Голос за кадром: Как скромный лондонский аптекарь описал болезнь, которую все проигнорировали? Почему открытие дофамина перевернуло неврологию и зачем в мозг вживляют электроды? Все это – ключевые моменты в истории борьбы с болезнью Паркинсона. Ищем ответы в нашем новом выпуске. Скованность движений, тремор, бессонница – как не пропустить и другие симптомы болезни Паркинсона. Что поможет сохранять контроль над собственным телом? Об этом расскажем в нашей рубрике «Истории болезней». Он мог бы сдаться, но нашел свой путь – путь силы, принятия и ежедневных маленьких побед. Откровенная история Игоря Казачкова, которая меняет взгляд и на болезнь, и на жизнь. Сначала изменяется почерк: ровные уверенные строки скукоживаются, превращаясь в неразборчивую нить, затем походка становится неуверенной (земля будто уходит из-под ног), потом приходит тряска, тихая, ненавязчивая, будто внутрь вставили вечный моторчик. И наконец искажается зрительное восприятие: мозг хуже обрабатывает контраст и глубину пространства. Именно так ощущает себя человек с болезнью Паркинсона – хроническим прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, при котором гибнут нейроны, вырабатывающие дофамин. Долгое время медицина не знала, что стоит за этим комплексом симптомов. Врачи наблюдали эту странную немощь издавна, но лишь в 1817 году лондонский аптекарь и хирург Джеймс Паркинсон смог систематизировать эти наблюдения. В своей работе «Эссе о дрожательном параличе» он впервые выделил и описал характерные симптомы болезни. Его труд был точным и полным сострадания, но медицинский мир не был готов к этому открытию – на десятилетия труд оказался забыт. Болезнь Паркинсона считали редкой и неизлечимой странностью, пациентов часто помещали в приюты для умалишенных, их состояние списывали на истерию или старческое слабоумие. Прорыв случился в середине XX века: шведский фармаколог Арвид Карлссон доказал, что дофамин является ключевым нейромедиатором (именно за это открытие он был удостоен Нобелевской премии), затем австрийский невролог Олег Горникевич обнаружил катастрофический дефицит дофамина в мозге пациентов. Работы этих ученых перевели болезнь из разряда загадок в область биохимии. Понимание роли дофамина открыло путь для заместительной терапии. В 1960-х появилась леводопа – золотой стандарт терапии – это молекула-предшественник, которая превращается в мозге в дофамин. Она не излечивала, но возвращала возможность двигаться. Сегодня лечение болезни Паркинсона вышло на новый уровень. Это и глубокая стимуляция мозга, когда электроды, вживленные в строго определенные зоны, посылают импульсы, перезагружая поврежденные нейронные цепи и заставляя тремор отступать, это и поиск методов генной терапии, и трансплантация стволовых клеток, которые, возможно, однажды смогут восстановить утраченные нейроны. Но битва идет не только в лабораториях. Современная реабилитация – это целая философия возвращения к жизни. Умные трости с лазерным целеуказателем, которые рисуют на полу линию, помогающие сделать широкий шаг вместо семенящего, специальные очки с дополненной реальностью, проецирующие на линзы визуальные подсказки, которые замораживают тремор и не дают человеку замереть на месте, вибрационные стимуляторы на запястье обманывают нервную систему, уменьшая тремор. Сегодня пациент с болезнью Паркинсона не остается один на один со своим недугом, комплексное лечение и реабилитация помогают сохранить контроль над телом. Пусть в не совсем уверенной, но в этой самостоятельной походке тихий триумф науки, триумф, который пока не дарит исцеление, но возвращает самое главное – уверенность в том, что завтрашний день стоит того, чтобы сделать еще один шаг. Сегодня за круглым столом соберутся Ольга Ткачева, директор Российского геронтологического научно-клинического центра Пироговского университета Минздрава Российской Федерации. Ольга Николаевна объяснит, что представляет собой болезнь Паркинсона, каковы ее причины и механизмы развития. Марина Нодель, врач-невролог, профессор кафедры нервных болезней Сеченовского университета. Марина Романовна обратит внимание на первые тревожные звоночки, которые должны заставить человека прийти на прием к неврологу. Надежда Дудченко, невролог Российского геронтологического научно-клинического центра Пироговского университета Минздрава Российской Федерации. Надежда Георгиевна расскажет, какие формы реабилитации возможны и что наиболее полезно для сохранения качества жизни. Наши эксперты также расскажут и о методах диагностики, и о современном лечении болезни Паркинсона. Марьяна Лысенко: Болезнь Паркинсона является одним из самых распространенных неврологических заболеваний. В понимании людей, которые нас смотрят, наверное, в первую очередь это ассоциируется с возрастом, со старческим тремором рук. Болезнь молодеет, и на самом деле тремором не начинает и не заканчивается симптоматика. Это заболевание доставляет тяжелые физические страдания людям, тяжелые страдания их близким. Что на сегодня может медицина? Давайте начнем с самого начала. Что происходит в организме человека при болезни Паркинсона? Давайте, Ольга Николаевна, расскажем. Ольга Ткачева: Ну наверное, я начну с того, что действительно это гериатрическая проблема, и проблема междисциплинарная. И проблема связана с процессом нейродегенерации в ткани мозга, когда в нервных клетках накапливается патологический белок альфа-синуклеин. Соответственно, клетки гибнут и нарушаются функции. Голос за кадром: Альфа-синуклеин – это белок, который в норме помогает нервным клеткам общаться. Но при болезни Паркинсона он меняется: начинает слипаться и образует вредные комки, которые повреждают и постепенно уничтожают нервные клетки, отвечающие за плавность движений. В результате появляются знакомые симптомы – тремор, скованность, замедленность. Самое коварное, что этот процесс как падающие костяшки домино постепенно распространяется по всему мозгу, именно поэтому болезнь со временем прогрессирует. Ольга Ткачева: Но намного раньше, как вы правильно сказали, появляются другие симптомы, которые мы часто не связываем с болезнью Паркинсона. А вообще патологический процесс распространяется как прионное заболевание, постепенно затрагивая все области мозга и все больше и больше инвалидизируя человека. Пациент теряет автономность, пациент становится абсолютно зависимым от посторонней помощи на поздних стадиях. И наша задача – рано выявить болезнь и начать соответствующую терапию, которая позволяет замедлить прогрессирование заболевания. Хотя, к сожалению, сегодня болезнь вылечить мы не можем. Марьяна Лысенко: Ну, на сегодня существует очень много хронических заболеваний, о которых мы не можем сказать, что мы их можем вылечить, но наша задача – взять их под контроль и обеспечить человеку достойное качество жизни. Надежда Георгиевна, действительно ли пациентов молодых становится больше? Какова статистика сейчас по этому заболеванию в мире? Мы к чему двигаемся: в сторону уменьшения, в сторону увеличения? И на сегодняшний день всегда ли действительно это особенности неврологов и других специалистов, которые работают с пожилыми людьми? Надежда Дудченко: Считается, что действительно распространенность заболевания увеличивается с возрастом: 1% лиц старше 60 лет страдают, по оценкам специалистов, болезнью Паркинсона. Но на самом деле не меньше, чем в 10% случаев заболевание дебютирует в возрасте до 50 лет, и это считается болезнью Паркинсона с ранним началом. Марьяна Лысенко: Учитывая, что мы, в общем, живем дольше сейчас, и тренд в сторону увеличения продолжительности жизни во всем мире есть, понятно, что 50-летние люди, которые 100 лет назад казались очень взрослыми и редко, действительно, достигали возраста такого, то сейчас это расцвет. И поэтому мы говорим о том, что эта болезнь должна быть взята под контроль. Надежда Дудченко: Да, совершенно верно. И на самом деле, по оценкам специалистов, в настоящий момент в мире проживает 7-10 миллионов пациентов с болезнью Паркинсона, а к 2050 году это количество увеличится практически втрое, и по оценкам это будет 25 миллионов человек. То есть все специалисты (и неврологи, и гериатры) сейчас отмечают такой тренд к увеличению распространенности нейродегенеративных заболеваний. Марьяна Лысенко: Вот что такое происходит с нами со всеми, что это? Генетические, действительно, какие-то предпосылки, которых пока мы просто не нашли или есть ли какие-то семейные истории, которые совершенно в вашей практике очевидны, как некая генетика, передающаяся от кого-то к кому-то? Или наша испорченная экология влияет? Что вообще влияет на развитие этой болезни, с вашей точки зрения? Марина Нодель: Да, это ключевой вопрос, какие факторы запускают гибель клеток, запускают начало болезни. И основная концепция гласит, что это, безусловно, наследственность. Причем семейные случаи, когда несколько людей в разных поколениях страдают, это не такой частый вариант, это где-то 5-8-10% всех случаев, а в остальных ситуациях предполагается роль наследственности как защита от внешних токсических факторов внешней среды. А токсинов много, наиболее доказана роль пестицидов, гербицидов, а вот в какой степени мы будем устойчивы, это как раз наши гены, которые через разные механизмы выстраивают защиту нервных клеток от болезни. Поэтому взаимодействие наследственности и внешних токсических факторов. Считается, чем раньше пациент заболел, тем большая роль все-таки генетических факторов, чем старше – это такое правило, в среднем, – тем большая роль факторов внешней среды. Надежда Дудченко: Для болезни Паркинсона показано, что существуют определенные факторы риска: мужской пол и возраст, и работа с пестицидами, и травма головы (особенно повторная травма головы). Но существует еще и концепция факторов антириска, защитных факторов, которые уменьшают вероятность реализации вот этой генетической предрасположенности и уменьшают, так скажем, негативное влияние факторов риска. Это такие виды факторов защитных как, например, физическая активность. И мы не должны забывать, что физическая активность – это фактор, с помощью которого мы можем профилактировать не только сердечно-сосудистые заболевания, но и большинство нейродегенераций. Марьяна Лысенко: Замечательно, ну хоть какая-то доля позитива в нашем разговоре появилась. Давайте поговорим о симптомах. Какие могут быть первые тревожные звонки, заставляющие человека подумать (или родных человека подумать) о том, что нужно сходить к неврологу? Марина Нодель: Дрожание рук, наверное, самый узнаваемый признак, но далеко не обязательный, и четверть примерно пациентов с болезнью Паркинсона может не иметь дрожательных феноменов. А все-таки ключевой симптом болезни Паркинсона – это замедленность. Нарушается выполнение тонких движений: труднее становится мелкие застежки, пуговицы застегивать, люди могут заметить снижение беглости пальцев при работе с компьютерами (ну, для музыкантов вот такая мелкая моторика – это основной профессиональный навык, здесь, конечно, тоже они обратят внимание), некое уменьшение размера букв при письме. То есть ключевой симптом – уменьшение амплитуды и темпа движений при письме по мере продолжения действия, поэтому почерк может быть более мелким. С большим трудом если человек начинает поворачиваться в постели (не из-за боли в спине, а когда требуется дополнительное усилие), встать с низкого кресла. Ну, это уже такие двигательные симптомы, а действительно, болезнь может начаться за 10-15, даже 20 лет до проявления этих заметных клиницисту проявлений больных. И здесь может настораживать такое достаточно характерное изменение сна – считается, что это самый специфичный признак болезни Паркинсона и двух схожих болезней. В фазе сна, когда нам снятся сновидения, человек может двигательно или голосом воспроизводить, проиграть содержание сновидения. Вот это уже может насторожить, да, и при сочетании с другими симптомами, которые менее специфичны… Это может быть снижение обоняния, изменение настроения в сторону более депрессивного состояния, в сторону снижения возможности получать удовольствие, в сторону снижения инициативы (то есть проявление апатии), повышенной тревожности. То есть это, в общем-то, не очень специфичные проявления, но в сочетании с друг с другом, когда уже 2-3 таких симптома… Тенденция к замедлению моторики желудочно-кишечного тракта (то есть запоры) – тоже возможный ранний симптом. Дневная сонливость – тоже возможный феномен. Утомляемость, нарушение сна не только по типу описанного мною расстройства, а по типу частых пробуждений тоже может насторожить. Марьяна Лысенко: И все это может возникнуть на этапе еще до тремора, да, и вот этих сложностей, которые, да-да… Марина Нодель: До появления замедленности. Ольга Ткачева: Насколько я понимаю, что когда появляются уже типичные симптомы, там уже 60-80% клеток погибло. Надежда Дудченко: Я бы хотела вспомнить интересное английское исследование. В конце 1990-х годов ученые изучали паттерны дебюта болезни Паркинсона, поскольку мы болезнь Паркинсона сейчас клинически можем поставить на этапе двигательных проявлений. И ученые смотрели, с какими жалобами обращаются пациенты. Пациент же не всегда придет и скажет: «У меня брадикинезия». Голос за кадром: Брадикинезия – это медицинский термин, который означает замедленность движений. Человеку сложно начать движение, а привычные действия, будто замедленная съемка, требуют огромных усилий. Важно понимать, дело не в слабости мышц, а в том, что мозг посылает команды со сбоем. Как пульт управления с разряженными батарейками, сигналы доходят до мышц с опозданием и искажениями. Надежда Дудченко: Действительно, самый частый симптом, с которым приходит пациент, который беспокоит пациента – это тремор. Но паттерны дебюта – это также неловкая слабая кисть (как раз озвучила Марина Романовна). Бывает еще такой паттерн дебюта как скованность и боль. Пациенты первым симптомом могут испытывать боли, допустим, в плечевом суставе, ощущение скованности, ощущение того, что рука стала тяжелой, ей стало трудно двигать. И четвертое, очень важное, хочу отметить – это паттерн дебюта с нарушением походки. Изменение ходьбы, некоторая замедленность, уменьшение длины шага – это то, на что обязательно следует обращать внимание и пациентам, и родственникам. И часто мы попадаем в такую ловушку, когда пациент стал ходить медленнее, родственники подумали, что это связано с тем, что пациенту уже там 75-74 и ему положено ходить медленно, ему положено все делать медленно. И пациент долго не обращается (то, о чем вы говорили) и приходит уже на стадии на второй, на развернутой стадии, когда там есть и двигательные проявления, и целый набор немоторных проявлений. Это, естественно, затрудняет помощь пациенту более эффективно. Ольга Ткачева: Кстати говоря, на основании анализа этих симптомов разрабатываются новые технологии ранней диагностики с помощью искусственного интеллекта. Когда оценивается походка, например… просто всех подряд, кто идет, оценивается походка и выделяются люди, у которых, возможно, есть уже проявления нарушенной походки. Либо, например, очень интересное мы прочитали, что по голосу: меняются и сила, и тембр голоса… Надежда Дудченко: Модуляция. Ольга Ткачева: Модуляция, да, и можно по голосу с помощью искусственного интеллекта определить раннюю стадию болезни Паркинсона. Но это уже, наверное, будущее, пока что это не включено в клинические рекомендации, но мне кажется, это прямо то, что нужно. Марьяна Лысенко: Давайте поговорим про текущую ситуацию. Все-таки золотой стандарт диагностики какой? Марина Нодель: В первую очередь это клиническая оценка, она остается действительно золотым стандартом диагностики. Специалист диагностирует синдром паркинсонизма (это сочетание замедленности со специфическим повышением мышечного тонуса и, возможно, дрожанием). То есть ключевой феномен замедленности. А дальше доктор анализирует, есть ли какие-то атипичные или типичные проявления. Нехарактерно быстрое развитие когнитивных нарушений – все-таки это легкие, умеренные расстройства. Нехарактерна неустойчивость на ранних этапах болезни, нехарактерны тяжелые вегетативные нарушения в виде снижения давления, например, в положении стоя – то есть идет такой клинический глубокий анализ, действительно, с учетом тех особенностей, о которых говорила Надежда Георгиевна. Болевые синдромы (это не только плечо, это боли в спине). Нередко наши пациенты 2 года наблюдаются у специалистов по двигательной реабилитации, у ревматологов. Лечат спину, хотя в основе лежит уже изменение позы в пользу такой тенденции к сгибательной осанке, повышение тонуса, который предрасполагает к болям. Нет пока ни одного дополнительного метода, который был бы обязателен, для того чтобы поставить диагноз. Марьяна Лысенко: А вот нейровизуализация сегодня нам на какие-то вопросы может ответить? Надежда Дудченко: При болезни Паркинсона каких-то специфических МРТ- или КТ-маркеров нет, мы назначаем нейровизуализацию для того чтобы не увидеть там признаки какого-то другого состояния. И поэтому очень закономерно, что пациенты часто приходят с результатами МРТ и говорят: «Вот, а у меня же не написано никаких признаков, что здесь у меня есть болезнь Паркинсона, написано, что у меня все хорошо. У меня нет болезни Паркинсона». И на самом деле здесь нет противоречия: мы на МРТ при болезни Паркинсона для того чтобы подтвердить диагноз, хотим не найти ничего такого, что может указывать на другое состояние – опухоль головного мозга, инсульт в какой-то заинтересованной в отношении паркинсонизма зоне, признаки другого нейродегенеративного заболевания. Марина Нодель: Применяются высокочувствительные режимы МРТ, разрабатываются алгоритмы, согласно которым при болезни Паркинсона не визуализируется накопление железа. То есть это как бы идет наработка данных, но пока методика не стала золотым стандартом. Хотя наши возможности на самом деле расширяются, и вот исследование с радиоизотопом DaTscan… Голос за кадром: DaTscan – это сканирование мозга, которое показывает, как работают нейроны, отвечающие за движение. Пациенту вводят безопасное радиоактивное вещество-изотоп, которое их подсвечивает. При болезни Паркинсона мозг похож на ночной город с потухшими кварталами – на снимке будет видно, где нейроны перестали работать. Этот метод помогает точно диагностировать заболевание и отличить его от других нарушений с похожими симптомами. Марина Нодель: Довольно дорогостоящая методика и, опять же, она не дает 100-процентный ответ. Она позволяет дифференцировать ряд болезней, в том числе болезнь Паркинсона, например, от эссенциального тремора. То есть не всегда позволяет развести болезнь Паркинсона от схожей нейродегенеративной болезни. Ольга Ткачева: Еще конечно, мне кажется, что задача сейчас основная стратегическая – это научиться рано диагностировать заболевание и вмешиваться рано. Не на тех стадиях, когда уже погибли нейроны, а намного раньше. И поэтому во-первых, да, новые способы диагностики, а во-вторых, новые способы лечения: генно-инженерная терапия, регенеративная медицина. Можно немного об этом подробнее поговорить. Марьяна Лысенко: Мы поговорим, конечно, об этом. Ольга Ткачева: Но сейчас уже ведь есть достаточно эффективные методы, и самое главное, какую задачу мы сейчас ставим. То есть сейчас мы ставим задачу улучшить качество жизни, и мы можем это сделать прямо явно. Качество жизни улучшается на фоне той терапии, которая сегодня существует – просто вот можно увидеть, что было до и что после того как подобрана терапия – это абсолютно два разных пациента. Надежда Дудченко: Не нужно бояться болезни Паркинсона, нужно адекватно подходить к ситуации, вовремя заметить симптомы, вовремя обратиться и помнить, что мы всегда можем что-то сделать. Даже если стадия поздняя, у нас зачастую есть какие-то терапевтические опции или немедикаментозные методы лечения, которые специальны для продвинутых стадий. Да, иногда это невролог в одиночестве сделать не может, здесь очень часто приходится работать в мультидисциплинарной бригаде с кардиологами, с травматологами, с урологами, но помочь пациентам мы точно можем. Я бы хотела, чтобы наши зрители это услышали. Марьяна Лысенко: Обязательно мы еще раз будем повторять это нашим зрителям. Давайте прервемся на нашу постоянную рубрику «История болезни», посмотрим. Александр Калмыков: В нашу программу обратилась Марина Игоревна. Некоторое время назад у нее появились боли в плече, и это сильно ограничило подвижность руки. Она обратилась к травматологу, но назначенное лечение ей совсем не помогло. Она интересуется, можно ли восстановить подвижность в плече и избавиться от боли. Здравствуйте! Марина Маслова: Здравствуйте! Александр Калмыков: Марина Игоревна, в двух словах, для меня и для наших зрителей, расскажите вашу историю. Марина Маслова: Заболело плечо. Сначала несильные боли, потом сильные. При резких движениях сильнее, а когда какую-то повседневную работу выполняешь – вроде не очень. И так тянулось и тянулось. Александр Калмыков: Боль мешала движению, уже ограничивала подвижность? Марина Маслова: Да. Я обратилась к травматологу, травматолог мне назначил рентген. Александр Калмыков: На рентгене ничего такого не нашли? Марина Маслова: Да, ничего не нашли, назначили мази, которые облегчение приносили. Ну, в день помазал – вроде легче, и все. Так что потом… Александр Калмыков: Ну, то есть вы походили-походили, а все равно боль сохранялась, не помогало? Марина Маслова: Да, боль сохранялась. Александр Калмыков: Я понял, ага. Так, и?.. Марина Маслова: Потом я заметила, что у меня правая рука… тремор появился. Все боли с правой стороны. Александр Калмыков: А, там же, где и боль, с этой же стороны появилась дрожь, тремор? Марина Маслова: Да, появился тремор. Причем тоже сначала несильный вроде бы. Все говорят: «Ну, мало ли, напряжение. Ты все время за компьютером, ты все время с телефоном – вот такие повседневные вещи». Но потом тремор стал сильным. Александр Калмыков: А были ли еще какие-то симптомы? Слабость, нарушение сна… Марина Маслова: Ну да, но это все относилось… но это относилось вот к общему: то, что жизнь у нас такая, и как бы возраст уже… Александр Калмыков: Ну понятно. Специалист, к которому мы обратимся за помощью, нас уже ждет. Пойдемте, я вас провожу, если вы позволите, у нас как раз где-то 523-й кабинет. Надежда Дудченко: Марина Игоревна, расскажите, пожалуйста, поподробней, когда у вас впервые стало болеть плечо? Марина Маслова: Ну, где-то с полгода назад. Надежда Дудченко: А кроме боли было ощущение, что рукой тяжело двигать, какое-то ощущение скованности, стянутости? Марина Маслова: Да-да-да. Надежда Дудченко: Расскажите, пожалуйста, чуть поподробней про дрожание. Дрожание вас беспокоит, когда рука просто лежит или когда вы что-то делаете? Марина Маслова: Сначала вроде бы при самых обычных таких эпизодах – ну, что-то взять в руку, – оказывается дрожание. Потом я обратила внимание, что вот я иду по улице, подхожу к пешеходному переходу и жду светофора, и у меня дрожит рука. Прохожу светофор – ничего не дрожит. Голос за кадром: Симптомы болезни Паркинсона, не связанные с движением: снижение обоняния, ухудшение памяти, бессонница, замедленное, поверхностное мышление, расстройство мочеиспускания, запоры, повышенная потливость, покалывание в конечностях, сексуальная дисфункция, беспокойство, боль в мышцах, депрессия. После сбора анамнеза специалист оценивает память, внимание и речь пациента. Надежда Дудченко: Здесь нарисованы цифры и буквы, ваша задача соединить цифры и буквы таким образом, чтобы цифры и буквы чередовались. При этом цифры должны идти в возрастающем порядке и чередоваться с буквами по алфавиту. Начать нужно здесь и закончить вот здесь. Хорошо? Марина Маслова: Ага. Надежда Дудченко: Ага, хорошо. Здесь нужно нарисовать часы: нарисовать круг, внутри круга расставить все цифры как на циферблате часов и затем с помощью стрелок указать время десять минут двенадцатого. Ага, очень хорошо. Марина Игоревна, задача – назвать животных. Марина Маслова: Лев, носорог, не знаю. Надежда Дудченко: Верблюд. Голос за кадром: На ранних стадиях болезни Паркинсона могут развиваться расстройство мышления, снижение памяти, внимания, ухудшение обработки и анализа информации. В 30% случаев эти когнитивные нарушения приводят к деменции, предотвратить ее развитие поможет своевременная диагностика и лечение. Надежда Дудченко: Теперь я проведу неврологический осмотр, хорошо? Марина Маслова: Конечно. Надежда Дудченко: Правую руку вытяните и указательным и большим пальцем поделайте вот такое движение, с максимальной скоростью и максимальной амплитудой. Правой рукой немножко тяжелее делать или так же легко, как левой? Марина Маслова: Да, тяжелей. Надежда Дудченко: Ага, хорошо. И еще вот такое движение нужно будет поделать. Голос за кадром: Основные симптомы болезни Паркинсона: замедленность движений, скованность мышц, быстрая истощаемость движений при многократном повторении, дрожание конечностей, усиливающееся в покое, застывание с топтанием на одном месте в процессе ходьбы. Не отмечается тремора головы. Шаткость походки, шарканье ногами при ходьбе, укорачивается длина шагов, не возникает синхронных движений руками при ходьбе. Надежда Дудченко: Марина Игоревна, сейчас в ходе неврологического осмотра мы выявили, что у вас есть замедленность движений в правой руке и правой ноге, при этом есть дрожание и есть повышение мышечного тонуса. Александр Калмыков: Для первичной диагностики болезни Паркинсона необходимо проведение магнитно-резонансной томографии. Этот метод позволяет выявить изменения в структурах головного мозга и отличить болезнь Паркинсона от других заболеваний со схожими симптомами. Голос за кадром: Кроме магнитно-резонансной томографии головного мозга Марина Игоревна пройдет ряд лабораторных обследований, это поможет Надежде Георгиевне увидеть сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на ход лечения. Надежда Дудченко: Диагноз звучит как «болезнь Паркинсона». Терапию, препараты я назначу уже сегодня, и в следующий раз вам нужно будет прийти ко мне через полтора месяца с результатами обследования, а также на фоне приема препаратов, которые я вам сейчас назначу. Марина Маслова: Хорошо, спасибо! Александр Калмыков: Если вы обнаружили у себя или своих близких тремор конечностей, подбородка, нарушение сна или обоняния, обязательно обратитесь к неврологу. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше вероятность замедлить развитие болезни Паркинсона. Марьяна Лысенко: Что такое хирургическое лечение, Ольга Николаевна, и насколько это актуальная часть медицинской помощи, которая может быть применена? Ольга Ткачева: Это тоже варианты лечения уже на продвинутых стадиях, когда в одном случае происходит нейростимуляция, электростимуляция определенных областей мозга, которая как раз может повлиять и на ригидность, и на дрожание. И в другом случае это фокусированный ультразвук. Голос за кадром: Фокусированный ультразвук высокой интенсивности – это прорыв в лечении болезни Паркинсона. Он предлагает реальную помощь пациентам с изнурительным тремором, для которых лекарства уже неэффективны. Сотни ультразвуковых лучей под контролем МРТ проходят через череп и собираются в нужной зоне мозга. В этой точке создается точное микроповреждение, которое прерывает неправильные сигналы, вызывающие тремор – и все это без разрезов и за одну процедуру. Марина Нодель: Это не терапия ранних стадий. Как некоторые пациенты… Вот есть такой парадокс: когда устанавливается диагноз и трудно его принять, нередко пациенты ищут и спрашивают о подходах к хирургическому лечению, желая избавиться от болезни, ее излечить. А вот на более поздних этапах, когда действительно хирургические методики могут помочь, уже появляется настороженность и нередко трудно сориентировать принять такое решение. Ольга Ткачева: И здесь, наверное, следует сказать, что все, что мы сейчас говорим, это ведь не метод излечения от болезни. Это замедление прогрессирования, это улучшение прежде всего качества жизни, это нивелирование тех симптомов, с которыми просто невозможно жить. Ну и другие есть методы, которые именно влияют на патогенез, такие как, например, генно-инженерная терапия. Марьяна Лысенко: Вообще модерирование и персонализированный подход – это действительно тот тренд, который нам позволяет решить абсолютно тупиковые еще совсем недавно ситуации не только в неврологии – в очень многих направлениях медицины. Но в данном конкретном разбираемом нами заболевании еще очень важна грамотная реабилитация. Надежда Георгиевна, вопрос к вам: какие сейчас есть новейшие подходы? Очень много разнообразных девайсов есть, и действительно, это в том числе и искусственный интеллект. Расскажите нам, пожалуйста. Надежда Дудченко: Я много работаю с пациентами с болезнью Паркинсона, и нет ни одного одинакового пациента, 100-процентно похожего на другого. Вот этот набор симптомов в каждом случае разный, и в каждом случае мы подбираем индивидуальную программу и медикаментозной терапии, и реабилитации, которая позволит улучшить качество жизни данного конкретного пациента. Относительно реабилитации… реабилитационные программы, они направлены в основном на двигательную реабилитацию, и они могут быть многогранны. Нужно у пациента тренировать и выносливость, и обязательно включать кардионагрузки, обязательно включать силовые нагрузки, обязательно включать тренировки для координации движений. Программы могут быть разнообразные, они, естественно, индивидуально подбираются, в зависимости и от физического состояния пациента в настоящий момент, в зависимости от сопутствующей патологии, в зависимости от желания пациента. Я еще очень важный момент скажу, Марина Романовна, наверное, согласится: мы когда подбираем терапию, мы во многом ориентируемся в том числе на потребности пациента. То есть и выбор препарата в том числе зависит от того, чего пациент хочет. Например, для домохозяйки с болезнью Паркинсона, которой тонкие двигательные навыки, может быть, не нужны, и для пациента, который работает инженером, у которого симптомы вовлекают правую руку и есть выраженная замедленность, старт терапии и доза препаратов, и набор препаратов могут очень сильно различаться. Поэтому мы всегда находимся в контакте с пациентом, и нет ни одного одинакового пациента. И точно так же программа реабилитации для этих двух людей может отличаться, потому что потребности у людей разные, и в зависимости от этих потребностей будет строиться и лекарственная, и нелекарственная терапия. Марина Нодель: И немножко, если можно, добавить в список недвигательных расстройств, которые являются ключевыми и для оценки тяжести болезни, для того чтобы сформировать вот эту индивидуальную программу. Да, еще раз – акцент на эмоциональном состоянии пациента. Депрессия, тревога, апатия – ключевые аспекты снижения качества жизни больных, по самооценке больных. Это была и наша собственная работа, и многочисленные исследования других специалистов. Депрессия – это такая как бы призма, через которую больной человек смотрит на свои симптомы. То есть самая наша ювелирно подобранная схема леводопы или двигательной реабилитации по самооценке больного будут неэффективны, если есть депрессия, тревога, которая мешает тоже быть приверженным к лечению, заставляет пациентов менять препараты, менять специалистов. То есть обязательный контроль за этими эмоциональными нарушениями. Марьяна Лысенко: Ну, в части случаев сам пациент не может эти эмоции контролировать, и здесь, безусловно, мультидисциплинарный подход принципиально важен и содружественная работа с психологами и психиатрами, если это нужно, и иными специалистами. И наверное, огромную роль в этом играет семья и поддержка. И давайте об этом поговорим, потому что очень часто сам по себе диагноз пугает даже не столько больного, сколько его родственников (более молодых людей, как правило), которые представляют себе в дальнейшем какую-то совершенно страшную картину развития этих событий и вместо поддержки демонстрируют озабоченность и настороженность, и тоже в какой-то степени депрессивное восприятие тех задач, которые стоят перед пациентом в рамках борьбы с заболеванием. Пожалуйста, ваши какие-то наработки. Как вы общаетесь с родными, как вы общаетесь с пациентами с точки зрения психологической именно поддержки и составляющей. Надежда Дудченко: Часто бывает, родственник (обычно супруг) говорит: «Я его заставляю двигаться. Ему сказали доктора, что вот нужно ходить, нужно выходить, а он не хочет». Ну действительно, если мы не увидели, что у пациента депрессия, ему действительно не хочется, и мы это не скорректировали, то ни медикаментозная терапия, ни немедикаментозная терапия эффективно работать не может. Поэтому, во-первых, мы, естественно, должны очень четко разобраться в этом спектре проблем, с которыми работаем с пациентом. Если родственники в контакте и пациент не против, что мы можем это с его родственниками обсуждать, то объяснить суть того, что происходит и родственнику тоже – то есть донести, что в данной ситуации если у пациента, например, есть депрессия, заставлять его активно, когда он прям сильно не хочет (если депрессия выраженная), может быть, не всегда эффективно. И ругаться, и обижаться тоже не стоит, потому что это симптом заболевания, это не проявление вредности характера. И после того как это корректируется, дело налаживается и идет гораздо более активно. Поддерживать, естественно, нужно своих родственников в этом состоянии, и мы обязательно об этом говорим. В отношении физической активности вот такая групповая, парная работа, она прекрасно работает. В Москве прекрасно работают центры «Московского долголетия», где есть огромное количество возможностей для физической активности, и в частности, у меня, допустим, пациент мой, мужчина и его супруга, они начинают ходить вместе, и она тоже отмечает улучшение в своем состоянии. Марьяна Лысенко: Это ведь не только просто какая-то ходьба по дорожке, да? Надежда Дудченко: Да-да, конечно. Марьяна Лысенко: Это могут быть и танцы, и скандинавская ходьба – любые какие-то занятия, которые обеспечивают двигательную активность. Надежда Дудченко: Которые обеспечивают двигательную активность. И тут еще тоже нюанс, обращу ваше внимание: у пациентов с болезнью Паркинсона бывают нарушения походки. Вот он ходит, и у него не двигаются руки, из-за того что возник такой симптом, как ахейрокинез (отсутствие содружественных движений). Он идет и невысоко поднимает ноги, и говорит мне: «Надежда Георгиевна, я вот хожу 40 минут». Я говорю: «Иван Иванович, а вот как вы ходите?» А он ходит вот ровно так. И для нас это не совсем та нагрузка, которую мы хотим. Мы обсуждаем, что ходьба – это когда вы контролируете высоту подъема стопы, когда вы стараетесь содружественно двигать руками. То есть это не просто кардионагрузка (кардионагрузка полезна для сердца), в данной ситуации для реабилитации нам нужно, чтобы симметрично включались, насколько возможно, правая, левая половины тела – движения были содружественными. Поэтому когда мы обсуждаем кардионагрузку, это действительно может быть и ходьба. Скандинавская ходьба хороша тем, что палки придется переставлять, так или иначе за собой их тянуть будет неудобно. Поэтому я всегда пациентам говорю, что можете это попробовать. Танцы. Много исследований – и Марина Романовна со мной согласится – в отношении реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона были посвящены именно танцам. И считается, что это очень хорошая нагрузка, поскольку это и когнитивная нагрузка (то есть выучить новые движения), и нагрузка на координацию, и в то же время кардионагрузка. Марина Нодель: И связь с эмоциями, которые обозначают движения. Надежда Дудченко: Конечно, и связь с эмоциями. Поэтому разные виды физической активности, безусловно, полезны. Марина Нодель: Мы надеемся на помощь родственников, потому что апатия лишает человека инициативы что-либо делать, но при этом если мы его вовлекли, пациент может получить радость. То есть важно действительно вовлечь больного, спланировать определенным образом жизнь. То есть это помогает и родственникам (то есть создается план действий понятный, это как раз момент и психотерапии для близких людей). Марьяна Лысенко: Вообще вовлечение семьи в здоровый образ жизни, который подразумевает и физическую активность, и наверное, соблюдение каких-то норм здорового питания – это не только борьба с болезнью, это проведенное вместе время, которое не менее ценное, и хороший прогноз в отношении контроля над заболеванием. Марина Нодель: Акцент, что это не борьба, которая изнуряет, а управление болезнью. Ольга Ткачева: Мне кажется, нельзя не сказать о том, что все-таки проблема нейродегенеративных заболеваний (и болезни Альцгеймера, и болезни Паркинсона), она все-таки несколько стигматизирована. И вот то, что мы сегодня с вами разговариваем, и то, что есть пациентские сообщества сейчас, и работа с семьей, и система долговременного ухода, и «Активное долголетие» – все это меняет вот эту стигму. Некая стигматизация, она есть, и во-первых, вот сейчас мы ее преодолеваем. Она во всем мире, это проблема мировая, это не то, что у нас в стране, это везде такая проблема есть. И стигматизация и в семье тоже. Потому что то, о чем сказала Надежда Георгиевна, что надо понимать, что это не вредность характера, не агрессия никакая, например, или не желание кому-то сделать плохо, а это проявление болезни. И конечно, работа с семьей. Потому что вот этот синдром выгорания и снижение, в общем-то, адаптационных возможностей человека, который ухаживает… Он просто может заболеть, если ему не оказать помощь. Поэтому здесь, конечно, и поддержка со стороны врача, здесь есть и волонтеры, кстати, которые помогают, есть и система долговременного ухода, которая у нас в стране сейчас активно очень развивается. И социальный работник приходит и помогает, помогает просто одеться, обуться, принять какие-то гигиенические процедуры и так далее. Это огромная на самом деле проблема и, не хочется такое слово говорить, «бремя». Но это правда бремя, бремя для семьи, и нужно ей помочь. Марьяна Лысенко: Главное, что мы можем, да. Бремя является, так скажем, негативным фактором тогда, когда мы понимаем, что оно непосильно, а бремя, которое можно нести и преодолеть – это просто вызов, с которыми мы так или иначе сталкиваемся в своей жизни и с удовольствием и с успехом потом вспоминаем об их преодолении. В конце нашей программы мне бы хотелось попросить вас сказать пару важных слов с вашей точки зрения – пациентам ли, родственникам ли, тем и другим, – то, что вы считаете важным и нужным донести до наших слушателей. Пожалуйста, Марина Романовна. Марина Нодель: Мне бы хотелось еще раз подчеркнуть, что диагноз «болезнь Паркинсона» – это не несчастье, не приговор, это повод для того чтобы более вдумчиво пересмотреть свою жизнь, более вдумчиво относиться к своему телу, к своим мыслям, к своим близким. Выделить главное, разработать определенную, действительно, стратегию изменения образа жизни в сторону большего здоровья, в сторону большей радости. Находить новые смыслы, поддерживать прежние увлечения, приобретать новые. Это очень важно, поскольку наше движение очень зависимо от эмоций, от мотивации, и при болезни Паркинсона эта связь максимально выражена. Поэтому жизнь должна быть даже более полной, более яркой, чем она была до постановки диагноза. Ольга Ткачева: Я только хочу Марину Романовну поддержать, потому что у меня та же самая мысль в голове, тот же самый посыл. Что, конечно, эта болезнь – тяжелая болезнь, но это не приговор. Мы можем помочь, можем помочь эффективно, повысить качество жизни значимо, но вот подчеркнуть хотела бы, что все-таки никто не проживет нашу жизнь за нас. Поэтому очень много зависит от пациента от самого, от его восприятия болезни, от того, кто его окружает. Потому что врач готов помочь, но должны помочь все, и прежде всего сам пациент должен помочь себе, мне так кажется. Марьяна Лысенко: Надежда Георгиевна. Надежда Дудченко: Я хочу сказать, что меня очень порадовало, что мы теперь чаще говорим и о болезни Паркинсона, и о болезни Альцгеймера, и о других нейродегенеративных заболеваниях. Потому что мы должны распространять правильную информацию об этом и среди врачей, и среди пациентов. Очень значимо, очень ценно, что сегодня у нас появилась такая возможность – донести действительно верную информацию о болезни Паркинсона большому количеству слушателей. И я бы хотела попросить наших слушателей внимательно относиться к себе, внимательно относиться к своим близким, и при каких-то беспокойствах о своем здоровье не пренебрегать этим – обратиться к врачу и обсудить свои тревоги и возможно, их развенчать или вовремя начать лечение. Марьяна Лысенко: А сейчас мы расскажем о герое, которого 14 лет назад атаковала болезнь Паркинсона, но он не только не сдался, а продолжает работать, писать книги и вести активный образ жизни. Голос за кадром: Железную хватку Паркинсона Игорь Казачков ощутил в 50 лет. Он был потрясен, когда однажды едва встал с кровати. Игорь Казачков: Я помню более-менее первые месяцы, все как-то для меня шло достаточно безболезненно, и я так тормозил ходил. Потом начал принимать лекарства. Лекарства подействовали, и я пришел практически к исходному состоянию здорового человека. Это такой период, характерный для всех, эйфорический такой. А вот потом началось самое тяжелое: лекарства я принимаю, они действуют, потом они прекращают действие, я выключаюсь на какое-то время, и в какой-то момент я не смог встать с дивана. И вот это был шок. И вот с этого момента примерно начался трудный период, депрессивный такой. Естественно, мнение складывается у любого человека, я это точно знаю, что ты не нужен уже никому, что ты обуза, что с тобой ярмо на шее. Голос за кадром: В этот сложный период Игоря поддержала супруга. Ирина нашла правильные слова, которые его взбодрили и мобилизировали на борьбу с болезнью. Игорь Казачков: А потом я почувствовал, что я нашел какие-то источники энергии, что ли, в организме и какие-то новые силы, для того чтобы переступить и выйти на новый какой-то уровень своих возможностей. Голос за кадром: Первые годы Игорь лечился в Германии, а 7 лет назад он познакомился с врачом-паркинсологом Людмилой Петровой. С тех пор они дружат семьями. Людмила Петрова: Игорь Викторович удивительный человек на самом деле, поскольку в нем сочетаются невероятные качества. Это и мужество, потому что столкнуться с такой болезнью и… я не люблю слово «борьбу», но вот идти на протяжении многих лет с этим заболеванием с большим оптимизмом, с невероятным чувством юмора, преодолевая какие-то сложные препятствия в своей жизни, которые связаны с обострениями, с ухудшением симптомов, это вызывает на самом деле восхищение. Людмила Петрова: Как плечо ваше? Полегче немножко стало или вы не чувствуете? Игорь Казачков: Полегче немножко, да, но не ушло. Людмила Петрова: У каждого пациента свои проявления заболевания. У кого-то это двигательные нарушения, у кого-то больше эмоционально-психические расстройства (так называемые немоторные), у кого-то проблемы с памятью. Не существует какого-то универсального алгоритма или стандарта, лечение для каждого пациента подбирается индивидуально – и восстановительного лечения, и медикаментозной терапии. И безусловно, здесь невозможно двигаться вперед без поддержки родственников. Может быть, 80-90% успеха от лечения и от качественно хорошего уровня жизни – это поддержка семьи. Игорь Казачков: Я научился жить с этим с помощью родных и близких, с помощью своих каких-то увлечений. Это этап выживания. Он важен, конечно, для всех, потому что вот эти стартовые симптомы, они могут любому рога обломать, даже сильным мужикам. Это действительно тяжелый момент такой, но когда я его преодолел, выяснилось, что я могу делать одно, другое, третье не хуже, чем раньше. Голос за кадром: Через 3 года от начала болезни Игорь придумал новый проект – съемки видеоуроков игры на гитаре. Сначала он записывал Михаила Клягина, гитариста группы Евгения Маргулиса, затем появились мастер-классы и с другими известными музыкантами. Позже Игорь стал снимать концерты как режиссер и продюсер, а после запел и сам. Игорь Казачков: Я на гитаре играл всю жизнь, это часть моей жизни, причем такая важная. А вот звукозапись – это интересная штука. Это я занялся относительно недавно, лет 5-7 назад уже. Голос за кадром: Игорь Казачков открыл в себе и талант писателя, он решил рассказать, как выживать в цепких тисках Паркинсона. Игорь Казачков: Мне показалось важным научить людей тому, чему я сам научился. Как только опубликовал, сразу пошли письма, буквально шквалом, и я начал общаться с этими «паркинсониками». И вторая книга была адресована уже «паркинсоникам» адресно и более конкретно. Людмила Петрова: Игорь несет большую просветительскую работу. Это редкое качество, особенно среди пациентов, которые чаще всего замыкаются в себе, акцентируются только на своей личности и не впускают и близких в свои ощущения. А тут человек, который несет людям информацию о том, что данное тяжелое заболевание – это не приговор. И не только можно, но и нужно вести тот образ жизни, который ты вел до появления этого заболевания в жизни. Стремиться к росту, к развитию. Игорь Казачков: Вообще такое впечатление сложилось, что вся моя жизнь была подготовкой к тому времени, когда я заболею болезнью Паркинсона. Что я имею ввиду? Именно вот большое количество, разнообразие интересов и увлечений. А оказалось, что это для болезни Паркинсона большое благо. Голос за кадром: Среди разнообразных хобби Игоря есть и работа с деревом. Он создает уникальный декор из старых корней и ветвей. Еще одно важное для него занятие – игра в шахматы онлайн. Так Игорь тренирует свои когнитивные способности и часто обыгрывает компьютер. Игорь Казачков: У человека должно быть желание победить эту болезнь. Это всего лишь диагноз, это не приговор, не расстрельная статья. Есть методики поддержки, есть лекарства, есть врачи. Голос за кадром: Игорь старается много двигаться: он занимается настольным теннисом и скандинавской ходьбой. Игорь Казачков: Я чувствую себя как обычный человек, который строит планы на будущее и видит какие-то возможности по силе, по «энергиям», по разуму его. То есть я абсолютно чувствую себя органично в нашей сумасшедшей жизни. У нас внучке завтра исполняется 2 года, совершенно замечательная девочка. И… рядом с ней, конечно, чувствуешь себя… Ну, я не знаю, мне трудно передать словами. Короче, я живу полноценной жизнью и имею все удовольствия, которые может человек позволить себе, любой другой.