Замена сердца: лист ожидания и шансы на выживание

Замена сердца: лист ожидания и шансы на выживание | Программы | ОТР

сердце, трансплантация , донорство, здоровье

2019-11-20T15:10:00+03:00
Замена сердца: лист ожидания и шансы на выживание
Михаил Кирпичников: На все вызовы, которые сегодня возникают у цивилизации, наиболее адекватно отвечают науки о жизни
Илья Яблоков: Люди перестали доверять экспертам. Они готовы верить чему угодно, если это соответствует их ситуации
Георгий Базыкин: Коронавирус, к сожалению, не читает сводок штаба по коронавирусу, он ведет себя по своим законам, поэтому играть в игры со статистикой опасно
Александра Царькова: Можно ввести мыши, у которой есть светящийся вирус, лекарства и увидеть их действие
Оксана Александрова: Нельзя на здравоохранение перекладывать ответственность общества в целом
Евгений Крук: «Цифровая экономика - это власть над властью»
Александр Аузан: Пандемия коронавируса - это плата за глобализацию
Нигора Двуреченская: «Хотя Македонский пришел с огнем и мечом, он повернулся к бактирийцам лицом»
Вадим Радаев: «Шанин чувствовал, что в России можно сделать что-то важное и полезное»
Александр Архангельский: «Теодор Шанин - редкий пример ученого с биографией супермена»
Гости
Дмитрий Шумаков
руководитель отдела сердца и сосудов Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Владимирского (МОНИКИ)

Ольга Орлова: Терапия дожития, донорское сердце и механическое устройство. Возможности современной кардиохирургии обсуждаем с руководителем отдела сердца и сосудов Московского областного научно-исследовательского клинического института имени Владимирского Дмитрием Шумаковым.

Здравствуйте, Дмитрий Валерьевич. Спасибо, что пришли к нам в программу.

Дмитрий Шумаков: Здравствуйте, Ольга.

Ольга Орлова: Дмитрий Шумаков. Родился в 1967 году в Москве в семье известного трансплантолога Валерия Шумакова. В 1990 году закончил Московский медицинский институт имени Сеченова, там же прошел интернатуру по хирургии, после чего начал работать в научном центре хирургии имени Петровского. С 1995 по 1996-ой проходил стажировку по сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов в Техасском институте сердца. В 2005 году разработал концепцию двухэтапной трансплантации сердца. Впервые в России выполнил ряд операций, связанных с пересадкой сердца, а также выполняет весь спектр операций на сердце и магистральных сосудах у взрослых.

В 2004-ом избран членом-корреспондентом РАН. С 2018-го руководит отделом сердца и сосудов Московского областного научно-исследовательского клинического института имени Владимирского.

Дмитрий Валерьевич, вам был 21 год, когда ваш отец, знаменитый хирург Валерий Шумаков сделал успешную операцию по пересадке донорского сердца. И тогда даже пациентка после этого прожила 9 лет с чужим сердцем.

И в это же время уже в Советском Союзе работала модель искусственного сердца «Поиск». И тогда как раз и ваш отец, и его руководитель Петровский были теми, кто объединил два этих исследовательских направления в одно направление. Что это и трансплантологи, кто занимается донорскими сердцами, и кто пытается искусственный мотор человеку вживить в организм. Скажите, пожалуйста, когда уже вы стали действующим кардиохирургом, у вас есть опыт и того, и другого. Вот вы в чем видите больше перспектив?

Дмитрий Шумаков: Конечно, золотым стандартом до сих пор остается трансплантация донорского сердца. Но учитывая, что общемировая статистика (в том числе российская) – минимум в 10 раз донорских органов реально в год бывает, чем людей, которые в них нуждаются. Это самое минимальное, 1 к 10. Только 10% людей получают необходимые органы. Даже которые ожидают.

Вот в этот период ожидания, когда люди ожидают донорское сердце, часто уже никакие медикаментозные препараты не могут помочь человеку. Ему в качестве так называемого… тоже общепринятый термин в трансплантации – мост. Для того чтобы человек дождался трансплантации, ему имплантируется тот или иной вид вспомогательного кровообращения. Он на этом уже… Без него он бы уже погиб.

Ольга Орлова: То есть это нужно для того, чтоб дождаться донорского сердца?

Дмитрий Шумаков: Да. Это одна сторона применения этих устройств. И вторая сторона применения… При современных сейчас уже устройствах… Сейчас есть такие устройства, которые… вообще вращающаяся часть подвешена в магнитном поле. Там к минимуму сведены риски того, что тромбы образуются. Это основная проблема в применении этих устройств. То есть внутри него образуются тромбы, несмотря на проводимое лечение.

Они применяются у людей, у которых есть противопоказания для трансплантации сердца. Потому что для трансплантации сердца, если она показана, еще необходимы определенные условия. Сейчас очень широко, особенно в Соединенных Штатах, развивается такая методика применения вспомогательных устройств, как destination therapy. То есть разные переводы. Терапия дожития. В общем, если на русский перевести. То есть человеку имплантируется это механическое устройство. И он с ним живет, сколько ему отпущено. Сейчас на вспомогательных устройствах люди живут и десятки лет, и 15 лет живут. То есть человеку ставится это устройство, и вопрос о трансплантации сердца, который у него поднимался…

Ольга Орлова: Он отодвинулся.

Дмитрий Шумаков: Он не решен, потому что у него есть противопоказания. Ему ставится это устройство. И сколько он на нем проживет, столько он на нем проживет.

Ольга Орлова: А что же получается? По вашему опыту и суммарному опыту коллег, на что иммунная система реагирует тяжелее? На чужое донорское сердце или на искусственный…

Дмитрий Шумаков: Это немножко разные вещи. Потому что донорское сердце – это чужеродный орган, биологическая ткань. И любимая биологическая ткань – это чужое. Как его ни подбирай, так же как переливание крови (это тоже один из видов трансплантации), как ни подбирай, какие препараты ни давай, для того чтобы эту реакцию подавить, все равно оно чужое. И может рано или поздно это развиться.

Помимо того, что еще там множество всевозможных иммунологических проблем и не только возникает после трансплантации сердца. А у механических устройств основная проблема – это образование тромбов. Конечно, сейчас…

Ольга Орлова: То есть их нужно, условно говоря, прочищать?

Дмитрий Шумаков: Постоянно специальные препараты, которые препятствуют тромбообразованию. Но, опять же, несмотря на это, все равно в ряде случаев… или инфекционные осложнения. Потому что сейчас далеко не все устройства полностью находятся в грудной клетке. Часть устройств все равно нуждается в питании. Для того чтобы оно работало, энергия нужна. Сейчас есть определенные разработки чрескожной передачи. Но обычно выходят кабели, которые питают это устройство. И может инфекция по этим кабелям внутрь организма попасть. Это тоже может быть осложнением таким довольно серьезным, грозным и жизнеугрожающим. Вот это Владимир Петрович Демихов, его модель искусственного сердца. Вот это современная модель. Вы видите? Найдите различия.

Ольга Орлова: Найдите 10 различий, да.

Дмитрий Шумаков: Это знаменитый хирург Дентон Кули. Оскар… Это вообще мировые лидеры по механическим устройствам и по трансплантации. Мне посчастливилось год работать в этой клинике, в Техасском институте сердца, с ними вместе…

Ольга Орлова: Вот интересно, что Демихов делал модель собачьего сердца. 1937 год.

Дмитрий Шумаков: Он это сделал еще будучи студентом, когда он был… Он же не врач. Он биолог. Он закончил биологический факультет Московского университета. Еще когда он был студентом… Это уже более поздняя модель. Но там собака прожила несколько часов с его этим сердцем. Вы понимаете, в каких условиях было изготовлено.

Ольга Орлова: Это 1937 год.

Дмитрий Шумаков: Но все равно собака не сразу умерла.

Ольга Орлова: Интересно, что Булгаков как раз написал в 1925 году. И его вдохновляли работы тех хирургов, которые делали операции на гипофизе. И получилось удивительным образом так, что уже через 10 лет получилось такое своеобразное предвидение. Когда действительно появляется «Собачье сердце» и появляется совершенно уникальный человек, который смог это сделать. Скажите, пожалуйста, а ваш отец был знаком с Демиховым?

Дмитрий Шумаков: Конечно. С очень большим уважением все относились. Истинных профессионалов. Он, как и многие гении, в свое время не был признан… Его достижения революционны. Потому что он разработал именно методику. То есть у него реально были выжившие собаки с пересаженными сердцами, с пересаженными комплексами сердце-легкие. Реально выжившие были собаки. Одна курьезная собака Гришка. Я просто знаю эту историю. В Институте Склифосовского когда он работал. Никто не знает, сколько она прожила со вторым подсаженным сердцем. Потому что она сбежала. Больше чем месяц она находилась у него в лаборатории. И с ней выходили, гуляли. Она, по-моему, убежала. И никто не знает на самом деле. Может, она еще месяц или год прожила. Никто этого не знает.

Ольга Орлова: Расскажите, пожалуйста. Вы были пионером этого метода в России. А учились…

Дмитрий Шумаков: Не пионером. Потому что мы до этого применяли другие (наружные) устройства. Были наружные отечественные устройства. То есть есть два вида подобных устройств… Обхода желудочков сердца. Это паракорпоральные, то есть которые вне организма находятся. Это, грубо говоря, большой, со стиральную машину, ящик. И шланги идут внутрь организма, при помощи которых это имплантируемое устройство работает. А это вживляемы. То есть видите этот металлический насос. Это сам насос. То есть кабель выходит наружу. И буквально такое контролирующее устройство небольших размеров.

Ольга Орлова: И человек его носит с собой.

Дмитрий Шумаков: И он выписывается домой. Не нужно находиться в больнице. Они выписываются домой, соблюдают определенные рекомендации, естественно. Это, конечно, очень большой скачок был. Потому что раньше эти пациенты, даже с паракорпоральными устройствами, которые наружу, естественно, со стиральную машину или с небольшой холодильник – человек с этим устройством домой не поедет. А это уже после прохождения реабилитации эти пациенты. И это одно из устройств. Сейчас большое разнообразие этих устройств, основанных на разных принципах. Но принцип именно тот, чтобы человек… насос находился внутри. Только питающий контроллер, который управляет этим насосом, находится… небольшая барсетка или пояс различной модификации… То есть человек спокойно может поехать куда угодно. Но периодически просто не забывать менять батарейки.

Ольга Орлова: Подзаряжаться.

Дмитрий Шумаков: Да, подзаряжаться, менять батарейки.

Ольга Орлова: Мы все время говорили о некоей мировой практике и мировой статистике. Вот теперь ближе тогда к России, к Москве и к МОНИКИ. Какие направления в кардиологии развиваются у вас? Я знаю, что у вас создана такая программа, как «heart team», то есть это сердечная команда. В чем эффективность такого подхода? Просто расскажите о нем немножко. Соответственно, что у вас происходит?

Дмитрий Шумаков: Heart team – это общемировая практика. После обследования конкретного пациента собираются специалисты. Это мультидисциплинарный подход. Это сейчас во всех областях медицины. Не только в кардиологии и кардиохирургии принято. Но сейчас уже во всех серьезных центрах, где занимаются на нормальном уровне лечением сердечной патологии, это принято. То есть собирается лечащий кардиолог, который непосредственно обследовал пациента, кардиохирург, рентген-васкулярный хирург. И привлекаются специалисты, если у человека есть какие-то особенности: невропатологи, урологи, нефрологи – кто угодно. И обсуждается конкретно этот пациент. Все докладывают… все результаты его обследований. И именно не один человек принимает решение о том, что ему нужна операция или ему нужно стентирование выполнять, или ему нужно медикаментозную терапию оставить, а обсуждается это и коллегиально принимается оптимальный вид лечения для данного конкретного больного – так называемая персонифицированная медицина.

Ольга Орлова: Давайте сейчас посмотрим, как проходят операции у вас в институте…

Дмитрий Шумаков: Это я уже не помню, какая операция. Но это на открытом сердце. Потому что видите – аппарат искусственного кровообращения слева, который заменяет, протезирует функцию сердца и легких в тот момент, когда мы именно проводим основной кардиохирургический этап, именно… те вещи, те изменения, клапанную патологию или поражение артерий. Здесь показана миниинвазивная операция. Использование искусственного кровообращения – тоже один из моментов.

Видите, здесь технологически все довольно сложно. В частности, вы видите, что температура пациента показана. Это значит операция идет к концу.

Ольга Орлова: Когда в вашем институте (МОНИКИ) начнут пересаживать донорские сердца?

Дмитрий Шумаков: Мы сейчас ведем подготовку. Никакого срока я сейчас вам, естественно, назвать не могу. Мы сейчас обследуем потенциальных реципиентов. Понимаете, трансплантация вообще и трансплантация сердца в частности – это не вопрос только самой операции. Конечно, операция тоже имеет значение. И если она плохо сделана, то все остальные вопросы закрываются.

Ольга Орлова: Это вопрос и подготовку, и потом реабилитации.

Дмитрий Шумаков: Или еще наиболее ответственно – это послеоперационный…

Ольга Орлова: Выхаживание пациента, да.

Дмитрий Шумаков: То, о чем мы, по-моему, уже с вами говорили. Потому что после любой трансплантации (сердца в частности) нужно подавлять иммунитет. И там очень тонкая грань: для того, чтобы его подавить настолько, чтобы он не отторгал донорский орган, но и не приводил к осложнениям. В частности, если полностью у человека убрать иммунитет, то он от любой бактерии… Если бы у нас с вами не было иммунитета, мы бы от любого чиха умирали бы. Понимаете? Это очень тонкая грань. И она требует довольно серьезной подготовки. И специалистов, в частности, которые постоянно, каждый день, каждый час могут следить, отслеживать и корректировать эту терапию.

Ольга Орлова: Дмитрий Валерьевич, вы уже упоминали. Вы говорили о том, что потребность в донорских сердцах превышает как минимум в 10 раз их реальное наличие. Скажите, Россия в этом смысле – это какая-то особая… Или во всем мире так, и эта проблема для всех одинакова? Насколько в этом смысле у нас особая ситуация?

Дмитрий Шумаков: Это общемировая проблема – дефицит. Даже в тех странах, которые я упоминал… Испания, Франция – это мировые лидеры по количеству трансплантаций. В России за последние годы на самом деле довольно большая работа проведена. И сейчас, в частности, в Москве довольно приличный уровень донорства. По последним, недавно опубликованным данным Российского трансплантологического общества, больше чем 17 доноров на 1 млн населения только в Москве. По России всего 6.8%. Это буквально недавно опубликованные данные.

Ольга Орлова: А насколько в Москве и в Московской области специальная служба координации органного донорства хорошо работает? Насколько быстро удается… Смотрите, Московская область гигантская.

Дмитрий Шумаков: Да, и это вносит определенные проблемы.

Ольга Орлова: Да. Потому что известно, что донорское сердце, чтоб его пересадить, оно живет примерно 6 часов.

Дмитрий Шумаков: 6 – это уже пограничное состояние. До 6.

Ольга Орлова: Да, 6 – это предел. Соответственно, если мы попытаемся доставить его с одного конца Московской области в другой, и если это не вертолет, а очевидно, что это не вертолет, то мы, соответственно, все 6 или 8 часов можем ехать с одного конца Московской области в другой. Как это сейчас решается?

Дмитрий Шумаков: Есть несколько путей решения этой проблемы. Один из них – это улучшение условий так называемой консервации. Для того чтобы сердце… Естественно, просто его вынуть из человека, положить на стол – и его нельзя будет пересадить уже через 10-20 минут. Существуют специальные методики консервирования. И сейчас в этом направлении тоже ведется работа. Существующие такие общедоступные методы помогают, как вы сказали, до 6 часов… Иногда в некоторых случаях даже при повторном введении раствора немножко увеличивать этот срок. Но сейчас уже существуют коммерческие системы, которые до 24 часов позволяют консервировать сердце. Это специальные устройства, которые на основе… крови. То есть сердце сокращается, специальный аппарат поддерживает в нем кровообращение, и оно может до 24 часов… И всегда сердце… Так называемый лист ожидания. Все, наверное, слышали уже. И сериал, который немножко неправильно эту проблему осветил, сразу скажу… Есть лист ожидания людей, которые нуждаются в трансплантации. И происходит наиболее оптимальный подбор сердца человеку из листа ожидания. Но он может находиться, если мы возьмем Россию, например, во Владивостоке, а сердце будет в Подмосковье. Естественно, при отсутствии этих консервирующих устройств мы не сможем. Тогда нам придется искать регион, куда можно будет это сердце доставить и использовать его.

Ольга Орлова: Дмитрий Валерьевич, а вы можете назвать хоть один медицинский сериал, который для вас профессионально корректен? Что бы вы зрителям советовали смотреть?

Дмитрий Шумаков: Я честно хочу сказать. Я медицинские сериалы не смотрю. Но то, что иногда попадает в мое поле зрения, к сожалению, это не отражает реальную картину. И иногда даже вредит восприятию людьми, которые… Сейчас это популярно. Многие смотрят сериалы. Большое количество медицинских сериалов. И нашего производства, и заграничного.

Ольга Орлова: Конечно. И «Скорая помощь», и «Интерны», и «Доктор Хаус».

Дмитрий Шумаков: Кстати, был какой-то сериал «Лист ожидания». Я попробовал посмотреть – я тут же переключил. Я понял, что лучше не расстраиваться. Иногда это только вредит вообще всей проблеме. Потому что освещается с ненужной стороны. То, что касается журналистов, прессы… Вы помните, в 1980-х годах была программа. Один раз показывали по телевидению, не помню, по какому каналу. Называлась «Черный ящик». Где подъезжает «Скорая помощь», хватают человека, разбирают, как там было сказано, на органы, и после этого донорство критически упало. Потому что у людей, как только они слышали слово «трансплантация», значит это какой-то ужас.

Ольга Орлова: Похитить на органы.

Дмитрий Шумаков: Этого не может быть по определению. Люди, которые, как я, этим занимаются, даже в кошмарном сне представить себе это невозможно. В это столько вовлечено людей. Вы видели, какой процесс трансплантации. Вы видели, сколько людей, сколько оборудования. Как это можно все утаить?

Ольга Орлова: Как вы думаете, как можно было бы если не решить проблему донорства в России, но увеличить количество донорских органов гуманным, социально одобряемым путем? Что нужно сделать?

Дмитрий Шумаков: На самом деле это искусственная проблема. Потому что реально донорских органов гораздо больше, чем тех органов, которые реально реализованы для трансплантации. Это именно эти морально-этические проблемы. Многие боятся, в частности, думают, что в некоторых сериалах… Этот на органы пойдет. Его перестают лечить. Наоборот, пациент, у которого, например, необратимые повреждения головного мозга. Ясно, что он жить не будет. Там, наоборот, нужно прикладывать очень большие усилия реаниматологов, врачей других специальностей, для того чтобы его поддерживать…

Ольга Орлова: Чтобы он был в лучшем состоянии.

Дмитрий Шумаков: Там еще большие усилия нужны, чем, может быть, для другого пациента - с черепно-мозговой травмой или с нарушением мозгового кровообращения, неважно. Но это на самом деле так. Поэтому здесь, наоборот, больше усилий прикладывается для кондиционирования потенциальных доноров уже после констатации смерти мозга. Потому что до констатации смерти мозга, до признания человека умершим он считается пациентом до самого последнего момента.

Ольга Орлова: Дмитрий Валерьевич, а вот я все-таки не понимаю. Смотрите, во всем мире есть две практики по поводу донорства. Так называемая презумпция согласия и презумпция несогласия. Если в стране презумпция согласия, а у нас в России презумпция согласия, это подразумевает, что потенциально любой человек, который медицински признан как пригодный для донорства, что он на законодательном уровне может быть донором, кроме тех случаев, когда родственники специально…

Дмитрий Шумаков: Нет, или сам человек…

Ольга Орлова: Или сам человек оставил завещание какое-то. Он указал, что «меня нельзя использовать как донора». Или его родственники против. Если ни того, ни другого нет, то если медики решили, что он пригоден для донорства, то он как бы может быть.

Казалось бы, это ситуация, в которой законодательно у вас гораздо больше потенциальных доноров, чем если у вас в стране презумпция несогласия. То есть человек только должен специально оставить документ, который подтверждает, что он согласен быть донором. Если он такого документа не оставил, например, как в Германии, то вы не можете с ним это делать.

Вопрос. Если мы в этом смысле в той самой юридически благоприятной зоне для донорства, почему у нас все равно нехватка?

Дмитрий Шумаков: Организационный вопрос. Потому что все равно общество не готово. Есть два вида смерти. Уже юридически сейчас и у нас в стране, и во всем мире. Это, между прочим, тоже очень интересная тема. Как эта проблема развивалась? Было общепринято, что если у человека бьет сердце, значит он живой.

Ольга Орлова: На самом деле…

Дмитрий Шумаков: На самом деле, если мозг умер, вы понимаете, что человек… Это общемировая проблема. Почему Россия сейчас довольно прилично отстает в этом вопросе? Потому что у нас инструкция по констатации смерти мозга была принята только в 1986 году. То есть на 20 лет позже мы только юридически получили возможность изымать органы у умерших людей при не биологической смерти (до этого были только заборы органов у людей после биологической смерти).

Ольга Орлова: Один донор может спасти жизнь 7 человек, пожертвовав сердце, печень, поджелудочную железу, а также легкие и почки, которые можно пересаживать сразу двум людям.

Дмитрий Шумаков: Здесь очень сильно встает морально-этический вопрос воспитания населения. Вот Испания, мы уже ее затрагивали. Там была очень большая… По всем каналам, по телевидению, по радио. Плакаты, реклама. Такой был лозунг. И в костелах, и везде на улицах были развешаны баннеры: «Не забирай свои органы на небеса – они нужны нам здесь».

Ольга Орлова: И это сработало.

Дмитрий Шумаков: И это сработало. И там испрошены согласия. Там надо разговаривать с родственниками. И, как я уже сказал, почти 50 доноров на 1 млн населения – это самый высокий показатель в мире. Там существует специальная служба трансплант-координаторов. Они проходят специальное обучение – «Как разговаривать с родственником, чтобы объяснить ему, что все сделано для спасения вашего родственника, но он умер?»

Ольга Орлова: Он умер, но он может дать жизнь другому человеку.

Дмитрий Шумаков: И нескольким людям дать жизнь. Или они умрут. Понимаете? И этот момент, конечно, очень… И потом показывают постоянно эти передачи… Я помню, видел какую-то американскую передачу, как отец… Там разрешено. Мы не имеем права по закону сообщать, от кого орган пересажен. У нас в законе это прописано, что мы не можем сказать. В Соединенных Штатах это разрешено. И такую очень трогательную я видел передачу, как отец погибшей дочери приехал к человеку, которому пересадили сердце. Ему дали стетоскоп, который слушал, и он послушал сердце своей дочки. Они обнялись.

Ольга Орлова: Спасибо большое. У нас в программе был кардиохирург Дмитрий Шумаков. А все выпуски нашей программы вы можете посмотреть у нас на сайте или на ютьюб-канале Общественного телевидения России.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (1)
Julia Jaffe
I want to sign up for Gamburgskii Schet