Что нужно знать о туберкулезе
https://otr-online.ru/programmy/na-prieme-u-glavnogo-vracha/chto-nuzhno-znat-o-tuberkuleze-85229.html
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Здравствуйте! В эфире программа «На приеме у главного врача». Сегодня в нашем выпуске.
Голос за кадром: Расскажем, что необходимо знать о туберкулезе каждому из нас для личной безопасности. Обсудим, какие новые методы диагностики выявления туберкулеза появились и есть ли у них преимущества перед известной всем пробой Манту. Эксперты объяснят, как работает прививка от туберкулеза и нужно ли ежегодно делать флюорографию.
КОНСИЛИУМ
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Сегодня мы собрались в этой студии поговорить о заболевании, которое существует, по мнению многих авторов, столько, сколько существует человечество.
История еще с древнего Вавилона знает описание этого заболевания. И даже существовал закон, по которому муж мог развестись с женой, если она страдала этим заболеванием. Древние греки называли его «фтизис» – от чего родилось название специалистов, которые занимаются этим заболеванием, – и значит это слово «истощение». Мы сегодня говорим о туберкулезе.
В XX веке (и в конце XIX) даже некая романтика присутствовала в отношении этого заболевания. Считалось, что им болеют люди творческие, особенные. Наверное, в первую очередь из-за того, что внешний вид этих пациентов был таким загадочным: бледность, яркий румянец на фоне бледного лица.
Действительно, очень много творческих людей болело. В этом смысле, наверное, родилась некая какая-то романтизация этой истории. Хотя заболевание крайне тяжелое и, к сожалению, на сегодня оно является актуальной проблемой.
Давайте поговорим о путях заражения. Насколько действительно актуальна тема всеобщей инфицированности этим заболеванием при отсутствии клинических проявлений? То есть существует мнение, что большая часть взрослых людей действительно инфицированы туберкулезом, но не имеют клинических признаков. Почему это? И какие пути проникновения инфекции в наш организм? Валентина Вячеславовна, начнем с вас.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Наверное, надо начать с того, что, конечно, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу – она улучшается. И мы констатируем каждый год, что число случаев туберкулеза уменьшается. Но от этого, на мой взгляд, туберкулез не становится менее серьезным заболеванием. Потому что на самом деле туберкулез у нас потихонечку перебирается в наши группы риска. И иногда протекает даже несколько тяжелее, чем он протекал до этого.
Конечно, основная форма туберкулеза, основная локализация туберкулеза – это туберкулез органов дыхания. Отсюда, конечно, основной путь заражения – это аэрогенный.
Голос за кадром: Аэрогенный или воздушно-капельный путь передачи туберкулеза возможен при кашле, чихании, громком пении и даже простом разговоре, когда больной туберкулезом выделяет капли слюны и мокроты. Эти капли распространяются на полтора – два метра и находятся в воздухе до двух часов, а затем оседают на пол. Такой путь заражения возможен при большом скоплении людей.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Люди едут в метро. Кто-то покашлял. Большая часть пациентов выглядит совершенно здоровыми людьми, особенно на начальных стадиях заболевания. И никогда ты не скажешь, что рядом с тобой находится больной туберкулезом. Туберкулез невиден вот как бы в таком проявлении.
Поэтому в местах скопления людей: в магазинах, в театрах, в общем, везде могут быть больные туберкулезом. Поэтому основной путь заражения – это воздушно-капельный. Путь есть, конечно, еще алиментарный: там мы говорим о туберкулезе кишечника. Есть контактный: мы можем говорить о туберкулезе кожи. То есть самое главное, что туберкулез поражает все, кроме волос и ногтей. Но основная его локализация – это легкие. 98% случаев – это заболевание туберкулезом органов дыхания. Это нужно знать. Это нужно помнить.
То есть это вот на вопрос: где и как мы можем заразиться туберкулезом? Источник инфекции – это всегда больной человек, который выделяет микобактерии туберкулеза. К сожалению, еще раз я говорю, он может не отличаться от нас с вами. И мы можем не знать, что он болеет.
Но весь, наверное, фокус туберкулеза, вся хитрость туберкулеза, что все контактируют, а заболевают не все. Что нужны какие-то определенные условия, чтобы палочка, попав в организм, начала размножаться и вызвала заболевание.
Это, конечно, связано, прежде всего, с иммунной системой, с вакцинацией людей от туберкулеза. То есть очень много таких вот факторов, которые проявляются с наличием сопутствующих заболеваний, с приемом иммуносупрессивной терапии. Есть такие данные, что из ста контактирующих заболевает всего двое, а иногда еще меньше. Поэтому вот такое хитрое заболевание.
И, конечно, если говорить о первых симптомах заболевания (или вообще о симптомах заболевания), оно может вообще бессимптомно протекать. Ограниченные формы туберкулеза. Конечно, потом появляется слабость, на которую мы в нашей суете можем не обращать внимания. И нам кажется, что мы тут недоспали, тут немножко переработали. Потом может появиться потливость. Нам будет казаться, что просто жарко в кабинете или что-то там.
И только потом, когда заболевание постепенно прогрессирует, появляется кашель, может появиться одышка, может появиться похудание. То есть человек начинает терять вес и не может понять, почему он теряет. И вот даже эти симптомы не всегда заставляют человека обратиться к врачу.
Голос за кадром: Только у одного из десяти здоровых взрослых людей, которые были инфицированы, развивается активный туберкулез. У половины из них симптомы заболевания проявляются в течение первых двух лет после инфицирования. У второй половины заболевание развивается в более позднее время.
Если иммунитет не в состоянии уничтожить возбудителя, но и не дает ему распространиться, болезнь становится скрытной (латентной). Однако любой сбой в работе иммунитета даст толчок к развитию активной формы.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Латентные формы туберкулеза, как часто сейчас встречаются?
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Для того чтобы выявить латентную форму туберкулеза, мы в первую очередь должны обратить внимание, что необходимо проводить иммунную диагностику. Как только мы проводим иммунодиагностику, а иммунодиагностика проводится, как правило, в группах риска. Я хотел бы отметить в этом разговоре, что группами риска мы выделяем в Москве, это медицинские группы риска. Что туда входит?
Это больные – то, о чем мы говорили: это врожденные и приобретенные иммунодефициты. Это больные с ВИЧ-инфекцией. Это больные, которым ранее были трансплантированы органы. Это пациенты с онкогематологическими заболеваниями, которые пожизненно принимают иммуносупрессивную терапию. И вот у них вероятность развития туберкулеза намного превышает, чем у остальной популяции. И когда мы у них проводим иммунодиагностику на туберкулезную инфекцию, им мы проводим химиопрофилактику.
Также мы выделяем отдельно социальные группы риска. Здесь необходимо сказать, что у нас есть такая уязвимая группа лиц – это бездомные. Это те, которые у нас без постоянного места жительства. В Москве существует, известен Центр социальной адаптации имени Елизаветы Глинки, где эти бездомные проживают и иногда просто приходят на ночлежку. Если говорить об оказании помощи им, наш Центр регулярно им всем проводит иммунодиагностику с целью выявления на туберкулезные инфекции или выявление туберкулеза на ранней стадии.
Также регулярно проводится лучевое обследование. Мы выставляем там передвижной флюорограф, который позволяет нам на ранних стадиях выявить туберкулез и направить этого больного в дальнейшем на лечение.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Марина Федоровна! Понятно, что снижение, если бытовым языком говорить, иммунитета или иммунного ответа, безусловно, является провоцирующим фактором. Но все-таки, если мы не берем пациентов, которые постоянно получают терапию, направленную на иммуносупрессию, в связи со своим основным заболеванием, – кто больше, есть ли такой портрет человека, который, вероятнее всего, заболеет? Или нет?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Вы знаете, относительно все-таки туберкулезной инфекции надо обратить внимание в первую очередь на сам возбудитель. Туберкулез – заболевание инфекционное. Раз есть возбудитель, значит, есть возможность передать эту болезнь от одного лица к другому.
И вот именно почему мы начали передачу с того, что туберкулез известен еще с времен вообще каменного века? И почему так долго микобактерия живет в нашем мире и почему она не исчезает, хотя с ней борются? Потому что это особый вид возбудителя: она настолько своеобразна, имеет такое сложное строение клеточной стенки. Она умеет защищать себя от вредного воздействия окружающей среды. Она умеет ускользать от реакций иммунитета человека. Но при этом человек как вид на самом деле резистентен к туберкулезу.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Устойчив!
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Да, устойчив! То есть инфекция попадает. Но заболевает 10% инфицировавшихся. Почему? Потому что работает иммунитет. И вот когда происходят какие-то сбои со стороны иммунитета, как раз вот критические ситуации по состоянию здоровья, о которых сейчас говорили только что.
И другой еще момент. Возбудитель сам: массивность инфицирования и вирулентность возбудителя. То есть сама микобактерия – это патогенная бактерия, которая болезнь вызывает. А вот вирулентность – это степень заразности. Так вот, в зависимости от того, какова вирулентность того штамма, который попал в организм, если сочетаются несколько компонентов: массивность, вирулентность высокая и что-то с иммунной системой в этот момент, необязательно критическое.
Достаточно, например, для ребенка, просто частые респираторные вирусные заболевания. Это больше шести раз в год. И это уже повод к тому, что его иммунная система не сможет хорошо контролировать туберкулезную инфекцию. У детей, я бы сказала, самый важный период, который необходимо выделять и защищать от болезни, – это вираж туберкулиновых реакций.
Голос за кадром: Дети обычно рождаются стерильными от туберкулеза. Еще в роддоме малышам делают первую прививку: вводят живую ослабленную микобактерию туберкулеза. Она способствует выработке иммунитета, но не может вызвать заболевание.
Далее напряженность иммунитета и степень инфицированности оценивают по ежегодной пробе Манту. Момент инфицирования определяется по переходу отрицательной пробы Манту в положительную и называется «виражом туберкулиновых проб». Виражные дети должны быть обязательно проконсультированы врачом-фтизиатром.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Проба Манту помогает выявить начало инфекции. Вот когда все только произошло. Когда попал возбудитель. А дальше сценарий может быть разным: то есть ребенок справляется или не справляется с этой ситуацией.
Поэтому вот дополнительно можно говорить о том, что в принципе много факторов. Мы это называем факторы риска: факторы риска, связанные со здоровьем, факторы социальные и факторы эпидемиологические. То есть сам факт присутствия в окружении ребенка (или даже взрослого) больного туберкулезом – это высокий риск заболеть. Потому что постоянный контакт с возбудителем.
И как раз вот иммунная система при постоянном попадании новых порций микобактерий не справляется, в конце концов. И возможно заболевание. Контактные заболевают в четыре – пять раз чаще, чем люди, у которых контакта не было. То есть известного контакта.
Это случайные контакты. Вот то, что говорили. В лифте проехал ребенок. Живет на 25 этаже. В этом лифте ехал больной туберкулезом меньше двух часов назад. Он кашлял. Мокрота в виде аэрозоли в воздухе сохраняется, висит как бы в течение двух часов. И все, кто будет заходить в этот лифт, будут получать инфекцию. Другое дело: в каком количестве, в какой вирулентности. И какой у ребенка в данный момент иммунный ответ. То есть он сохранен или чем-то нарушен.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Надо помнить, что туберкулез, он может быть с каждым из нас. И один из поводов нарушения иммунной системы (вот хочу добавить Марину Федоровну) – это снижение иммунитета на фоне хронических стрессов. А кто из нас сейчас не живет в хронических стрессах?
Люди, которые с высоким достатком, могут быть. Социально адаптированные – у них тоже может встречаться туберкулез. Это тоже один из таких мифов, которые хотелось бы развеять: что туберкулез – это там где-то.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: У социально неблагополучных граждан. Да.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: У социально неблагополучных. Но все, кто попадает, например, в тубдиспансер, в клинику 1, в клинику 2, к нам, мы видим совершенно нормальных людей. Это учителя. Это врачи. Часть из них кто-то там бизнесмен.
То есть это совершенно нормальные люди, которые работали хорошо, старались. Но работа связана с хроническим стрессом. Хронический стресс – это один из факторов как раз поломки иммунитета, когда в другой бы ситуации устояла, а в этой ситуации устоять иммунитет не может.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Поэтому мы и говорим о том, что это важная тема, на которую следует обращать внимание. Это не касается какой-то изолированной группы граждан. И это касается всех. И об этом надо знать.
Скажите, пожалуйста, Валентина Вячеславовна, вот недавняя наша пандемия COVID-19, насколько она повлияла на ситуацию с туберкулезом? Или, может быть, не повлияла?
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Здесь, наверное, нужно отметить два направления. Когда все-таки был COVID-19, мы резко сократили все наши профилактические мероприятия, которые у нас были плановые из года в год. Мы все знали, как их проводить. Мы все знали, какой охват у нас должен быть флюорографическим обследованием, пробой Манту. А тут фактически на достаточно длительный период времени мы замерли. Ну, была такая ситуация, что по-другому нельзя было.
И, конечно, вот те ограниченные формы, которые мы не выявили, те профилактические осмотры, которые мы не провели, – мы этих людей выявили, но уже с более распространенными процессами. И после пандемии мы увидели, что в некоторых регионах был подъем заболеваемости. Это одно направление: то, что действительно было упущено время профилактических осмотров.
С другой стороны, ковид после себя в легких у очень многих людей (особенно первая волна ковида, когда мы еще учились: учились лечить, учились выявлять этих пациентов, учились правильно вести их) оставил достаточно серьезные следы в виде массивных фиброзных изменений, в виде постковидного синдрома, в виде такого хронического снижения иммунитета.
И конечно, эти люди, они больше будут подвержены развитию туберкулеза. Поэтому мы считаем, что пандемия (ковид) серьезно отразилась на нашей фтизиатрической работе.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте теперь поговорим о диагностике. У нас существует две кожных пробы, два анализа крови. Кожная проба – это реакция Манту и диаскинтест. Анализы крови – это Т-SPOT и квантифероновый тест. Чем они отличаются? Что нужно знать нашим пациентам? Или всегда выбор за врачом? Вот давайте поподробнее. Начнем с вас, Радмир Махтиевич.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Если мы говорим об иммунологических пробах, мы сразу должны понимать, что мы выделяем две иммунологические пробы. Это кожные пробы. Из одной группы мы берем диаскинтест и пробу Манту. Пробу Манту мы применяем с одного годика до семи. Соответственно, с восьми и выше мы применяем диаскинтест. Как правило. Хотя диаскинтест можем применять и в младших возрастных группах.
Что такое проба Манту? Это ослабленный штамм туберкулезной палочки. Что касаемо диаскинтеста – это синтетический аллерген. Это аллерген туберкулезный рекомбинантный, который не имеет побочных эффектов практически. Есть только редкие случаи, когда мы можем не назначать этот препарат. Это полиаллергия, которая может быть у пациента. Это может быть какое-то острое состояние, когда мы решили ребенку или взрослому провести это исследование. Конечно, нельзя в острый период, при высокой температуре тела и так далее.
Если мы говорим о крови (то, что вы только что сказали), у нас сейчас существует квантифероновый тест. В Москве сейчас он не применяется, только в частных центрах. Но есть такой абсолютно подобный тест – Т-SPOT называется.
Голос за кадром: Т-SPOT – прогрессивный метод диагностики туберкулеза. В отличие от подкожных проб Манту и диаскинтеста, в методе Т-SPOT исключен контакт пациента с туберкулином и антигенами микобактерий туберкулеза. Нет необходимости провоцировать иммунный ответ. Все, что нужно для проведения анализ методом Т-SPOT – стандартная проба крови.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Это очень высокочувствительный метод: когда берется кровь пациента (или здорового человека) на изучение также латентной туберкулезной инфекции, когда реагирует Т-лимфоциты, если есть размножающаяся туберкулезная палочка в организме.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Но это альтернативные методы. Они на коммерческой основе проводятся. Но если есть противопоказания для проведения кожных реакций (медицинские именно) и есть необходимость обследования на туберкулезную инфекцию, можно заменить на лабораторные тесты. Или если есть отказ родителей от проведения кожных тестов. В этом случае это будет на платной основе тогда. Тесты дорогие.
Но тут я должна все-таки пробу Манту защитить. Потому что – да, она самая у нас старенькая из всех тестов, но она себя настолько хорошо проявила. Проба Манту имеет очень много общего с диаскинтестом. Потому что ни одна, ни другая пробы (то есть препараты, которые используются для проведения этих проб) на самом деле не содержат микобактерий туберкулеза: ни живой, ни убитой. Там только антигены.
То есть те компоненты, которые при введении в организм иммунная система считывает, как инфекцию. И дает положительную реакцию в ответ. Вот в виде красного пятнышка (папулы этой) в ответ на введение этих антигенов.
Просто дело в том, что пробу Манту готовят из двух культур: из бычьего и человеческого вида микобактерий. А из бычьего вида делают вакцину. Поэтому проба Манту положительная бывает и у вакцинированных, что говорит о том, что у ребенка сформировался иммунитет противотуберкулезный. И это хорошо, что она у него положительная. И может быть инфекция уже.
Иногда бывает очень сложно отграничить, вот этот результат понять. Для того чтобы была четкость, проба должна проводиться ежегодно. Тогда можно сравнивать предыдущий результат с нынешним. Если у нас появляется, после уже угасшего иммунитета проба становится отрицательной, а иммунитет держится четыре – пять лет, и проба следующая вдруг станет положительной – это значит уже инфекционная аллергия.
Но иногда вот это вот понять: сохраняется поствакцинальная или это уже инфекционная, бывает сложновато. Вот тут нам помогает диаскинтест. Потому что диаскинтест содержит два антигена всего, которые продуцируют именно вирулентные микобактерии.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть последовательность вот этих кожных тестов все-таки важна и принципиальна для диагностики?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Да, конечно, она важна. И я скажу, что заменить пробу Манту у детей до семи лет диаскинтестом нельзя. Почему? Потому что у нас сохранено в Национальном календаре прививок: ревакцинация против туберкулеза в возрасте шести – семи лет. И понять, угас поствакцинальный иммунитет или нет, можно только по пробе Манту.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте тогда все-таки про нашу – старенькой вы ее назвали несправедливо – по нашей давно существующей, но очень актуальной кожной пробе поподробнее поговорим. Раз уж мы начали говорить о детях.
Очень много вокруг этой пробы всяких соображений. В том числе соображений пациентов или родителей детей. Можно/нельзя мочить? Стоит ли принимать антигистаминные препараты перед проведением кожного теста? Надо ли заклеивать пластырем, если это маленький ребенок, чтобы он не чесал? И так далее, и так далее, и так далее. Давайте еще раз вот эти моменты осветим.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Да! Элементарно! Элементарно. Мочить можно. Имеется в виду не тереть мочалками, не натирать это место. Потому что когда вы кожу трете, то, естественно, гиперемия увеличивается и раздражение появляется. Всего навсего. Оттого, что попадает вода на это место, ничего не произойдет. Это первый ответ.
Второй ответ: нужно ли заклеивать? Не нужно. Потому что, заклеивая, мы создаем парниковый эффект, и возможно присоединение вторичной инфекции.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Или реакция на пластырь. Что тоже бывает.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Да. Да. Желательно, чтобы одежда была хлопчатобумажная, а не уж совсем прям синтетическая. Потому что тоже как бы раздражение на синтетику в виде там почесывания. И ребенок расчешет. И это будет непонятно уже что. То есть получается, что в принципе это все мифы! Это все мифы в основном.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Антигистаминные препараты?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Антигистаминные препараты. Тут я должна сказать одну вещь: сама ответная реакция на туберкулин называется «гиперергическая чувствительность замедленного типа». Это такой тип аллергической реакции. Он специфический. Возникает положительный ответ только на присутствие в организме того антигена, к которому эта реакция спровоцирована. То есть, если проба положительная, это значит, что в организме человека, которому сделали эту пробу, присутствует микобактерия туберкулеза. Только на нее будет положительный ответ.
Просто по пробе Манту – это вакцинный штамм или вирулентный, по диаскинтесту – это вирулентный. И все. И никакой другой аллерген не вызовет вот эту положительную реакцию, если в организме нет микобактерии туберкулеза.
А реакция гиперчувствительности замедленного типа, с учетом того, что они сугубо специфичны, не убираются антигистаминными препаратами. Их нельзя ликвидировать. Значит, мы используем антигистаминные препараты, когда обследуем отдельные группы детей, когда проводим скрининг с кожными тестами. Те, у которых есть фоновые аллергические заболевания.
Почему мы это делаем? Специфический ответ не угаснет. Но мы, подготавливая ребенка к проведению пробы (за несколько дней до пробы и несколько дней после пробы, всего там пять дней уходит), мы убираем общий аллергический фон.
То есть те дети, которые страдают пищевой аллергией, другие какие-то аллергены вызывают реакции кожные, иногда респираторного характера. Вот в этом случае это отдельная категория. С ними работает отдельно тогда фтизиатр. То есть не массовое обследование идет, а индивидуально. Вот тогда можно антигистамины. Но цель другая: не уменьшить пробу Манту, а убрать другие аллергические реакции общие. Это называется «параспецифические реакции».
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Марина Федоровна, вы говорили много о поствакцинальном ответе. И здесь мы не можем не поговорить о БЦЖ. На каком-то этапе нашего всеобщего бесконечного диспута о пользе и вреде прививок, который мы все время проводим и, я надеюсь, не без эффекта, и в том числе в этой студии, было такое понимание в обществе, что БЦЖ – это совершенно устаревшая методика, что в «цивилизованных» странах она давно отменена.
И что вообще это малоэффективно, а может быть, в части случаев и вредно. И уж в роддоме точно совершенно не стоит этим заниматься в отношении новорожденных наших детей. Что сейчас мы можем сказать нашим уважаемым телезрителям? И тем более будущим родителям?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Вы знаете, мнение фтизиатров России – оно какое было, такое и остается: вакцинация против туберкулеза необходима. Потому что вакцина обладает колоссальным свойством защищать ребенка маленького, к которому попадет инфекция, не от заболевания, блокируя гематогенное распространение инфекции. То есть защищает от менингита. А менингит – это смертельная форма туберкулеза.
И надо сказать, что есть целые уже у нас плеяды людей, может, и поколений даже – противников иммунизации, не только вакцинации против туберкулеза. Если мы сейчас отменим все прививки, мы вернемся...
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: В каменный век.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: К положению Средних веков, да. Когда шли массивные эпидемии, и дети умирали от всего, что вот только... Вот от чего мы сейчас вакцинируем. Значит, туберкулез.
Кстати, позиция Всемирной организации здравоохранения для тех, кто прислушивается к мнению экспертов зарубежных, позиция Всемирной организации здравоохранения по поводу первичной иммунизации такова: если у вас есть один ребенок для вакцинации и у вас один только, вы должны открыть ампулу (а она на 15 человек) и вакцинировать его. Потому что вакцина первичная вот этой иммунизации – она самая важная.
Если посмотреть статистику по заболеваемости туберкулезом, то после того как появилась вакцина и стала применяться во многих странах мира, первое, на что обратили внимание, не снижение даже заболеваемости хотя это тоже произошло, а снижение случаев менингита. Значит, буквально за год на 15% уменьшилось количество туберкулезных менингитов.
Голос за кадром: Туберкулезный менингит – редко встречающееся инфекционное заболевание. Характеризуется поражением оболочек головного мозга микобактериями. Патологический процесс, как правило, имеет вторичную природу. Первоначально микобактерии приводят к развитию воспаления в каком-либо другом органе, а только затем распространяются в центральную нервную систему.
До введения в медицинскую практику антибактериальных препаратов распространенность этой болезни среди населения была крайне высока. При этом наиболее часто с ней сталкивались дети и подростки.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Вакцина спасает детей от развития менингита. И если посмотреть монографии наших корифеев фтизиатрии, то в старых книгах четко прослеживается: всегда считалось, что первичный туберкулез наиболее тяжело протекает. Тяжелее, чем вторичный. Но после того как появилась вакцинация, оказалось, что он может протекать совершенно благоприятно.
Я думаю, что фтизиатрам этого достаточно. И педиатрам тоже. Просто не всю эту информацию, так частно и в таких вот подробностях, мы можем донести до обывателей. Мы стараемся. Мы стараемся, мы рассказываем. Мы проводим очень много совместных конференций с педиатрами как раз по вопросам и вакцинации, и иммунодиагностики, и просто дифференциальной диагностики туберкулеза. И поэтому...
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И будем говорить об этом в этой студии.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: И будем. Да. И, конечно, я вот привлекаю слушателей наших, которые сейчас вот эту передачу слушают, все-таки прислушаться к нашим словам! Потому что мы знаем, о чем говорим.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Марина Федоровна, тогда, чтобы поставить точку в вашем рассказе о пользе прививки, давайте поговорим о тех детках, которые не получили по тем или иным причинам эту вакцину вовремя. До какого возраста имеет смысл возвращаться к этой проблеме?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Вы знаете, относительно вот этого вопроса: у нас конкретных нормативных документов, где было бы написано, что первичную иммунизацию можно проводить до такого-то возраста, а дальше уже нельзя – у нас таких документов нет.
У нас возникают чаще всего такие вопросы. Семья жила за рубежом, в той стране, где не проводится иммунизация против туберкулеза. Кстати, чуть-чуть еще добавлю. Почему не проводится в других странах? Не потому, что они вдруг решили, что она вредна. Там заболеваемость низкая. Значит, решение о необходимости иммунизации принимается не на основании вредности или не вредности этой вакцины. Потому что доказано, что она безвредная. А принимается на основании уровня инфицированности микобактериями населения.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Населения.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Там, где этот уровень инфицированности достаточно высокий, есть четкие критерии, которые определила Всемирная организация здравоохранения. В этих странах иммунизация проводится.
Другое дело, что каждая страна определяет для себя возраст ребенка, когда иммунизируют. В России иммунизируют в первые дни. Есть страны, где иммунизируют в шесть месяцев, где-то попозже. Это уже частности. Так вот, если говорить все-таки о вакцине как методе защиты, на сегодня альтернативы этой вакцине нет.
Голос за кадром: В 1908 году французский микробиолог Альберт Кальметт и ветеринар Камиль Герен задумались о создании противотуберкулезной вакцины. Ученые заметили, что на питательной среде на основе глицерина, желчи и картофеля вырастают туберкулезные палочки наименьшей вирулентности. И, следовательно, можно попробовать вырастить культуру ослабленных туберкулезных микробов.
К 1919 году ученые создали штамм, не вызывающий туберкулез у подопытных животных, и задумались о его испытании на людях. Но лишь в 18 июля 1921 года были сделаны первые прививки БЦЖ.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Когда вакцина была создана, первого ребенка привили случайно. Ребенка из контакта. И ребенок не заболел. Это беспрецедентный случай, когда вакцина бесплатно была роздана во все страны мира. То есть это потрясающие вещи! Когда весь мир объединился в борьбе с туберкулезом. И если весь мир это принял, почему мы должны сейчас поднимать вопрос, что это не надо?
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Так вот до какого возраста все-таки?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Значит, возраст не определен. Но если ребенок жил в стране, где не был вакцинирован, приезжает в Россию, и родители не против вакцинации, должны сделать пробу Манту. И если она отрицательная, их должны вакцинировать. То есть они имеют право получить эту прививку.
Почему? Потому что они приехали в страну с высоким риском заражения микобактериями туберкулеза. Инфицированность населения у нас высокая. Все равно.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте поговорим о взрослых. Вот есть ли смысл взрослым, которые имеют отрицательную кожную реакцию Манту? Есть ли какие-то такие работы? Ну, неважно, по каким причинам человек там не был привит. Или был привит давно. Или не знает ничего о своих прививках.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: А тут...
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: ... наступило недавно. И не всегда у нас есть сведения о медицинской истории того или иного гражданина. Вот все-таки взрослым или взрослым детям, или когда вообще не надо поднимать этот вопрос?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Тут я вам тоже отвечу. Относительно повторных прививок. У нас были разные вещи. У нас было три ревакцинации. Три ревакцинации уже после первичной. У нас была прививка у молодых людей 25-ти, где-то 26-ти лет при отрицательных пробах. Но тогда была другая заболеваемость. И меняется эпидситуация, уходит необходимость защищать взрослое население.
Понятно, что они заболеть-то могут, если они попадут в контакт. Но здесь меняется ситуация. Дело в том, что иммунная система взрослого, она уже более совершенна. Еще очень интересный момент: после иммунизации проба-то быстро становится отрицательная. Ну в пять, ну в шесть лет. Да? А антитела-то сохраняются. Они не имеют, может быть, такой мощной защитной функции, как Т-клетки, как макрофаги.
Но это память иммунологическая. Антитела – это память. Как только микобактерия попала, ее узнали. Раз ее узнали, там целая армия бросилась на защиту.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Да. Мобилизовали...
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: И это очень важно!
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Замечательная речь! Я просто очень надеюсь, что она сподвигнет всех тех, кто сомневается, все-таки прививать вовремя деток.
Вообще, существует сейчас статистика случайной выявляемости туберкулеза? Вот в ходе действительно каких-то профилактических осмотров.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Конечно. Мы такую статистику собираем. И даже это считается как бы критерий как раз благополучия эпидемиологического. То есть или пациент приходит с развернутой клиникой. И развернутая клиника – это, как правило, распространенный процесс. Или пациент выявляется при диспансеризации.
Сейчас у нас, учитывая, что все-таки мы еще пока постпандемийное время проживаем, у нас увеличилась доля пациентов, выявленных при обращении. А в допандемийное время у нас по некоторым регионам мы прямо видели, что число лиц, выявленных при скрининговой флюорографии или при скрининговом обследовании пробы Манту или диаскинтестам, что их было большинство, этих пациентов. Сейчас – да, мы видим, что у нас пока еще это как бы тот хвост, который тянется после пандемии.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Относительно выявления туберкулеза. Россия – уникальная страна. Она вообще имеет совершенно свою противотуберкулезную систему. Потрясающую! Отработанную десятилетиями.
В нашей стране существует скрининг на туберкулез здорового населения. Этого нет ни в одной стране. Что дает такой скрининг? Да, это затраты. Потому что это флюорография взрослым: один раз в два года обязательно. Это каждый год кожные тесты. У подростков два метода: и тесты, и флюорография.
Почему такая система? Почему надо столько денег потратить? Для того, чтобы выявить малую долю больных туберкулезом, но на начальных этапах. Флюорография считается хорошо организованной, если на тысячу обследованных выявляется 0,4 больных туберкулезом. 0,4! Значит, чтобы выявить одного, надо сделать две с половиной тысячи флюорографических обследований. И мы сохраняем флюорографию.
Все бывшие страны СССР, которые теперь СНГ, ушли от этой системы противотуберкулезных мероприятий. Они работают исключительно с группами риска высокого. А население общее не обследуется. И это минус. Это минус. Потому что тогда и идет выявление при обращении за медицинской помощью.
Если поднять документы Всемирной организации здравоохранения, что рекомендует Всемирная организация здравоохранения для выявления туберкулеза? Микроскопию мазка мокроты. Когда будет мокрота по Цилю – Нильсену положительная? Когда в одном миллилитре будет сто тысяч микробных тел. То есть это потрясающе заразный больной! То есть у него в слюне даже уже, по сути, есть микобактерии туберкулеза.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И еще мы сразу имеем огромный круг контактных лиц.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Да, бесспорно!
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: И среди контактных тоже будут, точно будут заболевшие!
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы затронули флюорографию. Но! На сегодня у нас есть и цифровой рентген, и компьютерная томография. И вот столько вариантов у нас на сегодня диагностики. И что лучше? Как разобраться в этом во всем, Радмир Махтиевич?
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: У нас скоро будет эпоха компьютерной томографии на самом деле. Когда мы говорим сейчас о лучевых методах обследования и о тех профосмотрах, которые проводят населению России, в частности Москвы, – это никуда не денется. Это очень правильно на самом деле. Ну, флюорография, по ... лучевым методам одну флюорографию мы не засчитываем.
Сейчас это цифровая рентгенография. Сейчас это возможность низкодозовой компьютерной томографии. И все же мы идем к тому, что, если у нас уже есть возможность проводить низкодозовую компьютерную томографию, я думаю, что будущее за низкодозовой компьютерной томографией. Не будет пропуска патологии. Не будет пересмотра – двойного контроля, как это сейчас делается при флюорографии.
То есть есть такой термин – «двойной контроль». Два рентгенолога обязаны посмотреть, чтобы два мнения профессионалов совпало. И не было такого, что мы пропустили патологию. К сожалению, такое бывает. И не редко. Если это будет компьютерная томография, пропустить патологию на компьютерной томографии крайне сложно. И будущее за компьютерной томографией, и за цифровой рентгенографией.
Голос за кадром: Низкодозная компьютерная томография – метод скринингового исследования злокачественных новообразований легких. Снижение дозы лучевой нагрузки происходит за счет изменения параметров работы оборудования, силы тока и напряжения, а также времени вращения трубки вокруг пациента.
Изображения легких получаются достаточно хорошего качества, и этот метод позволяет обнаружить даже небольшие очаги опухоли – размером до одного сантиметра, а также оценивать вероятность злокачественности имеющихся очагов.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну вот все-таки низкодозовая, насколько она вредна? Как часто ее можно проводить? Потому что очень многие люди считают, что компьютерная томография сама по себе несет вред, потому что очень высокая лучевая нагрузка. И появился вариант изменить эту долю.
Хотя, в общем-то, и медицинское сообщество считает, что проведенное единожды обследование в компьютерном томографе не несет никакого вреда. И тем более не угрожает жизни пациенту, так сказать, ... с лучевой болезнью. Поэтому низкодозовая компьютерная томография она нам дает возможность как часто быть примененной? И в чем, собственно говоря, разница между стандартными методиками и этой?
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Есть тезисы. Если мы проводим один раз низкодозовую компьютерную томографию один раз в год, это остается абсолютно безвредно для организма. Мы можем вспомнить (сейчас мы коснулись этой темы) о том, что была ковидная эпоха. Надеюсь, она останется у нас позади.
И вы прекрасно помните, когда, во имя спасения жизни пациента, мы проводили компьютерную томографию, и были специальные приказы Департамента Здравоохранения, отслеживали на КТ по несколько раз иногда (при необходимости) в неделю. И в этом ничего не было.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Один раз в пять дней.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Да. Один раз в пять дней. И, соответственно, у нас были случаи, когда мы боролись за жизнь больного месяцами. Месяцами! И за этот месяц больной, безусловно, неоднократно проходил компьютерную томографию. Большинство из них мы вытащили. И они здоровые люди.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Сегодня низкодозовая компьютерная томография – это достаточно распространенная опция. Она доступна очень многим учреждениям. Нет в этом ничего такого дефицитного. Поэтому действительно, Радмир Махтиевич прав – мы идем к эре применения компьютерного томографа, в том числе и в скрининговых диспансерных целях.
Давайте поподробнее проговорим про лечение и детей, и взрослых. И требуется ли какая-то дополнительная система координат, в которой пациент во время лечения живет. И вообще, возможен ли возврат к нормальной жизни, в том числе и взрослого пациента, да и ребенка тоже – к учебе, после такого тяжелого лечения? Давайте начнем, Валентина Вячеславовна, со взрослых. И потом перейдем к детям.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Главный, наверное, тезис – туберкулез излечим. Это должны знать все, наверное, наши телезрители, должны знать все врачи. Потому что еще раз говорю: очень много мифов, которые живут около этого диагноза.
Да, действительно, лечение – длительное лечение. Наше как бы комплексное лечение. И основным компонентом является прием противотуберкулезных препаратов. И человеку нужно принимать не менее четырех, а обычно все-таки это даже около пяти противотуберкулезных препаратов.
Длительность лечения определяется распространенностью процесса, наличием осложнений и так далее. Это определяет врач. Действительно, у нас есть и арсенал лечения чувствительных форм туберкулеза, и арсенал лечения устойчивых форм туберкулеза. У нас есть все современные препараты, которые сейчас применяются в мире. Они практически все сегодня зарегистрированы в нашей стране и есть в арсенале наших фтизиатров. То есть они есть как в федеральных учреждениях, как в городских учреждениях, так, в общем-то, и во всех региональных отделениях. Они есть.
Но главное – выдержать вот этот срок. К сожалению, к туберкулезу нельзя относиться, что ты выпил таблетку и побежал дальше там что-то делать. Нет. Это комплексное лечение. Оно включает в себя и прием препаратов, и обязательное соблюдение лечебно-охранительного режима, и соблюдение режима питания. Собственно говоря, вот это основные компоненты.
И в некоторых случаях мы применяем до сих пор хирургическое лечение. Мы не можем не сказать: некоторые формы мы не можем излечить без хирургов. Поэтому это вот такой как бы комплекс мероприятий, которые мы должны обязательно использовать в своем арсенале. Но главное – туберкулез излечим!
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: А восстановление после такой длительной терапии, оно является тяжелым и требующим какого-то продолжения охранительного режима для человека? Или он может после госпитализации вернуться к привычному труду?
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Я бы сказала так. К туберкулезу надо относиться с уважением. Вот тут, если ты его не уважаешь, он начинает брать над тобой верх. Поэтому люди, которые перенесли туберкулез, вылечились от туберкулеза, – они, конечно, возвращаются к обычной жизни в большинстве своем. Но они должны помнить, что они болели. Что если вы будете жить в том же темпе или в том же ритме, в котором вы жили до туберкулеза, может быть рецидив заболевания. Вот, наверное, вот это хотелось бы сказать.
А в принципе, если пациент выполняет все наши назначения, если врач рядом с пациентом на протяжении всего периода лечения, серьезных каких-то реабилитационных мероприятий не нужно. Мы выписываем к труду после окончания курсов. И они у нас работают, трудятся. И мы очень рады этому! Самый главный подарок для врача, когда пациент возвращается к нормальной жизни!
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Как у деток?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: У деток, я согласна, кстати, что туберкулез излечим. И вот хочу привести такой пример. Когда у нас попадают дети, очень сложные в диагностике, и мы дифференцируем между туберкулезом и онкологией. И когда мы подтверждаем туберкулез, мы говорим маме: «Вам повезло! У вашего ребенка туберкулез». И мы радуемся. Она не понимает, что мы говорим: «Да у него нет рака! У него туберкулез. Мы это вылечим».
Подходы к лечению – они как бы общие. Принцип общий. Конечно, для детишек важно – это гигиенодиетический режим. У нас шестиразовое питание. Мы их кормим, кормим, кормим – с утра и до вечера.
Химиотерапия – основа. Потому что лекарство действует на возбудителя: нам надо палочку максимально постараться ее убить. Что не всегда удается, потому что она прячется. Но, по крайней мере, довести ее до такого – это называется бактериостатический эффект: ей становится плохо, она перестает размножаться. Она живая, но слабая.
Вот добиться этого эффекта можно только химиотерапией. А заживить все, что она там повредила, можно только правильным питанием, режимом, ну и какой-то патогенетической плюс дополнительной терапией. Поэтому вот это просто необходимо!
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Я хотела избежать слова «химиотерапия». Я специально сказала...
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Да. Химия. Она химия. Она называется химиотерапия.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Потому что это отпугивает...
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Отпугивает людей.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Люди, они все равно услышат это слово. Они должны понимать, что химиотерапия при туберкулезе – это лекарство. Да, они химические. Поэтому это химиотерапия.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Химические, конечно.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: И они воздействуют на возбудитель. А для того, чтобы человек поправился, ему недостаточно подавить возбудителя. Ему надо заживить все, что в нем произошло. Все нарушилось, да? И укрепить свои силы.
У нас существует интенсивная фаза, которая, конечно, должна проходить в стационаре. Бесспорно. Потому что это контроль за приемом препаратов.
Это режим дня: вовремя лечь спать, вовремя подняться. Это дополнительные методики. Зарядка та же, утренняя. Ну а как же? Работа с психологами обязательно! Во всех клиниках сейчас это есть. Во всех регионах.
Это важно! Потому что для взрослых, вот правильно сказала Валентина Вячеславовна, вернуться к профессии надо. Вернуться к тому образу жизни, который был до этого. Потому что человек выпал. И мог выпасть на целый год, кстати
О детях родители волнуются. Сказано, лечить там шесть месяцев – да, будут шесть месяцев лечить. А взрослый так: «Ага! Значит, палочку не выделяю больше? Замечательно! Таблетки можно не пить». Потому что он себя чувствует хорошо.
Туберкулез не дает такой длительной, тяжелой клиники. И даже если проявления болезни были какие-то, они уходят в первые три – четыре месяца. И человек психологически не может заставить себя принимать вот целую горсть таблеток. То есть это очень трудно. Вот эта вот приверженность к лечению. То есть человек или готов выдержать это испытание, или не готов.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну, тут мы ему в помощь!
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Да. Мы тут ему в помощь. Психологами...
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Конечно! С режимом.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Хотелось пару слов, по возможности о терапии больных туберкулезом сказать.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Да, конечно.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Мы не должны забывать, что большинство больных имеют сопутствующую патологию. И это сопутствующая патология может касаться как аспектов гинекологии, хирургии, урологии, сахарного диабета. И есть возможность полноценно лечить данную категорию больных, госпитализируя необходимо. В Москве есть такие профильные отделения, где больной леча туберкулез легких, он же не застрахован, что у него какая-то проблема случится.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Безусловно. Мультидисциплинарные команды везде.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: И он получает абсолютно полную посиндромную терапию, всю патогенетическую терапию. При необходимости – гепатопротекторы, иммуномодуляторы. То есть такие возможности у нас есть.
И говоря еще о том, куда деваются эти больные? То есть стационарная помощь – это стационарная помощь. Потом спокойно эти больные могут получать лечение амбулаторно или в дневном стационаре. Но мы еще не должны забывать о том, что у нас есть огромное количество региональных и федеральных туберкулезных санаториев в различных климатических условиях Российской Федерации.
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Туберкулезных санаториев. Они сохранились.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Это может быть Алтай, это может быть Кавказ.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Крым.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Это может быть Крым. Это могут быть высокогорные какие-то санатории. И они все функционируют с большим перечнем реабилитационных методик. И это все абсолютно бесплатно для любого гражданина.
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: После завершения лечения они же остаются на диспансерном наблюдении. Вот курс лечения закончен. А диспансерное наблюдение продолжается. И вот в этот период для предупреждения рецидива пациенты могут быть направлены в санаторий и там отдыхать. И вот в таком щадящем оздоровительном режиме продолжать укреплять свой...
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Больной туберкулезом плачет дважды. Первый раз, когда его берут на учет. Второй раз, когда его снимают с учета. Поэтому есть такое как бы.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте поговорим про внелегочные формы туберкулеза немножко.
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Если говорить о внелегочных локализациях, самыми частыми внелегочными локализациями как в Москве, так и по России являются мочеполовые органы, костно-суставной туберкулез, туберкулез периферических лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины, туберкулез гениталий. Вот это основные локализации.
Все эти пациенты с такими разнообразными локализациями туберкулезного поражения на сегодняшний день могут получать помощь как в Москве, так и в федеральных центрах. Есть специализированные отделения, которые проводят диагностику, которые выставляют правильный диагноз.
И, к сожалению, при необходимости проводят уникальные операции. Это могут быть операции, направленные на ликвидацию гнойного очага туберкулезной этиологии. Это могут быть реконструктивно-восстановительные операции. Они применяются у нас активно. Это может быть стабилизирующая операция. Это может быть внедрение импланта при костно-суставном туберкулезе.
На сегодняшний день все больные получают профильную помощь.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: На сегодня медицина, конечно, вооружена широким спектром возможностей: и медикаментозных, и при необходимости, хирургических, для того чтобы эту болезнь излечить.
Давайте, коллеги, в завершении программы по одному совету: как не допустить заражения туберкулезом? Какой надо вести образ жизни для того, чтобы этого не произошло? Ну и что делать в случае если?
Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Заражения-то не допустить трудно. А вот для того, чтобы не заболеть, нельзя ходить голодным. Туберкулез не любит голодных. Наоборот, любит, любит, любит голодных. То есть вот это важно для студентов, которые едят всего там один раз в день. Для каких-то тоже людей. То есть питание – это основа. Когда человек хорошо питается, его иммунная система умеет бороться. Это важно.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ваш совет, Валентина Вячеславовна?
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Мой совет, наверное, если все-таки что-то выявили при флюорографии и направили к фтизиатру, – не бояться приходить. И доктора вам точно помогут: помогут поставить диагноз и помогут вылечиться, даже если туберкулез есть. Не откладывать это. Просто приходить к фтизиатру.
У нас в каждом районе есть фтизиатр. В каждом регионе есть региональный диспансер, очень сильный. И в принципе, очень много федеральных хороших, достойных учреждений, куда может обратиться пациент. Не бояться слова «фтизиатр» и не бояться слова «тубдиспансер».
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Радмир Махтиевич?
Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники № 2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Здоровый образ жизни, безусловно, и полноценный сон. И, конечно, то, о чем коллега сказала, – это профилактика. Своевременно делать при необходимости флюорографию или КТ – то, о чем мы сегодня говорили. И своевременно обращаться именно к докторам профильным.
Все проблемы, все запущенные случаи туберкулеза, все прогрессирующие случаи туберкулеза – это приходят больные, которые нам рассказывают, что последний раз они были на рентген-обследовании десять лет, двадцать лет назад и так далее.
Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо большое за интересный разговор! Спасибо, коллеги!
Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Спасибо!