Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Здравствуйте! В эфире программа «На приёме у главного врача». Сегодня в нашем выпуске. Голос за кадром: Расскажем о самой частой ошибке пациентов в лечении цистита, а также узнаем у эксперта, почему для верной диагностики этого заболевания необходимы осмотр на гинекологическом кресле и визит к неврологу. Обсудим и другие деликатные вопросы женской урологии. Посетим операционную, где увидим, как хирургическим путём решается проблема недержания мочи у женщин. Кроме этого, в рубрике «Полезно» покажем, как укрепить ослабленные мышцы тазового дна и что поможет в борьбе с утренними отёками. НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ Голос за кадром: Российские учёные представили уникальное средство для заживления ран. Исследователи Курчатовского института совместно с коллегами из Московского физико-технического института разработали гель, который состоит из экологичных природных материалов – водорослей и панцирей крабов. Основной действующий компонент лекарства – фикоцианин. Его получают из сине-зелёной водоросли спирулины. Это вещество обладает антимикробными и ранозаживляющими свойствами. Чтобы на рану не попало слишком большое количество лекарства, учёные разработали специальную основу – полимерную губку, которая постепенно выделяет целебное вещество на рану и запускает восстанавливающие биохимические процессы в тканях кожи. Губка создана из хитозана, который получают из панцирей крабов. В результате исследований был получен аэрогель, который в дальнейшем можно использовать в качестве эффективного и экологичного покровного материала для заживления ран. Китайские кардиологи доказали, что занятие гимнастикой «тай-чи» может предотвратить развитие гипертонии и способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний лучше, чем классические аэробные упражнения. Древняя практика «тай-чи» состоит из упражнений, которые повторяют пластику и движения животных. При медленном выполнении этой техники происходит медитативное воздействие на организм. Специалисты из Китайской академии медицинских наук провели новый эксперимент, в котором приняли участие 350 добровольцев разного возраста с предгипертонией. В течение года половина из них 4 раза в неделю занимались аэробикой, а остальные – тай-чи. Длительность занятий составляла 1 час. В конце исследования оказалось, что в группе, которая выполняла аэробные упражнения, артериальное давление нормализовалось у 16% участников, а среди тех, кто занимался тай-чи – у 22%. Учёные выяснили, что медленное и спокойное повторение простых движений не создаёт нагрузку на сердце и сосуды, но в то же время заставляет их работать больше обычного. Пожилые люди отмечали, что они начинают ощущать своё тело заново. Российские учёные представили препарата, способный предотвращать разрывы сосудов. Над ним работали сотрудники Новосибирского института органической химии имени Н. Н. Ворожцова и Исследовательского центра имени Е. Н. Мешалкина. Они создали эмболизат – специальный полимер, необходимый для перекрытия опасных сосудов. Это вещество заполняет сосуды, где находятся холестериновые бляшки. Таким образом можно предотвращать кровоизлияния, инсульты, а также купировать раковые опухоли, перекрывая кровоток к ним. Самые важны свойства эмболизата – его вязкость и светимость. Вязкость подбирается под разный диаметр сосудов, а светимость помогает хирургу видеть, как эмболизат продвигается по сосуду. Раньше в российских клиниках использовали импортные препараты, но отечественная разработка будет без вредных примесей, а также дешевле зарубежных аналогов. Эффективность нового препарата уже проверяют на животных. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Острый приступ заболевания, о котором мы сегодня поговорим, хотя бы раз в жизни испытала каждая четвёртая женщина. Воспаление мочевого пузыря у трети пациенток может перейти в хроническую форму, а это существенно снижает качество жизни. Здравствуйте, Светлана! Светлана: Здравствуйте! Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Как добрались? Светлана: Спасибо, хорошо. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Светлана, расскажите, с чего всё началось? Светлана: Эпизоды, собственно, цистита давно уже мучают. Наверно, больше 20 лет. Если раньше это было раз в 2-3 года, то с годами практически каждый год по 2-3 эпизода. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Основные жалобы при возникновении этих явлений цистита какие? Светлана: Это классика жанра. Это резкая боль при мочеиспускании, и, как правило, я начинаю целый день бегать через каждые 10-15 минут с болевыми ощущениями неприятными. Естественно, я принимаю тот препарат, который мне прописан. Его нужно разово принять. Это антибиотик, такой порошок, и это всё купируется, снимается. Просто последний эпизод и привёл, он был нетипичный. Я по схеме выпила препарат, который обычно помогал. На следующий день картина резкого обострения была снята, всё было хорошо, всё было прекрасно. Прошла неделя, и ровно через неделю у меня новый приступ. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: В общем, типичная схема терапии, которая работала, перестала помогать. Да, это вас, конечно, насторожило. Светлана: Не то слово! Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Я думаю, что и схему лечения, и подходы сейчас мы обсудим с нашим специалистом-урологом. Пойдёмте, потому что это вопрос к профессионалу. Голос за кадром: Бесконтрольный приём антибиотиков при цистите является частой ошибкой пациенток. Эти лекарства могут нарушить здоровую микрофлору влагалища и привести к размножению в нём патогенных микроорганизмов. При заносе в уретру они попадают в мочевой пузырь и ещё больше усугубляют воспалительный процесс. Ольга Нестерова, врач-уролог, научный сотрудник отдела урологии и андрологии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, к. м. н.: Светлана Ивановна, скажите, пожалуйста, а с чем-то связывали обострения таких вот циститов? Может быть, переохладились, половая жизнь? Светлана: Я связываю со стрессами. Ольга Нестерова, врач-уролог, научный сотрудник отдела урологии и андрологии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, к. м. н.: Ночью не встаёте? Светлана: Один раз, как все люди, утром, под утро, скорей всего, часов в 5-6. Кстати, после последнего приступа, хотя уже всё прошло, я антибиотики пропила, стала вставать 2-3 раза или чаще. То есть дискомфорт остался. Ольга Нестерова, врач-уролог, научный сотрудник отдела урологии и андрологии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, к. м. н.: Смотрите, сейчас нам нужно пройти посмотреть вас на кресле, потому что, конечно, это занимает огромную часть диагностики в том числе, потому что, к сожалению, такой дискомфорт, боли в мочевом пузыре, это могут быть и спазмы мышц тазового дна, так называемый миофасциальный болевой синдром, когда зажимаются волокна полового нерва, это может быть непосредственно воспалённая шейка мочевого пузыря, мы тоже это можем оценить, либо гиперчувствительная шейка мочевого пузыря, тоже можем это посмотреть при осмотре. Пойдёмте. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Если у вас появились симптомы цистита, не стоит заниматься самолечением – принимать спазмолитики, горячую ванну, использовать грелку. Эти меры могут принести лишь временное облегчение, но в то же время они могут привести и к серьёзным осложнениям. Ольга Нестерова, врач-уролог, научный сотрудник отдела урологии и андрологии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, к. м. н.: Смотрите, мышцы тазового дна в целом в норме, никаких гипертонусов, болезненности, триггерных точек там не отмечается, не наблюдается. Но есть момент болезненности шейки мочевого пузыря. Это может связано как с гиперчувствительностью самой шейки, когда оголённые нервные окончания беспокоят, жжение, особенно в начале мочеиспускания такое бывает, но это может быть связано в том числе и с воспалительными изменениями в мочевой пузыре. Во-первых, попрошу вас сдать общий анализ мочи, я вам это всё напишу. Посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, плюс УЗИ мочевого пузыря. И рекомендую обратиться к неврологу, потому что всё-таки, учитывая, что есть определённая связь с тревожностью, понервничали, попереживали – и такое возникает, всё-таки, возможно, здесь нам понадобится совместная работа вместе со смежными специалистами. И тогда уже по результатам всё с вами обсудим и назначим уже полноценное лечение мочевого пузыря. Светлана: Можно? Здравствуйте! Камила Шамтиева, врач-невролог Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, к. м. н.: Давайте я вас чуть-чуть посмотрю. Рефлексы живые хорошие. Хорошо. Я бы хотела, чтобы вы прошли анкету на ваше психоэмоциональное состояние. Держите. Просто читайте вопросы и ставьте галки, соответствующие вашему состоянию за последние недели две. Вот как ощущаете. Светлана Ивановна, по результатам анкеты на ваше психологическое состояние, у вас есть повышение уровня тревожности. Это может быть провокатором вашего цистита. В целом психологический стресс часто является причиной различных инфекционных процессов, которые вяло текут в нашем организме. И профилактика стресса как раз приводит к уменьшению частоты, в том числе воспалительных проявлений. В вашей ситуации, учитывая невысокие баллы по тестированию, можно ограничиться приёмом, допустим, одного лёгкого седативного препарата, в том числе того, который улучшит вам качество сна. Правильно я поняла, что у вас также нарушен сон? Светлана: Да, бывают эпизоды бессонницы именно на почве стресса. Камила Шамтиева, врач-невролог Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, к. м. н.: И в будущем, если вы чувствуете то, что стрессовая ситуация случается, вы не можете контролировать происходящее, и у вас не получается справиться самостоятельно, нет ничего плохого в том, чтобы прибегнуть к препаратам. Я выпишу рецепт на год вам. Голос за кадром: Кроме стресса, ещё одним фактором риска для развития цистита у женщин является период постменопаузы, когда выработка гормонов снижается, и это негативно сказывается на состоянии слизистых мочевого пузыря и уретры. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Цистит приносит пациенту не только множество неприятных ощущений. Он может стать причиной грозных осложнений. Например, пиелонефрита – воспаления почек. Голос за кадром: Пиелонефрит – воспаление ткани почек. Проявляется высокой температурой и болью в пояснице. Во время каждого приступа болезни погибает часть здоровых клеток, а вместо них образуются рубцы, что снижает функцию почек. Итогом пиелонефрита может стать почечная недостаточность. Узи мочевого пузыря помогает оценить степень воспаления, а также исключить новообразования, камни и другие патологии, которые могут проявлять себя такими же симптомами, как цистит. Ольга Нестерова, врач-уролог, научный сотрудник отдела урологии и андрологии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, к. м. н.: По УЗИ мочевого пузыря всё хорошо, там никаких изменений, взвесей, утолщений стенки нет, поэтому здесь мы на этот счёт спокойны. В общем анализе мочи у нас с вами есть около 65 лейкоцитов в поле зрения. Это значит, что есть какой-то такой латентно протекающий воспалительный процесс, но это тоже не критично, мы справимся и без антибиотиков с этими вещами. Я вам назначу, учитывая сейчас отсутствие таких острых симптомов, поддерживающую терапию для мочевого пузыря где-то месяца на три. На этом фоне мочевому пузырю просто немножечко будет полегче в плане восстановиться после острого цистита, нарастить слизистую мочевого пузыря и так далее. Светлана: Как вы думаете, чему же у меня всё-таки вот эти приступы? Ольга Нестерова, врач-уролог, научный сотрудник отдела урологии и андрологии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, к. м. н.: Вы знаете, я думаю, что здесь две составляющие. Одна это неврологическая, когда мочевой пузырь так остро реагирует на переживания. Такое бывает. Но дополнительно тут ещё присоединяется то, что есть воспалительный субстрат, который заставляет мочевой пузырь переходить уже в такую более, скажем так, продвинутую воспалительную фазу. Поэтому мы сейчас вот этими витаминчиками постараемся мочевому пузырю помочь восстановиться. Плюс вы, параллельно работая с неврологом, ещё и постараетесь убрать и минимизировать вот этот неврологический компонент, который может влиять на в том числе такие приступы. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Надеюсь, что в скором времени наша героиня избавится от проблемы, которая мучила её несколько десятилетий. А о том, какие ещё заболевания мочеполовой системы приносят физический и психологический дискомфорт женщинам, более подробно поговорят замечательные эксперты, которых Марьяна Анатольевна Лысенко собрала в студии за круглым столом. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы сегодня говорим о деликатных проблемах. И хотелось бы начать вот с какого вопроса, Михаил Юрьевич, к вам. Насколько действительно важно своевременное обращение к врачу, потому что до сих пор, конечно, есть масса направлений, в которых мы сталкиваемся с тем, что людям неудобно рассказать доктору о своих проблемах, людям стеснительно озвучить всё то, что происходит. Мы очень часто говорим о том, что это очень важно – своевременная диагностика. Вот в вашей сфере насколько это актуально? Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Здорово, что мы начинаем говорить вообще об этом. В первую очередь мы говорим о недержании мочи. Пациентка с недержанием мочи обращается в среднем через 5-7 лет с момента начала заболевания. А самое грустное то, что только 10% пациенток обращаются к врачу. Это не то, что значит, что вот мы так живем, или у нас такие все дремучие и больные. В странах Европы за медицинской помощью обращаются не более 30% пациенток с недержанием мочи. Поэтому, конечно же, когда раннее обращение, например, берём такой самый простой пример, когда недержание мочи возникло после родов. Можно подойти к врачу. У нас в Москве сейчас огромное количество и государственных, и негосударственных медицинских организаций, где можно получить полноценное лечение и провести курс консервативной терапии, то есть терапии, направленной на укрепление мышц тазового дна, и в ряде случаев это будет достаточно для того, чтобы решить проблему. Но как только будет эта проблема запущена, то спустя 5-7 лет нам ничего не останется делать, как предлагать только хирургическое лечение. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы поговорим о недержании мочи чуть позже. Вообще дискомфорт в такой зоне – так называемой «внизу живота», что-то «внизу живота». Вот как женщине определиться, и должна ли она это делать, или это должны делать специалисты? К кому ей: к гинекологу, к урологу? Юлия Руслановна. Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Я думаю, что большинство женщин с дискомфортом в области мочевого пузыря, влагалища, уретры обращаются к гинекологу первоначально. Конечно, при правильном осмотре, при правильном сборе анамнеза любой врач может найти проблему, которая является смежной с гинекологической, и направить её к доктору-урологу, который, конечно же, выявит причину возникновения данных болей. Но чаще всего вот этот дискомфорт, с которым приходят пациентки, конечно, обусловлен воспалительными изменениями в области мочевого пузыря, так называемый цистит. И наша задача – просто дифференцировать форму цистита, правильно её пролечить и избавить пациентку от жалоб. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Михаил Юрьевич, вообще междисциплинарные взаимодействия в вашей сфере деятельности, как часто гинекологи совместно с урологами решают проблему? Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: На самом деле, постоянно. И, с одной стороны, это хорошо, и мы всегда говорим о том, что если пациентка нуждается в квалифицированной помощи, то в первую очередь нужно говорить о междисциплинарном подходе. Здесь на самом деле мы такой сегодня копнём пласт, что страшно себе представить, потому что всё-таки, если мы говорим... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы справимся. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Конечно. Не сомневаюсь. Какой средний статистический уролог будет спрашивать, например, о взаимосвязи симптомов нарушения мочеиспускания с менструальным циклом? Да в голову это не придёт этому человеку, который занимается мочекаменной болезнью, доброкачественной гиперплазией и так далее, и так далее. Всё то, что подходит под стандарты вот этой общей урологии. А порой вот эти вещи, потому что тот же эндометриоз, он может проявляться расстройствами мочеиспускания. И как бы мы не лечили этот наш цистит, то если пациентке не будет назначена, предположим, гормональная терапия, мы этот цистит не вылечим. Это не цистит, это как раз проявление эндометриоза. Это масса вот этих всех примеров, которые можно до бесконечности обсуждать. Но, возвращаясь к вашему вопросу, конечно же, междисциплинарный подход, и не только с гинекологами, Это и проктологи, когда пациентка приходит к гинекологу и ставится диагноз опущения и как следствие запоры. А дело-то может быть не в опущении, а дело действительно в каких-то проктологических проблемах. Это и специалисты, как сейчас есть специалисты по лечению тазовой боли, неврологи. И эта проблема очень большая, потому что действительно очень много пациенток нуждаются именно в таком консилиуме, в настоящем консилиуме, включающим всех специалистов, имеющих интерес к проблеме тазового дна, к проблеме всех расстройств, мочеиспускания и любых вообще симптомов, находящихся в этой зоне. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Роман Вячеславович, цистит. Такая достаточно распространённая проблема. В общем, по статистике, каждая четвёртая женщина так или иначе в течение своей жизни сталкивалась с этими неприятными симптомами. Бытует мнение, что это связано с переохлаждением, сидением на чём-то холодном. Есть масса других причин. Расскажите об этом чуть-чуть. Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Марьяна Анатольевна, конечно, причин много для того. Чаще всего про то, что мы говорим, про то, с чем сталкиваемся в быту, я имею в виду такие факторы, как, допустим, отсрочить мочеиспускание, передержать мочу или посидеть действительно на чём-то холодном – это триггеры, которые запускают уже имеющееся неблагополучие, неблагополучие, которое уже существует. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: А что всё-таки является чаще всего причиной? Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Сложно сказать, потому что мы не можем сбрасывать со счетов такие циститы, которые являются особенностью нервной системы у некоторых. Были старые термины, которые каким-то образом говорили... Я не очень помню, по-моему, Михаил Юрьевич, связан… Это давным-давно – «невротический мочевой пузырь». Это такие старые земские термины, которые употреблялись раньше. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Очень часто хорошо описывали первопричину. Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Да, но мы сейчас с этим сталкиваемся очень часто, когда стресс является пусковым механизмом того, что у человека развивается в последующем симптомы, который трактуется как цистит. Но ещё есть, конечно, факторы, которые связаны с возрастом, с изменением гормонального фона, который происходит у женщин. Вообще ассоциируются очень многие проблемы именно с изменением гормонального фона. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Цистит хронический. Есть ли профилактика или всё-таки нужно акцентировать внимание наших уважаемых пациенток на том, что причину и меры профилактики должен установить врач? Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Профилактику мы сможем предложить пациентке только тогда, когда мы установим причину возникновения цистита. У женщин, мне кажется, что Михаил Юрьевич с Романом Вячеславовичем меня поддержат, наверное, самая частая форма – это бактериальная цистита. Обусловлено это строением женской половой системы, маленькой и короткой уретрой, близостью с влагалищем. Бактериальные циститы, естественно, мы профилактировать можем только частично, исключительно предложив пациентке определённую методику лечения профилактики, например, посткоитального цистита, принудительное мочеиспускание, соблюдение режима микций. Иногда мы приходим и к оперативному лечению, если это, например, бактериальный цистит, который именно посткоитальный и когда консервативная терапия не помогает, и визуально мы видим либо дистопию, либо гипермобильность уретры, тогда, наверное, одним из самых правильных решений будет и оперативное лечение. Если это небактериальный цистит, а такая форма тоже есть, тогда обязательно мы подключаем, как сказал Михаил Юрьевич и гинекологов, мы подключаем обязательно гормональную терапию. Мы предлагаем пациентке какие-то методики обязательно принудительного мочеиспускания. Ведь иногда цистит очень часто бывает вызван, если есть опущение стены влагалища. Тогда тоже мы совместно с хирургами решаем вопросы необходимости оперативного лечения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вообще о женщине с впервые выявленным циститом, отметившей у себя вот эту неприятную историю или уже в какой-то активной стадии, когда есть макрогематурия, как мы её на медицинском языке называем, то есть появление крови в моче, это, как правило, связано с выраженным болевым синдромом во время мочеиспускания. Вот ей что сделать, куда ей двигаться? Или купить в аптеке уросептик, который с удовольствием ей продадут, принять и успокоиться. Давайте определим маршрут. Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Самое правильное, если эта женщина не будет начинать пить никакие препараты, а пойдёт к врачу. Врач, конечно, должен быть уролог, не гинеколог, а уролог. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Акцентируем внимание наших уважаемых телезрительниц на том, что уролог – это не только мужской врач. Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Да. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Это врач, который с удовольствием решает женские проблемы. Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Для того чтобы дифференцировать хотя бы, бактериальный это цистит или нет, для этого обязательным является анализ – бактериологический посев мочи и общий анализ мочи. Это то, что является обязательным, то, что позволит правильно подобрать потом консервативную терапию. Второе, что необходимо сделать, это ультразвуковое исследование почек мочевого пузыря и, конечно, с определением остаточной мочи, чтобы понимать, полностью опорожняется мочевой пузырь или нет. Дальше уже по вот этим двум, я думаю, самым основным обследованиям будет уже определена тактика, что делать дальше. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Есть, на самом деле, очень чёткие клинические рекомендации. В первую очередь, это рекомендация Министерства здравоохранения, которая так и называются – «Цистит у женщин», где всё, каждый доктор, на самом деле, обязан знать, где есть препараты первой линии, препараты второй линии, препараты для лечения осложнённых, неосложнённых, беременных, небеременных, пожилых, не пожилых. Всё-всё чётко расписано, и даже направление поведенческой терапии. Просто это надо знать. Но опять-таки я присоединюсь ко всему, что было сказано, потому что, конечно же, получать лечение из рук провизора в аптеке – это просто уже идти некуда, потому что из-за этого мы имеем то количество резистентности, то есть устойчивости вот этих бактерий, в первую очередь к кишечной палочки – энтерококка, мы как раз имеем из-за того, что бесконтрольный приём антибактериальных препаратов без соблюдения сроков, без соблюдения результатов посева и так далее. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте поговорим, вот Михаил Юрьевич уже затронул вопрос – недержание мочи. Сложная для жизни история, чихание, кашель, смех, требующие гигиенических каких-то процедур вне рамок рабочего времени, настороженности, специальных прокладок, дискомфорт, сложности половой жизни. В общем, масса всяких проблем – социальных, моральных, этических, ощущения себя. Давайте вернёмся к этой проблеме. И что вообще сейчас с этим происходит, по каким причинам чаще всего наступает такая проблема? Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Основная причина развития недержания мочи – это роды и возрастные изменения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ничего плохого в родах нет, но... Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Да, конечно же, ничего плохого в родах нет, но, опять-таки длительный родовой период, крупный плод, разрывы, необходимости эпизиотомии. При этом нельзя сказать, что, например, у пациенток после кесарева сечения не встречается недержание мочи. Да, оно встречается не так часто, но, тем не менее, это тоже не выход. Но это на самом деле уже, естественно, проблема нерешённая, но это проблема, где, если мы говорим о хирургическом лечении, то эффективность хирургического лечения на сегодняшний день, что в нашей стране, что в ведущих странах зарубежных, эффективность хирургического лечения составляет 85-90% успеха. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Михаил Юрьевич, кроме беременности, родов, что ещё всё-таки предрасполагает к наступлению таких проблем? А потом мы поговорим о оперативном лечении. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: На самом деле любое повышение, хроническое повышение внутри брюшного давления, будь это кашель, смех, на самом деле есть такая интересная форма недержания мочи, как недержание мочи при смехе у молодых девочек. Но это тоже к вопросу уже о дифференциальной диагностике. Но, как правило, это бронхиты и запоры. Также ещё можно говорить на сегодняшний день о лишнем весе, потому что есть даже много таких работ, которые доказывают, что снижение веса от 5 до 10 килограмм даже приводит к тому, что необходимость в хирургическом лечении отпадает. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Золотой стандарт решения этой проблемы – это слинговая операция. Давайте посмотрим сюжет на эту тему, где, в общем, мы проясним, что это такое. СЮЖЕТ Михаил Еникеев, заведующий урологическим отделением №2 Клиники урологии Сеченовского Университета Минздрава РФ: Минимальная внутритазовая диссекция, минимальная. И всё, всё остальное будет происходить на поверхности. Голос за кадром: Врачи Клиники урологии Сеченовского университета применяют уникальную гибридную технику реконструкции тазовой фасции при опущении мочевого пузыря и матки. В течение одного часа операции они восстанавливают сразу несколько функций – мочеиспускание, сексуальную, почечную и репродуктивную. Михаил Еникеев, заведующий урологическим отделением №2 Клиники урологии Сеченовского Университета Минздрава РФ: Мы подготовили каналы для проведения слинга, и больше у нас внутри таза никаких работ не будет. Голос за кадром: Изначально операции выполнялись при использовании собственных тканей пациента. Но так как в основном это были женщины пожилого возраста, эти ткани не справлялись. Врачи и пациенты сталкивались с рецидивом опущения матки и мочевого пузыря. На смену собственным тканям пришли широкие протезы из нерассасывающегося материала. Но и они не решили проблемы. Михаил Еникеев, заведующий урологическим отделением №2 Клиники урологии Сеченовского Университета Минздрава РФ: Урологи, гинекологи стали сталкиваться, к сожалению, с осложнениями во время операции и с так называемыми признаками хронической тазовой боли через годы после перенесённой операции, так как эти протезы, которые имплантировали для укрепления тазового дна, оказывались в непосредственной близости с нервными окончаниями. Голос за кадром: Когда стало ясно, что оба метода не приносят ожидаемого результата, возникла идея создать гибридную хирургию. Тоненький слинг устанавливается на всю жизнь. В отличие от своих предшественников, он не натирает и уже через 2-3 недели полностью встраивается в организм человека. Михаил Еникеев, заведующий урологическим отделением №2 Клиники урологии Сеченовского Университета Минздрава РФ: Вот такая тоненькая петля будет проходить вне зоны сосудистых нервных пучков и не вызовет никакого дискомфорта, боли у женщин в послеоперационном периоде ни в ближнем, ни в отдалённом. Голос за кадром: После коррекции опущения органов в 60% случаев недержание проходит само, и женщинам не нужны дополнительные операции. Период восстановления также проходит стремительно. Через 3-5 дней пациента уже отпускают домой. Татьяна Беззубова, пациент: Всё было прекрасно, было совершенно не больно. Через день мне разрешили вставать. Третий день после операции, и я готовлюсь уже на выписку. Голос за кадром: Более эффективной операции в современной урологии пока ещё не существует. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Интересный сюжет. Михаил Юрьевич, давайте ещё поподробнее обсудим хирургические составляющие лечения. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Сюжет действительно интересный, и Михаил Эликович рассказывал о такой коррекции пролапса с использованием… Действительно тоже есть такая малоинвазивная методика, которая появилась для коррекции пролапса без использования вот этих больших сеток, которые действительно в своё время повсеместно использовались, и это привело к тому, что возникло много осложнений, возникло много таких пациентов, которые действительно страдали в первую очередь болями после этих операций. И всё это привело к тому, что в ряде стран использование сетчатых протезов к настоящему времени запрещено. Но на самом деле сейчас идёт такой, назовём это такой ренессанс, и самые свежие работы говорят о том, мне очень понравилась такая фраза, что сейчас наступает эра критического реализма по отношению к сеткам, потому что никуда от них не деться, потому что есть действительно рецидивные формы пролапса, которые требуют серьёзного масштабного хирургического вмешательства, в том числе с использованием сеток. Но именно в рутинном плане, особенно у первичных пациенток, действительно, тенденция в мире такова, что как можно меньше использовать синтетические сетки, а обойтись минимальной инвазивной хирургией, которую нам прекрасно здесь продемонстрировали. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Я вас перебью, прошу прощения. Это всё-таки возможно на ранней стадии заболевания? Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Да-да-да. Мы говорили о междисциплинарном подходе, но ещё очень важный подход в урогинекологии – это то, что называется персонифицированный подход. Что не каждой пациентке, если пришла пациентка, то мы, значит, сразу же мы ей предложим вот такой вариант. На самом деле, это моя боль. Почему? Потому что у меня примерно 30-40% операций, которые я делаю, это операции по коррекции осложнений. И когда к тебе приходит молодая женщина, а у неё стоит сетка, и ты понимаешь, что сетка стоит потому, что доктор умеет делать только сетку, а этой пациентке, предположим, нужна была операция с использованием лапароскопического доступа. Но почему не направить к тем же специалистам, кто делает эти операции? Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вопрос к доктору. И наше взаимодействие внутри отрасли достаточно сложное, и, наверное, стоит нашим пациентам посоветовать, чтобы они не оказались в ситуации заложников в оказании этого вида помощи, всё-таки получить несколько мнений и послушать несколько специалистов, и, главное, обратиться сразу и к урологам, и к гинекологам с тем, чтобы составить полноценную картину и причины, и способов решения этой проблемы. Скажите, пожалуйста, Роман Вячеславович, какие-то техники, какие-то специальные упражнения в начальной стадии этого заболевания возможны к применению? Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Мне кажется, что, конечно, в начальной стадии, когда мы говорим о поведенческой терапии, Михаил Юрьевич уже упомянул о весе, избыточном весе и похудении как способе лечения недержания мочи, мы действительно сталкиваемся с женщинами, которые рассказывают про то, что лишь они прибавят буквально 5-10 килограмм. Женщина обычно чётко понимает, что этот вес у неё лишний, и именно на нём возникает недержание мочи. Мы часто предлагаем женщинам предварительно похудеть, либо применить какие-то другие способы, включая упражнения Кегеля, которые представляются как панацея от практически всех бед. Зачастую выполняется неправильно и формируется неправильный паттерн, который в последующем может привести к дисфункциональному мочеиспусканию. Мы такие видим случаи, наблюдаем. Но у нас есть технологии, которые помогают обучать женщину правильно выполнять упражнения Кегеля то же самое. Но я хочу сказать, что все эти упражнения и ношение специальных грузиков, существуют влагалищные тренировки тазового дна, вы применяете такие техники, я знаю. Они могут отсрочить, наверное, неминуемую потом через некоторое время оперативную технику, про которую говорил Михаил Юрьевич, но в любом случае это требует наблюдения. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Проблема в том, что оперировать легко, но поставить диагноз правильно, вот тоже проблема, потому что когда пациентка приходит к врачу и говорит: «Я теряю мочу». Всё, вижу цель, не вижу препятствий, всё, на стол, завтра операция. А это когда надо поговорить, но потом какая женщина не любит, чтобы с ней не поговорили. И когда ты спрашиваешь: «А сколько раз вы встаёте за ночь? А бывают ли у вас такие позывы, которые вам сложно сдержать? А сколько раз вы мочитесь в течение дня? А бывает ли то, что у вас позыв провоцирует звук льющейся воды, вид собственного умывальника, унитаза, двери в подъезда?». Здесь столько нюансов. У меня, например, была пациентка, которая не могла разбирать посудомоечную машину, потому что звук стукающихся тарелок у неё вызывал позыв к мочеиспусканию. Вот проблема. Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Извините, я тоже, если можно, добавлю. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Да, конечно. Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Когда мы для того, чтобы правильно поставить диагноз, для того, чтобы правильно найти подход к лечению, существуют вспомогательные исследования, которые иногда являются решающими для определения тактики. И таким исследованием является комплексное аэродинамическое исследование, которое нам чётко позволяет определить форму недержания мочи. Любая форма недержания мочи из тех, о которых сказал, например, Михаил Юрьевич, лечится либо консервативно, либо оперативно. Наверное, самая сложная форма, по крайней мере, мы можем нивелировать симптомы, но самая сложная категория пациентов с недержанием мочи – это пациенты с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания, где мы можем просто симптоматически уменьшить. Но вот устранить причину простых форм недержания мочи, я думаю, что мы можем легко. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Юлия Руслановна, давайте тогда о консервативных тактиках. Вот введение гиалуроновой кислоты в уретру. Действенная методика? Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Были даже несколько работ, где это было комбинированное лечение пролапса – опущения мочевого пузыря и недержания мочи. Они имели очень неплохие результаты, но мне кажется, что в настоящее время мы больше отказываемся от этих методик введения образующего вещества в уретру именно с целью лечения недержания мочи. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Да, конечно, филлеры присутствуют. Рекомендации по использованию филлеров есть во всех клинических рекомендациях. Но, на мой взгляд, филлеры кому хорошо? Есть такая форма недержания мочи, как недержание мочи после родов, которое, в общем-то, проходит в течение полугода. Можно сделать филлер, и просто повысить качество жизни пациентка, что она не будет мокрая, она не будет пользоваться всеми этими абсорбирующими средствами. И есть также работы, когда филлеры используются при рецидивных формах недержания мочи. Можно использовать филлеры у женщин, у совсем пожилых, кто уже никакой вариант анестезии не выдержит, а облегчить ей состояние. Но, конечно же, говорить о проценте и о лечении первой линии с использованием филлеров на сегодняшний день не приходится. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Коллеги, должна ли женщина ходить к урологу регулярно в рамках неких профилактических осмотров? Или это всё-таки доктор, которого посещают при определённых симптомах? Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Я все-таки склоняюсь, что это доктор, которого посещают при определенных симптомах. Что касается элементарного мочеиспускания. Когда ты задаешь вопрос: «А как вы мочитесь?». «Нормально». «А сколько раз?». «Ну, 5-6». Я говорю: «Давайте посчитаем. Вы встали. Пошли в туалет?». «Пошла». И ты понимаешь, что пациентка 5-6 помочилась за день. При норме 8-10 мочеиспусканий за сутки. Мы уже говорим о том, что у неё нарушена мочеиспускание. Но она так живёт всю жизнь, её это не беспокоит. Здесь опять-таки мы же ещё... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: А надо об этом задумываться? Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Надо об этом задумываться. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот давайте скажем о том, о чём нужно задумываться нашим пациентам. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Ведь наша же роль не только брать скальпель в руки и помогать. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Конечно. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: У нас же ещё просветительская роль должна быть. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Абсолютно, именно такая. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Поэтому всё-таки, если есть малейшие сомнения в том, что с мочеиспусканием что-то не так, начиная от того, что пациентка мочится реже, чем 8 раз в сутки, или чаще, чем 10 раз в сутки, это уже повод пойти к врачу. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте разберёмся с ночным мочеиспусканием. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Ночью, конечно же, надо спать. Допустимо, может быть, один раз встать, особенно если есть несоблюдение питьевого режима, потому что очень многие наши пациентки любят чайку попить на ночь. Это допустимо один раз. Но если пациентка просыпается ночью несколько раз, одно дело, пациентка страдает бессонницей. И когда ты её спрашиваешь: «Вы просыпаетесь от того, что вам хочется в туалет?» Она говорит: «Да нет, я плохо сплю. Ну и проснулась, пойду в туалет схожу». И это тоже плохо на самом деле, потому что мочевой пузырь привыкает к тому, что его будят и осуществляется мочеиспускание в ночные часы. И это тоже может привести к формированию такой патологической цепи. Поэтому ночью спим, максимум встаём один раз, писаем днём 8-10, если в ту или иную сторону, повод обратиться к врачу. Юлия Салюкова, врач-урогинеколог, специалист функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей, врач высшей категории ФГБУ «РНЦРР», к. м. н: Если какой-то дискомфорт, если рези... Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Да, любые неприятные ощущения, связанные с самим актом мочеиспускания. Если есть выделение мочи вне акта мочеиспускания, это тоже повод обратиться к врачу. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Как нам решить вопрос табуированности этой темы? Давайте внушим какой-то оптимизм нашим пациентам в конце нашего разговора. Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Сегодня, конечно, сложно с нашими бабушками. Понятно, что, наверное, есть какие-то небольшие проблемы с нашими мамами. Но, я думаю, с нашими детьми, дочерями они уже не будут, потому что общество достаточно открытое, и говорят уже про такие проблемы. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Рома, на самом деле у нас есть табуированность, связанная с нашими такими национальными особенностями, что не всегда прилично подойти и даже сказать своим близким людям, потому что сколько пациенток у меня оперируется, которые говорят о том, что вы не могли бы не говорить? Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Да, с таким мы сталкиваемся. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Поэтому, я считаю, нам надо использовать всевозможные площадки, и будь это такой специализированный разговор специалистов, как сейчас, но это надо на какой-то бытовой уровень спускать. Но опять-таки, может, не лучший пример, но в Соединённых Штатах есть масса обществ, которые объединяют пациентов, страдающих недержанием мочи. И там такие селебрити. То есть Стивен Спилберг, страдающий недержанием мочи после простатэктомии, Вупи Голдберг, которая со сцены говорит о том, что у неё есть недержание мочи. Представляете, если бы кому-нибудь из наших сказать вот так: «Вы выйдете на сцену и скажите». Это же хороший пример будет. Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Это называется менторская история, да? Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Это любая история. Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Это развитие менторства. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Нет, это развитие понимания, что нет ничего стыдного. Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии Российского университета медицины, заслуженный врач РФ, д. м. н.: Что это лечится. Роман Салюков, врач-нейроуролог, доцент кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н.: Всё, что связано со здоровьем, да. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Это лечится, это не стыдно. И заботиться о своём здоровье – это должно быть модно. И ни в коем случае уж для общения с доктором не может быть запретных тем. И, безусловно, это такая игра не только в одни ворота: и доктор должен уметь работать с деликатными проблемами, и пациент должен быть готов рассказать о них. Соответственно, мы с вами и должны внушить оптимизм нашим пациенткам в данном случае о том, что деликатные проблемы, безусловно, имеют место быть, но мы однозначно понимаем, что они бывают, мы понимаем, что на это нужно обращать внимание, мы понимаем те возможности, которые сегодня есть у современной медицины, решить эти проблемы. Главное, вовремя рассказать о них доктору. И в заключение нашей программы вы можете узнать много интересной информации из рубрики «Полезно». ПОЛЕЗНО Голос за кадром: С возрастом все процессы в организме начинают идти вспять. Мышцы становятся слабее, в том числе и те, которые находятся в тазовом дне. Это приводит к появлению различных проблем, в том числе стрессовому недержанию мочи во время тренировок, смеха, кашля или чихания. Укрепить ослабленные мышцы можно с помощью специальных упражнений. Перед их выполнением запомните важные правила. Юлия Вострецова, анестезиолог-реаниматолог ГКБ № 52: Все упражнения должны выполняться изолированно. То есть вы работаете исключительно с мышцами малого таза. Другие ваши мышцы не напрягаются. Второе правило – то, что после фазы напряжения всегда обязательно нужна фаза релаксации, и она должна быть полноценной. И третье правило – что фаза напряжения всегда происходит на выдохе или в паузу в конце выдоха. Первое, что нам нужно сделать перед началом выполнения упражнений, это почувствовать наши мышцы тазового дна. Мы ложимся на спину, принимаем положение с ногами согнутыми в коленях и полностью расслабляемся. Теперь наша задача – сделать так, как будто мы приостанавливаем мочеиспускание, то есть сокращаем наши мышцы тазового дна. Раз, напрягаем, расслабились. Напрягаем, расслабились. Обращать внимание нужно на то, что все наши содружественные мышцы при этом находятся в полном расслаблении. Мы не напрягаем пресс, мы не напрягаем ягодичные мышцы, мы не напрягаем наши бёдра. Мы работаем изолированно с мышцами тазового дна. Как только вы почувствовали наши мышцы тазового дна, приступаем к выполнению упражнений. Первое упражнение самое базовое. Это длительное удержание наших мышц в состоянии напряжения в течение 10 секунд и полноценная релаксация после этого. Вдох, выдох, напрягаем. Раз, два, три, четыре, пять, шесть, семь, восемь, девять, десять. Расслабились. Вдох, выдох. Повторяем данное упражнение от пяти до десяти раз. Упражнение номер 2 является вариацией упражнений номер 1 и представляет собой чередование циклов последовательных расслаблений и сокращений. Нужно стараться это делать с максимальной амплитудой. Напряжение производится на выдохе или в конце выдоха. Раз, два, три, четыре, пять. Расслабились. Третье упражнение чуть более сложное, направленное на сохранение напряжения в мышцах таза во дна при повышении, умеренном повышении внутрибрюшного давления. Достигается это повышение внутрибрюшного давления за счёт кашлевых толчков. То есть вдох, короткий выдох. И дальше серия последователей кашлевых толчков. При этом мышцы наши сокращены. Вдох, выдох. Сжали мышцы, расслабились. Данное упражнение также повторяем от 5 до 10 раз. Если вы уже хорошо выполняете эти упражнения или, наоборот, вам скучно выполнять это упражнение, вы можете использовать различные тренажёры. Такие специальные тренажёры с обратной связью, в которых существуют специальные приложения, устанавливающиеся на ваш мобильный телефон. Данный тренажёр имеет специальный датчик, который подаёт сигналы в ваш телефон в момент сокращения ваших мышц тазового дна. Тем самым вы можете следить за правильностью выполнения ваших упражнений и отслеживать прогресс. Существуют более простые виды тренажёров, варианты грузиков. Они могут быть как круглыми, так и продолговатыми. Вы можете увеличивать силу ваших мышц последовательной сменой грузиков, начиная с самого лёгкого, заканчивая самым тяжёлым. Голос за кадром: Когда вы полностью освоите эти упражнения, то сможете делать их где угодно. Это улучшит качество вашей жизни, подарит уверенность и комфорт. Сидячий и малоподвижный образ жизни замедляют работу лимфатической системы. Это приводит к накоплению жидкости в организме, вызывая различные проблемы, в том числе отёки и тяжесть в ногах. Чтобы избежать этого и ускорить ток лимфы по телу, нам просто необходимо как можно больше двигаться. Елена Ульмасбаева, инструктор йоги: Сегодня я хочу вам показать одно упражнение для ног, которое позволит вам снимать усталость ног, отёки. Его делают лёжа. Единственное противопоказание – это менструация и беременность. Приготовьте место, куда вы будете ложиться. Под голову нужно положить небольшое одеяло, сложенное в несколько раз, или полотенце. Лягте на пол. Голова должна быть на полу. Вот так. Поставьте стопы на ширину таза и немного разведите колени. Теперь поднимите вверх правую ногу. Не надо её полностью выпрямлять. Пусть нога будет согнута в колене. И не нужно её очень сильно подавать на себя. Вот так. Теперь начните слегка трясти правой ногой, абсолютно полностью расслабляя стопу и голень. Вот так. Если это не получается, помогите себе рукой, потому что, как это ни странно, нам легче делать эти движения одновременно рукой и ногой. Потом то же самое сделайте другой ногой. Вы будете удивлены, но одной ногой у вас будет получаться лучше. Возможно, с этой стороны понадобится больше помощи руки. Со временем вы научитесь делать эти движения быстрее. Вам нужно так хорошо-хорошо протрясти ноги. А потом, если это получится, можно помогать сами держаться руками за пол или за коврик и трясти ногами одновременно, вот так. Это очень весёлое и хорошее упражнение. А если у вас совсем будет хорошо получаться, потом трясите и руками тоже для того, чтобы улучшить кровообращение. Потом лягте, разверните руки ладонями вверх, выпрямите ноги и полностью расслабьтесь. Голос за кадром: Ускорит продвижение лимфы по организму любая двигательная активность, направленная вверх-вниз: ходьба, приседания, отжимания, выпады, подтягивания. Чем больше мышц задействовано, тем лучше эффект. В течение дня можно делать и совсем простые упражнения. Например, перекатывания. Приподнимитесь на носки, задержитесь на несколько секунд, затем опустите ноги на пол и перекатитесь на пятки. Вернитесь в исходное положение и повторите это движение 20-30 раз. Даже такая небольшая физическая активность поможет вашей лимфатической системе. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Наша программа подошла к концу. Сегодня мы обсудили женские проблемы в урологии и ещё раз напомнили, что нет заболеваний, которых можно было бы стесняться. Поверьте, сейчас в медицине много способов лечения, и они помогают. Думайте о себе, заботьтесь о своём здоровье, а мы – мы всегда рядом!