Голос за кадром: Долгий путь познания – от мазей из дегтя и кровопусканий до таргетных препаратов. Сегодня расскажем, как атопический дерматит перестал быть медицинской загадкой. В рубрике «История болезни» ответим на вопрос: что делать, если проверенная годами схема терапии больше не работает? Поможет ли назначение новых медикаментов добиться ремиссии? И стоит ли обращаться к психиатру, чтобы избавиться от зуда и покраснений? А также в программе: как проводится ранняя диагностика новорожденных в Томском Центре, сколько наследственных и врожденных патологий удается выявлять и какие технологии разрабатывают генетики для рождения здоровых детей? Когда люди впервые увидели на коже воспаления, трещины, мокнущие корки и ощутили бесконечный зуд, они еще не знали термина «атопический дерматит». В древности болезни кожи воспринимались как нечто мистическое, и их нередко связывали с внутренней загрязненностью, нарушением баланса телесных соков или даже божественным наказанием. Древнеримский историк Светоний, сам того не ведая, оставил одно из первых описаний, похожих на атопический дерматит, поведав о страданиях императора Октавиана Августа и его наследников, которые мучились от сезонного зуда и насморка. Лекари прошлого пытались облегчить страдания доступными им средствами. В Древнем Египте и Греции использовали отвары трав, минеральные мази, ванны с настоями растений. Средневековая медицина нередко объясняла кожные болезни испорченной кровью и лечила их кровопусканием, очищающими настоями и дегтем. Иногда больным советовали менять климат, соблюдать строгие диеты и избегать определенных продуктов. Ближе к XVIII веку европейская медицина стала внимательней изучать кожные заболевания как самостоятельную область науки. XIX век стал временем великих описаний. Дерматологи активно изучали это заболевание. Так появилась «почесуха Гебры» и «простой хронический лишай Видаля». Позже французский врач Луи Брок предложил термин «диффузный нейродермит», полагая, что важную роль в болезни играет нервная система и хронический зуд. В это же время Эрнест Бенье, французский дерматолог, первым описал особую форму зудящего заболевания кожи у детей. Бенье заметил семейный характер заболевания и его связь с астмой и аллергическими проявлениями. Само слово «атопия» появилось только в 1923 году. Американские аллергологи Артур Кок и Роберт Кук ввели этот термин для описания необычной наследственной склонности организма к аллергическим реакциям: астме, аллергическому риниту и другим состояниям. Понятие переводится дословно с греческого как «странный», «необычный». Через десять лет дерматологи Фред Уайз и Марион Сульцбергер впервые предложили термин «атопический дерматит». Они объединили детскую экзему и некоторые формы нейродермита в единую болезнь. Именно тогда атопический дерматит стал самостоятельным заболеванием в медицинской науке. Во второй половине XX века изучение болезни ускорилось. Ученые все лучше понимали роль иммунной системы, аллергенов и наследственности. Важным этапом стала работа дерматологов Джона Ханифина и Георга Райка, которые в 1980 году сформулировали диагностические критерии атопического дерматита. Эти большие и малые критерии на десятилетия стали основой диагностики заболевания во всем мире. В конце XX и начале XXI века появились данные о роли отдельных иммунных молекул – цитокинов, запускающих воспаление кожи. Это привело к созданию таргетных препаратов и биологической терапии, способной воздействовать не на симптомы, а на механизмы болезней. Сегодняшняя наука смотрит на болезнь системно. Мы знаем, что это не просто аллергия и не просто воспаление, а сложнейший дефект кирпичной кладки кожного барьера в сочетании с атакой собственной иммунной системы. А пусковым механизмом может стать все что угодно: от золотистого стафилококка на коже до стресса на работе или пыльцы амброзии. Врачи больше не разделяют душу и тело в лечении атопии. Они воздействуют на оба звена болезни. Болезнь, которую когда-то объясняли нарушением баланса соков или нервным расстройством, сегодня стала одним из наиболее изученных хронических воспалительных заболеваний кожи. И если раньше врачи облегчали страдания припарками, то сегодня они уверенно возвращают кожу в состояние здоровья. Сегодня за круглым столом соберутся: Елена Вишнева – главный внештатный детский специалист, аллерголог-иммунолог Депздрава Москвы, заместитель директора по научно-практической работе Московского многопрофильного клинического центра «Коммунарка». Елена Александровна объяснит, как подобрать уходовые средства для первой ступени борьбы с атопическим дерматитом и как правильно ими пользоваться. Ольга Мухина – аллерголог-иммунолог Московского клинического научно-исследовательского центра Больница № 52: Ольга Алексеевна ответит на вопрос: нужен ли прием антигистаминных средств при атопическом дерматите? Андрей Львов – профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной Государственной Медицинской Академии Управления делами Президента Российской Федерации. Андрей Николаевич расскажет: что такое биологическая терапия, кому она положена и как воздействует. Также наши эксперты обсудят народные советы по избавлению от атопии и ответят на вопрос: могут ли дети перерасти свой атопический дерматит? КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, директор МКНИЦ Больница 52 ДЗМ: Сегодня мы говорим о таком достаточно тяжелом заболевании в крайних степенях его проявления, мы говорим об атопическом дерматите. Количество случаев увеличивается, по данным ВОЗ, в три раза за последние годы. 230 миллионов человек на нашей планете страдает этим заболеванием. И это только те люди, которым этот диагноз был выставлен. Давайте начнем с такого вопроса, который, наверное, у взрослого поколения точно в голове сейчас возникнет: диатез и атопический дерматит – это одно и то же? Или это все-таки два разных заболевания? И что есть атопический дерматит? Елена Вишнева: На сегодняшний день «диатез» – это все-таки такой термин, который уже вышел из нашего обихода. И если проявления атопического дерматита мы видим у маленького пациента, конечно, мы должны так и называть его атопическим дерматитом. То есть своевременно устанавливать диагноз. Андрей Львов: То, что касается термина «диатез», я здесь боюсь показаться ретроградом, но я несколько ностальгирую по этому термину, и вот почему. Потому что у него есть прилагательное «экссудативный аллергический диатез». Который очень хорошо, на мой взгляд, отражает особенности клинической картины именно в раннем детском возрасте в силу того, что кожа ребенка высоко насыщена влагой. И вот как раз экссудативный характер клинических проявлений весьма типичен для именно этого возраста. Поэтому можно воспринимать как синонимы, а можно и действительно пользоваться более современным термином, что будет, безусловно, правильно. Марьяна Лысенко: А что происходит с кожей? Ольга Мухина: Нарушается барьерная функция кожи, которая должна естественным образом за счет белков, которые относятся к структурным компонентам кожи. И как раз таки ... причина, коротко – это генетическая причина, связанная с нарушением синтеза этих белков. Соответственно, барьерная функция кожи не выполняет полноценно своей роли. И те ирританты (аллергены, раздражители) попадают на кожу в более глубокие подслизистые слои и соответственно формируют воспаление, которое персистирует и поддерживает опять же незакрытый этот барьер кожного барьера. А также дополнительно есть теория – это нарушение иммунной дизрегуляции. Когда мы видим действительно у пациентов иммуноопосредованные реакции – это иммуноглобулин Е (IgE). Голос за кадром: Иммуноглобулин Е (IgE) – это один из пяти типов антител, защитных белков, которые вырабатывает наша иммунная система. В отличие от других антител, которые борются с вирусами и бактериями, этот специализируется на защите от паразитов и участвует в аллергических реакциях. У здорового человека уровень иммуноглобулина Е в крови очень низкий, но примерно у 70–80% пациентов с атопическим дерматитом он повышен. Именно иммуноглобулин Е делает иммунную систему чрезмерно чувствительной к безвредным веществам, вызывая воспаления на коже. Ольга Мухина: Неправильный ответ иммунной системы на привычные окружающие нас вещества тоже, собственно говоря, тоже, в свою очередь, поддерживает это воспаление на коже. Марьяна Лысенко: Когда чаще всего возникает дебют? Все-таки в детском возрасте, Елена Александровна? Или это сейчас никак не ассоциировано с возрастом? Елена Вишнева: Детский возраст – действительно, это наиболее частый период возникновения атопического дерматита. И в этой ситуации еще раз хочу подчеркнуть о своевременности установки диагноза, своевременности назначения терапии, так как именно этот период и своевременно назначенное лечение может определить дальнейшую траекторию такого пациента. Марьяна Лысенко: Если мы уже получили ген, ассоциированный с этим заболеванием, значит ли это, что если в семье и папа, и мама, или кто-то один из родителей страдали этим заболеванием или продолжают им страдать, ребенок однозначно будет болен? Андрей Львов: Риски существенно растут. Конечно же, считается, что если оба родителя страдали, страдают атопическим дерматитом, то ребенок (третий случай уж точно) будет этому заболеванию также подвержен. Марьяна Лысенко: Тогда давайте все-таки какие-то рекомендации дадим родителям. Ольга Алексеевна, предположим, ребенок родился в семье, где есть такая проблема. Какие дополнительные триггеры надо исключить с вашей точки зрения (могут все, так сказать, комментировать) для того, чтобы минимизировать риски? Ольга Мухина: Это, безусловно, правильный уход за кожей. То есть это должна быть специализированная косметика для атопичной кожи. И очень широкая линейка представлена на самом деле для детишек: и средства для купания, и средства для увлажнения. И это должно использоваться проактивно. То есть не тогда, когда уже у малыша появились какие-то клинические проявления. То есть мы понимаем, что атопический дерматит в принципе характеризуется повышенной сухостью кожи. Поэтому это нужно профилактировать. Теория о том, что нужно ограничивать ребенка в питании или, наоборот, соблюдать очень строгую диету. Елена Александровна подтвердит. Сейчас она, эта теория немножечко изменилась. И наоборот, считается, что рациональное введение прикорма своевременно и, безусловно, сохранение грудного вскармливания длительный период – это тоже является профилактикой того, чтобы развивались клинические проявления атопического дерматита. Ну и, безусловно, воздействие вот этих ирритантов, то есть стиральные порошки, раздражающие средства, пассивное курение, когда родители дома курят – это все обладает своим таким провоспалительным паттерном на кожу малыша. Поэтому тоже должна быть максимально минимизирована. И, собственно говоря, максимально в этой ситуации гипоаллергенна, если мы говорим там о каких-то моющих средствах, допустим. Марьяна Лысенко: Давайте про питание поговорим, Елена Александровна. Елена Вишнева: Мне очень хотелось бы добавить еще о пренатальном периоде. Конечно, беременная женщина должна правильно питаться. Адекватная, полноценная диета без исключения каких-то действительно значимых аллергенов, она должна быть у любой женщины. И в этой ситуации крайне важен в качестве профилактического аспекта собственно естественное родоразрешение. Исключение. Ну, по возможности, применение какой-то терапии, в том числе и антибактериальной. Так как именно сохранение адекватного микробиома и будет тем ключевым, наверное, таким профилактическим превентивным фактором в отношении формирования нормального иммунного ответа и профилактики иммуноопосредованных заболеваний. И здесь у нас не только атопический дерматит, а спектр и других заболеваний. Марьяна Лысенко: Андрей Николаевич! Вот все-таки разная клиническая картина. Мы можем понять на старте (мы, я имею в виду, врач на приеме), у кого какие тренды заболевания? Потому что есть пациенты, которые достаточно легко справляются. Есть пациенты, у которых просто кардинально меняется качество жизни. И это такое, наверное, одно из самых влияющих на качество жизни заболевание, когда есть совершенно невыносимый зуд, особенно в ночное время. И, кстати, наверное, будет полезно узнать, почему именно ночью так тревожатся наши пациенты от зуда. Есть какие-то предикторы тяжести течения? Или мы не можем никогда сказать, как будет развиваться ситуация? Андрей Львов: От чего это определяется? Опять-таки генетические корни, общие генетические детерминанты, семейный наследственный анамнез и влияние факторов внешней среды, указанных. То, что касается зуда – да, это ключевой, кардинальный симптом атопического дерматита, во многом определяющий клинику. И всегда мы говорим о том, что дайте нам возможность справиться с зудом, и мы победим атопический дерматит. Сейчас такие возможности, к счастью, есть. И они хорошо переносятся пациентами. Современная группа препаратов это подразумевает. Ночной зуд – один из значимых дезорганизующих факторов. Кстати говоря, почему именно ночью чешутся пациенты, до конца еще неизвестно. Можно объяснить это с точки зрения нервизма: теории, что ночь – это царство вагуса. И действительно, растормаживание данных влияния определяет зуд. Ну, там на самом деле все намного сложнее, конечно же. Дело заключается и в психологических механизмах компенсации. Потому что ночью все-таки человек не может себя контролировать, акт зуда, расчесывания. И как раз детки расчесывают себя преимущественно ночью. И утром все усилия врачей сводятся зачастую на нет, если не купировать ночной зуд. Такие методики сейчас существуют. Это и вечернее нанесение эмолентов, специально адаптированных под ночной период, смещение, назначение противозудных препаратов именно в вечернее время. Голос за кадром: Эмоленты – это средства лечебной косметики: кремы, мази, лосьоны, эмульсии или гели. Они восполняют потерю липидов – жиров, склеивая трещинки между клетками кожи и восстанавливая ее целостность. Удерживают влагу, создавая на поверхности защитную пленку, которая не дает воде испаряться. Уменьшают зуд и воспаление, потому что увлажненная кожа чешется гораздо меньше. Защищают от внешних раздражителей: аллергенов, бактерий и сухого воздуха. Эмоленты не лечат воспаление напрямую, но они создают фундамент, на котором восстанавливается кожа. Марьяна Лысенко: Всегда считалось, что дети перерастают эту ситуацию. И с переходом в пубертат все может измениться к лучшему. Насколько это действительно так? Елена Вишнева: Есть пациенты, которые могут перерасти свой атопический дерматит. Исследования этому посвящены. И попытки ученых, наверное, всего мира как раз направлены на выявление факторов, которые связаны с такой траекторией болезни. Однако часть пациентов, конечно, не перерастают свою болезнь и продолжают болеть достаточно тяжело. И в дальнейшем развивают и другие ассоциированные с атопическим дерматитом заболевания. Это могут быть и заболевания Т2-спектра воспаления. Голос за кадром: Заболевания Т2-спектра – это группа хронических воспалительных болезней, которые объединяет один и тот же механизм – аллергическое или атопическое воспаление с участием иммуноглобулина Е и эозинофилов. Если у человека уже есть одно Т2-заболевание, например, атопический дерматит, то у него повышен риск развития других, например, астмы или аллергического ринита. Это называют атопическим маршем. Марьяна Лысенко: Часто ли в исходе атопического дерматита действительно развивается атопический марш? Ольга Мухина: Действительно, это очень частая история. Елена Александровна тоже подтвердит. Потому что обычная реализация атопического марша как раз таки происходит в детском возрасте. То есть это абсолютная стадийность: атопический дерматит, аллергический ринит и потом формирование бронхиальной астмы. Это такая классическая история, которая, на мой взгляд, вообще большинство аллергиков все-таки рано или поздно реализует. Марьяна Лысенко: Ольга Алексеевна, всегда ли атопик – аллергик? Вот такой вопрос. Ольга Мухина: На самом деле, мне кажется, этот вопрос мучит всех наших пациентов, и наши пациенты все хотят найти какой-то виновный аллерген. И по человеческой природе это абсолютно понятно. Когда знаешь, в чем причина, кажется, что очень просто ее можно убрать, и все пройдет. К сожалению, атопический дерматит не равно аллергия. Как всегда я говорю своим пациентам, что даже если мы вас ограничим, поместим в вакуум, лишим всех аллергенов, к сожалению, тот же компонент воздействия нервной системы (не зря атопический дерматит раньше называли помимо диатеза в детском возрасте – нейродермит) очень зависит от различных моментов эмоциональных. Неважно: позитивный, негативный какой-то стресс. А если это будет какая-то вирусная история? Коронавирусная инфекция очень многих пациентов, к сожалению, из ремиссии вернула обострение атопического дерматита. Поэтому, к сожалению, для наших пациентов это не равно аллергии. Поэтому не всегда так просто, как нам хочется. Марьяна Лысенко: Очень частое заблуждение родителей, у которых ребенок – атопик, и, если он еще развивает другую симптоматику, что все: прививки делать нельзя, ребенка нужно максимально ограничить от всех возможных воздействий. Ко всем вопрос: насколько это так? И что вы порекомендуете родителям детей, которые не выполняют календарный наш план по прививкам? Елена Вишнева: Конечно, это неправильно. Ребенок-атопик должен быть обязательно защищен по возможности от вакционоуправляемых инфекций. Что значит по возможности? Конечно, мы хотели бы купировать какое-то острое обострение, если ребенок его демонстрирует. И затем уже, по крайней мере, в стабильном состоянии, провести вакцинацию согласно календарю. Андрей Львов: Да, я тоже согласен. И сейчас такие возможности есть. Потому что очень много копий было сломано на предмет: мыть, например, атопика или не мыть? И здесь ответ такой же: конечно же, в обострении, в развернутых инфекционных осложнениях этого делать нельзя. Стоит только перевести такого пациента в ремиссию. Наоборот, водные процедуры полезны и показаны. А отчасти иммунизация также сводится к тому, чтобы проводить это именно в спокойный период ремиссии. А вот как ее достигнуть – это наши совместные усилия с педиатром и аллергологом-иммунологом и дерматологом. Марьяна Лысенко: Мы все время говорим о том, что индивидуальный подход к прививочному календарю – это правильное решение для очень многих хронических заболеваний. И совершенно нет противопоказаний у детей. Или они есть, но временные. И это нужно обсуждать со своими педиатрами, чтобы подобрать правильные графики. Понятно, что огромное количество людей не обращается в этих ситуациях к врачам. Пользуются традиционным мнением или родных и близких, или друзей, ну и в самом худшем случае – советами из интернета. Мы эти советы тоже собираем, анализируем здесь, в студии. И сейчас у нас как раз есть подготовленный обзор таких советов. Давайте послушаем нашего народного корреспондента, который собирает все эти высказывания и предложения. Александр, интернет-обозреватель народных советов: Здравствуйте! Сегодня я подготовил для вас порцию интернет-советов, посвященных лечению атопического дерматита. Первые авторы дают нам сразу два интернет-совета, как правильно вылечить атопический дерматит. Первый совет основан на использовании корня солодки. Данный корень необходимо настоять на воде и употреблять, по мнению автора, дважды в день перед едой. Второй же рецепт базируется на использовании корня кроваво-красной герани, которая у многих стоит на подоконнике. Данный корень необходимо растворить в воде и использовать наружным методом. Следующий народный целитель дает очень нетривиальный и сложный рецепт по лечению атопического дерматита. По мнению автора, необходимо взять яйцо, залить его уксусной эссенцией и таким образом настоять в течении суток. После этого добавить несоленый свиной смалец и настаивать еще девять суток. Данную мазь использовать наружным методом до полного выздоровления. Следующий интернет-целитель рассказывает нам, как можно избавиться от атопического дерматита, принимая ванны с отваром крапивы и почек березы. На мой взгляд, это весьма сезонная вещь. А вот помогут ли все эти интернет-советы, расскажут нам эксперты в студии. Марьяна Лысенко: Давайте тогда откомментируем, кому что больше не понравилось. Ольга Мухина: Фитопрепараты для аллергиков вообще, конечно, это совершенно категорически противопоказано. И всегда, когда мы разговариваем с пациентами и обсуждаем поллиноз, всегда говорим, что это не только пыльца. То есть в любом виде: в виде отвара, в виде чая, в виде меда, в виде какого-то там косметического средства с натуральными экстрактами. К сожалению, чем натуральней для пациента, у которого подтверждена пыльцевая сенсибилизация, тем для них будет хуже. Поэтому, конечно, эти советы и с корнем солодки, и с геранью, и с тем более березы абсолютно кощунственны. И поэтому категорически это делать нельзя. И это может действительно быть вплоть до госпитализации в реанимационное отделение. То есть это действительно очень серьезная история. Андрей Львов: Но тем не менее народная мудрость, она интуитивно нащупывает те направления, как подействовать, как помочь. Потому что, если это все-таки перенести на современные рекомендации, наружная мазевая терапия жира, влаговосполнения – это же эмоленты. Есть эмоленты плюс, которые, кстати говоря, содержат корень солодки тоже. Другое дело, что он изучен в том плане, что он обладает действием на сосуды при атопическом дерматите. И такие препараты есть. Но это совсем иная солодка: активированная, тщательно выделенная, очищенная, в нужном количестве добавленная. Переоценивать и недооценивать действие растительных препаратов нельзя. Они точно так же должны быть дозированы и только с пониманием фармакологических свойств должны быть назначены. А то, что касается березы. Видимо, здесь попытка использовать березовый деготь, который да, в отдельных случаях как антиинфильтративное средство может оказаться полезным. Но разве можно сравнить концентрацию, которая в этой вытяжке в ванной находится, и в тех лекарственных препаратах, которые продаются в аптеке. Марьяна Лысенко: Смалец у нас остался неподсвеченным. С яйцом и уксусом. Очень непростой рецепт. Мне кажется, что пока приготовишь само это средство, уже зудеть что-нибудь начнет, точно совершенно. Ольга Мухина: Или химический ожог какой-то дыхательных путей, если уксусную эссенцию... Андрей Львов: Современные принципы гласят о том, что терапия атопического дерматита ступенчатая. Первая ступень – это эмоленты. Такими методами народными лучше это не решать. Сейчас есть современные препараты. Марьяна Лысенко: Ну вот, Андрей Николаевич уже начал рассказывать о лечении, о том, что такое эмоленты. Давайте про эмоленты поподробнее расскажем: какие бывают, где их покупать людям. И с акцентом все-таки на государственные учреждения, в частности аптеки, которые занимаются продажей разнообразных средств, в том числе и для атопического дерматита. Елена Вишнева: Действительно, увлажняющие средства, базисная терапия атопического дерматита на сегодняшний день представлены в достаточном объеме. И любая аптека может, наверное, похвастаться самыми разными линейками на самый разный, что называется, доход. Поэтому в этой ситуации, выбирая такое средство уходовое, крайне важно также индивидуально подойти к подбору. Потому что любой компонент может иногда вызвать какую-то реакцию. И реакция может быть, как покраснением, так и покалыванием. Не нужно этого бояться. Очень важно своевременно сообщить об этом специалисту для того, чтобы специалист уже сориентировал и направил, например, на какую-то другую линейку, для того чтобы подобрать другое средство для ухода, которое было бы оптимально удобно для нанесения, а может быть, даже и не раздражало своим каким-то дополнительным запахом. Потому что такие, собственно, компоненты тоже бывают. Но большинство, конечно, средств без отдушки. И крайне важно понимать, что мы не только должны правильно увлажнить кожу, но мы должны ее и правильно очистить. Поэтому для душа, для ванны также могут быть использованы различные средства, которые не будут пересушивать кожу, то есть сохранять ее естественную увлажненность. Ну а после этого, конечно, мы, аккуратно промакивая, чуть-чуть подсушивая кожные покровы, уже наносим в достаточном объеме увлажняющее средство. И здесь именно вот в достаточном объеме – это ключевое слово, это достаточный объем. Иногда пациенты, родители пациентов могут говорить о том, что: «Да-да-да-да, мы все выполняем. Конечно, у нас есть средство. В прошлом году купили». Это недопустимо. Обычно для ребенка объем где-то 200 мл, он должен уходить за 7–10 дней. Тогда мы понимаем, что действительно пациент увлажняет свою кожу. Марьяна Лысенко: Следующая ступень, которой очень часто боятся наши пациенты, – это применение глюкокортикостероидов в мазях, кремах. По назначению врача, безусловно. Но тем не менее слово «гормоны» часто вызывают жесткое отрицание. И точно совершенно пациент без совсем уже какой-то критической ситуации пользоваться этим не будет. Давайте развеем миф о моментальном системном воздействии гормональной терапии наружной. Ну и вы расскажете о том, в каких ситуациях уже действительно одних эмолентов недостаточно. Андрей Львов: Следующая ступень – это наружные глюкокортикостероиды, которые были, есть и остаются, и будут нашим золотым стандартом, ключевым инструментом противовоспалительного, противозудного, антиэкссудативного воздействия. Другое дело, что этих кортикостероидов очень много. Они все разные и по своей химической структуре, и по силе, так называемые различные потенциальные классы по побочным эффектам. Здесь требуется грамотно, с учетом индивидуальных особенностей пациента, выраженности воспалительного процесса, возраста подобрать адекватный по силе кортикостероид и назначить его не нон-стоп, как вот то, что касается эмолентов, а все-таки на ограниченный период. Считается, что для взрослых три-четыре недели достаточно должно быть для достижения практически полной ремиссии. У детей даже меньше этот срок. За это время, как правило, не формируется каких-либо системных эффектов. Другое дело, когда речь идет о бесконтрольном применении таких препаратов, без участия врача. Тогда да, существует значимая опасность и развитие системных побочных эффектов эндокринологического плана. В том числе и самый главный побочный эффект – это привыкание. То есть пациент приходит и говорит: «Мне этот препарат, который помогал раньше, вдруг перестал помогать». Что делает врач? Он берет более сильный, более, казалось бы, эффективный препарат, но более интенсивно проникающий и оказывающий побочные эффекты, возможно, тоже. Так делать не надо. Потому как концепция нисходящей терапии – ступенчатая терапия, она более работоспособна. То есть, начиная с оптимального по силе кортикостероидного препарата, плавно спускаясь до минимально действующих концентраций, так скажем, или молекул. Или вообще переводя пациента на нестероидные молекулы, в частности, топические ингибиторы кальциневрина. Сейчас есть и другие молекулы перспективные. Это возможно. Голос за кадром: Топические ингибиторы кальциневрина – это негормональные противоспалительные мази и кремы, которые подавляют активацию клеток иммунной системы в коже. В отличие от гормональных мазей, они не вызывают истончения кожи и не приводят к привыканию. При атопическом дерматите их назначают на чувствительные участки: лицо, шею, пах и для длительной поддерживающей терапии. Елена Вишнева: В ситуациях, когда атопических средств недостаточно, можно перейти на следующую ступень терапии и присоединить другие вмешательства. Это может быть и фототерапия. А когда и ее не хватает, то и системное лечение. Для детей на сегодняшний день оно тоже доступно. И когда это необходимо, конечно же, это должно быть назначено. Марьяна Лысенко: Зуд. Который мы лечим антигистаминными. Часто бесконтрольно. Давайте поговорим немножко о самоназначении антигистаминных препаратов, Ольга Алексеевна. И что думают аллергологи на тему применения антигистаминных препаратов у пациентов с атопическим дерматитом? Ольга Мухина: При атопическом дерматите, к сожалению, прием антигистаминных препаратов, если мы посмотрим и европейские рекомендации клинические по лечению атопического дерматита, мы не увидим там антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты. Ну, может быть, кроме как какого-то успокоения для пациента, что он пытается его лечить, этот атопический дерматит. Но реально вот то, чтоб снять такой зуд мучительный, практически не работает. И здесь, конечно, те современные группы препаратов, которые у нас появились и которые в плане зуда просто великолепно отрабатывают. Буквально сутки-двое, и пациент вообще забыл о том, что он когда-то не мог спать. Поэтому, конечно, бесконтрольно антигистаминные применять, может быть не столько опасно, сколько бессмысленно, на мой взгляд. Марьяна Лысенко: Давайте теперь обсудим биологическую терапию. Модное направление в медицине. Пациенты очень часто, начитавшись о наших возможностях в интернете, требуют немедленного назначения биологических препаратов. Что на сегодня у нас есть? И когда назначаются данные виды терапии? Андрей Львов: Такие возможности действительно сейчас имеются в отношении атопического дерматита. Может быть, не такие широкие, как в отношении других иммуноопосредованных дерматозов или вообще иммуноопосредованных заболеваний. Но в то же время ключевые интерлейкины – интерлейкин 4 и 13 – они выделены. И воздействие на регулируемые ими сигнальные пути возможно сейчас. Голос за кадром: Интерлейкины 4 и 13 (ИЛ-4, ИЛ-13) – это ключевые сигнальные молекулы, цитокины иммунной системы, которые играют центральную роль в развитии атопического дерматита. Эти два вещества в организме заставляют кожу воспаляться, пересыхать и невыносимо чесаться. Блокируя их, терапия сразу убирает и покраснение, и сухость, и зуд – все ключевые симптомы атопического дерматита вместе. Андрей Львов: Другое дело, что одного желания пациента и врача здесь для назначения этих препаратов недостаточно. Здесь детальная оценка требуется: какая степень тяжести сейчас? Держат ли и какой эффект оказывали предыдущие курсы лечения небиологическими препаратами? И самое важное здесь – не пропустить то время, то окно возможностей, когда действительно эти препараты следует назначить для контроля над заболеванием. Здесь как раз эта стратегия – сопровождение таких пациентов, ведение их с минимизацией рисков, которые системное воспаление при тяжелых формах атопического дерматита за собой влечет. Но это не хотелось бы сказать, что это крайний случай. Сейчас все шире и шире в ведущих медицинских учреждениях Москвы эти препараты широко используются и адекватно назначаются. Но тем не менее они должны быть назначены очень умело и обоснованно. Марьяна Лысенко: Понятно, что мы можем взять болезнь под контроль. Но иногда это не получается. И связано это зачастую с влиянием психосоматических компонентов, проявлений и симптомов. Вот о такой истории мы расскажем в нашей традиционной рубрике «История болезни», которую мы сейчас с вами посмотрим. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Голос за кадром: Атопическим дерматитом Екатерина болеет с раннего детства и поэтому уже давно приспособилась к этому заболеванию. Женщина знает, каких раздражающих факторов ей нужно избегать, как ухаживать за кожей и что делать, если случился рецидив. Но около полугода назад привычные способы борьбы с болезнью перестали работать. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Здравствуйте, Екатерина! Для меня и для наших зрителей немножечко поподробнее расскажите вашу историю. Екатерина: Здравствуйте, Александр! Дерматит у меня наблюдается с раннего детства. По рассказам мамы, где-то с шести месяцев. Александр Калмыков: Ну а в осознанном возрасте, когда вы уже помните, течение заболевания, как проявлялось? Как лечились? У каких специалистов наблюдались? Екатерина: Появлялись высыпания на конечностях, в сгибах, на животе, на спине. Обращались к специалистам, к дерматологам. Прописывали мази, кремы, такую легкую терапию. Последние полгода, наверное, как началось снова. До этого несколько лет ничего не было, кожа была чистая. А с полгода назад снова началось. И когда я применяю препараты, все хорошо. А как только отменяю – снова проявляется. Александр Калмыков: Что-то поменялось в жизни? Екатерина: В последнее время как-то особо ничего не менялось в моей жизни. Может быть, какие-то современные препараты попробовать? Александр Калмыков: То есть вы так считаете, что та терапия, которая была вам подобрана, просто перестает работать, да? Екатерина: Да. Я думаю так. Александр Калмыков: Как только прекращаете ее, сразу же какие-то появляются проявления. И, в общем-то, наступает рецидив. Ну, гипотеза имеет право на жизнь, но ее надо обязательно проверить. Да? Для этого есть специалисты, которые вас сейчас проконсультируют. Мария Алешина, врач-дерматовенеролог ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ: Екатерина, можно я у вас уточню: последнее время как часто беспокоят высыпания? Екатерина: Высыпания беспокоят, если я перестаю пользоваться медикаментами. Мария Алешина: То есть получается, на период использования все высыпания регрессируют до чистой кожи, правильно? Получается достичь этого момента? Екатерина: Да. Да. Мария Алешина: Если мы возвращаемся с вами к последнему эпизоду обострения, возможно, что-то произошло тогда? Возможно, ваша работа как-то негативно на вас влияет? Или, может быть, дома неспокойно? Екатерина: Да, безусловно, работа влияет. Отчетные периоды, стресс, напряжение – это все присутствует. Но раньше не было проблемы, а сейчас она вновь есть. Мария Алешина: А вы хорошо спите? Екатерина: Нет. Мария Алешина: Сперва я бы вам предложила консультацию нашего специалиста, врача-психиатра. И после его консультации я бы вновь хотела видеть вас на своем приеме, чтобы мы могли оценить с вами итоги нашей наружной терапии. Если она действительно не будет вам подходить, мы можем с вами рассмотреть более сильные методы лечения. Возможно, системную терапию или фототерапию. Но пока давайте мы с вами ограничимся наружной терапией, покуда это возможно. Александр Калмыков: Кожные болезни часто сопровождаются психологическими и эмоциональными трудностями. И это неслучайно, потому что и кожа, и нервная система происходит из одного эмбрионального слоя. И они действительно очень тесно связаны между собой. Исследования говорят, что 50% случаев дебюта атопического дерматита происходит на фоне той или иной психологической проблемы, а обострение в 80% случаев связано со стрессом. Татьяна Колдаева, врач-психиатр ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ: Здравствуйте! Не переживайте, вы не единственная, кого направляют к психиатру или к психотерапевту. Как давно вы страдаете вашим заболеванием? Голос за кадром: Во время часовой беседы доктор уточняет важные детали о текущем эмоциональном и физическом состоянии пациента, его способах справляться с переживаниями и поддерживать психологическое благополучие. После этого специалист предлагает возможные варианты помощи. Татьяна Колдаева: Можно начать терапию препаратами, которые на центральном, скажем, они центрального действия, снижают... То есть они действуют так же, как наши антигистаминные, только они относятся к другой группе препаратов. Рецептурные. Их доза, как правило, то, что я назначаю – это минимальная терапевтическая доза. Это значит, та доза, которая уже помогает, но с ног вас не валит. Надо понимать, что препараты, которые вам назначаются в комплексе психиатром (психотерапевтом) – это препараты, не мешающие вам жить, а наоборот, облегчающие. Екатерина: Угу. Татьяна Юрьевна, расскажите, пожалуйста, поподробнее об этих препаратах. Это что-то вроде антидепрессантов? Татьяна Колдаева: Нет, не переживайте. Антидепрессанты – это, скажем, когда уже настроение. Первый ряд препаратов, которые я назначаю и которые не сильно влияют, группа, они называются анксиолитики. Голос за кадром: Анксиолитики – группа препаратов, которые снижают уровень тревоги, а также уменьшают кожный зуд. В случае, если эти лекарства не помогают, врач предлагает пациенту антидепрессанты. Эти лекарства не только избавляют от беспокойства, но и поднимают патологически сниженное настроение. В отличие от анксиолитиков, эффект от приема которых обычно появляется довольно быстро, антидепрессанты улучшают психическое состояние постепенно. Первые положительные результаты могут появиться через месяц постоянного приема. Татьяна Колдаева: И единственно, что, конечно, в свободное плавание на антидепрессантах я никого не отпускаю. Препарат рецептурный. И он всегда контролируется. Мы повысили дозу – мы на связи. Мы снижаем дозу – мы на связи. И потом, даже если у нас все хорошо, мы не менее шести месяцев пьем препарат, чтобы, как говорится, рецидива у нас больше не было. Это уже называется у нас второй этап – противорецидивное лечение. Поэтому препараты ведь и создавали для того, чтобы нам помогать, а не нас калечить. Это, знаете, как волшебная палочка в руках злодея не творит добро. Также и лекарства должны быть применены именно по назначению. Александр Калмыков: Важно помнить, что лекарственные препараты, которые назначает психиатр, – это лишь временный помощник. Человеку нужно учиться навыкам эмоциональной регуляции и стрессоустойчивости. Совместная работа специалиста-дерматолога и психиатра дает замечательный результат и сокращает количество рецидивов вдвое и быстрее помогает прийти к ремиссии. Марьяна Лысенко: Хроническое заболевание. И, наверное, мы можем говорить только о ремиссии. Мы не можем гарантировать пациенту излечения. Но! Мне бы очень хотелось, чтобы вы сейчас каждый отразили наиболее важные аспекты в поведенческих привычках, в исключении тех триггеров, которые вы считаете акцентными для людей, которые страдают атопическим дерматитом. Ну и, безусловно, обнадежили наших зрителей, которые страдают этим возможным к взятию под контроль, но тем не менее, сложным заболеванием, которое портит им жизнь. А на самом деле нужно просто прийти к специалисту. Андрей Львов: Атопический дерматит – это, безусловно, психосоматическая болезнь, которая обостряется в ответ на стресс и сам по себе является стрессом, который, по сути дела, по этим обратным реципрокным механизмам сам себя обостряет. И оборвав этот путь, это взаимодействие, мы получаем хороший эффект. И это можно сделать и со стороны кожи, нормализовав статус кожного покрова, и со стороны зуда, и со стороны соматических заболеваний сопутствующих, но имеющих общие механизмы, и со стороны психики пациента. Такие возможности существуют. Ну, это междисциплинарное взаимодействие. Это крупные лечебные учреждения, которые позволяют экс-консилиумом решать такие вопросы. Ольга Мухина: Мне хочется все-таки еще раз сказать пациентам, хотя они не очень хотят это слушать, что нужно пользоваться эмолентами на регулярной основе, даже когда у нас ремиссия, когда с кожей все хорошо. Второе: безусловно, это не нервничать. Я понимаю, что мы живем в мегаполисе и в принципе постоянно в хроническом стрессе. Но надо научиться с этим жить и бороться. И, может быть, даже с помощью каких-то вспомогательных специалистов, которые у нас, кстати, в центре тоже работают. Ну и третье, что на сегодняшний момент у нас действительно появилось очень много инструментов для своевременного и современного правильного таргетного лечения. Да, есть определенные моменты обеспечения. Но то, что препараты появились, которые являются таргетными, органосохраняющими, – это действительно. И нам самое главное, даже есть из чего выбрать. Это вообще фантастика! Марьяна Лысенко: Елена Александровна? Елена Вишнева: Ну а я, наверное, дополню тем, что важно принять своего ребенка, у которого атопический дерматит. Принять себя в этой ситуации. Следовать всем рекомендациям. Найти своего врача, найти свою мультидисциплинарную команду, если это необходимо, и всех тех специалистов, которые действительно необходимы в конкретную команду для конкретного ребенка. Ну а в ситуации тех возможностей, которые доступны на сегодняшний день действительно для контроля над Т2-заболеваниями, над иммуноопосредованными заболеваниями, мы можем помочь пациенту. Марьяна Лысенко: Я благодарю экспертов за участие в нашей программе. А сейчас отправляемся в Томск, где продолжим знакомство с крупнейшим в стране научно-клиническим комплексом. Голос за кадром: У Егора синдром Дауна. Как и другие дети с наследственными или врожденными заболеваниями, он проходит обследование и реабилитацию в Генетической клинике Томского национального исследовательского медицинского центра. Диагноз Егору поставили в четыре месяца. И с того времени родители активно занимаются его реабилитацией и развитием. Елена Чукова, мама Егора: Он плавает с трех месяцев, физически крепкий. Поэтому мы смогли в принципе запустить в нем и остальные процессы. Дети с синдромом Дауна не всегда говорят. То есть это достаточно сложный для них процесс, потому что они миотоники, у них не работают мышцы. Поэтому сначала включаем крупную моторику. Когда крупная моторика запущена, можно уже работать с мелкой моторикой, в том числе с речью, с навыками письма, чтения. Ребенок учится в обычной школе в коррекционном классе. Читает. Математика тоже все нормально. С английским все хорошо. Голос за кадром: К сожалению, несмотря на все усилия родителей и впечатляющие успехи Егора, вылечить его не получится. Синдром Дауна, как и другие генетические заболевания, не поддается исцелению. Поэтому генетики ищут способы предотвращения развития хромосомных нарушений у детей. Вадим Степанов, директор Томского НМИЦ, академик РАН: Довольно много заболеваний редких, наследственных, генетических, которые составляют существенную часть генетического груза, то есть какие-то проблемы. В первую очередь, это хромосомные нарушения. Но самое известное из них – синдром Дауна. Да, это совершенно легко диагностируется, в том числе на дородовом уровне. А второй обширный круг патологий, которыми мы занимаемся, – это редкие наследственные заболевания (или орфанные болезни). Их очень много. Их порядка семи тысяч всего есть. И практически любую эту патологию мы в состоянии выявить заранее, особенно если это уже было в семье. Если есть накопление, тогда опять-таки медико-генетическое консультирование и затем все процедуры, включая молекулярную диагностику, позволяют предотвратить рождение ребенка. Если же все-таки ребенок родился, если проводится ранняя диагностика, позволяющая заподозрить и установить диагноз одной из этих редких болезней, таких как муковисцидоз и так далее. И для таких болезней есть лечение. И если мы раньше его начнем, тем меньше вероятность того, что эта патология разовьется в серьезные нарушения. Голос за кадром: До 2023 года в нашей стране раннее обследование новорожденных проводилось всего на пять тяжелых наследственных и врожденных патологий. Сегодня неонатальный скрининг позволяет выявлять 38 генетических заболеваний. В первые двое суток после рождения у младенцев берут несколько капель крови на специальных тест-бланках и отправляют в федеральные медико-генетические лаборатории. Одна из них находится здесь, в Томском Центре. Дмитрий Орлов, заведующий группой расширенного неонатального скрининга Медико-генетического центра НИИ медицинской генетики Томского НМИЦ, к.м.н.: Эти приборы называются масс-спектрометрами. Биологические маркеры, которые мы анализируем для того, чтобы поставить правильно диагноз, с помощью хроматографической системы доставляются в ионизационную камеру, и дальше измеряется их концентрация. И мы уже можем сравнить ее с нормальным диапазоном и сделать вывод о том, попадает данный ребенок в группу риска или не попадает. На данной картинке находятся результаты с образцами новорожденных, проанализированные, и контрольных образцов. И цветом помечены те результаты, где концентрации выходят за пределы нормального диапазона. Соответственно, формируем группу риска и отправляем результаты коллегам – врачам, которые уже направляют ребятишек на подтверждающую диагностику в Медико-диагностический научный центр имени Бочкова в Москву. Гульнара Сеитова, главный врач Медико-генетического центра НИИ медицинской генетики Томского НМИЦ, к.м.н.: Генетики, если можно принцип вообще генетической службы, основная задача – это предотвращение рождения больного ребенка как в семье, так и в популяции в целом. То есть это снижение груза наследственной патологии. И если раньше вот мы работали всегда – это ранняя диагностика, сейчас появляются новые методы, которые позволяют уже это заболевание заподозрить или даже выявить на этапе беременности. Неинвазивное перинатальное тестирование – это как раз обследование и выявление наследственных заболеваний у плода, тяжелых инвалидизирующих заболеваний, которые не поддаются лечению. Голос за кадром: Неинвазивный перинатальный тест не несет никаких рисков. Будущая мама сдает кровь из вены, как при обычном анализе. Также лаборатория цитогенетики Томского Центра занимается разработкой и внедрением в диагностику новых методов выявления хромосомных нарушений. Игорь Лебедев, заместитель директора по научной работе Томского НМИЦ, член-корреспондент РАН: И та материальная база, которая есть в лаборатории – современные микроскопы, сканеры для микроматричного анализа позволяют видеть очень мелкие структурные хромосомные нарушения, которые являются причиной развития вот этой группы тяжелых заболеваний. И исследования лабораторий сфокусированы не только на выявлении и диагностике, постановке диагноза, но и на понимании причин, почему эти хромосомные изменения возникают, как они наследуются. И вслед за анализом ребенка или плода мы переходим к анализу хромосомного набора родителей. И в некоторых случаях мы видим, что есть изменения и у родителей, которые являются абсолютно здоровыми людьми, но столкнулись с проблемой либо бесплодия, либо невынашивания беременности, либо рождения ребенка с хромосомным заболеванием. Гульнара Сеитова: Очень часто семьи рожают детей подряд. И опять-таки, если мы касаемся того заболевания, которое, например, не поддается коррекции, но, по крайней мере, зная генетическую природу, мы можем семье предложить целый спектр профилактических мероприятий, когда второй больной ребенок в этом семье уже не родится. Вадим Степанов: ... диагностика. И она в ближайшее время должна войти в систему ОМС. Это когда семья, у которой есть наследственная патология, может родить заранее совершенно гарантированно здорового ребенка через процедуры вспомогательных репродуктивных технологий. В этом случае мы проводим диагностику до того, как эмбрион имплантировался в матку. То есть еще в пробирке. Игорь Лебедев: И в этой ситуации такой преимплантационный генетический тест позволяет исключить из родословной передачу тяжелых микроструктурных хромосомных нарушений. Те разработки, которые делаются в Институте медицинской генетики Томского НИМЦ, они непосредственным образом могут быть уже предложены супружеским парам. И в нашей Генетической клинике есть специализированные отделения преимплантационного генетического тестирования, где разрабатываются специальные алгоритмы – конкретные для каждой семьи, под каждое заболевание, под каждую наследственную или хромосомную мутацию. И уже есть успешные примеры, когда в семье появляются здоровые ребятишки, не являющиеся носителями патогенных перестроек. Голос за кадром: В Томский национальный исследовательский медицинский центр обращаются не только жители Сибирского федерального округа. Сюда за помощью едут и из других регионов. Вадим Степанов: Генетическая клиника Института медицинской генетики расширила свою территорию. Мы получили дополнительные площади, а это примерно 400 квадратных метров, куда переместились два отделения, где будет проводиться УЗИ и скрининг беременных женщин Томской области и где будет проводиться медико-генетическое консультирование семей. И, разумеется, общий объем потока исследований, которые мы проводим, с приобретением новых помещений серьезно увеличится. Это первое. И второе: очень обширный спектр нашей работы – это консультации семей, то есть медико-генетическое консультирование. Здесь мы проводим телемедицинские консультации для жителей удаленных регионов Томской области, ну и для других территорий нашей страны. Современные технологии медицинской генетики позволяют проводить полный комплекс мероприятий – от профилактики через диагностику до лечения. И наследственная болезнь не является сейчас приговором.