Ольга Орлова: В России каждый год полмиллиона человека заболевает раком. Не менее тревожная картина и в других странах. Так почему же учёные до сих пор не могут победить рак? И что может привести к этой победе? Об этом по Гамбургскому счёту мы решили спросить члена-корреспондента Российской академии наук, директора Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена Андрея Каприна. Андрей Каприн. Родился в 1966 году в Москве. В 1989 году окончил Московский медицинский стоматологический институт по специальности "лечебное дело". С 1992-го работает практикующим врачом. Прошёл путь от ординатора в отделении урологии городской клинической больницы №50 до главного врача в городской клинической больнице №20. С 1997 по 2007 год руководил лабораторией урологии Российского научного центра рентгенорадиологии. В 2000 году получил степень доктора медицинских наук по специальности "Онкология, лучевая диагностика, лучевая терапия". С 2010 года является профессором кафедры урологии Первого московского государственного медицинского университета имени Сеченова. В 2011 году избран в член-корреспонденты Российской академии медицинских наук. С 2013 года руководит Московским научно-исследовательским онкологическим институтом имени Герцена. О.О.: Здравствуйте, Андрей Дмитриевич. Спасибо, что пришли в нашу программу. Андрей Дмитриевич, вы занимаетесь исследованиями в области онкологии. Вы не только практикующий врач, но ещё и исследователь. И мой первый вопрос касается наших передовых знаний о том, что мы знаем о проблеме онкологических заболеваний в целом как человечество. Довольно много существует научно-популярных и медицинских изданий, которые на таком популярном уровне пытаются объяснить главную проблему и часто сравнивают онкологические раковые клетки с бандитскими формированиями, которые вдруг начинают вести себя не по тем законам, по которым живут наши обычные клетки в организме. А.К.: Мы, онкологи, много лет вообще занимаемся изучением так называемой мутации – изменения клеточного организма, когда клетка начинает безудержно, бесконтрольно делиться, воспроизводя себе не подобные клетки, а совершенно другие. И чем проще эта клетка, тем злокачественнее болезнь. Эти клетки обладают специальным для себя кровоснабжением, живут в своём мире, стремятся завоевать весь организм, что и называется метастазирование. И как раз наша, исследователей, задача сейчас, помимо того что мы знаем, как лечить некоторые опухоли, знаем, как лечить их в ранних стадиях, но очень важно понять вот эти секреты мутации. Весь мир и занимается этими проблемами. О.О.: То есть, какой именно процесс запускает процесс неповиновения. А.К.: Неповиновения. И когда мы уже как будто бы кажется, что побеждаем опухоль, когда мы воздействуем на эти рецепторы, специальные опухолевые рецепторы, и вдруг мы видим, что ни с того ни с сего в одном организме эта мутация как бы прекращается, а иногда и полностью приостанавливается. Мы видим такой хороший результат. А иногда мы видим, что вдруг ни с того ни с сего на фоне такого же лечения схожая по своему генетическому составу, по своему клеточному составу опухоль вдруг бурно вспыхивает, отвечает нам полным неповиновением рецепторов и быстрой вспышкой в организме с генерализацией, с быстрой гибелью организма. Вот эти все каждые шаги… Очень интересная ещё тема, которая нас интересует – это количество циркулирующих опухолевых клеток в крови. Вот это очень важно. Почему? Во-первых, это показывает, насколько мы воздействуем на опухоль. Мы можем уже давать самые дорогостоящие химиотерапевтические препараты. А количество циркулирующих клеток не падает. Значит, собственно, деньги, затраченные на этого больного… значит, надо менять курс. Сейчас мы занимаемся вот этими счётчиками, которые пытаются вылавливать эти клетки и считать, даже нам помогают математические модели увеличения количества циркулирующих опухолевых клеток в крови. О.О.: Это те клетки, которые остались. То есть даже если опухоль уже удалена, но в крови эти клетки есть. А.К.: Вот тут надо как раз и понимать, есть они или нет. Потому что если опухоль удалена и их нет, то есть вероятность того, что не будет опухолевого распространения там. Но нам нужно понять, что в ложе опухоли. Ведь бывает так называемый местный рецидив, когда как будто бы в руках одного и того же хирурга в одинаковых случаях начинается ремиссия, которая продолжается 25 лет по жизни, мы его снимаем с учёта. У другого пациента начинается местный рост опухоли, поэтому тут тоже… и вдруг мы видим опять появление этих циркулирующих клеток в крови. То есть, может быть, прогностически понимать, как далёк этот пациент от прогрессирования даже в успешном комплексном или комбинированном лечении. А в онкологии это в основном комбинированное и комплексное лечение. О.О.: Есть такое распространённое мнение, что механизм этой самой роковой и раковой мутации запускается какими-то очень сильными стрессами. И что несчастные люди подвержены онкологическим заболеваниям больше, чем счастливые. Например, моя личная статистика говорит совершенно другое: что несчастные и счастливые в процентном соотношении вокруг, когда посмотришь, одинаково могут заболеть раком, и среди близких мы это видим. Ваша личная статистика что показывает? А.К.: Во-первых, конечно, никто этого не изучал. Потому что очень трудно понять, счастливый это человек или нет, понимаете? Потому что как отобрать эти группы? Мы же учёные, мы должны рандомизировать исследование, мы должны собрать большие когорты. Это значит, должен быть какой-то специальный опрос или какие-то критерии. О.О.: То есть сначала нужно отобрать счастливых и несчастных. А.К.: Да, как бы их разделить и в какой степени счастья они находятся. О.О.: Гормональный анализ счастья. Гормоны. А.К.: Вы знаете, может быть. Но у меня тоже такой статистики нет. На что обратили внимание мы, врачи? Мы обратили внимание на то, когда у человека уже развивается болезнь и в каких он находится моральных условиях. И тут такой личный опыт по стойкости человека, по его готовности слушать врача и бороться вместе с врачом, по их контакту с врачом личному, по его психологическому состоянию, по психологическому состоянию в семье. Видно, что такие больные даже после хирургического периода, после операции раньше встают, они ухожены, они стремятся жить, они хотят попасть домой. Это очень важно. И мы видим, что когда такое стремление есть, то, во всяком случае, каждый этап лечения они переносят легче: под заботой родственников, врача. И совершенно другое, когда нет этого контакта между врачом. Это неприятности дома. Когда что-то с детьми. Эти больные, конечно, очень тяжелые для нас. Они морально угнетены основной болезнью, морально не удовлетворены своей социальной ситуацией. Сейчас я вам скажу, что мы… Я же часто раньше ездил, особенно в институты, которые занимаются онкологией, естественно. И вот в институте онкологии в Брюсселе самое большое отделение, где 18 сотрудников – это онкопсихологи. Ни один больной не идёт без онкопсихологической поддержки. Мы сейчас на это очень повернули. О.О.: У нас пока нет такой практики. А.К.: Мы уже сейчас реабилитационные программы готовим. Это на самом деле. Мы сейчас уже говорим в МГУ с нашими психологами, чтобы они разместили у нас кафедру. Я этим заразился и считаю, что это не то что мешает, а на самом деле очень поможет… О.О.: Ну и плюс поддержка родственникам онкологических больных, потому что они же тоже сталкиваются с новыми очень тяжёлым опытом. А.К.: Конечно. О.О.: Андрей Дмитриевич, скажите, пожалуйста, почти у любого народного целителя, нетрадиционного экстрасенса среди историй успеха обязательно есть такая строчка "исцеляет онкологических безнадёжных больных". И действительно, если вы поговорите с окружением, то вокруг обязательно найдутся люди, которые рассказывают, что я пришёл, четвёртая стадия 4Б, метастазы везде, и, вот видите, живу уже 20 лет… При этом вроде бы мы знаем, что небольшой процент всегда есть очень странных исцелений, больные выздоравливают, казалось бы, в безнадёжной стадии. В вашей практике был такой опыт, когда вы уже мысленно попрощались с человеком, вы уже понимаете, что всё, и потом раз – и он выздоравливал. Сталкивались с таким? А.К.: Я вам скажу сначала про экстрасенсов. Конечно, спекуляций на раке много. И, более того, я пострадавшее лицо, потому что мне досталось в жизни быть 6 лет в комиссии, которая приходила в Минздраве и заявляла о том, что они придумали прибор, и нам приходилось с этими людьми работать, они писали в самые высокие инстанции. О.О.: И вы проводили экспертизу? А.К.: Мы пытались проводить экспертизу, где это было возможно хоть сколько-нибудь. Поверьте мне, что это очень тяжелое дело работать с этими людьми. Многие из них и не в себе даже. Поэтому я считаю себе пострадавшим от экстрасенсов. Но что касается самоизлечения, ни одного больного мы не оставляем без лечения, во всяком случае в институте. И мне очень трудно порой понять, не тот ли это эффект лучевой терапии, которая была проведена больному, не тот ли этот эффект правильной схемы, да, в самых тяжёлых случаях, но вдруг удаётся достичь ремиссии. На опухоль было оказано лечебное воздействие. О.О.: Какое-то воздействие было? А.К.: Да. И мы, конечно, пытаемся связать с этим лечением. Потому что мы реалисты и учёные. Мы должны отследить лечебный патоморфоз, лечебный эффект от этого аппарата. О.О.: А вы потом возвращались, пытались понять, что же всё-таки произошло, почему так удачно среагировал организм? А.К.: Мы формировали группы таких больных, их были группы. И мы понимали, что эта разработанная методика излучения, эти поля излучения, эта химиотерапевтическая комбинация или комбинация химиотерапии, прекращение, например, лучевой терапии на дозе 40, не идти вперёд на эскалацию дозы, когда мы до 70 можем больше вред, а опухоль уже отреагировала. У многих больных тогда стали брать биопсию раньше и увидели этот патоморфоз. То есть мы связываем его с лечебным так называемым патоморфозом, изменением клетки. О.О.: А не с чудесами. А.К.: Не с чудесами, к сожалению. Мы бы с удовольствием такого чудесника взяли к себе в штат и нескольких наших онкологов, которые не приносят такой пользы, убрали бы, и платили бы 10 ставок. О.О.: Ваш институт стал фактически драйвером создания первого медицинского кластера. То, что произошло после слияния трёх академий, стали образовываться центры федерального, национального, регионального и так далее – четырёх уровней, и у вас сейчас образовался новый кластер. Как это происходило? Кто в него вошёл, и насколько это был трудный брак? А.К.: Это действительно сейчас большой центр. Называется он "Национальный медицинский исследовательский радиологический центр". Один из институтов – это Московский научно-исследовательский онкологический институт имени Герцена, директором которого, собственно, я и был. Должен сказать, что это самый старый в Европе институт. Это доказано, он член… такое объединение институтов в Европе. Он признанный. Пётр Александрович Герцен – он ведь ученик итальянской школы. Там прекрасные традиции, прекрасная хирургическая школа. У нас, например, есть ещё журналы 1918­-1920 годов, которые наши предшественники… О.О.: У вас в библиотеке? А.К.: Да, онкологические, хирургические журналы. Люди прекрасно оперировали в то время. Как становилась лучевая терапия. Всё это было. Но можно сказать, что институт находится в центре города на гектаре. Для того чтобы поставить более-менее приличную лучевую установку с любой историей, надо снести несколько домов. Если, например, поставить там хороший протонный центр, он занимает огромные площади, абсолютно невозможно. А подъезд туда? А парковки туда? В общем, понимаем, что есть коллектив, есть школа, а развиваться в техническом плане невозможно. Линейный ускоритель не поставишь. При этом в Обнинске второй институт присоединён к нам, он был ИМР Академии медицинских наук, а сейчас он называется МРНЦ. Прекрасные традиции, он был построен в 1958 году как раз для того, чтобы вместе работать как радиологический центр с окружающими институтами, потому что это был наукоград, и эти разницы очень высоки. И, более того, экспериментальная база была настроена для исследования медицинских характеристик радиологического излучения, которые создавались в этом кластере институтов. И там давно налаженные связи и так далее. Но там была кадровая проблема, потому что, конечно, коллектив не молодел. И школа в некотором смысле хирургическая начинала затухать. При этом оставалось мощное радиологическое звено. И там на одной площадке 14 гектар, а на другой площадке 17 гектар. О.О.: То есть огромное поле для… А.К.: Для того чтобы вооружить центр новой техникой. Таким образом, уже логично совершенно, что вот эта школа, куда молодёжь из Института Герцена, может быть в 100 км, мы сейчас наладили автобусное сообщение между институтами, достаточно транспорта. В Институте Герцена сейчас стоит кибернож. Это редкая штука. Он заработал, он работает, он принимает больных. Зачем нам тогда ставить в Обнинске сейчас второй кибернож? Эти больные попадут. Вряд ли бы они попали с 500 Обнинского центра туда, вряд ли бы. Мы сейчас собираемся гамма-нож ставить в Обнинске. Вряд ли бы эти больные попали из Герцена. А гамма-нож стоит 6 млн евро. О.О.: Кибернож, гамма-нож – их возможности, почему это так важно для нас? А.К.: Мы стремимся в облучении к прецизионному, к точечному облучению. О.О.: Чтобы не облучать окружающие ткани. А.К.: Только опухоли. И кто создаст наиболее приемлемый пучок, прицельный, прецизионный пучок, тот и будет властвовать над лучевым лучением опухолей, тот предложит большие дозы, большие комбинации, потому что, естественно, сохраняет ткани. Например, раньше при опухоли глаза глаз надо было удалять. При стволе мозга эти больные были вообще не операбельны, потому что если чуть-чуть тронуть ствол мозга, там вклинение, и человек погибает. Настолько прецизионное облучение, что мы берём сейчас больных с опухолями в стволе головного мозга, в глазу, разрабатываем небольшие опухоли, например, по соматическому состоянию операбельные, лёгких, смотрим, как это происходит на экскурсии, то есть не трогая остальную лёгочную ткань. Что значит облучить лёгкое? Потерять лёгкое, понимаете. И не воздействовать на опухоль. Сейчас можно достаточно большую дозу… Но мы сейчас вырабатываем методики. За рубежом они есть и нет, у них тоже много сомнений. Теперь смотрите, сейчас мы в Обнинске уже начали монтаж отечественного протонного ускорителя. У нас пока ещё нет протонных центров. Это занимает гигантское помещение. Значит, где в Москве? Да нигде. Этот протонник будет работать не только теперь на два института. Он будет работать… О.О.: Скорее всего, он станет центром коллективного пользования. А.К.: ЦФО, Центральный федеральный округ – запросто. О.О.: А какие возможности даст протонный ускоритель для лечения онкологии? А.К.: Ещё более точечное, ещё больше расширение наших возможностей. Возможность комбинации дистанционно-лучевой терапии, так называемой конформной, с планированием тоже наиболее приближенных к опухоли полей. И вместе с тем комбинация с протонным ускорителем. О.О.: У вас же есть ещё НИИ урологии, которое вошло в ваш медицинский кластер. Как они вообще решили с вами теперь жить совместно? А.К.: Пока что это небольшой институт, там идёт большой ремонт. Он будет, наверное, расширен ещё. Но сейчас основная локализация в урологии – онкологическая. И что такое сейчас в Институте онкологии тоже в центре Москвы построить линейный ускоритель, построить им установки для того же протонного, чтобы облучать предстательную железу? Куда деть больных и как их облучать, и как радионуклидную терапию, например, назначить с метастазами, а в основном излюбленными местами метастазом от предстательной железы и почки – это кости. Как они разберутся с этими больными? Это, в общем-то, поставщик больных к нам. Этот институт теперь уже в объединённую… Прирост рака предстательной железы – 146% в мире. В связи с развитием ультразвуковых установок сейчас выявляют раннюю локализацию почки. Это всё нужно, конечно. А брахитерапия… О.О.: То есть я правильно понимаю, что вы, объединившись, надеетесь лучше решать те проблемы, которые существуют у каждого из вас по отдельности? А.К.: С наименьшими затратами без дублирования функций. Теперь в Институте урологии совершенно нет эксперимента, и негде его делать. Совершенно голый в этом смысле. При этом работает неплохая группа экспериментаторов, которые искали место, где им делать. Сейчас представлена база. О.О.: Что в конечном итоге вы и ваши коллеги вкладываете в выражение "победить рак"? Что означает это в медицинском смысле? А.К.: Ну вот опять вернёмся сначала к диспансеризации. Победить рак – научить… крайней обращаемости. Это чтоб просто быстро. Второе – это научить врачей, наших коллег на местах, иметь онкологическую настороженность. Ведь мы пропускаем часто видимые локализацию – кожу, шейку матки, не снимаем майки с больных. Настороженность онкологическую… О.О.: Терапевты, дерматологи, гинекологи. А.К.: Которые осматривают, не только слушают, но осмотреть хотя бы кожный покров, увидеть эту родинку, они же все учились, эти люди. Значит, это что в организационном плане. В плане победить рак клинически для онколога – это ремиссия. В зависимости от степени воздействия на опухоль: либо временная ремиссия, когда мы контролируем опухоль и видим, что она уменьшилась в размерах, либо полное излечение, стойкая ремиссия, когда опухоли нет, мы не видим метастатического поражения, наблюдается каждые полгода первые два года, потом он на год переходит. Самое главное для онколога – это сделать небольшую операцию, и через 5-7 лет пациентку, пациента снять с учёта. Вот это победа рака. О.О.: В итоге нашей беседы блиц, который подразумевает лаконичные ответы. По вашему опыту, пациент имеет право знать о том, что он умирает и должен ли врач сообщать о том, сколько остаётся ему времени? А.К.: О том, что он умирает, нельзя говорить врачу. Потому что мы видели случаи, когда пациент простужался на могиле врача, который так сказал. Врач погибал раньше от каких-то других причин, а пациент жил и 5, и 7, и 10 лет. Но больной должен знать, что у него есть болезнь, потому что рак – это хроническая болезнь. Он должен отдавать себе отчёт, что он дисциплинирован, должен выполнять все те вещи, которые врач ему рекомендует. Он должен планировать свою жизнь. Он должен понимать, что сказать своим родственникам и как закончить свои дела. Мы все уйдём. Нет ни одного человека, который остался. Поэтому понимание нашего ухода вообще должно быть у человека психологически, но здесь он просто должен планировать жизнь и держаться. О.О.: Если понятно, что ситуация очень тяжёлая, критическая, уже высока вероятность летального исхода, на что вы бы советовали тратить последние свои дни жизни людям? Реализовать свою мечту, приводить в порядок свои дела, или потратить всё-таки силы, деньги на борьбу и на жизнь? А.К.: Понимаете, тут очень многое зависит от врача. Врач должен больному подсказать. Больной не может выбрать. И если мы скажем больному, что есть препарат, который может уменьшить, то понятно, на что он будет тратить силы. Но никогда не надо отказываться от жизни. Жизнь надо любить и продолжать любить в том же состоянии, в котором ты находишься. Такое испытание досталось. Кому-то так. Кто-то попал в травму и находится без ног. У кого-то перебит позвоночник. Ну, такова судьба. Нельзя сдаваться. О.О.: Для вас как для врача жизнь превыше всего? А.К.: Конечно. О.О.: Насколько я знаю, в научном сообществе медицинском есть единого отношения к эвтаназии. Но ваше личное отношение: имеет ли право человек на добровольный уход? А.К.: Но мы не имеем права ни у кого забирать жизнь, понимаете? Я считаю, что нет. О.О.: Я вас поняла. Спасибо огромное. У нас в программе был член-корреспондент Российской академии наук, директор Научно-исследовательского онкологического института имени Герцена Андрей Каприн.