Павел Гусев: Здравствуйте! Я Павел Гусев, и это «Клуб главных редакторов». Сегодня темой нашего разговора станет здоровье – здоровье нации. СЮЖЕТ Голос за кадром: Каждый человек сам выбирает тот стиль жизни, в котором ему комфортнее существовать, и состоит он из целого букета привычек и предпочтений. Еда, одежда, дом, друзья, работа, развлечения – все это отражение нашей индивидуальности, наших ценностей и стремлений. Какие-то из них благотворно влияют на нас, а какие-то в какой-то момент времени становятся причиной ухудшения нашего физического самочувствия. Мы начинаем беспокоиться, метаться из стороны в сторону и в конечном итоге бежим к врачам, а затем начинаем заниматься своим здоровьем, и все остальное, по сути, отходит на второй план и становится несущественным: в этот момент мы просто перестаем думать об окружающем нас мире. «Я, ты, он, она, Вместе – целая страна, Вместе – дружная семья. В слове «мы» – сто тысяч «я»», – так начиналась песня, которая в 70-х гг. прошлого века неслась из всех радиоприемников Советского Союза. И что самое интересное, спустя полвека эти слова по-прежнему остаются актуальными. Мы не живем в пустыне, мы – часть общества, часть народа, который является основой государства, чья устойчивость зависит от здоровья каждого его гражданина, и это есть основополагающее условие экономического процветания и политического суверенитета страны. В конце прошлого года в России была принята Стратегия развития здравоохранения до 2030 года. Ее основная цель – не просто повышение качества медпомощи, но и смена самой парадигмы: переход от лечения последствий к профилактике заболеваний. Создание условий для активного долголетия, медицинские инновации и корпоративные программы укрепления здоровья – это темы многих дискуссионных площадок, на которых встречаются и разговаривают политики, врачи и представители бизнеса. Валентина Матвиенко, председатель Совета Федерации РФ: Человек труда должен знать, что государство, работодатель заботится о нем. Ваша задача – не просто поделиться опытом, но и вдохновить других на то, чтобы охрана здоровья превратилась в неотъемлемую часть корпоративной культуры. Голос за кадром: «Сбережение народа» – так кратко Михаил Васильевич Ломоносов еще в XVIII веке определил высший смысл национального развития России. Именно сохранение и приумножение населения великий ученый считал единственным и подлинным источником государственного богатства. Павел Гусев: Моими гостями сегодня стали: Андрей Демин, президент Российской ассоциации общественного здоровья, профессор Сеченовского университета; Вера Карпова, кандидат социологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории исследования здоровья населения и системы здравоохранения РАН; Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, директор Центра проблем организации и финансирования здравоохранения Финансового университета при Правительстве России. Я очень рад, что вы сегодня пришли в нашу студию. Сегодня важнейший вопрос, но он и очень сложный, непростой. Вот уже было сказано, что Ломоносов говорил в XVIII веке о сбережении народа. Сейчас XXI век – насколько мы вот за эти три века сумели, знаете, сохранить и приумножить... ? Вот этот тезис «сбережение народа», ведь в этом, знаете, что есть самое главное? – жизнь человека, его судьба (каждого). Но это и жизнь государства. Если мы хотим, чтобы государство было сильное, для этого нужно беречь людей, беречь вот с этого возраста [детского] до уже седин и возраста, когда человек столько может принести пользы для государства, для других людей. Давайте мы поговорим на эту тему. И мне кажется, знаете, сегодня очень много съездов медиков, различные ассоциации встречаются; они чего-то предлагают, постоянно мы слышим какие-то, знаете, очень интересные, очень важные моменты, которые произносятся со стороны правительства, министра здравоохранения... – мы все это слышим. Что же у нас есть в реалиях? Давайте на это обратим внимание, поговорим. Андрей Демин: Действительно, вы правильно ставите эти вопросы: состояние общественного здоровья – ключевой параметр конкурентоспособности государства, развития экономики; без людей просто нам никуда. Поэтому надо обратить внимание, что государственная политика формируется очень активно и реализуются очень многие мероприятия. Я напомню просто, что в самом первом президентском Послании Владимир Владимирович Путин, уважаемый наш президент, в 2000 году поставил демографическую проблему уже тогда на первое место. И с тех пор мы видим, что и на правительственном уровне, и на всех прочих уровнях принимаются решения. И на сегодняшний день мы видим что? У нас есть теперь (и она расширяется) программа профилактическая – диспансеризация, основная государственная программа, – к которой с этого года добавлено уже репродуктивное здоровье, что очень важно. Также в нашей стране развивается профилактика неинфекционных заболеваний, которые являются основной причиной смертности населения, и в этом отношении формируется уже такая, я сказал бы, не совсем «здравоохраненческая», а гораздо более широкая повестка, потому что это касается и питания, и физической активности, и чистого воздуха, и воды... Павел Гусев: Экология в целом здесь тоже влияет. Андрей Демин: Да-да-да. Потому что на сегодняшний день в мире и у нас тоже сформирован и практически применяется подход факторов риска, а сейчас мы должны даже более широко говорить о социальных детерминантах здоровья, т. е. условия жизни все, которые формируют здоровье. Поэтому, с одной стороны, нужно больше ресурсов вкладывать в это, во-вторых, нужны дополнительные полномочия здравоохранению (я бы их, в общем-то, поставил в один ряд с силовиками по значимости на сегодняшний день), и здесь мы видим уже очень хорошие результаты. И кстати сказать, население очень хорошо откликается на эти инициативы правительственные. В частности, мы видим сокращение потребления алкоголя очень яркое (которое прозвучало и на мировой арене очень хорошо, наш опыт изучают за рубежом); это сокращение потребления табака, никотинсодержащей продукции... То есть где-то мы хотели бы, побыстрее чтобы что-то происходило, но в целом положительная динамика налицо. Но при этом остается очень острой проблема рождаемости, проблема достаточно высокой смертности (потому что мы уходим с очень высоких показателей), и остается очень острой проблема потребления психоактивных веществ (вообще психическое здоровье), ну и, конечно, последствия ковида тоже мы видим. Павел Гусев: Да, конечно. Ковид нанес такой урон государству и физически (когда, по сути дела, люди уходили из жизни), ну и психологически. Андрей Демин: Да. Павел Гусев: Вы вспомните, какое было такое напряженное состояние у людей, семей, вот эти вот какие-то... Это все ведь сказывается и на здоровье в конечном счете... Андрей Демин: Совершенно верно. Павел Гусев: ...на дальнейшей, так сказать, жизнедеятельности человека. Вот посмотрите, тот же министр здравоохранения Михаил Мурашко говорит о том, что вот в ближайшие годы мы должны полностью перевернуть и найти пути решения, конкретные предложения, задачи... Но, насколько я помню (все-таки я в журналистике давно), мы писали, говорили и пересказывали такие слова разных министров и деятелей медицины. Три, пять, десять лет назад обо всем этом говорилось. Почему мы постоянно говорим об одном и том же? Вера Карпова: Потому что нельзя изменить людей и их поведение в один момент, нельзя изменить отношение к собственному здоровью в один момент, это нельзя сделать каким-то указом, приказом. Если для человека его состояние здоровья важно, то тогда он ведет себя соответствующим образом (с того возраста, когда ему это стало важно). Если ему это не важно, если этого нет в культуре, если этого нет в социальных нормах, то мы не можем это изменить за один раз. Мы не можем это изменить ни какими-либо запретами, ни какими-либо денежным стимулированием в каком-то конкретном моменте. Это продолжительный процесс, и, как говорил уже Андрей, он идет не так быстро, как нам хотелось бы, но он действительно идет. Доля курящих действительно сокращается, т. е. происходит постепенное изменение сознания населения. Но невозможно ждать этих результатов через год-два, т. е. это должна быть долговременная политика и преемственная. Павел Гусев: Да, долговременная. Но давайте вспомним опять Ломоносова: в XVIII веке ставилась уже эта проблема, говорили, говорят-говорят-говорят, ставят проблему, а воз и ныне там. Понимаете, мы каждый год зачастую говорим... Что, мы не говорили с вами 5 лет назад о повышении рождаемости и о том, чтобы, знаете, повысить детскую медицину, создать для матерей определенные условия, чтобы не дай бог не случилось что-то плохое в период беременности и т. д. и т. п.? Что, об этом никто не говорил? Да мы все время об этом говорим! Мне все-таки уже много лет, и я помню все эти разговоры. Ну почему мы все время говорим, а результат у нас то, что у нас чуть ли не каждый квартал мы говорим по поводу того, что медсестры уходят, зарплаты маленькие, врачи переквалифицируются в частные какие-то клиники или вообще, так сказать, уходят куда угодно, потому что зарплата такая, что... Люди жить хотят! Они же смотрят, что бизнес развивается, это... Что делать здесь-то? Что делать здесь? Андрей Демин: Павел Николаевич, я бы хотел просто здесь не согласиться с уважаемой коллегой по поводу изменения поведения людей. Люди очень быстро реагируют, особенно когда они понимают; им надо объяснить, для чего это. Потому что иногда какие-то меры со стороны государства воспринимаются как какие-то репрессии или ограничения, а на самом деле это меры заботы. Павел Гусев: Согласен с вами. Андрей Демин: И если людям должным образом это объяснить... Это очень такая простая вроде бы мысль, но она очень-очень важная. Что касается профилактики, идеальная профилактика, когда у человека нет возможности сделать нездоровый выбор. И здесь я бы не сказал, что это личная ответственность человека, понимаете, как вот вы сказали, что все от человека зависит, – формируют условия. Сейчас идут исследования, которые показывают – по почтовому индексу можно определить практически всю вашу ситуацию с вашим здоровьем: какие факторы там влияют, какая вода, какой воздух, какой там уровень жизни, зарплаты, чем занимается народ и т. д. Павел Гусев: Да, внешние все эти факторы. Андрей Демин: Почтовый индекс. Это разве личный выбор?.. Павел Гусев: Нет. Андрей Демин: Нет. Павел Гусев: Какая ваша позиция? Андрей Рагозин: Я бы сказал так, что в настоящее время (и кстати, пандемия ковида это показала) не только российское, но глобальное здравоохранение находится в глубоком кризисе. Парадокс в том, что, с одной стороны, мы имеем взрыв технологий (действительно, хирурги, фармацевты, терапевты делают чудеса на самом деле с точки зрения лечебных и в т. ч. профилактических технологий), но колоссальный провал в организации и системе финансирования здравоохранения, и он глобален на самом деле. В 2019 году на высоком политическом совещании в ООН (там, где обсуждалась тема вот этого устойчивого развития) одна из тем, как вы знаете, – это достижение всеобщего доступа к услугам здравоохранения во всем мире... Напомню, к 2030 году, если не ошибаюсь, должно быть это... Андрей Демин: Не доступа, а охвата. Андрей Рагозин: Охвата, да. Андрей Демин: Доступ – это доступ, а это должно быть... Андрей Рагозин: Там было постулировано, что на самом деле эта цель практически, де-факто уже провалена: основная часть населения земного шара не имеет доступа даже к базовым услугам медицинской помощи. Павел Гусев: Вот, вот! Андрей Рагозин: Всеобщего доступа к здравоохранению не имеют ни Китай, ни США, два глобальные экономические лидеры... Павел Гусев: А у нас в стране? Андрей Рагозин: А у нас пока есть вот, понимаете. Павел Гусев: Ну как, общий доступ? Андрей Рагозин: Есть, да. Андрей Демин: Есть цифры возовские. К сожалению, мы эти позиции в значительной степени утратили: сейчас, насколько я помню, меньше 80% у нас всеобщий охват (именно не доступ, а охват). Что такое «всеобщий охват»? У человека есть потребность в какой-то медицинской помощи по состоянию его здоровья, и эта потребность должна быть удовлетворена без каких-либо затруднений, без финансовых барьеров в том числе. Павел Гусев: Вот здесь я как журналист, который очень много и читает, и смотрит, во всех регионах у меня есть, так сказать, источники информации по всяким вопросам, вам должен сказать, что я знаю, что во многих регионах процентов 60 населения даже не может попасть к тем специалистам – узким специалистам, – потому что их сложно найти. Да, какой-то врач есть... Зачастую во многих таких медпунктах сидят со средним медицинским образованием, но они умеют, они уже научились распознавать, но глубже... (Я очень много говорю, потому что меня очень волнует эта тема.) Ведь человеку нужно понимать, что у него вот там [внутри], и врач это должен видеть с помощью чего? – различных приборов и технологий. Как вы считаете? Вера Карпова: Вы знаете, люди даже те, которые доходят до поликлиники, доходят до врача, далеко не все остаются удовлетворенными оказанной им помощью. Большинство все-таки удовлетворено (врачи стараются, и это видно), но удовлетворенность, например, при посещении государственных поликлиник около 70%, а частных – 90%, и это говорит само за себя, т. е. человек, имеющий выбор, пойдет в частную клинику. А когда людей спрашивают о том, что оказалось не так, это было долгое время ожидания, которое косвенно связано как раз с недостатком специалистов. Потому что если к узкому специалисту надо ждать месяц, два месяца, а потом еще идти по сложному маршруту от одного к другому... Павел Гусев: Совершенно верно. Вера Карпова: ...то можно просто упустить стадию болезни, когда можно было лечить какими-то более-менее консервативными методами. И вот все меры, которые предпринимаются для профилактики и раннего выявления, могут быть погребены вот под этим временем ожидания визита к специалисту. Павел Гусев: Ну а как вы считаете, у нас диагностика как вот направление и люди, которые могут это делать, [на каком уровне]? Я так понимаю, что диагностика без совершенных приборов, без совершенства в технологиях, так скажем... Ну да, прыщики выскочили – может быть, у тебя оспа или какая-то другая болезнь, но что внутри-то делается? И анализы химические, и все остальное, лаборатории... Андрей Демин: Очень правильно вы ставите вопрос, Павел Николаевич. Сейчас хочу сказать, какая глобальная тенденция. Некоторые страны уже об этом заявили, что дальше медицина меняется принципиально, радикально: все будет делаться на основании персонального генетического паспорта. Есть страны, которые заявили стопроцентный охват в ближайшее время генетическим тестированием. Павел Гусев: Вот это интересно. Андрей Демин: Я думаю, что это магистральная дорога, и, очевидно, мы тоже по ней пойдем. Павел Гусев: Но посмотрите, я вам сейчас приведу некоторые цифры. У нас расходы на здравоохранение, на медицину от общих расходов составляют 3,5%. В Германии сколько? В Германии аж 12%. В Соединенных Штатах сколько? – 17%. Если я Европу буду перечислять, там все это на уровне 6–7%... Андрей Рагозин: Десяти процентов, да. Павел Гусев: Да. Почему, почему? Мы можем очень многое делать, а 3,5% на медицину тратим из бюджета и говорим при этом, как сохранить здравоохранение нации. Почему? Андрей Демин: Я хочу сказать, что у нас не в те руки здоровье попало. У нас некоторые считают, что Минздрав виноват, министр виноват, – на самом деле все это формируется экономистами, в экономическом блоке правительства эти программы формируются. Это рассматривается как человеческий капитал (раздел), туда же идет и культура, и все остальное. И вот, к сожалению, Минздрав и мы сами как специалисты – мы не являемся такими успешными лоббистами этой тематики. Поэтому это как-то так задвигается-задвигается-задвигается и в результате мы видим вот то, что называлось раньше «по остаточному принципу». Фактически адекватного финансирования нет. Но вот ту цифру, которую вы назвали... Я помню, была очень активная дискуссия на эту тему. Дело в том, что это да, понятно, что там бюджетные 3,5%, но когда опрашивают население (и у вас наверняка эти данные есть), сколько люди платят, – они платят у нас очень много. И, к сожалению, здесь очень существенный перекос, во-первых, между регионами большая разница по финансированию (по сути, двукратная), здесь мы должны говорить о справедливости. И второе то, что, получается, бедные люди у нас платят больше, чем богатые. Павел Гусев: Да, кстати говоря, вы точно сейчас говорите. Андрей Демин: Вот это вот тоже вопрос справедливости. Точные цифры вот у Андрея Васильевича. Павел Гусев: Вот все-таки посмотрите, развитие частной медицины – ведь это что-то дало положительное для в целом развития, так скажем, системы приближения человека к медицине и возможностей его или нет? Вот как вы считаете? Андрей Рагозин: Ключевой момент и ключевая проблема нашей системы – это то, что частная медицина развивается в рамках, не побоюсь этого сказать, диких рыночных условий; она не имеет правил игры. Простой пример – борьба за кадровые ресурсы. Самая главная и ценная вещь в медицине на самом деле – это опытный врач. Павел Гусев: Да. Андрей Рагозин: Реально врач становится эффективным где-то через 10–12, а то и 15 лет стажа. Что происходит, если у нас сейчас нет правил игры, конкуренции за кадровые ресурсы между государственной и частной системой? Врач приходит в государственную клинику, немножко учится, немножко набирает опыта, и его переманивают в частную клинику. Даже в Москве это ощутимо. Павел Гусев: Ощутимо. Андрей Рагозин: Я думаю, что наши зрители, кто живет в Москве, замечают, что на самом деле уровень врачей в поликлиниках государственных не всегда соответствует. А возьмем небольшой город: что такое открыть частную клинику... Павел Гусев: Но главное же страна, понимаете! Вот там страна, великая страна! Андрей Рагозин: Да. Откройте частную клинику в небольшом городе, и у вас несколько врачей ключевых сразу уйдут из общественного сектора. Как решается этот вопрос? Я вам хочу сказать, просто на самом деле мы иногда представляем Советский Союз как страну бесплатной медицины – неправда. В Советском Союзе была хозрасчетная медицина государственная, были хозрасчетные клиники, они отдельно подчинялись Минздраву, было управление. Они работали, оказывали платные услуги населению, там были более высокие оклады врачей, так скажем. Но маленькая деталь: чтобы уйти в хозрасчетную советскую клинику врачом, он должен был иметь первую категорию или иметь научную степень. Павел Гусев: Вот как... Андрей Рагозин: Переведем на русский язык. Что это значит в рамках вот этого советского подхода для нынешней ситуации? Если бы мы определили правила игры, что в частную клинику человек, врач может уйти, заниматься и получать гонорар за свой опыт и т. д. (если ему будет это интересно), и сказали бы, что, пожалуйста, 12 или 15 лет стажа (или 10 лет стажа), после этого у тебя появляется выбор, – тогда бы появились правила. А сейчас этих правил нет, дикий рынок, поэтому кто поставил больше цену, тот и взял врача. Павел Гусев: Хорошо. А вот учеба в медицинских вузах? Вот я недавно прочитал, буквально несколько дней назад, что якобы будет увеличено количество бесплатных мест, а в основном это платное обучение, на платной основе и пр., пр. Как вы считаете, для медицинских вузов вообще платное обучение нужно, или мы все-таки должны говорить о том, чтобы как можно больше привлекать талантливых ребят, у которых на сегодняшний день (у родителей их) нет достаточно [средств], но они хотят, чувствуют, вот они будут врачами, и очень хорошими? Что делать в этой ситуации? Вот что делать в этой ситуации? Вера Карпова: Любое увеличение бюджетных мест будет улучшать ситуацию, по крайней мере с точки зрения доступности этого образования для потенциальных студентов. Павел Гусев: Конечно. Вера Карпова: Вопрос в том, что дальше эти студенты будут делать после того, как они закончат вуз: будут ли они 10 лет работать, будут ли они что-то отрабатывать... Павел Гусев: Сейчас же отрабатывать надо, да? Ввели отработку? Вера Карпова: Да. Андрей Демин: Несколько лет, да. Павел Гусев: Несколько лет отработать. Вера Карпова: Да. Но это опять, понимаете, получается, логически это проблему глобально не может решить, потому что опять-таки в поликлиники, пусть труднодоступные, приходят молодые специалисты, которые еще не имеют того опыта 10–15 лет... Павел Гусев: Совершенно верно. Вера Карпова: Они отрабатывают (возможно, еще с низкой мотивацией, потому что это делается по принуждению несколько лет, которые положены, чтобы не выплатить штраф за свое образование), и после этого они так же благополучно могут уходить как в частную сферу, в другой город уезжать. Здесь важно работать не только с точки зрения запрещения и принуждения, но и с точки зрения мотивации тех же молодых врачей, привлечения их пусть даже в труднодоступные регионы. Может быть, не знаю, распространять, где-то строить школы, организовывать сообщества врачей не только в мегаполисах, а где-то в других регионах, чтобы там были встречи, чтобы было что-то кроме денег, принуждения и закона. Павел Гусев: Правильно вы говорите. Андрей Демин: Я вообще поставил бы вот эту вот медицинскую сферу, кто там работает – это, по сути, религиозное служение. Павел Гусев: Гениально! Я считаю, что это гениально. Конечно, на мой взгляд, медицина нуждается в таком, знаете, революционном обновлении вообще подхода к тому, что сделать и с будущими врачами... Но есть и еще одна проблема. Понятно, мы привыкли, что у врача висит здесь этот вот [фонендоскоп], она в ушки втыкает и сердечко слушает, но это... Знаете, это нужно, но это уже другой немножко век. Где взять те приборы, которыми на сегодняшний день весь мир, в общем-то, пользуется? Человека кладут и говорят: «У тебя вот тут клеточки чуть-чуть другие стали». Просто так, эндоскопом или еще чем-то, никогда не обнаружишь вот эти дурные клеточки. Да, можно кровь взять, там что-то то не то... Как нам на сегодняшний день вот эти технологии [заполучить]? Они стоят денег. В основном они иностранные, или все-таки Россия стала выпускать, как вы считаете? Андрей Рагозин: Есть производство, есть российское производство и компьютерных томографов, и ультразвуковых [аппаратов]. То есть есть, значительная часть линеек сейчас производится в России. Павел Гусев: Но все-таки в основном это, конечно, то, что мы приобретаем в самых разных странах и разными путями привозим к нам в Россию... Андрей Рагозин: Значительная часть импорта остается, да. Павел Гусев: …дальше учим врачей и пытаемся что-то сделать. К нашей беседе присоединяется Ян Власов. Голос за кадром: Ян Власов – сопредседатель Всероссийского союза пациентов, член Совета при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека, доктор медицинских наук, профессор. Павел Гусев: Вы представляете Союз пациентов – объясните, почему многие люди совершенно безответственно относятся к своему здоровью, зачастую бегут к врачу со своей проблемой уже в критической ситуации. Вот что, как выходить из этой ситуации? Ян Власов: Во-первых, у нас уровень безответственности что по пациентам, что не по пациентам примерно одинаковый (у нас такие же безответственные и управленцы). А вопрос, связанный с тем, как учить этой ответственности, начинается со школы. Если в школе не научили ответственному отношению даже не к себе, а к своим урокам, к своим учителям, к своей семье, к своей стране, то, соответственно, человек относиться соответствующим образом будет и к своему здоровью. Ведь до этого доминировала патерналистическая позиция, т. е. пациент как жертва, врач как благодетель, и пациент мог приходить к врачу и говорить: «Вот я передаю себя в руки медицины». Но на самом деле, согласно 323-му федеральному закону, ответственность у пациента есть: он обязан... не ответственность, а обязанность; она в ответственность просто не перетекает в административную какую-то там... исполнять указания лечащего врача. А наказание за неисполнение – это ухудшение качества жизни. Павел Гусев: Что можно сделать, как вы считаете, чтобы пациент задумался о том, что он обязан следить за своим здоровьем? Что нужно для этого? Ян Власов: Мы с вами все живем в информационном пространстве, и мы с вами понимаем, что если пациенту ничего не показывать относительно перспектив развития его здоровья, то, естественно, он может никуда эту информацию не взять. Тем более что сейчас у нас у читателей формат вертикальный, не более 30 секунд на каждую новость; конечно, некогда зайти и прочитать поглубже. Но могу сказать, что в последнее время вот информационная политика немного изменилась и количество людей, которые готовы пройти диспансеризацию, пройти профилактические мероприятия, стало больше. Мы делали опросы относительно самостоятельного принятия решения о необходимости заниматься своим здоровьем, например, после 45 лет: женщины более ответственны, всего 16% женщин считают, что им не нужно, а 45% мужчин, что это тоже не нужно. Поэтому у нас определенного рода тенденция есть и мы надеемся, что вот информационную повестку (которую, кстати, должно разрабатывать Министерство здравоохранения совместно с Минцифрой)... Мне кажется, это вот находится там, потому что то количество школ для пациентов, школ для врачей, я могу сказать, что оно увеличилось в разы за последние 5 лет, т. е. процесс идет, но он пока еще недостаточный. Павел Гусев: Ну а современные информационные технологии, предположим, которые внедряются сегодня постоянно – смартфоны, по телевидению, значит, целые программы, как надо за собой следить, – как вы считаете, это достаточно, или все-таки это, знаете, психологическое некое успокоение своей нервной системы? Ян Власов: Информационное пространство глобально, состоит из секторов; там есть место и, условно, смартфонам, есть место и тем программным обеспечениям, которыми пользуются средства массовой информации, есть и сайты пациентов, есть и лектории врачей... – все что угодно. Есть и социальная реклама... Объем достаточно большой, и он действительно нарастает. И с учетом того, что у нас следующий этап – это т. н. всеми любимый ИИ, я могу сказать, что 4 из 5 пациентов, которые сейчас приходят на консультацию к врачу, они уже прочитали все про себя в интернете (правда, только один из них соглашается [признается], что он действительно что-то прочитал). Поэтому уж информации сейчас на самом деле много – другое дело, как ее систематизировать, правильно подать. Для этого нужны специальные разработки, и я считаю, что по этому пути, в общем-то, у нас общество идет. Если говорить про искусственный интеллект, здесь все намного сложнее. Дело в том, что в искусственном интеллекте больше 25% [составляют] т. н. глюки, т. е. искусственный интеллект создает условия для принятия решений на фоне в т. ч. несуществующей аргументации. И вот мы считаем, что человек важнее алгоритмов в данном случае и третье мнение может быть как инструмент. Например, сейчас Росздравнадзор зарегистрировал 56 новых аппаратов, имеющих искусственный интеллект, где это учитывается. Но все зависит от чистоты данных. Если данные чисты, если они проверены, высокого уровня качество, тогда мы можем получить хорошего помощника. А если нет, то искусственный интеллект будет только снижать качество врача, потому что три месяца если этот врач только с помощью искусственного интеллекта работает над постановкой диагноза, его клиническое мышление снижается в разы, и это большая опасность. Павел Гусев: Спасибо за участие в нашей программе! Очень интересные вы высказали свои мысли, предложения! И вообще, это очень важно, когда человек, который занимается вот такой деятельностью, работой с пациентами, и понимает в этом много, – очень важно, чтобы он высказал свою позицию и вас услышали как можно больше людей. Спасибо большое за участие! Ян Власов: Спасибо. Павел Гусев: Давайте мы продолжим про искусственный интеллект в медицине. Насколько это перспективно, а насколько это опасно? Вера Карпова: Вы знаете, я вот хочу заметить про искусственный интеллект не только в медицине, но вообще. Вот очень правильно заметил коллега, что искусственный интеллект требует эксперта в любой сфере, в медицине в большей степени, потому что здесь цена [ошибки] больше. Но если мы говорим о каком-нибудь, не знаю, ученом, кто пишет тексты, кто создает музыку, кто создает видео, – искусственный интеллект все это может. Но, когда он создает картинку, он рисует шесть пальцев, и нужен эксперт (пусть в случае картинки – низкого уровня), который знает, что у человека не должно быть шесть пальцев. Точно так же и здесь. Когда искусственный интеллект является дополнительным инструментом для высококвалифицированного врача, который может оценить степень погрешности результатов и степень неправдоподобности результатов и перепроверить, когда искусственный интеллект является какой-то дополнительной информацией, дополнительным способом диагностики, тогда от него будет польза. Но если он заменяет собой врача и врач раньше в гугле набирал симптомы, а теперь будет набирать их в искусственном интеллекте и транслировать, в лучшем случае переводя на медицинский язык... Павел Гусев: А государство должно как-то вмешиваться или контролировать ситуацию с искусственным интеллектом в медицине? Или, мол, каждая, так сказать, клиника, поликлиника, каждый врач сам по себе пусть применяет и посмотрим результат? Андрей Демин: Да, здесь очень важно... Вы правильно отметили, искусственный интеллект – это такое как бы сейчас большое очень увлечение... Павел Гусев: Большое и опасное, на мой взгляд. Андрей Демин: Да, и цифровизация. И сейчас в мире Всемирная организация здравоохранения очень активно стала говорить о теневой стороне этих процессов. У нас пока только позитив заявляется и о теневой стороне, о которой надо говорить, и говорить широко, объяснять, – пока этого не происходит. Но что касается вот того, что вы сказали по искусственному интеллекту: да, на сегодняшний день это важный инструмент, но пока еще не понятно, не осознано... Самое главное, не создана этическая основа. Павел Гусев: Очень хорошо! Андрей Рагозин: Если позволите, уточню. Павел Гусев: Да-да, конечно – добавьте. Андрей Рагозин: На самом деле искусственный интеллект в медицине достаточно четко продемонстрировал себя позитивно в части визуализационных исследований. Например, недавно мы слушали очень интересный доклад Центра колопроктологии им. Рыжих: они, собственно, адаптировали искусственный интеллект с технологией колоноскопии. Электронный глаз видит гораздо лучше человеческого... Павел Гусев: Ну конечно. Андрей Рагозин: ...и процент выявления опухолей значительно повысился. То есть в данной ситуации, вот в этой части искусственный интеллект однозначно, даже без сомнений. Другой вопрос – это система поддержки клинических решений. И наверное, все-таки то, чего мы больше всего, наверное, боимся, – это то, что место врача займет искусственный интеллект и люди будут из-за невозможности обратиться к врачу гуглить точно так же, как гуглят сейчас, только будут использовать искусственный интеллект. Павел Гусев: Совершенно верно. Андрей Рагозин: А где ответственность? Кто несет ответственность за этого пациента? Павел Гусев: Вот на последнем форуме «Здоровье нации» поднимали очень важный вопрос о здоровом питании и вообще о питании, как человек насыщает себя разными продуктами. И отмечалось, что 60% в России граждан имеют вес, не соответствующий, так скажем, физиологическим нормам, т. е. превышающий все и вся. Как здесь? Андрей Рагозин: Павел Николаевич, отличный вопрос на самом деле. Павел Гусев: Ну конечно: этот вопрос касается всех! Андрей Рагозин: На самом деле любой врач, который заходит в супермаркет, согласится, что три четверти продуктов, которые там продаются, нельзя покупать. Как решается этот вопрос на самом деле? Даже в не очень развитых странах... У меня вот, например, родственница живет в Чили. Это не самая богатая страна... Павел Гусев: Не самая. Андрей Рагозин: Но если вы заходите в чилийский супермаркет, то там есть четкая цветовая маркировка продуктов: зеленая, желтая, красная. Зеленая – это продукты, которые [полезные]; желтая – это туда-сюда; красная... или черная, если не ошибаюсь... – там, значит, нитриты и т. д. Огромное количество продуктов нельзя есть вообще на самом деле. Мы видим, когда рекламируют, например, переработанное мясо, сосиски – их нельзя [], в ряде стран их просто запрещено давать детям. А у нас... Павел Гусев: ...детям именно сосиски дают зачастую. Андрей Рагозин: У нас реклама: счастливый ребенок съедает сосиску. Павел Гусев: Да, кушает вот сосиски. Андрей Рагозин: А это нитриты. По данным ВОЗ, ежедневное употребление 60 граммов переработанного мяса (это примерно вес стандартной сосиски) увеличивает риск рака желудка на 20%. Павел Гусев: Кошмар, кошмар! Андрей Демин: Я бы хотел добавить, это очень важно, но это частный случай: мы в целом сегодня должны более активно говорить о коммерческих факторах риска, т. е. это тот бизнес, который... Ну, кто-то по незнанию, может быть, сосиски делает, не понимая, что он делает, а кто-то уже знает, но продолжает их делать, для того чтобы копеечку свою иметь. И на сегодняшний день нам нужна очень серьезная работа с бизнесом, чтобы вот те, кто производят коммерческие факторы риска (это и табак, никотинсодержащие [товары], алкоголь, это сосиски)... Павел Гусев: Алкоголь еще. Я как раз хотел, чтобы мы эту тему тоже сейчас... Андрей Демин: Этот бизнес должен измениться, измениться в том смысле, что закрыться (по-хорошему, понимаете), свои силы направить в другие сферы. Без этого мы не сможем дальше двигаться. Павел Гусев: Но посмотрите, давайте подумаем. У нас уже был опыт сравнительно недавно, при нашей жизни, когда ввели запрет на алкоголь. Что получилось? Получилась беда. Андрей Рагозин: Самогоноварение и наркомания, да. Павел Гусев: Столько отравлений было, столько было несчастных случаев... Сейчас ряд регионов, кстати говоря, тоже ввел запреты, и знаете, к чему это привело? На границе с этими регионами, на дорогах невероятное количество появилось магазинов, где продается алкоголь, т. е. нужно выехать из региона (это буквально 40 минут): выехал и, значит, покупай алкоголь в любом размере. Андрей Демин: Есть позитивная статистика по общественному здоровью, по пьяным ДТП, по смертности от нарушений ритма в выходные дни (так называется, когда люди выпивают вроде бы, а потом умирают от сердца как будто бы)... Павел Гусев: Да-да-да. Андрей Демин: Поэтому вот эти инициативы региональные мы сейчас поддерживаем искренне, и Северный Кавказ здесь можно вспомнить, Вологодскую область... Вообще, нам нужно [выбрать] регион, который был бы для нас пилотным, витринным, где все это бы делалось... Павел Гусев: Показательным. Андрей Демин: Да – демонстрационный регион нам нужен по здоровому образу жизни. Павел Гусев: Очень интересно. Как вы считаете? Вера Карпова: Во-первых, антиалкогольная кампания, которую вы упомянули, – конечно, были способы обхода, и они на любой запрет будут возникать (как выезд в соседний регион, так и самогоноварение). Но ожидаемая продолжительность жизни выросла. Андрей Демин: Да-да-да, выросла. Вера Карпова: Причем за счет ожидаемой продолжительности жизни мужчин. Павел Гусев: Да-да-да. Вера Карпова: Потому что кроме того, что если у тебя, не знаю, ларек с алкоголем стоит на границе региона, тебе до границы региона надо доехать; и хорошо, если ты сидишь в соседней деревне, ты до нее, может быть, дойдешь, а может быть, устанешь и тебе будет тяжело, и, грубо говоря, «догоняться» уже не пойдут. Соответственно, не знаю, если это зима, больше шанс, что не замерзнут; если это ДТП, меньше шанс, что... Павел Гусев: Да, я согласен с вами. Вера Карпова: То есть доступность... Здесь важен баланс решений. Павел Гусев: Баланс, вот. Вера Карпова: С одной стороны, снижать доступность, убирать от дома, убирать от квартиры, с другой стороны... Павел Гусев: У нас одно время алкогольные магазины просто открывались в самих домах, прямо вот жилой дом и на первом этаже. Андрей Демин: Да, и до сих пор. Но вообще, вот эта политика осуществляется начиная с 2009 года по алкоголю, очень успешная, позитивные результаты. По алкогольной кампании, конечно... Я автор докладов Общественной палаты по табаку и алкоголю (правда, это было давно, но это было), и там все это было расписано. Поэтому комплексный подход... Я о чем хочу сказать? У нас десятки миллионов зависимых людей, и ими надо заниматься, их реабилитацией. Павел Гусев: Вот, вот! Андрей Демин: А это пока у нас за кадром остается. Дорогу жизни дайте зависимому человеку. Павел Гусев: Вот я сейчас как раз и хотел продолжить про зависимость, но в другом направлении зависимость. Андрей Демин: Это тоже будет здоровый образ жизни, но через реабилитацию, иначе никак. Павел Гусев: В другом направлении зависимость – фастфуд. Андрей Демин: Да, и фастфуд. Павел Гусев: Что сейчас творится с молодежью, которая... ? Вот смотришь, вот эти булки с непонятной начинкой они жуют, запивают кока-колой в лучшем случае и т. д. и т. п. Что делать с фастфудом и со всей этой вот ситуацией? Мы можем какую-то разъяснительную [работу], я не знаю, [провести]? Рядом с каждым фастфудом поставить какой-то стенд и написать, что дальше будет с этим человеком? Андрей Демин: Нет, разъяснения здесь не действуют (действуют на очень небольшой процент людей). Действуют что? – налоги, акцизы. Либо это вообще сказать: «Знаете, ребят, настолько вредно – давайте что-нибудь другое делайте, а это мы закрываем». Потому что идеальная профилактика, я уже говорил, – это когда нет возможности сделать нездоровый выбор, особенно для молодых людей. Павел Гусев: Так. А вы считаете что? Андрей Рагозин: Павел Николаевич, на самом деле я хотел бы обратить внимание, может быть, не на фастфуд, а на фактор, реально влияющий на здоровье населения, – это условия труда. Мы об этом часто не говорим, а на самом деле ситуация печальная. Если вы посмотрите статистику, то уровень профзаболеваемости в России почему-то резко падает, хотя на самом деле условия труда зачастую у людей остаются тяжелыми. А в чем проблема? В настоящее время аттестация рабочих мест происходит очень интересно – по коммерческому принципу: работодатели сами выбирают на коммерческой основе компании, которые аттестуют их рабочие места по профессиональной вредности. Это примерно как если бы вы выбирали гаишника по принципу, кто возьмет с вас меньше штраф. Павел Гусев: Да... Андрей Рагозин: И на самом деле фактор труда мы недооцениваем. Человек проводит на работе треть своей жизни на самом деле. Хочу сказать, даже офисного работника плохое кресло и плохой монитор через несколько лет сделают инвалидом с точки зрения глаз и остеохондроза; я уже не говорю о куче вредных производств, где люди работают в очень тяжелых условиях. Вот эта тема, к сожалению, почти не звучит, заметьте. Павел Гусев: Да, если честно. Андрей Рагозин: И для людей это иногда вызывает непонимание, он говорит: «Я работаю в тяжелых условиях, в запыленности, а вы мне рассказываете, что нельзя есть фастфуд». Может быть, начать вот с того, чем можно управлять? А этим можно управлять: например, повысить взносы ОМС для рабочих мест с профессиональной вредностью, забыть о коммерциализации аттестации рабочих мест. Павел Гусев: Вы знаете, у нас сегодня очень интересный, на мой взгляд, разговор, но он не просто интересный – он очень полезный для наших зрителей. Вот сидят они сейчас, смотрят, и кто-то задумается, кто-то подумает; кто-то вспомнит, что уже год, полтора, два не ходил, не смотрел себя внутри, что у тебя происходит, не сдавал кровь и пр., пр. Очень интересная тема. Я думаю, что мы ее обязательно продолжим в ближайшее время, потому что здесь очень много нюансов. И надо сказать, вот честно сказать, что и президент нашей страны, и правительство все-таки очень в последнее время пристально обращают внимание на эту проблему, что будет со здоровьем нашей нации. Наша программа заканчивается, и ее финальное резюме я бы хотел начать с перифраза знаменитого афоризма, авторство которого приписывают древнеримскому историку Гаю Криспу: человек сам кузнец своего здоровья. Да, никто другой, кроме нас, следить за ним не будет, и да, этот мир полон соблазнов, и порой трудно перед ними устоять, и мы начинаем есть, пить, курить, ведем сидячий, а то и вообще лежачий образ жизни. Нас бросает во все тяжкие; до какого-то момента это не вызывает беспокойства, но именно до какого-то момента... И вдруг мы слышим диагноз и начинаем лечиться. Это нас повергает в глубокое уныние, что, в свою очередь, отражается на нашем восприятии жизни, наших близких, нашей работе и в конечном итоге влияет на благополучие того государства, в котором мы с вами живем. (Да-да, именно так.) Ну а что государство, спросите вы? А государство в этом вопросе только помощник, но серьезно заинтересованный помощник. Ведь недаром Михаил Васильевич Ломоносов как-то сказал: «Сбережение народа – это его основная цель и, по сути, единственный и подлинный источник государственного богатства». Я благодарю моих гостей за то, что они пришли сегодня в нашу студию. А я, Павел Гусев, прощаюсь с вами.