Прямо сейчас
СМОТРИТЕ ДАЛЕЕ
Написать в прямой эфир

Василий Власов: Медицина не может улучшить человека, она лишь может помочь человеку в его страданиях, связанных с болезнями

Ольга Орлова: Парадокс последних десятилетий: чем больше наука знает и может, тем меньше ей верят люди. Особенно кризис доверия коснулся медицинских исследований. Люди запутались, что медики знают точно, а что – не точно. Помогает в этом разобраться доказательная медицина. Что это такое?

По гамбургскому счёту мы решили расспросить доктора медицинских наук, президента Общества специалистов доказательной медицины Василия Власова.

Василий Власов, врач эпидемиолог, эксперт в области организации здравоохранения. В 1976 году окончил Военно-медицинскую академию имени Кирова по специальности "Медико-профилактическое дело". В 1993 году получил степень доктора наук по специальности "Внутренние болезни". С 2009 года – профессор Факультета социальных наук Высшей школы экономики. Член экспертного комитета по медицинским исследованиям Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения. Президент Общества доказательной медицины.

О.О.: Кажется, что сейчас современному человеку при всём огромном количестве информации и информационных ресурсов о медицине, об исследованиях, медицинских новостях кажется, что очень трудно разобраться в том, что действительно доказано или не доказано. А у врачей-то существует эта проблема доказанного и недоказанного?

В.В.: Полного доверия к врачам никогда и не было. Просто на вторую половину XX века падает период изменения отношений с врачами. До этого считалось, что врачи подобны богам, и они сами страшно любили эти анекдоты. И больным нравилось, что врачи ими манипулируют, обманывают, не говорят, что делают и так далее.

А в действительности они, как известно, не подобны богам и сплошь и рядом приносят вред. И вот этот период – это такой период довольно сложного разочарования в медицине. Но это одновременно и период большого прогресса медицины. Поэтому такой сложный процесс в конце концов куда-то нас приведёт.

А вот что касается того, насколько сама медицина в себе уверена, то здесь ситуация очень сильно зависит от того, насколько врачи понимают то, что они делают.

Есть часть врачей, которые абсолютно в себе уверены. И они по-старому назначают капли датского короля и горчичники. И они счастливы, и больные счастливы, которые им доверяются.

А есть другие врачи, которые задаются вопросами, сами не верят окружающей среде, сами активно ищут информацию и активно работают. Хотелось бы, чтобы таких современных врачей было больше.

О.О.: Вы  - президент Общества доказательной медицины. Это так звучит интригующе… Это то направление, которое объединяет врачей-скептиков?

В.В.: В известной степени да, в известной степени скептиков. Но это будет слишком большое упрощение. Когда это замысливалось, это был такой просвещённый скептицизм. Собственно, а каким может быть просвещение, если не скептичным? А сейчас врачи всё больше понимают, что наука – это не накопленные знания из биохимии, которые никакого приложения в действительности в клинике почти и не имеют, а наука – это знание клинических реалий, клинической эпидемиологии, как мы говорим.

О.О: То есть это практики, фактически? Это накопленные практики, суммарный опыт?

В.В.: Нет, ни в коем случае не опыт. Дело в том, что опыт сплошь и рядом является просто накоплением уверенности просто в неправильных действиях. Не опыт, а именно совершенствование своей повседневной деятельности, исходя из научных данных. И для этого нужно быть очень скептичным.

Например, наше любимое Министерство здравоохранения вывесило новый документ. Называется "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств". Беглый взгляд по этому документу обнаруживает, что там присутствует лекарство под названием "Апротинин". Это лекарство ещё 3 года назад было найдено опасным и в Соединённых Штатах было запрещено к использованию.

А в несчастной лапотной России Министерство здравоохранения вносит его в перечень жизненно необходимых лекарств. Что это? Это или коррупция, или непрофессионализм. Следствие мы проводить не будем, но наше Общество считает необходимым информировать людей о том, что здесь ошибка, что эта ошибка должна быть исправлена.

О.О.: Когда ваше Общество доказательной медицины делает такого рода достаточно сильные заявления, всё-таки на что вы опираетесь? Как бы вы сформулировали принципы доказательной медицины?

В.В.: Принципы доказательной медицины – это основывать свои решения на хороших исследованиях. Хорошие исследования – это не такое уж чудо. Они всем понятны. Даже как-то депутаты Государственной Думы говорили о том, что надо же это испытать. Вот эти испытания имеют очень большую историю. Те, кто Ветхий Завет читали, знают историю царского сына Даниила, который хотел есть в плену у Навуходоносора кошерную пищу и предложил испытать. Его испытали, и оказалось, что если братья будут есть фрукты и овощи и пить воду, они будут выглядеть так же хорошо, как и остальные, кто пьёт­-ест с царского стола. Контролируемый эксперимент.

Хотелось бы, чтобы все действия были проверены в контролируемых испытаниях. Но это не всегда возможно.

О.О.: Скажите, а часто у вас бывает такое, что медицинский мэйнстрим утверждает одно, а доказательная медицина противоречит этому? Как в случае с лекарством, который вы привели.

В.В.: Всё-таки медицина с гордостью считает себя практикой, основанной на науке. И хотя некоторые говорят про то, что им хотелось бы побольше свободы, всё равно все понимают, что должно быть основано на научных данных. Если вредно – не делать. Делать, если полезно.

Если происходят такие вещи, то всегда нужно искать заинтересованного. Например, хорошо известно, что хирургические роботы Da Vinci, которыми хвастаются некоторые хирурги в Москве (у нас их штук 6, по-моему, в Москве уже есть, точно известно, в контролируемых экспериментах показано, что их использование не приносит никакого улучшения исходам больных. Более того, они дорогие, на них долго оперировать, долго надо учить врачей. И, тем не менее, их всё равно покупают. Почему покупают? Потому что, помимо пользы для больных, есть ещё другие интересы. Например, рентные установки самих хирургов. Сами хирурги понимают, что если они оперируют на роботах, значит, они больше привлекут платёжеспособных пациентов, получат большую прибыль.

То есть, нельзя сказать, что медицинская профессия такая вся в белых халатах без карманов, и у неё нет других интересов, кроме интересов пациентов.

О.О.: А как вы тогда лично пришли в доказательную медицину?

В.В.: В наиболее правильной форме впервые это придумал в 1960-е годы датчанин Генрик Вульф, датский гастроэнтеролог. Он написал книжку, которая называлась "Рациональная медицинская практика": рационально делать то, что по науке, никаких чудес. Но канадский исследователь клинических вопросов Дэйв Саккет понял, что недостаточно просто включать голову, а нужно это преподнести людям как какое-то движение, как новый способ обучения врачей и так далее.

И он сформировал это движение Evidence-based medicine. В результате мы получили то, что мы получили. Мы получили такой поворот, который произошёл в конце 1980-х годов, в основном в 1990-е годы. В Соединённых Штатах были свои очень серьёзные деятели, которые двигались в этом направлении. Прежде всего, такой Томас Чалмерс, который очень хорошо описывал, как в каждый текущий момент год за годом американская медицина делает то, что научно не обосновано и приносит этим большой вред. В Великобритании были другие деятели.

В общем, можно сказать, что, поскольку это нормальная рациональная деятельность, то доказательная медицина у образованных людей, которые ориентированы на науку, никаких возражений не вызывает.

О.О.: А вы лично как с этим столкнулись? Как это появилось в вашей жизни?

В.В.: Я  эпидемиолог по области своей научной работы. А в медицине, которая мне и по образованию, и в остальных отношениях очень близка, эпидемиология как раз находит своё место как клиническая эпидемиология. А клиническая эпидемиология – это как раз связь между лечением и исходом, образом жизни и возникновением заболевания, приёмом лекарства и побочными действиями. Выяснение этих связей – это клиническая эпидемиология. Клиническая эпидемиология – как раз то, что лежит в основе доказательной медицины. Даже такие очень известные в Соединённых Штатах и у нас пропагандисты доказательной медицины, как Дэйв и Сьюзан Флетчер, их книжка "Клиническая эпидемиология" у нас была издана с подзаголовком "Основы доказательной медицины". Она до сих пор пользуется очень большой популярностью, восхитительная книжка. То есть эпидемиология – это научная основа медицины. И поэтому это основа доказательной медицины. И поэтому хотя я больных сам не лечу уже больше 10 лет, врачи меня выбирают президентом Общества, чем я очень горд.

О.О.: Хорошо тем людям, профессионалам, у которых есть понятие о том, как устроено медицинское доказательство, что такое корректное исследование. А вот что делать человеку, у которого нет медицинского образования и который находится вообще вне медицинской среды? И на него каждый день валится огромное количество информации о том, что красное вино полезно для сердечно-сосудистых заболеваний. Или, наоборот, "нет, всё-таки это вещество, которое является в основе красного винограда, на самом деле губит сосуды сердца". Кофе зелёный, чёрный, "кофе – страшный чёрный яд", "зелёный кофе – это прекрасное средство, потому что полное очищение организма". И это происходит. Из всех щелей, по радио и везде мы это слышим. Что делать?

В.В.: К сожалению, большая часть источников, которая у нас есть в интернете и всякие долгоживущие новые передачи о здоровье – они все скорее являются средствами массовой дезинформации. Они страшно искажены в угоду рекламодателям. Они очень сильно необъективны и очень неполны. В результате люди делают неправильные выборы, делают инвестиции своей энергии не туда, куда надо.

О.О.: Не только энергии. Денег тоже, впрочем.

В.В.: И денег тоже. Но деньги – дело наживное.

О.О.: Энергия невозвратна.

В.В.: А время и жизнь – это уже навсегда. Поэтому я советую тем, кто читает по-английски, идти на сайт Национальной службы здравоохранения Великобритании или на пациентскую часть раздела Американской службы по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами FDA и читать там. Впрочем, тем, кто не читает по-английски, сейчас гуглопереводчик довольно высокого качества, можно эту информацию получить.

А вот что касается этого постоянного потока информации об исследованиях, о том, что влияет, что не влияет, с этим мы ничего не можем поделать. Люди хотят жить вечно, быть богатыми, счастливыми. И они гонятся, ведомые слепыми журналистами, туда, где раздался очередной треск или очередная вспышка. История с зелёным кофе, упомянутая вами – такой же результат. Слишком поторопились. Одно исследование, которое было решающим, оказалось просто никуда не годным.

О.О.: С точки зрения корректности проведения? То есть просто результаты некорректны, да?

В.В.: Да. Часть исследований просто фальсифицируется. Это одна из причин, почему в науке одно исследование никогда недостаточно. Необходима независимая проверка. Но, к сожалению, люди торопятся. Их можно понять, их жизнь коротка. Но, тем не менее, когда они торопятся, они сплошь и рядом оказываются в плохом положении, попадая в ложную колею.

Один старый доктор, активный член Кокрановского сотрудничества (организация, которая занимается обобщением научных данных для медицинской практики) любит повторять, что хороший врач не должен применять в своей практике лекарств, которые используются меньше 10 лет. И в этом есть большая сермяжная правда. В тех странах, где существует нормальная система фармаконадзора, не как в России, там за 20 лет те лекарства, которые разрешили, если посчитать, треть из них изымается с рынка. Потому что оказывается, что они или не действуют, или приносят больше вреда, чем пользы.

О.О.: Вы, наверное, знаете и помните эту историю, когда люди, первая волна пациентов в Америке, которые узнали, что они больны СПИДом, и в то время ещё не было, конечно, никаких лекарств. Это была неприятная новость для всех. Медицинская индустрия и учёные не были к этому готовы. И тогда как раз и эти пациенты больные, и их родственники боролись за то, чтобы сократить срок выхода лекарств, которые можно уже применять, срок клинических и доклинических исследований, и чтобы наоборот эти лекарства быстрее-быстрее попадали.

Всё-таки если мы сталкиваемся с такими вызовами, мы, естественно, пытаемся ускорить процесс спасения.

В.В.: Чем больше ускоряется процесс разрешения выхода препарата на рынок, тем больше риск ошибочного положительного решения. Сегодня, если посмотреть на новые онкологические препараты, которые разрешаются в течение последних лет… Почему они нужны? Потому что люди всё время умирают от рака. И они хотят новых и новых эффективных лекарств. Так вот, новые препараты, которые были утверждены за последние 10 лет, которые были одобрены, они в среднем увеличивают продолжительность жизни пациентов на 2 месяца.

В этом смысле получается так, что медицина находится в сложном отношении в отношении пациента, а вот эти регулирующие системы, в том числе система разрешения лекарств, она находится в сложном отношении в отношении общества. Общество требует лекарств, а система как бы не пускает лекарства. Она выполняет очень важную функцию. Если системе не дать этого делать, она допустит опасные лекарства.

Вот, в Европе талидомид принёс многие тысячи жертв. Множество детей родились с уродствами, из-за того что препарат был разрешён. А в Соединённых Штатах женщина -  медицинская чиновница, которая рассматривала это дело - не разрешила это лекарство, она не пустила это лекарство на американский рынок. И в результате в Америке этой трагедии не произошло.

Сегодня её имя известно, её именем названа премия, висит мемориальная доска, этого профессионала, медицинского бюрократа, который так задержал вхождение этого препарата. Но в других местах героя может не быть на этом месте. Кто-то уступит давлению общества. Это очень сложная система. Поэтому так много в медицине и в медицинской администрации уделяется внимания моральному фактору, возникновению конфликта интересов. В нашей стране, к сожалению, конфликтом интереса считается, что обладает только врач поликлиники, поэтому там в законе прописано, что ему не разрешается общаться с представителями фармкомпаний.

Но если посмотреть на главных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации, они все имеют устойчивые многолетние связи с производителями лекарств…

О.О.: И решения принимают они, а не главный врач поликлиники.

В.В.: К сожалению, создана такая система, в которой решения принимаются под влиянием вот этих главных специалистов. Вот этот перечень жизненно необходимых лекарств составляется как бы на основе научной экспертизы. Но заключения по нему дают главные специалисты. А главные специалисты, подчёркиваю, десятилетиями связаны с ведущими фармкомпаниями по своему профилю и производителями оборудования.

О.О.: Вы довольно много, насколько я знаю, общаетесь с иностранными коллегами в Западной Европе, в Америке, в Канаде. Кризис доверия по отношению к врачам так же ощущается, как в России?

В.В.: Принципиально отношения между обществом и медициной, врачами во всех странах западного типа (Япония, Новая Зеландия, Австралия, Россия, Канада – это всё страны западного типа) примерно одинаковые. Но есть нюансы. Эти нюансы заключаются в том, например, что в Великобритании есть бюджетная, бесплатная для всех национальная система здравоохранения. Каждый человек, который легально находится на территории Великобритании, имеет право бесплатно получать всю медицинскую помощь.

Это большой источник удовлетворения для граждан страны. С 1946 года это такой предмет гордости. И значительно больше доверия. Там, где платят, доверия меньше, но зато больше уверенность в том, что я же заплатил. Само доверие, которое испытывают необразованные люди к медицинским работникам, и то доверие, которое испытывают образованные люди – это разные доверия. Российский городской житель, вероятно, меньше доверяет своему врачу. Но одновременно, я думаю, что у него уверенность при получении услуг сегодня значительно больше.

Если говорить о Москве, у нас совсем неплохая система здравоохранения с её вполне удовлетворительной доступностью и обеспеченностью. Но сказать, что у нас полное доверие – нет. Не все слушают, что говорит бюрократ Леонид Михайлович Печатников. А он говорит: нет никакой реформы, не делаю я никакой реформы. И он в этом смысле прав. Сокращение российской системы здравоохранения началось ещё где-то 13-14 лет назад, как раз около 2000 года, чуть раньше. И в 2000-е годы шло очень быстрыми темпами.

Просто по стране это в первую очередь касалось села и маленьких больничек, фельдшерско-акушерских пунктов. Их тысячами позакрывали, огромный объём сокращений произошёл. Но поскольку народ на селе (в Туймазах, на станции Оловянная) не виден отсюда, московским журналистам незаметен, то, соответственно, их страдания никто не слышит. Когда это стало касаться больших городов, тогда все и увидели.

Процесс сокращения, к сожалению, нашей организации общественной, нашим специалистам очень не нравится в Москве. Потому что он происходит в виде высвобождения собственности. То есть, просто сокращаются больницы, никто никакого плана не видел. Более того, профессор Печатников говорит: а никакого плана и нет. Это нас огорчает, потому что если употреблять научные доказательства, тогда должны быть научные основания, расчёты, планы. Эти планы должны быть обнародованы.

О.О.: Прежде всего, конечно, определены цели и задачи. С другой стороны, ведь, скажем, в реформе здравоохранения цели и задачи, кажется, что почти всегда понятны. То есть хочется, чтобы лечили как можно лучше за как можно меньшие деньги с точки зрения потребления. Для государства - тоже как можно дешевле, как можно лучше.

В.В.: Видите, вы нашли два показателя для оптимизации: уменьшить расходы и улучшить результаты. У меня возникает впечатление, что уменьшить расходы – это одна задача, а вторая задача – удерживаться в пределах переносимости народа. То есть, поскольку народ терпит, значит можно ещё уменьшать расходы. Бюджетные расходы сокращаются, а те деньги, которые скапливаются в качестве Фонда обязательного медицинского страхования, они начисляются из зарплат. Поскольку зарплаты не увеличиваются, а уже даже уменьшаются, то, соответственно, и сборы в Фонд обязательного медицинского страхования после некоторого роста тоже начнут уменьшаться.

В этом смысле экономические возможности системы резко сокращаются. Сокращаются они ещё и потому, что в медицине очень мало чего покупается за рубли. Начиная с лекарств и кончая приборами, расходными материалами, аппаратурой. Всё приобретается за доллары. В результате известных процессов сегодня это становится всё менее доступным.

И в этой ситуации как раз очень важно было бы, чтобы мистер Фикс предъявил свой план.

О.О.: Какое заблуждение относительно медицинской науки, на ваш взгляд, самое опасное?

В.В.: Самое опасное – предполагать, что медицина может улучшить человека. Есть даже такое общественное движение, нацеленное на это. К сожалению, медицина в лучшем случае может помочь человеку в его страданиях, связанных с так называемыми болезнями. Было бы хорошо, если бы медицина на этом концентрировалась. Находится огромное количество бессовестных людей, которые растаскивают медицину по своим диспансеризациям. Я очень хотел бы, чтобы этому был положен хоть не конец, но ограничение.

О.О.: А по какому признаку вы бы выбирали врача лично для себя?

В.В.: Я хотел бы, чтоб мой врач был бы образованным и моральным. И если есть два вот этих признака, я бы ему доверился.

О.О.: Как вы думаете, нужно ли человечеству бессмертие?

В.В.: Я думаю, что о бессмертии заботятся в основном не очень умные люди. Но всем нормальным людям свойственно обычное желание жить дольше. К счастью, медицина некоторые основания для оптимизма в этом отношении даёт. По данным в хорошем исследовании типа Дании, Великобритании, Голландии, где есть длительные записи продолжительности жизни людей, показано, что последние 300-400 лет продолжительность жизни человека растёт, растёт, растёт, и никаких признаков того, что она достигает какого-то потолка, нет.

Если я правильно помню, из тех женщин, которые сегодня родились в эти годы в Великобритании, каждая вторая будет жить больше 100 лет. Это восхитительный результат. И нам есть чему радоваться за то, что мы принадлежим человечеству.

О.О.: Спасибо огромное. У нас в программе был доктор медицинских наук, профессор, президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. 

Написать комментарий

Выпуски программы

Выпуски программы

ГОСТИ

  • Алексей Хохлов проректор МГУ им. Ломоносова, председатель Совета по науке при МОН РФ, академик РАН
  • ГОСТИ

  • Алексей Старобинский главный научный сотрудник Института теоретической физики им. Ландау, академик РАН
  • ГОСТИ

  • Александра Архипова кандидат филологических наук, старший научный сотрудник Школы актуальных гуманитарных исследования РАНХиГС
  • ГОСТИ

  • Леонид Бородкин член-корреспондент РАН, руководитель Центра экономической истории Исторического факультета МГУ
  • ГОСТИ

  • Олег Орлов директор Института медико-биологических проблем, академик РАН
  • ГОСТИ

  • Александр Семенов гидробиолог, руководитель проекта "Акватилис", лауреат премии "За верность науке" 2015 года
  • ГОСТИ

  • Петр Арсеев член-корреспондент РАН, главный научный сотрудник ФИАН им. Лебедева
  • ГОСТИ

  • Николай Гринцер директор Школы актуальных гуманитарных исследований РАНХИГС, член-корреспондент РАН
  • ГОСТИ

  • Лев Зеленый директор Института космических исследований РАН, вице-президент Российской академии наук
  • ГОСТИ

  • Михаил Соловьев ведущий научный сотрудник Биологического факультета МГУ, орнитолог
  • ГОСТИ

  • Наталья Залуцкая кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева
  • ГОСТИ

  • Петр Талантов основатель просветительского фонда "Эволюция"
  • ГОСТИ

  • Дмитрий Дагаев кандидат физико-математических наук, специалист по экономике спорта
  • ГОСТИ

  • Андрей Козлов доктор биологических наук, руководитель Научно-исследовательской лаборатории молекулярной вирусологии и онкологии Политехнического университета Санкт-Петербурга, директор Биомедицинского центра
  • ГОСТИ

  • Владимир Михаленко доктор географических наук, ведущий научный сотрудник Института географии РАН
  • ГОСТИ

  • Владимир Филиппов ректор Российского университета Дружбы народов, председатель Высшей аттестационной комиссии
  • ГОСТИ

  • Евгений Крупицкий руководитель отдела аддиктологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева
  • ГОСТИ

  • Никита Шкловский-Корди кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник Отделения гематологии и интенсивной терапии Гематологического научного центра РАН
  • ГОСТИ

  • Григорий Рубцов заместитель директора Института ядерных исследований РАН
  • ГОСТИ

  • Антон Родионов доцент Первого МГМУ им. Сеченова
  • ГОСТИ

  • Владимир Гимпельсон директор Центра трудовых исследований ВШЭ
  • Показать еще
    Курья Алтайского края – российская столица камнерезного искусства Изделия, которые изготавливают местные мастера, известны далеко за пределами страны
    вчера

    ГОСТИ

  • Сергей Лесков обозреватель Общественного телевидения России
  • Павел Дуров опроверг обвинение в "нейтральном отношении к терроризму" В этом его обвинил глава Роскомнадзора Александр Жаров
    вчера

    ГОСТИ

  • Андрей Драндусов заместитель начальника управления экологической безопасности и природопользования компании "Сургутнефтегаз"
  • Госдума одобрила в первом чтении законопроект о курортном сборе Эксперимент пройдет в 2018-2022 годах в четырех регионах
    вчера
    В Крыму зарегистрированы 4 тысячи наркозависимых Места для их лечения в регионе нет
    вчера

    ГОСТИ

  • Вера Калгашкина председатель городского Совета ветеранов педагогического труда
  • Александр Жаров ответил на реплику Павла Дурова Дуров "нейтрален к террористам", заявил глава Роскомнадзора
    вчера

    ГОСТИ

  • Сергей Миронов руководитель фракции "Справедливая Россия" в ГД РФ, писатель
  • 5 правил выживания от Сергея Миронова Политик и писатель представляет свою книгу "Россия: приглашение в путешествие"
    вчера

    Если человек против сноса дома, он должен собрать треть голосов жильцов, чтобы заблокировать это решение. Другого пути нет

    Александр Толмачев заместитель председателя Союза юристов Москвы, доктор юридических наук
    вчера
    Петербургский метрополитен оспорил результаты проверки Ространснадзора после теракта Проверка выявила 18 нарушений антитеррористической безоапсности
    вчера
    вчера
    Показать еще

    Сообщение сайта

    СВЯЗАТЬСЯ С РЕДАКТОРОМ

     
    *Поля отмеченные знаком «звездочка» обязательны для заполнения

    НАПИСАТЬ В ПРЯМОЙ ЭФИР

    Авторизация

    Регистрация
    Восстановить пароль
    *Поля отмеченные знаком «звездочка» обязательны для заполнения

    Регистрация

    *Поля отмеченные знаком «звездочка» обязательны для заполнения

    Восстановление пароля

    Введите адрес почты, который использовали для регистрации, и мы отправим вам пароль.

    Редактирование записи

    Восстановление пароля

    Введите новый пароль и нажмите соxранить

    Новая запись в раздел дежурные

    ОТВЕТИТЬ НА ВОПРОС

    КОД ВИДЕО

    Выберите размер

    twitter vk banner instagram facebook new-comments