Дмитрий Айвазян и Павел Бранд: Нужно ли за врачебную ошибку сажать в тюрьму?

Ольга Арсланова: Продолжаем. И впереди – большая дискуссия. Прокуратура Москвы обжаловала приговор врачу-гематологу Елене Мисюриной, которую осудили за смерть пациента. К расследованию дела подключился и Совет по правам человека.

Юрий Коваленко: Как сообщил глава Совета по правам человека Михаил Федотов, в организацию поступило почти 700 обращений в поддержку врача от медиков из разных регионов России, которые считают, что Мисюрина невиновна. На прошлой неделе суд приговорил ее к двум годам колонии за то, что еще в 2013 году Мисюрина делала у пациента забор костного мозга и якобы проткнула кровеносный сосуд. Суд постановил, что именно из-за этого через несколько дней мужчина и скончался. Сама врач заявляет: такого быть не может, она невиновна. Ну, так или иначе, дело получило широкий общественный резонанс.

СЮЖЕТ

Ольга Арсланова: Прокуратура уже попросила суд отменить решение и вернуть уголовное дело прокурору, а Мисюрину освободить из-под стражи. Причина – по крайней мере, как говорится в апелляционном заявлении, это "нарушения, допущенные в ходе следствия". Ранее коллеги Елены Мисюриной и сотрудники больницы разместили в Интернете письмо о необъективности следствия, но документ не был учтен судом.

Тема нашего сегодняшнего разговора – это врачебная ошибка и как она должна наказываться, если должна. Поговорим об этом, в том числе и с вами. Мы ждем ваших историй, ваших комментариев в прямом эфире.

Юрий Коваленко: Ну а у нас в гостях – Павел Бранд, невролог, медицинский директор сети клиник "Семейная".

Ольга Арсланова: Здравствуйте.

Юрий Коваленко: Здравствуйте.

Павел Бранд: Здравствуйте.

Юрий Коваленко: И Дмитрий Айвазян, адвокат "Лиги защитников пациентов". Здравствуйте.

Дмитрий Айвазян: Здравствуйте.

Ольга Арсланова: Здравствуйте. Вот позиция со стороны медицины и со стороны юриспруденции. Павел Яковлевич, меня нельзя назвать человеком объективным, потому что я выросла в семье врача. Я помню эти ночи переживаний, когда с больным что-то происходит. Я знаю не понаслышке о разборах, на которых врачей песочат так, что мало не покажется, и о постоянном вот этом страхе, в том числе перед уголовным делом. Но тем не менее очень многие ваши оппоненты сейчас говорят, что происходит давление профессионального сообщества на следствие. Вот что вы им можете ответить?

Павел Бранд: Ну, в таком контексте хороший вопрос…

Ольга Арсланова: Ну, "задавили" следствие.

Павел Бранд: Ну, скажем так: следствие никто не давил. В принципе, вопрос заключается в следующем. У нас в стране существует достаточно странная история, когда врач несет уголовную ответственность за то, что работает врачом, по сути. Это история, которой нет нигде в мире. Мы как врачи попадаем под уголовную ответственность по статьям Уголовного кодекса, не имеющим вообще никакого разграничения в сторону медицины, за то, что пытаемся спасать людей. И это очень странно. И об этом говорится достаточно давно, и достаточно давно врачи эту ситуацию обсуждают.

И здесь, в данном конкретном случае произошла история, которая вне зависимости от вины доктора (мы неправомочны сейчас это обсуждать, там новое следствие будет, адвокаты работают) привела к тому, что доктор попал в тюрьму. За что? В принципе – за что? За то, что пытался диагностировать качественно у пациента заболевание, тяжелое заболевание.

Юрий Коваленко: Позвольте. Здесь две стороны вопроса. Одна сторона вопроса – это когда пациента вы (я имею в виду – медицинское сообщество) пытаетесь спасать. Неизвестно, что у него было: либо он сам дотянул до этой ситуации, либо ситуация уже действительно, с медицинской точки зрения, выглядит как "медицина тут бессильна", и хотя бы что-нибудь сделать – и, может быть, чудо произойдет. И с другой стороны – процедура забора костного мозга, которая, в принципе, не является такой уж трагической и тяжелой.

Павел Бранд: Она не является тяжелой. Она не является, скажем так, спасительной. Ну, в каком-то смысле спасительная – она помогает установить диагноз и назначить лечение. Все равно спасительная, так или иначе.

Вопрос же заключается в следующем. Любая процедура какая бы ни выполнялась пациенту, начиная от постановки градусника и заканчивая самой серьезной нейрохирургической операцией, имеет запрограммированное количество осложнений. То есть, так или иначе, где-то в большом проценте случаев, а где-то в минимальном проценте (0,0001% случаев), возможно, случится что-то непредвиденное, какое-то осложнение, которое, в принципе, заложено в саму процедуру. Поэтому чем опытнее врач и чем больше он делает процедур, тем больше вероятность того, что следующая процедура станет осложненной, скажем так. Поэтому, в принципе, чистая статистика, да? И сажать людей в тюрьму за статистику, ну, как-то странно.

Поэтому я говорю еще раз, что любой… Ну, мы знаем, что вообще самая страшная по количеству осложнений из таких нестрашных якобы процедур – это анестезия в стоматологии. 39 человек, по-моему, в 2016 году погибло в результате проведения анестезии.

Юрий Коваленко: Аллергия на обезболивающее?

Павел Бранд: Вы знаете, там вопрос даже больше не аллергии, а там скорее токсическое действие препарата-анестетика. Аллергия – не совсем правильная как бы история. Хотя бывает анафилактическая реакция, но достаточно редко. Это немножко устаревшее представление.

Юрий Коваленко: Подождите. То есть аллергия… Человек, может быть, и не знал о том, что у него аллергия, и произошло это. А здесь нарушение дозировки.

Павел Бранд: Нет. Почему? Послушайте, токсическая реакция может быть на минимальную дозировку. Это же индивидуальная реакция. У кого-то токсическая реакция произошла на 1 миллиграмм, а у кого-то и на 100 миллиграмм не произошла. Тут все несколько сложнее.

Ольга Арсланова: Ну, это в любом случае непредсказуемо.

Павел Бранд: Совершенно непредсказуемая история. Я видел такие случаи, видел, как спасали пациентов, как не спасали, при введении одинаковой дозы препарата. Поэтому суть проблемы заключается в том, что врач не может этого предвидеть. И пациент не может этого предвидеть. Именно в этом сложность квалификации этого мероприятия, да?

Можно ли считать, например, то, что врач вводит препарат-анестетик пациенту, пациент в результате умирает – это является умыслом врача? Это умысел помочь, сделать ему не больно. Умысел помочь, да? Можно ли считать это непредумышленным каким-то действием, приведшим к смерти пациента? Ну, наверное, оно действительно непредумышленное. Но умысла-то не было, да? И вообще никакого негатива не было у врача. У врача был позитив.

Часто очень сравнивают врачебную ошибку, например, с ошибкой водителя. Вот мне сегодня в Facebook встретилась очень хорошая аналогия, когда водитель сбивает пешехода. Вроде как тоже ошибка, он не хотел его сбивать. Но здесь как бы возникает другой вопрос: он не очень хотел ему помочь тем, что он его собьет. То есть тут как бы много сложностей, скажем так. Поэтому однозначно сказать, как хорошо и как правильно, очень сложно. В разных странах мира это решено очень по-разному, но нигде в мире за врачебные ошибки, даже если это доказанный факт врачебной ошибки, а не запрограммированное осложнение, врачей в тюрьму не сажают.

Юрий Коваленко: То есть у каждого хирурга должно быть свое кладбище, в общем-то, по всей стране, по всему миру.

Ольга Арсланова: Скажите, пожалуйста… Я так понимаю, что сейчас речь идет как раз о 238-й статье, да? Это "Выполнение работ и услуг, не отвечающих требованиям безопасности". То есть, по сути, самого этого понятия, которое мы сейчас обсуждаем, "врачебная ошибка" – его ни в Уголовном, ни в Административном кодексе нет. А как тогда понять, что именно врач нарушил, пытаясь пациенту вроде бы помочь?

Дмитрий Айвазян: Разрешите. Я не соглашусь с Павлом. Павел сейчас, так скажем, привел некую статистику, указал на некую ноль-ноль-ноль-процентную вероятность осложнений. Павел, поймите правильно, речь идет не о наказании медработника и врача, который ввел некий анестетик – и появился шок анафилактический или еще какая-то реакция токсическая. Не об этом идет речь. Речь идет о том… И я разбирал такие дела. Речь идет о том, что, получив эту реакцию, доктор ничего не сделал. Это основное. Понимаете, вы мешаете понятия. Это совсем разные вещи.

А теперь – что касается Мисюриной. Как в обвинительном заключении, так и в приговоре ключевая фраза: нарушена техника, тактика и методика этой медицинской процедуры. Да, конечно, вы специалист, мы процессуально не специалисты, но давайте… Все вот эти петиции касались: "Почему приговор несправедливый?" Отставим эту позицию – "несправедливый". Мы сейчас говорим о законе, а не о справедливости. Это разные вещи.

Павел Бранд: Стопроцентно.

Дмитрий Айвазян: Вы поймете меня, да? Справедливость и закон – это совершенно разные вещи. Так вот, закон беспристрастен. В материалах дела есть судебная медицинская экспертиза. Не протокол вскрытия патологоанатома, который от А до Я, а судебная медицинская экспертиза. Эксперт давал расписку за ответственность, за заведомо ложное заключение, уголовную ответственность. Скорее всего, там не одна была экспертиза. По таким делам не одна экспертиза проводится. Там несколько лет длилось дел. Сначала по 109-й, части 2-й. Потом сроки вышли, и на 258-ю перешли.

Павел Бранд: 238-ю.

Дмитрий Айвазян: 238-ю. Поэтому речь идет о законе. И вы говорили, тут посыл был, что это прецедент. Никакой это не прецедент. Действительно, согласен с вами, что риск осложнений есть. Но не в этом дело – не в риске осложнений. Врач имеет право… Ну, по-другому скажем: у врача есть вероятность того, что вот та самая… Что у нас там? Какая кость была?

Павел Бранд: Подвздошная.

Дмитрий Айвазян: Подвздошная, да. Крыло подвздошной кости будет проколото, и там какая-то вена повредится, допустим. Есть такая вероятность. Но дело-то не в этом. Допустим, вот это сделала… Многие врачи и ларингоскопию делают не туда. Дело в том, что доктор не проверил. Он просто не проверил…

Павел Бранд: Не проверил что?

Дмитрий Айвазян: Извините, пожалуйста. После процедуры что? Пункцию сделал – и до свидания? Вы так думаете?

Павел Бранд: По протоколу 20–30 минут пациент находится в положении лежа…

Дмитрий Айвазян: Это вы говорите, что записано. А что было на самом деле?

Павел Бранд: Я не читал, как записано. Я еще раз говорю: по протоколу проведения трепанобиопсии…

Дмитрий Айвазян: Согласен.

Павел Бранд: …пациент 20–30 минут находится в положении лежа, а потом может спокойно отправляться домой.

Дмитрий Айвазян: Правильно. А что было? Вы знаете?

Павел Бранд: Не знаю.

Дмитрий Айвазян: И я не знаю.

Юрий Коваленко: Но он погиб же через несколько дней.

Ольга Арсланова: Прошло какое-то время.

Павел Бранд: Он работал.

Дмитрий Айвазян: Речь-то идет не о том, что там фонтаном кровь брызнула.

Ольга Арсланова: Он же не мог эти два дня оставаться под контролем врача.

Дмитрий Айвазян: Речь идет о другом совсем. Ну да, там было осложнение онкологического заболевания. Речь идет о том, что повреждение какого-то микрососуда, неважно какого, стало осложняться, да? И учитывая анамнез этого больного, диагност, гематолог этот… Наверное, не 30 минут надо было посмотреть, учитывая анамнез, учитывая пониженную свертываемость.

Павел Бранд: Простите, Дмитрий, я прошу прощения. Трепанобиопсия проводится всем больным с одинаковым диагнозом и анамнезом.

Дмитрий Айвазян: Я не спорю, я не спорю.

Павел Бранд: И методика процедуры разработана как раз для таких больных.

Дмитрий Айвазян: Вы сейчас про протоколы говорите, а я говорю про конкретный случай.

Павел Бранд: Я тоже говорю про конкретный случай.

Дмитрий Айвазян: Гематолог обязан был… Вот сделал, 20 минут – и до свидания? Нет.

Павел Бранд: Секундочку, секундочку. Это протокол, который прописан по процедуре. Вопрос же не в этом. Вопрос в том, что человеку… Ну, мы знаем как бы историю со слов, как минимум описанных в Интернете, не будем какие-то другие придумывать вещи. То, что описано – мы можем это обсуждать – в открытых источниках. Пациент после пункции пошел домой, потом поехал на работу, целый день…

Дмитрий Айвазян: Да не в "пошел домой" дело-то.

Павел Бранд: Секунду. Значит, дальше объясняю. Пациент… Вы имеете в виду, что надо было сутки наблюдать человека?

Дмитрий Айвазян: Ну не сутки.

Павел Бранд: Сколько?

Дмитрий Айвазян: Хотя бы… Нет, подождите.

Ольга Арсланова: Ну подождите. Протокол нарушен не был?

Павел Бранд: Не был.

Дмитрий Айвазян: Нет методик, чтобы проверить?

Павел Бранд: Нет.

Дмитрий Айвазян: Нет методик никаких?

Павел Бранд: Нет.

Дмитрий Айвазян: А я не верю.

Юрий Коваленко: Я вот один не понимаю? Вот протокол – это, я так понимаю, медицинский закон, да?

Ольга Арсланова: Как положено.

Павел Бранд: Ну, фактически, да. Как положено проводить мероприятие.

Юрий Коваленко: Два закона – закон медицинский и закон уголовный.

Дмитрий Айвазян: Значит, речь идет о том, что после этой диагностической процедуры, учитывая анамнез, а не протоколы и стандарты, о которых вы говорите, анамнез конкретного больного. Не просто делают, знаете…

Юрий Коваленко: А где написано о том, что она должна держать была его дольше? Вот на основе чего она могла его задержать, если он опаздывал на работу?

Дмитрий Айвазян: На основании того, что у него онкологическое заболевание…

Павел Бранд: У всех больных.

Дмитрий Айвазян: У него обострение.

Павел Бранд: У всех больных, которым делают трепанобиопсию…

Дмитрий Айвазян: Нельзя его было отпускать даже через час. Нельзя было.

Павел Бранд: Да нет, ну что вы?

Ольга Арсланова: Скажите, пожалуйста… Я хочу вернуться собственно к своему вопросу. Даже если предположить, что это была ошибка – не преднамеренная, но ошибка…

Дмитрий Айвазян: Это термин, который я не понимаю.

Ольга Арсланова: Вот я тоже его не понимаю. Я пытаюсь понять, почему в принципе мы говорим здесь о том, что человек должен быть в тюрьме. Он представляет общественную опасность? В чем логика?

Дмитрий Айвазян: Вы знаете, поселение – это не тюрьма.

Ольга Арсланова: Но тем не менее.

Павел Бранд: Нет, там не поселение, это общий режим. При чем тут поселение? Это не колония-поселение, а колонии общего режима два года присудили. Это разные истории совсем.

Дмитрий Айвазян: Тут речь идет о тех санкциях, которые предусмотрены этой статьей. То есть если формально есть преступление, то должно быть и наказание. Понимаете, в чем дело?

Павел Бранд: Дмитрий, можно я задам вопрос?

Дмитрий Айвазян: Извините…

Павел Бранд: Вопрос просто задам по поводу статьи.

Дмитрий Айвазян: Статья 49 Конституции: "Каждый равен перед законом и перед судом".

Павел Бранд: Стопроцентно, вообще стопроцентно.

Дмитрий Айвазян: Почему вы, почему сообщество педалирует к тому, чтобы какую-то категорию граждан перед уголовной ответственностью как-то отстранить?

Павел Бранд: Дмитрий, я вас прямо как адвоката спрошу. Поскольку я не юрист, я вас спрашиваю. Я за эти несколько дней, которые продолжается эта история, погрузился в медицинское право. 238-я статья Уголовного кодекса предполагает наличие умысла в действиях того, кто совершил нарушение по этой статье. То есть человек целенамеренно, с какой-то определенной целью, не соблюдая технику безопасности, методику, практику проведения процедуры, не случайно… Я еще раз: мы сейчас не обсуждаем конкретную историю. Мы не знаем, что там было, у нас нет материалов дела. Человек случайно или каким-то образом делает какое-то действие, которое приводит к негативным последствиям.

Дмитрий Айвазян: Осознаваемо.

Павел Бранд: Мы можем говорить о статье 109, которая была вменена сперва, неосторожность какая-то. Но об умышленном нанесении вреда человеку, который… вот за счет того, что он не соблюдал технику безопасности, на мой взгляд, к медикам применяться не может в принципе. Ну, только если медик не подошел и не воткнул в человека скальпель на улице. Тогда мы говорим про другое уже совсем.

Ольга Арсланова: То есть некий процесс…

Павел Бранд: У нее был умысел нанести ему вред своим действием? Я думаю, что вряд ли.

Юрий Коваленко: Или бездействием.

Павел Бранд: Или бездействием.

Дмитрий Айвазян: Вы знаете, мы сейчас обсуждаем то дело, которое ни вы не читали, ни я не читал. Я не знаю, что там было.

Павел Бранд: Я поэтому и не хочу говорить про это дело конкретно в этом контексте.

Юрий Коваленко: Хотелось бы понять стратегию, да.

Ольга Арсланова: Вопрос в принципе тюремного заключения для врача, который пытался помочь, но в силу каких-то обстоятельств, включая процент погрешности неудачного исхода, вот так получилось. Необходимость заключения.

Павел Бранд: Смотрите, я приведу просто гораздо… Давайте другой пример приведем еще одного дела, в котором мы не знаем деталей, но оно настолько абсурдно, что там, на мой взгляд, даже нет смысле говорить о деталях.

В Хабаровске сейчас под следствием находятся зам. главврача и главный эпидемиолог больницы федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, которые обвиняются в том, что в их центре за два года шесть человек умерло от внутрибольничной инфекции. Я просто, чтобы было понимание… Внутрибольничная инфекция – это бич стационаров всего мира. Примерно 100 тысяч человек в год погибают в США от внутрибольничной инфекции. В России, по статистике, около 30 тысяч. Статистика, видимо, занижена раза в четыре, а реально в районе 120 тысяч погибает. Нигде в мире не умеют бороться с внутрибольничной инфекцией, это невозможно. Это обязательно присутствующая в стационаре флора, которая уже определенными препаратами, чаще всего антибиотиками, вывелась, мутировала в такую историю…

Юрий Коваленко: Супербактерии.

Павел Бранд: Супербактерии, да, которые очень плохо поддаются лечению. Там метициллинрезистентные стафилококки (MRSA – самый известный из них), их по-настоящему достаточно большое количество. Синегнойная палочка. Там определенные есть бактерии, которые очень плохо поддаются лечению. Люди гибнут от внутрибольничной инфекции везде и всегда. Это ослабленные пациенты, пациенты после тяжелых операций, с иммунодефицитом, с иммунодефицитными состояниями. И это то, на что врач, по сути, повлиять вообще не может никак.

Два доктора сейчас находятся под следствием по 238-й статье, то есть – нарушение работ и услуг, не соответствующих качеству и безопасности, и еще умышленно. То есть они умышленно не смогли вылечить внутрибольничную инфекцию, которую не может вылечить никто в мире. Как это может быть – я вообще не понимаю. Тогда как бы надо…

В принципе, о чем говорит врачебное сообщество? Из-за чего сыр-бор? Врачу надо назначать уголовное наказание по факту выдачи диплома, по 238-й статье если мы будем судить врача, потому что в любой другой ситуации у него нет шанса ее избежать. Если в принципе мы можем брать любую смерть, вызванную тем или иным нахождением в больнице просто… если человек умер в больнице – в принципе, кто-то из врачей уже должен по 238-й статье сесть в тюрьму. Мы понимаем, что врачебное сообщество именно из-за этого обострилось как бы в этой ситуации, что 238-ю статью к врачам применять неправомочно, потому что в их действиях нет негативного умысла, на мой взгляд.

Как не юрист я не могу это сформулировать, наверное, правильно юридическими терминами, но как достаточно вменяемый человек с высшим образованием я понимаю, что такое умысел. И его явно нет в этой статье. Мы не говорим о том, что врачей нужно освободить от ответственности вовсе. Это глупость. Врачи должны отвечать административно, врачи должны отвечать финансово за те или иные неосторожные действия, возможно, какие-то ошибки врачебные. Во всем мире это вполне понятная и очевидная история. Есть страхование от врачебной ошибки. Это во многих странах определено законом, что есть врачебная ошибка, что есть врачебная халатность.

За врачебную халатность, когда действительно есть какой-то умысел или действительно пьяный хирург пошел на операцию, и человек умер – тут, извините, можно говорить об уголовном деле. И никто не будет никогда в жизни возражать, если доказано, что человек пришел в операционную пьяным. Но если человек делал операцию, при которой анатомия сосудов нестандартная, и в процессе этого возникло какое-то осложнение – и судить его за это? Это, на мой взгляд, просто идиотизм, ну честно.

Принцип врачебного сообщества, его консолидация небывалая для России (такого не было никогда ни в истории России, ни в истории СССР, насколько мне известно, чтобы врачебное сообщество так консолидировалось, как в деле Елены Мисюриной) именно в том, что в принципе каждого врача, который ежедневно выполняет свою работу нормально, и хорошо, и качественно, можно осудить по 238-й статье, если подходить к делу именно с той позиции, с которой следствие подошло к делу Елены Мисюриной. Вот и все.

Ольга Арсланова: Послушаем мнения наших зрителей, а потом продолжим. Андрей из Вологды, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте. Внимательно слушаю дискуссию. Я, конечно, нахожусь на позиции, что, конечно, врачи… должна быть у врачей ответственность, в том числе и уголовная. Почему? Потому что, знаете, действительно выделять отдельно какую-то категорию, делать врачей людьми неприкасаемыми – я считаю, это неправильно абсолютно. Есть поговорка: "У каждого врача свое кладбище". Но такое впечатление, что врачи за это кладбище отвечать не хотят. Да, должна быть уголовная ответственность. В каждом конкретном случае она должна быть своя. Где-то есть умысел, где-то есть неосторожность, где-то есть некие действия, скажем так, связанные с отсутствием принадлежащего оборудования, а врач все равно берется сделать какую-то операцию. Есть такие ситуации. Но, к сожалению, есть и другая история – история корпоративной солидарности. И это тоже есть, и никуда от этого не денешься. Причем у нас уже много появилось категорий граждан, категорий профессий, где вот эта корпоративная солидарность: это и судьи, и…

Ольга Арсланова: Понятно.

Юрий Коваленко: Спасибо.

Ольга Арсланова: Спасибо, Андрей.

Смотрите. Вас действительно очень многие пациенты сейчас обвинили в некоем шантаже, потому что многие ваши коллеги как эту ситуацию подавали? "Вот теперь-то мы перестанем рисковать и вам помогать не будем". И многим пациентам это не понравилось.

Павел Бранд: Здесь, знаете, есть какая-то… Как это правильно назвать? В ядерном синтезе есть критическая масса. И на мой взгляд, это дело – это перевал этой критической массы. Надо сказать, что врачи в России никогда не были корпоративно солидарны, ну, последние 25 лет особенно точно. И всегда во врачебном сообществе куча разногласий, куча подковерных войн, игр и так далее. И никакой такой сплоченностью, как у врачей США, например, или в европейских странах серьезных, конечно, там даже и не пахло.

Говорить об отсутствии ответственности врачей – еще раз говорю, это глупость. Врачи должны отвечать за свои действия, и должны отвечать по некоторым действиям, я говорю, как доказанная халатность, именно халатность медицинская, а не с точки зрения опять же… Но она не прописана в Уголовном кодексе. В Уголовном кодексе вообще другая халатность.

Юрий Коваленко: Как раз хотел задать вопрос именно юристу по поводу халатности и всего остального. Вы наверняка слышали про случай, который был в Петербурге, когда в роженице забыли два квадратных метра простыни, зашили, и женщина через неделю только узнала. И вот этот случай. Врачей осуждали по одной и той же статье. То есть получается… Если вы не видите разницу или видите разницу, аргументируйте и объясните, в чем она для Уголовного кодекса и для юриста состоит.

Дмитрий Айвазян: Ситуация вот в чем. Павел правильно сказал. Наша статистика отечественная… Это применительно к этим двум случаям. Наша статистика отечественная действительно объективно занижена в 3–4 раза. То есть если посыл такой, что "у каждого врача свое кладбище", то умножайте на 3–4 от официальной статистики. Вал жалоб, вал писем, вал заявлений идет. И неслучайно создали специальный отдел, и вот это заявление, неслучайно, потому что уже крайняя точка. Конечно, врачи здесь крайние оказались.

А теперь по поводу забытой салфетки и применительно к этому случаю. Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, – ну да, эта статья должна быть. Да, должна статья быть и о неоказании помощи больному, уголовная ответственность должна быть. Это обязательно должно быть, потому как…

Юрий Коваленко: Ну, есть статья об оставлении в опасности.

Дмитрий Айвазян: И оставление в опасности, да.

Юрий Коваленко: В принципе, уже есть. Зачем еще? Мы же не подгоняем медиков под Уголовный кодекс?

Дмитрий Айвазян: Это же от последствий зависит, от тяжести последствий. Поэтому пересматривать статьи Уголовного кодекса, конечно, не стоит. Есть правоприменительная практика. Некоторые статьи просто мертвые, не работают. А в основном…

Юрий Коваленко: Ну, в данном случае? Вот два случая. Каким образом можно одного врача сделать виноватым, а другого – невиновным, если, по вашей логике, оба по этой статье виноваты? Кто больше, а кто меньше?

Дмитрий Айвазян: Это зависит от конкретных ответов судебно-медицинской экспертизы. То есть степень вины, конечно, устанавливает суд, учитывая ответы судебно-медицинского эксперта. Если в действиях врача будет установлено явное пренебрежение своими обязанностями, явное отклонение от стандартов и протоколов, конечно, ответственность будет повышенная.

Ольга Арсланова: Я все-таки хочу вернуться к вопросу о шантаже, не услышала ответа.

Павел Бранд: Объясняю…

Ольга Арсланова: Понимаете, да? Логика наших зрителей, которые сейчас обрушивают наш SMS-портал: "А вы нам и так не помогали. Что же теперь вы?"

Павел Бранд: Смотрите. Здесь возникает вообще гениальная история, на мой взгляд, которая… Я это называю "молот и наковальня" в данном контексте. Как правильно сказал Дмитрий, в Уголовном кодексе есть статья "Неоказание помощи". То есть возникает ситуация, что врач в любом случае… Еще раз говорю, что в этом-то и вся проблема. В любом случае он подпадает под Уголовный кодекс. Если к нему приехал пациент, и он ему не оказывает помощь, то он попадает по статье "Неоказание помощи". Если оказывает помощь – по статье 238-й. С большой вероятностью в случае запрограммированного осложнения он попадает по 238-й статье, да? Как там? "Выполнение работ и услуг, не отвечающих качеству и безопасности" и так далее. Возникает проблема: что делать врачу в этой ситуации? Врач в этой ситуации, естественно, говорит: "Я лучше уйду из профессии, чем я буду находиться под прессом Уголовного кодекса с двух сторон. Какой мне смысл работать?"

Я разговаривал с хирургом. Я говорю: "Слушай, как дела?" Он говорит: "Я уйду из профессии". Я говорю: "Почему?" Он говорит: "Потому что я не знаю, что мне делать. Я иду на операцию. Я понимаю, что у меня моя операция запрограммирована на 1,3% осложнений. То есть, условно, каждый сотый пациент, которого я оперирую, умрет. То есть каждую сотую операцию я должен как бы, в принципе, заканчивать уже в наручниках, потому что по факту при желании доказать изменение угла скальпеля на определенное количество градусов, в принципе, любая судебно-медицинская экспертиза может".

Ольга Арсланова: А чем больше опыта у врача, тем скорее это настанет.

Павел Бранд: Тем вероятность процента усложнения увеличивается. "Но не оперировать этого больного я не могу. Я дежурный хирург, я должен это делать, иначе у меня будет статья "Неоказание помощи". Что я должен делать в этой ситуации? Я могу только уйти из профессии, иначе я должен заранее одеть на себя наручники".

Это идиотия. И во всем мире врачи уголовно отвечают за вполне понятные и прописанные, специальные для врачей статьи. Есть в английском праве кодекс врачебный, прописан. Я считаю, что в России давным-давно пора ввести кодекс врачебный как отдельную вообще часть административно-уголовных… на стыке Уголовного и Административного кодекса, чтобы прописать некоторые понятия, в том числе что такое врачебная ошибка, что такое врачебная халатность. Не та халатность, которая в Уголовном кодексе, потому что там она вообще применима только исключительно к должностным лицам. А врач должностным лицом не является в нашей стране, да? И вообще, какими действиями и протоколами должен руководствоваться врач для того, чтобы не попасть в эту как бы уголовную ответственность, в "молот и наковальню".

Потому что у нас в стране… Я про это всегда говорю, много лет говорю: у нас нет принципов доказательности в медицине. То, на что ссылается Дмитрий – на судебно-медицинскую экспертизу – это вообще большая проблема, потому что судебно-медицинская экспертиза в нашей стране опирается непонятно на что.

Ольга Арсланова: То есть могут рассудить так, а могут и по-другому? Критерии размытые?

Павел Бранд: Эксперт может опираться на собственный опыт, какой у него был опыт, как этот опыт он применял.

Дмитрий Айвазян: Павел, но ведь, по сути, эксперты судят своего коллегу, когда отвечают на вопросы.

Павел Бранд: В этом и самая большая проблема. Вы поймите, что эксперт, судебный медик… Я очень хорошо отношусь к судебным медикам. У меня есть друзья, судебные медики, чтобы вы понимали. Но меня удивляет ситуация какая, сделанная в нашей судебной медицине? Судебный медик, вынося свое суждение… И неважно, кого он судит – коллегу, не коллегу. Может, он его с детства не любит. Может, он вообще хирургов боится. Он выносит решение на основании своих пониманий того, что случилось. Он не имеет клинической практики.

Дмитрий Айвазян: Вот пример – кардиошунтирование, астенирование.

Павел Бранд: Стентирование.

Дмитрий Айвазян: Стентирование. Мы в суд просили вызвать профессора, который является приятелем и, соответственно, коллегой вот того, которого мы судим. Все логично, все в порядке. Они друг с другом спорили, отвечали на вопросы. То есть эксперт задавал вопросы подсудимому. То есть это нормально, так и должно быть.

Павел Бранд: Секунду. Мы сейчас говорим про судебных…

Дмитрий Айвазян: Поэтому ваш посыл, что мы не знаем, кто такие эксперты, – это неправильно.

Павел Бранд: Нет-нет-нет.

Дмитрий Айвазян: Это коллеги того, кого судят.

Павел Бранд: Вы недослушали. Мы говорим… Одно дело – судебно-медицинский эксперт, и совершенно другое дело – специалист по специальности.

Дмитрий Айвазян: А это и есть эксперт, потому что…

Павел Бранд: Это уже приглашенный эксперт.

Дмитрий Айвазян: Нет, подождите. Экспертиза по таким делам узким – кардиология, акушерство и так далее – там штатных экспертов нет, там все приглашенные, будет вам известно.

Павел Бранд: Хорошо, допустим. Вопрос не в этом сейчас. Я сейчас поясню свою мысль просто до конца. В рамках судебно-медицинской экспертизы должны быть очень жесткие критерии, на которые опираются эксперты. Пускай это будут приглашенные эксперты, забудем про судебных медиков. Это приглашенные эксперты. Как это делается во всем мире? Делают врачебное сообщество по специальности. Эксперт, вынося суждение, должен опереться на какую-то четкую доказательную базу. В России в медицине доказательной базой являются медико-экономические стандарты и порядки Минздрава – что, в принципе, достаточно странно, потому что они устаревают в момент написания.

Дмитрий Айвазян: Плюс обычно применяемую практику, по Гражданскому кодексу.

Павел Бранд: Обычно применяемая практика? Отлично, тоже прекрасная история.

Юрий Коваленко: Плюс еще погрешность какая-то наверняка есть в ошибке.

Павел Бранд: Во всем мире есть понятие доказательной медицины, доказательности в медицине и данные исследований, которые меняются каждый день. В России эта история не признается, хотя существует множество врачей, которые работают по общемировой признанной практике.

Ольга Арсланова: Но при этом их коллеги, например, ближайшие могут не работать.

Павел Бранд: При этом их коллеги, например, могут 20 лет не читать ни одного исследования, при этом быть великим профессором, который 20 лет назад сделал какое-то открытие. Он приходит в суд и говорит: "Данный метод лечения, – например, стентирование, – в этой ситуации неприменим". – "Почему?" – "Потому что мы 20 лет назад его не применяли". А то, что весь его уже 20 лет применяет, его по сути не трогает. Я сейчас утрирую, чтобы вы понимали.

Касаясь того же стентирования. Статья 238-я, вот эти все работы и услуги, не отвечающие безопасности. Тоже отличный пример из Facebook, который врачи во множестве привели в отношении данной статьи: врач ставит стент, а через полгода стент тромбируется. По сути, врач привел пациента к инфаркту. То есть он ему поставил стент – стент затромбировался. Это закономерное осложнение, 10 или 20%, я сейчас точно не помню.

Ольга Арсланова: А если бы он его не поставил?

Дмитрий Айвазян: Вы сейчас утрируете, Павел. Вы утрируете.

Павел Бранд: Я не утрирую. Это совершенно реальная история. Этот стент тромбируется в 10–20% случаев, вообще независимо ни от чего.

Дмитрий Айвазян: И что эксперт?

Павел Бранд: Нет, я сейчас говорю про другое. Если врач это делает, он поставил этот стент, то, в принципе, может найтись эксперт в сообществе, который считает, что не надо было ставить этот стент. "Зачем вы его поставили? Надо было сделать аортокоронарное шунтирование", – к примеру. А он не видел ни больного на тот момент времени, зачастую он не видел больного и post mortem. Он видит только результаты бумажки.

Что происходит в судебно-медицинской экспертизе по делу Мисюриной? Судебно-медицинские эксперты и эксперты анализируют медицинскую документацию, написанную при патологоанатомическом вскрытии, проведенном, как мы вроде как знаем, либо без лицензии, либо без должной видео- и фотофиксации. И на основании этого заключения – фактически одного человека и его мнения – выносят решение о том, что было четыре года назад.

Дмитрий Айвазян: Вы неправы.

Павел Бранд: А почему я неправ?

Дмитрий Айвазян: Вы неправы.

Павел Бранд: Есть материалы.

Дмитрий Айвазян: Исследуется не то, что было один раз четыре года назад.

Павел Бранд: А что?

Дмитрий Айвазян: Исследуется весь период того, когда он наблюдался, кто его лечил, чем лечил, результаты исследования, показания к операции, новые операции и так далее. То есть речь не идет о том, что когда-то была неверно или, так сказать, не по показаниям операция, и через четыре года она…

Павел Бранд: Дмитрий, можно я у вас спрошу как у юриста? Вот смотрите. Мы с Ольгой решили забрать у Юрия компьютер. Точнее – Ольга решила забрать у Юрия компьютер, приходит ко мне и говорит: "Павел, я тут у Юрия тиснула компьютер. Ты, если что, скажи, что ты ничего не видел". Я говорю: "О'кей". Дальше… Я утрирую специально. Дальше происходит следующее. Через четыре года мы решили, что Ольга тиснула у Юрия компьютер.

Дмитрий Айвазян: Ну, это неправильный пример.

Павел Бранд: Но ситуация заключается в чем? Я говорю в своем объяснении, что я ничего не видел. И на основании того, что я ничего не видел, судья или следователь делает вывод, что Ольга ничего такого не делала.

Дмитрий Айвазян: Это спор профессионалов, а вы сейчас на мелкую уголовщину спускаетесь.

Павел Бранд: То же самое.

Дмитрий Айвазян: Нет, не то же самое.

Павел Бранд: Я просто привожу пример, чтобы терминами…

Юрий Коваленко: Хорошо, давайте тогда, уважаемые гости…

Ольга Арсланова: Возьмем паузу и послушаем наших…

Юрий Коваленко: Конкретики, чуть конкретики.

Ольга Арсланова: Нет, послушаем зрителей – вот давайте что мы сделаем. Очень коротко, если можно, Валентина, у нас много звонков. Костромская область. Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте, многоуважаемые ведущие и эксперты. У меня дочь работает в медицине. Я считаю, что в медицине должны люди работать от Бога. Вот дано ему… У кого-то голос красивый, кто-то рисует красиво. Не шарлатаны, не за деньги выученные.

Ольга Арсланова: Вы согласны, что даже хорошему врачу может не повезти – осложнение какое-то, та же ошибка?

Зритель: Может, может, согласна. Вы понимаете, в живом организме…

Дмитрий Айвазян: Наводящий вопрос.

Зритель: Особенно хирурги – им нужно разрезать, отрезать то, что не нужно, зашить человека, и чтобы человек потом жил. Лекарство приписывают врачи. Врач приписывает – и надеются, что помогают. А неизвестно, что в эту ампулу там накачали фармацевты. Столько сейчас идет поддельного всего, сами же по телевидению говорят. Хорошо, если в лучшем случае мел. Это вообще…

Павел Бранд: Вот так вот.

Юрий Коваленко: Хорошо, спасибо большое.

Ольга Арсланова: Спасибо. Москву послушаем. Станислав, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте. Я хотел бы сказать, что мне позиция Павла, конечно, близка, хотя я тут рассуждаю не как врач, а как пациент. Но проблема же шире и заключается в необеспеченности многих наших учреждений медикаментами необходимыми, оборудованием, в том числе по разным сложным случаям нет возможности смежникам показать достаточной квалификации. Но очень плохо, когда эта ситуация становится оправданием для безразличия и пренебрежения нормой.

Вот вы упоминали про внутрибольничную инфекцию. Ситуация, допустим, в какой-нибудь германской, ну, немецкой клинике, когда к пациенту подходит врач, одевает обязательно одноразовые перчатки, обрабатывает их антисептиком, даже если он просто попробовал где-то голову, грудь, живот пациента, выбрасывает эти перчатки, обрабатывает руки антисептиком и уходит. И ситуация в некоторых наших, в том числе и московских, больницах, когда медсестра, извините, памперс ребенку поменяла и этими же руками, ничего не обработав, катетером в центральную вену полезла. Понятно, что у медсестры большая нагрузка, что у нее очень много пациентов, гораздо больше, чем в Германии. Но, к сожалению, очень часто это приводит к совершенно трагическим последствиям, которых избежать было элементарно. Спасибо.

Ольга Арсланова: Павел.

Павел Бранд: Это прекрасная история. Станиславу прямо огромное спасибо, он прямо высветил проблему, о которой я пытался сказать чуть ранее. Откуда взялась история, что врач, подходя к пациенту, моет руки антисептиком? Вы зайдите в любую немецкую, итальянскую, французскую, американскую, шведскую больницу: на каждой кровати висит специальный диспенсер, и врач действительно, заходя в палату, автоматически этим диспенсером обрабатывает руки, подходя к больному, что-то с ним делает. Подходит к следующему, обрабатывает диспенсером, подходя к больному.

Вы в России где-нибудь такое видели? Нигде. И никогда не увидите. Ну, в самых современных клиниках, в основном частных, это есть. Откуда это взялось? Доказано, что это действительно снижает риск внутрибольничной инфекции. Однако для нас как для системы здравоохранения данные доказательства нерелевантные, мы их не принимаем. И ни в одном из наших нормативно-правовых актов эти доказательства не отражены.

Юрий Коваленко: Не учитываются.

Павел Бранд: Не учитываются просто. То, что весь мир давным-давно считает обязательным, мы не учитываем в принципе, а потом судим врачей за то, что сами не учли. Ну, это, извините, невозможно никаким образом… Если больница закупила, действительно главврач такой прогрессивный человек, прочитал исследование какое-нибудь американское и закупил эти диспенсеры, то он действительно в своей больнице снизил риск. Но его никто не обязывает это делать. Минздрав, его проверяя, может даже поругаться: "Зачем ты тут все это понавешивал?"

Ольга Арсланова: Нецелевое расходование.

Павел Бранд: Департамент здравоохранения может сказать: "Нецелевое расходование средств. У тебя такое не прописано. Зачем ты это купил?" А потом, простите, мы судим врачей за внутрибольничную инфекцию. Это уже не очень правильно, мне кажется. Правда, Дмитрий? И здесь есть еще один нюанс…

Дмитрий Айвазян: По поводу внутрибольничной инфекции – это, конечно, хорошая тема, широкая тема. Это касается и санитарок, штата санитарок. Это касается средств для обработки.

Павел Бранд: Средства для обработки, однозначно.

Дмитрий Айвазян: Это касается графика мойки. Это касается смывов, кто и когда их делает.

Павел Бранд: В операционных, в реанимациях.

Дмитрий Айвазян: И какое качество у этих смывов.

Павел Бранд: Сто процентов.

Ольга Арсланова: Но это вопрос не к врачу, да?

Юрий Коваленко: Да. Давайте мы все-таки вернемся к нашей ситуации, которую мы разбираем, и попробуем… Две истории, конкретика. И попробуем понять, действительно кто прав, а кто виноват. Две истории – из Новосибирска и из Нижегородской области. А потом будем уже выяснять, что халатность, а что врачебная ошибка.

СЮЖЕТ

Юрий Коваленко: У нас буквально остается две минуты. Хотелось бы попросить у вас объективное мнение по поводу того, что это сейчас было, и как-то подытожить ситуацию нашу.

Павел Бранд: Смотрите, по поводу первого случая – та же самая история. Физиотерапия нигде в мире такая не применяется, а у нас она вполне разрешена, легальна, и вообще все хорошо. Имел ли право врач выходить из кабинета в данной ситуации? Я не знаю. Я не знаю, не слышал, какая там была методика. Может быть, она требует присутствия врача, а может быть, и нет. То, что там что-то загорелось – может быть, прибор был сломан. Мы не можем сейчас решить. И здесь действительно надо разбираться. Если врач не имела права покидать кабинет, то это, конечно, халатность медицинская, то есть она явно поставила под угрозу здоровье пациента. А если все было в рамках, не требуется присутствие врача при процедуре (даже на приборе обычно в инструкции написано), то это, возможно, просто дефект прибора, и тогда врач вообще ни при чем. Опять же сложно…

Юрий Коваленко: Ну, вторая ситуация. Хорошо, это детали.

Павел Бранд: Вторая ситуация вообще типичная, когда невозможно провести диагностику качественно на уровне поступления пациента. Накладывается, например, гипс или ушивается рана, я не знаю, что-то делается, а потом пациенту говорят: "Вернитесь завтра для контрольного снимка" или "Вернитесь завтра для того или сего. Если вам станет хуже, позвоните в "скорую".

Здесь, скорее всего, ситуация связана с тем, что эффективной системы помощи, в том числе и скорой медицинской, в том месте, где они проживают, просто нет. И винить врача в том, что у пациента развилась гангрена на второй день после перелома руки? Видимо, там была какая-то ранка, я не знаю, необработанная. Откуда там взялась гангрена? Может быть, перетянули гипс, когда накладывали. Тоже это невозможно оценить в момент. Перетянули бинтом…

Юрий Коваленко: Ваш вердикт во втором случае?

Павел Бранд: Я думаю, что там, конечно, если и есть вообще врачебная ошибка, то максимум… Я думаю, что там, скорее всего, вообще вины врачей в этой истории совершенно нет.

Юрий Коваленко: Хорошо. Давайте вашу версию.

Дмитрий Айвазян: По первому случаю. Ясно было сказано и установлено, что показаний к физиотерапевтической процедуре этой не было. Это первое и самое главное. Второе – то, что действительно допустили некачественный, сломанный прибор. Ну, от бедности, это понятно. Это скорее все-таки статья по халатности. То есть как допустили, почему не обследовали и так далее.

Юрий Коваленко: Вы солидарны. А вторая история?

Дмитрий Айвазян: Дальше, по второй ситуации. Вообще это нонсенс – перепутать инфекцию от травматического повреждения костного. Это вообще… Это для студентов третьего курса.

Юрий Коваленко: Там газовая гангрена – есть такой нюанс, деталь.

Дмитрий Айвазян: Она видна.

Павел Бранд: Нет.

Дмитрий Айвазян: Я вам говорю. Вы невролог. Вы невролог.

Павел Бранд: У меня первая специальность называется "Лечебное дело".

Дмитрий Айвазян: Она должна быть видна.

Павел Бранд: Нет.

Дмитрий Айвазян: Инфекцию нельзя…

Юрий Коваленко: Хорошо, мы разошлись во мнениях.

Ольга Арсланова: Мне кажется, нам надо еще часа два.

Павел Бранд: Один маленький момент по поводу заявления Дмитрия, что по физиотерапии не было показаний, четкое заявление. Я вам скажу, что с точки зрения мировой медицины, к той физиотерапии, которая проводится в России, вообще нет показаний.

Дмитрий Айвазян: Согласен.

Ольга Арсланова: Спасибо большое.

Юрий Коваленко: Мы в итоге подводим итог наш тем, что, может быть, все-таки врач и станет той профессией, как и профессия пожарного, когда хорошо, что оказался вовремя и хотя бы что-то умудрился сделать для того, чтобы своими руками спасти жизнь пациенту. Каким образом это трактовать? Ну, я думаю, что все-таки это уже скорее вопрос философский и вопрос квалификации врачей, а также тех людей, которые их судят. Большое спасибо. У нас в гостях были наши эксперты…

Ольга Арсланова: Павел Брандт, невролог, медицинский директор сети клиник "Семейная", и Дмитрий Айвазян, адвокат "Лиги защитников пациентов". Спасибо вам.

Юрий Коваленко: Спасибо.

Ольга Арсланова: Спасибо нашим зрителям за участие.

Список серий