Антон Молочков. О развитии дерматологии, пользе и опасности загара

Антон Молочков. О развитии дерматологии, пользе и опасности загара
Светлана Симоненко. Интеллектуальная карта России
Светлана Бурлак: Первым, кто стал говорить членораздельно, был Гейдельбергский человек. Это общий предок нас и неандертальцев
Ольга Зеленцова: «Мурома - племя, где ремесленники были богаты, а женщины в почете»
Дмитрий Семенов: Пока операции проводит человек, а робот – лишь инструмент в руках хирурга
Никита Марченков. Молодые ученые в России: возможности и перспективы
Мария Рахчеева: антибиотики vs. cупермикробы. Как не стать жертвой мутирующих бактерий?
Юрий Ковалев: Астрофизические постмодернисты в поисках черных дыр
Юрий Дейгин. Эксперименты на людях ради науки
Хизри Амирханов: Кавказ рос на глазах первобытного человека
Ректор ВШЭ Ярослав Кузьминов: У нас разрыв между богатыми и бедными больше, чем в США. И это расслоение не осознано политически
Гости
Антон Молочков
заместитель директора по науке Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Российские специалисты обращают внимание на то, что за последние 10 лет в нашей стране количество заболевших меланомой – раком кожи – выросло на 25%. Медики связывают это с тем, что наши соотечественники стали больше загорать. О современных научных подходах в области дерматологии будем говорить с заместителем директора по науке МОНИКИ Антоном Молочковым.

Ольга Орлова: Антон Владимирович, меланома считается одним из так называемых молодых видов рака, потому что молодые люди до 30 лет во всем мире им болеют намного чаще, чем другими видами онкологических заболеваний. И несмотря на то, россияне со светлым типом кожи болеют меланомой в 6 раз меньше, чем, например, светлокожие американцы, тем не менее, и в России наблюдается рост кожных заболеваний, в том числе и меланомы. С чем это связано?

Антон Молочков: Вообще опухолей кожи достаточно много. И большинство из них как раз развивается в пожилом возрасте. Меланома – это исключение. Это очень интересная такая опухоль, которая…

Ольга Орлова: То есть молодая опухоль среди своих пожилых соседей?

Антон Молочков: Да. То есть все опухоли кожи так или иначе связаны с ультрафиолетом. И разрешающее действие ультрафиолета проявляется через десятки лет, когда снижается иммунитет. Это обычно уже такие возрастные процессы. И опухоли кожи, как правило, появляются у пожилых.

А меланома – это немножко другая история. Это опухоль так называемая гормонозависимая. То есть кроме воздействия ультрафиолета и кроме иммуносупрессии, есть еще важная роль гормональных перестроек. Поэтому болеют ей обычно люди при половом созревании, то есть это заболевание развивается в пубертате или при беременности. Поэтому женщины гораздо чаще болеют. Там есть этот период значимой гормональной перестройки. Почему учащаются заболевания опухолями кожи в принципе и меланомой в частности? Любая опухоль – это многофакторное заболевание. Это не инфекционная история, когда есть вирус или микроб, мы его получили и забели. Здесь возникает очень большое сочетание разных факторов. И проанализировать, что же меняется, достаточно сложно. Наиболее вероятные причины – это, во-первых, изменение экологии, то есть активность солнца меняется. Но мы уже много десятков лет говорим про проблемы с озоновым слоем. То есть озоновый слой – это защита от вредного ультрафиолета. Чем эта защита слабее, чем солнце активнее, тем больше повреждающее действие ультрафиолета. Но если речь идет о последних 2-3 десятках лет, там значимых изменений в озоновом слое вроде бы не было. Что же произошло?

Ольга Орлова: Тем не менее, количество молодых людей, которые заболевают, оно увелся.

Антон Молочков: Оно растет. И, на мой взгляд, основная причина – это состояние хронического стресса. Мы живем в постоянно меняющемся мире. И ускорение этих изменений – человек психологически не успевает адаптироваться.

Ольга Орлова: И наша кожа настолько к этому чувствительна?

Антон Молочков: Не кожа. Чувствительна к этому иммунная система. То есть человек понимает, что он живет в состоянии изменения, и возникает состояние стресса. Стресс – это адаптивная реакция, то есть она полезная. Когда возникает что-то, что выходит за рамки обычного, человек мобилизует все свои ресурсы и пытается справиться с этим изменением. Но когда эти изменения постоянно существуют, то резервы исчерпываются. То есть попытка использовать резервы остается, а резервов нет. Что происходит? При совершенно любой опухоли возникает клон опухолевых клеток. И он до какого-то момента контролируется иммунной системой, то есть организм сам не дает распространяться этому злокачественному образованию. Это может продолжаться недели, месяцы, может продолжаться десятки лет – в зависимости от того, насколько иммунная система справляется с этим контролем. Это единичные клетки. То есть найти их существующими методами диагностики невозможно. И мы не знаем истинной заболеваемости. Да, мы понимаем, что мы выявляем на уровне ткани, то есть когда возникла уже опухолевая ткань. И это тысячи, миллионы клеток. А на этапе единичных клеток они могут находиться в организме очень давно, и мы об этом ничего не знаем. Все контролируется иммунной системой. То, что я говорю вам о состоянии хронического стресса и связи с иммуносупрессией – это абсолютно доказано, это совершенно известные вещи, иммунологи об этом знают, но сравнительно редко говорят о том, что непосредственная связь именно со злокачественными образованиями именно этой формы иммуносупрессии есть.

Ольга Орлова: Тогда расскажите, что же произошло в последние годы. Каких же удалось добиться успехов медикам и ученым?

Антон Молочков: Мы сейчас знаем, что в основе любой опухоли лежит мутация, лежит нарушение генома. И клетка, в которой геном нарушен, отличается от всех окружающих клеток. И это, с одной стороны, дает ей преимущества: она умеет размножаться неограниченно, она меньше нуждается в рост-индуцирующих сигналах, то есть это биологически такой более совершенный организм, чем все остальные клетки организма человека. И она побеждает. Поэтому мы и умираем. Поэтому опухоль и растет. Но, с другой стороны, эта мутация дает нам возможность отличить эту клетку опухолевую от всех остальных. И если мы найдем препарат, который действует губительно на это отличие… То есть мы понимаем, что есть тысяча клеток, одна из них отличается. И мы должны прицепить какое-то смертельное оружие к тому маркеру, который распознает эту точечную мутацию. Вот появились так называемые таргетные препараты. Мы прикрепляем то, что убьет клетку, к рецептору, который соединится именно с таргетом, то есть соединится именно с той зоной, которая повреждена. Соответственно, мы пытаемся не оказывать воздействие на все здоровые клетки, на все здоровые ткани. Мы находим именно тот кусочек, который сломан, и пытаемся его уничтожить. Это очень перспективная история. Сейчас практически все исследования в области онкологии сосредоточены именно на поиске разных таргетов.

Ольга Орлова: На точечной доставке.

Антон Молочков: Для разных заболеваний. Для меланомы это сделать удалось. Во всяком случае, для наиболее часто регистрирующихся мутаций. Ясно, что ломается не один и тот же кусочек ДНК у всех людей. Ломаются немножко разные кусочки. Но где-то у 70% ломается именно ген, который называется BRAF, мутация происходит там. И уже появился таргетный препарат, который действует именно на эти клетки, у которых есть мутация в этом гене.

Ольга Орлова: Во-первых, удалось выявить ген, мутация которого вызывает меланому. Это уже важнейший шаг. А теперь нужно попасть ровно в то место…

Антон Молочков: Уже это тоже сделано. Уже есть эти препараты. Они сравнительно дорогие, они не безобидные, но это огромный шаг вперед. То есть что происходит сейчас с пациентом? Во-первых, он приходит, ему клиницист должен диагноз заподозрить. То есть он смотрит и говорит: «Да, у вас этот конкретный пигментный элемент вызывает подозрение». Дальше делают, как правило, дерматоскопию, то есть это тоже клинический вспомогательный метод, говорят: «Да, есть основания делать гистологическое исследование». Дальше этот элемент полностью иссякает. То есть никаких там секторальных, краевых биопсий делать нельзя. Только полное иссечение. По правилам онкологической настороженности смотрит гистологию, смотрит строение этой ткани в микроскопе. Дальше, если нужно, делает иммуногистохимию – это еще более тонкое исследование. И дальше делает молекулярную генетику. Это такой лабораторный метод исследования, который выявляет, какая же мутация была конкретно у этого человека.

И если эта мутация та самая, наиболее частная, с изменением в гене BRAF, то есть конкретный препарат в виде таблеток, который пациенту дают и говорят: «Вот, кроме иссечения хирургического, кроме иссечения регионарных лимфоузлов, вам нужно в течение 6-8 месяцев пить этот препарат, и это позволит с достаточно высокой вероятностью все клетки в организме, которые имеют аналогичную мутацию, их уничтожить». Это, конечно, улучшает прогноз на порядки.

Ольга Орлова: Ну а в этом случае, если вы принимаете препараты, каков процент выздоравливающих?

Антон Молочков: Понимаете, здесь очень сложно, потому что все зависит от того, на какой стадии мы пациента выявили. То есть есть достаточно старая классификация по глубине инвазии. То есть мы говорим, что если меланома… Она вообще, как правило, начинается как поверхностная такая опухоль, которая имеет толщину меньше 0.4 мм. Вот эта толщина меньше 0.4 мм – это прогноз более-менее благоприятный и без этих таргетов. Это толщина базального слоя. Дальше, если опухоль распространяется глубже, то она достигает кровеносных сосудов. Вот эти кровеносные сосуды позволяют отдельным клеткам опухоли попасть на территорию других тканей.

Ольга Орлова: То есть они уже все переносят?

Антон Молочков: То есть то, что мы называем метастазированием. И на этом этапе раньше прогноз был достаточно нехорош. Даже если хирургически все сделано идеально, все лимфоузлы мы удалили, но единичные клетки попали на территорию других тканей. И в такой ситуации применение таргетов позволяет улучшить прогноз в 10 раз.

Ольга Орлова: Антон Владимирович, а насколько эти препараты в России доступны?

Антон Молочков: Опухоль редкая, поэтому препараты доступны, несмотря на свою дороговизну. Но процедура их назначения бюрократически…

Ольга Орлова: То есть вы имеете в виду – получить квоты так называемые…

Антон Молочков: Здесь очень важен момент от хирургического вмешательства до начала приема препарата.

Ольга Орлова: Он должен быть очень короткий?

Антон Молочков: Конечно, желательно, чтобы это были дни.

Ольга Орлова: Но добиться квоты за дни у нас невозможно.

Антон Молочков: Бывает сложно. На самом деле, например, в онкоцентре это действительно так происходит. Если человек приходит в большое профильное учреждение…

Ольга Орлова: Вы имеете в виду, например, онкоцентре на Каширке или Герцена, нет?

Антон Молочков: В Герцена, насколько мне известно, там уже немножко дольше. Но в целом, если процедура выполняется правильно, если пациент получает эти таргеты вовремя, то все очень неплохо.

Ольга Орлова: Антон Владимирович, а у вас в институте, в МОНИКИ, как у вас лечат меланому, и доступны ли эти препараты?

Антон Молочков: У нас на сегодняшний день меланому не лечат. Но у нас есть единственное в России на сегодняшний день отделение дерматоонкологии. То есть это отделение, которое занимается опухолями кожи, их диагностикой и лечением всего, кроме меланомы. Меланома – это достаточно высокотехнологичная сложная история. Мы придем к этому…

Ольга Орлова: Это ваша задача?

Антон Молочков: В институте обязательно появится такое подразделение в течение ближайших 2-3 лет. На сегодняшний день у нас проводится вся предварительная история. То есть клиническое выявление, дерматоскопия, морфологическая диагностика, молекулярная генетика. И дальше мы, как правило, этих пациентов передаем коллегам-онкологам в специализированные онкологические центры.

Ольга Орлова: Антон Владимирович, вы сказали о том, что, на ваш взгляд, здесь решающую роль в таком лечении больных, которые заболевают меланомой, являются постоянные стрессы. Хорошо. Но, с другой стороны, если мы с вами берем любое научно-популярное медицинское издание, то мы всегда видим, что решающий фактор – это солнечный загар. То есть в массовой литературе, которая пишет о раке кожи и прежде всего о меланоме, там всегда говорится о солнце. Как с этим быть? Вы как считаете?

Антон Молочков: Это так и есть. Просто об этом уже столько сказано, что я в меньшей степени об этом говорю. То есть ультрафиолет – это тот самый повреждающий фактор, который вызывает эту первую мутацию. То есть для того, чтобы опухолевой клон сформировался, должна повредиться одна клетка – первая. И повредиться не просто, а повредиться очень своеобразным образом. То есть если повреждается больше 5% ДНК, клетка просто подвергается некрозу, она умирает. Когда мы выходим на солнце и возвращаемся все красные, и потом все это отшелушивается, то это клетки, в которых повредился большой процент ДНК (больше 5%), и они умерли. То есть мутация должна быть точечная. Она должна произойти, но клетка должна остаться в живых. И есть определенные локусы…

Ольга Орлова: То есть когда умирает – в данном случае это хорошо?

Антон Молочков: То, что конкретно эта клетка умерла, это хорошо. Но та, что лежала под ней, чуть глубже, она то выжила, и в ней точечная мутация, скорее всего, произошла. Вопрос – в какой точке? Если это точка критическая именно в этом гене BRAF, то клетка изменилась и стала… В любом случае, с мутацией клетка изменилась, но изменилась, именно став злокачественной. И тут должен включиться механизм апоптоза. Есть встроенная система контроля внутри самой клетки, и клетка должна подвергнуться апоптозу.

Ольга Орлова: Апоптоз – это естественная смерть.

Антон Молочков: Да. Клетка должна умереть. Соответственно, должно быть две точечных мутации одновременно. Первая – в онкогене, вторая – выключить апоптоз.

Ольга Орлова: Чтобы она еще и не умерла. С одной стороны, чтобы эта клетка стала бандитской, перестала подчиняться, а, с другой стороны, чтобы она еще и захотела дальше двигаться.

Антон Молочков: Да. И такое совпадение очень маловероятно. Это естественная биологическая система контроля. Иначе мы бы все были покрыты опухолями.

Ольга Орлова: Во-первых, все выходят на солнце. Во-вторых, как же раньше люди… Сколько человечество живет – о том, что такое меланома, о связи с солнцем и с ультрафиолетом узнали только тогда, когда стала наука развиваться. Это последние 100 лет. А все предыдущие миллионы лет, когда люди жили под открытым солнцем, этого же не происходило. Вот как?

Антон Молочков: Поэтому я вам говорю: большинство опухолей кожи – это опухоли пожилых людей. Нужно дожить до иммуносупрессии. Естественная биологическая иммуносупрессия возникает в возрасте 65-70 лет. Вот появился этот небольшой опухолевый клон. Человек живет с ним. И в те времена, о которых вы говорите, средняя продолжительность жизни была 40-50 лет. И все, никаких опухолей кожи не было. Сейчас человек просто доживает до этого момента, когда опухоли кожи развиваются. Меланома – другая история. Вообще другая. Меланоциты – это клетки, которые призваны защищать от ультрафиолета. Они изначально защищены от ультрафиолета значительно лучше, чем все остальные клетки кожи. И, несмотря на то, что меланома – очень опасная опухоль, она крайне редкая. Потому что повредить меланоцит… У него есть система. Он пигментный, он темный. Он защищен от ультрафиолета. Вероятность мутации именно в этой клетке очень невелика. И была всегда невелика. Поэтому количество пациентов с меланомой и в то время, и сейчас в общей структуре опухолей было невелико. Но оно было всегда. И независимо даже от популяций. Но ясно, что люди со смуглым типом кожи болеют меланомой реже.

Ольга Орлова: Они лучше защищены?

Антон Молочков: Они лучше защищены. У них смуглая кожа. Они защищены от ультрафиолета. Это биологический механизм адаптации. Но они живут в областях, где уровень активности солнца гораздо выше. Поэтому так все и распределено географически и типом кожи, что примерно равномерно меланома и распределяется в популяции. Пока человек не начинает ездить. Вот человек родился в России, сделан по фототипу для этой небольшой солнечной активности. И он вдруг едет в Египет и там начинает загорать. Вот тут вероятность повреждения выше.

Ольга Орлова: Антон Владимирович, но вы же понимаете, почему человек, который живет в Норильске или в Когалыме, едет в Египет?

Антон Молочков: Понимаю. Но ему нужно просто с собой взять солнцезащитное средство, разумно себя вести, то есть не быть в часы пиковой активности на солнце, и он прекрасно вернется более-менее загоревшим. Желательно, чтобы он не ставил себе цели стать коричневым. Вот когда человек едет с целью «я должен за эти 2 недели стать максимально темного цвета» - это плохо, так не надо.

Ольга Орлова: А когда человек прислушивается к советам косметологов, дерматологов, геофизиков, которые работают с ультрафиолетом – все эти люди категорически говорят: «Никогда не загорать!» Они против любого загара. Вот когда человек это слушает, он едет, допустим, в жаркие страны и носит плотную одежду, то есть закрывает. Он покрывает солнцезащитным кремом лицо, он ходит с длинными рукавами (это льняная или хлопковая одежда, которая хорошо проветривается). При этом витамин D у него вырабатывается?

Антон Молочков: Вырабатывается. Проблем нет.

Ольга Орлова: Несмотря на ношение плотной одежды?

Антон Молочков: Смотрите, нельзя сказать, что человеку вредно бывать на солнце. На солнце быть можно, полезно и нужно.

Ольга Орлова: Смертельно не бывать.

Антон Молочков: Не рекомендуется становиться коричневым. То есть по существующим представлениям загар – это паталогическая реакция кожи. Это не эстетически красивая история. Это реакция на повреждения. Ультрафиолет клетки повредил. Они вынужденно стали вырабатывать больше меланина. Для того, чтобы загореть, нужно провести на открытом солнце более-менее продолжительный период времени. В зависимости от вашего фототипа, это может быть 20 минут, это может быть 1.5 часа. Но это не 5-10 минут никак. Для выработки достаточного количества витамина D достаточно в нашем регионе просто иметь открытые кисти рук и лицо. Все, этого достаточно абсолютно. Для взрослого человека. Для ребенка, который активно растет, там идет костеобразование, там нужно большее количество витамина D. Вот им и рекомендуют педиатры принимать солнечные ванны. Что такое солнечная ванна? Это 15 минут на открытом солнце распеленутый ребенок. 15 минут в день. Они не загорают. Этого не происходит. То есть паталогической реакции кожи на ультрафиолет при этом не возникает. Поэтому не волнуйтесь. Витамина D хватит.

Ольга Орлова: Хорошо. Может быть, его и хватит, но чего точно не хватает – так это хорошего настроения. Потому что любые психологи или психотерапевты, когда они кому-то рекомендуют отдохнуть, то связь вообще солнечного дня, светового дня с настроением, с состоянием тоже в исследованиях давно показана. И, с другой стороны, если человека утешить, что уж точно от кожных заболеваний ты не умрешь, ты умрешь от депрессии, от грусти. Потому что жить ты будешь долго и плохо. Как с этим быть?

Антон Молочков: Эндорфины не связаны с загаром никак.

Ольга Орлова: С ощущением радости?

Антон Молочков: Ощущение радости возникает от яркого солнечного света. Для этого не нужно открывать кожу и загорать. Для этого нужно глазами видеть, что краски яркие. Вот это дает выработку эндорфинов. И, например, есть такой регион – Бурятия. Там живут абсолютно счастливые люди. Я там был. Там улыбаются все. Там, по-моему, 350 дней в году яркое солнце. Притом, что летом там тепло. Но лето сравнительно короткое. Но я был там как раз зимой. Слушайте, там невероятно яркое солнце. И белый снег. То есть возникают рефлексы. Настроение действительно очень хорошее. Просто от того, что…

Ольга Орлова: То есть важно не то, чтоб было жарко. Важно, чтобы было светло.

Антон Молочков: Важно, чтобы было ярко, контрастно, светло. Даже есть такие методики у психиатров, когда людей просят провести время в очень ярко освещенных помещениях. То есть этого достаточно.

Ольга Орлова: Хорошо. И все равно, возвращаясь к витамину D, у меня вопрос такой. У нас не так давно в этой студии была палеоантрополог, доктор исторических наук Мария Медникова. Она со своими коллегами исследовала захоронения детей, ранних земледельцев в южных районах – и Балканы, и Ближний Восток, и Закавказье. То есть это все такие солнечные регионы. И когда они смотрели, от чего умирали дети, с палеопатологами, теми, кто занимается древними болезнями, они думали, что значительная часть детской смертности должна быть связана с инфекциями и с отсутствием прививок. Но оказалось, что самое большое количество детей с заболеваниями и с нарушениями развития – это нехватка витамина D, это рахит, цинга. И это в тех районах, где, во-первых, солнце, а, во-вторых, где очень хорошая и высокая урожайность овощей, фруктов. Казалось бы.

И когда они смотрели, как восстанавливали быт, как жили эти люди, традиции ношения плотной одежды (с самого раннего возраста младенцев оберегали от солнца), очень сильное вываривание пищи – вот с чем они связывают. Так они видят эту связь. Как такое возможно?

Антон Молочков: Это две разные совершенно истории. Цинга – это нехватка витамина C. Это исключительно особенности питания. С витамином D тоже история достаточно понятная, мне кажется. Для того, чтобы развился рахит, нужно отсутствие прямых солнечных лучей. Просто отсутствие. То есть или этого ребенка нужно посадить в подвал…

Ольга Орлова: Вы представляете на Ближнем Востоке?

Антон Молочков: Соответственно, там не было кофакторов. Кофакторами, без которых витамин D не вырабатывается – это животные белки. Если их кормили овощами и фруктами и не давали животных белков вообще, то да. Независимо от того, какое количество света и как они там одеты или раздеты, витамина D будет не хватать.

Ольга Орлова: Представляете, как важны междисциплинарные исследования? Как современные медики могли бы помочь палеоантропологам!

Антон Молочков: Да.

Ольга Орлова: Спасибо большое. У нас в программе был заместитель директора по науке Московского областного научно-исследовательского клинического имени Владимирского Антон Молочков.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (0)

Выпуски программы

  • Все видео
  • Полные выпуски