Константин Точилин: Это программа "Де-факто". И сегодня наш гость – Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики. Здравствуйте. Лариса Попович: Здравствуйте. К.Т.: Собственно, об экономике здравоохранения давайте и поговорим, потому что говорят о ней часто, часто употребляют слово "оптимизация", которое, по-моему, у нас уже утратило свое истинное значение. От латинского optima "хорошо", но получается почему-то все хуже и хуже. Но, мне кажется, четкого понимания того, что из себя вообще представляет бюджет российского здравоохранения, так и нет. Может быть, отдельными скандальчиками что-то возникает, а как картинка выглядит в целом? Л.П.: Давайте начнем с того, что на здравоохранение Россия расходует на самом деле не так уж и мало. Мы привыкли говорить о том, что 3-4% от ВВП – это мало. Но, если всерьез, то здравоохранение в структуре бюджетных расходов занимает ровно столько же, сколько занимает национальная оборона – 10%. И объем денег, который выделяется, в этом году это будет больше 2.5 триллионов, в следующем году еще больше, будет добавляться, может быть, 2.8 триллиона. Причем, эти деньги не режутся. Это государственные расходы. Но все мы прекрасно с вами понимаем, что, помимо государственных расходов, каждый из нас еще платит системе здравоохранения за лекарство, за добровольное медицинское страхование, напрямую в кассу медицинского учреждения, предприятия платят за своих сотрудников. К.Т.: Да. Потом, когда ты понимаешь, что не можешь попасть в городскую поликлинику… Л.П.: Это как раз, да. Мы в Росстате ведем такую статистику. По статистике Росстата, россияне платят из своего кармана где-то еще процентов 40-50 от того, что тратит государство. К.Т.: То есть еще триллион? Л.П.: Еще триллион, больше триллиона, на самом деле почти 1.5 триллиона, если пересчитать то, что говорит Росстат. Но хитрая Всемирная организация здравоохранения, которая считает по всему миру расходы на здравоохранение, она говорит о том, что Россия много лет подряд тратила из частных источников, то есть из нашего с вами кармана, каждый из нас, наши предприятия тратили приблизительно 40% по отношению к тому, что 60% тратило государство. Но, начиная с 2013 года, россияне тратят своих денег столько же и даже чуть-чуть больше, чем тратит государство. Так говорит Всемирная организация здравоохранения. Кроме того, Всемирная организация здравоохранения, они же умные, они пересчитывают эти деньги на так называемые доллары по паритету покупательной способности. Это то, что называется индекс Биг-мака: сколько стоит Биг-мак в каждой стране, сколько на это можно купить и сколько тогда стоил бы доллар. К.Т.: Индекс Биг-мака все уже выяснили. Л.П.: И если посчитать по индексу Биг-мака, то в России на здравоохранение на каждого из нас тратится больше 1.5 тысяч долларов в год. К.Т.: Вопрос. На каждого из нас – это если собрать общее количество долларов и разделить на общее количество людей, или это реально таким образом размазывается? Л.П.: Мы же говорим о долларах по паритету покупательной способности. Если разделить все то, что тратится, на то, что получает каждый из нас, то как раз получаются эти 1.5 тысячи. Я хочу вам сказать, что эта сумма – это 43 место в мире из 214 стран. К.Т.: То есть не самое поганое? Л.П.: В размере государственных расходов мы занимаем 59 место. Но 43 по сумме. То есть мы тратим действительно довольно много своих денег в системе здравоохранения. Но государство тоже 59 место из 214 стран. Куда оно их тратит и как оно их получает? На самом деле, когда мы говорим, что частные расходы занимают 50% от государственных, государственные откуда берутся? Государственные, конечно, берутся из налогов. То есть по сути, когда мы с вами получаем зарплату, то из 100 рублей, которые нам работодатель хочет заплатить за работу, 34 рубля он отдает в систему социальных фондов, из которых 5.1 рубль уходит как раз в систему обязательного медицинского страхования. Большая часть на пенсию уходит. Но 5.1 уходит в систему обязательного медицинского страхования. И это довольно мощный один из источников подпитки системы здравоохранения – налоги, так называемые страховые взносы, которые платит работодатель за каждого своего работника. Кроме того, работодатель платит налоги самые разные: на прибыль, на доходы. К.Т.: НДС. Л.П.: Да, совершенно верно. Их много. Из этих налогов образуется тот самый бюджет страны, внутри которого 10% занимают расходы на здравоохранения. К.Т.: А теперь давайте: 10% - вполне себе цифра. Л.П.: Очень прилично. К.Т.: Вызывающее даже уважение местами. Теперь давайте посмотрим структуру этих 10%. На что тратятся они и каким образом? Что отдается на откуп регионам, что остается у федеральных властей, какие приоритеты, какие не приоритеты? Л.П.: Действительно, система здравоохранения довольно долгое время у нас была распределенной с точки зрения управления финансами. Регионы собирали какие-то деньги в виде налогов и в виде так называемых платежей за неработающее население. То есть страховые взносы за работающих – это одно, платежи на неработающее население – это другое. Это из наших общих налогов платится. То, что они собирали, вся эта кучка оставалась в регионе, и в результате из нее оплачивалась медицинская помощь, куда входили и зарплата врачам, и оборудование, и лекарства – все, что необходимо для получения медицинской помощи. Начиная с 2010 года, все эти деньги… К.Т.: То есть уже шестой год. Л.П.: Да. Все эти деньги стали подниматься наверх: через систему казначейских распределений они все идут через федеральный фонд. Федеральный фонд, как пылесос с мясорубкой, такой агрегат, он собирает все деньги вместе, перемалывает все эти деньги. К.Т.: А ручку мясорубки крутит министр здравоохранения, или там есть специальный крутильщик? Л.П.: Ручку мясорубки крутит министерство финансов, хотя федеральный фонд подчиняется, естественно, министерству здравоохранения. Но бюджет утверждается Госдумой, но по согласованию с министерством финансов, конечно. Бюджет федерального фонда, который идет на оплату медицинской помощи. Когда этот агрегат все эти денежки смешал, и дальше он начинает по возможности одинаковыми порциями (потому что все равно не получается пока одинаковыми) начинает распределять по регионам. К.Т.: А что значит одинаковыми? Одинаковыми может быть по-разному. Одинаковыми может быть каждому региону по 100 рублей, или каждому жителю региона по 100 рублей рассчитывается. Л.П.: Самая главная здесь фишка в том, что, как и Всемирная организация здравоохранения считает на душу населения, на голову, подушевой… К.Т.: Вы напоминаете старую преферансную присказку: кто пишет, тот выигрывает. Л.П.: В общем, на самом деле здесь более хитрая история. Выигрывает тот, кто больше кричит, как всегда. Поэтому у нас есть ведь регионы, которые много денег собирают, и они все уходят наверх, а возвращается им потом по подушевому нормативу меньше, чем они собирают. К.Т.: Значит, возвращается все-таки по подушевому вот этому, да, исходя из количества народонаселения? Л.П.: Из количества народонаселения. Более того, из того, сколько пенсионеров, сколько детишек. Ведь совершенно очевидно, что маленькие детишки и пенсионеры просто больше требуют медицинской помощи. К.Т.: Помимо того, что они не работают. Л.П.: На них нужно значительно больше денег. Потому что практически для всех детишек до года обращаются за медицинской помощи. Их нужно все время смотреть, за ними нужно следить. В результате ежемесячно, если по подушевому исчислению это делать, на каждого этого ребеночка выделяется 2000 рублей в месяц. А, скажем, на студента 20-летнего – 200 рублей в месяц. А на пенсионера 500-800, в зависимости от возраста. Чем старше, тем больше опять. То есть пенсионеры возвращаются к потреблению детишек. Все возвращается по циклам. К.Т.: Циклически. Л.П.: Да. Поэтому, безусловно, вот эта подушевая пайка, которую выделяет федеральный фонд региона, смешивая все эти денежки, кто мог заплатить, и отдавая тому, кому нужно, она зависит от структуры населения этого региона. И поэтому, если потом регион начинает пересчитывать, сколько, вот, получил эту пайку, целиком сумму от федерального фонда, разделить на население – получается разная сумма. Потому что разная структура. Потому что если у него, как, скажем, в северокавказских республиках, больше молодого населения, оно меньше лечится, на него выделяется подушевая пайка поменьше. Если там старая, как в Псковской области, там выделяется подушевая пайка побольше. К.Т.: То есть получается, что граждане России, которые по конституции равны между собою, с точки зрения… Л.П.: Но кто-то равнее. К.Т.: Как говорил Чехов, с вашей медицинской точки зрения… Л.П.: Права у них все одинаковые. Безусловно… К.Т.: Вопрос реализации. Л.П.: И реализация одинакова. Вопрос в том, зачем лечиться здоровому человеку. Ему нужно профилактически себя просто поддерживать. А если это очень тяжелый хронический больной, то понятно, что на него уходит… К.Т.: Что надо лечиться, лечиться и лечиться. Л.П.: Конечно. Ведь вообще система общественного здравоохранения почему называется у нас страховой? Мы сейчас много спорим: страховая, не страховая. Она по сути страховая. Потому что деньги собираются со всех, кто в состоянии заплатить, а это работники, а отдаются тем, кому они нужны. К.Т.: Хорошо. Загрузили мы деньги в агрегат, раздали регионам. Л.П.: Да, кучками. К.Т.: Что дальше? Там в агрегате пусто, или что-то осталось? Л.П.: В агрегате остается так называемый резерв на случай возникновения эпидемии или повышенной заболеваемости. Потому что, когда рассчитываешь по среднему, всегда бывают нюансы. Может быть, действительно какая-то эпидемия свиного гриппа – срочно нужно увеличивать затраты. Либо лекарства нужно закупить. Мы с вами не должны забывать, что у нас есть еще не только региональная система здравоохранения. Есть еще и федеральная система здравоохранения, которую тоже нужно финансировать. К.Т.: А к федеральной что относится? Л.П.: К федеральной системе здравоохранения относятся так называемые федеральные центры, которые подведомственны министерству здравоохранения Российской Федерации. Их не так много, их порядка 50… К.Т.: Это какие-то профильные центры? Л.П.: Это профильные центры. Это высокотехнологичные. К.Т.: Скажем, радиология, онкология. Л.П.: Совершенно верно. Это клинические институты, в которых и наука, и лечение идут. Это, скажем, клиники Первого меда, Второго меда – то, что подведомственно министерству здравоохранения. Сюда же относятся федеральные центры, подведомственные Академии наук. Отчасти, если вошли в систему обязательного медицинского страхования теперь, то какие-то ведомства, относящиеся к министерству федерального уровня, и так далее. В основном вся медицинская помощь, конечно же, оказывается в регионах. Там существует многоуровневая система здравоохранения – стационары высшего уровня, районные городские больницы и поликлиники. К.Т.: Но смотрите тогда, что получается. Например, у моих детей был доктор, приходящий из районной поликлиники. Он переехал из Твери, потому что в Москве в государственной поликлинике зарплата больше, чем в государственной поликлинике в Твери. Исходя из того, что мы выяснили, каким образом деньги попадают в регионы, регионы их тратят на что? На зарплату врачей ведь в основном, да, и на содержание медучреждений. Почему такая разница по регионам, если вроде как и граждане равны, и врачи, по идее, должны быть равны, а разницы просто колоссальные? Л.П.: Потому что то, о чем мы сейчас с вами говорили – это внутри программы государственных гарантий так называемая территориальная система обязательного медицинского страхования. Но еще все равны, но кто-то равнее. Есть еще так называемая бюджетная составляющая. То есть это то, что сам регион не отправляет наверх, а оставляет здесь. И эту добавку он может пустить в дополнение к своей региональной системе здравоохранения. Что делает Москва, например, что делает Тыва, как это ни странно. Подушевой средний норматив по Российской Федерации - 8000 рублей в год на человека в системе ОМС. В Москве – 21000 в год, в Тыве – 15000 в год, а в Дагестане – 7000 в год. Вот эта разница, конечно, меньше, чем была много лет назад, но она все равно сохраняется. К.Т.: Она ощутима. Л.П.: Она ощутима. Тем более, если доплаты врачам, заработные платы идут как раз из не обязательного медицинского страхования, где должно финансироваться лечение, а из этого бюджетного кусочка, который доплачивает та же самая Москва. К.Т.: Почему же, если у нас врачи вроде как люди государственные, не существует единой государственной тарифной сетки, чтобы врач, что он в Москве получает, что в Твери получает, на севере он получает с северными надбавками, на юге он получает с южными надбавками. Л.П.: Она есть. К.Т.: Она есть? А почему тогда одни врачи живут относительно ничего, а другие работают 4 смены подряд и… Л.П.: Потому что система оплаты врача еще и подчиняется правилам, предусмотренным в указе президента, в котором говорится о том, что в среднем заработная плата врача должна составлять на сегодня 150% от средней по региону. Там есть определенная динамика, какой процент в какой период она должна составлять. К.Т.: Кстати, если я не ошибаюсь, не так давно способ измерения этой средней зарплаты по региону немножечко изменился с тем, чтобы показатель был пониже, чтоб денег тратить поменьше. Л.П.: На самом деле, конечно, здесь есть два показателя. Здесь очень важно измерять средний по экономике правильно, по каким отраслям экономики. Потому что рассчитывать, включая туда самих же бюджетников, которые потом должны больше, чем эта сумма, это было бы странно. А, во-вторых, до сих пор, когда мы говорили о средней заработной плате врачей, то учитывался не оклад и не заработная плата, а доход. А у нас врачи, чтоб вы понимали, в силу недостатка их количества, в среднем занимают 1.5 ставки. Есть специальности, которые занимают 2, 3 и даже 5 ставок. Такие очень редкие специалисты, например, рентгенологи в поликлинике. Их просто сильно не хватает. И по статистике, когда мы смотрим, получается, что они в пяти поликлиниках совмещают. И тогда их доход в отчетности идет, как повышенная заработная плата. Если смотреть реально, то, конечно, заработные платы сильно отличаются в северных регионах и в депрессивных центральных регионах, где и экономика сама по себе достаточно низкая. К.Т.: А насколько еще это зависит от руководства конкретного медицинского учреждения? Потому что очень часто мы встречаем случаи, когда средняя зарплата вроде по госпиталю нормальная, только директор получает 1 млн, а врач получает 5000. Л.П.: Конечно, очень сильно зависит от руководителя. К.Т.: Есть ли какие-то нормативы, которые этого руководителя, не в меру, может быть, корыстолюбивого, держали бы в рамках приличия? Л.П.: Есть нормативы, которые позволяют в 5-8 раз различаться зарплате среднего врача и руководителя. Наверное, этот разрыв нужно сокращать. Но здесь есть другая история. Есть так называемый эффективный контракт, который вводится в медицинских учреждениях и который предполагает, что заработная плата врача будет соотноситься с результативностью его деятельности. Но результат его деятельности устанавливает само медицинское учреждение. Что оно будет считать результатом, а распределяет заработную плату руководство больницы. И если в руководстве очень большой элемент субъективизма, то здесь, конечно, возникают перекосы. Поэтому наша задача и задача общества всего – создать нормальный механизм прозрачности. Он, кстати, наполовину создан. Главные врачи крупных медицинских учреждений теперь декларируют свою зарплату. Другой вопрос, что всегда существует возможность обойти эту вещь, потому что заместители руководителей не декларируют, и зачастую здесь возникают… К.Т.: Возникают. Л.П.: Да, возникают. К сожалению, эти случаи известны. И я знаю, что Народный фронт этим очень сильно занимался. К.Т.: Да, у нас были как раз представители, рассказывали разные… Л.П.: И правильно, что этим нужно заниматься очень серьезно. Но мне представляется, что нам нужно все-таки помимо вот таких тонких настроек внутри медицинского учреждения, все-таки говорить об общем повышении эффективности расходования тех денег, которые есть. К.Т.: Насколько эффективно мы тратим? Л.П.: Мы тратим очень неэффективно. Совершенно неэффективно. К.Т.: То есть оптимизация нужна? Л.П.: Вы знаете, оптимизация действительно очень негативную коннотацию стала иметь. Поэтому нам нужно повышение эффективности, нам нужно прежде всего разобраться, а что, собственно, мы хотим получить от нашей системы здравоохранения. К.Т.: Мы хотим получить как можно более здоровых граждан, мне кажется. Л.П.: Это вам так кажется. На самом деле, у каждого гражданина свои собственные представления об идеальной системе здравоохранения. Но общественная система здравоохранения и система здравоохранения вообще – это не совсем одинаковые вещи. Общественная система здравоохранения – это то, что все общество, договариваясь, обеспечивает кому-то, кому стало нехорошо, кому тяжело. И общество должно договориться со своим населением, кому, что и при каких условиях оно готово возместить. К.Т.: А что для этого нужно? Л.П.: Для этого нужно очень конкретно себе сказать, что такое наша программа государственных гарантий. Ведь проблема российской системы здравоохранения в том, что эти деньги мы знаем, сколько тратим, а на что мы их тратим, мы не очень хорошо представляем. Объясню. У нас в системе обязательного медицинского страхования, на которое идет почти 2 трлн денег, застрахованы практически все, кто платят в эту систему, не платят, за кого они платят. Ладно, там неработающий, нетрудоспособный – за него платит общество. Так договорились. Это справедливо. К.Т.: То есть мы переходим к той теме, про которую говорили на прошлой неделе на гайдаровском форуме. Не работаешь – не лечишься, да? Л.П.: В том числе. Потому что что такое общественная система здравоохранения. Мы должны определиться: если мы хотим платить тем, кто раньше назывался тунеядцем, хотим их лечить – хорошо. Только это общество должно согласовать. И тогда мы должны понимать, как мы их лечим: мы им скорую помощь предоставляем, мы при острых случаях снимаем. Либо мы им даем высокотехнологичную помощь, они пьют, курят, ведут неправильный образ жизни, а мы тратим на них деньги, которые не попадают многодетной мамочке. К.Т.: Получается, что – выбрасывать на улицу? Л.П.: Нет, не выбрасывать на улицу. Я говорю о том, что подушевой норматив 7000 рублей в год на человека. Если ты получаешь заработную плату в конверте, не платишь налоги, 7000 заплати за себя сам в год. Наверное, это можно сделать. Войди в систему цивилизованно. Это система общая. Как только кто-то потребляет ресурсы, кому-то любому не хватает. У нас их все-таки ограниченное число. Но это еще не все. Вот эта неопределенность в том, кто застрахован, на кого распространяются гарантии, еще к ней добавляется неопределенность того, а какие гарантии у нас будут бесплатны. Ведь что такое вот эта самая программа государственных гарантий, в которой, как я говорила, есть ОМС, есть кусочек бюджета и так далее? Там же вся медицинская помощь, которая существует в так называемой классификации болезней. Все всем задаром – так бывает? Не бывает. К.Т.: Так не бывает. Но все и не болеют одновременно. Л.П.: Обещать можно, но выполнить невозможно. Все не болеют. Но так или иначе каждый должен следить за своим здоровьем. Поэтому в результате нам денег хватает в лучшем случае на очень острые случаи, и то далеко не для всех. Это позор: по-моему, мы собираем для детишек деньги на жизненно спасающее лечение. Это неправильно. К.Т.: У нас остается буквально 2 мин. Такой вопрос, наверное, философский: а насколько вообще здравоохранение и экономика, рентабельность совместимы? Л.П.: Вот это мой любимый вопрос. Я могу вам сказать, что здравоохранение… К.Т.: Что нам тут важнее: сэкономить, заработать или что-то еще, или иметь здоровых людей? Л.П.: Удивительная история, но система здравоохранения по уровню своей рентабельности превышает, вообще говоря, реальный сектор экономики. Потому что возвратные инвестиции в здравоохранение в 3-5, в зависимости от того, куда именно вкладывается, в 3-5 раз выше, чем те инвестиции, которые вкладываются. К.Т.: Потому что здоровые люди… Л.П.: Производительность труда. К.Т.: Прибавочная стоимость и так далее. Л.П.: Безусловно. Преждевременная смертность, инвалидизация, отсутствие на работе, снижение производительности при присутствии на работе. Когда вы приходите больной на работу, не вы, но ваши коллеги, конечно, то производительность снижается. И это существенный удар по бюджету в том числе. К.Т.: А подсчитано? Есть такие результаты? Л.П.: Да, наш институт этим занимается очень серьезно. К.Т.: Нет. Если так пускать рентабельность в здравоохранение, я согласный. А когда закрывается единственный в Хакасии роддом с целью оптимизации, потому что говорят – нерентабельно, вот тут что-то какая-то другая математика. Л.П.: Здесь совершенно другая история. Любое решение, в том числе и управленческое, тоже имеет свой возврат на инвестиции. Что дороже: закрыть этот роддом, но пустить транспортные потоки, либо иметь социальные издержки из-за того, что у населения начинают умирать из-за неправильно происходящих родов? Мы должны приучиться, особенно сейчас в условиях кризиса… К.Т.: Мы – это кто? Л.П.: Наше государство. Мы все с вами. И общество должно дать запрос правительству о том, что любые решения по направлению больших инвестиций должны идти на основании обязательного расчета альтернативного возврата на эти инвестиции. Экономика должна быть разумной, рациональной. И это позволит оптимизировать не только здравоохранение. К.Т.: Дай Бог, чтоб вас услышали. Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики, была гостем студии программы "Де-факто". А я напомню замечательные слова американского писателя ­Роберта Шекли: "Возможности медицины безграничны. Ограничены возможности пациентов". Это было "Де-факто". Увидимся.