• Главная
  • Кино
  • ОТРажение
  • Владимир Круглый и Алексей Кащеев. Оздоровление здравоохранения: что для этого нужно?

Владимир Круглый и Алексей Кащеев. Оздоровление здравоохранения: что для этого нужно?

Ольга Арсланова: Да, это тема часа. Мы продолжаем, и в ближайший час поговорим о здравоохранении, о медицине в нашей стране, о том, что вас в этой сфере устраивает или не устраивает. И вот новость, которая привлекла наше внимание: "Россияне жалуются на систему страховой медицины и от обязательного полиса нужно отказываться", – вот такое заявление сделала глава Совета Федерации Валентина Матвиенко.

Юрий Коваленко: Она, кстати, предложила направлять средства на лечение россиян напрямую из бюджетов, минуя тот самый фонд ОМС, сделав систему страхования добровольной.

Ольга Арсланова: Давайте процитируем, буквально следующее госпожа Матвиенко заявила: "Давайте поинтересуемся, сколько средств граждан мы отдаем в этот фонд, сколько средств уходит на содержание страховых компаний. Это просто прокладки по перекачиванию средств граждан, конторки, которые перекачивают средства в медучреждения". Матвиенко считает, что страховые компании не занимаются при этом контролем качества оказываемых медицинских услуг.

Юрий Коваленко: Ну и кстати, Счетная палата представила данные, что в 2015 году система ОМС потратила 30.5 миллиардов рублей на деятельность страховых компаний-посредников, которые не выполнили свои обязательства. В конце 2017 года также Счетная палата зафиксировала увеличение тарифов на ряд услуг, оказываемых больницами в рамках системы ОМС примерно на 26, а то и 39%.

Ольга Арсланова: "Система обязательного медицинского страхования требует поступательного развития", – это уже реакция страховой стороны, это заявление президента Всероссийского союза страховщиков Игоря Юргенса. Работа страховщиков имеет большой экономический эффект, считает он, благодаря их деятельности в систему удалось вернуть в прошлом году около 20 миллиардов рублей. Это произошло за счет выявления дефектов при оказании застрахованным медицинской помощи. Деньги возвращаются за счет выявления фактов некачественного оказания медицинской помощи, оказания помощи, которая не входит в базовую программу ОМС, оказание помощи незастрахованным лицам, а также неподтвержденных фактов оказания таковой в записях медицинской документации, всякие приписки и прочие нарушения.

Юрий Коваленко: Так вот на что же тратятся огромные страховые деньги, россияне просто не понимают. Например, в 2017 году каждый шестой пациент, которому требовалась консультация специалиста, отложил лечение или просто не смог попасть на прием.

Ольга Арсланова: Как выяснил Росстат, более четверти из них назвали причиной большие очереди, еще почти столько же заявили о нехватке времени. Также пациенты жаловались на отдаленность медучреждений и необходимость платить за консультации. Чаще всего пациенты не могли попасть к неврологам; в пятерке также эндокринологи, кардиологи, стоматологи и гинекологи.

Юрий Коваленко: Опрос медработников, проведенный во всех 85 регионах страны, показал, что 78% врачей наблюдают в своих учреждениях дефицит кадров. Нарастание этого кадрового дефицита привело к уменьшению объемов оказанной медицинской помощи, в общем-то, логично. С 2014 по 2016-е гг. общее число амбулаторных посещений врачей ежегодно сокращалось более чем на 40 миллионов – это данные Фонда независимого мониторинга "Здоровье".

Ольга Арсланова: Ну и еще немного цифр, для того чтобы нам было что обсуждать. Эксперты Центра стратегических разработок не предлагают отказываться от государственного финансирования, у них свой план: они подчеркивают, что госрасходы на здравоохранение просто должны вырасти – сейчас у нас 3.2% валового внутреннего продукта (это данные за 2016 год), в 2035 году этот показатель должен достичь примерно 5%. Но этого все равно мало, необходимо разумное объединение усилий государства, работодателей и платежеспособной части граждан. То есть по сути речь идет о полуплатной медицине.

Юрий Коваленко: Но полуплатной не для всех все-таки. Льготы для наиболее нуждающихся граждан должны быть сохранены, подчеркивают исследователи, но для остальных медобслуживание должно стать платным. Тем более что система софинансирования в реальности существует уже сейчас.

Ольга Арсланова: То есть да, россиянам приходится платить за медицинскую помощь, в том числе за формально бесплатные услуги, об этом постоянно говорят наши зрители в прямом эфире. Есть официальные данные: в 2016 году 15% граждан доплачивали за полученную медицинскую помощь, а если верить данным ОНФ, число потребителей платных медицинских услуг в России выросло до 50%, и дело не в том, что люди стали богаче или коммерческие услуги как-то сильно стали качественнее, а дело в том, что бесплатная медицина становится менее доступной.

О том, что нужно менять, мы поговорим в ближайшее время вместе с вами, конечно же. Для наших зрителей запускаем прямо сейчас голосование. Очень простой вопрос: "Вы довольны качеством медицинских услуг?" Напишите, пожалуйста, на наш короткий номер ответ "да" или "нет". Если у вас есть развернутый ответ, какая-то история, вы готовы ею поделиться в прямом эфире, звоните в прямой эфир.

Юрий Коваленко: У нас в гостях Алексей Кащеев, врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук – здравствуйте.

Ольга Арсланова: Здравствуйте, Алексей.

Алексей Кащеев: Здравствуйте.

Юрий Коваленко: И Владимир Круглый, член Совета Федерации России.

Ольга Арсланова: Добрый вечер.

Владимир Круглый: Здравствуйте.

Ольга Арсланова: У меня первый вопрос врачу. Вот мы говорим о медицине, о здравоохранении, кого как не вас спросить. Давайте разберемся сначала со страховой медициной. Что с ней не так по вашему опыту? Или с ней все так? Мы услышали претензии среди страховщиков, естественно, они не готовы отдавать этот рынок; мы видим, что где-то там в Совете Федерации пытаются что-то сделать; жалуются граждане. А врачи как относятся к этой системе?

Алексей Кащеев: Я бы сказал так. Во-первых, по иронии судьбы я не так много работаю в системе ОМС, в основном операции, которыми я занимаюсь, находятся в системе ВМП, то есть высокотехнологичной медицинской помощи, хотя сейчас эти услуги также будут финансироваться, насколько я знаю, через фонд ОМС.

Что не так? Я думаю, что глобально не так то, что там мало денег, потому что все проблемы в моем понимании нашего здравоохранения идут от недостатка финансирования. И механизм, при помощи которого это финансирование осуществится, мне кажется неэффективным. Мне кажется, что та система обязательного страхования, которая сейчас сложилась в России, во многом является имитационной, с одной стороны, потому что она, насколько я понимаю, не очень похожа на систему государственного страхования в других странах.

С другой стороны, я прекрасно понимаю, что в имеющихся у нас условиях нехватки такого планирования средств на медицину – я надеюсь, что, может быть, их будет больше, но пока мы имеем то, что имеем – по всей видимости, другой системы быть не может. Поэтому мне видится, что медицина и дальше будет сегментироваться в России на рынок для более обеспеченных и менее обеспеченных людей, собственно, то, о чем, к сожалению, уже сейчас и шла речь. В общем, наверное, тут будет действовать такое правило рыночной вот этой вот войны всех против всех как на уровне исполнителей, то есть врачей, так и на уровне пациентов, что безусловно прискорбно. И если что-то поменяется в этом, это было бы хорошо.

Ольга Арсланова: Я правильно понимаю, что рынок не для всех, он все равно будет, может быть, даже в рамках бесплатной медицины? То есть в одном и том же учреждении у одних и тех же врачей вы сможете в зависимости от вашего дохода получить те или иные услуги или не получить?

Алексей Кащеев: Сейчас большая часть учреждений имеет в своем составе как платные, так и бесплатные услуги. Сейчас практически все учреждения оказывают коммерческие услуги в том числе.

Ольга Арсланова: Причем записаться к специалисту по талончику бесплатному вы, например, сможете через 3 недели, к этому же специалисту за деньги вы можете попасть через 3 минуты.

Алексей Кащеев: Это то, о чем шла речь сейчас. На уровне конкретного врача это может решаться по-разному. Например, я стараюсь в своей личной практике не допускать такого, все-таки стараюсь руководствоваться не финансовыми, а клиническими соображениями, насколько это возможно. Но над каждым из врачей есть начальство, и это начальство требует от него выполнения финансового плана, потому что сокращение финансирования приводит к необходимости зарабатывать эти деньги руками врачей.

Юрий Коваленко: А вот все же нам часто пишут телезрители, почему мы все время собираем деньги на лечение тяжелобольных, на лечение детей, на лечение людей, которые попали в сложную ситуацию. Нынешняя система, как мы видим, в любом случае ставит человека перед серьезным выбором: либо потратить очень большую сумму, и человек выживет, либо потерять человека. Вот новая система, которая, возможно, появится, избавит от этой ситуации, или большее количество операций станут теми самыми тяжелыми и дорогими?

Алексей Кащеев: Это вопрос только денег. Ведь это же простой арифметический недостаток этих денег. Если их будет много, то не будет необходимости, наверное, собирать деньги на лечение больных детей или взрослых, разве что на лечение за границей, которое недоступно в России, что тоже плохо, в некоторых патологиях. На самом деле ведь большинство этих патологий, на которые собирают деньги всем миром, могут быть вылечены в России. На самом деле в России достаточно много высокотехнологичных хороших учреждений и сильных врачей, которые на это способны.

Ольга Арсланова: Владимир, давайте поговорим о заявлении Валентины Матвиенко. Ваше отношение: все дело в системе или в количестве денег внутри этой системы, например, или еще в чем-то?

Владимир Круглый: Во-первых, я хочу сказать, что вы достаточно четко обозначили все острые проблемы нашей медицины: это и кадровая проблема, это и проблема финансирования. Но если говорить именно о страховании, о страховой части, я бы хотел напомнить, обратиться несколько к истории. Ведь у нас в конце 1990-х и в начале 2000-х гг. было именно прямое бюджетное финансирование, и мы помним, что ничего хорошего, в общем-то, от этого не было. Стало ли лучше с введением страховых компаний, тоже трудно сказать. Но дело обстоит в том, что уже много лет идет разговор о том, чтобы наполнить страховые компании, страховые медицинские организации функционалом, чтобы это было не так, как сказала Валентина Ивановна, прослойкой между фондом и лечебным учреждением, а речь идет о том, чтобы эти страховые компании имели какой-то смысл. И в последние годы этот процесс начался, но, к сожалению, очень-очень медленными темпами. Вот сейчас, вы, может быть, знаете, организован, так сказать, институт страховых медицинских поверенных. Вот вы знаете, что у вас есть страховой поверенный, лично у вас?

Ольга Арсланова: В моей поликлинике висит объявление об этом. Я не знаю ни одного человека, который пока бы смог этим воспользоваться.

Владимир Круглый: К сожалению, к сожалению. На самом деле это очень действенный такой, хороший механизм, но почему-то он еще недостаточно активно используется, недостаточно хорошо работает. Хотя если быть объективным, то только с 1 января 2018 года у нас заработали страховые поверенные третьего уровня. Но система эта, с моей точки зрения, должна внедряться более активно.

Что сказала Валентина Ивановна Матвиенко, с моей точки зрения? Речь ведь не шла о ликвидации страховых медицинских организаций, речь шла о том, что они недостаточно активны…

Ольга Арсланова: Добровольных вместо обязательных, они не должны быть навязаны.

Владимир Круглый: …недостаточно активно работают, люди недовольны их работой, они не защищают граждан. Ведь мы, обращаясь к поликлинику, вы сейчас только что говорили, что очереди, что трудно записаться к специалисту, что называют платные услуги. Ведь по идее все это должны решать именно страховые медицинские организации. Как они это решают, мы можем сейчас у людей спросить. Пока…

Юрий Коваленко: Как они должны это решать?

Владимир Круглый: В том числе с помощью срочных медицинских поверенных, с помощью штрафов. У них есть инструменты влияния.

Ольга Арсланова: А вот как работают сейчас, мы будем выяснять, ждем в прямом эфире ваших звонков и SMS.

Владимир Круглый: Вот об этом и была речь нашего руководителя.

Ольга Арсланова: Да.

Давайте послушаем, у нас Краснодарский край на связи. Татьяна, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Ольга Арсланова: Слушаем вас.

Зритель: Простите, пожалуйста, что я отвлекаю вас, но дело в том, что вот, например, я пошла к кардиологу, мне нужно было ждать 15 дней, чтобы получить только талончик. Чтобы сделать УЗИ сердца, у меня проблема, мне нужно ждать где-то в конце мая, но скорее всего летом дойдет очередь делать мне УЗИ. Я пенсионер, мне 64 года. Я пошла к гинекологу – надо же раз в 5 лет хотя бы прийти туда узнать – очень хороший врач, молодая, недавно работает, поэтому и пошла. Но у нее даже талончиков нет дать мне сделать УЗИ по-женски, у них просто их не бывает. Вы понимаете что? Я должна это все оплатить.

Ольга Арсланова: А вы пробовали… То есть к этим же специалистам в этой же поликлинике платно попасть просто?

Владимир Круглый: В эту поликлинику вряд ли.

Зритель: К специалистам я не пробовала платно.

Ольга Арсланова: Просто в Москве это действительно так, проверено.

Зритель: Платно УЗИ – это можно в любое время.

Владимир Круглый: Есть частные центры, к этим же врачам в частном центре.

Ольга Арсланова: Понятно, спасибо.

Владимир Круглый: А вот можно спросить?

Ольга Арсланова: Да. Татьяна, вы еще с нами? Вопрос есть у Владимира Круглова.

Зритель: Да.

Владимир Круглый: А вы пробовали обращаться в страховую медицинскую организацию? У вас есть полис обязательного медицинского страхования.

Зритель: У меня есть полис, мне 64 года…

Владимир Круглый: А вы пробовали обращаться в медицинскую организацию? Ведь у нас есть определенные Минздравом предельные сроки ожидания консультаций узкого специалиста.

Зритель: Да я уже не к узкому специалисту, я хотя бы УЗИ сделать или кардиограмму. Понимаете, это нереально.

Владимир Круглый: Но еще вопрос, вопрос: вы лично обращались в страховую медицинскую организацию? Вы знаете ее телефон?

Зритель: Телефон медицинской организации?

Владимир Круглый: Страховой. Вы где застрахованы, в какой компании?

Ольга Арсланова: Полис ваш.

Зритель: А, страховой? Вы знаете, я туда ходила переоформлять страховой полис – боже мой, там знаете сколько людей было?

Ольга Арсланова: И также талончик на 15 дней нужно ждать.

Владимир Круглый: Ну знаете, я хочу вот прокомментировать. Все-таки помните, как в том анекдоте: чтобы выиграть что-то, надо хотя бы купить лотерейный билет. К сожалению, у нас люди… Это не вина, конечно, пациентов, а вина скорее страховых компаний, что никто не знает, ни в какой страховой компании…

Ольга Арсланова: Оттуда просто уже помощи не ждут.

Владимир Круглый: А это неправильно.

Ольга Арсланова: Кстати, если кто-то из наших зрителей имел опыт общения со страховой компанией, жалоб, в частности, на недостаточно качественные услуги, на недоступность медицины, позвоните и расскажите, как у вас общение происходило со страховщиками.

Владимир Круглый: Мы много раз обсуждали деятельность страховых и медицинских организаций на разных площадках. Они приводят огромные цифры, что рассылаются SMS, что приглашают на медосмотры, что контролируют медосмотры и так далее. Но когда спросишь вот людей: "Вы знаете, у вас есть полис, вы знаете телефон страховой медицинской организации?", то вот такая же точно пауза.

Юрий Коваленко: Но ситуация-то проста: человек болен, он не хочет сидеть две очереди в страховую компанию, а потом еще и к доктору.

Владимир Круглый: А туда не надо ходить – там есть кол-центр, там есть страховые поверенные первого уровня, второго уровня и даже теперь третьего уровня. То есть это достаточно просто все делается. И есть такие организации, мы были в "СОГАЗ-Мед", я не хочу рекламировать никого…

Ольга Арсланова: Но вы это уже сделали.

Владимир Круглый: Как пример, извините. Они действительно помогают, и я несколько раз обращался по поводу пациентов, действительно была очень такая реакция, не только в "СОГАЗ-Мед", в других тоже.

Ольга Арсланова: Пишут: "ОМС – это посредники между врачами и больными. Как они распределяют финансы, непонятно, сколько уходит на страховщиков?" – пишет нам Воронежская область. Не всегда понятно, к кому конкретно претензии. То есть даже если плохо работает страховая компания или что-то недостаточно качественно сделано с ее частью, люди все равно предъявляют претензии врачам. Потому что для них вот этот посредник не существует по большому счету.

Алексей Кащеев: Ну вот я лично к этому отношусь очень спокойно. Я исходно предполагаю, что когда ко мне в кабинет заходит пациент, то я как бы где-то несу ответственность за всю систему, хотя это не то чтобы сильно справедливо, но я пытаюсь человеку по возможности объяснить, почему так вышло. Самая простая ситуация, с которой я сталкиваюсь ежедневно: для того чтобы человек получил квоту ВМП, которую я знаю гораздо лучше, он должен сдать анализы, для того чтобы пройти внутреннюю комиссию к госпитализации. Он сдает их амбулаторно, то есть в своей поликлинике. Их не всегда просто добиться в этой поликлинике, на самом деле, по тому самому ОМС, бесплатно. Причем это, в общем-то, незначительная деталь, а у человека может не быть денег на то, чтобы сдать их коммерчески, пациенты бывают самого разного достатка, она может тормозить получение большой сложной, дорогостоящей, важной, опасной хирургической помощи. Это то, что я вижу как врач.

Ну и потом, конечно, я знаю по коллегам, что, конечно, страховые компании больше пугают врачей, чем мы их логику понимаем, потому что для нас страховая компания – это какой-то эксперт, который приходит и хочет нас оштрафовать, нашу организацию, которая, соответствие, за неимением денег (не нашу, не мою личную, а вообще медицинскую организацию) должен забирать эти деньги у кого-то в коллективах. Я знаю, что в Москве, да и не в Москве, бывают случаи, когда ввиду штрафов, неэффективной работы какого-то отделения по ОМС (это, конечно, косяк руководителя отделения всегда, но тем не менее) возникают ситуации, когда, например, всему отделению урезают зарплату, несильно разбираясь, откуда взялась эта недостача и на ком лежит вина за несоблюдение какого-то документального принципа оформления по ОМС.

Юрий Коваленко: То есть палочная система.

Ну вот телезритель пишет нам: "Почему к узкому специалисту не достать талончик, а с другой стороны подходишь к его кабинету, кабинет всегда закрыт, ощущение, как будто специалист работает где-то на стороне большую часть времени".

Ольга Арсланова: В основном все претензии, мы понимаем, к поликлинике основная часть, сейчас именно вот там.

Алексей Кащеев: К сожалению, я не знаю точного ответа, потому что никогда не работал в поликлинике, я даже не знаю, как выглядит этот талончик. Я тоже вслед за той женщиной, которая звонила, не знаю, какая у меня страховая и кто мой страховой поверенный.

Владимир Круглый: На самом деле я отработал очень много лет в практической медицине, намного ближе, наверное, к практике и знаю, как выглядит талончик. Здесь очень много причин, и дефицит кадров действительно реален. Вот в нашем регионе (я представляю Орловскую область) действительно, например, дефицит педиатров 50%, терапевтов 30%. Действительно проблема дефицита кадров очень серьезная, она существует. Как их привлечь? Тоже многое зависит и от главного врача, и от позиции власти в регионе, и от того, какой регион. Если это регион богатый, у них есть возможность предоставить квартиры и так далее, какие-то делать доплаты и так далее; если это регион дотационный, а таких у нас большинство, то возможности существенно ограничены.

Ольга Арсланова: С кадрами здесь понятно: если специалиста нет в наличии, к нему и попасть невозможно.

Владимир Круглый: Да.

Ольга Арсланова: Вот смотрите, то, о чем говорил Алексей. Человек явно претендует на квоту, то есть ему нужна высокотехнологичная помощь прямо сейчас, и Алексей это понимает.

Владимир Круглый: Сейчас очень упростилось.

Ольга Арсланова: Что происходит дальше? Он приходит в свою поликлинику, а ему говорят: "Вот этот гормон или вот этот элемент мы вам бесплатно возьмем, а это ОМС нам вычеркнули, вот такой анализ мы вам бесплатно уже не возьмем"? И время проходит.

Владимир Круглый: Нет, извините, это все не так. Не преувеличивайте.

Ольга Арсланова: Хорошо, объясните, как.

Владимир Круглый: Вот сейчас, во-первых, квоту получить существенно проще, они оформятся в электронном виде даже без особенного участия этого пациента. Например, в институте… Опять. В некоторое ведущее наше учреждение все очень просто.

Алексей Кащеев: Это пару недель.

Владимир Круглый: И кстати, я хочу добавить, что человек когда приезжает в Москву, в федеральный центр с кучей анализов, которые он собирал 3 недели, его заставляют за деньги платно в этом же федеральном учреждении половину этих исследований проходить или все: определить повторно группу крови, пройти маммографию.

Юрий Коваленко: Часто так говорят, да.

Владимир Круглый: Ну это же просто… Почему это, совершенно непонятно. То есть они говорят: "Нет, мы не доверяем данным, которые вам сделали там где-то в регионе, нам нужно, чтобы вы еще раз прошли", а это время. Это, во-первых, существенные деньги, потому что каждый анализ стоит порядочно денег. Вот мы сейчас говорим, возвращаясь к теме того совещания, где Валентина Ивановна выступала, о стратегии по онкологии. Сейчас будем разрабатывать стратегию, сколько надо миллиардов туда, сколько туда, что делать ядерную медицину, а проблема ведь зачастую совсем не в этом. Проблема в том, что чтобы получить талончик к онкологу, надо подождать месяц, чтобы сделать маммографию, приходит она к онкологу, он ей сначала два каких-то исследования, потом еще раз приходит – ой, я забыл, надо еще три исследования. И вот так вот теряется драгоценное время: стадия онкологического заболевания переходит со второй в третью, и у нас совсем другие результаты.

Ольга Арсланова: А потом некоторые чиновники от здравоохранения говорят, предлагают на полном серьезе пациентам, которые на поздней стадии пришли к онкологам, лечиться за свой счет.

Владимир Круглый: Да, мы это помним.

Алексей Кащеев: Да.

Ольга Арсланова: Вопрос. Они бы с удовольствием начали это лечение намного раньше.

Возвращаемся к нашим зрителям. Очень много жалоб на SMS-портал, собственно, ожидаемо. Пишут нам вот что…

Владимир Круглый: Можно добавить, что… Возвращаясь опять-таки к теме нашего разговора…

Ольга Арсланова: Давайте я сейчас прочитаю пару SMS, чтобы у нас и зрители тоже как-то участвовали. "Медуслуги по ОМС недоступны, ждать приема к терапевту полмесяца, к узким специалистам до 3-х месяцев".

Владимир Круглый: Часто это…

Ольга Арсланова: "В день обращения платно – пожалуйста", – Кемеровская область, в частности. И вот таких сообщений очень много.

Юрий Коваленко: То есть рост недоступности вызывает рост платных услуг. Это вынуждение человека платить.

Владимир Круглый: Да, я согласен. Но все-таки во многом это преувеличение, к терапевту месяц, конечно, никто не ждет, я думаю, это совсем.

Ольга Арсланова: Хорошо, давайте послушаем Тверскую область, у нас Тамара на связи. Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Ольга Арсланова: Какой у вас был опыт общения с врачами?

Юрий Коваленко: Добрый вечер, говорите.

Зритель: Я лечусь в клинике Федорова со зрением, у меня онкозаболевание. Была проблема всегда получить направление, чтобы по ОМС приняли, через областную больницу. Они там требовали кучу анализов, которые нужны только для операции, а мне на консультацию надо было после операции ехать, и такая проблема была. Я обратилась в свою страховую компанию медицинскую. Они очень оперативно решили вопрос и объяснили мне, что надо требовать в своей поликлинике направление, в районной туда. И теперь я беру спокойно направление не только в эту клинику, а и в другую в Москву, беру направление и еду лечиться туда.

Ольга Арсланова: Положительный опыт.

Зритель: Так что мне страховая компания помогла.

Владимир Круглый: Прекрасно. Видите, страховая компания помогла.

Юрий Коваленко: Спасибо.

Владимир Круглый: Вот это очень… Нужно информировать пациентов, что есть такой путь, есть такая форма, специально созданная для защиты прав пациента.

Я хотел сказать вообще как бы о первичной медико-санитарной помощи. Если вы помните, в прежнем послании президента, мы все-таки говорим на эту тему изначально, президент сказал, что у нас самое узкое место – это первичная помощь, это поликлиники, это очереди, о чем мы сегодня говорим, это действительно так и остается. Сейчас Минздрав реализует такой масштабный проект, который называется "Бережливая поликлиника" во многих регионах: в Ярославле это было впервые, в Тюмени и так далее. Опять-таки, вот этот проект именно направлен на ликвидацию очередей, на то, чтобы в поликлинике человек проводил не больше 40 минут, скажем, или часа…

Юрий Коваленко: …все специалисты были на месте…

Владимир Круглый: Все были специалисты. Проект достаточно затратный, и конечно, нужно какое-то время для его внедрения, но сейчас наше Министерство здравоохранения очень активно работает над внедрением этого проекта практически во всех регионах (где-то больше, где-то меньше). Справедливости ради это тоже надо сказать.

Ольга Арсланова: Алексей, раз уж мы заговорили о послании президента, о новом сроке и о каких-то преобразованиях, которые, очевидно, будут, собственно, это заседание в Совете Федерации, скорее всего, этому тоже было посвящено – что будет меняться во время нового срока? Что вы от лица медицинского сообщества могли бы, не знаю, попросить? Какие проблемы вы считаете самыми важными? С чего нужно начинать? С ОМС ли? С повышения финансирования? Что самое главное, где самые вот эти узкие места?

Алексей Кащеев: Я начну с мрачной мысли о том, что оттого, что это прозвучало, необязательно следует, что что-то будет меняться.

Ольга Арсланова: Да.

Алексей Кащеев: Но если представить, что что-то будет меняться, а я на это рассчитываю, как и все, наверное, вменяемые медики, я думаю, что самое главное, во что нужно вкладывать в России в плане медицины – это, конечно, образование и кадры. Потому что мне кажется, что проблема не столько в технологическом отставании России, скажем, от европейской медицины, сколько все-таки в идеологическом. В России достаточно много хорошо оснащенных клиник в том числе и не в крупных городах, хотя это тоже требуется. Мне кажется, что Россия должна гораздо серьезнее интегрироваться в систему доказательной медицины мировой, что российским медикам нужно со студенчества и с ординатуры внушать принципиальное следованием принципам доказательной медицины.

Мне кажется, что нужно поднять на совершенно новый уровень последипломное образование, потому что сейчас последипломное образование, повышение квалификации в общем-то является фиктивным в России. В России учатся те врачи, которые хотят учиться, а те, которые не хотят, спокойно продолжают работать, не повышая свою квалификацию. Мне кажется, что государственная система должна работать в первую очередь в этом направлении, потому что какая бы ни была медицина технологичной, как бы это и ни работало на уровне каких-то финансовых институтов, пока не придумано способов врачевать машинам, врач все равно человек так или иначе.

И мне кажется, что нужно вкладывать в людей, мне кажется, что нужно вкладывать в медицинский менеджмент, то есть в людей, которые будут администрировать медицину. Мне кажется, что это люди, которые должны учиться не только в России, но и за рубежом этому менеджменту, потому что во многих учреждениях сейчас система администрирования такова, что она не способствует нормальному лечению пациентов. Мне кажется, что нужно вкладываться в людей в первую очередь.

Ольга Арсланова: А в чем проблема, Алексей, сейчас? У нас доказательная медицина не очень большим пользуется спросом и не очень в почете, об этом говорят очень многие ваши коллеги…

Алексей Кащеев: Это проблема образования.

Ольга Арсланова: То есть в чем проблема? Мы закрыты каким-то мировым трендам, мы не хотим учиться чему-то только потому, что это чужое, мы не хотим следовать каким-то стандартам общим? В чем проблема?

Алексей Кащеев: Проблема в том, что доказательная медицина – это то, чему нужно учить, то, чему нужно начинать учить с самого начала. Это не значит, что до доказательной медицины ничего не было, но…

Ольга Арсланова: То есть нам перестраивать нужно именно систему стандартов образования?

Алексей Кащеев: Мы не должны быть изолированы, наши медицинская практика и наука, хотя наша медицинская наука имеет массу проблем, не должны быть изолированы от окружающего мира, это во-первых. Во-вторых, есть практически очень простые вещи: например, в России огромное число врачей не владеет английским языком. Мне кажется, что даже просто преподавание английского языка на другом уровне в медвузах решило бы многие проблемы. Я, например, 90% книг и журналов, которые читаю, написаны не на русском языке, и многие мои коллеги точно так же.

Юрий Коваленко: То есть это вы говорите про самообразование, да?

Алексей Кащеев: Да, я говорю про самообразование, потому что в России система последипломного образования врачей хромает, в основном самообразуются те, кто хочет в это вкладывать.

Владимир Круглый: Она реформируется.

Алексей Кащеев: Да, я знаю, и я очень рассчитываю на то, что что-то изменится.

Юрий Коваленко: Вы описали такой набор проблем, что ощущается, что нескоро мы увидим качественные изменения в образовании.

Ольга Арсланова: Не очень понятно, с чего начинать. То есть это, соответственно, нужно поменять профессуру в ВУЗах, что-то такое?

Алексей Кащеев: На самом деле я в этом плане как раз оптимистичен, потому что я вижу, что запрос на то, о чем я сейчас говорил, существует, и я вижу очень много людей моего возраста плюс-минус 5-10 лет, которые реально в это верят и которые воспринимают. Я как раз в этом плане положительно отношусь. Практика показывает, что в России медицина выживала даже в самые сложные, драматические периоды истории, я уверен, что она переживет и нынешний не самый драматический.

Ольга Арсланова: Сейчас послушаем Станислава из Великого Новгорода и этот же вопрос я Владимиру задам о том, с чего начинать. Станислав, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Юрий Коваленко: Вы в эфире, говорите.

Ольга Арсланова: Мы выясняем, довольны ли наши зрители качеством и доступностью медицинских услуг. Что вы можете сказать об этом?

Зритель: Очень недоволен. Это заключается, во-первых, в том, что заболел, допустим, я 20-го или 21-го записываюсь на прием к терапевту, назначают мне 28-го. Но это ладно, полбеды. До этого я попал к специалисту-пульмонологу, ходил к специалисту. Я не говорю, что это все бесплатно, лекарства я все равно покупаю за свои деньги, хотя я не работаю и до пенсии мне еще далеко. Но дело в том, что специалист отправляет меня к терапевту. Я говорю: "А почему вы не можете меня записать на следующий прием?" – "Нет, иди к терапевту". Вот 28-го я пойду к терапевту, чтобы попасть опять к специалисту.

Ольга Арсланова: Так вы и ходите туда-сюда.

Зритель: Да-да. Так у меня и предварительный диагноз двустороннее воспаление. Вот как это? Ведь никто не отменял этого двустороннего воспаления, у меня и голос такой, как будто с похмелья. Дело в том, что мне опять придется тащиться к своему…

Ольга Арсланова: Простите, я, может быть, чего-то не понимаю, но воспаление легких – это разве не повод в стационар человека тащить тут же и лечить, Станислав?

Владимир Круглый: Двусторонний.

Алексей Кащеев: Двусторонний, да.

Зритель: Вот. У моего второго пульмонолога была такая инициатива, чтобы положить меня, а передо мной мужчина. Она его оформила, говорит: "Все, мест нет больше", и она ушла с 20 декабря, первая запись потом 28 февраля, она ушла в отпуск, но работает где-то платно, я не буду называть ее фамилию. Дело в том, что я пошел к терапевту, она назначила меня уже к другому пульмонологу.

Ольга Арсланова: Я уже запуталась в этих специалистах.

Алексей Кащеев: На самом деле здесь проблема может быть не институциональная, а как раз связанная с навыком лечения, диагностики.

Владимир Круглый: Да, это очень трудно комментировать, конечно, надо знать конкретную ситуацию.

Ольга Арсланова: Станислав, будьте здоровы! Это все, что мы можем вам сейчас сказать.

И давайте еще быстренько Краснодар послушаем и продолжим. Здравствуйте, Мария.

Зритель: Здравствуйте.

Ольга Арсланова: Вы в эфире.

Зритель: Здравствуйте. Меня зовут Мария, мне 63 года, я на пенсии. Я обращалась в страховую медицину в свое время, до этого я сделала операцию, мне удалили желчный пузырь, был малюсенький камешек 0.6 миллиметров. Потом врач сказал, что его нет, но в итоге мне потом сказали, что камешек этот попал в проток, образовал структуру, сразу после этого, сразу после операции я стала сильно болеть. Теперь у меня много хронических заболеваний (ревматоидный артрит, весь желудочно-кишечный тракт больной). По этому поводу я писала в страховую медицину заявление. И вот сразу врач, которая там сидит, сказала: "Зря вы пишите, никто вас не…" И так же мне ответ пришел, что так и должно быть, я должна болеть, врачи ни в чем не виноваты. Так что это бесполезный номер жаловаться в страховую медицину в Краснодаре.

Ольга Арсланова: Спасибо за вашу историю.

Давайте вернемся к главным проблемам.

Владимир Круглый: Мы не комментируем.

Ольга Арсланова: Мы не знаем.

Владимир Круглый: Это сложно.

Ольга Арсланова: Мы не знаем, но верим нашим зрителям.

Владимир Круглый: Сложно комментировать, но вряд ли операция по удалению желчного пузыря может спровоцировать ревматоидный артрит, как-то это не очень логично.

Ольга Арсланова: Это вряд ли, это даже немедикам непонятно, но тем не менее невнимательно отнеслись в страховой компании к пациенту, это тоже нехорошо.

Владимир Круглый: Ей врач сказал: "Не пишите в страховую компанию", – значит, они все-таки боятся.

Алексей Кащеев: Конечно.

Ольга Арсланова: Давайте все-таки поговорим о том, с чего нам нужно начать.

Владимир Круглый: Да. По поводу… Я, во-первых, хотел сказать, что я абсолютно согласен с коллегой. У нас действительно очень слабое знание английского, действительно английский язык является, хотим мы этого или не хотим, это не китайский, не немецкий, не японский, никакой другой…

Ольга Арсланова: Это язык научных публикаций.

Владимир Круглый: Да, международный язык общения медиков.

Ольга Арсланова: Да, безоценочно.

Владимир Круглый: И конечно, у нас с этим слабо. Но я хочу что подчеркнуть? Что у нас действительно сейчас проводится масштабная реформа последипломного образования, так называемое непрерывное медицинское образование. Там не все хорошо, с моей точки зрения, абсолютно, там есть проблемы серьезные, в частности, самая главная проблема – то, что у нас сейчас очень сложно стало попасть в ординатуру, отменили интернатуру, и врач после института сразу идет работать, у него есть только возможность без ординатуры работать как раз в поликлинике. Мне кажется, это не совсем правильно, с этим надо, видимо, будет какие-то решения принимать.

Но вот глядя глобально на проблему, с чего начинать, все-таки у нас очень серьезная проблема с доступностью медицинской помощи. У нас недостаточно врачей особенно в сельской местности, у нас закрываются ФАПы, закрываются центральные районные больницы, президент об этом говорил, что пациенты вынуждены ездить за сотни километров, особенно это касается сибирских регионов, Якутии, где мы были недавно, там очень серьезная ситуация с этим. Это как бы немного в другой плоскости от доказательной медицины, понимаете.

Ольга Арсланова: Там хоть какую-нибудь.

Владимир Круглый: Да, понимаете, с этим проблемы. И конечно, и Минздрав, и мы вот в Совете Федерации этим очень озабочены, и какие-то практические шаги намечаются, выделяются средства, чтобы везде был ФАП, чтобы…

Ольга Арсланова: Но позвольте, вот эти ФАПы, их же закрыли в какой-то момент.

Владимир Круглый: Нет, где-то безусловно закрыли.

Ольга Арсланова: Они же были.

Владимир Круглый: Но они должны быть, должны быть врачебные амбулатории. Там очень много нюансов на самом деле. Есть такое понятие, как неэффективность медицинской организации. Вот приведу пример конкретный. Вот скажите мне, я приезжаю в район в своем регионе, захожу в больницу, хирургическое отделение. Маленький район, может быть, население 5 тысяч. Подходит хирург, я говорю: "Сколько вы делаете в месяц операций?" – "Четыре". Человек, слабо говорящий по-русски. "А какие операции?" – "Грыжесечение". – "А по какой методике?" И вот я думаю: почему эти люди должны…

Ольга Арсланова: Простите, я пытаюсь понять – это же не повод закрывать, это повод заменить, например.

Владимир Круглый: А нужно там хирургическое отделение?

Ольга Арсланова: Но люди болеют там в том числе.

Владимир Круглый: У нас маленький регион, доехать 20-30 километров до… То есть нужно делать какие-то межрайонные центры и врачебные амбулатории. Если мы там держим эти отделения неэффективные, то размазываются средства, не хватает потом на лечение пациентов в областной больнице, вот о чем речь.

Юрий Коваленко: Вот в Минздраве 3 недели назад отрапортовали, что правительство России выделило около 3.5 миллиардов рублей на развитие медицины в сельской местности.

Владимир Круглый: Да, в частности, на приобретение мобильных пунктов. Очень эффективно…

Юрий Коваленко: Акушерские пункты, мобильные комплексы. Но этого же мало, 3.5 миллиарда – этого на насколько хватит вообще?

Владимир Круглый: Трудно сказать. Там речь идет только о тех населенных пунктах, где проживает, по-моему, меньше 100 человек, то есть там, где считают, что не нужно делать ФАП, хотя это тоже сомнительно.

Ольга Арсланова: Наши корреспонденты спрашивали жителей разных городов, могут ли они свободно попасть на прием к нужному специалисту. Давайте посмотрим, что отвечали люди.

ОПРОС

Ольга Арсланова: Ну что же, мы продолжаем. Вот что нам пишут наши зрители, давайте почитаем SMS. Кемеровская область пишет: "У меня ребенок-инвалид с множественными пороками развития. Необходимо наблюдение областными специалистами, нужно 7 специалистов. 100 километров от нашего города, записаться на прием очень тяжело, на один день практически невозможно, все назначают анализы, обследования, которые нужно сделать только в ОКБ, добираемся на автобусе, 4 часа в дороге, это просто ад". Это вот вопрос доступности.

Владимир Круглый: Такие обследования должны делаться в стационаре.

Алексей Кащеев: Да.

Владимир Круглый: Тем более ребенок-инвалид.

Юрий Коваленко: Мобильные пункты здесь не помогут уже, это понятно?

Владимир Круглый: Вы знаете, у нас в нашей больнице в Орле, в детской больнице есть мобильный комплекс на двух "КамАЗах" с прицепами, там, конечно, есть достаточно современная аппаратура, УЗИ хорошее, кабинет лора, оборудованный комплекс.

Юрий Коваленко: В вашем регионе он может добраться в любую точку региона?

Владимир Круглый: В любую точку, да, он все время ездит только по районам. Потому что, понимаете, детских специалистов в районах в принципе нет и никогда не будет. Но это какой-то случай, конечно, достаточно редкий, на самом деле.

Юрий Коваленко: Вы сказали "никогда не будет", то есть вы не верите в то, что там будут пункты с детскими специалистами?

Владимир Круглый: Детские специалисты, например, детский гастроэнтеролог в районе никогда не будет и не нужен.

Ольга Арсланова: Вот еще. Естественно, классовую ненависть вызываете вы у многих наших зрителей. "Вопрос к сенатору. В Москве закрыли множество горбольниц, почему все стоят, не используются – это нормально? В больницу не попасть, "скорая" предлагает обратиться к врачу в поликлинику. Предлагаю вам полежать в наших горбольницах, вы тогда узнаете, какая у нас страховая медицина". Что вы можете на это ответить?

Владимир Круглый: Я лечился, лечусь (сейчас, может быть, нет), но вообще-то состояние сенаторства достаточно временное, а так лечусь в обычных больницах абсолютно.

Ольга Арсланова: Что можете сказать о качестве услуг в обычных больницах московских?

Владимир Круглый: Я в регионе в своем лечусь в городе Орле.

Ольга Арсланова: А, в Орле, понятно.

Владимир Круглый: Проблемы есть.

Юрий Коваленко: У вам там бережливые поликлиники или обычные?

Владимир Круглый: Нет, мы еще не перешли, и проблемы, которые здесь озвучивались, в общем-то, все характерны и для нашего региона: очереди, трудно взять талон, трудно попасть к специалисту – все это есть и в нашем регионе.

Юрий Коваленко: В целом вообще в поликлинику бережливую обычную поликлинику сколько стоит и сколько по времени, по финансам?

Ольга Арсланова: Я вообще не очень понимаю, что такое бережливая поликлиника.

Юрий Коваленко: Оптимизированная.

Владимир Круглый: А это система, я могу рассказать. Это система оптимизации работы поликлиники в общем и целом: разделяются потоки, современная регистратура, где в электронном виде, все ускоряется, ускоряется работа, запись, прием точно по записи.

Юрий Коваленко: В 6 раз ускоряется.

Ольга Арсланова: Это здорово, особенно если там уже есть высококвалифицированные врачи, они есть и у них высокая квалификация, тогда вообще, мне кажется, все будет отлично.

Владимир Круглый: На самом деле таких поликлиник может быть в масштабе страны не так много, но они есть?

Юрий Коваленко: А сколько их?

Ольга Арсланова: Да, сколько их?

Юрий Коваленко: Десятка два-три, может быть?

Ольга Арсланова: Две-три штуки?

Владимир Круглый: Знаете, затруднюсь точно сказать.

Алексей Кащеев: На самом деле как человек, который относительно молод и не так давно работаю, я вижу, что очень многие проблемы могут быть решены логистикой действительно пациентов.

Владимир Круглый: Маршрутизацией, как говорят.

Алексей Кащеев: Да, маршрутизацией, как с ними должны действовать. Кстати, многие мои молодые коллеги, кто уходит из государственной медицины в частную, уходят не только потому, что там денег больше (это, кстати, зачастую не так в Москве), а потом там другая маршрутизация больных, потому что там меньше часто, зачастую вот этой вот именно организационной мелкий маршрутно-логистической глупости, которой часто страдают стационары государственные. Конечно, будет лучше, если эта маршрутизация везде будет хорошей.

Ольга Арсланова: А что вот говорят ваши коллеги, которые ушли в платную, частную медицину? Чувствуют ли они меньше давления административного?

Алексей Кащеев: Нет, что вы, ничуть не меньше.

Ольга Арсланова: Больше ли у них работы?

Алексей Кащеев: Нет, там другой характер давления. Частная клиника – это коммерческое предприятие. Я говорю это без негативной коннотации, в этом нет ничего плохого, просто там другой характер этого давления. Большая проблема в том, что люди, работающие в частной медицине, порой вынуждены называть пациенту услуги, потому что такая задача ставится руководством. Эта работа тоже полна дилемм и противоречий.

Ольга Арсланова: В государственной отказывают, потому что иногда это дорого с точки зрения страховой медицины, а в частной наоборот.

Владимир Круглый: Я, кстати, не зря спросил, из каких регионов были вот эти репортажи, мне было интересно, есть ли кто-то из Ярославля, из Тюмени, там, где этот проект бережливой поликлиники более-менее реализован, мне просто интересно было. Но, к сожалению, видимо, еще не так много регионов. Но этот проект довольно быстро…

Ольга Арсланова: Но вы же понимаете, что в основном пишут и звонят люди, у которых есть проблемы, которые недовольны, у которых есть претензии.

Владимир Круглый: Это понятно, но я имею в виду репортаж откуда был.

Ольга Арсланова: Давайте послушаем Пермский край, Виктор на связи, здравствуйте. Пермь, кстати, была в опросах.

Владимир Круглый: Я недавно был в Перми.

Ольга Арсланова: Здравствуйте, Виктор.

Зритель: Здравствуйте.

Ольга Арсланова: Слушаем вас, вашу историю.

Зритель: Как говорят на втором канале, "катастрофически не хватает времени".

Ольга Арсланова: Говорите, время идет.

Зритель: Про бережливую поликлинику коротко сенатора успокою. Схема вроде бы нормальная, только сейчас всех людей рассадили по домам, они тихо болеют дома. То есть сначала приходишь к терапевту, сначала записываешься… В общем, коротко объясню: чтобы быстро попасть к врачу, надо вызывать "скорую", лучше через день, и тогда быстрее попадешь до врача.

Владимир Круглый: Люди так делают или ждут вечером в приемной.

Зритель: Теперь конкретный вопрос по ОМС. 1.5 года назад вышел на пенсию, до этого за меня платила организация "РЖД", сейчас я пенсионер, за меня платит местный бюджет, верно?

Владимир Круглый: Бюджет не местный, федеральный, ОМС.

Ольга Арсланова: Но вы же сами за себя в итоге платите.

Зритель: У пенсионера какой-то порог есть, правильно? И на работающего пенсионера порог? Я болел раз в пятилетку, когда работал, куда денег осталась в системе ОМС. Почему я не имею права использовать эти средства хотя бы в течение года, которые я не смог использовать, истратить его, допустим, на родственника своего ближайшего или еще на кого-то, у кого не хватает, допустим, на какие-то дорогостоящие анализы или еще на что-то. Почему я не имею права распоряжаться этими средствами?

Юрий Коваленко: Спасибо.

Владимир Круглый: У нас такого нет, такого нет ни в одной стране мира.

Алексей Кащеев: Так просто невозможно.

Ольга Арсланова: Понятно. Другой вопрос, с родственниками ладно, это уж, что называется, мечтать не вредно.

Владимир Круглый: Это речь идет о пенсионных накоплениях.

Ольга Арсланова: Другой вопрос: у нас многие зрители жалуются на то, что да, действительно отчисления заметные, но при этом они приходят в первичное звено, а им в каких-то услугах отказывают, говорят, что теперь это не входит в обязательное, у вас вроде как нет показаний. Раньше, например, можно было анализы сдать более расширено, а сейчас постепенно финансирование урезается. Поэтому у многих складывается ощущение, что главный вопрос и главная проблема в деньгах, что денег просто выделяется очень мало. У нас, как мне подсказывают, остается буквально минута – вот давайте о деньгах: нужно больше денег вкладывать в здравоохранение? Алексей?

Алексей Кащеев: Я думаю, что денег нужно вкладывать больше хотя бы по примеру других стран. Но деньги – это не единственное, их нужно не просто больше вкладывать, их нужно эффективнее тратить, по-моему, это очевидно совершенно.

Ольга Арсланова: Ваше мнение.

Владимир Круглый: У нас есть программа госгарантий, то есть перечень тех анализов, услуг медицинских (не люблю так говорить, медицинской помощи), которые должны делаться бесплатно. Туда входит очень многое. И как раз роль страховых медицинских организаций в том, чтобы человек, гражданин четко понимал, что ему обязаны сделать бесплатно, а что за деньги. Большинство особенно экстренных анализов, обследований делается бесплатно.

Ольга Арсланова: Спасибо.

Мы спрашивали наших зрителей, довольны ли они качеством вот этих самых медицинских услуг. Нам тоже не нравится эта формулировка, но вот она такая казенная, формальная, наиболее точная.

Юрий Коваленко: Результаты, конечно…

Ольга Арсланова: Вот результаты: довольны 2%, 98% наших зрителей недовольны.

Алексей Кащеев: Мне кажется, многовато довольных.

Ольга Арсланова: В опросе приняли участие почти 4.5 тысячи зрителей. Как-то так.

Спасибо большое нашим гостям. Я думаю, что к этой теме мы будем возвращаться неоднократно, будем смотреть, что меняется к лучшему, как мы надеемся. Врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук Алексей Кащеев, член Совета Федерации России Владимир Круглый. Спасибо, уважаемые гости.

Юрий Коваленко: Спасибо большое.

 

 

 

 

 

Тема часа
Список серий