Максим Меркулов: Болезнь Паркинсона – грозное прогрессирующие заболевание головного мозга. Что в действительности о нём известно? Почему до сих пор не найдено лекарство? Как выявить болезнь и остановить гибель нервных клеток? Каковы особенности ухода и реабилитации? Попробуем найти ответы на эти наболевшие вопросы. ПРОФАЙЛ Максим Меркулов: Сергей Николаевич Иллариошкин – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе «Научного центра неврологии» и руководитель отдела исследований мозга, является президентом Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. Сергей Николаевич, здравствуйте! Сергей Иллариошкин: Здравствуйте! Максим Меркулов: Скажите, из-за чего возникает болезнь Паркинсона? Что это такое? Это когда трясутся руки? Что это? Сергей Иллариошкин: Болезнь Паркинсона – это одно их наиболее распространённых нейродегенеративных заболеваний и вообще одно из наиболее распространённых заболеваний нервной системы человека. Это заболевание, которое связано с одной очень узкой, сравнительно маленькой областью в глубине мозга, которую можно показать здесь, так называемый средний мозг, в котором есть образование с таким зловещим названием – чёрная субстанция. Максим Меркулов: А что это такое? Сергей Иллариошкин: Клетки, пигментированные клетки «чёрной субстанции», которые содержат очень много пигмента нейромеланин, поэтому они такого чёрного цвета, они начинают гибнуть, и, соответственно, восходящие пути, которые идут от чёрной субстанции к лобной коре, к подкорковым ядрам тоже начинают, и в головном мозге катастрофически снижается содержание важнейшего передатчика, как мы говорим, нейромедиатора, его название, его имя – дофамин, в этом вся причина. На более поздних стадиях болезни присоединяется дисбаланс большого числа других передатчиков нервной системы, и, по существу, болезнь Паркинсона принимает характер такого обширного нейросетевого расстройства, при котором все отделы мозга работают асинхронно, не взаимодействуя должным образом друг с другом. Максим Меркулов: Вы говорите, это распространённая болезнь, а какие симптомы ей предшествуют? Сергей Иллариошкин: Для болезни Паркинсона характерна такая классическая триада двигательных проявлений: это тремор покоя, это гипокинезия, то есть обеднение и замедление нормального рисунка движений, это касается и рук, и ног, и мимической мускулатуры, и голоса – всё вместе. Максим Меркулов: Тремор покоя, скажите – это что такое? Сергей Иллариошкин: Тремор покоя – это тремор, дрожание рук, ног и других отделов тела. Тремор – это дрожание. Максим Меркулов: Именно конечностей? Сергей Иллариошкин: Которое, как ни странно, при болезни Паркинсона наиболее сильно именно в состоянии полного покоя, когда человек расслабляется – это довольно необычно, чаще всего в неврологии любые виды дрожания и других насильственных движений усиливаются, когда человек что-то делает и становятся минимально выражены в покое, здесь наоборот. Максим Меркулов: Хорошо, с тремором покоя определились и, Вы говорите, третий какой фактор? Сергей Иллариошкин: И третье важнейшее проявление – это повышение мышечного тонуса: ему трудно сгибать руки, ноги, он жалуется на каменные мышцы, на боли в мышцах, на судороги, которые при этом появляются, и сочетание этих трёх проявлений создаёт очень характерную картину, когда диагноз, бывает, можно поставить буквально с порога. Максим Меркулов: Скажите, как понять, что всё-таки это болезнь Паркинсона? Сергей Иллариошкин: Я должен сказать, что для болезни Паркинсона, в чём её коварство? На самом деле даже минимальные двигательные проявления, которые я назвал, свидетельствуют уже о далеко зашедшей стадии патологического процесса, когда 70% клеток вот в этой волшебной области уже погибло – только тогда появляются первые проявления, то есть настолько мозг сопротивляется до последнего, и только когда 70% погибло, вот тогда он уже подаёт сигнал бедствия: «Помогите мне, я не справляюсь!». А на самом деле нейродегенеративный процесс в этой области и в некоторых других отделах ствола мозга, которые расположены ниже, начинается за 10-15-20 лет до манифестации это й так называемой начальной стадии, и вся хитрость заключается в том, что первые симптомы болезни Паркинсона не двигательные, не моторные, они носят неспецифический характер, но весьма типичны. Максим Меркулов: Расскажите, какие? Сергей Иллариошкин: Определённое нарушение поведения во время сна, нарушение поведения в фазе быстрого сна: когда мы видим сновидения, в норме мы ведь можем только переживать, пугаться, радоваться, но ничего не можем сделать. Помните, к нам приближается враг какой-то, а мы в ужасе понимаем, что мы не можем двинуть ни рукой, ни ногой… Максим Меркулов: Но психологи учат его поражать в любом случае. Сергей Иллариошкин: Потому что в этот момент у нас развивается мышечная атония полная – это нормальная реакция, и мы в ужасе просыпаемся, а человек с болезнью Паркинсона в силу того, что определённые процессы происходят в ретикулярной формации ствола мозга, патологические, вот в фазе быстрого сан, в фазе сновидений другими глазами, у нас мышечный тонус сохранный, он высокий, и поэтому мы начинаем активно участвовать в сюжете нашего сновидения: отбиваться от врагов, разбрасывать предметы около кроватной тумбочки, нанести травму партнёру по постели, там будет трагическая совершенно ситуация и вот это нарушение поведения в фазе быстрого сна – это очень ранний признак, который может поваляться за 20 лет до развития двигательных нарушений, у 40% людей здоровых в популяции, у которых есть этот признак и нет никаких моторных нарушений, через примерно 15 лет разовьётся болезнь Паркинсона. Максим Меркулов: Простите, я должен задать этот вопрос… я иногда возьму, да и дёрну ногой во сне… Сергей Иллариошкин: Обязательно. Максим Меркулов: Я иногда возьму, да и дёрну ногой во сне. Сергей Иллариошкин: Это совсем другое. Максим Меркулов: Это совсем другое слава богу. Сергей Иллариошкин: Это называется миоклония во сне, которая свойственна разным людям и имеет самые разные механизмы. Максим Меркулов: Слава богу, Вы меня успокоили, продолжаем дальше разговор. Что нужно ждать и как лечиться? Сергей Иллариошкин: Мы не можем остановить и тем более запустить вспять, пока не можем, патологический процесс, но болезнь Паркинсона – это пример того, как даже симптоматическая терапия, причём состоящая из компонентов самых разных, я об этом сейчас расскажу, она помогает на многие годы сохранить очень приемлемое качество жизни, значительно уменьшить выраженность тех самых симптомов, о которых мы говорим и, безусловно, совершенно поменять прогноз человека на ближайшие 15, а то и 20 лет, а то и больше иногда. Первый уровень лечения – это, естественно, лекарственная терапия: мы можем её принимать в виде таблеток, в виде пластырей, в виде таблеток 24-часового действия пролонгированного, в виде помп для постоянного подкожного введения, для постоянного введении в двенадцатиперстную кишку, например, с помощью наружной микрогастростомы. Почему это важно? Потому что в развёрнутой стадии приём препарата должен быть не просто почасовым, а поминутным. Максим Меркулов: Это лечение или поддержание человека в состоянии близком к здоровью? Сергей Иллариошкин: В начальной стадии, в средне развёрнутой стадии это состояние почти близко к поддержанию состояния здоровья, потому что симптомы значимо уходят, заметно уходят буквально на глазах: первые 2-3 года на фоне начатой терапии человек забывает о том, что с ним было несколько лет, пока не поставили диагноз, он ходил мучался, а первые симптомы ведь неспецифичны – боли в мышцах, нарушение обоняния и сна, он ходит от терапевта к ревматологу, к хирургу и вот поставлен диагноз, и вдруг он начинает эффективное лечение, и всё проходит, внешне действительно проходит на таблетках, он в робкой надежде думает: «Может быть, у меня не было этой болезни, может быть, обойдётся?» – к сожалению, не обойдётся, симптомы потихонечку прогрессируют, мы не можем остановить прогрессирование процесса, и вот тогда приходит время не упустить момент для хирургического лечения. Почему это важно? Потому что некоторые пациенты опасаются, какая-то ложная информация получена из интернета, из других источников: «Операция – это дело последнее, мозг мой там раскроят», – вот как мы это сделали на этом макете – это не совсем так, важно не упустить верное окно возможности, для того чтобы провести хирургическое лечение. Самый радикальный и самый эффективный метод лечения – это действительно электростимуляция: мы сюда имплантируем электроды, с одной и с другой стороны, симметрично с двух сторон через, по существу, кору головного мозга на границе лобной и теменной доли, но мы это делаем не вслепую и не раскрываем мозг, а мы это делаем с помощью специальной нейронавигационной системы, которая сама ведёт электрод через тоненькое фрезевое отверстие в черепе, мозг мы не рассекаем, благодаря тому, что координаты мозга, МРТ пациента мы ввели в цифровом виде уже в это устройство. Это производит вообще оглушительное драматическое впечатление, потому что это действительно поразительные эффекты: полностью симптомы не проходят, но они вдвое, втрое уменьшаются, пациент может снижать дозу препаратов, которые он принимает, и ещё ряд лет он находится в хорошем состоянии относительно. Максим Меркулов: Это всё амбулаторно? Сергей Иллариошкин: Нет, это операция хирургическая, но пациент на второй день встаёт, через несколько дней он уходит. Максим Меркулов: И домой? Сергей Иллариошкин: Да. Максим Меркулов: Какие существуют способы хода за больным и как проходит реабилитация? Давайте посмотрим на примере макета. Сергей Иллариошкин: Давайте пройдём, здесь у нас коль скоро при болезни Паркинсона основные проявления – это двигательные проявления, разумеется, двигательная реабилитация – абсолютно необходимый этап в жизни каждого пациента. Этот макет, неполный в данном случае, туловище абсолютно прямое, шея прямая, как мы привыкли в жизни, у пациента с болезнью Паркинсона первая серьёзная проблема в жизни – у них туловище наклонено вперёд в большей или меньшей степени, иногда буквально на 90 градусов, то, что называется каптокормия. Максим Меркулов: То есть это… Сергей Иллариошкин: Представьте себе, да, вот так. Максим Меркулов: А почему так получается? Сергей Иллариошкин: В силу того, что нарушается нормальный механизм поддержания мышечного тонуса и поэтому задача двигательной реабилитации: первое – распрямить туловище, второе – заставить пациента ходить не мелкими семенящими шажками, попробуйте изобразить, это очень тяжело с риском упасть и не поймать центр тяжести собственный, а ходить ровными одинаковыми по длине шагами в одном темпе, третье – не забывать про руки, которые должны двигаться синхронно, здоровый человек не обращает внимание, как мы движем руками, а у пациента руки прилипли к туловищу, и он может легко упасть, даже при незначительном спотыкании, и вот восстановление нормального темпо-ритмовой структуры ходьбы. Максим Меркулов: То есть его нужно заставлять? Сергей Иллариошкин: Да, абсолютно справедливо. Максим Меркулов: Учиться заново пускай хоть так, но ходить? Сергей Иллариошкин: По существу да, поэтому ходьба – одно из основных для пациента мероприятий, тем более ходьба в определённых лечебных условиях, когда есть возможность контролировать ритм ходьбы с помощью внешних устройств, например, от простого метронома до более сложных устройств, которые вешаются на пальчик или на запястье, и контролируют темп движения – это, безусловно, целый ряд специальных тренажёров, на которых мы можем моделировать различные условия ходьбы от локомата до других тренажёров, которые широко применяются в неврологии. Максим Меркулов: А что это за тренажёры? Сергей Иллариошкин: Это тренажёры, на которых мы можем дозировать нагрузку, с которой пациент давит ногами на движущуюся под ни дорожку, поддерживая с помощью специальных ремней и таким образом в комфортном для пациента режиме выстраивать тот темп движения, который для него наиболее , моделировать ту ходьбу, которую он потом попытается реализовать на практике по жизни. Максим Меркулов: Это из-за того, что нарушаются обменные вещества с головой, ноги с головой? Сергей Иллариошкин: Конечно, ещё раз повторюсь, что функция дофамина и вообще суть страдания при болезни Паркинсона – нарушение автоматизированных движений, тех движений, которые, как Вы выразились в начале нашего интервью, происходят на подкорке, поэтому задача наша – восстановить их с помощью целого ряда приспособлений. И я хочу подчеркнуть, что реабилитация двигательная – это очень важно и скандинавская ходьба хорошо известная, танцевальная терапия очень неплохо помогает, dance-терапия – это целое направление при болезни Паркинсона, поскольку здесь и двигательная реабилитация, определённый темп. Максим Меркулов: Очень хорошая новость. Сергей Иллариошкин: Но здесь ещё важна некоторая социальная составляющая, потому что эти пациенты часто испытывают депрессию – это характерный признак болезни Паркинсона, а от депрессии и апатии недалеко до чувства социальной изоляции, это очень важно, поэтому плавно перехожу к тому, что команда реабилитологов – это не только специалист по двигательной реабилитации, это психолог, это логопед, потому что нарушения речи… Максим Меркулов: Речи. Сергей Иллариошкин: Такие же по типу с нарушением экспрессии, замедлением, тихий голос, иногда просто неразборчивая речь тоже крайне важны, это специалист по питанию, потому запоры за 10-15 лет до развития двигательных симптомов – это характерный признак болезни Паркинсона, и ходьба как раз помогает нам восстановить подвижность желудочно-кишечного тракта, нормальную моторику и обеспечить эту функцию. Максим Меркулов: Нужно делать какие-то упражнения при этом специальные? Сергей Иллариошкин: Безусловно, есть специальный комплекс упражнений. Максим Меркулов: Можете показать хоть несколько упражнений? Сергей Иллариошкин: Самое главное – пациент должен всеми доступным средствами для него следить за прямой осанкой… Максим Меркулов: Прямая осанка. Сергей Иллариошкин: Правильная ходьба в нужном темпе, одинаковые по ширине шаги и одинаковые движения рук – это первое и очень важное, безусловно. Бывает проблема застывания при ходьбе: пациент вдруг застыл, и но не может сделать шаг, для него это абсолютно неразрешимая проблема, в этом случае ему помогает какой-то даже небольшой камешек, брошенный на пол, допустим, через который он переступает, поэтому есть специальные трости, у которых низ откидывается поперёк, и человек идёт с этой тростью, он застыл, ставит трость перед собой, переступает через этот выступ и идёт дальше – вот такие маленькие простые приспособления будут помогать. Максим Меркулов: А дайте нашим телезрителям совет по профилактике болезни. Сергей Иллариошкин: Употребление кофе является фактором антириска в отношении болезни Паркинсона, кофе защищает наши нейроны в силу определённых механизмов, о которых мы не будем говорить. Тщательное наблюдение у невролога, физическая активность, о которой я сказал, потом что фактор физической активности является протективным для пациентов с болезнью Паркинсона. Каждые полгода раньше начатая терапия добавляет несколько лет активной компенсированной жизни удовлетворительного, достойного качества. Максим Меркулов: Это хорошая новость. Сергей Иллариошкин: Это очень важно, поэтому наблюдение должно быть максимально плотное. Максим Меркулов: Спасибо Вам за интересный разговор! Сергей Иллариошкин: Спасибо! Максим Меркулов: И помните, что есть много способов, чтобы справиться с надоевшей болезнью, но лучший из них – обратиться к врачу. Это был «Медосмотр».