Голос за кадром: Знания о миоме матки – это история о том, как страх и невежество постепенно уступали место научному познанию и хирургическому мастерству. Как лечение этого заболевания прошло путь от отчаяния до высоких технологий, какие методики врачи используют сегодня, для того чтобы избавить женщину от новообразований в полости матки, о подготовке к хирургическому вмешательству и послеоперационном восстановлении расскажем в рубрике «История болезни». Какие тайны геномов удалось расшифровать томским ученым, как их разработки применяют в онкологии, кардиологии и психиатрии, от каких болезней они спасают новорожденных. Сегодня мы говорим о миоме матки как об одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. Путь к пониманию этого заболевания начался задолго до появления первых скальпелей и микроскопов – в те времена, когда врачеватели смотрели на женское тело как на область, скрытую от прямого наблюдения и окутанную множеством тайн и умозрительных представлений. Свидетельства существования миомы матки прослеживаются уже в глубокой древности: при изучении останков древнеегипетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных узлов миомы матки, в трудах Гиппократа встречались описания плотных образований, которые обозначались как «камни матки». Однако природа этих образований оставалась неизвестной. В эпоху, когда анатомия человека оставалась практически неизученной, а вскрытие тел было редкостью и нередко наталкивалось на религиозные и культурные запреты, любые опухоли казались результатом действия злых духов или наказанием за грехи. В средневековых текстах встречаются описания плотных образований, выходивших из матки, которые интерпретировались как сгустки дурной крови, инородные тела или даже зародыши дьявола. Такие явления, наряду с бесплодием и увеличением живота, иногда становились частью обвинений в колдовстве. Прямой связи с конкретным заболеванием, известным сегодня как миома, в то время не существовало. Одно из первых подробных описаний заболевания принадлежит британскому патологоанатому Мэтью Бейли и относится к концу XVIII века. В XIX веке Рудольф Вирхов, немецкий ученый, основоположник клеточной патологии, исследуя под микроскопом ткани удаленных опухолей, доказал, что источником заболевания служат гладкомышечные волокна матки, и ввел в обиход термин «миома», который прочно укоренился в медицине. Параллельно с изучением природы болезни развивалась и хирургия, часто смертельно опасная область медицины, где каждое вмешательство в женское тело было риском на грани жизни и смерти. Исторически удаление матки выполнялось лишь при ее полном выпадении, и такие операции имели очень высокий риск смертности из-за инфекций и кровотечений. В Европе в тот же период продолжали развивать технику влагалищного удаления матки. Однако настоящий прорыв в абдоминальной хирургии произошел в США. В 1809 году американский хирург Эфраим Макдауэлл выполнил первое успешное вскрытие брюшной полости с целью удаления опухоли яичника весом 10 кг. Эта операция доказала принципиальную возможность чревосечения и проложила путь к развитию абдоминальных операций, которые впоследствии стали применяться и для лечения миомы матки. Так в 1843 году в Манчестере впервые провели абдоминальное удаление матки, однако пациентка умерла от массивного кровотечения. Врачи не оставляли попыток, и уже в 1844 году такое вмешательство впервые завершилось успешно. В 1853 году последовала еще одна операция, уже с перевязкой маточных артерий. В то время все подобные вмешательства выполнялись без анестезии и с чрезвычайно высоким риском смерти, что ограничивало их применение. Появление эндоскопической хирургии и выполненное американским гинекологом Гарри Райхом первая лапароскопическая операция по удалению матки в 1988 году открыли путь к малоинвазивным вмешательствам в гинекологии. В наши дни в дело вступили и роботы: изначально простые механические устройства сейчас стали сложными роботизированными системами, успешно применяемыми в медицинской практике по всему миру, а сама по себе миома матки, некогда таинственный и пугающий недуг, постепенно превратилась в хорошо изученное, поддающееся контролю заболевание, где главным принципом становится бережное сохранение женского здоровья. Сегодня за круглым столом соберутся: Вера Коренная, главный внештатный специалист по гинекологии Департамента здравоохранения Москвы. Вера Вячеславовна перечислит симптомы, которые нельзя игнорировать, и объяснит, когда необходимо срочно обратиться к врачу. Николай Шевченко, заведующий гинекологическим отделением Московского клинического научно-исследовательского центра Больница 52. Николай Алексеевич назовет диагностические исследования, необходимые для постановки диагноза «миома матки». Василий Грабовский, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Московского клинического научно-исследовательского центра Больница 52. Василий Михайлович осветит вопросы, связанные с родами и миомой. Как они сочетаются, влияет ли миома на процесс родов, можно ли рожать самой или чаще пациенткам требуется кесарево сечение. Наши эксперты также расскажут, что происходит с миомой при наступлении климакса: нужно ли с ней что-то делать в этом возрасте, или после менопаузы она уменьшается и перестает болеть. Марьяна Лысенко: К сожалению, мы очень часто в своей программе отмечаем, что визиты к врачу происходят тогда, когда уже заболевание прогрессирует, запущено, а в части случаев время безвозвратно утеряно. Интимная сфера вообще сложная тема для обсуждения, и это абсолютно неправильно, особенно в беседах с докторами. Обязательно нужно обращать внимание на свое здоровье, и здоровье женщины – это то, что даже государство акцентирует для себя как приоритетное направление. Сегодня мы поговорим о гинекологической сфере, сегодня мы говорим о миоме матки. Это диагноз, который точно совершенно слышала каждая женщина. К сожалению, очень часто женщины, имеющие такие проблемы, даже уже после определения диагноза консультируются у подруг, знакомых, мам и следуют их советам, а не советам врачей. Вот давайте разбираться. Начнем мы вообще с того, насколько часто сегодня это заболевание. Мы видим, какой процент женщин страдает этим заболеванием, и что происходит с обращаемостью. Поэтому вопрос… Вера Вячеславовна, к вам вопрос как к главному специалисту. Вера Коренная: С точки зрения распространенности миомы… известно, что к 40 годам примерно 45% женщин являются счастливыми или, вернее, несчастливыми обладательницами этого заболевания. Если мы посмотрим, какова встречаемость этого заболевания в целом в течение всей женской жизни, то по некоторым данным, до 80% женщин в тот или иной момент времени сталкиваются с этой проблемой. С точки зрения обращаемости, в общем-то, мы достаточно хорошо видим первичную диагностику, когда диагноз ставится, а вот когда возникает необходимость какого-то активного лечения (в том числе предлагаются хирургические подходы), нередко женщина сбегает от врача. Она начинает лечиться в интернете, она читает советы там, и мы теряем ее из поля зрения, и к сожалению, часто снова она у нас появляется только тогда, когда уже достаточно поздно, и к сожалению, органосохраняющую, например, операцию предложить ей бывает невозможно. Марьяна Лысенко: Насколько изменился, Василий Михайлович, возраст женщин, которые приходят уже к хирургам? Василий Грабовский: Если мы говорим про процентное соотношение, то в зависимости от исследователей… ну, некоторые исследователи говорят о росте таких пациенток в 3 раза по сравнению даже с 1990-ми годами. Если мы говорим про симптомное течение этой болезни, то – опять же, исследователи расходятся, – но 40-60% пациенток с этим диагнозом отмечают симптомное течение этого заболевания. Марьяна Лысенко: Есть ли какие-то на сегодня исследования, доказывающие причину возникновения заболевания? Это генетика, может быть, какие-то перенесенные воспалительные заболевания в детстве? Вообще какая-то предрасположенность к этому заболеванию имеет место быть, или все-таки это совершенно неспецифический процесс? Вера Коренная: Еще несколько лет назад существовало глубочайшее убеждение (причем и среди научного, и профессионального сообщества), что миома матки растет тогда, когда у женщины есть гормональный дисбаланс: слишком высокий уровень такого гормона, как эстроген, и эстроген стимулирует рост этой доброкачественной опухоли. На сегодняшний день есть четкое понимание, что основной гормон, который повинен в росте миомы, это не эстроген, это в большей степени прогестерон, а точнее, комбинация, определенное соотношение эстрогенов и прогестеронов. Потому что именно прогестерон является тем промотором, тем стимулятором для роста этой опухоли. Существуют ли генетические предпосылки к развитию опухоли? Да, безусловно. И мы знаем, что, когда приходит пациентка, у которой есть миома, можно в принципе даже не спрашивать, а что было у вашей мамы, потому что у ее мамы, скорей всего, тоже была миома. Николай Шевченко: Знаете, есть исследования, которые считают, что сами по себе гормоны не действуют на узел, они действуют на ткань мышечную, в которой есть рецепторы к этим гормонам, – и отсюда происходит рост. Есть одна теория, что опухоль растет из сосудов, которые активно кровоснабжают матку, из мышечного слоя, и вот тогда действуют эти гормоны. А учитывая такое количество женщин, которые молодеют с этой проблемой, все-таки, конечно, это какая-то экология, это то, как мы живем, где мы живем, – это все увеличивает рост. Опухоль по строению может быть как фиброма, как просто миома, но обычно это всегда фибромиома: то есть, есть мышечный компонент и есть соединительная ткань. Марьяна Лысенко: Но вот ведь есть узлы, которые растут в полость матки, узлы, которые растут, ну так скажем, снаружи, да, и это имеет принципиальное значение, особенно для женщин, которые хотят иметь детей. Василий Михайлович, вот скажите, пожалуйста, в принципе, это паритетное количество пациенток, или все-таки есть сейчас какая-то тенденция к тому, что вот эти узлы, которые влияют потом на возможность зачатия и адекватного периода беременности, увеличиваются? Василий Грабовский: Первые – это те узлы, которые ближе к серозному покрову матки, и скорее всего, беременности оно никак не навредит. Но существует много исследований касаемо размеров этого узла и его воздействия на беременность (если мы про беременность спрашиваем). Потому что узлы, даже субсерозные, но больших размеров, они могут обеднять маточно-плацентарный кровоток и вызывать такие проблемы, как задержку внутриутробного развития плода. Если это экстраполировать все на беременность, то миоматозный узел больших размеров, даже субсерозный, может на себя стягивать те волокна, которые не дадут растянуться матке и дать этому ребенку вырасти. И такая теория есть не только за счет обеднения кровотока, а просто механическая. Эта же теория говорит о том, что такие проблемы, как отслойка… преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преждевременное излитие вод в сроке до доношенного могут вызывать преждевременные роды или преждевременное родоразрешение, если мы говорим про отслойку. Если же мы говорим про узлы, которые растут в полость матки с центрипетальным ростом и субмукозным расположением, то эти узлы чаще всего не дают наступить беременности, и они чаще удаляются акушерами-гинекологами на этапе прегравидарной подготовки – для лечения этих жалоб, с которыми эти пациентки поступают. Николай Шевченко: Нельзя сказать, что миомы матки приводят к бесплодию. Нет, такого нет. Миомы матки всегда приводят к невынашиванию беременности – это да. И расположение субмукозных узлов (это те, которые растут в полость матки) все больше этому способствует. И конечно, всегда мы говорим женщинам, что перед планированием беременности надо такой узел бы убрать. И самое смешное, что многие женщины не хотят это делать, потому что бывает даже, что те узлы, которые растут в полости матки, они протекают бессимптомно. Марьяна Лысенко: Ну вот как раз к симптомам. Понятно, что в идеальной модели мира любая женщина, барышня после, так сказать, 12 лет должна все-таки как-то двигаться в сторону акушера-гинеколога, хотя бы раз в году. Но понятно, что, к сожалению, этого не происходит. Диспансеризация – это то, о чем мы говорим каждую программу. И мы очень надеемся, что нашими усилиями людей, посещающих регулярно специалистов, будет больше, и таким образом мы сделаем нашу медицину более качественной и безопасной, и улучшающей качество жизни тех людей, которые все-таки больны. Но если говорить о симптомах, Вера Вячеславовна, с чем приходят? Какие жалобы чаще всего и какие, условно говоря, красные флаги для тех, кто нас сегодня смотрит и слушает, существуют, когда нужно прям вот уже пойти к гинекологу срочно? Вера Коренная: Первый симптом, не самый частый, но тот, который должен заставить женщину просто бегом бежать к врачу, – это когда в животе вы сами у себя прощупываете какое-то увеличение, какой-то плотный объем, что-то там… вот какой-то шарик катается и вам мешает. Часто женщины это описывают, что я поправилась, и вот как-то живот у меня увеличился в размере. У меня перестала юбка застегиваться, брюки застегиваться. Вот даже попробовала похудеть, а живот не уменьшается в размерах. Это все как раз проявление того, что у вас миома матки большого размера. Но наиболее часто к врачу женщину приводит не этот симптом, а приводит маточное кровотечение. Под маточным кровотечением подразумевается либо кровотечение вне нормальной менструации, либо обильные менструации, болезненные менструации, менструации со сгустками. Любое нарушение цикла – всегда красный флаг, что что-то в организме не так. Будет ли это миома или будет иная какая-то патология – это повод незамедлительно сразу идти к врачу. Ультразвук, оговорюсь, оптимально делать на 5-7 день менструального цикла, поэтому если вы знаете, что у вас обильные менструации и вот сейчас у вас, не знаю, 20-й день менструального цикла, вот прямо сейчас, посмотрев передачу, бежать не надо. Откройте интернет, откройте свой личный кабинет, запишитесь к врачу на 5-7 день цикла (и на УЗИ тоже). Вот тогда нужно идти. Еще один симптом, который характерен для миомы, это нарушение функций смежных органов. Что имеется в виду? Например, женщина стала замечать, что она чаще хочет писать. Миома вместе с опухолью… вместе с маткой увеличилась и стала давить на мочевой пузырь. Поэтому учащенные позывы, которые при этом не сопровождаются резью при мочеиспускании и болью при мочеиспускании – просто чаще хочется писать, как это часто ощущают беременные, что все время хочется сбегать в туалет, – вот это основные симптомы, которые, в общем-то, беспокоят женщин. Если появляется боль внизу живота, то это может быть косвенным признаком нарушения питания в узле. Это означает, что сосуды, которые переносят кровь к опухоли, не справляются с той задачей (плохой задачей), которая поставлена перед этими сосудами этой опухолью, и ей не хватает тех питательных веществ, чтоб продолжать благополучно существовать. В ней частично начинают ткани отмирать, и это может сопровождаться болью, в некоторых случаях даже повышением температуры. Марьяна Лысенко: Николай Алексеевич, у нас пациентки иногда самостоятельно назначают себе методы обследования, считая, что они более качественные (более технологичные методы всегда более качественные). Ну, наверное, с точки зрения общих процессов это правда так. Вот УЗИ или МРТ, или УЗИ с МРТ – вот что на сегодня золотой стандарт? Николай Шевченко: С развитием сегодня, скажем так, медицинской техники, ультразвуковые аппараты не уступают МРТ. Марьяна Лысенко: Но тем не менее инородный какой-то узел, который вдруг вырос в организме, всегда вызывает онконастороженность. И к сожалению, онконастороженность в части случаев вызывает еще большее нежелание прийти к врачу (потому что страшно услышать диагноз) либо вызывает панику, и хочется немедленно обратиться за помощью к хирургам уважаемым с тем, чтобы, так сказать, немедленно убрать все то, что имеет какие-то онкологические риски. Как часто вообще происходит трансформация миоматозных узлов, или это вообще казуистика? Вера Коренная: На этапе диагностическом, когда у женщины обнаружили какой-то узел в матке, когда встает вопрос о том, это миома или это саркома (это как бы злокачественный вариант вот этой опухоли), то никаких на сегодняшний день диагностических методик, которые до операции позволят со 100-процентной точностью сказать, что это одно или другое, нет. Есть косвенные такие маркеры ультразвуковые (скорость кровотока, сопротивление в сосудах кровотока), которые могут говорить о том, что, скорее всего, это саркома. Марьяна Лысенко: С вероятностью. Вера Коренная: Как раз вот здесь появляется иногда необходимость проведения МРТ (например, МРТ с контрастом), чтобы оценить, как узел накапливает контраст – в меньшей или большей степени. Но и МРТ не дает 100-процентного ответа на этот вопрос. Поэтому, к большому сожалению, на этапе до операции мы никогда не знаем, что это. Это плохая новость, а есть хорошая новость. И хорошая новость заключается в том, что 99,9% всех случаев, когда у женщины обнаружена миома матки, это именно миома матки. Николай Шевченко: Вера Вячеславовна не сказала, что самая главная проблема, что когда у женщины начинаются ациклические кровяные выделения, это уже, скажем так, большой звонок. А первое – с чего все это начинается – женщина не оценивает свою менструальную кровопотерю. Она всегда говорит «у меня так всю жизнь». И на самом деле это всегда спорный вопрос, как измерить эту кровопотерю. В мире измеряется, извините, в прокладках – количество прокладок. И я всегда задаю вопрос, сколько вы теряете в менструацию, сколько вы используете прокладок. И женщина всегда говорит: «Да я как всегда – вот пять прокладок в месяц у меня хорошо». И когда спрашиваешь, что… она говорит: «Это восемь капель». Ну, то есть пять прокладок с восьмью каплями – это кровопотеря. Просто женщина придумана природой для… скажем так, она компенсирована к кровопотере. Потому что есть менструации, есть роды – кровоток по-другому, депо крови по-другому работает. И когда вываливается вот в эту проблему, в общем, можно даже не делать ультразвук, Марьяна Анатольевна: когда женщина заходит, на лице написано, что у нее есть кровопотеря, у нее есть анемия, которая к этому приводит. А так, конечно, ультразвук. МРТ – это прекрасный метод, естественно, он решает многие проблемы, но не с миомой матки. Все-таки миома – это та патология, которая уж настолько изучена, что ультразвука достаточно. Василий Грабовский: В дополнение к тому, о чем говорят мои коллеги, скажу, что на самом деле сейчас даже глобальная проблема анемии среди женского населения, она другая именно из-за изменения репродуктивного здоровья. То есть количество менструаций, которое у пациенток было даже 50 (а я уж не говорю 100 лет назад), в разы, в десятки раз меньше, чем сейчас. Поэтому анемизирующие кровотечения у пациенток современности… Мы в нашей практике видим пациенток, которые поступают в палату интенсивной терапии с гемоглобином 40-50, и это не такая уж редкость. И на фоне глобальной анемизации женского населения вот эти проблемы с миомами могут доводить пациенток даже до реанимации. И прежде чем взять ее на операционный стол, хирурги должны восполнить ее. Мы проводим гемотрансфузии и так далее. Голос за кадром: Гемотрансфузия – это переливание крови или ее компонентов. Ее проводят, чтобы восполнить кровопотерю, повысить гемоглобин или нормализовать свертываемость. Перед гинекологическими операциями ее могут назначить женщинам с анемией. Чаще всего это переливание эритроцитов за несколько дней до оперативного вмешательства или аутогемотрансфузия (использование собственной заранее заготовленной крови). Это помогает снизить риск осложнений и облегчить перенесение операции. Василий Грабовский: Поэтому глобальная проблема – это, наверное, кровотечения. Марьяна Лысенко: Вот все, что до хирургии... давайте об этом поговорим. Есть ли ситуации, когда есть консервативные методики (или просто наблюдение)? Когда это? Вера Коренная: Об этом очень нужно, Марьяна Анатольевна, говорить, потому что, наверное, мы могли началом нашей передачи напугать всех смотрящих женщин, что миома – это… Марьяна Лысенко: А мы так строим всегда задачу, чтобы сначала сакцентировать внимание на том, что нужно приходить за медицинской помощью, есть куда приходить за медицинской помощью, есть возможности, есть ресурсы, есть технологии разнообразные. И мы все это можем предложить тогда, когда это возможно и актуально. Вера Коренная: Но при этом, на самом деле, хирургия понадобится женщинам с миомой матки примерно только в 30% случаев. Оставшиеся 70% (то есть две трети женщин), они благополучно будут наблюдаться врачами акушерами-гинекологами или будут получать то или иное консервативное лечение, или им, может быть, даже будет предложена близкая к хирургии, но не совсем такая наша традиционная хирургия – эндоваскулярная хирургия, – которая пугает пациенток гораздо меньше, чем традиционные подходы. Когда хирургия точно нужна? Тогда, когда есть быстрый рост опухоли – вот такие пациентки не наблюдаются. Когда размер узла вместе с маткой – у нас это называется «больше 12 недель», – ну, грубо говоря, по ультразвуку это больше, чем 11-12 см (хотя бы один из размеров в описании матки). Сложнее оценивать ультразвуки, когда есть отдельно матка, отдельно узел, поэтому там нужно смотреть на узлы больше 6-7 см (но это зависит уже от их локализации). Нельзя наблюдать узлы с субмукозным расположением (когда узел растет в полость матки), потому что это может вызывать кровотечения, но и тут тоже есть нюансы. Например, если мы говорим о женщине в постменопаузе, у которой есть субмукозный узел, у нее нет кровотечений и, в общем-то, какие-то риски минимальные, тогда да, в этой ситуации можно наблюдать. Оперировать пациенток нужно тогда, когда есть то самое нарушение питания, о котором мы сегодня говорили, и когда есть бесплодие в отсутствие каких бы то ни было других причин, кроме возможного влияния миомы матки. Так в соответствии с сегодняшними действующими документами при наличии узла больше, чем 5 см, пациентку в протокол ЭКО, например, не берут – ей предлагают узел удалять. Но узел узлу рознь: если это узел субсерозный, как говорил Василий Михайлович, он не требует удаления, он не повлияет на вероятность наступления беременности, на то, как будет протекать беременность. Марьяна Лысенко: Если он небольших размеров. Вера Коренная: Если он 5-6 сантиметров, но субсерозный. Вроде бы формально по протоколу его нужно удалять, но если он субсерозный, он не деформирует полость матки, он не приведет к каким-то значимым изменениям и росту во время беременности, такую пациентку и репродуктологи возьмут в цикл ЭКО, и мы ее направим в цикл ЭКО, потому что это правильно. Все остальные, в общем-то, узлы, все остальные ситуации – возможно наблюдение. Если узел расположен непосредственно в толще стенки матки, небольшого размера (этот узел называется интрамуральный), он не дает никаких симптомов – мы его просто наблюдаем. Динамически выполняемый ультразвук позволяет подтвердить или исключить быстрый рост. Если быстрого роста нет, симптомов нет – наблюдаем. Если есть такой симптом, как обильные менструальные кровотечения или аномальные маточные кровотечения (например, межменструальные), то первой линией лечения не являются гормоны, которых тоже, как черт ладана, как хирургии боятся в основном наши пациентки. Первой линией терапии будут препараты, которые обладают кровоостанавливающим действием (такие как, например, транексамовая кислота), и препараты, как ни странно, из группы нестероидных противовоспалительных средств. Вроде бы НПВС вызывают, наоборот, повышенную кровоточивость, но в случае, когда речь идет о маточных кровотечениях, назначение препаратов из группы НПВС способствует снижению менструальной кровопотери. Марьяна Лысенко: Мы сейчас посмотрим нашу традиционную рубрику «История болезни», в которой мы расскажем в том числе о методах лечения миомы, и дальше продолжим разговор. Александр Калмыков: Все варианты лечения миомы матки можно разделить на несколько больших групп. Это медикаментозная терапия, физиотерапия и хирургическое лечение. Сегодняшней нашей пациентке предложили последний вариант. Через некоторое время она отправится в операционную, а мы ее будем сопровождать. Здравствуйте, Римма! Римма: Здравствуйте, Александр! Александр Калмыков: Ну как настроение, как готовность к оперативному вмешательству? Настрой нормальный? Римма: Настрой хороший. Да, есть небольшое волнение, так как в моей жизни вообще не было операций. Александр Калмыков: Это первая операция? Римма: Да. Александр Калмыков: Анестезиолог с вами уже побеседовал? Римма: Да. Александр Калмыков: Все рекомендации выполнили? Римма: Да, успокоил меня. Александр Калмыков: Ничего не ели – не пили? Римма: Нет. Александр Калмыков: Ну хорошо. Давайте так: для наших зрителей и для меня чуть-чуть поподробней историю о том, как развивалось заболевание и как вы пришли к пути хирургического лечения. Римма: Ну, вообще, миому мне поставили 15 лет назад, в 30 лет. Врач – я тогда жила в другом городе – прописала мне лечение медикаментозное. Александр Калмыков: В общем, какой-то эффект от лечения?.. Римма: Эффект был. Больше никаких лечений я не проходила – ни гормональных, ни медикаментозных. И в последнее время я начала чувствовать себя не очень хорошо. То есть, во-первых, это обильные месячные болезненные, во-вторых, миомы, которые росли, и это было видно на УЗИ (каждые полгода я проходила УЗИ). Они давили на мочевой пузырь – то есть мне было не совсем комфортно уже, так скажем, жить. Александр Калмыков: То есть появилось учащенное мочеиспускание? Римма: Да-да. Александр Калмыков: И дискомфорт в области мочевого пузыря? Римма: И дискомфорт, да. И полгода как наблюдались еще такие состояния, как вертолетные – то есть начала кружиться голова. Александр Калмыков: Ну, в общем-то, хирургическое решение этой проблемы вполне закономерно в данной ситуации, да. Вы сами готовы? Римма: Я готова, да. Потому что пообщавшись с врачами, со специалистами – анестезиологами, завотделением, моим гинекологом, – я поняла, что я могу быть спокойной. Александр Калмыков: Опасения перед любой хирургической операцией – это нормальная история, потому что это вмешательство в организм. Но в данной ситуации могу вам сказать, что это рутинная операция, которую делают достаточно часто. Технология отработанная, бригада хорошая, врачи профессиональные. Голос за кадром: Миома матки – одно из наиболее частых оснований для проведения гинекологической операции. Вмешательство проходит под общей анестезией и продолжается полтора-два часа. Александр Калмыков: Аделя Нуровна, вы лечащий врач Риммы. Вот история нашей героини как пришла к хирургическому этапу лечения? Аделя Сунагатуллина: Мы с пациенткой обсуждали возможный план нашего вмешательства, потому что есть различные способы лечения миомы матки. Но мы пришли к тому, что мы будем проводить лапароскопию, будем удалять миоматозные узлы. То есть у пациентки было желание сохранить орган. Александр Калмыков: Молодая женщина. Аделя Сунагатуллина: Конечно. Это малоинвазивное вмешательство, поэтому эти пациентки… На следующий день мы делаем контрольное ультразвуковое исследование, клинико-лабораторный контроль. Если мы понимаем, что все хорошо, то эти пациентки на следующий день у нас выписываются домой для дальнейшего амбулаторного наблюдения. Александр Калмыков: Вот в данной ситуации нашей пациентке какие-то другие варианты лечения можно было бы выполнить? Вообще, какие бывают другие способы лечения, хирургические способы лечения миомы матки? Аделя Сунагатуллина: Хирургическое лечение? Конечно, если пациентка уже реализовала репродуктивную функцию, либо эта пациентка уже в постменопаузе, то конечно, если мы говорим об оперативном вмешательстве, то это экстирпация матки (то есть удаление матки). Если пациентка желает, скажем так, сохранить орган и у нее есть репродуктивные планы, то предпочтительней выполнение миомэктомии, а если у пациентки нет репродуктивных планов, то мы можем предложить также ей эмболизацию маточных артерий (это выполняют наши коллеги эндоваскулярные хирурги), суть которой заключается в окклюзии артерий, которые питают крупные миоматозные узлы. На этом фоне нарушается кровоток, и соответственно, узел уменьшается. Но этот метод абсолютно не предпочтительный для пациенток, которые планируют беременность, потому что он может снижать овариальный резерв. Александр Калмыков: Спасибо вам огромное за интересный рассказ! Идемте в операционную, я думаю, что пациентка уже готова. Голос за кадром: Миомэктомия может проводиться двумя способами: открытым, когда врачи делают разрез на животе пациентки, и лапароскопическим, при котором доступ к матке осуществляется через несколько проколов. Николай Шевченко: Сейчас расстановка троакаров. Троакары – это специальные, скажем так, железные трубочки, через которые вводятся инструменты, при помощи которых мы оперируем. Существуют определенные безопасные места, куда вводятся инструменты. Александр Калмыков: Все равно все вводится под контролем зрения? Николай Шевченко: Обязательно, всегда только под контролем зрения. Потому что вы видите, что инструменты все острые, достаточно опасные. Вот маленькую дырку сделали здесь… Скальпель дай мне, пожалуйста! Голос за кадром: Выбор открытого или лапароскопического доступа зависит от расположения, количества и размера узлов. В редких случаях они могут заполнять большую часть брюшной полости, но обычный размер новообразований не превышает нескольких сантиметров. Николай Шевченко: Ну вот смотрите: рабочая часть инструмента 2 см. Узел раз в животе. Мы всегда считаем узлы либо мы их связываем. Есть такая методика, чтобы они не потерялись. Александр Калмыков: То есть извлечение узлов – это уже финальный этап? Николай Шевченко: Это финальный этап, да. Александр Калмыков: То есть посчитали узел раз?.. Николай Шевченко: То есть мы должны четко знать, сколько у нас узлов в животе, для того чтоб ничего не оставить. Это обязательная процедура. Есть специальные мешки, в которые можно складывать узлы, можно их ниточкой связывать, как бусики. Но так как мы считаем хорошо, у нас все хорошо с математикой… Александр Калмыков: То есть они достаточного размера, чтоб их?.. Николай Шевченко: Да, мы как бы видим их все, да. Голос за кадром: Около 80% пациенток с диагнозом «миома» имеют множественные образования, в редких случаях их количество может достигать нескольких десятков. Николай Шевченко: Вот еще узел, видите? Александр Калмыков: Ага. Николай Шевченко: Вот еще узел, вот еще узел. И вот эти, сейчас мы их, маленькие, поубираем. Александр Калмыков: А восстановительный период у пациентки… вот мы с Аделей Нуровной поговорили о выписке на следующий день. А вот, в принципе, активизация, уже привычный режим работы, условно говоря?.. Николай Шевченко: Я думаю, в течение недели. Александр Калмыков: Ну, в общем, болевой синдром есть, но он никакой?.. Николай Шевченко: Да, но в основном болевой синдром связан большей частью, конечно, с особенностями операции (а мы закачиваем в брюшную полость СО2 газ). Александр Калмыков: Да-да-да. Николай Шевченко: И вот эти распирающие боли от оставшегося СО2 газа, конечно, основная приоритетная боль. Так обычно все остальное не болит: разреза же на животе нет, есть маленькие совсем дырочки, которые очень… они их и не беспокоят. Александр Калмыков: Аделя Нуровна, Николай Алексеевич, спасибо вам огромное! Николай Шевченко: Спасибо! Александр Калмыков: Я больше не буду вам мешать и задавать вам кучу лишних вопросов, продолжайте операцию. Удачного окончания! Николай Шевченко: Спасибо! Аделя Сунагатуллина: Спасибо! Марьяна Лысенко: Николай Алексеевич, что сегодня есть в арсенале хирургов для проведения хирургических вмешательств? Из тех вещей, которые, ну, наверное, еще там 20 лет назад не использовались. Николай Шевченко: Существуют различные абляции, сейчас недавно появилась радиочастотная абляция. Голос за кадром: Радиочастотная абляция миомы матки – это малоинвазивная процедура, при которой под контролем УЗИ в миому вводят электрод и воздействуют радиочастотным током. Ткань узла нагревается и разрушается, при этом здоровые участки матки повреждаются минимально. Метод особенно актуален для женщин, планирующих беременность, поскольку позволяет сохранить орган и снизить риски, связанные с удалением миомы. Николай Шевченко: Очень интересный метод, вот мы хотим его сейчас попробовать. К нам привезли такой аппарат, хотим попробовать, посмотрим, что из этого получится, хотя в мире уже используют его. ФУЗ-абляция существует тоже давно. Голос за кадром: ФУЗ-абляция миомы матки – это неинвазивный метод лечения, при котором сфокусированные ультразвуковые волны под контролем магнитно-резонансной томографии нагревают и разрушают миоматочный узел, не повреждая окружающие здоровые ткани. Процедура не требует разрезов и позволяет сохранить орган. Николай Шевченко: Учитывая, что я все-таки хирург, скажем так, эти все «бантики» в виде различных абляций, оно интересно, но оно не всегда решает проблему. Марьяна Лысенко: Всему есть своя ниша. Николай Шевченко: Абсолютно, да-да. Конечно, лучше прооперировать. Марьяна Лысенко: Понятно, что развиваются технологии, они стали малоинвазивными. Вообще на сегодня как часто вы сталкиваетесь в своей работе с ситуацией, когда матку уже сохранить невозможно у женщины репродуктивного возраста? Василий Грабовский: Я уверен, что гинекологи всех стран, и уж точно в нашем городе, сделают все зависящее, для того чтобы пациентке репродуктивного возраста матку сохранить. Количество узлов, их локализация не будут играть никакой роли. Единственный критерий, по которому этот орган не подлежит сохранению, это результат патогистологического исследования. У пациентки же в перименопаузе, в постменопаузе это одно из показаний к удалению органа. Если мы говорим про пациенток, которые в анамнезе перенесли миомэктомию, то конечно, эти пациентки относятся к группе высокого риска по такому грозному осложнению, как разрыв матки. К счастью, оно возникает редко, но врачи акушеры-гинекологи всего мира относятся к именно этой категории рубцов на матке (после миомэктомии) гораздо более настороженно, чем после операции кесарева сечения. Чем это обусловлено? Тем, что операцию кесарева сечения делают все одинаково, в одном месте, примерно в одном сроке. Техника зашивания не очень зависит от страны и от того хирурга, который ее делает. Миома же матки развивается в разных отделах матки, имеет разные размеры, разную удаленность как от серозного, так и от внутреннего слоя матки. И от того, как матка заживает, зависит очень многое и зависит срок родоразрешения. Если же мы говорим вообще про матку в целом как орган (мы об этом не сказали), то она придумана природой именно для вынашивания ребенка и для родов, и ее мышечный слой, ее мышечное строение не подразумевает хирургических вмешательств. И поэтому, конечно, эти пациентки относятся к группе высокого риска, но, повторюсь, к счастью, самые грозные осложнения, о которых мы говорим, встречаются крайне редко. Чуть чаще встречаются преждевременные роды – частота преждевременных родов у этих пациенток выше. Она обусловлена как медицинскими показаниями в виде болей и риска именно грозных осложнений, так и немедицинскими – просто стартом родовой деятельности у них ввиду снижения способности матки к растяжению, к своей главной функции, если мы говорим про репродуктивную функцию. Марьяна Лысенко: Миома и роды. Это всегда кесарево сечение, или это тоже, опять же, зависит от?.. Если мы говорим не о совсем маленьком узелочке, а о миоме свыше 5 см? Василий Грабовский: Скорее всего, нет. Это вообще не является показанием к оперативному родоразрешению, кроме случаев, когда у пациентки уже была миомэктомия. Или этот узел – это является одним из абсолютных показаний к операции кесарева сечения, наряду с предлежением плаценты – создает анатомическое препятствие к рождению ребенка или вызывает его неправильное положение внутри матки. Естественно, в этих случаях пациентке 100% показано оперативное родоразрешение. Во всех остальных случаях миома матки не является показанием к операции кесарева сечения. Еще есть небольшая когорта пациентов, у которых были жалобы на миоматозный узел во время беременности. И если там есть нарушение питания, в этом узле, и есть совокупность каких-то факторов риска перинатальных, то во время операции кесарева сечения, которое сделано пациентке по другим показаниям, этот узел тоже подлежит удалению. Марьяна Лысенко: Климакс. Вот уже нет репродуктивной функции, кровотечений нет, как вы уже сказали, Вера Вячеславовна. За чем стоит наблюдать, когда нужно обращаться за хирургией? И главное, что я бы еще хотела с вами со всеми обсудить, – это заместительная гормональная терапия у женщины в пременопаузе, в постменопаузальном периоде. Влияет ли это как-то на те узлы, которые уже существуют? Вера Коренная: В менопаузе, когда пропадает гормональная стимуляция узла, узел начинает потихонечку уменьшаться в размере. Это не происходит очень быстро, и только узлы очень маленьких размеров уменьшатся практически в ноль. И иногда даже на ультразвуке могут сказать, что «вы знаете, у вас узел куда-то прошел, он рассосался». Он никуда, конечно, не рассасывается – его просто не видно. Остальные узлы, они уменьшаются-уменьшаются в размере, но какие-то там они остаточные присутствуют. Что должно насторожить пациентку, находящуюся в статусе постменопауза? Это когда узел начинает в постменопаузе расти и увеличиваться в размере. Это красный флаг – необходимо срочно обращаться к врачу. Да, вам, скорей всего, предложат хирургическое лечение, но по очень понятной причине: потому что как только в постменопаузе начинает что-то гормонально зависимое расти в отсутствие гормональной стимуляции, мы всегда боимся, что это онкопроцесс. Является ли противопоказанием для назначения менопаузальной гормональной терапии миома матки? Нет, не является, но нужно быть готовой к тому, что на фоне МГТ узел может немножечко начать подрастать в размере. И вот тогда это небольшое его увеличение в размере не является для нас красным флагом, а является неким предсказуемым его изменением на фоне того, что мы просто вернули женщину гормонально в тот статус, в котором она уже не была. И поэтому за этим узлом наблюдаем как за узлом у женщины не совсем в постменопаузе. Марьяна Лысенко: В конце нашей беседы я бы хотела, чтоб вы все сказали какие-то важные слова женщинам, которые нас слушали сегодня (возможно, нас слушали и мужчины). То, что вы считаете важным, нужным донести. Николай Шевченко: Ходите к врачам – это, мне кажется, самое основное. Не надо бояться врачей: мы не хотим навредить, мы не хотим… Как многие женщины говорят: «Вы мне все отрежете». Мы не собираемся ничего делать, мы хотим, наоборот, вам помочь, спасти вас, сделать вашу жизнь более насыщенной. Даже тогда, когда кажется вам, что все в порядке, мне кажется, что лучше при каких-то звоночках, о которых говорила Вера Вячеславовна, обращаться, прийти к врачам, тем более для этого сейчас нет никаких сложностей. Марьяна Лысенко: Вера Вячеславовна. Вера Коренная: Мне, наверное, хотелось бы акцентировать внимание наших зрительниц на том, что сейчас новое поколение врачей, оно не стремится вот все отрезать, как сказал Николай Алексеевич. У нас правда нет такого желания, тем более, что, наверное, в специальности «акушерство и гинекология», если брать хирургическую плеяду, больше женщин, чем в любой другой хирургической специальности. И конечно, любая женщина всегда ставит себя на место своей пациентки, будучи врачом. Количество тех решений, которые мы сегодня можем предложить, для того чтобы сохранить орган, оно потрясающее. Это и хирургические методики, когда мы можем удалить только узлы, и эндоваскулярные методики, и гормональное лечение. И разные-разные подходы современные, о которых даже сегодня в России не принято говорить, потому что даже нет статистики. Все это есть, нужно только одно – прийти. Марьяна Лысенко: Василий Михайлович. Василий Грабовский: В дополнение к коллегам, наверное, скажу, что то, о чем мы говорили уже, это… Золотым стандартом в постановке диагноза и в диагностике миомы матки является трансвагинальный ультразвук. Это доступный метод, который есть во всех центрах, стационарах, женских консультациях, просто клиниках. И для постановки этого диагноза нужно правда просто прийти на прием. Разработанные множественные методы лечения, наоборот, не обрекают пациентку на что-то, а наоборот, позволяют, открывают возможности к наступлению беременности, к улучшению качества жизни, к органосохраняющим операциям. Поэтому правда – вовремя прийти к врачу. Диагностика этого заболевания, которому посвящена эта программа, она достаточно простая, недорогая и доступная точно всем категориям пациенток. Марьяна Лысенко: Спасибо большое экспертам за беседу! А мы продолжаем рассказывать о ведущих медицинских центрах нашей страны, и сегодня сюжет посвящен Томскому национальному исследовательскому медицинскому центру, одному из крупнейших научно-клинических комплексов России. Здесь занимаются и фундаментальной наукой, и лечением пациентов. И давайте посмотрим, чем сегодня живет один из главных медицинских центров Сибири. Екатерина Юдина: Здравствуйте! Врач: Здравствуйте, заходите! Екатерина Юдина: Это Миша. Врач: Присаживайтесь. Голос за кадром: У Миши «болезнь хрустального человека» – генетическая патология, при которой кости невероятно хрупкие. Небольшая травма или даже неосторожное движение часто заканчивается переломом. Екатерина Юдина: Переломы начались в полтора года. Мы обратились у себя в городе к генетику, но, к сожалению, у нас нету стационаров, где именно наблюдают, лечат, полностью обследуют. И вот в 2024 году наш врач рассказал нам, что есть такой центр в Томске, научно-исследовательский, и отправил туда заявку нашу, и нас пригласили. Здесь сначала нас полностью обследуют, берут все необходимые анализы, УЗИ проводят, также физиолечение. После чего нас капают специальным препаратом, который укрепляет костную ткань. Был период, что мы вообще год ничего не ломали, надеемся, в дальнейшем будет все лучше и лучше. Голос за кадром: Томск, один из признанных медицинских центров страны. Десять лет назад здесь произошло объединение шести крупных научных институтов: онкологии, кардиологии, медицинской генетики, психического здоровья, фармакологии и регенеративной медицины, а также Тюменского кардиологического центра. Какие же преимущества появились у такого альянса? Вадим Степанов: Это возможность проводить междисциплинарные исследования, это возможность на одной базе лечить пациентов и это возможность прорывных решений вперед, в том числе и на основе использования генетических технологий (они и в кардиологии, и в онкологии, и в психическом здоровье применяются). Многие наши разработки (например, радиофармпрепараты или медицинские приборы, или диагностикумы), они являются наиболее передовыми и зачастую опережают то, что есть в мире. Голос за кадром: Медицинская генетика – одна из самых передовых и быстроразвивающихся отраслей в науке, она связующее звено между разными дисциплинами. Ведь любое заболевание в той или иной степени связано с нарушением работы генетического аппарата. Так что задач перед коллективом Института генетики Томского центра много. Вадим Степанов: Прежде всего это генерация новых знаний, поиск закономерностей в том, как формируется наследственная патология, как она реализуется, что при этом происходит с генами, какие мутации и в каких группах населения встречаются, каковы основы многофакторных болезней, как это изменяется и как это связано с болезнями. И вот эти знания… одна из наших задач – их затем транслировать в формате реальных решений, для того чтобы улучшать диагностику, профилактику и лечение болезней человека. Голос за кадром: В Лаборатории инструментальной генетики разрабатываются новые системы для диагностики различных хромосомных нарушений у человека. Станислав Васильев: Здесь мы делаем так называемые ДНК-зонды. Это специальные инструменты, для того чтобы быстро и на ранних сроках диагностировать и онкологические заболевания, и сложные генетические заболевания. В условиях санкционного давления необходимо было разработать наши собственные инструменты, которые базируются на наших реагентах, которые производятся в России (а собственно, вся компонентная база – отечественная). И это позволило нам, во-первых, быть уверенным, что эти инструменты будут работать всегда, независимо от каких-то внешних факторов, а с другой стороны, это очень сильно удешевляет конечный продукт для пациента – собственно, доступность диагностики. Голос за кадром: В Лаборатории динамики орфанных болезней изучают механизмы развития наследственных заболеваний, а также создают новые методы их диагностики и лечения. Николай Скрябин: Здесь у нас стоят секвенаторы – это одни из наиболее высокотехнологичных приборов, которые есть в области молекулярной генетики. Мы их используем для поиска мутаций, то есть для поиска нарушений последовательности ДНК, которые приводят к развитию наследственных заболеваний. Плюс как развиваются заболевания, чтобы в будущем можно было бы идентифицировать какие-то новые методы диагностики либо новые методы лечения таких заболеваний. Примерами таких заболеваний могут являться, например, муковисцидоз, несовершенный остеогенез (когда вот люди с ломкими костями), болезнь Вильсона – Коновалова (то есть это избыточное накопление меди в организме), различные формы эпилепсии, нервно-мышечных заболеваний. Допустим, вот этот прибор позволяет смотреть всю кодирующую последовательность генома, которая обеспечивает кодирование белков. Таким образом мы можем за одно исследование посмотреть все вот это и идентифицировать различные мутации в самых разных генах. И таким образом мы можем понять, какие патогенетические пути нарушаются и как, собственно, развивается заболевание. Голос за кадром: Директор Томского центра возглавляет одну из лабораторий, где исследуют эволюционную генетику и ее связь с различными болезнями. Вадим Степанов: Мы читаем, секвенируем полные последовательности нуклеотидов в геноме каждого человека. Например, в геноме каждого из нас примерно 4-5 миллионов точек, по которым мы друг от друга отличаемся, и из них несколько сотен точек связаны с болезнями. И каждый из нас несет груз примерно 15 мутаций, которые могут реализоваться в редкие сложные, тяжелые наследственные болезни. Слава богу, они у нас в скрытом состоянии, но если встречаются два родителя, имеющие такие же мутации, то это приводит к рождению больного ребенка. Это очень важно знать с целью прежде всего оценки того, какой груз в популяции, что с этим делать, и для того чтобы диагностировать и предполагать, какие именно болезни могут развиваться в той или иной группе населения. Голос за кадром: В Лаборатории геномной идентификации занимаются созданием новых методов по распознаванию ДНК и наборов по генотипированию. Вадим Степанов: Знание генофонда позволяет нам в том числе и предлагать новые подходы для борьбы с преступностью (ну и национальной безопасности в более широком контексте). Взяв генетический материал или на месте поступления, или где угодно, мы можем сказать, иногда с довольно высокой степенью точности, откуда родом носители этого генетического материала. Все началось довольно давно, когда был прототип этого нашего подхода, первые идеи. В Новосибирске действовал серийный маньяк, который совершал преступления в отношении совершеннолетних. В течение 10 лет он совершал преступления, и после того как нам дали его биологический материал, мы установили его происхождение с точностью до двух небольших районов на территории Сибири. И этого оказалось достаточно с тем, чтобы затем сузить резко круг поисков, и за две недели его нашли, осудили и так далее. Голос за кадром: Большое число современных прорывных направлений развивается не только в генетике. Новые подходы в профилактике, диагностике и лечении разработаны и в других институтах Томского центра. Вадим Степанов: Ну, во-первых, это хирургия в онкологии. Это восстановительно-реконструктивная хирургия с использованием новых материалов, с использованием индивидуальных имплантов. Это позволяет, после того как опухоль ликвидирована оперативным путем, восстанавливать жизнедеятельность человека, его социализировать, возвращать его к нормальному внешнему виду. Второй пример, который можно назвать по НИИ онкологии – это радиофармпрепараты. То есть это препараты на основе меченых изотопов, которые позволяют одновременно и диагностировать, и локально избавляться от опухоли – так называемая тераностика (терапия и диагностика) в одном препарате. И здесь целая линейка наших собственных (томских, отечественных) препаратов, которые на самом высочайшем мировом уровне находятся. Голос за кадром: Еще одно важное направление в работе Томского центра – это подготовка кадров. Вадим Степанов: У нас порядка 42% ученых – это молодые люди, и мы за последние несколько лет создали 9 молодежных лабораторий. В НИИ онкологии молодежная лаборатория очень сильная, изучает, как прогрессируют опухолевые заболевания, с тем, чтобы на ранних стадиях выявить маркеры и предотвратить эти заболевания. В том числе делает это с помощью передовых технологий, и здесь мы тоже лидеры. У нас в организме миллиарды клеток, можно одну клеточку опухоли взять и прицельно ее посмотреть, и выявить ее особенности, с тем, чтобы сделать прогноз на развитие опухоли и возможности лечения, и подбора таргетной терапии. В НИИ кардиологии молодежные лаборатории занимаются в том числе, например, такой технологией, как использование оксида азота в качестве вспомогательного инструмента во время операции, что существенно улучшает переносимость наркоза и восстанавливаемость после операции. Ну и так далее – много еще других примеров есть. Голос за кадром: Возможности, созданные в Томском центре для молодых ученых, помогают им искать ответы на острые вопросы в медицине, реализовывать свои идеи и вносить реальный вклад в технологический суверенитет нашей страны. Они продолжают дело своих наставников, сохранив преемственность поколений в развитии российской науки.