Константин Точилин: Это программа "Де-факто". И сегодня наш гость – Владимир Стародубов, директор Центрального НИИ организации и автоматизации здравоохранения Минздрава, академик Российской академии медицинских наук и в прошлом министр здравоохранения России. Я ничего не перепутал? Владимир Стародубов: Нет. За исключением того, что теперь академик Академии наук. К.Т.: А, Академии наук. В.С.: Да. Академии объединились два года назад. К.Т.: Просто в Википедии значит устаревшие данные. На днях в Смоленске прошел пятый съезд Национальной медицинской палаты. О чем говорили, что обсуждали и какие решения, что самое главное, были приняты? В.С.: Съезд прошел достаточно активно. Были делегаты практически со всех регионов России, включая Крымский федеральный округ. А подымали проблемы, которые связаны с существованием врачей в современном обществе, и их проблемы и заботы. Но и, естественно, не забывали о пациентах… К.Т.: О существовании пациентов. В.С.: О пациентах, которые должны получать адекватную медицинскую помощь. Круг проблем достаточно широк. Но первое, на что хотел бы обратить внимание – сейчас наступает новая система аккредитации специалистов при допуске к медицинской профессиональной деятельности. Поэтому обсуждали эти вопросы, связанные с переходом на аккредитацию специалистов, что должно происходить. С 2016 года начинают у нас провизоры и стоматологи, со следующего года все остальные должны перейти на новую систему аккредитации. Она подразумевает в первую очередь повышение требовательности к профессиональному уровню, возможности врача, который получает доступ к пациентам, иметь адекватные мануальные услуги, если это связано с хирургической, или, допустим, стоматологической деятельностью. Вот эти все вопросы обсуждали, достаточно сложные в организационном плане аспекты, совместно с Министерством здравоохранения вырабатывали те позиции, которые необходимо усилить, для того чтобы этот процесс запустить. Вот один вопрос. Второй вопрос: обсуждали требования к профессиональным стандартам. По каждой специальности, а их в медицине около 100 штук, вырабатываются стандарты, чему должен соответствовать выпускник ординатуры. То есть уже подготовленный специалист. Он закончил, допустим, ординатуру по терапии или по хирургии. Вот какие требования мы к нему должны предъявить. Что он должен… К.Т.: А до этого не было стандарта? В.С.: Нет. Это уже новый пересмотр. Требования к выпускнику медицинского вуза, требования к выпускнику, который после выпуска пошел в ординатуру, и требования к специалисту, который закончил одногодичные совершенствования, интернатуру. Интернатура со временем должна исчезнуть. И все врачи могут пойти по двум стезям. Первая стезя – это первичное звено, участковый терапевт, участковый врач, врач скорой помощи. А второй путь – это в ординатуру. Там уже может быть узкая специализация. Он может быть нейрохирургом, кардиологом, гастроэнтерологом, терапевтом, то есть большой выбор таких специальностей. И вот вторую часть Национальная медицинская палата как бы взяла на себя и сейчас готовит требования к этим специалистам. Это, естественно, требует обсуждения, потому что не всегда пожелания могут войти в реальность. Потому что специалисты говорят, что этот специалист должен обладать таким-то, таким-то спектром тех услуг, которые он может предоставить, тех объемов медицинской помощи, которую предоставляешь. Когда посчитаешь объемы учебной нагрузки, то выходит за 5-6 лет. К.Т.: Просто нереально. В.С.: Просто нереально. Понятно, что часть компетенции он будет набирать в процессе уже не только обучения, но и потом… К.Т.: В процессе работы. В.С.: Да. В процессе работы. К.Т.: Еще была инициатива, насколько я понимаю, скорректировать майские указы президента. Во-первых, давайте напомним, о чем в этих указах шла речь. А, во-вторых, почему их предлагается скорректировать и каким образом. В.С.: Это предлагал я. Я не скрою. И почему – я объясню. В майских указах президента есть показатели развития страны в демографическом плане и есть показатели, которые мы должны достигнуть в финансовом плане, в плане заработной платы врачей и среднего и младшего медицинского персонала. Вот вокруг этих я и сосредоточился, потому что мы должны достигнуть ожидаемой продолжительности жизни 74 года, 75 к 2020 году. На сегодняшний день у нас 71 с небольшим ожидаемая продолжительность жизни. Мы просто сопоставляли графики, связанные с финансированием здравоохранения, с теми показателями, которые изменяются. Понятно, что не только от медицины зависит эта демография, но в определенной степени зависит. И если мы сопоставим график, когда нам удалось запустить ряд национальных проектов, связанных не только с медицинской составляющей. Там материнский капитал, там социальная, медицинская составляющая. Но направлен на реализацию указов президента по демографической политике. Когда удалось это сделать, мы просто отслеживали ситуацию в экономике, и по нашим расчетам нужно увеличить финансирование в реальных ценах примерно на 20%, для того чтобы достигнуть этих показателей, чтобы медицина отвечала. Это как бы первая часть. И ясно, что на сегодняшний день рассчитывать на увеличение финансирования здравоохранения, мягко говоря, не приходится. В лучшем случае хотя бы оставили то, что есть. Я думаю, зрителям не нужно объяснять социально-экономическое положение страны, когда приходится на всем экономить. К сожалению, и медицина относится к этому кругу. А второе, почему я считаю, что нужно корректировать, это, наверное, самая главная причина – потому что если мы достигнем того уровня заработной платы, а это 200% к средней по региону для врачей, и 100% для среднего и младшего медперсонала, тогда более 90% денег, которые сегодня есть, нужно будет направить на эти цели. К.Т.: На зарплату. В.С.: Только на зарплату. Но медицинская помощь включает еще содержание больниц, поликлиник, медицинская помощь включает еще наличие медикаментов, расходных материалов. К.Т.: То есть на это не останется вообще ничего? В.С.: На это практически не останется… К.Т.: То есть вы готовы добровольно отказаться от увеличения зарплаты? В.С.: Меня критиковали товарищи. Наверное, у них своя точка зрения, особенно с профсоюзной точки зрения, что вы такой манерой уменьшаете престиж врачебной профессии. Я ее нисколько не уменьшаю. Я наоборот говорю: она должна быть достойная, адекватная и соответствовать положению врача в обществе. Но доброго врачебного слова на сегодняшний день немножко не хватает, чтоб назвать это медицинской помощью. Нужны еще другие составляющие, которые характеризуют эту помощь. К.Т.: Может быть, как-то нужно договариваться с Минфином о расширении все-таки финансирования? Или это должен делать Минздрав? В.С.: Это отдельная песня. Мы потом можем коснуться с вами разговора. Первое – социально-экономическое положение по сравнению с 2012 годом… Понятно, 2015 и 2012 год – это две большие разницы. Когда подписывались указы президента. И если бы в экономическом плане развитие страны шло нормально и нефть бы стоила по 100 долларов с лишним, я считаю, что тогда, наверное, это можно было избежать. Но изменилось… А 200% еще нужно другим специальностям. Там указ по учителям есть, по науке, по преподавательскому составу. Если мы всем повысим, на ком экономить будем? К.Т.: С другой стороны, есть, наверное, вещи, на которых можно экономить, а есть вещи, на которых экономить нельзя. И, мне кажется, здравоохранение здесь в первом ряду. В.С.: Позвольте не совсем с вами согласиться. К.Т.: Если не первое, то и не второе во всяком случае. В.С.: Потому что мы с вами живем в определенной стране. У меня немножко воспитание постарше, чем у вас. У нас огромная страна, низкая плотность населения, недоразвитая инфраструктура и так далее. Эту страну чем наполнять? Наполнять людьми, чтоб развивалась она. И поэтому я считаю, что здравоохранение и демография должны стоять на первом плане, потому что зачем нам это пространство, если в этом пространстве… К.Т.: Если там пусто. В.С.: Да, это пусто. К.Т.: И даже с точки зрения экономики есть такие выкладки, что рубль, вложенный в профилактику, я просто выписал, сердечно-сосудистых заболеваний, в макроэкономике дает 7 рублей дополнительного дохода в год. Рубль, вложенный в ранее выявление болезней опорно-двигательного аппарата, дает 3.5 рубля. То есть, оказывается, здравоохранение – это один из самых эффективных механизмов роста для экономики. В.С.: Человеческий капитал – самый ценный в нашей стране, как и в любом стране. Поэтому… К.Т.: Он, может быть, самый ценный и самый недооцененный, может быть. В.С.: С точки зрения здравоохранения – да. Потому что 3.6%, которые мы от валового национального продукта тратим на здравоохранение – это самый низкий показатель в Европе. К.Т.: Скажите, насколько прямая зависимость между финансированием медицины и продолжительностью жизни. В.С.: Я вам в начале говорил, что мы пытались сопоставить. И, конечно, прямой зависимости здесь мы не выстроим. Но косвенные признаки говорят о том, что мы изучали по некоторым заболеваниям: зависимость 35%, по одним 15%, по некоторым 50%. При разных нозологических формах различный вклад здравоохранения в эту составляющую. Мы проводили экспертное заключение по европейским стандартам. И у нас предотвратимые причины смерти у мужчин более 50%. У женщин люфт небольшой, всего 20%. Но это о чем говорит? Что мы мужчин, особенно в трудоспособном возрасте, должны беречь. И это является одним из приоритетов развития здравоохранения. Для того, чтобы мужчины могли еще вкладываться в экономику страны. К.Т.: Еще цифрами я вас помучаю. Смотрите, в сопоставимых ценах 2013 года финансирование здравоохранения сократилось. И в 40% регионов смертность выросла по итогам 2015 года. К вопросу о том, насколько существует зависимость или нет. Это результат именно сокращения количества денег, или изменение порядка работы вот этой оптимизацией, которая уже стала практически бранным словом у нас? В.С.: Раз вы затронули оптимизацию, я еще раз хочу вернуться к указам президента. Есть дорожная карта по субъектам Российской Федерации, которую губернаторы пытаются выполнить по заработной плате. Мы с вами не математики. Может быть, вы лучше меня. Но понятно: чтобы среднюю заработную плату сделать по регионам, первый вариант – добавлять денег, а второй вариант – уменьшать количество медицинских работников, на которых эти деньги идут. К.Т.: Еще губернаторами придуман третий вариант. Они занижают среднюю зарплату по региону. В.С.: Это уже методика Росстата поменялась. Поэтому еще один вариант. Поэтому регионы идут на сокращение врачебно-сестринского медперсонала, и не всегда это можно назвать оптимизацией. К.Т.: Мы несколько дней назад делали прямой эфир, программа "Отражение". Как раз по поводу оптимизации мы получили безумное количество звонков и СМС от наших зрителей, которые просто в состоянии отчаяния звонят. Причем, из самых разных регионов. И из Москвы, где, казалось бы, все в порядке, звонят люди в ужасе с жуткими историями о том, как стало все оптимизированно, и из самых медвежьих углов. Вы говорите, что на съезде медицинской палаты были представители изо всех регионов. Сходные проблемы в регионах, или везде все по-разному? В.С.: Разница проблема. Условно, проблемы той же Смоленской области, где заработная плата врачей составляет 30-35 тысяч. И проблемы, допустим, Москвы, где заработная плата врачей 70-80 тысяч. Что у нас происходит? У нас переток врачебных кадров. У нас по Конституции гарантирована медицинская помощь независимо от места проживания… К.Т.: А тут где родился, такие и права. В.С.: Указы еще увеличивают дифференциацию субъектов, потому что 200% в Москве и 200% в Тульской области… К.Т.: Это совершенно разные 200%. В.С.: Да, абсолютно разные. Условно с 33 до 60. А в Москве с 60 до 120. Разница будет нарастать. Человек не виноват, что он живет в Тульской области. Он должен получать такую же медицинскую помощь, как житель Москвы. В этом проблема тоже существует. И поэтому в основном разница в региональных составляющих – в мощностях медицинских учреждений, в заработной плате. И разница по подушевому нормативу составляет разы. Допустим, если средняя по России 18-19 тысяч на одного жителя приходится, то, допустим, в Дагестане это 7-8 тысяч и, допустим, 35-40 тысяч в Ханты-Мансийском автономном округе и Тюменской области. Я просто условно говорю. Естественно, имея 7 тысяч и имея 45 тысяч, понятно, да? К.Т.: То есть мы имеем неравенство и врачей, и пациентов просто по территориальному признаку, как раньше говорили. В.С.: Да. Это нужно выравнивать. Для этого Фонд медицинского страхования должен осуществлять адекватное выравнивание. К.Т.: Если смотреть вообще основные проблемы, которые стоят сейчас перед нашей медициной. В.С.: Основную проблему мы уже начали с вами обсуждать. В первую очередь, финансового плана. Вторая проблема – подготовка врачебных кадров. Потому что новые программы, новые требования. И, как бы я поосторожнее сказал, нужно возвращать образ врача не чеховских времен, но хотя бы советских времен, когда не было той меркантильности, когда профессия врача считалась изначально доброй, вежливой, приветливой. И те случаи, которые журналисты так любят, они не тиражировались в тех или иных масштабах страны. Подготовка врача – потому что от этого мы можем даже больницы потерять. Но если мы потеряем врачебное сословие нормальное, то дальше нам не на кого будет просто опираться. К.Т.: Но главная проблема – финансовая. Понимаем, что финансы недостаточные. Но распоряжаются ими сейчас правильно, или можно им найти более разумное применение? В.С.: Я же понимаю. У нас есть, условно говоря, возможности, хотя и небольшие, по снижению некоторых расходов в системе здравоохранения. Но эти люфты столь небольшие, и на местах где-то избыточная коечная мощность имеется, где-то специализированные службы не представлены. И в организационном плане Минздрав сделал очень хороший приказ по увеличению времени приема врача-терапевта, педиатра, врача общей практики во время посещения поликлиники. Он увеличил его на 25%. Было 12 мин на одного больного, теперь 15 мин. Но за этим должны последовать и следующие организационные начала. Для этого нужно уменьшить количество нагрузки на врача, чтобы он больше мог общаться с пациентом, и увеличить подушевое финансирование. Потому что если мы увеличим население на участке, надо увеличить количество участков. И врач тогда может больше внимания уделять пациенту. Второе – это внедрение IT-технологий, когда за счет этого можно… К.Т.: Как раз хотел спросить то, о чем вы сейчас собирались сказать. Уменьшить количество писанины, вероятно. В.С.: Да. К.Т.: У нас здесь в этой студии были практикующие врачи скорой помощи реально, которые говорят, что мы после смены считай еще одну смену сидим и отписываемся, потому что иначе выезды не будут оплачены Фондом обязательного медицинского страхования, писать нужно какое-то безумное количество. Слушайте, мы в XXI веке живем. До сих пор врач пишет профессионально неразборчивым почерком ручкой, хотя, казалось бы, компьютеры, единая база. Ну, черт возьми… В.С.: Здесь эта проблема существует в здравоохранении, хотя за последние годы сделан достаточно большой шаг, но, я бы сказал аккуратно, несистемно. Формы отчетных документов существовали раньше, существуют и сейчас. В нормально организованных лечебных учреждениях это все компьютеризировано. И там, даже если врач не обладает достаточными знаниями компьютеров, парамедицинский работник так называемый, который выполняет эту работу и, естественно, освобождает время врача для общения с пациентом. И есть у нас проблема, связанная с фиксацией действий врача для правоохранительных органов. К.Т.: Это что такое? В.С.: Ну как? Если ты запись сделал, потом не дай бог что с пациентом случится, эта запись – твое спасение. К.Т.: От статьи "врачебная ошибка". В.С.: Да, от врачебных ошибок, от того, что ты правильно или неправильно расписал лечение, адекватно – не адекватно… К.Т.: То есть полностью от писанины… В.С.: Полностью, к сожалению, не удастся. Но ее можно минимизировать за счет внедрения компьютерных технологий и уменьшения самой статистики. К.Т.: Еще один вопрос, связанный с оптимизацией. На днях Общероссийский народный фронт выступил с инициативой. Все жалуются, что сокращаются, особенно в сельских поселениях, медицинские учреждения. Выступил с инициативой, что можно закрывать больницы, фельдшерские пункты только с согласия местного населения. Как вы эту инициативу оцениваете? В.С.: Я ее оцениваю абсолютно положительно, потому что по ФАПам пошло, да? ФАПов позакрывали в 1990-е годы немереное количество. Сейчас, слава Богу, начали восстанавливать. Есть типовые ФАПы с жильем для фельдшера и так далее. Для сельской местности это нормальный вариант, который позволяет не оставлять без медпомощи это население. Я только хотел бы поддержать. Потому что ясно, что если, условно говоря, небольшое село: закрыли школу, закрыли ФАП, закрыли почту – все, села нет. Да? А у нас такие пространства, что если мы это количество сел с вами… К.Т.: Есть истории, когда дело даже не в селе тоже. Истории от наших зрителей, которые нам звонят и пишут. Истории, что в достаточно крупных городах закрывается, например, единственный на весь город туберкулезный диспансер. В.С.: Есть и такие случаи. К.Т.: И что людям делать, вообще непонятно. В.С.: Не хочу говорить, но все равно к финансам опять возвращаюсь. К.Т.: О Минфине вы обещали пару ласковых слов сказать. В.С.: Есть определенный бюджет области. Медицина относится, как правило, в большинстве субъектов к полномочиям региона. Есть определенная сумма средств в Фонде медицинского страхования. И начинают урезать, где это возможно. Ну, фтизиатрия, туберкулез не на слуху, хотя там маргинальное население, более чем наполовину. К.Т.: Если позакрывать диспансеры, то станет проблемой. В.С.: Абсолютно проблемой. Проблема туберкулеза в этом регионе после закрытия появится… К.Т.: Она уже появилась. В.С.: Потому что эти больные будут заражать окружающих, и это проблема. Поэтому даже сокращать нужно с умом, что называется, не резать по живому. Хотел бы вернуться к вопросу отношения Минфина. У нас есть Фонд обязательного медицинского страхования, в котором благодаря Татьяне Алексеевне Голиковой, она была тогда министром, добавили 2% от страховых взносов. Это страховые взносы наши с вами, всего населения, которые за будущую медицинскую помощь или за настоящую. В прошлом году впервые Минфин изъял деньги из фонда. Наши взносы пошли в бюджет. И в этом году предусмотрел сумму свыше 90 млрд рублей, которые в случае наступления еще худшей экономической ситуации… Кроме того, высокотехнологичная медицинская помощь, которая раньше из бюджета, она в системе ОМС. Перинатальные центры – это чисто бюджетные затраты в системе ОМС. Те врачи, которые едут в сельскую местность, стимулирование их – тоже... Это не страховые случаи. Наши взносы идут на то, что должно обеспечиваться государством, проще говоря – Минфином, на федеральном уровне. Он изымает эти деньги, компенсируя то увеличение, которое произошло несколько лет назад, когда увеличилось на 2%. И все равно у нас получается 3.5-3.6% ВВП. Значит, мы никуда не движемся. И вы правильно сказали: если мы будем брать в текущих ценах, то у нас увеличилось финансирование с 2005 года на 250%. А если брать в ценах 2005 года, то оно уменьшилось на 20%. То есть реально… К.Т.: А население при этом увеличивается. И надо учитывать, что нас ждет еще демографический рост некоторый. То есть на то же количество денег и на то же количество врачей у нас придется большее количество потенциальных пациентов. В.С.: Как-то поаккуратнее выразиться, чтобы никого не напугать. Чем больше денег тратится на здравоохранение, на медицину, тем больше их понадобится. Потому что если вы дожили до 60 лет, понятно, одни расходы на здравоохранение. А если вы живете 75 лет, немножко другие расходы на здравоохранение. Гемофилия – у нас, условно, было 5000 больных гемофилией. Раньше на 500, допустим, прибавилось за год – на 500 и ушло. А когда начали давать лекарства, эти 500 не умерли, они остались, и на них нужны снова деньги. И понятно, что происходит. И та же самая, допустим, онкологическая патология, на которую требуются серьезные финансовые ресурсы. Появляются современные препараты. Но они эффективные. И если мы лечим этого больного, он живет не 1-1.5 года, как раньше, а он продолжает… К.Т.: И, гад, тратит деньги. В.С.: Это не я сказал. К.Т.: Буквально минута у нас осталась. Ваш коллега Леонид Рошаль как-то посоветовал министру финансов интереса ради посетить районную поликлинику, там пройти обследование. Не знаете, последовал ли министр совету и вообще насколько они далеки от народа. Я что-то не очень понимаю. В.С.: Нет, когда разговариваешь нормально, то вроде все адекватные люди. К.Т.: А потом видишь решения… В.С.: А когда доходит до конкретики, бывает, что не встречаешь понимания. Леонид Михайлович разгорячился, в пылу сказал это, конечно. К.Т.: Вы говорите, как будто посещение районной поликлиники – это какое-то проклятие. В.С.: Он немножко по-другому сказал. Ну ладно. Это нормально, когда министр финансов посещает районную поликлинику. К.Т.: Это было бы нормально, во всяком случае, и, может быть, было бы более полезно. Спасибо. Владимир Стародубов, академик Российской академии наук, директор Центрального НИИ организации и автоматизации здравоохранения Минздрава России, был гостем нашей программы. Это было "Де-факто". Не болейте. Счастливо. В.С.: Спасибо.