Гузель Улумбекова: Из-за реформы здравоохранения смертность в Москве выросла за январь-февраль на 8,5%

Константин Точилин: Это программа "Де-факто". Сегодня гость нашей студии – Гузель Улумбекова, доктор медицинских наук, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству. Говорим вообще о проблемах медицины, потому что из самых разных уголков нашей страны поступают разной степени и тревожности новости. И поскольку здоровье важно для всех, давайте мы попробуем обсудить то, что успеем за 26 минут.

Начнем с Москвы, где полным ходом идет реформа здравоохранения, которую одни отстаивают и считают прогрессивной, а другие считают, что она, наоборот, нехороша. Цифры, которые уже появились в открытом доступе: за два месяца (январь-февраль), прошедших с реализации реформы, смертность в Москве увеличилась. Так ли это? Какие из этого следует делать выводы? Я так понимаю, что вы как раз из тех, кто напрямую это связывает с неудачностью реформы здравоохранения Москвы.

Гузель Улумбекова: С некомпетентностью. К сожалению, Росстат не обмануть, цифры не обмануть, статистику не обмануть. 

В Москве смертность выросла за январь-февраль 2015 года почти на 8,5% – это дополнительно почти 1600 смертей российских граждан, которых не должно было произойти. 

И если с таким же темпом смертность в Москве будет расти и до конца 2015 года, то всего за 2015 год мы дополнительно потеряем около 8000 жизней москвичей.

К.Т.: А до этого эта кривая как себя вела? Она шла вниз, она была ровной в последние годы? Что позволяет сделать вывод, что именно дело все в реформе?

Г.У.: Давайте мы для этого сравним, например, Москву с Московской областью. В Московской области, которая находится рядом с Москвой, за последние два месяца (за январь и февраль 2015 года) произошло даже небольшое снижение смертности. В целом по Российской Федерации смертность выросла только на 2% в 2015 году. В 2013 году она была в 13,1 случаев на 1000. И вплоть до 2013 года по всей стране смертность снижалась, начиная с 2005 года.

Забегая вперед, скажу, что это было следствием правильной политики в области здравоохранения, в том числе и увеличения государственного финансирования здравоохранения. А что такое увеличение государственного финансирования здравоохранения? Это значит – увеличение доступности и качества медицинской помощи жителям Российской Федерации.

К.Т.: Извините, я вас перебью. Какая прямая зависимость все-таки между здравоохранением и смертностью? Понятно, что она есть, но, может быть, влияют какие-то факторы: погодные, стрессовые, из-за кризиса, из-за чего-то еще? В этом все дело, да?

Г.У.: Давайте так. В Московской области почему-то погода не повлияла на смертность, и она там снизилась. А в Москве она почему-то повлияла. В общем, погода не влияет. Что влияет на смертность? Во-первых, есть абсолютная теорема, аксиома (как хотите, так и назовите), что в бедно финансируемых системах здравоохранения, к каким относится Российская Федерация, смертность и здоровье населения напрямую зависят от доступности медицинской помощи. А доступность медицинской помощи, в свою очередь, зависит от уровня финансирования здравоохранения.

Давайте несколько слов скажу об уровне финансирования российского здравоохранения и показателях здоровья в целом в Российской Федерации. С кем Россия может себя сравнить? Она может сравнить себя с прошлыми периодами – например, с советским временем. Сегодня ожидаемая продолжительность жизни в России только достигла уровня Советского Союза, РСФСР советского времени, 1985 года – 71 год. А если мы сравним себя с экономически развитыми странами, как Российская Федерация – это новые страны Евросоюза, которые близки к нам и по погодным условиям, и по демографической структуре населения, – то мы живем на 6-7 лет меньше, чем эти страны. Какие это страны? Чехия, Венгрия, Польша, Словакия и даже та же Эстония.

Почему я всегда сравниваю Россию с этими странами? Да потому что они так же экономически развиты, как и наша страна, то есть имеют такой же валовой внутренний продукт на душу населения, как и Российская Федерация.

К.Т.: Ну, они жили всегда, в общем-то, чуть получше, чем мы.

Г.У.: Нет, не совсем. Что значит "жили получше"? Уровень экономического развития определяется валовым внутренним продуктом на душу населения в год. И сегодня они живут так же, как и Россия. Например, в 1985-1990 гг. в новых странах Евросоюза коэффициент смертности (то есть, число умерших на 1000 населения) был даже выше, чем в России. Сегодня в Российской Федерации коэффициент смертности – 13,1 случаев на 1000 населения. И он на 20% выше, нежели чем в тех новых странах Евросоюза, о которых я говорила.

К.Т.: И Москва у нас еще оказалась в лидерах, да?

Г.У.: Москва, к сожалению, оказалась в лидерах. Я еще раз подчеркну, что сегодня в Москве растет смертность. В предыдущие три года реформ (2013-2014 гг.) смертность оставалась на прежнем уровне. Напомню, в Российской Федерации она падала. Это тоже следствие неверно проводимых реформ в московском здравоохранении. В чем их суть? Сокращение доступности медицинской помощи. Что такое доступность медицинской помощи?

К.Т.: Наверное, это количество врачей на душу населения.

Г.У.: Первое – это достаточное число врачей. Сегодня у нас в Москве врачей меньше, чем в развитых странах, в тех же новых странах Евросоюза, в расчете на 1000 населения. Второе – доступность коечного фонда. Есть койка – можно положить больного в стационар. Недостаточно коек – ты будешь лежать в коридоре. Не хватило койки в коридоре – значит, тебя не смогут положить в стационар. Вот вам и доступность медицинской помощи.

К.Т.: Есть же какие-то нормативы, и они, наверное, чем-то обусловлены, чтобы на 1000 жителей приходилось определенное количество врачей, определенное количество коек в больницах. Или это я так фантазирую?

Г.У.: Вы совершенно правы. У нас были такие нормативы в советское время. Но в советское время число больных людей было меньше. Соответственно, потоки больных на систему здравоохранения… Что такое система здравоохранения? Это завод, у которого два цеха. Мощность цеха первичного звена определяют врачи. Есть врач – значит, мы можем получить медицинскую помощь. Достаточное число врачей – значит, врач может уделить нам достаточное время. Стационарное звено – это второй цех, мощности которого определяются наличием коек, и уже к койке все привязывается. Вот такие нормативы были в советское время.

К.Т.: А сейчас?

Г.У.: Сегодня они сократились, к сожалению. В Москве самые худшие показатели по обеспеченности врачами.

К.Т.: Тогда сразу вопрос. Я так понимаю, что это отдали на откуп регионам? То есть, каждый регион теперь сам устанавливает нормативы?

Г.У.: В общем, да, получилось так. И, к сожалению, Москва здесь оказалась в лидерах – в худшем смысле этого слова. И то, как Москва безостановочно и непродуманно сокращала коечный фонд (за последние два года он сократился на 30% и продолжает сокращаться, и сокращается число врачей), сегодня привело к снижению доступности медицинской помощи для москвичей и тем дополнительным смертям, которых не должно было произойти.

Для справки: по сравнению с нормативами, которые были установлены в советское время, с некоторыми поправками в последние годы (выходили приказы Минздрава в 2005-м и в последующих годах), сегодня обеспеченность врачами в первичном звене в 1,6 раза меньше, чем необходимо.

К.Т.: То есть, врачей не хватает?

Г.У.: Конечно, не хватает. Поэтому они и выходят на так называемые "итальянские забастовки".

К.Т.: Да, вот про "итальянские забастовки", про которые много пишут, но не очень понятно, что там происходит. Как это – врач и забастовка?

Г.У.: Конечно, нонсенс.

К.Т.: И самое главное – чего добиваются?

Г.У.: Во-первых, поясним, что такое "итальянская забастовка". "Итальянская забастовка" – это означает, что врачи работают строго по нормативам. Что означает "строго по нормативам" для врачей? Первичный прием, когда первый раз пациент приходит к врачу, должен длиться не менее 30 минут. А когда вы повторно приходите к врачу, то на вас врач должен потратить не менее 15 минут.

И врачи говорят: "Мы должны работать: а) на одну ставку – обслуживать один участок, на одном участке у нас где-то 1700 пациентов; б) вести прием именно с такими временными интервалами, и никак не больше". И это абсолютно правильно. Почему? Потому что врач – живой человек. А сегодня получается, что по факту от 9 до 12 минут врач может себе позволить, чтобы принять всех больных. И это проблема управленческая.

Врачи совершенно правильно сегодня буквально кричат о проблеме – о том, что они не справляются с потоком пациентов, им приходится перерабатывать. 

И в первую очередь говорят: "Нам необходимо защитить своих пациентов, потому что мы устаем, мы можем ошибаться. И мы недостаточно времени уделяем своим пациентам, и у нас не хватает времени на то, чтобы повышать свою квалификацию". Качество медицинской помощи напрямую зависит от квалификации врачей. И если у врача нет времени, нет возможности – это плохо. И это проблема руководства.

К.Т.: Когда мы говорим про Москву и нехватку врачей, мы имеем в виду не то, что нет врачей физически. Нет ставок врачей, да? Потому что есть же разные проблемы нехватки врачей. Есть проблема, когда нет врача просто как человека, потому что ставка есть, но никто не хочет ехать в деревню, условно говоря, и там эту ставку занимать. А в Москве, я так понимаю, врачей как таковых содержится много среди нас, но количество ставок все время сокращается. Правильно?

Г.У.: Нет, Константин, не совсем вы правы. Давайте так. Сокращаются и ставки, и физически (особенно в первичном звене) не хватает врачей для того, чтобы обслужить потоки заболевших пациентов. И для того, чтобы даже имеющиеся ставки закрыть, им приходится работать как минимум на 1,5-2 ставки – соответственно, им приходится перерабатывать.

К.Т.: Почему не хватает врачей? Вроде конкурсы в медицинские вузы вполне себе приличные, и выпускают достаточное количество.

Г.У.: Во-первых, даже по данным того же федерального Министерства здравоохранения, у нас из тех, кто поступает в вузы и кто заканчивает медицинские вузы, примерно 30-40% не идут работать в отрасль. Я сейчас говорю в целом по стране. С чем это связано? Связано это с низкими заработными платами. 

Очень долгое время заработная плата врачей была ниже, чем в среднем по экономике. Сейчас она в результате тех мер, которые приняты… Были у нас правильные указы президента, в 2012 году он обратил внимание на то, что в отрасли не хватает врачей. И для того, чтобы их привлечь, была поставлена задача – увеличение оплаты труда медицинских работников. У врачей зарплата должна была возрасти на 200% по отношению к средней зарплате в экономике.

К.Т.: В абсолютных числах сколько должен был бы получать врач в среднем?

Г.У.: К 2018 году в среднем около 90 тысяч должен был получать врач.

К.Т.: А сейчас?

Г.У.: В зависимости от субъекта Российской Федерации заработная плата врачей колеблется от 30 до 50 тысяч рублей.

К.Т.: Я тут посмотрел цифры перед эфиром, не по всем регионам, но самая печальная история – это Северный Кавказ. 64% опрошенных медиков Северной Осетии получают на руки меньше 20 тысяч рублей. В Дагестане и Кабардино-Балкарии 72% тех, кто получает меньше 20 тысяч рублей. Таких, кто зарабатывал бы более 40 тысяч в месяц, нет ни в Северной Осетии, ни в Дагестане, а в Кабардино-Балкарии таких около 9%. При этом нужно учесть, что там треть медиков вынуждена работать более чем на одну ставку.

Г.У.: Я еще раз подчеркну, что работать более чем на одну ставку – это плохо. Конечно, и в Северо-Кавказском федеральном округе, и в Южном федеральном округе такая проблема есть. То, что сегодня у них более низкие заработные платы – связано это с низким государственным финансированием здравоохранения. Что могу сказать в защиту этих федеральных округов? У них сегодня показатели смертности населения при этом (я объясню сейчас почему – потому что у них более высокая доля молодого населения) ниже, чем в среднем по Российской Федерации.

К.Т.: Болеют меньше.

Г.У.: Да. Просто более молодое население болеет и умирает меньше, соответственно. А нам надо решать очень серьезно проблемы, которые сложились в Центральном федеральном округе, в Приволжском федеральном округе и в других регионах России.

К.Т.: Еще одна острая тема последнего месяца, наверное, или даже начала этого года. Были жуткие истории с самоубийствами онкобольных, когда они не могли получить обезболивающего. С доступностью обезболивающих что-то сдвинулось в этой истории или нет?

Г.У.: По словам федерального министерства, облегчился вопрос выписки лекарственных средств. Есть такой сайт "Врачи РФ". Если вы зайдете туда и посмотрите, как врачи комментируют последнюю смерть… Кстати, последняя смерть – это врач, это сотрудник институт им. Бакулева, который выбросился из окна. По официальной версии, которая была опубликована в федеральном министерстве, якобы у него не было болевого синдрома. А по той версии, которая фигурирует на официальном сайте "Врачи РФ", этот пациент три раза вызывал "скорую" – и его не госпитализировали.

На самом деле, проблема до сих пор не решается в той мере, в которой она бы позволила избежать таких случаев самоубийств. Сегодня многие пациенты, которые страдают тяжелыми неизлечимыми заболеваниями с болевым синдромом, вынуждены терпеть боль. Конечно, что-то делается, но этого недостаточно.

К.Т.: А что делается, и чего не хватает, и что нужно было бы сделать? Тут в ком или в чем проблема? Это проблема в Минздраве или в Госнаркоконтроле? Или эта история зависла на стыке ведомств?

Г.У.: Если говорить в целом, самая главная проблема – то, что наше здравоохранение недофинансировано. Я говорила о том, с кем себя сравнивать. Что такое доступность медицинской помощи? Сколько общественных денег мы тратим на систему здравоохранения, государственных средств – столько мы можем оказать бесплатных медицинских услуг. По сравнению с новыми странами Евросоюза, которые так же экономически развиты, как и наша страна, мы тратим в 1,5 раза меньше из государственных источников. Соответственно, объемов медицинской помощи можем в 1,5 раза меньше оказать. Соответственно, и показатели здоровья у нас хуже, чем у них. Живем мы на 7 лет меньше, чем перечисленные новые страны Евросоюза.

Как следствие, у нас не хватает коек реабилитации, паллиативного лечения для этих тяжелобольных, неизлечимых пациентов, которым требуется уход. У нас этих коек в 3-4 раза меньше по сравнению с теми же странами Евросоюза. А раз нет коек – соответственно, мы их не можем госпитализировать. Бесплатными лекарствами мы обеспечены в 4 раза меньше, чем в этих странах. Арифметика простая.

К.Т.: Делать что?

Г.У.: У нас есть хорошие примеры в истории нашей страны, если нас не устраивают примеры с новыми странами Евросоюза. У нас в 2005 году (кстати, тоже не очень простые годы для нашей страны были) и президентом, и правительством – на уровне первых лиц государства – было принято решение о необходимости увеличения государственного финансирования здравоохранения. И вплоть до 2013 года, кстати, по инициативе первых лиц государства у нас увеличивалось финансирование здравоохранения. В результате дополнительно начала падать смертность (она сократилась примерно на 30% за этот период) и росла ожидаемая продолжительность жизни. И в результате мы сэкономили, если можно так сказать, сохранили дополнительно более 800 тысяч жизней российских граждан.

Но могу сказать, что, к сожалению, в 2014 году эта положительная тенденция остановилась. У нас впервые за последние восемь лет в 2014 году смертность перестала падать.

К.Т.: А остановилась из-за чего?

Г.У.: Из-за того, что финансирование здравоохранения уменьшилось.

К.Т.: В связи с кризисом?

Г.У.: В 2014 году кризис все-таки еще только начинался. А вот в 2015 году ситуация еще хуже. И правильно сегодня бьют тревогу и Счетная палата Российской Федерации, и Общероссийский народный фронт. Они правильно говорят, что доступность медицинской помощи падает в стране. Такие примеры приводились: в Тверской области, в Ярославской области, в Москве в том числе, сегодня доступность медицинской помощи падает. А она падает из-за уменьшения финансирования. И если предыдущие министры (сначала Михаил Юрьевич Зурабов, затем Татьяна Алексеевна Голикова) сумели доказать первым лицам страны, президенту страну, что необходимо увеличить государственное финансирование здравоохранения, то нынешним министрам это не удается.

К.Т.: Хотя ругали их нехорошими словами – что Зурабова, что Голикову.

Г.У.: Они принесли деньги, они увеличили доступность медицинской помощи. И поэтому сегодня я всячески призываю, чтобы наше федеральное министерство выполнило свою миссию. Что такое миссия федерального министерства? Доказать, что необходимо увеличивать государственное финансирование здравоохранения.

К.Т.: Вопрос. А насколько эффективно тратится то, что есть?

Г.У.: Да, есть такая проблема.

К.Т.: Я вам сейчас циферку еще одну скажу. Газеты "Известия" и "Ведомости" пишут: "Минздравом объявлен тендер на популяризацию и формирование положительного образа российской медицины путем размещения публикаций в региональной прессе. Цена контракта составляет 55,5 миллионов рублей". Может быть, их как-то более рационально можно было потратить, чем на публикации в прессе?

Г.У.: Я вообще против так называемых заказных статей в прессе. Я считаю, что людям надо говорить правду – то, как есть. Надо не скрывать проблемы, не зарывать голову в песок, а говорить то, как сегодня обстоят дела. Да, есть такие проблемы. Как мы собираемся их решать? Что делается для того, чтобы их решать. Чтобы люди не чувствовали себя обманутыми. Это очень опасно, когда говорят неправду, причем говорят руководители здравоохранения.

Например, в той же Москве сегодня замалчивается эта так называемая "итальянская забастовка". 

Смертность возросла на 8,5% – это ЧП! А руководство московского здравоохранения по-прежнему уповает на то, что у них снижается младенческая смертность. Ну смешно. Младенческой смертности меньше 1% в общей структуре смертей. А другие люди пусть умирают? Ну как так? 

За последние три года смертность не снизилась в Москве, а во всей стране снижалась – это неправильно.

С моей точки зрения, в чем состоит сегодня миссия федерального Министерства здравоохранения? Есть две святые статьи – оборона и здравоохранение. От них зависит национальная безопасность нашей страны и социальная стабильность в стране. От них зависит, сколько мы сможем сохранить жизней российских граждан, их безопасность. 

Наши расходы на здравоохранение должны расти с такими же темпами, как сегодня растут на оборону. К сожалению, в 2015 году, если считать в постоянных ценах, то есть за вычетом инфляции, они ниже, чем в 2013-м, на 30%.

К.Т.: А есть в успешных с медицинской точки зрения странах какое-то общемировое соотношение расходов на оборону и расходов на медицину?

Г.У.: Такого не знаю. Но я знаю, какой оптимум финансирования здравоохранения из государственных источников – это в 1,5 раза больше, чем у нас сегодня – минимум 5,5% валового внутреннего продукта. У нас в 2014 году это было всего 3,6% ВВП страны – в 1,5 раза меньше, чем в тех же новых странах Евросоюза.

К.Т.: Тем не менее, к вопросу об эффективности все-таки того, что есть. Просто мне попалась публикация, что американцы очень переживают из-за того, что у них неэффективно уходит куча денег, потому что врачи, запуганные страшно американскими судами, перестраховываются и назначают не совсем обязательные исследования и процедуры, чтобы потом в случае чего прикрыть себе одно место перед страховой компанией. У нас необоснованные, ненужные какие-то расходы есть? И насколько велик процент этих ненужных трат? Про 55 миллионов рублей мы поговорили уже, но, наверное, это же капля в море.

Г.У.: Мы сегодня тратим на государственную систему здравоохранения 2 триллиона рублей. 55 миллионов на фоне 2 триллионов рублей – это, конечно, капля в море. Но, если говорить о том, сколько мы можем сэкономить внутри отрасли, и сколько нам всего нужно денег, чтобы обеспечить доступность медицинской помощи на уровне 2013 года (я сейчас говорю только о том, чтобы обеспечить доступность медицинской помощи, а значит – финансирование на уровне 2013 года), то мы должны добавить в отрасль 500 миллиардов рублей. При этом 300 миллиардов рублей нам потребуется дополнительно из федерального бюджета. Бюджеты регионов, кроме Москвы, не смогут доплатить эти деньги. И 200 миллиардов мы можем найти за счет внутриотраслевой экономии.

Что это такое? Во-первых, это закупка расходных материалов, изделий медицинского назначения по референтным ценам. Нам надо было дождаться кризиса, чтобы ввести референтные цены.

К.Т.: А что такое референтная цена?

Г.У.: Это предельная цена, по которой могут происходить государственные закупки. Например, по ряду лекарственных средств регистрируется цена производителя, а затем нормируются оптовые розничные надбавки в регионах. Вот это надо было сделать давным-давно.

К.Т.: Но сейчас ввели?

Г.У.: Да, сейчас ввели поправку в закон "Об основах охраны здоровья граждан". Но этого не надо было дожидаться.

Затем – закупка дорогостоящей медицинской техники. На уровне правительства неоднократно были выступления. Это же нонсенс, чтобы были завышения. Иногда в 2 раза различаются цены закупки одного и того же прибора в разных субъектах Российской Федерации.

Третье, на чем мы можем сэкономить… Что такое вообще эффективная трата денег? Когда денег мало – значит, их надо тратить на самое главное, на приоритеты. А что такое приоритеты в бедной системе здравоохранения? Это три вещи: доступность врачей в первичном звене, квалификация врачей, доступные лекарства для пациентов. Я сказала, что мы в 5 раз меньше тратим по сравнению с новыми странами Евросоюза в расчете на душу населения. Вот это – три главные темы.

А мы на что потратили? Какие у нас с вами были приоритеты в 2014 году? Были антиприоритеты. Сокращение коек, сокращение кадров, сокращение зданий и сооружений – это первое. Второе – дополнительные стройки. Я не против того, чтобы строили перинатальные центры. Но когда денег в семье мало, то как мы думаем? Первое – на еду. Второе – на образование ребенка. Потом – на лекарства. Ну как в семье тратят? Там не до домиков деревне. Я всегда этот пример привожу. А мы домики строим, причем не домики, а хорошо оснащенные дачи. Не до этого нам.

К.Т.: Жить по средствам.

Г.У.: Жить по средствам – это правильно расставленные приоритеты. И плюс еще у нас есть так называемые нахлебники в цепочке доведения денежных средств от мешка, где складываются все государственные деньги, до конечного получателя – до медицинской организации. У нас почему-то там какие-то частные страховые медицинские организации.

К.Т.: Это национальная особенность, видимо. Никуда мы от нее не денемся.

Спасибо, что нашли время прийти. К сожалению, время наше кончается. Наверное, мы могли бы говорить еще дальше, но будем надеяться, что хоть что-то из сказанного будет услышано, например, людьми, принимающими решения о здравоохранении в нашей стране. Это было "Де-факто". Увидимся.