Страховая медицина в России: куда завели реформы?

"Возможности медицины безграничны.
Ограничены возможности пациентов".

Роберт Шекли

Анастасия Урнова: Здравствуйте! Вы смотрите Общественное телевидение России. Это программа "ПРАВ!ДА?". Меня зовут Анастасия Урнова. И вот тема нашей сегодняшней передачи:

По опросам социологов, подавляющее большинство россиян хотя бы раз в жизни пользовались полисом обязательного медицинского страхования. Но значит ли это, что наших граждан полностью устраивает существующая модель страховой медицины и услуги, которые оказываются в рамках ОМС?

Многие из тех, кто обращался в государственные медучреждения, жалуются на очереди и длительные сроки ожидания медицинской помощи, отсутствие в больницах необходимого оборудования и лекарств, непрофессионализм врачей и плохие санитарные условия. Зачастую в больницах и поликлиниках не оказывается профильных специалистов, а пациентам навязываются платные услуги. В результате, даже имея действующий полис ОМС, граждане либо лечатся сами, либо обращаются в платные клиники.

Доля потребителей платных медицинских услуг в России растет год от года. И многие задаются вопросом: почему они вынуждены отчислять свои деньги в Фонд ОМС, если пользоваться услугами государственной медицины не представляется возможным?

Анастасия Урнова: По данным социологов, в России значительно выросло потребление платных медицинских услуг – до 50%. При этом, по данным Общероссийского народного фронта, дело даже не в качестве бесплатной медицины, а в ее труднодоступности. Действительно, порой гораздо проще обратиться к платному специалисту, чем потратить уйму времени на бесплатного.

Эдуард, правильно ли я понимаю, что все-таки система ОМС, которая должна обеспечить право всем гражданам на доступ к бесплатной медицинской помощи, где-то дает сбой?

Эдуард Гаврилов: Я думаю, что проблемы есть в здравоохранении, но насколько они касаются именно системы ОМС? Я думаю, мы сегодня поговорим. Все-таки, на мой взгляд, в первую очередь мы имеем проблемы с доступностью медицинской помощи. Начиная с 2013 года, мы видим, по данным официальной статистики, ежегодное сокращение обеспеченности медицинскими кадрами, ежегодное сокращение сетей медицинских организаций, ежегодное сокращение коечного фонда. И естественно, это приводит к сокращению выполненных объемов медицинской помощи – и по амбулаторным посещениям, и по госпитализациям, и по профилактическим осмотрам, и по посещениям центров здоровья.

Вы совершенно правильно сказали, что растут платные услуги. И это очень беспокоит наших граждан – вот эти соплатежи. То, что искусственно сдерживается предоставление бесплатной медицинской помощи. То, что происходит опять-таки не первый год неконтролируемый ползучий рост платности. Если мы к этому добавим, что у нас еще свыше 16 тысяч населенных пунктов находятся на расстоянии от 20 до 50 километров от медицинских учреждений, которые могут оказывать первичную медико-санитарную помощь, то картина совсем получается нехорошая. Но давайте ответим на вопрос: а виновата ли система ОМС в этом?

Анастасия Урнова: Ровно мой следующий вопрос.

Эдуард Гаврилов: Есть система ОМС, есть бюджетная система, есть смешанная. В нашей стране была и бюджетная когда-то система. И что – все было так сказочно и прекрасно? Да нет, мы прекрасно здесь все помним, что было в последние советские годы, когда работала бюджетная система, когда в больницы приходили практически со своим бельем, со своими лекарствами.

Другое дело, что Министерство здравоохранения, профильное министерство, должно обеспечить работу систему ОМС, а для этого должны быть рассчитаны тарифы. Это же безобразие, это нонсенс – то, что у нас ни под одним тарифом нет доказательной расчетной базы. Законные механизмы расчета стоимости тарифа Министерство здравоохранения не может утвердить, начиная с 2013 года, несмотря на то, что было прямое поручение президента. Мы считаем эту ситуацию просто недопустимой.

Анастасия Урнова: Разрешите я вас здесь прерву, потому что вы затронули уже просто очень много проблем. Мы не можем по ним пробежаться, хотелось бы подробнее остановиться.

Владимир, давайте, наверное, с первой и начнем. Получается, что проблемы, которые сейчас есть в здравоохранении, они не связаны с системой ОМС как таковой, которую мы привыкли ругать, а здесь, скорее, вопрос государственного регулирования, менеджмента и известной оптимизации?

Владимир Гришин: Я полностью соглашусь со своим коллегой. Дело в том, что за 25 лет российское уже здравоохранение… А мне, нашей команде довелось стоять при формировании системы медицинского страхования. Так вот, за 25 лет для системы медицинского страхования никто ничего не сделал. Более того, единственный министр, кому можно сказать "спасибо", – это Татьяна Голикова, которая увеличила размер взносов на обязательное медицинское страхование до 5,1%. Что я имею в виду? Когда меня вызвало руководство государства, то сказали, что на старт системы дается 3,6%. Подчеркиваю, об этом никто не знает.

Анастасия Урнова: 3,6% чего?

Владимир Гришин: От фонда оплаты труда на старт системы. И плюс будут какие-то вливания бюджетные. Ну, на старт системы – так на старт. Система стартовала. Через два года она была готова. Я напрямую работал и с Черномырдиным, и с вице-премьерами (Яров, Сосковец и так далее). Могу сказать, что мне было сказано: "Создай систему, деньги будут". Вот деньги появились только в две тысячи…

Анастасия Урнова: Часто такие истории звучат.

Владимир Гришин: Да-да. Ну, такова жизнь. Об этом же мало кто знает. Дальше была отвратительная дисциплина по платежам на неработающих граждан. Такое впечатление, что главы администраций, с которыми мне довелось работать лично, не хотели платить ни за детей, ни за пенсионеров. Это второй фактор.

Третье – была отвратительная дисциплина по наполняемости бюджетов всех уровней. Налоговая служба только-только формировалась, были совершенно плохие поступления во все бюджеты, в бюджеты всех уровней. И на этом фоне система медицинского страхования, которая получила стабильный источник средств – 3,6% плюс какие-то платежи из бюджета на неработающих граждан – она фактически и держала на своих плечах 15–17 лет.

Но, как правильно сказал коллега, когда-то же наступает предел этому. И если денег не хватает, то возникают вопросы к здравоохранению – не к системе медицинского страхования, которая является экономическим стержнем, а в целом к здравоохранению. Тогда нам нужно выяснять вопросы: состояние здоровья, состояние сети, подготовка кадров и, естественно, наполняемость финансами системы медицинского страхования.

Анастасия Урнова: Хорошо. Дмитрий, но тогда получается, что вообще не совсем понятно, а для чего был переход от полностью государственной системы здравоохранения к страховой, потому что получается, что и эта так себе работает, и денег все равно не хватает, и собираемость налогов плохая. В общем, уже довольно много проблем озвучено. Зачем же именно это решение принято?

Дмитрий Кузнецов: Ну, я полагаю, что решение это было крайне грамотным и правильным. Другой вопрос, что, как вы помните 91-й год, часть коллег-законодателей, которые находились в Верховном Совете, к сожалению, не могли воспользоваться тем взглядом, совокупностью взглядов, которая у них была. И к сожалению большому, из рыночного принципиально подхода был создан вот такой – что называется, бюджетно-страховой компонента, та самая модель, которая имеет те самые черты, которые вызывают у нас неприязнь.

Потому что сделана была система фондов, которая непосредственно в 91-м году в законодательстве отсутствовала, а присутствовали только страховые организации. Появился сдерживающий компонент, который… Нет, безусловно, они выполняли определенные и весьма важные виды деятельности, в том числе и по сбору тех средств, которые поступали в систему. Но все-таки надо сказать, что это уже была сформированная система, которая преследовала определенные, так скажем, тормозящие… вернее, оказывала тормозящее влияние на развитие, на работу, потому что была определенная заинтересованность в сохранении хорошей экономической ситуации на конкретной территории, недопущение тех механизмов, которые бы позволяли, используя классические страховые принципы…

Тут вопрос классических страховых принципов не только в том, кто за что и какими деньгами отвечает, но и определенная маршрутизация потоков, то есть направление пациентов в тот регион, где можно оказать помощь быстрее. Я напоминаю – в конкретном регионе оказать нельзя. Ну, заинтересованность присутствовала сохранить деньги у себя же на месте. Да, определенная система поддержки тех медицинских учреждений, которые существовали.

И к сожалению большому, состоялся тот вариант, при котором, к сожалению, во многом финансирование направлялось не на оказание помощи, а на сохранение системы медицинских учреждений. Сейчас, безусловно, происходят те изменения, которые достаточно медлительны, к сожалению, но тем не менее они, по крайней мере, идут в ту сторону, наверное, которая нам была бы интересна.

Анастасия Урнова: Вы хотели что-то дополнить?

Владимир Гришин: Я дополню только одно. Абсолютно прав коллега, в 91-м году мы поменяли политическое устройство страны, экономическое и социальное. Мы ринулись в некие рыночные преобразования, команда Ельцина и либерально-экономические представители, которые не знали, как устроено государство, надо это признать. Но при этом забыли сказать, что все социальные обязательства будут уменьшаться или сводиться к нулю. Третья составляющая – все были предоставлены сами себе. Отрасли народного хозяйства – сами себе. Предприятия. И самое страшное – люди.

Анастасия Урнова: Ну, рыночная экономика все-таки.

Владимир Гришин: Да, так называемая, потому что мы знаем рыночную экономику по другим странам, здесь все профессионалы. Там прекрасно социальные программы работают. И еще неизвестно, где какой социализм…

Анастасия Урнова: Ну, сейчас мы с вами закопаемся в принципе в проблемы экономической системы.

Владимир Гришин: Просто вот три фактора было, таких момента. Я хотел бы дополнить просто.

Анастасия Урнова: Просто раз мы начали говорить о том, что деньги начали уходить на поддержание медицинской системы в целом, я хочу обратить внимание на результаты одного из социологических опросов. ВЦИОМ в ноябре прошлого года опросил людей, вообще пользуются ли они системой медицинского страхования или не пользуются. Потому что мы понимаем, что эти полисы есть у всех, но вот насколько все-таки люди действительно прибегают к возможностям, которые эти полисы дают.

Мы сейчас видим результаты этого опроса. Интересная вещь получается: за последний год примерно половина людей вообще ни разу не обращались к врачу. Это значит, что либо целый год никто из половины населения не болел (что, конечно, было бы замечательно), либо люди недостаточно доверяют этим врачам. Как мы можем это объяснить? Помогите нам разобраться.

Эдуард Гаврилов: Это можно объяснить, наверное, особенно наглядно на примере сельских территорий. Вот "благодаря" (но опять-таки это слово "благодаря" в кавычках) программе оптимизации у нас медицинская помощь не приблизилась к сельским жителям, а наоборот – от них отдалилась. И мы наблюдаем практически повсеместно, что люди терпят до последнего, а потом по "скорой помощи" попадают на больничную койку. И еще неизвестно, куда их "скорая помощь" привезет. Потому что если, скажем, с человеком случился инфаркт или инсульт, а везти его, предположим, в межрайонный центр или в областной центр далеко, на специализированную сосудистую койку, то его, скорее всего, положат непрофильно на общетерапевтическую или общереанимационную койку поблизости в ЦРБ, где оказать специализированную помощь ему просто будет некому и нечем. И мы видим опять-таки уже не первый год рост больничной летальности. Доступность медицинской помощи для сельских жителей снижается, и это нас очень тревожит. И снижается, начиная с 2013 года, а также по пенсионерам.

Анастасия Урнова: Андрей, вы согласитесь с этими оценками? Потому что я бы привела еще один опрос. Тот же ВЦИОМ нам говорит о том, что 50% опрошенных характеризуют и оценивают нашу систему здравоохранения как "плохо" и "очень плохо". Ну, это половина. И как бы это, в общем, очень серьезный диагноз.

Андрей Рагозин: Ну, на самом деле я бы уточнил. Если мы посмотрим данные опросов, то они, как правило, проводятся в больших городах. Я присоединюсь к Эдуарду, к точке зрения, что если бы, например, опрос происходил в сельской местности…

Анастасия Урнова: То было бы еще хуже?

Андрей Рагозин: …то мы бы увидели картину, что значительная часть населения, особенно в удаленных регионах, пользуется давно самолечением.

Анастасия Урнова: Мы понимаем, что это выборка по стране, и бо́льшая часть населения все-таки у нас живет в городах.

Андрей Рагозин: А если говорить о первопричинах проблемы, мне кажется, что система ОМС – это как раз тот случай, который хорошо подтверждает поговорку "любой компромисс обходится дороже и хуже любой альтернативы". Реалии таковы, что, к сожалению, она у нас не стала страховой и не перестала быть бюджетной.

Анастасия Урнова: Ну, такая смесь, да.

Андрей Рагозин: В рамках страховой модели ведь что должно быть? Каждый человек не может понять, куда ему идти и зачем обращаться. Условно говоря, случай аппендицита может получиться у человека один раз в жизни, и не более. Соответственно, понять, какие лечебные учреждения оказываются медицинскую помощь и качественно, и более экономично, может только страховщик, который видит портфель рисков и видит статистику.

Анастасия Урнова: А это то, что должна делать страховая компания.

Андрей Рагозин: Да. И в данной ситуации основной инструмент – на самом деле это то, чтобы страховая компания направляла поток пациентов туда, в то лечебное учреждение, где оказывается помощь лучше и качественнее. Но сейчас этот инструмент не работает.

Анастасия Урнова: А на какой стороне он ломается?

Андрей Рагозин: На уровне регионов происходит все на самом деле следующим образом. Страховщики только оплачивают уже оказанную медицинскую помощь и пытаются разобраться, что там сделали врачи или, может быть, там не совсем правильно сделало лечебное учреждение. А сами деньги ОМС распределяются так называемыми территориальными комиссиями. В каждом субъекте федерации собираются комиссии из людей, из нескольких человек, которые на самом деле индивидуально не отвечают за свои решения, за коллективные решения, и говорят: "Этому лечебному учреждению столько дадим на этот год, такие-то лимиты. Этому – столько-то. Этому – столько-то". То есть страховщики, соответственно, никак не могут повлиять на поток пациентов. Поэтому система является ни страховой, к сожалению, ни бюджетной.

Анастасия Урнова: Вообще, мне кажется, вы очень важный вопрос подняли. Вы хотели дополнить?

Игорь Гундаров: Да.

Анастасия Урнова: Пожалуйста.

Игорь Гундаров: Я хотел бы вернуться к теме, хотя я не экономист и с уровня дилетанта. А мне так до конца и не понятно, зачем ФОМС, зачем страховые компании. Он вводился в то время, когда бюджета не хватало, и вот как бы страховой механизм позволил добавить к жалкому бюджету дополнительные средства. Но реально ФОМС не работает как страховая организация. Она получает фактически бюджетные деньги – 3,6%. Не она. Вот если закрыть ФОМС, эти 3,6% все равно будут поступать.

И у меня вопрос. Вот по западным данным, примерно на обслуживание самой страховой машины уходит от 20 до 40% денег, которые направляют в страховую всю эту систему. И вот мне, не экономисту, не понятно, что дает дополнительно в плане финансовом положительного вся страховая система. Более того – она съедает как минимум, наверное, 30–40% тех средств, которые направляют на здравоохранение.

Анастасия Урнова: Ну, поскольку это ровно тот вопрос, который я собиралась задавать, то давайте тогда сразу и попросим на него ответить.

Игорь Гундаров: Прошу прощения. В Минздраве финансовый отдел или департамент финансов. И все деньги, которые идут сейчас в ФОМС, направляют в этот отдел.

Анастасия Урнова: Мне кажется, это самый распространенный вопрос, который есть в обществе относительно страховой медицины. Что такое страховая компания? Зачем она нужна? И говорят, что там-то все деньги и оседают.

Дмитрий Кузнецов: Позволю себе сказать следующую вещь. К сожалению большому, наша медицина – вообще вещь такая интересная, обросшая безумным количеством мифом, просто тотальным. И у нас у каждого есть свое представление. Как известно, мы все понимаем в финансах, в педагогике и в медицине, ну, каждый человек.

Анастасия Урнова: Не забывайте про политику и футбол.

Дмитрий Кузнецов: Некоторые, да, знают еще футбол. Я в футболе не разбираюсь, поэтому мне проще. На самом деле это – ну, как это сказать? – фантасмагорическая ерунда. И не побоюсь… Коллега правильно сказал, что он не экономист. Это очень здорово. Потому что есть такие вещи, которые называются статистикой, и они достаточно интересные.

Так вот, для понимания. То количество средств, которые получает страховая организация в целом, – это 1,1%. Это то, что называется "средства на ведения дела". Есть определенные поступления, которые связаны с наложением тех или иных штрафных санкций на медицинские учреждения.

Анастасия Урнова: Я уточню. То есть 1,1% – это вы получили деньги, страховая компания? Это то, что остается у вас на операционные издержки или нет?

Дмитрий Кузнецов: Нет, это то, что должны получить. Но к страховым организациям также, так сказать, за их деятельность накладываются определенные штрафы. Так вот, для понимания. Из всех средств в течение года страховая компания получила на ведение дел, она заплатила штрафы, она получила определенные средства, ушедшие в ее собственные средства, в соответствии с законодательством, для формирования собственной устойчивости. Так вот, эти суммы, которые приходятся на все страховые компании, они не превышают 20 миллиардов рублей.

Анастасия Урнова: А в процентном соотношении?

Дмитрий Кузнецов: Сейчас. То есть это смешные деньги. То есть давайте скажем так: это до 2% от того, что есть. 40% нигде и не пахнет. Следующая вещь, о которой бы хотелось сказать… Ну, то есть это надо понимать. Следующая вещь, о которой бы хотелось сказать. Основная суть деятельности страховой компании в нашей системе… Мы не обсуждаем классику, которая существует.

Анастасия Урнова: Ну, пока про Россию, да.

Дмитрий Кузнецов: Мы пока про Россию. Да, это защита прав граждан. У очень многих есть представление о том, что страховщики занимаются тем, что они не дают денег на что-то в качестве помощи. Так вот, я хотел бы сказать, что самое главное, что страховщики наказывают медицинские учреждения за неоказание помощи, потому что тот штат экспертов, которым обладают страховщики, собственно говоря, и следит за тем, как оказывается помощь. А вот здесь самый интересный момент, вернемся к самому началу. Как вы понимаете, можно же наказать, сказать: "Вы должны штраф – пять рублей".

Анастасия Урнова: Можно.

Дмитрий Кузнецов: Ну, можно заплатить пять рублей. Ну а дальше-то какой вывод? То, что нам все говорят, что надо переходить улицу на зеленый свет – это совершенно не означает, что все на него переходят, да?

Анастасия Урнова: Ну, все больше.

Дмитрий Кузнецов: Ну, это сказки, потому что статистика дорожных происшествий, к сожалению, говорит об обратном. И следующая вещь. Когда появляется результат экспертной деятельности, руководитель органов здравоохранения должен собственно сделать выводы: а) наказать совсем виновных; b)обучить тех, кто не очень хорошо все знает; и с) принять выводы, чтобы в дальнейшем это не повторялось. К сожалению большому, некоторым людям проще заплатить штраф и бороться со страховщиком, говоря о том, что он ничего не делает. И вот это самая большая проблема.

Анастасия Урнова: В том, что вы говорите, я как потребитель медицинских услуг услышала еще одну очень важную вещь. Александр, может быть, вы поможете разобраться? Получается, что если страховая компания может наказывать поставщика, то это значит, что я как потребитель, если мне сделали, с моей точки зрения, что-то не так (поставили неверный диагноз, отказались меня лечить, – в общем, неважно, я столкнулась с серьезной проблемой), значит, я могу пожаловаться в свою страховую компанию и рассчитывать на защиту с их стороны? Так ли это?

Александр Лебедев: Ну, теоретически, да, вы, наверное, можете рассчитывать на защиту с той стороны, как вы сказали.

Анастасия Урнова: Но что же тогда этого никто не делает?

Александр Лебедев: Теоретически. А фактически здесь ситуация, скорее всего, будет выглядеть несколько иначе. Ну, давайте начнем с того, что… Если вы позволите, буквально короткая ремарка.

Анастасия Урнова: Пожалуйста.

Александр Лебедев: Система ОМС вводилась в начале 90-х как система, которая должна была обеспечить финансирование по предоставлению населению медицинской помощи в рамках гарантированного минимума медицинского обслуживания или медицинской помощи, правильнее.

Анастасия Урнова: То есть никто не говорил, что мне придется платить.

Александр Лебедев: Тут ключевая фраза – это "гарантированный минимум", что изначально эту систему позиционирует эту систему не как систему, которая могла бы прийти на замену государственному финансированию, а как систему, которая только лишь дополняла бы государственное финансирование. И первые два-три года эта система действительно была той, которая дополняла своими ресурсами государственное финансирование

Анастасия Урнова: У меня еще вопрос. Как система, дополняющая государственное финансирование, или как система, которая помогает человеку, который покупает все-таки полис платный?

Александр Лебедев: Нет, изначально она дополняла финансирование государственное. Изначально. Потому что все остальные аргументации, которые звучат сейчас, они тогда только были на стадии формирования. Поэтому эта система задумывалась как система, которая дополняла государственное финансирование. Причины были объективные – страна была в глубоком экономическом кризисе. Нельзя было обваливать всю систему здравоохранения, а она стояла буквально на грани развала, поэтому надо было сохранить сеть.

Анастасия Урнова: Сейчас уже 25 лет страховые компании работают. Почему же тогда нет этой распространенной практики? Все жалуются, жалуются – то одна проблема, то другая. Я по крайней мере… может быть, плохо искала, но не сталкивалась с тем, чтобы люди шли в страховую и жаловались. Они идут в Интернет, они идут к главврачу, но не в страховую. Может быть, мы сейчас объясним людям, чтобы надо делать?

Александр Лебедев: Во-первых, нет культуры определенной, которую надо воспитывать у населения, с которым мы имеем дело и которое обращается за медицинской помощью. Оно смотрим на страховщиков совсем другими глазами, нежели на врача. И если врач допускает какой-то промах в оказании медицинской помощи, то в первую очередь винят врача. Врач кому подчиняется? Администрации больницы. И к кому надо идти? К администрации больницы. А о страховщике не думают. Страховщик для пациента – это нечто эфемерное на самом деле.

Анастасия Урнова: Ну, это неправильно?

Дмитрий Кузнецов: Можно я добавлю, с вашего позволения?

Александр Лебедев: Я сейчас не могу говорить, что это правильно/неправильно. Вопрос несколько некорректно сформулирован. Это просто иная культура пациентского сообщества.

Анастасия Урнова: Нет, это понятно вполне. Сейчас, извините, обещала слово.

Игорь Гундаров: Я хочу задать вопрос: а судьи кто? Вот вы говорили о страховщиках как тех, которые повышают качество медицинского обслуживания.

Дмитрий Кузнецов: Нет, неправда. Заметьте, фраза была не такой.

Игорь Гундаров: Я так услышал: вот туда можно пожаловаться. И как бы введение такой практики стало представлять врачей как каких-то злых, заинтересованных в личной корысти, непрофессиональных людей, над которыми должен стоять надсмотрщик. Мы одна из самых трепетных и человечных профессий. И введение страховых компаний, страховых надсмотрщиков… А там профессионалы? Кто в страховых компаниях? Он ни разу в ушах фонендоскопом не держал и идет проверять работу врача. И у меня много контактов, разговоров с врачами. Они возмущаются, потому что контролю подлежит не качество работы, а ведение записей, хорошим ты там почерком написал или нехорошим Причем придираются к мелочам. Вот недавно мне врач из Алушты… Прошу прощения, 30 секунд.

Анастасия Урнова: Конечно, конечно.

Игорь Гундаров: …письмо написал. Он участковый. Коллега заболел, и он принимает, работает на двух участках. И у него вместо положенных, допустим, 30 больных в очереди сидят 60. По нормативам он должен принять 13, потому что в противном случае на одного человека принятого становится в два раза меньше времени. И вот он говорит: "Как мне?" Он принял 60. За это нанесли…

Анастасия Урнова: Штраф?

Игорь Гундаров: …штрафные санкции, поскольку ухудшились качественные показатели работы. И вот нужно еще разобраться, кто имеет право… Это вообще маразм. У меня иногда выражение, прошу прощения, есть говорить не про экономику, про медицину, то это мракобесие. Люди негосударственные… Вот кто такие страховые компании? Это негосударственные. У них нет ни лицензий, нет специального достаточного базового образования, чтобы судить врача с 30-летним стажем. Да, и поэтому возникло сейчас, что нужен контроль. А теперь возникает контроль над страховщиками.

Анастасия Урнова: Одни – другого, конечно.

Игорь Гундаров: А потом – над доверенными контроль.

Анастасия Урнова: Дмитрий, вы у нас сегодня в качестве ответчика выступаете.

Дмитрий Кузнецов: Могу уже говорить?

Анастасия Урнова: Да.

Дмитрий Кузнецов: Значит, еще раз. В чем беда? Вся система мифов связана с тем, что, к сожалению большому, обычно распространяющие мифы люди совершенно не в курсе того, о чем они говорят. Объясню. Как я полагаю, коллега не знаком ни с законодательством, ну, к сожалению, как и большинство врачей, которые работают сейчас…

Анастасия Урнова: Нет, коллега рассказывает о практике реальной.

Дмитрий Кузнецов: Позвольте? Давайте тогда уж мы будем разговаривать все-таки серьезно, а не на уровне революционных матросов. У нас есть закон, который, собственно говоря, очень хорошо описывает, кто чем занимается.

Второй момент для понимания. В законе прописано, кто может быть экспертом качества в системе обязательного медицинского страхования. Жесточайшие требования к стажу и категории. Количество… Не буду врать на память, вот сейчас не приведу, не обладаю той памятью, которая должна была бы сейчас быть очень выгодной. Профессора, доктора наук, врачи первых и вторых категорий. Просто так терапевт не будет проверять онколога, поверьте мне. И еще лучше обратиться к законодательству.

Анастасия Урнова: Но тут важно, что не просто терапевт, но и не просто менеджер, которому 20 лет, без образования.

Дмитрий Кузнецов: Сейчас, секунду! Еще раз. Это непосредственно те люди, которые обладают профессиональными знаниями. Страховщики, заметьте, в случае отсутствия эксперта на конкретной территории доставляют эксперта на ту территорию, где его нет. Потому что, к сожалению, узкие специалисты далеко не часто встречаются на Сахалине, и приходится, например, конкретной компании из Москвы везти специалиста для изучения данных историй болезни.

В отношении качества позволю себе сказать следующее. За качество медицинской помощи, в соответствии с действующим законодательством и нормативными документами, которыми регламентируется деятельность нашего здравоохранения, отвечает главный врач. Страховщик показывает найденные дефекты.

В отношении приписок и всего остального. Очень бы хотелось обратить внимание на следующее. Есть определенный код в системе дефектов, которым пользуются в нашей системе, который говорит о следующем. Не за почерк штрафуют, никому он не нужен. Штрафуют за признаки приписок – признаки, не дающие понять, оказывалась ли медицинская помощь, и признаки исправления в истории болезни. Коллеги, давайте мы не будем за историю болезни, в которой нет сведений о том, что действительно осуществлено то или иное мероприятие лечебное, давать премии. Ну, давайте так – не будем штрафовать и не будем наказывать.

Так вот, следующий момент. При выявлении дефектов главный врач и орган управления здравоохранением должен делать вывод. И следующая вещь. Ни один врач не пострадает в системе ОМС за то, что будет проведена экспертиза качества или медико-экономический контроль, потому что врача у нас никто не штрафует. Общение с медицинским учреждением. И более того – врач у нас не субъект права.

Анастасия Урнова: Знаете, здесь обычно врачи, которые находятся в студии, говорят о том, что: "А потом главный врач, который пострадает…" Да?

Дмитрий Кузнецов: В отношении главного врача и кто пострадает – у нас есть экономист, которому я лично доверяю.

Анастасия Урнова: Сейчас мы и перейдем к этому, конечно.

Игорь Гундаров: Коротенький вопрос. Я не матрос, но как бы тоже меня интересует здравоохранение. Скажите, пожалуйста… Если говорить про советские годы, нужно брать не конец 80-х, когда стали магазины пустые, прилавки, а где-то конец 70-х, когда я работал участковым и в стационаре работал. Скажите, пожалуйста, количество приписок когда было больше – в конце 70-х или сейчас?

Анастасия Урнова: И есть ли такая информация, разумеется?

Дмитрий Кузнецов: А можно я вам скажу следующий вопрос?..

Игорь Гундаров: Нет, сначала на вопрос…

Дмитрий Кузнецов: Ну, так вы же… Я стал говорить. Позвольте мне? Так вот, количеством приписок во врачебной среде никто и никогда не интересовался, потому что всем было все равно.

Анастасия Урнова: Это не считали?

Дмитрий Кузнецов: А?

Анастасия Урнова: Не считали?

Дмитрий Кузнецов: Просто не считали.

Игорь Гундаров: Вот это неправда. Не было необходимости.

Анастасия Урнова: Ну да, не было необходимости

Дмитрий Кузнецов: Просто система внутриведомственного контроля, которая существовала, давайте скажем так, она всегда была смешной. Я, к сожалению, не являюсь человеком, который изначально родился в образе страховщика. Я поработал в нашем здравоохранении, причем в скоропомощном, поверьте. И я очень хорошо помню, что такое система внутриведомственного контроля в нашей бюджетной медицине, которая присутствовала.

Анастасия Урнова: Вам нужно было начинать с этого. Давайте вот к чему перейдем. Действительно, не нужно было считать. Сейчас у нас…

Дмитрий Кузнецов: И последнее, последняя фраза. Я просто хотел бы сказать, что количество обращений, да, оно небольшое. К сожалению большому, мы ведь все живем по принципу "надо обратиться только тогда, когда ничего не помогает". То есть когда наконец мы услышали, что есть страховые компании: "Да, действительно!" Это один из факторов, который тормозил обращение к страховщикам.

Второй. Не побоюсь этого выражения, но благодаря советской медицине у нас устоялось выражение в голове "кто лечится даром, даром лечится", к сожалению большому. Так вот, сейчас…

Анастасия Урнова: Не слышала его никогда.

Дмитрий Кузнецов: Ну, вам повезло, вам повезло.

Игорь Гундаров: Я тоже никогда не слышал.

Дмитрий Кузнецов: Так вот, хотел бы сказать следующее. Количество обращений к страховщикам возрастает, ну, давайте скажем так, от месяца к месяцу. Для этого…

Анастасия Урнова: А в цифрах это сколько?

Дмитрий Кузнецов: Сейчас. Ну, опять-таки…

Анастасия Урнова: Ну, давайте примерно, не абсолютно.

Дмитрий Кузнецов: Это в миллионах по стране. Более того, я хотел бы сказать, что страховые организации создали круглосуточные службы для приема обращений граждан – как телефоны, так и все другие средства связи, которые есть, включая приложение для смартфонов. Понятно, что не для деревни, наверное, к сожалению большому, потому что с интернетом могут быть пока еще проблемы. Но обратиться в страховую компанию стало проще простого. И количество обращений, и поводы обращений – это отдельная тема.

Анастасия Урнова: Ну, теперь будем гуглить, как это работает.

Дмитрий Кузнецов: Да, конечно.

Анастасия Урнова: На что я бы хотела обратить внимание? В начале программы это прозвучало, и это очень важно. Вы сказали, что нет конкретной суммы, в которую можно оценить ту или иную медицинскую манипуляцию. Я правильно поняла? Нет какого-то федерального фиксированного реестра?

Эдуард Гаврилов: Совершенно верно. Дело в том, что врачей делают заложниками системных ошибок Министерства здравоохранения. Я повторю, что ни под одним тарифом в настоящий момент нет доказательной расчетной базы. Согласно 323-му федеральному закону, основному нашему закону здравоохранения, тарифы просчитывают на основании стандартов. Министерство здравоохранения провалило программу стандартизации. Они от них отказались, они их не стали принимать. Вместо этого Министерство здравоохранения занимается имитационной деятельностью. Они говорят, что "сейчас весь мир работает по КСГ (клинико-статистическим группам), вот и мы будем по ним работать".

Но мировой опыт тех стран, которые работают по клинико-статистическим группам, он говорит о том, что в течение длительного времени все эти страны работали по стандартам, и когда они уже там 10–15 лет по этим стандартам проработали, они могут корректно объединить в однородные группы по схожей стоимости разные заболевания. А у нас получается, что нет расчета одного законченного случая лечения. К сожалению, телега едет впереди лошади. Это абсурд. Министерство здравоохранения нарушает федеральный закон. Ну, где это видано? Вот я говорю, что у нас, к сожалению…

Анастасия Урнова: Вот такая ситуация, да?

Эдуард Гаврилов: К сожалению, врачей делают заложниками этой ситуации. И вот из-за такой непрозрачной тарифной политики тарифы даже в соседних регионах могут различаться в разы на одно и то же заболевание. И мы с вами понимаем, что разница в оплате ведет к разнице в качестве оказания медицинской помощи. О каком качестве медицинской помощи мы можем спрашивать с несчастных врачей, которые, окончив медицинский институт, выдержав сложные экзамены, проучившись шесть лет…

Анастасия Урнова: А то и десять.

Эдуард Гаврилов: …получают меньше, чем работник "Макдоналдса"? Как это может быть? Но дело в том, что зарплата – это всего лишь строка в тарифе. А тариф не просчитан. А тариф не просчитан. Вы понимаете? Так кто в этом виноват? Разве виновата в этом страховая модель? Нет. Министерство здравоохранения не обеспечило нормальную работу страховой модели. Говорим о бюджетной? Ну, можно вернуться и к бюджетной, но все равно придется рассчитывать тариф, все равно его придется…

Анастасия Урнова: Андрей, какова вероятность, что получится его посчитать?

Андрей Рагозин: На самом деле продолжу эту тему. Дело в том, что надо смотреть еще глубже. На самом деле реалии таковы, чтобы в рамках и бюджетной модели, и страховой тариф или смета рассчитывается исходя из фактических затрат лечебных учреждений и их оценок. То есть, соответственно, должна быть система единая, подчеркиваю, система бухгалтерского учета лечебных учреждений. Понимаете, да?

Анастасия Урнова: А ее нет.

Андрей Рагозин: В настоящее время все происходит очень хитро. Каждое лечебное учреждение сейчас государственной формы собственности самостоятельно устанавливает свою учетную политику и считает деньги, и относит их на затраты так, как им хочется, удобнее и выгоднее. Поэтому априори вся бухгалтерская отчетность, которую сейчас формируют лечебные учреждения, априори искажена и не может быть корректно сравнена, одна с другим, не может быть предметом правильного тарифообразования и не может быть системой управления эффективностью издержек.

Простой пример. Недавно докладывали, очень интересный был доклад. Это касается того, куда деньги деваются. Было озвучено исследование, большое исследование большой государственной структуры – исследование фактических расходов лечебных учреждений. В некоторых государственных лечебных учреждениях до 20–25% расходов составляют административные издержки, то есть каждый четвертый-пятый рубль уходит на главного врача, на многочисленных заместителей, на бухгалтерию и экономистов. На врачей просто денег не хватает.

Анастасия Урнова: Ну, на это и сами врачи регулярно жалуются.

Андрей Рагозин: Вот это к вопросу…

Эдуард Гаврилов: Парадокс заключается в том, что во время оптимизации… Извините, коллега, что перебиваю.

Анастасия Урнова: Сокращают не админперсонал…

Эдуард Гаврилов: Ведь ее проводили для того, чтобы убрать излишний, скажем, административный аппарат. Но вместо этого стали убирать врачей, медсестер, санитарок.

Андрей Рагозин: Совершенно верно

Анастасия Урнова: Кстати, у нас есть еще результаты опроса населения – за счет чего, по мнению людей, можно улучшить качество медицинского обслуживания. Собственно говоря, как раз люди и считают, что это можно сделать во многом за счет сокращения административных издержек. Давайте посмотрим.

Они говорят, чтобы в первую очередь необходимо финансировать медучреждения в зависимости от качества предоставляемых услуг. Но, насколько я понимаю текущую систему, это в принципе не очень-то возможно, потому что у нас финансирование от качества никак не зависит, а зависит от количества. Просто этот вопрос мы уже в студии обсуждали, я чувствую себя здесь немного компетентной. Ну и собственно второй по популярности вариант ответа – это увольнение руководителей медучреждений, оказывающих некачественные медуслуги. То есть это непосредственная претензия к качеству администрирования и к менеджменту.

Александр Лебедев: Это некорректные формулировки. Особенно вторая формулировка некорректная.

Анастасия Урнова: Ну, вы понимаете, что это не опрос профессионалов, а это опрос обычных людей, которые приходят в поликлиники. Владимир, как вам кажется, насколько это…

Владимир Гришин: Вы знаете, недавний скандал по онкологии как раз подчеркнул то, что… точнее, выявил то, о чем мы говорим. Если тариф считается фондом, что 128 рублей, около 130 рублей на проведение УЗИ, а онкоцентр нам представляет 1400 рублей на проведение УЗИ… Даже если взять Майские указы, зарплату врача, как правильно сказал коллега, прибавить зарплату медсестры, бумага, содержание и так далее, то УЗИ не может стоить, сколько стоит батон хлеба. Вы понимаете, это…

Анастасия Урнова: Ну, разумеется.

Владимир Гришин: 130 рублей и так далее. Поэтому затронута важнейшая проблема. На мой взгляд, система, которая сегодня построена, не является страховой. Почему? Потому что, как коллеги все и сказали, там не выполняется основной принцип страхования – соотнесение объема средств с объемом рисков, уровнем заболеваемости населения, которое необходимо обеспечить. Это раз. Второе – гражданин у нас не участвует ни в коем форме в оплате никакого взноса и так далее.

Анастасия Урнова: В смысле?

Владимир Гришин: Он не заинтересован…

Анастасия Урнова: Ну, от зарплаты мы все платим.

Владимир Гришин: Платит организация, не вы.

Анастасия Урнова: Нет, я недополучаю эти деньги.

Владимир Гришин: Нет-нет-нет, как раз от фонда оплаты труда вы все получаете, 100%. А вот 13% – НДФЛ – вы как раз платите из зарплаты. Поэтому это очень важно. Гражданин у нас не участвует. У нас в системе медицинского страхования нет лекарственного страхования, о чем было объявлено. И в стратегии министерства отсутствует это срока даже, хотя бы на перспективу, на 2025 год, как таковая отсутствует.

У нас, вы знаете, объективно скажу, что много нападок на страховщиков. Они, бедняги, отбиваются. Но я задаю всегда один объективный вопрос. Нет страховщиков, закрыли мы их. Кто будет завтра выполнять экспертную работу, контрольную работу и юридическую работу? К сожалению, мир так устроен, что мы вошли в новый состав… в новый уровень экономических и социальных отношений. Необходим контроль и за деятельностью медицинских учреждений, и за деятельностью врачей. Ну, кто-то должен будет все равно это делать. В данном случае пока это делают страховщики.

Четвертая позиция. Мы хотели развивать с 91-го года точно медико-социальное страхование по образцу, скажем, Германии, Франции и других стран, но на самом деле мы по этому пути не пошли. Поэтому комплекс этих проблем, которые сегодня потихоньку все озвучили, ведет к тому, что… Плюс в здравоохранении нехватка денег, отсутствие контроля, продуманных решений по оптимизации. Они привели к тому, что вы сегодня показали. Качества нет. Врачи уже, бедняги, не знают, что за эту зарплату им делать. Они прошли 6–7 лет учебы, и им платят столько, сколько платят таксисту.

Анастасия Урнова: Конечно, это несправедливо.

Владимир Гришин: Масса таких вопросов. Поэтому винить систему ОМС, как сегодня все сказали, не надо. Она – составляющая часть. Нужно смотреть в целом проблему здравоохранения.

Анастасия Урнова: Пока мы смотрим в целом проблему здравоохранения, давайте обратим внимание на то, с какими проблемами сталкиваются непосредственно пациенты, когда пытаются получить медицинскую помощь.

Из российских регионов все чаще поступают сигналы о нехватке медицинских кадров. Из-за невысоких зарплат и сильной нагрузки в больницах и поликлиниках люди работать не хотят. В Псковской области не хватает почти четыре сотни специалистов, из-за этого в медучреждениях огромные очереди.

"Я хожу три недели, не могу попасть к кардиологу и эндокринологу. И к окулисту также всегда очереди. Чтобы получить номерок к узкому специалисту, надо прийти сюда к 5 часам утра. Вот я сегодня пришла в 5 утра и была уже четвертая!"

"Во второй-то кабинет по понедельникам до ста человек очередь. Это три часа я отсидел во вторник. А в понедельник я просто пришел, посмотрел и ушел".

Не хватает почти тысячи врачей в Крыму.

"Работать стало невозможно, с какой стороны ни посмотри. Необходимые материалы получаем по остаточному принципу, часто негодные к использованию. Рентген неисправен уже несколько месяцев. С середины лета почти вдвое упала зарплата. Медсестры получают на руки нищенские 10–11 тысяч рублей. Почему?"

Всего по России сейчас необходимо 150 тысяч медицинских специалистов.

А это поликлиника № 169 в Москве и один из результатов реформы: человек просто не может попасть на прием к доктору.

– Согласно ОМС вы прикреплены к другой поликлинике.
– Я написал заявление на открепление.
– Вы только написали заявление.
– Ну и все.

Вопросы к работе поликлиники есть везде, и они у всех примерно одинаковые.

"Добрый день. Хочу подать жалобу на 69-ю детскую поликлинику. К участковому педиатру не попасть. На прием приходится приходить за час минимум. Мы месяц пытались попасть к педиатру за допуском на прививку. Месяц очередей. Зато на третьем этаже сидит платный педиатр, и если хочешь без очереди, плати 700 рублей – и пожалуйста. Значит, все же есть врачи в поликлинике".

Жалобы россиян на введение платных медицинских услуг в ущерб бесплатной помощи дошли и до президента России. В октябре на встрече с губернатором Амурской области он назвал такую практику преступной.

Владимир Путин, президент РФ: "Оказание медпомощи за деньги. Это не только у вас, это, судя по всему, по стране в целом происходит. "К специалистам нужно записываться за месяц, талонов нет, а чтобы сдать анализы, дожидаемся за три месяца. За деньги – в любое время". Это просто прямое нарушение закона, это криминал, за этим нужно следить".

Анастасия Урнова: В общем, по данным СМИ, только за прошлый год количество оказываемых платных медицинских услуг внутри бюджетных организаций выросло на 40 миллиардов, а это практически 30%. Естественно, возникает вопрос: почему такое происходит?

Владимир Гришин: Вы знаете, самая страшная ошибка, которая была допущена в конце 80-х годов, – это было разрешить кооперативам оказывать платные медицинские услуги на базе государственных медицинских учреждений. Это джинн из бутылки, как я говорю. Дальше эта платность развивалась.

И у нас, пожалуй, единственная страна в мире (ну, из цивилизованных), где платные медицинские услуги оказывают на базе государственных медицинских учреждений и фактически их даже не разделяют. Более того, делаются специально большие интервалы по приему пациентов, чтобы в свободное время между пациентами принимать по платным услугам или по добровольному медицинскому страхованию.

Кстати, о добровольном медицинском страховании два слова буквально. Если в обязательном медицинской страховании действительно затраты очень маленькие на ведение дела, соглашусь, потому что сам устанавливал эти нормы и все знаю, то при добровольном (это известно, мировая практика), скажем, из 100 миллиардов в добровольном медицинской страховании на медицинскую помощь тратится от 17 дор 25%, то есть 17–25 миллиардов. Все остальное идет на содержание страховых компаний, которые занимаются добровольным медицинским страхованием.

Анастасия Урнова: Желание покупать платную страховку стремительно снижается.

Дмитрий Кузнецов: И это не в России такие цифры. Ну, на всякий случай.

Владимир Гришин: Да, по всем. И ситуация такая, что у нас сейчас платность выросла до 50%. А если взять затраты на лекарства, на медикаменты, то мы получаем 50 на 50. И так далее.

Вот пример по поводу тарифов. Совершенно случайно… Внутренние тарифы, платность и бесплатность. Пациентка обращается с острой болью, необходим прием у гинеколога, женщина. Необходимо провести прием у врача и УЗИ. УЗИ стоит 3 тысячи рублей. Прием у врача стоит 1,5 тысячи рублей

Анастасия Урнова: Ну, это платная клиника?

Владимир Гришин: Нет, это государственное медицинское учреждение, известное очень, и все прочее. Невозможно попасть. Но если ты платишь…

Анастасия Урнова: То сразу все находят.

Владимир Гришин: Я держу в руках этот документ. Понимаете, я должен потратить 4,5 тысячи рублей плюс проезд и так далее. А на полисе медицинского страхования у меня в среднем всего лишь 10 тысяч рублей на сегодняшний день. То есть вы своей программой и мы здесь все выявляем такую несуразицу в цифрах и в организации, мы видим, и в оптимизации, и в чем хочешь, что, честно говоря, пора вообще-то заняться здравоохранением, потому что это серьезнейшая бомба.

Анастасия Урнова: Вы знаете, еще очень серьезный вопрос у меня возникает, когда я все это слышу. Я, честно говоря, и сама регулярно, естественно, обращаюсь к врачам. Просто вы говорите, что у нас пациенты, граждане не участвуют в системе страхования, мы за это непосредственно не платим. Но я все-таки, честно, не могу с этим согласиться, потому что это все-таки проценты от моей зарплаты, и работодатель с них платит.

Быстро, мой вопрос такой. Мне дают эти деньги, то есть они на меня выделяются. Почему их не могут отдать мне? Почему я не могу сама решить, какой полис мне купить, к какому врачу заплатить? Потому что иначе получается, что я плачу дважды – сначала процент от своей зарплаты, а потом я еще иду к платному врачу и плачу еще раз. Ну, как бы это не очень справедливо кажется.

Андрей Рагозин: На самом деле ваш вопрос пересекается с вопросом о культуре, который поставил доктор Лебедев. Дело в том, что совершенно правильно было замечено, что в странах со страховой моделью все застрахованные, в том числе пенсионеры, обучающиеся, все софинансируют полис свой. Это значит, что пенсионер в Германии, получив пенсию, определенный процент ее платит за свою страховку. Работник получает деньги от работодателя и обязан сам заплатить. Вы понимаете разницу между процессом, когда человек получает деньги и платит из своего кармана, и когда эти деньги проходят…

Анастасия Урнова: Фундаментальная разница. Ну, он о них не знает, конечно.

Андрей Рагозин: Это формирует совершенно разную ментальность, совершенно разные практики, совершенно разные культурные нормы.

Анастасия Урнова: Абсолютно.

Андрей Рагозин: Это с одной стороны, это со стороны массовых людей.

Если мы говорим со стороны элиты, то реалии следующие. В странах со страховой моделью принцип социального страхования… Социальное страхование придумано Бисмарком как элемент социальной стабильности, он говорил: "Надо помирить работодателя и работника. Дайте солидарную оплату". То есть часть, половина платится работником из его зарплаты, а половину платит работодатель. Объединение работника и работодателя в одном кошельке – это очень мощный фактор социальной стабильности.

У нас все наоборот – у нас получается, что работодатель не может никак повлиять на качество медицинской системы, он выключен из принятия решения и влияния на систему ОМС. Работник не видит этих денег, которые на самом деле он заработал…

Анастасия Урнова: И может быть, не отдает себе отчет в том, что он заплатил.

Андрей Рагозин: И соответственно, это воспринимается как некая благотворительность. В итоге работодатели вынуждены, помимо расходов на обязательное медицинское страхование, еще оплачивать добровольное медицинское страхование, чтобы обеспечить…

Владимир Гришин: Чтобы контролировать процесс хотя бы.

Анастасия Урнова: Да, совершенно верно.

Эдуард Гаврилов: Если же мы говорим об элите, в данном случае о культуре элиты, то реалии следующие. Ни в одной стране со страховой моделью вы не найдете спецполиклиник, ведомственных клиник и так далее. Элита или покупает за свои деньги полис частного страхования и пользуется частными клиниками, или пользуется наравне со всеми. Согласитесь, это тоже совершенно разная идеология.

Анастасия Урнова: Невозможно спорить с этим, конечно.

Игорь Гундаров: Справочку можно?

Анастасия Урнова: Да, пожалуйста.

Игорь Гундаров: Вот звучит о моделях страхования. У нас сложилось такое впечатление, ну, как бы немножко навязанное, что страховая модель – это и есть признак цивилизованности. Я коротко перечислю, где в мире бюджетная модель, советская, мельком: Великобритания, Дания, Исландия, Норвегия, Финляндия, Швеция, Греция, Италия, Португалия, Испания и так далее.

Анастасия Урнова: Это страны, в которых страховая модель или наоборот, государство платит?

Игорь Гундаров: Это бюджетная.

Александр Лебедев: Советская.

Анастасия Урнова: Советская. Ну, понятно.

Игорь Гундаров: Причем из бюджетной в страховую никто не переходил, за исключением нас, а из страховой в бюджетную перешла половина из того, что я перечислил, короткий список. И вот тогда возникает как бы на уровне… Я абсолютно уверен, что министром здравоохранения должен быть организатор здравоохранения, не клиницист, потому что это разные вещи.

Анастасия Урнова: Тут все согласны.

Александр Лебедев: Это правильно, это правильно.

Владимир Гришин: Никто и не возражает.

Игорь Гундаров: И второе. На уровне как бы высоком, политическом сесть и посмотреть: вот список одних стран, других стран, наша ментальность, наши традиции, наша огромная территория, о чем вы говорите. И спокойно выбрать, какая модель для нас предпочтительнее.

Анастасия Урнова: Да, пожалуйста.

Андрей Рагозин: Хотел уточнить. Речь идет не о советской модели, а о бюджетной модели так называемого британского образца. Британская бюджетная модель и советская модель – это две совершенно разные темы.

Анастасия Урнова: А в чем разница?

Андрей Рагозин: Советская бюджетная модель построена по иерархическому принципу, то есть первичная помощь внизу, а вверху… Ну, деньги, соответственно, распределяются сверху вниз. Британская модель – почему она так сильна и чем интересна? Если в советской модели врач первичного звена находился в самом низу этой пищевой цепочки (сколько бы нам ни говорили о важности первичного звена, фельдшера и так далее, все равно им доставались крохи от того, что распределялось вот этой бюрократической цепочкой сверху), то британцы смогли в 48-м году создать модель, в которой поставили врача первичного звена номером один. Все финансирование… Бюджетодержателем выступает врач первичного звена. Он является страховой компанией некоей в рамках бюджетной модели. То есть врач первичного звена, которого могут выбирать, кстати…

Анастасия Урнова: Пациенты?

Андрей Рагозин: …он является бюджетодержателем, на нем стоит система здравоохранения – не только формально, но и финансово. И это принципиально разные вещи.

Очень важная деталь. Все эти страны, совершенно правильно говорите… И более того, я считаю, что действительно это было правильное движение к ним. Но они все пришли к бюджетной модели, к британской бюджетной модели через социальную страховую. Они научились считать деньги, они выработали систему ответственности пациента, врачей, клиник за систему здоровья и после этого пришли к ней. Поэтому, чтобы прийти к бюджетной модели британской, безусловно, мы сначала должны создать эффективную социальную страховую модель. Подчеркиваю – мы даже не можем организовать элементарный бухучет и расчет тарифов даже в рамках того, что есть.

Анастасия Урнова: Владимир, вам обещала слово. И тут я просто хотела бы обратить внимание на одну проблему, которая есть. Почему-то не прозвучало, что, насколько я понимаю, у нас в системе невозможно посчитать пациента как единицу. То есть я обращаюсь в поликлинику — я пациент № 1. Меня, например, выписали. Потом я обратилась в больницу – заново меня регистрируют, и я получаюсь пациентом № 2. Читала в СМИ, когда готовилась. Может быть, это ошибка?

Владимир Гришин: Вы знаете, я хотел бы… Вот Игорь Алексеевич упомянул. В самом начале, когда вы спросили, я сказал, что это была достаточно вынужденная мера, такая своеобразная мода на социальное страхование. Тогда организовывались фонды – пенсионный, социальный, медицинский и так далее. Это раз.

Во-вторых, все почему-то подошли к вопросу, что нужно отвергнуть все старое, в том числе и бюджетную модель здравоохранения. Это два. Никто не занимался ее изучением, положительных, явно положительных и явно отрицательных каких-то качеств, чтобы можно было смодифицировать. Вы понимаете, в тех условиях (я не случайно упомянул условия) тотального нигилизма всех и вся, отсутствия какой-либо финансовой дисциплины лучше было бы, чтобы был стабильный источник средств.

Вот Александр работал вместе со мной и так далее. Поэтому это и позволило все-таки как-то как отрасль сохранить. Конкуренции никакой не было и не могло быть. Почему? Потому что, коллега правильно сказал, система была построена иерархически, и количество на каждом уровне учреждений… Не было никакой конкуренции, минимальное количество учреждений. Поэтому только-только сейчас, в середине 2000-х годов, мы говорим о конкуренции, когда появился частный сектор. Только-только сейчас мы можем… Вот уже страховщики отвечают нам, действительно обращаются сотни тысяч.

Вы понимаете, когда в Кемерово… Я всегда привожу один пример. В Кемерово обратился с жалобой в страховую компанию пациент на врача. Почему? Потому что при лор-заболевании… Он говорит: "Ухо болит". Врач ему сказал: "Ну, полощите уши". Понимаете?

Анастасия Урнова: Это сильно.

Владимир Гришин: Это был 93-й год. И за эти годы, я вас уверяю, очень много обращений

Анастасия Урнова: Я прошу прощения, у нас уже просто совсем с вами заканчивается время, поэтому… Во-первых, я Дмитрию обещала дать возможность прокомментировать. В общем-то, знаете, финализируя, хочется вообще разобраться, насколько та система здравоохранения, которая есть сейчас, она жизнеспособна в будущем. Или нам нужно как-то ее серьезно реформировать? Вот уже прямо коротко.

Дмитрий Кузнецов: Давайте разделим здравоохранение и систему финансирования здравоохранения. Кстати говоря, хорошая вещь – достаточно тенденциозно у вас показаны результаты последнего опроса ВЦИОМ. Там очень интересная вещь касается того, насколько граждане доверяют страховым компаниям. Почему-то вы решили это не показать, потому что доверяют-то хорошо. Это первый момент. Второй момент…

Анастасия Урнова: Не со зла.

Дмитрий Кузнецов: Ну, наверное. Поверим. Менталитет действительно совершенно у всех разный. Например, во Франции, в которой обязательная система страхования без страховщиков, граждане ей страшно довольны, но 90% имеют полис добровольного медицинского страхования. Мы сейчас говорим о платных услугах. Говоря о системе английской бюджетной, мы почему-то забываем о том, что сроки ожидания и удовлетворенности системой граждан там еще ниже, чем у нас. Это не надо забывать. Надо смотреть на то, что мы имеем, и это пытаться улучшать в том направлении, которое идет. Мне кажется, это самое главное.

Анастасия Урнова: Хорошо, спасибо большое. Что же, сегодня мы обсуждали то, насколько хорошо работает система обязательного медицинского страхования. И судя по довольно острой экспертной дискуссии, получается, что реформировать нам ее еще и реформировать. Правду вместе с вами искала Анастасия Урнова. Увидимся на Общественном телевидении России.

Насколько эффективна существующая модель и возможны ли альтернативы развития системы доступной и качественной медпомощи?
Список серий
Полный выпуск
Полный выпуск
Полный выпуск
Полный выпуск
Полный выпуск