Павел Гусев: Здравствуйте! Я Павел Гусев, и это «Клуб главных редакторов». Сегодня темой нашей программы станут аптеки, ведь эти заведения с зеленым крестом, которые являются неотъемлемой частью города или деревни, играют немаловажную роль в таком деле, как наше здоровье. СЮЖЕТ Голос за кадром: Аптека – какое знакомое, понятное для всех слово! При малейшем недуге мы, как правило, тут же ищем ближайшую к нам и бежим за таблетками в заведения, отмеченные зеленым крестом. Этот знак появился столетие назад, в 1919 году. Цвет же был выбран потому, что издревле он ассоциируется со здоровьем, обновлением и ростом (да и большинство лекарств, как известно, делалось в старину из трав). И в какой-то момент все эти порошки и настои начали собираться в одном общем помещении, которое с легкой руки Гиппократа еще в 400 году до нашей эры и стали называть аптекой (или в переводе с греческого «на складе»), коими они и оставались вплоть до II века уже нашей эры, когда римский медик, хирург и философ Клавдий Гален решил, что здесь можно не только хранить, но еще и изготавливать лечебные снадобья. С тех пор аптеки стали неотъемлемой частью любого поселения, будь то город или деревня, и количество их в любой стране мира неуклонно увеличивалось. Если в конце XVIII века, например, в России их насчитывалось примерно 100, то в 1914 году – уже почти 5 тысяч; к моменту распада Советского Союза, в 1988 году было уже 30 тысяч; сегодня эта цифра приближается к 85 тысячам. И это закономерно: человек хочет быть здоровым, и на это работают целые научные институты и университеты, заводы и фабрики. Везде реклама всевозможных таблеток и сиропов, все поставлено на поток и работает только с одной целью – вылечить нас с вами. И аптеки в этом играют не последнюю роль: они – конечный пункт, в котором встречаются результаты деятельности фарминдустрии и мы, люди. Но вместе с благородной целью начинают проявляться и отрицательные стороны. Оказывается, аптеки при их небывалом количестве есть не везде; в сельской местности их становится все меньше и меньше, в основном в крупных городах, да и там все больше тех, которые входят в сети, а независимые исчезают, не выдерживая конкуренции. И потому поиск даже простого жизненно важного препарата зачастую превращается в изнурительный квест, а его стоимость заставляет хвататься за сердце. Производственные отделы практически исчезли, а аптеки, которые связаны маркетинговыми контрактами с производителями, вынуждены продвигать определенные бренды, а не те препараты, которые объективно лучше или дешевле для пациента, а потому все наши схемы лечения, как правило, направлены только на те лекарственные препараты, которые есть в продаже и выпускаются крупными производителями. Рекламные слоганы становятся куда весомее индивидуальных рецептов, а фармацевт, скованный планами продаж, начинает невольно заменять врача. И возникает вполне резонный вопрос: что такое аптека сегодня – ларек, в котором продается только то, что предлагает фарминдустрия, или все-таки часть системы здравоохранения, без которой невозможен качественный лечебный процесс? Павел Гусев: Моими гостями сегодня стали: Нелли Игнатьева, член Комитета по предпринимательству в здравоохранении и медицинской промышленности Торгово-промышленной палаты России, кандидат фармацевтических наук; Александр Филиппов, председатель координационного совета Российской ассоциации аптечных сетей; Андрей Рагозин, директор Центра проблем организации и финансирования здравоохранения Финансового университета при Правительстве России, кандидат медицинских наук. Мы с вами затрагиваем, на мой взгляд, сегодня чрезвычайно важную, а самое главное, знаете, очень важную и близкую для каждого человека тему. Кто все-таки распоряжается (об этом сегодня мы уже начинали говорить), фарминдустрия – аптеками и всем, что в них есть, или все-таки медицина и [социальный] институт медицинский, который обеспечивает здоровье всей нашей нации? Кто из них здесь главнее, кто работает для, так скажем, продажи, а кто работает, для того чтобы сохранить здоровье нации? Кто начнет такой необычный вопрос? Андрей Рагозин: На самом деле поставлен вопрос очень правильно, что есть аптечная сеть: это часть медицинской помощи населению или система оптовой продажи. Павел Гусев: Да. Андрей Рагозин: Вы знаете, около 300 лет назад Адам Смит, автор известной работы о богатстве народов, посвятил аптекам несколько страниц этой работы. (Я, кстати, советую посмотреть, поинтересоваться: очень интересно.) Он поставил вопрос, почему лекарства, которые стоят копейки, продаются в аптеке значительно, многократно дороже. И он задавал вопрос: откуда берется вот эта добавленная стоимость? Он отвечает очень просто: аптекарь всегда является врачом для бедного человека и для богатого, если врач ему недоступен (это почти дословно). То есть на самом деле аптека – это часть медицинской помощи, системы медицинской помощи. И собственно, мне кажется, основные проблемы этой отрасли в том, что она сейчас, к сожалению, находится в таком промежуточном состоянии. С одной стороны, она отнесена к розничной торговле, с другой стороны, это часть медицинской помощи, и пока здесь нет [разрешения]. Павел Гусев: Хорошо. Я тогда задам такой вопрос, на который я не знаю ответа, вот честно, вот искренне хочу сказать, и думаю, что многие тоже сомневаются по крайней мере: сегодня аптеки – это частное предпринимательство, частные структуры, или это часть, так скажем, здравоохранения, где государство играет основную и важную роль? Кто сегодня хозяин аптечной индустрии? Александр Филиппов: Государство. Павел Гусев: Полностью? А как же? Я знаю некоторые системы, что частные аптеки открываются, в них, так сказать, законы бизнеса, насколько я понимаю, важнее, чем государственные интересы. Александр Филиппов: Почему государство является, что ли, собственником процесса? Потому что оно определяет правила развития рынка, оно определяет условия развития рынка. В этом смысле государство формирует ту среду, в которой живут и работают как государственные, так и частные аптеки. Павел Гусев: Не очень убедительно для меня, если честно. Потому что таким образом ведь можно говорить о любой торговой точке, что государство тоже определяет, чтобы там были свежие продукты, чтобы не травили людей, чтобы было определенное многообразие, но все это принадлежит торговым сетям, которые, так скажем, владельцы их отнюдь не бедные люди, которые, думаю, аптеками пользуются в других странах. Как вы считаете? Нелли Игнатьева: Я позволю сейчас подытожить. Во-первых, кто определяет модель фармрынка? В первую очередь фармрынок – это потребности в лекарственных препаратах. В первую очередь это, конечно, пациенты, те болезни их, которые в тот или иной период времени у человечества имели место быть и имеют место быть сейчас. В связи с этим врачи назначают лекарственные препараты и ученые находят, ищут, [ведут] создание новых лекарственных препаратов. И таким образом, наша сегодняшняя вся фарминдустрия – начиная с разработки, с производства, с оптовых структур и, разумеется, с аптеками – является неотъемлемой частью системы здравоохранения. Павел Гусев: Как человек старшего возраста я пользуюсь определенными лекарствами: какими-то – постоянно, какими-то – в связи с какими-то, знаете, простудами и т. д. и т. п. Я вам должен сказать, что разные аптеки с разными названиями продают одинаковое лекарство по разным ценам. Нелли Игнатьева: Это все верно. Павел Гусев: А вы вот только что сказали, что здесь все должно быть как бы... Они по-разному [продают] одно и то же лекарство, одно и то же количество. Нелли Игнатьева: Это совершенно верно. Для того чтобы соединить два в одном, рыночные отношения, непосредственно коммерческую деятельность и вот ту социальную функцию, государство каким образом регулирует? – устанавливается допустимый потолок. А вот конкуренция происходит (и откуда вы видите эти разные цены) уже в установленном этом [диапазоне]. То есть торговые надбавки ограничены: меньше можно, больше нельзя – и поэтому на сегодняшний момент вы видите такую картину, которую вы видите. Но вы ни в коем случае не найдете в аптеках лекарственных препаратов по ценам выше, чем разрешили эти механизмы регулирования. Павел Гусев: Очень интересно. Нелли Игнатьева: Но это в части тех лекарственных препаратов, которые относятся к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. На те препараты, которые в этот перечень не входят, свободное регулирование ровно только для того, чтобы и аптеки могли развиваться, чтобы все участники рынка могли развиваться. То есть мы же рынок строим с вами. Павел Гусев: Нет, рынок строить на здоровье человека... Нелли Игнатьева: Ни в коем случае. Это не про это. Павел Гусев: Это достаточно, знаете, иногда даже звучит безнравственно, на мой взгляд, и если этим занимаются чиновники... Мне кажется, что, понимаете, есть элементарные лекарства (условно, сердечные капли, которые закапывают), они только для пожилого или пенсионного возраста (25-летних единицы, кто капают такие лекарства), и вдруг в одной аптеке это будет стоить, эти капельки, вот столько [дешево], а в другой – вот столько [дорого], и все будет зависеть от того, что захотел хозяин всего этого дела. Вот мне кажется, что здесь есть какая-то такая, знаете, вторичная подковырка. Как вы считаете? Андрей Рагозин: Немногие задумываются о том, что на самом деле цена лекарств включает НДС. Аптеки на упрощенке, я так понимаю, не платят НДС и могут, соответственно, видимо, сокращать цены за счет этого. Нелли Игнатьева: Ну, с точки зрения неких нюансов администрирования и налогов, и форм собственности (с точки зрения как раз налоговых подходов) в конечном итоге на рынке цена... Вот такого дисбаланса, который мы сейчас предположили, допустили, конечно же, нет, такого быть в принципе не может. Есть моменты, что торговые надбавки для каждых регионов могут отличаться, но механизмы опять-таки одинаковые... Если здесь сравнивать, механизмы одинаковые. Изначально на рынок лекарственный препарат выходит из перечня ЖНВЛП при регистрации цены у производителей. Вот это вот методика, как раз-таки на федеральном уровне закрепленная, по каким правилам и как, как раз то, что мы сегодня и проговорили: что должно входить и что уже не уместно. То есть никто ни в коем случае на здоровье тут, как бы сказать, не пытается что-то заработать. С другой стороны, и всем участникам фармрынка нужно дать возможность работать как коммерческим организациям... Павел Гусев: Это естественно. Нелли Игнатьева: Отметьте, пожалуйста: мы же так громко сегодня заявляем, что это перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, но каждая аптека этот перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов закупает за собственные средства. И для того, чтобы эти средства оборотные у аптеки были, аптеке нужно дать механизмы такие, чтобы эти средства были и закупка препаратов была. Павел Гусев: Нет, ну понятно, что какая-то должна быть [прибыль]. Нелли Игнатьева: Иначе вопрос о чем? Мы о какой доступности будем говорить, о физической или о ценовой? Мы можем до такой степени снизить цены, что просто физически препаратов может не стать. В этом, в общем-то, тоже нет никакого разумного зерна. Павел Гусев: Так. Александр Филиппов: Я бы хотел сказать, что так или иначе надо понимать, что аптека – это коммерческое предприятие, будь оно в государственной или в частной собственности, и как любое коммерческое предприятие оно должно жить, развиваться. И опять же я вернусь к государству, которое определяет ту среду или те правила, по которым должна работать аптека. И когда вы говорите, что у нас лекарства по разной цене, то в тех условиях, как развивался рынок, по-другому быть и не может. И могу сказать, что на сегодняшний день, когда у нас есть предельные наценки на целый перечень лекарств, то по факту эти лекарства ниже по цене, чем разрешенная наценка, потому что рядом стоящие аптеки, конкурируя, хотят, чтобы пациент зашел именно к ним. Более того, я хочу сказать, что фармацевтический рынок аптечный, наверное, самый открытый, потому что есть масса приложений, инструментов, в которых пациент может набрать и найти самое дешевое лекарство, и вы увидите в округе, где это лекарство, по какой цене... Андрей Рагозин: Дешевле. Александр Филиппов: (Дешевле.) Это право выбора пациента. Когда вы говорите о том, чтобы для определенных категорий лекарства были по одной цене, есть такие примеры на рынке. Но при этом опять надо понимать, что там, где реализованы такие процессы, государство позаботилось о том, чтобы на рынке было необходимое количество аптек, не избыточное, но достаточное, при этом... Павел Гусев: А кто определяет, какое количество должно быть аптек, условно говоря, в Москве, где-нибудь, знаете, на Дальнем Востоке или на Урале? Александр Филиппов: Сейчас никто не определяет. Нелли Игнатьева: Конкуренция. Александр Филиппов: В свое время ФАС выступил против инициативы ограничения количества аптек либо введения каких-то правил по причине того, что у нас свободная конкуренция, выживает сильнейший, поэтому конкурируйте между собой, конкуренция – лучший регулятор вот этих процессов. Поэтому еще раз подчеркну, что на сегодняшний момент ситуация сложилась такая, достаточно интересная: мы как дети у семи нянек. А когда возникает какая-то проблема нашей отрасли, мы даже не всегда знаем, каким путем пойти, к кому обратиться. Не могу не сказать. Вот сегодня мы должны доказывать, что аптеки, аптечные сети должны попасть в белый список по работе при отсутствии [интернет-соединения]. Павел Гусев: Кому доказывать? Александр Филиппов: А вот кому доказывать? Минцифры нам говорит: «Пришлите ходатайство от профильного ведомства». Кому? – Минпромторг, Минздрав и т. д. Раньше, в советское время, было Главное аптечное управление... Андрей Рагозин: ...Минздрава СССР. Александр Филиппов: ...которое занималось нашими бедами, проблемами и т. д., и мы понимали, что у нас есть орган, который нас может и поддержать, и защитить. Сегодня мы живем и развиваемся так, как развиваемся, так, как можем. И надо сказать и поблагодарить, конечно, врачей и фармацевтов в ковид, потому что вот та система, которая есть, доказала свою прочность. Павел Гусев: Именно в ковид. А вот скажите, все-таки давайте посмотрим. Количество аптек, предположим, в сельской местности, в местности, достаточно отдаленной от больших городов, где поселки, деревушки и пр., пр., – как там-то все это дело делать? В советское время были почти везде все-таки. Посмотрите, сельских аптек было больше, чем даже городских; аптечные пункты были – все. Сейчас я так в некоторые... Знаете, я рыбак, охотник; приезжаешь в некоторые деревушки отдаленные Тверской области, Вологодской, еще куда-то: «Аптека есть?» – «Нет». И забыли даже: «Вот, – говорят, – вот в этом...» Полуразвалившаяся изба стоит – «Вот здесь у нас была раньше аптека, мы ходили туда». – «А сейчас?» – «А сейчас на автобусе и куда-то надо ехать, что-то покупать». Дорога – денежки (там еще надо на автобусе, еще чего-то), аптека, потом... И так далее, и тому подобное. Понимаете, что происходит? Как у нас вот здесь синхронизировать? Сегодня это возможно или нет? Хотя бы вот эти вещи из Советского Союза можно взять какие-то? Я понимаю, вы можете сказать, что вымирает сегодня деревня, мол, уезжают все в город, – неправда: сегодня очень многие поселковые советы и городские, небольшие, маленькие деревушки – у них есть свой бизнес, где-то фермеры там это... Они тоже жить хотят. Как здесь-то быть? Андрей Рагозин: Советская система была построена на сетевом принципе: это значит, что сеть работала как единая и убыточные или малорентабельные аптеки компенсировались более большим спросом в городах и т. д. Павел Гусев: Вот! Андрей Рагозин: Примерно так же работает сейчас, например, Сбербанк: вы видите зачастую отделение Сбербанка в депрессивном городе, и он убыточный, но он держится за счет того, что есть более прибыльные branches. В рамках рыночной системы мы видим, видимо, наиболее оптимальным решением или закрепление за частными сетями определенной нагрузки по распределению части аптечных сетей в сельской местности, чтобы если уж частники, большие частные сети взяли на себя такой груз, то, соответственно, должны нести определенную социальную ответственность, открывая аптечные пункты, рентабельность которых будет низка... Павел Гусев: Ну хорошо, но ведь можно... Государство у нас умное, кстати, и чиновники есть очень умные и достаточно интересные в своих предложениях, все. Почему не обязать в конечном счете, знаете... ? Вот, например, деревушка, вот едешь – продуктовый магазин. Почему не обязать хозяина вот этого магазина, что у него должен быть уголок, условно говоря, выделен ларечек маленький, пускай будет совсем маленький, где продаются самые необходимые лекарства? А если нужны сложнее лекарства, закажите, через три-четыре дня вместе с хлебом или какими-то другими продуктами привезут это лекарство. Такое возможно или нет? Нелли Игнатьева: Это лицензируемый вид деятельности. Александр Филиппов: Сейчас это невозможно. Павел Гусев: Опа... Александр Филиппов: Аптеку открыть несложно, а вот найти специалиста, фармацевта и провизора, в эту аптеку... Павел Гусев: Вот! Александр Филиппов: А это непосредственное требование, условие лицензирования, потому что аптека у нас сегодня не пункт продажи, а пункт выдачи и консультирования фармацевтического. Поэтому очень много аптек в малых населенных пунктах (там, где они были) закрылись не по причине того, что частные или другие сети не хотят там работать, а потому что там просто нет соответствующего специалиста. Более того я вам скажу, что у части сетей эти закрытые аптечные учреждения стоят законсервированные и ждут... Павел Гусев: ...фармацевта. Александр Филиппов: ...фармацевта, когда появится свободный фармацевт. Павел Гусев: А что, у нас подготовка кадров [хромает]? Это от кого зависит? Не от дяди Вани в этой деревне ведь – существует система подготовки. Насколько я понимаю, в медицинские вузы попасть достаточно сложно, потому что там конкурс будь здоров какой есть практически на все отделения. Хотя там все это определяется, как я понимаю, уже где-то после III–IV курса в медицине, направление уже... Нелли Игнатьева: Нет-нет, есть отдельная, самодостаточная профессия, называется она «фармацевтический специалист». Фармацевтический специалист с высшим образованием – это провизор. Александр Филиппов: Провизор, да. Нелли Игнатьева: Специалист со средним образованием (в контексте советского времени как мы называем, сегодня это уже может быть колледж) – это фармацевт. Это самодостаточная профессия, есть отдельные фармацевтические институты и колледжи, которые обучают этих специалистов. Но вопрос ведь в чем? Конкурс объявляется, и сейчас вот как раз идет приемная кампания, и когда начинается подача документов, это должно быть желание непосредственно людей поступать в эти вузы. Но вузы во всяком случае (я как преподаватель могу смело сказать) недобора не испытывают по наборам. А то, что касаемо желания людей... Разумеется, желание людей – это то, что [определяет]. Нужно, я полагаю, больше социальную такую рекламу профессии [создавать], не только врача. Вы заметьте, ведь врач у нас сегодня уже почти, как минимум с экранов телевизора это престижно, это почетно. Павел Гусев: Да-да. Нелли Игнатьева: Сколько фильмов снимается... Это уже у людей начинается такое, как бы сказать, смещение парадигмы в этом направлении. А вот с точки зрения фармацевтического работника, что такое аптека, что это не продавец, а фармспециалист... Я как провизор буду очень рада и стараюсь, чтобы все-таки люди относились к этой профессии несколько иначе и выбирали ее. Но вопрос в другом еще: сколько сегодня заработная плата... Павел Гусев: А что, плохо кто-то относится к этой профессии? Нелли Игнатьева: Есть у нас сегодня курьеры, которые доставляют лекарственные препараты, и они могут получать порой выше, чем фармспециалист в аптеке, – вот в чем у нас парадокс. Александр Филиппов: Абсолютно согласен с Нелли: любой престиж профессии начинается с той достойной оплаты, которую получает тот или иной специалист. И если в Европе фармацевт, провизор получает 40–60 тысяч евро в год, в Америке от 80 до 120 тысяч долларов в год, и сравнить с нашими фармацевтами и провизорами, то мы в будущем теряем вообще перспективу развития этого направления, этой специальности. Надо сказать, что специалисты, получившие высшее образование, не хотят работать просто в торговой точке, для них это как бы ниже [собственного достоинства]. Понятно, что жизнь некоторых заставляет, но в целом если взять и посмотреть на выпускников нашей академии, то мы увидим, что выпускники не хотят идти работать первостольниками в аптеку, и это понятно почему. Андрей Рагозин: Вы знаете, я думаю, что здесь можно поднять такой вопрос. В 1990-е гг. мы в значительной степени отказались от планового подхода к управлению здравоохранением, полагая, что это наследие Советского Союза, плановая экономика и т. д. Но проблема в том, что общественное здравоохранение в целом и аптечная сеть в частности является зоной т. н. провала, фиаско рынка: не работают рыночные инструменты в здравоохранении так же легко, как они работают в производстве сапог или автомобилей. Пациент не может отказаться от лекарства, не может отказаться от медицинской помощи; исходно сделка носит несвободный характер. В этом плане очень интересен, например, пример стран Юго-Восточной Азии развитых, например Южной Кореи и Японии, где преимущественно частная медицинская система работает в плановом порядке и развивается в плановом порядке. Павел Гусев: «В плановом порядке» – вместе с государством? Андрей Рагозин: Да-да-да. В Японии, например, каждая префектура (так называются регионы) ежегодно формирует и утверждает план медицинского обеспечения своего населения, где место есть и аптекам, и медицинским организациям (частным, государственным – неважно). Там никто не разрешит открыть аптеку или открыть медицинское учреждение без согласования этого плана. И задача этого плана – обеспечить доступность медицинской помощи и лекарств. Соответственно, та же ситуация по провизорам, по подготовке. У нас на самом деле утрачен плановый порядок подготовки специалистов: согласитесь, это реальность. Павел Гусев: Да-да, я с вами согласен. Но вот есть еще сейчас такое нововведение, что в 11 регионах нашей страны (вот как я знаю и такие цифры смотрел) вводят аптеки на колесах. Александр Филиппов: Да, есть такое. Нелли Игнатьева: Это предлагается инструмент с 1 сентября в качестве пилотного проекта запустить. Но как он будет запущен, время покажет. Павел Гусев: А почему только в 11? Нелли Игнатьева: Это проект. Павел Гусев: Или просто как проба пера? Александр Филиппов: Давно этот вопрос стоит, он не нов. Более того, такие эксперименты были, они проходили в т. ч. и в Москве. Нелли Игнатьева: Да. Александр Филиппов: И по факту мы получили, когда эти аптеки на колесах... которые, кстати, должны иметь [помимо] фармацевта определенные условия хранения лекарственных средств и прочее, хотя бы минимальные условия должны быть соблюдены... Но где разместились эти торговые точки на колесах? – у метро, поближе к большому трафику и т. д. Я опять подчеркну, что подобная инициатива прекрасна, она замечательна, но ее исполнение и контроль, когда он будет, мы получим результат по тому, что эта аптека поедет по тем населенным пунктам, по которым она должна ехать... Павел Гусев: По которым должна. Александр Филиппов: ...а не куда она придумала: «Сегодня я поеду туда...» Павел Гусев: Правильно, я с вами согласен. Александр Филиппов: И опять же, это неправда, что бизнес не хочет этим заниматься: бизнес готов этим заниматься – дайте только возможность. Павел Гусев: К нашей беседе присоединяется Сергей Шуляк. Голос за кадром: Сергей Шуляк – генеральный директор компании по исследованию фармацевтического рынка, сопредседатель координационного совета Российской ассоциации фармацевтического маркетинга. Павел Гусев: Как вернуть фармацевтов в аптеки, в сельскую местность, в другие места? Помогут ли аптеки на колесах в этом? Как вы считаете, может такое быть? Сергей Шуляк: Дополню Александра. Дело в том, что, действительно, эксперимент, который стартует 1 сентября, – он совершенно по-другому построен, нежели вот как это было, наверное, лет 15 назад, когда появились аптеки на колесах. Будет полностью спланированный маршрут, время, дата, когда аптеки на колесах будут посещать отдаленные населенные пункты. Это позволит, соответственно, как раз обеспечить людей в селах, в поселках, в деревнях, там, где нет аптек, где нет ФАПов, именно лекарственными препаратами. Проблема эта стоит. Действительно, мы говорим о том, что в городах аптек много, а у нас есть населенные пункты, где до ближайшей аптеки 200–300 километров, бывает и более. Мало того, сейчас готовится эксперимент по беспилотной доставке лекарственных препаратов при помощи беспилотных систем в отдаленные населенные пункты. Потому что приведу пример: даже регион, который от нас недалеко, от Москвы недалеко, Архангельская область, в период половодья в некоторые аптеки приходится лекарственные препарата доставлять вертолетами – представляете, какая стоимость доставки?.. К сожалению, проблема оттока населения из малочисленных населенных пунктов актуальна не только для фармы, не только для аптек, но и для других сфер деятельности: мы видим отток населения. И к сожалению, действительно, провизоры и фармацевты не стремятся ехать в аптеки далеко от районных центров. К сожалению, эту тенденцию не переломить. А сейчас задача, знаете, не вернуть фармацевтов в деревню, а обеспечить население как раз медицинской помощью и лекарственным обеспечением. И это можно сделать не обязательно с присутствием аптеки в данном населенном пункте. Павел Гусев: Ну хорошо, вот вы сейчас говорите, заманить, все, – а как? Как все-таки нам уговорить или как создать систему, в которой мы совершенно можем быть уверены, что хотя бы 2–4 года молодой специалист, фармацевт начал бы работать вот в тех или иных регионах в отдаленных и т. д. и т. п.? Может быть, ввести более жесткие какие-то правила для этого? Может быть, так сказать, более, так скажем, повышенные финансовые возможности сделать для этих ребят (потому что жизнь на колесах – это тоже не самая большая радость)? Как вы считаете? Сергей Шуляк: Смотрите, дело в том, что аптеки – это все равно коммерческие предприятия: заставить в убыток открывать аптеки в регионах невозможно. И для того, чтобы платить достойную зарплату провизору в деревне, нужно, чтобы в аптеке был оборот, чтобы была прибыль. Смотрите, у нас за последние несколько лет открыто несколько сот ФАПов (это фельдшерско-акушерские пункты) в деревнях и поселках. ФАПы наделены возможностью отпуска лекарственных препаратов населению. Но ФАПы финансируются за счет государства: и строятся за счет государства, и фельдшеры в этих ФАПах получают зарплату у государства. Тут как раз вот такой синтез и позволит обеспечить население в отдаленных населенных пунктах лекарственными препаратами. Павел Гусев: Но это какой процент? Вот вы сейчас говорите, я думаю, что многие удивляются, а многие даже не слышали, что такие вот существуют точки в отдаленных местах. Наверное, это в единичном случае... Потому что я так понимаю, что государство должно понимать, что здоровье нации – это не убыток, а прибыль для государства, и если ты вложишь в здоровье человека определенные суммы государственных денег (а государственные деньги – это наши с вами деньги, просто определенное количество государственных структур распоряжается этими деньгами)... Так вот, почему здесь не наладить нормальную систему, или повышенные выплаты, или какие-то льготы и т. д. и т. п.? Сергей Шуляк: Как раз ФАПы закрывают два вопроса: это оказание первичной медицинской помощи, что немаловажно... Потому что, все-таки давайте так, самолечение – это очень плохо; все-таки фельдшер или врач в ФАПе – это тот человек, который может поставить первичный диагноз и выписать лекарственные препараты. Потому что наша страна занимается самолечением в большинстве случаев, у нас рецептурные лекарственные препараты продаются без рецепта и каждый сам себя лечит. И как раз развитие фельдшерско-акушерских пунктов, в которые вложило государство миллиарды рублей за последние годы, как раз закрывает две проблемы: это медицинская помощь и обеспечение лекарственными препаратами. Александр Филиппов: Но для этого туда надо положить товар, чтобы фельдшер мог выдать, и, значит, государство должно профинансировать этот вопрос, чтобы в каждом фельдшерском пункте был какой-то минимальный набор лекарственных средств, который при необходимости можно использовать. Сергей Шуляк: Он есть, мы видим это. Александр Филиппов: А если те фельдшерские пункты, которые к кому-то прикреплены, должны закупать за собственные средства, – а откуда они? Павел Гусев: Не будет никогда таких средств. Александр Филиппов: Их нет. Сергей Шуляк: Александр, поставка осуществляется через больничные аптеки. Есть определенный перечень лекарственных препаратов, который как раз разрешен к отпуску через ФАПы; он как раз идет через государственные закупки и поставляется в пункты, для того чтобы население обеспечить минимальным набором лекарственных препаратов. Павел Гусев: Вы согласны с этим? Нелли Игнатьева: Да, я совершенно согласна с Сергеем Шуляком, действительно это так. И благодаря вот как раз поддержке фармсообщества такой механизм, которым наделили фельдшерско-акушерские пункты, работает с 2010 года, с момента принятия 61-го федерального закона. Действительно это так. И плюс ко всему здесь я все-таки даже использую слово «адресная доставка» в тот фельдшерско-акушерский пункт тех лекарственных препаратов для тех пациентов, для тех населенных пунктов, конкретно в чем они нуждаются, чем они болеют, – для них это все уже осуществляется. Но не следует забывать следующее все-таки, что ФАП не в каждом населенном пункте имеет место быть. Павел Гусев: Совершенно верно. Нелли Игнатьева: И вот тут в помощь аптеки на колесах, вот тут они должны будут как раз ездить по тем сценариям, по тем маршрутам... Условно скажем, в четверг приезжает в такой-то населенный пункт, там у него есть несколько пациентов, ему сегодня нужно доставить такие-то и такие-то препараты... – чтобы это работало именно так. А саму инициативу уже здесь все коллеги поддержали; да, она не новая, а вот транслировать в сегодняшнее время ее можно совершенно разумно, логично, с пользой для наших дорогих пациентов. Павел Гусев: Как вы считаете, такая методика возможна или нет? Сергей Шуляк: Конечно. Повторюсь, что аптеки на колесах – это не конкуренты существующим аптекам. Как раз при эксперименте учитывался опыт, что аптеки на колесах должны приезжать туда, где нет аптек, где нет ФАПов, для того чтобы как раз довезти лекарственные препараты для пациентов, чтобы была доступность лекарственных препаратов. То есть это как вот с «Почтой России», которой планируется разрешить отпуск чуть более 100 препаратов именно в тех населенных пунктах, где нет аптек и где нет ФАПов, именно для того, чтобы обеспечить население минимальным набором лекарственных препаратов. Павел Гусев: То есть подключить почтовые вот эти структуры, службы, где можно элементарные вещи покупать медицинские? Сергей Шуляк: Да-да, есть такой проект. Хотя почта изначально хотела продавать все лекарственные препараты, но Минздрав ратует за то, чтобы лицензионные требования выполнялись (это главный фактор), чтобы, соответственно, не создавать конкуренцию теми учреждениями, у которых нет лицензии. По сути, у почты нет лицензии, но обеспечение лекарственными препаратами населения – важная задача... Павел Гусев: То есть это пока не работает еще? Сергей Шуляк: Нет, не работает, и такое есть ощущение, что это уже ушло из концепции развития «Почты России». Павел Гусев: Ну да... Андрей Рагозин: Если позволите, есть еще одно решение, которое развивается в рамках той темы, с которой мы начали сегодняшнюю передачу, – взгляд на работу аптеки как части медицинской сети. И этот подход развивает, например, ряд Скандинавских стран, где аптеки получают (в т. ч. сельские) значительную часть своих доходов не только от продаж (заметьте, мы все время говорим о продажах, о розничной продаже, о прилавке), а от системы обязательного медицинского страхования, которая оплачивает аптекам вакцинацию, тестирование на ряд вещей, измерение артериального давления, фармацевтическое консультирование... Каждому человеку в возрасте, пациенту зачастую назначает ряд врачей большое количество препаратов – у нас нет до сих пор вот этого обещанного семейного врача, который бы сводил все эти назначения и говорил: «Вот это не соответствует с этим», «Это нельзя принимать с этим» и т. д. (полипрагмазия). И в данной ситуации аптеки в этих странах получают дополнительный доход не только от маржи от продаж, но и от того, что оказывают де-факто медицинскую помощь, консультативную помощь услугами в полном соответствии с идеями Адама Смита. Павел Гусев: А частный врач, предположим, в таких малых населенных пунктах, предположим, с медицинским образованием, все, берет лицензию, приезжает и говорит: «Вот я в этой квартире буду принимать», – это возможно такое? Нелли Игнатьева: Нет. Павел Гусев: Нет? Нелли Игнатьева: У нас лицензируется объект деятельности; у нас лицензия выдается не физическому лицу, как вы сейчас описали, а объекту деятельности. И это правильно, и это хорошо. Павел Гусев: Почему? Нелли Игнатьева: Потому что в существующей нашей системе это самая оптимальная модель. И то, что вот сегодня мы все слышим, нам ковид (Александр Павлович сегодня уже это вспоминал) доказал, что мы выстояли, если сравнить, выстояли достаточно хорошо этот период времени и показали свою вот эту эффективность и способность. У нас сегодня для того, чтобы врач принимал, как вы проговорили, должен быть медицинский кабинет, т. е. должна быть медицинская организация, ровно как и для того, чтобы была аптека. Вы же называли сегодня пример: пусть это будет где-то в продуктовом магазинчике. Павел Гусев: Да. Нелли Игнатьева: Но я хочу сказать: да пожалуйста, если помещение продуктового магазинчика позволяет открыть там полноценную аптечную организацию, пусть аптечный пункт. Но при этом должны выполняться лицензионные требования. Услышьте, пожалуйста, уважаемые телезрители и все присутствующие: самостоятельно нельзя принимать лекарства! Главный принцип в медицине – это «не навреди», поэтому... Полипрагмазию мы сегодня вспоминали – нельзя чуть что принимать лекарства. Самые на первый взгляд безобидные лекарства, как говорят люди, изначально все равно должны подбираться врачом; даже лекарственный препарат в разной дозировке может работать по-разному, и это тоже определяет врач. У нас у всех разные метаболизмы с вами – дозировку определяет врач! Поэтому сам факт, что лекарства должны быть, – лекарства должны быть вместе в системе с медицинской помощью при назначении врачами. Павел Гусев: Вот это очень важные, кстати, вещи вы сейчас говорите, очень важные! Александр Филиппов: И мы возвращаемся опять к тем условиям, которые создает или не создает государство. Мы помним, что в ковид приходил врач к человеку и приносил лекарство, и в этот момент никто против этого не возражал. Но государство, депутаты должны озаботиться состоянием экономики сначала единичной аптеки, потом сетевой аптеки и определить те рамки и возможности развития, выживания, конкурентоспособности, которые бы как-то сбалансировали этот рынок. Сейчас этого баланса нет. Надо сказать, что статья эквайринга просто на сегодняшний день – это очень крупная, затратная статья у сетей, и процент эквайринга, который берет банк, примерно в 2 раза выше, чем в продуктовом магазине. Я считаю, это несправедливо: лекарства являются не менее социально значимыми товарами. Павел Гусев: Понятно. Хотел бы вашу позицию еще раз [услышать] по тому, как обеспечить все-таки наш народ, людей нашей великой страны (самой большой в мире, кстати говоря) лекарствами: пожилых людей, больных людей, детишек. Как это сделать, как вы считаете? Вот кратко и точно – что нужно для этого сделать? Менять систему или, так сказать, старую систему опять переворачивать? Сергей Шуляк: Не надо ничего ломать, потому что, смотрите, система развивается, она совершенствуется. Развитие ФАПов и дистанционной доставки в отдаленные населенные пункты лекарственных препаратов позволит населению получать лекарственные препараты. (Мы сейчас говорим вот как раз о тех населенных пунктах, где сейчас лекарственная помощь труднодоступна.) Поэтому ничего ломать не надо – надо совершенствовать систему, ее улучшать, и мы движемся сейчас в этом направлении. Павел Гусев: Спасибо большое за участие! Спасибо за вашу позицию! Вы очень хорошо и точно сказали сегодня об этой проблеме, которую мы сегодня обсуждаем. Спасибо! Тот же вопрос и к вам. Александр Филиппов: Можно добавить, Павел Николаевич? Павел Гусев: Да, пожалуйста. Я и хочу, чтобы мы развили эту тему. Коротко только говорим, потому что у нас завершается уже. Александр Филиппов: Вот Сергей и вы говорите о проблемах в труднодоступных [населенных пунктах], а на самом деле проблема есть и в крупных городах. На сегодняшний день аптека теряет свой ассортимент, потому что ей этот ассортимент держать невыгодно ввиду того, что она платит за собственный товарный запас. У нас появился конкурент в виде маркетплейсов, витрин и т. д. И совокупность этого шторма, в который попали и единичные аптеки, и аптечные сети, требует серьезного подхода и серьезного разговора с государством. Павел Гусев: Пожалуйста. Есть что добавить? Андрей Рагозин: Я думаю, что в этой системной отрасли необходимо, во-первых, найти все-таки того, кто будет ею руководить. Сейчас пока такое ощущение, что одно дитя без глазу. Павел Гусев: Вы согласны? Нелли Игнатьева: Я согласна со всеми выступающими сегодня. Но плюс ко всему нас смотрят уважаемые телезрители, и я хотела бы напомнить, что уже некоторое время [назад] был возвращен такой механизм при льготном отпуске лекарственных препаратов. Уважаемые пациенты, мы сегодня рассматривали только аптечные организации, но государство у нас несет социальную функцию и обеспечивает наших граждан – отдельные категории, отдельные заболевания – льготными лекарственными препаратами. Павел Гусев: Совершенно верно. Нелли Игнатьева: И тогда, когда вы приходите в поликлинику (кому полагаются эти льготные лекарственные препараты), если врач говорит, что его сегодня нет в аптеке, не уходите, пожалуйста, молча из аптеки – подходите с этим рецептом в аптечную организацию, которая при поликлинике, и ваш рецепт будет поставлен на отсроченное обслуживание. Это значит, что через несколько дней вам в обязательном порядке привезут ваш лекарственный препарат. Не болейте, будьте здоровы! Павел Гусев: Вот эта завершающая фраза была очень точной и очень нужной! Наша программа заканчивается, и в ее финале я хочу сказать следующее. Аптеки были, есть и будут, и никуда от этого не деться. Человек имеет свойство болеть, и единственное его желание – выздороветь, и для этого он будет делать все возможное. Кто-то предпочитает лечиться сам, и сколько бы ни твердили, что этого делать категорически не рекомендуется, сегодня при развитии технологий (и, в частности, искусственного интеллекта) поиск решений упрощается, да и рекламы всевозможных снадобий полно вокруг, все это есть. Кто-то захворал и побежит к врачу; тот выпишет рецепт... Но в том или ином случае мы все встретимся в аптеке. Недаром Антон Павлович Чехов в одном из своих рассказов пошутил: «Наука и лекарства с годами меняются, но аптечный запах вечен, как материя. Его нюхали наши деды, будут нюхать и внуки». И все-таки постарайтесь не болеть! Я благодарю моих гостей за то, что они пришли сегодня в нашу студию. А я, Павел Гусев, прощаюсь с вами.