Голос за кадром: Мочекаменная болезнь (или уролитиаз) считается ровесницей человеческой цивилизации. Археологи обнаружили в мочевых путях египетской мумии камень, доставлявший неудобства пациенту еще в VII веке до нашей эры. Древнегреческий целитель Гиппократ в IV веке до нашей эры первым предпринял попытки научного осмысления симптоматики болезни. Он описал проявления почечной колики и предложил лечение тепловыми процедурами. Научный интерес к мочекаменной болезни не оставил и последующих врачевателей. Древнеримский медик Гален во II веке нашей эры рассуждал о связи формирования камней с условиями климата, составом воды, диеты и нарушением обмена веществ. В Средневековье появились первые упоминания о хирургическом подходе к лечению пациентов с мочекаменной болезнью. Ремесло камнесечение с настоящей медициной имело мало общего. Сами процедуры могли проводиться даже на базарах и ярмарках. Шансов на успешную поправку после такой операции практически не было. В XVI веке Франсиско Диас, доктор медицины и к тому же хирург короля Испании, опубликовал монографию по хирургии, где уделил тщательное внимание анатомии почек и правилам проведения оперативных вмешательств. Капитальный труд Диаса дал полное основание считать автора родоначальником урологии как отдельной клинической специальности. Но пока медицина пыталась совершенствоваться в лечении уролитиаза, многие больные продолжали умирать. Так, в XVIII веке болезнь забрала жизнь всемирно известного физика Исаака Ньютона. Возможно, именно последствия мочекаменной болезни стали причиной смерти Петра I, с юности страдавшего почками. Этот недуг сподвиг императора на создание первого в России водолечебного курорта: Марциальные Воды на территории современной Карелии. Мочекаменная болезнь также изнуряла французского императора Наполеона I Бонапарта и американского политика и ученого Бенджамина Франклина. Длительное время основным методом удаления мочевых камней была открытая полостная операция. Учитывая высокие риски рецидива, многие пациенты на протяжении жизни подвергались неоднократным хирургическим вмешательствам. Прорыв в лечении произошел в 1980 году, когда в Мюнхенской университетской клинике выполнили первое дистанционное дробление камня в почке. Позже в клиническую практику стали активно внедряться эндоскопические инструменты и лазерные технологии, позволившие дробить камни любых размеров и локализации. На сегодняшний день вопрос хирургического лечения мочекаменной болезни можно считать практически решенным. Поэтому интеллектуальные ресурсы ученых в ближайшие годы будут направлены на разработку изучения фармакологических препаратов для растворения камней и профилактики их образования. Сегодня за круглым столом соберутся: Армаис Камалов – врач-уролог, академик Российской академии наук, директор Университетской клиники МГУ имени Ломоносова. Армаис Альбертович объяснит, почему важно знать происхождение камней у каждого конкретного пациента. Руслан Трушкин – врач-хирург, заведующий урологическим отделением Городской клинической больницы № 52 города Москвы. Руслан Николаевич подробно расскажет, какие продукты повышают риски мочекаменной болезни. Дмитрий Цариченко – врач-уролог, директор Национального медицинского исследовательского центра по профилю «урология» Сеченовского Университета. Дмитрий Георгиевич коснется темы профилактики возможных рецидивов после удаления камней. Наши эксперты предупреждают о том, как коварна мочекаменная болезнь. Если при почечной колике вовремя не обратиться за квалифицированной помощью, то последствия могут быть самые печальные, вплоть до потери органа. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мочекаменная болезнь (или уролитиаз) является одной из самых частых причин взаимоотношений урологов, которые сегодня у нас являются экспертами в студии, и наших пациентов. Вообще, совершенно неоднозначная клиническая картина этого заболевания очень часто вводит в заблуждение наших пациентов, даже внимательно относящихся к собственному здоровью. Боль в спине, которую ассоциируют с чем угодно, не является очевидной для того, чтобы пойти на прием к урологу. А вот люди, которые пережили единожды почечную колику (как ее принято называть) или выделение камня, – никогда об этом не забудут. Потому что клиника настолько интенсивная, что действительно этот опыт остается навсегда. Говорим сегодня о том, как диагностировать это заболевание, как его лечить. Начнем, наверное, вообще с того, что это такое: мочекаменная болезнь? Какие у нее бывают виды? И кто болеет вообще? Есть какие-то характеристики у этих пациентов? Армаис Альбертович, с вас начнем. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Если говорить о мочекаменной болезни, то, конечно, это все-таки заболевание, связанное с нарушением обменных процессов в организме на фоне физико-химических дисбалансов, которые происходят в моче. И, безусловно, при различных факторах – как экзогенных внешних, так и внутренних. Поэтому мочекаменная болезнь как таковая – это системное заболевание. И камни в мочевых путях – это, будем говорить, следствие заболевания. Если говорить о природе камнеобразования в целом, то здесь, наверное, две теории основные: это коллоидная и кристаллоидная. Голос за кадром: Согласно коллоидной теории развития камней в мочеполовой системе, первым и важнейшим шагом считается образование органического матрикса камня, а кристаллизация на нем мочевых солей является вторичным процессом. Кристаллоидная (или кристаллизационная) теория заключается в перенасыщении мочи камнеобразующими компонентами. Этот процесс подчиняется принципам кристаллизации. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Конечно, знать происхождение конкретного камнеобразования у конкретного пациента очень важно. Что является причиной? Очень важно, что экзогенные факторы могут также иметь, в общем-то, банальную, но очень частую причину образования камней. Например, там: климатические условия, состав воды, особенности производственного процесса у того или иного человека. Да просто вот дегидратация, которая может быть связана там с жарким климатом. И плюс к этому вот к определенному составу воды, уже может приводить к образованию мочекаменной болезни у целой популяции в том или ином регионе. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть мы говорим о том, что для каждого пациента причина будет установлена индивидуально. У нас нет каких-то системных характеристик для того, чтобы сказать: так не делать, или это не есть, или там не жить, или таким видом спорта не заниматься, для того, чтобы профилактировать это заболевание. Мужчины или женщины? Старые или молодые? Руслан Николаевич, кто болеет? Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Болеют и женщины, и мужчины. К сожалению, болеют и дети. Поэтому очень важно следить за ситуацией. И даже если человека ничего не беспокоит, превентивно делать ультразвуковые исследования как наименее инвазивные, но достаточно эффективные в плане получения необходимой информации. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Вот, кстати, интересный парадокс: что мужчины чаще болеют в молодом возрасте, но с возрастом рецидивов становится меньше, а у женщин, наоборот, они повышаются. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Это малоизученный факт? Или все-таки?.. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Да. Наверное, гормональный профиль тоже имеет какое-то значение. Эстрогенов и андрогенов и их влияние на организм мужчин и женщин. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Вообще мочекаменная болезнь, я бы ее сравнил с таким космосом. И причин мочекаменной болезни может быть гигантское количество. Притом, что человек может жить: у него нет мочекаменной болезни, нет предрасполагающих факторов. Внешних, например. Но потом он начинает принимать те или иные лекарства по поводу другого заболевания, и это повышает риски мочекаменной болезни. То есть даже прием некоторых групп препаратов, особенно это блокаторы протеаз (противовирусные препараты) могут приводить к образованию камней в мочевой системе. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Есть какие-то, я не знаю, генетические предпосылки? Может быть, сейчас кто-то что-то пишет? Вот почему кто-то живет совершенно свободно от таких проблем до старости и не страдает этими проблемами? Я не говорю про особенности: эндемичные районы и какие-то популяции, которые мы уже понимаем, что, к сожалению, обречены на такую проблему в большинстве своем. А в общей популяции кто-то доживает до старости без всякой мочекаменной болезни, а кто-то там почти с подросткового возраста начинает мучиться от этих проблем. Ничего мы не знаем, почему все-таки так? Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Нет. Есть генетические причины. Я не буду сейчас на них останавливаться так очень подробно. Но скажу только одно, что это не очень большая доля среди общей популяции пациентов. Я, наверное, приведу другой пример. Возьмем, например, мочекислые камни, состоящие из мочевой кислоты. Голос за кадром: Уратные камни в почках – это конкременты, преимущественно состоящие из солей мочевой кислоты. Встречаются примерно у 10% всех больных мочекаменной болезнью. Они возникают на фоне различных патологий, в том числе при метаболических нарушениях. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Но, если мы возьмем пациентов с сахарным диабетом 2-го типа или имеющих инсулинорезистентность, там практически каждый третий (а есть даже публикации, где каждый второй) пациент с нарушением углеводного обмена будет иметь мочекислые камни. То есть вот такая вот аудитория. И кто чаще встретит этих пациентов у себя на приеме: уролог или?.. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Или эндокринолог. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Или эндокринолог. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте я тогда переформулирую вопрос. Есть ли какие-то заболевания, которые однозначно требуют профилактического наблюдения у урологов либо выполнения ультразвукового исследования почек у пациентов, дабы не пропустить этот момент камнеобразования? Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Ну вот, в продолжение Дмитрия Георгиевича я хочу сказать, вот он затронул тему, по сути, мочекислого диатеза. При этом это такое достаточно распространенное заболевание, которое, в общем-то, наверное, наши пациенты больше знают, как заболевание подагра. Голос за кадром: Подагра – это обменная патология организма, при которой затрагивается обмен пуринов – производных мочевой кислоты, что приводит к избыточному отложению солей мочевой кислоты в некоторых тканях организма. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Но есть и почечные проявления: это вот образование камней. И, например, пациенты с такими нарушениями – они попадают в группу риска. Понятно, что их не так много: где-то 7–10%, я согласен, мочекислых камней. Но они хорошо растворяются. Голос за кадром: Уратные камни – единственный вид образования в почках, подвергающийся растворению. Их можно вывести из организма естественным путем. Для этого используется медикаментозная терапия. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Это большое счастье, когда у нас есть (у врачей-урологов) не только как бы скальпель, эндоскоп и так далее, но и просто обычная цитратная смесь, которая позволяет растворить, то есть изменить PH. Но если мочекислые камни мы умеем растворять, то, к сожалению, оксалатные камни, которых наибольшее количество, к сожалению, мы пока не имеем такой возможности. Голос за кадром: Оксалатные камни в почках образуются вследствие избытка кальциевых солей щавелевой кислоты. Они являются самыми прочными и трудноразрушаемыми медикаментозными методами. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Мы коснулись нарушения пуринового обмена оксалатных камней. Но есть еще камни и другие. Они, к счастью, тоже встречаются нечасто. Это камни фосфатные. Голос за кадром: Фосфатные камни в почках образуются из-за бактерий, которые расщепляют мочевину. На их формирование влияют различные проблемы мочевого пузыря и инфекции мочевых путей. У женщин фосфаты встречаются в два раза чаще, чем у мужчин. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: И вот эти камни – в плане профилактики, предотвращения рецидива – они, наверное, пожалуй, наименее благодарные и для уролога, и для пациента. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Я хотел бы немножко продолжить тему Руслана Николаевича, по поводу инфекционных камней. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Да, конечно. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Вот здесь очень важный момент: когда все-таки мы диагностируем причины камнеобразования, связанные с ВИЧ-инфекцией, здесь мы должны быть максимально нацелены на удаление всех фрагментов камня. Недопустимо оставление каких-то фрагментов на их самостоятельное отхождение. Потому что чем больше они будут в мочевых путях, тем больше они будут продуцировать и усиливать вот эту нагрузку инфекционную в мочевых путях. И поэтому здесь должна быть такая как бы грань: удалив все камни, назначение антибактериальной терапии. Я согласен, это достаточно тяжелая форма. Но достичь успеха можно. Здесь я опять-таки говорю: очень важно взаимодействие врач – пациент. И на достаточно большом промежутке времени его наблюдать, для того, чтобы была бы эрадикация, то есть полностью избавление от инфекционного агента и, безусловно, всех камней. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть мы пока на пути поиска консервативных решений. Оперативные решения (хирургические решения) этой проблемы сегодня имеют огромные ресурсы с точки зрения качества и малоинвазивности. Но на сегодня каких-то решений, для того чтобы предотвратить это заболевание или консервативно его вылечить, мы не имеем. Еда. Руслан Николаевич, пару слов. Есть ли какие-то четкие, совершенно понятные пищевые нарушения, которые приводят к камнеобразованию? Или нет? Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Конечно. Я скажу сейчас стандартную фразу, что питаться надо правильно. Питание должно быть рациональным, сбалансированным. Но перегибы в ту или иную сторону, они зачастую бывают чреваты. И мы прекрасно знаем, раз уж... Вот Дмитрий Георгиевич, он первый начал по поводу уратного нефролитиаза. Это, по сути, нарушение пуринового обмена. У нас сейчас очень много людей, которые пытаются похудеть. Это замечательно. И они соблюдают определенные диеты. И вот при перекосах в этих диетах риск мочекаменной болезни, в том числе и уратного нефролитиаза, он повышается. Плюс люди, особенно кто в городе, особенно те, кто много работает, – они всегда начинают свое утро с чашечки кофе, а кто-то с двух, с трех. Употребляют шоколад, как такой экзогенный эндорфин. И чрезмерное употребление тех или иных продуктов может приводить к увеличению риска мочекаменной болезни. Если человек мясоед – вот то, что говорил Армаис Альбертович – конечно это в той или иной степени может повысить риск появления уратных камней. Если человек употребляет много продуктов, содержащих щавелевую кислоту, а это вот именно кофе из наиболее распространенных, содержит очень много, например, кальция зеленый чай. Мы каждый день слышим, что это очень и очень полезные продукты. Безусловно. Но в умеренном количестве. Поэтому перегибы в тех или иных пищевых привычках, они даже у человека, у которого изначально не было проявлений мочекаменной болезни, в определенном количестве случаев и при стечении определенных обстоятельств могут привести к ее появлению. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Тогда поговорим про диагностику. Дмитрий Георгиевич, вот что, каждый год ультразвук? Или что? Или раз в полгода ультразвук? Вот как часто нужно делать ультразвук для того, чтобы быть уверенным, что с тобой не случится почечная колика? Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Я не думаю, что нужно бегать каждый год делать ультразвуковое исследование почек. И ждать, что вот завтра у меня образуется камень или что-то еще. Нет. Я думаю, что нет. Но если с определенной периодичностью какой-то там, как положено при диспансеризации, наверное. Я знаю, что совершенно... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вообще, диспансеризация отвечает на очень многие вопросы касаемо здоровья. Да, мы об этом все время говорим. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Да. И понятно, что рутинное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, оно подразумевает исследование почек. И здесь как бы понятно, что ультразвуковое исследование дает такую быструю информацию о том: в наличии есть ли конкременты или нет. На сегодняшний день, если встает вопрос однозначной, как я сказал, стопроцентной диагностики, мы должны использовать рентгеновскую компьютерную томографию. Опять же, современные аппараты, которые, в общем-то, практически везде сейчас установлены, позволяют находить камни, скажем так, от миллиметра и выше, с вероятностью близкой к 100%. Опять же, современные компьютерные томографы позволяют с большой долей вероятности, практически тоже близкой к 100%, определять и состав этих конкрементов. То есть не изъять камень и отправить его в лабораторию, а уже, скажем так, на дооперационном этапе... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Все лучевые характеристики, плотность. И дает нам возможность. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Да, позволяет. Еще раз говорю: проценты, близкие к ста. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы сейчас посмотрим нашу постоянную рубрику «История болезни». Мы добрались до этапа хирургического лечения этих пациентов. Посмотрим, какие методики на сегодня применяются. И будем уже дальше говорить о лечебном процессе. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Для того чтобы узнать о самых современных методах хирургического лечения мочекаменной болезни, мы приехали в Институт урологии Сеченовского университета и пригласили сюда нашего героя. Голос за кадром: Урологическая клиника при Сеченовском университете была открыта почти 160 лет тому назад. Она является старейшей и одной из самых передовых в России. Ежегодно здесь проводится около пяти тысяч операций на органах мочевыделительной системы. Владимир: Здравствуйте! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Здравствуйте, Владимир Валентинович! Присаживайтесь. Владимир: Спасибо! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: В двух словах расскажите нам свою историю. Что вас привело к нам в программу? С чего все началось? Владимир: Началось все с того, что я почувствовал боли с правой стороны. Почитал в Интернете и обратился в клинику, где я сначала сдавал обычные анализы. А когда там показало, что есть какой-то воспалительный процесс, тогда я попросил, чтобы мне сделали УЗИ. И когда УЗИ показало наличие камня, вот тогда я принял решение и обратился в вашу программу. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Владимир Валентинович, с вашим камнем в почке надо разбираться. Потому что конкремент в почке – это не очень хорошая история. Может быть нарушение уродинамики, воспаление, да? Его оставлять нельзя. Поэтому наш специалист уже вас ждет. Пойдемте. Владимир: Пойдем. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Владимир Валентинович, позвольте я посмотрю ваши бумаги. И, наверное... Владимир: Конечно. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Я вижу, что у вас сделаны какие-то анализы, сделано ультразвуковое исследование. Да, действительно, по данным этого ультразвукового исследования, имеется средних размеров камень. Он чуть больше одного сантиметра. Но, к сожалению, кроме этих анализов, которые вы сделали, анализы мочи, крови, – необходимо еще по сегодняшним представлениям нужно сделать компьютерную томографию. Это позволит нам понять более точно, где располагается этот камень. В какой-то степени представить даже состав этого камня. Что позволит нам с вами выбрать наиболее правильный и подходящий для вас способ лечения. Владимир: Доктор, а что МРТ позволяет даже узнать состав камня? Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: МРТ – нет. А компьютерная томография – рентгеновская компьютерная томография, современные аппараты с большой долей вероятности даже позволяют сказать состав камня. Владимир: А-а! Понятно. Очень интересно. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Так что предлагаю начать работать. Владимир: Конечно. Голос за кадром: Компьютерная томография помогает выявить не только наличие камней, но и возможные осложнения мочекаменной болезни, такие как расширение почечной лоханки, инфекции или повреждения органов. По результатам исследования нашего героя стало понятно, что камень, расположенный в его почке, имеет довольно плотную структуру и не подлежит медикаментозному растворению. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Ваш камень можно убрать только оперативным путем. В принципе, вам возможны все на сегодняшний день современные методы лечения: это и дистанционная ударно-волновая литотрипсия, когда мы неинвазивным путем, но все равно под анестезией наведем ударную волну на ваш камень. Проведя эту дистанционную литотрипсию, мы получим разрушение на мелкие фрагменты. Однако, проведя сеанс дистанционной литотрипсии, мы, к сожалению, не сможем сейчас вот предположить: как хорошо он разрушится, выйдут ли все эти фрагменты, за какой срок они выйдут. Возможно, потребуется следующий сеанс дистанционной литотрипсии. Голос за кадром: Метод дистанционной литотрипсии точно не показан тем, кто собирается в отпуск или командировку. Ведь после проведения этой процедуры самостоятельный выход фрагментов возможен в течение нескольких недель, что может привести к экстренной ситуации. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Если, например, даже камень хорошо раздробится и будут мелкие фрагменты, но они сразу ринутся в мочеточник, то в этой ситуации мы можем получить то же нарушение оттока мочи, с которым вы сейчас сталкиваетесь периодически. Это может вызвать формирование так называемой «каменной дорожки» в мочеточнике. И опять (это то, о чем я сейчас вас уже предупреждал) приведет нас к повторным каким-то вмешательствам: либо повторному дроблению этих фрагментов, либо внедрению через мочевой пузырь эндоскопа в мочеточник и уже проведению контактной уретеролитотрипсии. Голос за кадром: Контактная уретеролитотрипсия – удаление камней из мочеточника с помощью цистоскопа – тонкой гибкой трубки, которую врач вводит в организм пациента через уретру, а затем, используя лазерную или ультразвуковую энергию, дробит камни. То же самое можно сделать и в мочевом пузыре, и в почке. Фрагменты, оставшиеся после дробления камня, могут быть удалены с помощью щипцов или самостоятельно выйти через мочевые пути. Если камень находился в почке, то, заканчивая операцию, хирург установит стент, соединяющий почечную лоханку и мочевой пузырь. Наличие этого инородного тела в брюшной полости для ряда пациентов становится причиной сильных болевых ощущений и частых позывов к мочеиспусканию. Для того чтобы извлечь стент, необходимо вернуться в клинику через 10–12 дней. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Мы можем предложить еще вариант чрескожной хирургии. Чрескожная хирургия – это когда мы сделаем доступ с поясничной области непосредственно в почку, в лоханку, выйдем на этот камень. Вначале будет пункция иглой. Потом этот канал будет расширен, для того чтобы мы провели эндоскоп. И проведем уже также, как и то, что я вам рассказывал, второй вариант, когда мы через мочеточник пройдем наверх. Точно так же мы введем эндоскоп через эту трубочку, которая будет от кожи до лоханки обеспечивать нам надежный ход. Голос за кадром: Фрагменты камня, которые врач достает во время операции, отдают на диагностику, для того, чтобы узнать точный состав конкремента и уточнить причину его возникновения. После завершения хирургического вмешательства в месте прокола пациенту устанавливают специальный дренаж, который убирают через два – три дня. Это время необходимо провести в клинике. Болевых ощущений от установки дренажа, как правило, не возникает. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Кажется, что вариант чрескожной хирургии, он более агрессивный за счет того, что мы как бы проходим иглой через почку, расширяем этот доступ. Но поверьте мне, маленькие на сегодняшний день инструменты – вариант мини-перкутанной, микроперкутанной хирургии, он максимально снижает вероятность кровотечения, которое возможно при этих пособиях. Владимир: И самое главное, что буквально через неделю я уже могу вернуться к нормальной жизни? Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Да. Абсолютно верно. Голос за кадром: Именно чрескожное удаление камней из почки набирает сегодня все большую популярность. А ударно-волновая литотрипсия, знакомая многим, постепенно уходит в прошлое. Дробление камней с помощью цистоскопа, который врач вводит в организм через уретру, тоже является современной методикой, но может приводить к сильному болевому синдрому в послеоперационном периоде. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Любая операция имеет свои показания и противопоказания. И для того чтобы понять, какая подойдет именно вам, общайтесь со своим доктором и не стесняйтесь задавать ему вопросы. И, конечно, смотрите нашу программу! Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вообще, конечно, очень прогрессивно изменилась ситуация с хирургической помощью этим пациентам за последние годы. Это, в общем, такое еще на нашем веку совсем все видоизменилось. И действительно, если раньше это открытая операция, еще очень недавно, с очень длительным периодом реабилитации, с неочевидным прогнозом по инфекционным осложнениям, то сейчас это в любом случае плюс-минус малоинвазивные технологии. Понятно, что есть ситуации, когда это действительно открытое оперативное вмешательство. Ну вот, давайте об этом поговорим. Какие есть примеры из вашего опыта о каких-то действительно серьезных больших поражениях, которые требуют оперативного лечения? Ну вот, гигантские камни как часто встречаются, которые требуют больших оперативных вмешательств? Или все-таки уровень медицины и нашего взаимоотношения с пациентами, со здоровыми людьми, которые каким-то образом следят за своим здоровьем, привели к тому, что, ну, это редкость. Вот так. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Конечно, бывают действительно тяжелые ситуации. Наверное, в первую очередь это связано с так называемыми коралловидными камнями. Голос за кадром: Коралловидный нефролитиаз – это образование камня, представляющего собой, в сущности, слепок всей внутренней чашечно-лоханочной системы почки. Это самая тяжелая форма мочекаменной болезни, встречающаяся у 6–7% больных. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Конечно, удалять такие конкременты крайне сложно. И если буквально, может быть, лет десять тому назад, пятнадцать лет тому назад все эти удаления таких камней предполагало только открытое оперативное вмешательство. То есть это практически разрезалась вся паренхима почки для того, чтоб необходимо было извлечь. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вообще в этих случаях почка тоже удалялась. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Да. Да. То на сегодняшний день такие камни могут быть удалены. Вот говоря об оперативном лечении, нам надо четко понимать. И нас слушают, наверное, многие люди, которые так или иначе страдали этим заболеванием. Очень важно своевременно. Вот мы говорим о том, что боль. Вот они поступают к нам с болевым синдромом. Вот как только повышается температура при мочекаменной болезни на фоне нарушения оттока мочи, то тут время идет на часы. И вот оперативное вмешательство может быть коренным образом измениться: от удаления камня до удаления органа. Поэтому своевременность оперативного лечения – это очень важный вопрос. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: У нас есть постоянная рубрика, я ее называю: вредные советы их Интернета. Но, тем не менее, мы все время ее повторяем. Наш эксперт собирает самые часто упоминаемые советы по лечению тех или иных заболеваний. Давайте ее посмотрим и потом откомментируем, насколько полезны эти советы и какой они могут приносить вред. Александр, интернет-обозреватель народных советов: Здравствуйте! Сегодня очередная порция интернет-советов посвящена лечению мочекаменной болезни. Первый блогер-целитель советует простой метод выведения камня из почек. Для этого необходимо, по его мнению, взять мед, оливковое масло, лимонный сок свежевыжатый и водочку. Все это смешать и использовать перед едой по 15 мл. Следующий интернет-блогер рассказывает нам, как вывести камень из почек при помощи пшена. Для этого, по мнению автора, необходимо залить пшено водой. Полученную мутную взвесь употреблять перед и после еды. Использовать можно настой, по мнению автора, до тех пор, пока он не станет прозрачный. После этого сменить пшено, залить свежей водой и использовать далее. Следующий ролик рассказывает нам, как вывести камень из почек и профилактировать их образование. По мнению целителя, необходимо каждый день употреблять сок одного лимона в смеси с теплой водой и три – четыре раза в день смесь огуречного, свекольного и морковного соков. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот такие советы. Давайте по выбору, какой вам больше понравился или, наоборот, не понравился, откомментируем. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Вы знаете, наверно, все те способы, особенно первый, который был связан там с оливковым маслом, с лимоном. Что там еще? Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Сложный рецепт: водочка, лимон, оливковое масло. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Да. Вы знаете, это направлено на низведение конкремента. И, в принципе, иногда нам приходится... Ну, опять-таки говорю: вряд ли водочка в наших устах звучит. Но, тем не менее, все те мероприятия направлены на расслабление мочеточника, для того чтоб камень имел бы тенденцию к самостоятельному отхождению. Потому что, если говорить о пациентах, которые страдают мочекаменной болезнью, среди них огромное количество людей так называемых «хронических камневыделителей». То есть это камни небольших размеров. Считается, что до одного сантиметра... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Которые самостоятельно могут выйти. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Да, которые самостоятельно могут выйти из мочевых путей. Наверное, все-таки, так сказать, народные рецепты существуют. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Они существуют. Главное, чтобы они не приносили вред. Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Да. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И чтобы человек не рассчитывал на какую-то высокую эффективность. Вот про пшено что-то мы можем сказать? Залитое водой, оно каким-то образом повлиять может на камнеотхождение? Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Таких данных... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Нет. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Да. В серьезной медицинской литературе нет. Мы знаем, что есть лекарственные средства на основе растительного сырья. И они используются в том числе и для камнеизгоняющей терапии. Но про пшено я не слышал, чтобы оно было в этом ряду. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: А вот эта смесь овощных соков, Руслан Николаевич, как вам? Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Вообще, с фруктами теми или иными надо быть достаточно аккуратными. Потому что в очень многих фруктах и овощах есть в избытке либо щавелевая кислота, либо, например, много фосфатов. И когда мы слышим: «употребляйте арбузы и камни выйдут». Это замечательно, если у пациента оксалатный либо уратный камень. А вот если у пациента нечасто встречаемая форма – это фосфатные камни, то употребление, например, вот такого народного способа, как арбуз, может привести к тому, что ситуация не улучшится. Камень-то, может быть, и выйдет, но количество фосфатов в его организме на какое-то время увеличится. Я бы по поводу вот этих советов вернулся бы... Есть народные советы, которые, мне кажется, проверены жизнью. Когда возникает почечная колика, все знают, что надо приложить грелку к пояснице, посидеть в горячей ванне. Но опять же, надо подходить к этому осторожно. Если пациент хронический камневыделитель, он точно знает, что у него идет камень, то вот такая ситуация – она приемлема. Но, например, при возникновении боли в правом боку, впервые в жизни, сразу садиться в горячую жидкость для того, чтобы снять эту боль, не надо! Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ни в коем случае нельзя. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Или если у девушки возникла боль внизу живота, не надо сразу туда прикладывать грелку. Может оказаться совершенно другое заболевание. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Обратная задача. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Которое прогностически станет более неприятным, чем солевая или другая почечная колика. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Есть ли все-таки какая-то профилактика? Давайте поговорим об этом. Что нужно или чего, может быть, не нужно в жизни делать? Можно ли что-то посоветовать, как вести себя в жизни обычному человеку для того, чтобы профилактировать по возможности эту историю? Армаис Камалов, академик РАН, директор Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор: Мочекаменная болезнь – это такой клубок нерешенных вопросов. Что связано, в общем-то, с наличием, может быть, и сопутствующих заболеваний, как мы говорили: и сахарный диабет, и ожирение, и многие другие метаболические нарушения. Вот, удалив камень, но не решив вопрос с этими заболеваниями, мы практически ничего не сделали. Поэтому лечение мочекаменной болезни – это не удаление камня. Удаление камня – это мы удаляем следствие этого заболевания. Поэтому иногда при нормализации веса, при снижении до нормальных показателей того же сахара крови и так далее, в определенной степени мы влияем в том числе и на рецидивирование данного заболевания. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Руслан Николаевич? Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Если взять условно здорового человека, у которого еще не было мочекаменной болезни. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И, может быть, и не будет. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: И, может быть, и не будет. После того как решены все проблемы, которые могли бы ее вызвать (то, о чем говорил Армаис Альбертович), что можно посоветовать? Ну, безусловно, это все-таки рациональное и разумное питание. Не надо доводить ситуацию в этом плане к перекосам: либо становиться тотально мясоедом, либо становиться вот таким тотальным потребителем растительной пищи. Все-таки питание должно быть сбалансированное. Очень часто встречаемый вопрос: какова же должна быть нагрузка в плане жидкости? Сколько человек должен и может употреблять? Конечно, это все индивидуально. И если наш пациент гипертоник, это одна ситуация. Если это условно здоровый человек, есть такие условные рекомендации. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну, условно здоровый. Он просто здоровый! Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Хорошо. Здоровый. Да. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Это мы все считаем, что они условно здоровы. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Да. Недообследованный он просто. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Не. Неправильно. Да. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Есть вот такая рекомендация. Она ходит в том же самом Интернете. Это примерно 30 мл на килограмм массы тела в сутки. Но опять же надо смотреть. 30 мл на килограмм массы в сутки. На дворе июль и плюс 30? Или январь, минус 20? Потому что жидкость мы теряем не только в виде мочи. У нас есть дублирующие органы: это легкие. Примерно 10% жидкости испаряется. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Это кожа. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Это кожа. Поэтому, если на улице жаркая погода, конечно, надо употребление жидкости чуть-чуть увеличить. И часто, беседуя с пациентами, они спрашивают: «Ну вот как же мне понять, достаточно я пью жидкости или нет?» Вот как может человек сориентироваться, находясь дома, достаточное ли количество жидкости он пьет или нет? Опять же, это неофициальный такой совет, но мне кажется, он имеет право на жизнь. Это все-таки по цвету мочи: она должна быть соломенно-желтая. Если (даже не знаю: больной, пациент, наверное, нехорошо говорить) человек пошел, и у него постоянно моча концентрированная, надо количество жидкости увеличить. Если она... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Жидкости, мы говорим: вода! Руслан Николаевич, это важно! Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Вода, да. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Потому что можно еще выпить 50 чашек кофе. Руслан Трушкин, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Согласен. Да. Съесть несколько тарелок супа. И наоборот, если человек, например, в течение нескольких дней потребляет в пищу тот же самый арбуз, у него моча практически становится бесцветная, то, наверное, на какое-то время надо взять паузу по употреблению арбуза и чуть-чуть скорректировать свое питание. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Дмитрий Георгиевич, что-то есть еще? Какие-то рекомендации? Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Народные. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Не народные! Из опыта. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Ну, я бы хотел сказать, что... Перейти немножко к другой категории. Те пациенты, которые уже стали пациентами, то есть у них уже образовался камень: вышел ли он сам или мы каким-то образом его извлекли. Но как раз для этих пациентов есть четкие совершенно программы метафилактики, которые на сегодняшний день прописаны в клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом. Мы должны обязательно этот камень отправить на исследование. Получить четкий состав этого камня. Это нам позволит сократить объем дальнейших обследований и провести биохимическое исследование мочи, провести биохимические некие показатели. В зависимости от того, какой будет камень, проведем уже целенаправленно биохимические исследования сыворотки крови. И тогда, может быть, нам повезет, и больному повезет, и мы найдем какие-то изменения в этих показателях... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Взаимосвязанных, да? Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Да. И тогда мы можем назначить уже, какие-то дать более конкретные рекомендации, чем просто потребление воды. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: В достаточном количестве. Дмитрий Цариченко, директор НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета, д.м.н., профессор: Вплоть до того, что, может быть, придется назначить какие-то лекарственные препараты. А иначе этот пациент будет к нам постоянно с определенной частотой приходить с новыми камнями. И мы будем снова его приглашать в операционную. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо, коллеги, за очень интересную беседу! Мы на этом не заканчиваем. Продолжаем передачу нашей постоянной рубрикой «Полезно», где мы даем несложные советы для сохранения полноценной здоровой жизни. ПОЛЕЗНО Как распознать расстройство пищевого поведения? Голос за кадром: 9% людей в мире страдают расстройствами пищевого поведения. К этим относятся булимия, анорексия, компульсивное переедание и другие. Чаще всего эти психические заболевания стартуют у подростков. По статистике, более 50% девочек сидят на жестких диетах, голодают, принимают таблетки для похудания, вызывают у себя рвоту. Расстройство пищевого поведения наносит мощный удар по всем внутренним органам и системам организма и в 20% случаев приводит к смерти. Анастасия Карачевцева, клинический психолог: Что такое расстройство пищевого поведения? Это когда еда начинает играть большую роль в нашей жизни, чем просто насыщение. Когда подростки начинают с помощью еды компенсировать свои психоэмоциональные состояния с помощью излишней еды или отказа от нее совсем. Что происходит в этот момент с подростком? Подростки часто ощущают потерю безопасности: непринимающий социум, если есть какая-то турбулентность в родительских семейных отношениях. И также меняется тело, меняется гормональный фон подростка. Он знакомится со своим телом и узнает, что оно какое-то не такое. Также подросток, уже почти взрослый человек, который пытается контролировать свою жизнь, но у него это не получается. Они в основном зависимы от внешних факторов. А тело и еда – это то, что им принадлежит. То, что они могут контролировать. Отказавшись от еды, изменить форму своего тела. Голос за кадром: На что нужно обратить внимание родителям, чтобы не пропустить изменений пищевых привычек у своего ребенка? И не ждать, когда у него начнутся проблемы со здоровьем: выпадение волос, частые простуды и другие заболевания. Анастасия Карачевцева, клинический психолог: Основной критерий – это претензии к своей внешности. Когда девочки считают себя слишком полными, имея нормальную форму тела. И это отношение с едой: когда ребенок меньше ест или больше ест. Часто родители не замечают, как ребенок теряет 20 кг или набирает 15. И ребенок в этот момент может замыкаться. Может становиться более резким, угловатым. Может, наоборот, пытаться проявить себя через это: девочки часто в анорексии очень много готовят и очень много кормят других, а сами не едят. Перепроверки тела: очень много времени проводят перед зеркалом. Или, наоборот не проводят, не смотрятся в зеркало. Если девочки худеют, то перепроверяют, насколько они похудели через какие-то техники: зажимая пальцами руки, ноги. Меняют стиль одежды: мешковатая одежда, темных тонов, не привлекающая внимание к телу. И часто мамы учат девочек диетическому поведению, как чему-то составляющему женского поведения. То есть женщина делает маникюр, сидит на диете, выбирает себе новые туфли и прически. Когда девочка взрослеет лет в 13–14, она начинает ощущать себя уже молодой женщиной, а значит, пора и на диету садиться. Голос за кадром: Как же родителям могут помочь своему ребенку наладить отношения с собой, с едой, с окружающим миром? Анастасия Карачевцева, клинический психолог: Важно не только накормить его или запретить ему есть, или как-то откорректировать его пищевое поведение. Важно разобраться, что происходит с этим ребенком. Что он чувствует? Какие у него мысли? В каком состоянии он живет? Наладить отношения – это не сломать эту стену и туда залезть, и выяснить, что с ним происходит, а еще и научиться говорить про себя ребенку: доверять свои эмоции, чувства, страхи, какие-то волнения, тревоги, заботы. Чтобы ребенок в ответ начал говорить тоже. Давать поддержку и сохранять контакт. И заниматься поиском ответа на вопрос: что чувствует мой ребенок? Как он себя чувствует? Что с ним происходит? Не только, какие у него оценки в школе и что про него говорят, а что происходит у него внутри. Это важно. ПОЛЕЗНО Гимнастика при параличе Белла Голос за кадром: Патология лицевого нерва, так называемый паралич Белла, может возникнуть у абсолютно любого человека. Обязательная составная часть комплексного лечения – специальная гимнастика, которую выполняют после массажа лица. Дарья Пяткина, логопед: В этот период необходимо помогать себе пальцем пассивно. Предположим, что у нас поражена вот эта сторона. Кладем палец над бровью, тренируем заднюю лобную мышцу. Мышца, сморщивающая брови. Упражнения для глаз Упражнение для круговой мышцы глаз. Щурим здоровый глаз, на пораженной стороне помогаем пальцем. Следующее упражнение: закрываем глаза, доводим рукой пораженный глаз (веко). Ждем. Открываем, закрываем глаза – три раза подряд. Моргаем. Упражнения для носа Крыльная часть носовой мышцы. Раздуваем ноздри. Упражнение для мышцы, поднимающее губу и сморщивающее крыло носа. Упражнения для рта Круговая мышца рта. Вытягиваем губы вперед. Сжимаем губы. Чмокаем. Для следующего упражнения нам понадобится шпатель. Можно использовать обратную сторону ложки. Нужно завести шпатель за щеку, оттянуть ее и постараться прижать мышцами шпатель к зубам. Мышца смеха. Упражнения для щек Надуваем щеки. Для того чтобы воздух не выходил, зажимаем угол рта пальцами. Втягиваем щеки. Каждое из этих упражнений нужно делать пять – десять раз, три раза в день. ПОЛЕЗНО Как ухаживать за волосами? Голос за кадром: Одна из самых частых проблем с волосами – жирные корни и сухие ломкие кончики. С чем это связано? И как ухаживать за такими волосами? Анастасия Козьякова, дерматовенеролог, трихолог: Проблема глобально заключается в сальной железе, которая находится возле сально-волосяного фолликула. И оттого, как сильно она работает, как много сала она вырабатывает, и будет зависеть тип ваших волос. Как понять, что у вас жирная кожа и что вам нужен шампунь для жирного типа кожи головы? Если вы моете волосы – вот сегодня помыли, и завтра вечером они у вас уже грязные, значит, вам нужно выбирать шампунь для жирного типа кожи головы. Потому что в норме для нормального типа кожи головы нужно мыть голову один раз в два – три дня. Если это сухой тип кожи головы, то это один раз в неделю, пару раз в неделю. То есть супер редко. И первое правило, которое нужно запомнить: мы моем не волосы, мы моем кожу головы. Потому что именно вот здесь вот у нас скапливается сало, которое вырабатывается сальной железой. Соответственно, вы покупаете шампунь для жирного типа кожи головы и промываете кожу – именно вот здесь вот промываете этим шампунем. Шампунь потом стечет по волосам и промоет их. Второе правило: обязательно используем кондиционеры после того, как мы помыли кожу головы. Кондиционеры – они заряжают волосы в одну сторону. Грубо говоря, когда вы их помыли, вы повоздействовали мылом на вот эти вот волосы. Они стали щелочными, потому что мыло – это щелочь. После этого вы кондиционером восстанавливаете волосы, чтобы каждый волосок вот такой вот был гидрофобный и отталкивался от другого. И вам было легко расчесывать волосы. Кондиционер вы тоже подбираете под тип вашей кожи головы. Потому что если у вас сухая кожа головы, то вам нужны кондиционеры, в которых наибольшее количество масел. Там может содержаться гиалоурановая кислота, глицерин – то, что будет восстанавливать и увлажнять волосы. Если у вас, наоборот, жирная кожа головы, то вам нужны кондиционеры, которые содержат минимальное количество. Конечно, что нужно понимать: что волос, это вот эта часть – это уже мертвая часть. Живая у нас только вот эта вот часть. Это уже ороговевший мертвый кусочек нашего, производная нашего сально-волосяного фолликула. Соответственно, когда мы видим, что вот здесь вот кончики секутся, значит им недостаточно влаги и недостаточно питания. И поэтому минимум два – три раза в день вы должны расчесывать, чтобы растянуть вот этот сало, которое вырабатывается вашим сально-волосяном фолликулом по всей площади ваших волос, и чтобы их напитать до самых кончиков. Это вот такое достаточно простое правило. Второй момент: когда вы моетесь, у вас в волосе внутри остается вода. И если вы сразу сушите горячим феном, то что происходит? Вода вскипает внутри. И волос быстрее начинает разрушаться. Соответственно, это плохо. Правило какое? После мытья: помылись, кондиционер либо же маска несколько раз в неделю, чтобы напитать волосы, особенно если у вас сухой тип кожи головы. После этого полотенцем высушили. То есть собрали всю ненужную влагу, которая осталась в этом волосе. Влажные волосы расчесываем расческой с широкими зубчиками – именно с широкими, чтобы не травмировать волосы и не обрывать их. После этого, когда вы расчесали, еще подсушите волосы дома в квартире. И только после этого можно использовать фен. И не на самый горячий режим. То есть лучше выбирать теплый либо такой прохладный воздух, чтобы вода, которая находится внутри нашего волоса, не разрывала, грубо говоря, волос изнутри. То есть это очень частая проблема.