Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Есть симптомы, так называемые медиками признаки заболеваний, которые встречаются очень часто и, казалось бы, являются совершенно безобидными или очень часто встречаемыми. На самом деле, такие симптомы могут являться признаками очень серьёзных и часто опасных для жизни заболеваний. Изжога – кто из на ни испытывал этого неприятного чувства? Что такое изжога? Признаком каких заболеваний она может являться? Сегодня мы поговорим об этом с нашими экспертами. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Изжога – это неприятное ощущение, которое возникает, когда остатки непереваренной пищи вместе с агрессивным желудочным содержимым поднимаются вверх по пищеводу. Ощущение это возникает в эпигастральной области и за грудиной, может отдавать в шею. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Изжога возникает из-за стресса, из-за физической нагрузки, может быть у беременных, но основная причина – это переедание, а также употребление свежевыжатых соков, солёного, сладкого, жирного, жареного. Если изжога возникает разово, это не такая большая проблема. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Но если изжога возникает чаще двух раз в неделю в течение продолжительного периода времени, это может быть симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ,сокращённо ГЭРБ, и это уже повод обратиться за помощью. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – звучит длинно, страшно, но понять, что это такое, достаточно легко. Наш желудок – это ёмкость, представьте себе банку. А дальше: как мы в жизни эксплуатируем желудок? Туда кладём еду, и кто-то кладёт её слишком много. Эта «банка» растягивается, и, когда она растягивается, тогда в ней возникает давление, и это давление выталкивает содержимое наверх в пищевод. Вот это выталкивание, попадание содержимого – и есть рефлюкс. Это один вариант рефлюкса. Дальше поели первое, второе, третье, компот, два литра пива и легли на бочок спать. Оно, конечно, потечёт, Ньютон нам сказал, что сила тяжести есть, и она действует. Вот она продавит туда, и эта кислота из желудка будет обжигать пищевод, а иногда это доходит до горла и вызывает проблемы. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Представьте, что происходит с пищеводом, когда туда регулярно попадает желудочных сок, а он, между прочим, содержит соляную кислоту. Слизистая раздражается, повреждается, возникает воспаление, появляются язвочки. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Но самое опасное – может развиться предраковое состояние. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Если рефлюкс существует, как и рефлюксная болезнь, много-много лет, то может возникать в нижней обычно части пищевода метаплазии. Что это такое? Там должен быть эпителий плоский и многослойный, как кирпичики, вот дом строят из кирпичиков. А тут под действием кислоты возникает такая ситуация, что эти кирпичики замещаются столбиками – цилиндроклеточным эпителием. И вот при цилиндроклеточном эпителии – это называется пищевод Барретта – растёт риск. Это не значит, что завтра будет рак. И, более того, этот рак можно предотвратить, у современной медицины есть методы, как это сделать, так что не надо бояться, но лечить надо обязательно. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Слушай, наша сегодняшняя героиня нам с тобой знакома, она была у нас в одной из передач про холодовую аллергию, ты должен вспомнить. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Да, эта та пациентка, которая обратилась к нам с подозрением на холодовую аллергию, и мы ей в результате поставили совершенно другой диагноз. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Да, но, самое главное, ей помогли. Это очень важно. Но у неё теперь есть новая проблема. Марина Лабузова: Здравствуйте! Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Здравствуйте, Марина! Проходите. Не знаю, радоваться нам или нет, что вы снова к нам попали, потому что, знаете, всё-таки это медицинское учреждение, и наверняка вы обратились с какой-то проблемой. Марина Лабузова: Да. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: И мы с Сергеем даже уже прочитали ваше письмо, и предварительно для себя какой-то диагноз уже поставили. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Да. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Расскажите, что вас беспокоит? Марина Лабузова: У меня изжога уже несколько месяцев, и она появляется так неожиданно и спонтанно, последний месяц ещё добавилась отрыжка, дискомфорт в желудке. И 3 недели назад я переболела вирусным заболеванием, неделю лежала с температурой и вроде бы уже всё прошло, но кашель остался, и, как только я начинаю кашлять, у меня возникает изжога, ужасное состояние такое. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: А как-то пытались бороться с изжогой? Марина Лабузова: Вы знаете, я только меняла продукты, которые я употребляю, чтобы не раздражать слизистую. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Мы договорились с нашим экспертом. Это врач-гастроэнтеролог, вы к нему сейчас пойдёте на приём, и я думаю, что он сможет помочь. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Обычно что мы говорим пациенту с ГЭРБ? Правила примитивно простые: не переедать, лучше поесть ещё раз через 2-3 часа, не лежать после еды, не ложиться спать после еды. Желудок чем-то наполнился, даже обычной водой, а после этого пошли в спортзал и дают такие нагрузки, которые напряжение пресса вызывают. Пресс сдавливает желудок и с силой – чистая механика – выталкивает содержимое желудка наверх. И одновременно и рефлюкс возникает, и сам сфинктер растягивается. Если это повторяется много раз, то эта проблема и усугубляется. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Главной причиной развития ГЭРБ считается слабость нижнего пищеводного сфинктера. Пища попадает в желудок, слабые мышцы сфинктера как бы неплотно закрывают «дверь» и у пищевого комка появляется возможность обратного движения в пищевод. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Неприятный запах из рта, вздутие живота, отрыжка, тошнота, неприятный привкус во рту, икота и кашель – всё это может быть симптомами начала развития ГЭРБ, а, следовательно, необходимо обратиться к специалисту за помощью. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Марина Ильинична, расскажите, что привело к врачу? Марина Лабузова: У меня проблема с желудком, по всей видимости, или с желудочно-кишечным трактом. У меня – изжога, отрыжка последний месяц-полтора, мучаюсь с этим очень сильно. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Как часто изжога бывает? Марина Лабузова: Несколько раз в день такой серьёзный прилив, причём не зависит от приёма пищи. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: А изжога это что: это когда печёт в груди или как это ощущается? Марина Лабузова: Подкатывает к горлу даже, такое ощущение. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: К горлу? Марина Лабузова: Да, и такое ощущение, как будто жжёт в пищеводе. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: С горлом есть какие-то проблемы: болит, может быть, слизь образуется какяа-то? Марина Лабузова: Я бы не сказала, я просто болела недели три назад, я заболела ротавирусной инфекцией, неделю с температурой лежала и у меня, естественно, ещё кашель остался. И вот сейчас произошла тоже какая-то связь: начинаю кашлять и – изжога. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Иногда бывают ситуации, когда и кашель провоцирует изжогу. Марина Лабузова: Да. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Но бывает и наоборот: когда кислота попадает в надгортанник, туда, где горло, раздражает его и провоцирует кашель. То есть это взаимовлияющие ситуации. Теперь, я думаю, нам нужно осмотр на кушетке пройти, потом сходим к ЛОРу, вернёмся и уже сможем какое-то определённо заключение по вашему состоянию сформулировать. Марина Лабузова: Хорошо. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Есть исследования, которые чаще всего проводят, и есть исследования, которые наиболее точные. Это разные виды исследований. Чаще всего делают гастроскопию и она важна не столько для диагностики рефлюкса, сколько для того, чтобы выявить этот самый пищевод Барретта – изменение, которое возникает в пищеводе вследствие рефлюкса. Пожалуйста, прилягте головой в ту сторону, можно не разуваться. Марина Лабузова: Хорошо. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Освободите живот так, чтобы я его мог видеть и посмотреть. Сейчас я постукиваю – определяю границы печени. Вот она, там, где природа ей сказала быть. Не увеличена, всё хорошо. Сейчас я буду трогать. Если вдруг больно или дискомфорт, вы мне скажите. Так, теперь лежите, мы посмотрим язычок. Откройте широко рот. Возможно, что с горлом не всё в порядке и ЛОР нам, действительно, понадобится. Марина Лозовицкая, врач-отоларинголог: К нам – к ЛОРам – очень часто приходят пациенты с болью в горле, с «комом в горле», с дискомфортом в горле, и они бесконечно ходят по нашим коллегам, выискивая причину, промывают миндалины годами и не могут избавиться от своих проблем. На самом деле, очень часто за этими симптомами стоит рефлюкс желудочный, который доходит до глотки и вызывает эти жалобы. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Прошу. Марина Лабузова: Спасибо! Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Я доктору уже рассказал о моих подозрениях, она в курсе, и мы сейчас её увидим. Заходите, пожалуйста. Марина Лабузова: Спасибо! Марина Лозовицкая, врач-отоларинголог: Проходите, пожалуйста, присаживайтесь. Даю вам на всякий случай салфеточку, если вдруг захотите чихать. Язычок высуньте, пожалуйста. Некоторые признаки рефлюкса уже видны. Теперь просто дышим носиком, а теперь дышим ртом. Здесь немножко чувствительно может быть. Отлично! Дышим носом, сейчас спокойно дышим носом. На экране у нас – гортань. Сейчас делаем носиком вдох и поём: «И-и-и-и». Марина Лабузова: И-и-и-и. Марина Лозовицкая, врач-отоларинголог: Отлично! Всё, дышим. Замечательно! Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Сергей, я знаю, кому можно поставить диагноз «ГЭРБ», даже без лабораторных анализов. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Да я даже догадываюсь, о ком ты подумал. Это те люди, которые активно используют соду и молоко, но не на кухне, а для того, чтобы потушить пожар изжоги внутри. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: И, действительно, сода и молоко занимают лидирующие позиции в народном рейтинге по лечению изжоги, но пора их свергнуть с пьедестала, потому что, например, молоко, действительно, нейтрализует соляную кислоту, но лишь на короткий период времени. Но потом молоко усиливает выработку желудочного сока и симптомы могут усилиться. Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: При взаимодействии соды с желудочным содержимым вырабатывается огромное количество газа, и желудок раздувается, как воздушный шарик. В литературе описаны даже случаи, когда этот «воздушный шарик» лопался. Но, кроме этого, выделяется ещё большое количество энергии и натрия, который может всасываться и вызывать нарушение сердечного ритма. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Сода – не лучший вариант, но есть аналогичные по действию препараты, их все знают. Это антациды. Вот эти белые жидкости под разными названиями, в аптеках их очень много. Они действуют быстро, быстро химически нейтрализуют кислоту и приносят облегчение. Это не стратегическое лечение, это помощь на момент, но это наиболее безопасный и эффектный подход вместо соды и каких-то других народных средств. Марина Лозовицкая, врач-отоларинголог: Итак, Марина, мы с вами провели исследования – «назофарингоскопию» и также «ларингоскопию». Ничего страшного там нет. Марина Лабузова: Очень хорошо! Марина Лозовицкая, врач-отоларинголог: Но доктор-гастроэнтеролог не ошибся, когда вас направил ко мне, потому что есть признаки рефлюкса, действительно. Лечение назначит вам ваш доктор-гастроэнтеролог. Алексей Парамонов, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Первое и самое важное, без чего лечение теряет смысл, – это соблюдение антирефлюксных правил, о которых мы говорили: не объедаться, не лежать после еды, не поднимать тяжести после еды. Это первая ступень обязательная. Вторая ступень очень важная – это антирефлюксные препараты. Из них главные – противокислотные препараты, так называемые ингибиторы протонной помпы. Первый из них ещё старинный – «Омепрозол». А сейчас их невероятное количество, но они могут быть намного дороже, но ненамного лучше. Прислушивайтесь к себе, понимайте, какие продукты вызывают изжогу, какие не вызывают, и именно эти продукты надо ограничивать. Сегодня мы пришли к выводу, что какой-то универсальной диеты не существует, каждый человек индивидуален и у каждого свой триггерный продукт, который нужно ограничивать. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Часто, даже долгое время испытывая неприятные симптомы, пациент откладывает визит к гастроэнтерологу, потому что боится такого исследования, как «гастроскопия». Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: Но, как мы уже вам говорили, врач не будет назначать вам инвазивное исследование без показаний. А если всё-таки показания будут, то гастроскопию сейчас можно сделать вполне комфортно – под седацией. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Принимайте правильные решения, будьте здоровы! Сергей Симбирцев, врач анестезиолог-реаниматолог: А разговор о ГЭРБ продолжат наши коллеги. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Есть несколько заболеваний, которые очень часто вызывают изжогу. Насколько стоит на это обращать внимание? Какие это заболевания? Как они лечатся? Сегодня мы об этом говорим с нашим экспертом – врачом-гастроэнтерологом, доктором 31-й Городской клинической больницы, кандидатом медицинских наук Кайбышевой Валерией Олеговной. Валерия Олеговна, скажите, пожалуйста, какие наиболее распространённые заболевания могут вызвать такой, казалось бы, безобидный симптом и как нам сориентироваться в этом? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Спасибо, Марьяна Анатольевна! На самом деле, изжога является ключевым симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И, когда к нам приходит пациент с изжогой, мы, в общем-то, первое, что начинаем лечить, даже иногда без особых обследований, – это рефлюксную болезнь. Но есть и другие заболевания, которые тоже могут сопровождаться изжогой. Например, это так называемая гиперчувствительность пищевода к кислоте и функциональная изжога. Это, наверно, два ключевых состояния. Которые мы должны дифференцировать с рефлюксной болезнью, прежде чем принимать какие-то ключевые решения в жизни пациента. Например, такие как операция. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Наверное, не стоит пациентам в этом самим разбираться, да? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Да, конечно, они и не разберутся. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Они не разберутся, они должны сходить к доктору-гастроэнтерологу, который посредством каких-то диагностический мероприятий, и об этом мы сейчас поговорим, придёт к выводу: чем страдает пациент и что с этим делать. Вот какая диагностика предполагается при подозрении либо на ГЭРБ – такое сложное название болезни, мы его сократим, либо, если это функциональное состояние практически здорового человека, но тем не менее которое его тревожит? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Ключевым методом исследования пациента с изжогой является, конечно, эзофагогастродуоденоскопия. При обычной рефлюксной болезни мы обычно в пищеводе наблюдаем эрозии, часто множественные эрозии, язвы, иногда кровотечения, по крайней мере, мы видим отёчную красную слизистую оболочку, которая может нам позволить заподозрить, что рефлюкс всё-таки избыточен. При гиперчувствительности пищевода к рефлюксу мы никаких эндоскопических изменений не видим, но такое может быть и при рефлюксной болезни. Это так называемая не эрозивная рефлюксная болезнь, когда симптомы есть, но выраженные изменения эндоскопически тоже не развиваются, поэтому, чтобы отличить не эрозивную рефлюксную болезнь от гиперчувствительного пищевода, к сожалению, приходится проводить дополнительный метод исследования, который называется «суточная рН-импедансометрия». Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Почему к сожалению? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Потому что эта методика достаточно сложно переносима пациентами. Это нелегко, когда пациенту водишь зонд. Этот зонд вводится через нос, дальше – в пищевод, в желудок, и он с этим внутрипищеводным зондом должен ходить в течение суток. При гиперчувствительном пищеводе мы видим небольшое количество рефлюксов, но которые обязательно вызовут изжогу. При функциональном рефлюксе у пациента могут быть единичные рефлюксы, но изжога у пациента возникает совсем в другое время, вообще без связи с рефлюксами. Вот это третье состояние, которое, конечно, хуже всего, наверное, лечится, потому что здесь наши традиционные методы, когда мы назначаем антисекреторные препараты – препараты, которые блокируют секрецию соляной кислоты и таким образом блокируют рефлюксы, при функциональной изжоге вообще не помогают. И такие пациенты ходят к одному врачу, к другому, к третьему, пьют двойные, тройные дозы препаратов, им не помогает, они умирают от изжоги буквально, очень сильно страдают. И следующий шаг – они идут к хирургу с тем, что «я не могу больше жить с изжогой, пожалуйста, помогите мне», и хирурги достаточно часто берутся за таких пациентов, проводят им антирефлюксные операции. Но, к сожалению, поскольку мы с вами уже сейчас обсудили, что их изжога была совсем не связана с рефлюксами, и после операции они также продолжают страдать, поэтому очень важно всё-таки, возвращаясь к началу, прежде чем принимать ключевые решения об операции, тщательно обследовать пациента именно с проведением суточной рН-импедансометрией. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Хирургическое лечение: насколько оно сейчас эффективно? Насколько оно сейчас безопасно? Хирургия – это всегда страшно. Будет ли результат? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Да, существует такое мнение среди пациентов: рефлюксная болезнь, если она, действительно, есть, это хроническое рецидивирующее заболевание, и им в большинстве своём приходится принимать препараты длительно, иногда пожизненно. И вот существует такое мнение, что «лучше я пройду один раз операцию, хирургическое лечение и забуду на всю жизнь о медикаментозном лечении». Я являюсь сотрудником кафедры хирургической, и поэтому таких пациентов я вижу каждый день. К сожалению, на сегодняшний день ситуация обстоит так, что эта операция антирефлюксная, так скажем, не является панацеей в решении этой проблемы. В чём суть? Что основная функция нижнего пищеводного сфинктера – даже не быть закрытым, его основная функция раскрывать, чтобы каждый глоток пропускать слюну, каждый глоток пропускать пищу, выпускать избыток воздуха из желудка, и поэтому сфинктер должен быть не только закрыт, когда нам нужно, но и открываться. А антирефлюксная операция – это такая операция, которая делает этот сфинктер ригидным вокруг сфинктера. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Закрытым. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Да, закрытым. Обматывается манжетка, он, может быть, и перестанет пропускать кислоту из желудка в пищевод. Но, к сожалению, у очень многих наших пациентов возникает огромное количество жалоб после операции, которые отравляют им жизнь значительно сильнее, чем изжога. Это невозможность глотать пищу нормально, это невозможность отрыжки, это вздутие живота. Очень часто во время этого вмешательства повреждаются блуждающие нервы, которые идут вдоль пищевода и иннервируют желудок, и получается так, что в условии желудка, оставшегося без иннервации, возникает такое состояние, которое называется «гастропарез», то есть желудок перестаёт нормально перестальтировать. Это тоже несёт за собой огромное количество очень неприятных жалоб: тошнота, ощущение тяжести. Пища может находиться в желудке несколько дней. Когда мы делаем гастроскопию, мы видим – пища вчерашняя и позавчерашняя. Это первая сторона проблемы, то есть очень большое количество нежелательных побочных явлений после операции. И второе то, что далеко не всегда она оказывается эффективной именно в качестве антирефлюксной. Есть большое количество клинических исследований, которые говорят о том, что даже после операции процентов 50-60 больных всё равно продолжает принимать медикаментозные препараты в связи с тем, что изжога сохраняется, эрозии рецидивируют. То есть здесь совокупность опыта врача, особенностей тканей пациента – как они заживают, как они отреагируют на операцию, насколько качественно пациент был обследован и правильно определены показания к операции, ведь если у него была такая функциональная изжога и жалобы не проходили просто из-за повышенной чувствительности рецепторов, а мы такого пациента прооперировали, сразу понятно, что операция будет у него безуспешна, неэффективна. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть при этом заболевании мы можем говорить о том, что оперативное лечение не является золотым стандартом и решение о нём должно приниматься совместно хирургами, гастроэнтерологами в случае неэффективности терапии и продолжающегося тяжёлого серьёзного воспаления пищевода? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, врач-гастроэнтеролог, к. м. н.: Да. Существуют официальные рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению рефлюксной болезни и там озвучены показания к операции, они очень строгие. Это рецидивирующие пневмонии, это когда заброс кислоты приводит уже к осложнениям и к частым пневмониям, это кровотечения из пищевода, это развившаяся дисплазия в пищеводе, то есть предраковое состояние. То есть там очень строгие показания. Это первое. И второе, как вы правильно сказали, решение об операции должно приниматься после тщательного обследования пациента консилиумом специалистов для того, чтобы потом не страдать от неверно принятого решения. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо! Но, конечно, мы всегда обращаемся к тому, что профилактика – это самый лучший способ не допустить развития той или иной болезни, не допустить каких-то проблемных решений, в частности, о которых мы с вами выше поговорили. И о профилактике этого заболевания мы послушаем мнение Игоря Геннадьевича Бакулина – тоже доктора-гастроэнтеролога, профессора, доктора медицинских наук. Игорь Бакулин, врач-гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, профессор: С точки зрения профилактики мы можем сказать, что, снизив массу тела или нормализуя индекс массы тела, мы, можно сказать, достигнем половины победы – мы снизим риски опять же обострения, уменьшим необходимость принимать лекарственные препараты по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. По поводу других желудочно-кишечных заболеваний – это отдельная история, и профилактика, я думаю, может быть отдельном вопросом. Профилактика может заключаться в раннем выявлении различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов пищеварения. И в первую очередь здесь нужно сделать акцент на выявлении так называемых предраковых заболеваний, что самое, наверно, главное, самое важное из всего того, что мы сказали. И во всём этом опять же – соблюдение правильного режима питания, характера питания, исключение тех продуктов и пищевых факторов, которые с позиции доказательной медицины могут вызвать те или иные заболевания, привести к их развитию, такие как воспалительные заболевания кишечника, такие как, например, заболевания печени, та же самая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь другие кислотнозависимые заболевания, я уж не говорю про алкоголь как агрессивный фактор, мы, по большому счёту половину пациентов избавим от возможности развития таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, о которых мы сегодня говорили. Голос за кадром: 7 лет назад при плановом обследовании у Валентины обнаружили грыжу пищевого отверстия диафрагмы. Ей назначили лечение. Вначале заболевание не беспокоило, но через некоторое время при приёме пищи и даже простой воды у неё началось сильное жжение в пищеводе, затем появилась изжога. Валентина Разваляева: И ещё были выбросы, горечь такая, как от желчи, прямо раздирало, начинался кашель и доходило до рвоты. Ночью было вообще невозможно. И даже суспензии вообще не помогали. Голос за кадром: Валентина отправилась к гастроэнтерологу и прошла обследование. Выяснилось, что грыжа пищевода уже достигла третьей степени. Екатерина Киржнер, врач-хирург ГКБ им. М. П. Кончаловского: Нужно уже переходить в оперативным методам лечения, чтобы не было рака пищевода, который лечится уже, естественно, намного хуже и бесперспективней, чем ГЭРБ. Голос за кадром: Самый распространённый метод хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – фундопликация. Из передней и задней стенок желудка формируется манжетка, которая оборачивается вокруг пищевода. Она препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. Такие операции проводятся лапароскопически через небольшие проколы. Но случай Валентины оказался сложным. Дело в том, что много лет назад она перенесла несколько отрытых операций по поводу непроходимости кишечника, в результате чего в брюшной полости у неё образовались спайки. Это создавало серьёзные препятствия для проведения щадящего малоинвазивного вмешательства. Врач-хирург ГКБ им. М. П. Кончаловского: Вот мы вошли и видим такую картину. Это всё в районе полутора сантиметров сейчас мы видим, и это – спаечный процесс. Потихоньку с помощью различных инструментов – и электрических, и не электрических – мы пробираемся туда. Это левая доля печени пропаяна, а зона наших интересов аж вон там. Мы работаем в глубине диафрагмы: нужно левую долю печени поднять, нужен специальный инструмент, нужно ещё пару зажимов, чтобы держать потом, когда мы извлекаем пищевод и желудок из грудной, скажем, полости, нужно их удерживать, ведь нужно потом ещё так всё ушить, восстановить анатомическую целостность, чтобы не было рецидива заболевания. Мы начали лапароскопически, слава богу, закончили тоже лапароскопически, нам удалось. И, по-моему, на третьи или четвёртые сутки мы пациентку отпустили домой. Надеюсь, что всё у неё будет хорошо, тем более часть этого спаечного процесса мы рассекли, тем самым мы уменьшили спаечный процесс брюшной полости. Скорей всего, будет лучше эвакуация по желудочно-кишечному тракту, давление в брюшной полости уменьшиться. Мы её вылечили. Екатерина Киржнер, врач-хирург ГКБ им. М. П. Кончаловского: Больше двух недель прошло? Валентина Разваляева: Да. Екатерина Киржнер, врач-хирург ГКБ им. М. П. Кончаловского: Как вы себя чувствуете сегодня? Валентина Разваляева: На данный момент очень хорошо. Изжоги, которая меня мучала, нет. Екатерина Киржнер, врач-хирург ГКБ им. М. П. Кончаловского: Хорошо. Как вы сейчас питаетесь? Валентина Разваляева: Всё ем, кроме того, что вы говорили, – газированной воды и всех остальных напитков, не употребляю. Екатерина Киржнер, врач-хирург ГКБ им. М. П. Кончаловского: Сейчас вы вернулись к обычной своей физически активной жизни? Валентина Разваляева: Да, прекрасно-прекрасно! Огромное спасибо! Сейчас я прямо летаю, честно говоря. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: К сожалению, каждый из нас в течение своей жизни несколько раз сталкивается с ситуациями, когда кому-то рядом нужна помощь. И необязательно быть медиком или врачом для того, чтобы помочь человеку до приезда медицинской бригады. Как не растеряться? Что делать и чего не делать, говорим в нашей традиционной рубрике о первой помощи. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Сегодня мы поговорим о том, какие риски для здоровья, иногда и для жизни, несёт собой наступление холодов, ведь абсолютно необязательно спать на снегу или даже не нужны отрицательные температуры для того, чтобы получить локальное обморожение или общее переохлаждение организма. Павел Иванов, врач анестезиолог-реаниматолог, врач скорой помощи: Я думаю, все прекрасно понимают, каково это, когда мёрзнут пальцы или нос. Основная проблема здесь заключается в том, что по истечении какого-то времени болевая чувствительность рецептором притупляется, и человек перестаёт ощущать опасность, которая ему угрожает. То есть локальное, местное обморожение – кончик носа, пальчики в перчатках рук, ног начинают всё больше и больше ухудшаться в плане кровоснабжения, и на этом фоне могут развиваться уже различные степени обморожения, вплоть до того, что спустя несколько часов люди заходят в тёплое помещение, снимают обувь или перчатки и видят уже не просто белые пятна, а достаточно синюшные или даже с почернениями изменения кожных покровов. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Итак, Оля, представим себе ситуацию, что мы нашли эти посиневшие, побледневшие, а то и почерневшие, пальцы на руках и ногах. Наощупь они холодные, двигаются они тяжело, человека сильно не беспокоят. Какие стереотипы, какие ассоциации по поводу помощи в таких ситуациях у тебя возникают в первую очередь? Ольга Слепцова, редактор программы: Если это на улице, то снегом натереть. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Так… Ольга Слепцова, редактор программы: Если это уже дома, то под воду тёплую поместить руки и ждать. Если человека это сильно не беспокоит, то я буду надеяться, что это пройдёт. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Спирт? Растирание? Ольга Слепцова, редактор программы: Что-то горячие дать в руки подержать и потереть, чтобы кровь там побежала и было тепло. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: К сожалению, очень популярный стереотип, приводящий зачастую к усугублению ситуации. Если совсем примитивно объяснить эту ситуацию, то попытка разогреть замёрзшие, охлаждённые ткани будит клетки, клетки начинают требовать кислорода, питательных веществ, а находящиеся глубже сосуды, всё ещё спазмированные, холодные и не приносящие достаточного, адекватного количества, не способны это сделать, в итоге клетки начинают погибать. И это зачастую ведёт к потере мягких тканей, вплоть до ампутации даже сегментов конечностей. Ольга Слепцова, редактор программы: То есть согревать не надо наоборот? Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Снаружи согревать не надо. Павел Иванов, врач анестезиолог-реаниматолог, врач скорой помощи: Нельзя растирать эти участки снегом, нельзя резко в горячую воду погружать эти отмороженные пальцы и конечности. Здесь мы уже беспокоимся о чём? О том, что в отдалённом периоде этот повреждённый участок кожи может из-за неправильного, некорректного оказания помощи, из-за механического раздражения кристаллами люда и снега, из-за резкого перепада температур трофика питания тканей ещё больше нарушается и у человека возникают гораздо более обширные повреждения. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Ныне принятая тактика и показывающая себя более эффективной в таких ситуациях – это тактика внутреннего согревания. Мы человека как можно быстрее убираем в тёплое помещение из холодной среды, снимаем всю замёрзшую, влажную, холодную одежду, ту, что усиливает теплопотерю. Дальше вокруг этих сегментов конечностей пострадавших с захватом здоровых тканей… Ольга Слепцова, редактор программы: У меня тоже есть, можно? Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Да, давай вместе. Ольга Слепцова, редактор программы: Тяжёлый у нас экспонат. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Создаём термос. Наша задача – максимально снизить теплопотерю с поверхности кожи. И после этого, начиная прогревать человека изнутри… Ольга Слепцова, редактор программы: Сразу напрашивается понятный способ согрева изнутри – в виде алкоголя. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Кстати, тот способ, да, в литературе упоминается, но есть ограничения. Мы говорим про алкоголь. Один из положительных эффектов алкоголя в такой ситуации – он расширяет сосуды. Ольга Слепцова, редактор программы: Так… Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Расширение сосудов – это то, что нам нужно такой ситуации. Тёплое питьё, горячая пища и алкоголь тоже, расширяя сосуды изнутри, усиливают приток кислорода, питательных веществ и тёплой крови и разогревают ткани изнутри наружу, тем самым доставляя адекватный объём необходимых для питания веществ. И такая тактика способна сохранить больше мягких тканей и зачастую уберечь от каких-то тяжёлых осложнений в виде ампутаций. Но с алкоголем есть чёткое ограничение: его можно давать в дозе не больше чем 40 миллилитров в пересчёте на спирт и то при условии, если человек в течение ближайших суток – 24 часа – не покинет это тёплое помещение, иначе, попадая в холодную среду с алкоголем, мы блокируем способность сосудов сузиться, спазмироваться и теплопотеря из этих расширенных сосудов сильно возрастает. Ольга Слепцова, редактор программы: То есть на морозе как раз этот способ нельзя применять? Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: На морозе – это очень коварный способ. К сожалению, нередки случаи, когда человек, именно пытаясь согреться алкоголем на морозе, получает более тяжёлую степень обморожения, а то и общее переохлаждение, и погибает. Павел Иванов, врач анестезиолог-реаниматолог, врач скорой помощи: У здорового человека сохранена рефлексогенная система: человек чувствует, что ему холодно, человек начинает рефлекторно предпринимать какие-то действия – больше двигаться, согреваться, стремиться в тепло. А вот когда происходит что-то, что препятствует этому: некуда идти, он не контролирует состояние должным образом – не понимает, что ему холодно, снижает алкоголь эту чувствительность, потом его тянет в сон, он падает где-нибудь в лужу. Вот такие предрасполагающие факторы, к сожалению, могут порой заканчиваться именно таким печальным образом. Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: В нашей ситуации мы человека будем отпаивать горячим чаем, тёплой пищей. Пожалуй, я бы ещё использовал с целью опять же максимально сократить теплопотерю… так, мы его укутываем. Ольга Слепцова, редактор программы: А через какое время пальцы должны перестать быть синими, чёрными? Когда понять, что ему лучше? Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Всё довольно индивидуально. Проблема здесь будет состоять в том, что на морозе по мере развития обморожения нервные окончания теряют чувствительность – перестают проводить импульсы, и человека перестают беспокоить эти обмороженные пальцы, он их не чувствует. А вот по мере согревания, когда там происходит приток жидкости и питательных веществ, начинают надуваться те самые волдыри и пузыри и развивается картина, очень похожая на ожоги. И вот именно тогда, как правило, это несколько часов после начала согревания, устанавливается степень обморожения и уже предпринимается какая-то тактика по хирургическому лечению или по консервативному. Ольга Слепцова, редактор программы: А дать обезболивающее в этот момент можно? Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Да, можно, но лучше, что это всё-таки делали врачи. Ольга Слепцова, редактор программы: Вот так сделали, согрели и звоним в скорую? Алексей Старков, врач анестезиолог-реаниматолог: Согрели, ждём приезда скорой помощи. Дальше они уже предпринимают свою тактику, в том числе с лекарственной терапией, с мазями и, возможно, даже с локальным согреванием – погружением в ту самую тёплую воду, но там есть определённая хитрость, как правильно отогревать в этой воде. Ольга Слепцова, редактор программы: Спасибо! Понятно. Марьяна Лысенко, Герой Труда, главный врач Городской клинической больницы № 52: Пришло время прощаться. Заботьтесь о себе, думайте о своём здоровье, а мы… мы всегда рядом!