Голос за кадром: Веками вину за бесплодие возлагали на женщину. Когда же врачи обратили внимание на мужской фактор? Как сегодня выглядит диагностика в современной андрологии? Обсудим в программе. В рубрике «История болезни» разберем заболевание, которое чаще всего становится причиной мужского бесплодия. И, конечно, ответим на главный вопрос: когда мужчине пора заподозрить проблему, чтобы не откладывать визит к специалисту. Человечество на протяжении тысячелетий смотрело на природу зарождения жизни, но долгое время упорно отказывалось замечать в этом процессе проблемы именно со стороны мужского здоровья. В древности, когда патриархальный уклад не подвергался сомнению, а родовая преемственность ценилась превыше всего, вина за бездетность в подавляющем большинстве случаев возлагалась на женщину. Мужчина считался активным началом, поэтому отсутствие детей было позором для жены, а не мужа. Этот миф был настолько силен, что перекрывал любую возможность объективного взгляда на репродуктивное здоровье мужчины. Переломный момент наступил в 1677 году, когда голландский микроскопист Антони ван Левенгуком направил свой самодельный микроскоп на каплю семенной жидкости. Он стал первым человеком, увидевшим сперматозоиды, или, как назвал их ученый, «семенных зверьков». Это открытие потрясло научный мир, породив не менее фантастичные теории: в сперматозоиде, как в шкатулке, якобы находился уже полностью сформированный миниатюрный человек – гомункул, которому оставалось только вырасти в матке. Но, как ни парадоксально, этот прорыв на столетия закрепил мужскую монополию на зарождение жизни. Ведь если в каждом сперматозоиде скрыт готовый человек, то роль женщин сводится лишь к его вынашиванию. Изучение же патологии семенной жидкости как причины бездетности началось только в XIX веке. А уже в 1902 году американский хирург Эдвард Мартин успешно провел операцию, восстановив проходимость семявыводящих путей и доказав, что мужское бесплодие может быть излечимо хирургически. Позднее ученые заговорили и о патологических формах сперматозоидов как о причине относительного бесплодия. Подлинный научный прогресс вступил в свои права лишь в XX веке. В 1930 годах начали формироваться научные подходы к оценке качества семенной жидкости, что заложило основы сперматологии. В XXI веке диагностика и понимание мужского бесплодия совершили качественный скачок: сегодня андрология – это бурно развивающаяся область, где традиционные гормональные и хирургические методы лечения соседствуют с глубокими генетическими исследованиями. Смело можно сказать, что мы стоим на пороге персонализированной медицины, которая способна не только диагностировать, но и, возможно, исправлять саму причину бесплодия на молекулярном уровне, превращая то, что веками считалось судьбой, в управляемый биологический процесс. Сегодня за круглым столом соберутся: Владимир Божедомов – профессор кафедры урологии и андрологии Медицинского научно-образовательного института МГУ имени М.В. Ломоносова. Владимир Александрович объяснит, как часто мужчинам надо посещать уролога-андролога и в каком возрасте визиты нельзя пропускать. Сафар Гамидов – заведующий отделением андрологии и урологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Сафар Исраилович разберет причины, которые возникают в разном возрасте и могут привести к репродуктивной дисфункции. Степан Красняк – ведущий научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава России. Степан Сергеевич продолжит тему и расскажет о причинах, которые человек наживает сам: какие привычки, профессии или бытовые вещи реально влияют на фертильность. Также наши эксперты ответят на вопрос: насколько опасно принимать препараты тестостерона без консультации врача. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, директор МКНИЦ Больница 52 ДЗМ: Если пара сталкивается с проблемой бесплодия, то чаще всего женщина начинает обследоваться, искать причину этого фактора в себе. Но тем не менее, ВОЗ говорит нам о том, что проблемы мужского бесплодия на сегодня составляют до 50%. Эта тема является почему-то табуированной и не принято говорить об этом в мужском обществе. А мы как раз решили сегодня с мужчинами поговорить о мужчинах и рассказать о том, что все возможно, нужно просто вовремя обращаться за медицинской помощью. Давайте начнем с самого начала: причины бесплодия обсудим. Какую роль играет генетика? Еще родительская доля проблемы, которая может возникнуть в последующем? Сафар Исраилович? Сафар Гамидов: На самом деле вы абсолютно правы в плане того, что мужской фактор составляет почти половину причин отсутствия наступления беременности в паре. К счастью, что мы об этом знаем. Но на самом деле у меня в практике были случаи, когда человек четыре раза женился и разводился по причине того, что жена не беременела. И он никогда не мог подумать о том, что мужчина может являться причиной отсутствия наступления беременности. И он обращался за медицинской помощью. Точнее, его родители привели его на обследование после того, когда первая жена успела создать уже вторую семью и родить ребенка. И после этого до них дошло, что здесь может быть и мужской фактор. И, естественно, после этого поняли, что у этого человека азооспермия, то есть нет никаких сперматозоидов. Причиной отсутствия ребенка во всех браках у этого пациента было связано именно с этим. Но вы абсолютно справедливо сказали о том, что зачатки мужского здоровья закладываются, пока еще нет эмбриона. Потому что именно сегодня доказано, что здоровье родителей на этапе зачатия ребенка, что делает мать, что делает отец – это непосредственно влияет на здоровье будущего ребенка. Да, эти генетические отклонения могут иметь какую-то причину. Сегодня считается, что в патогенезе репродуктивных нарушений или в сперматогенезе мужчин участвует более двух тысяч генов. Но стоит ли за ними гоняться? Обследовать их? На это и средств, и времени, и возможностей не будет. Конечно, у нас есть взаимодействие яйцеклетки со сперматозоидами. Иногда даже с увеличением возраста, на фоне каких-то факторов риска со стороны мужчин риск иметь какие-то генетические отклонения могут быть. Но, к счастью, ряд этих отклонений могут компенсироваться за счет здоровья яйцеклеток. Они как-то могут вылечить. Особенно... Марьяна Лысенко: То есть природа мудро выстроила баланс между женской и мужской частью, для того чтобы все-таки ребенок и потомство было. Сафар Гамидов: Естественно. Естественно. Условно, в теоретическом плане абсолютно здоровых людей, конечно, нет. Но, к счастью, не всегда есть эта проблема. Марьяна Лысенко: К счастью, мы организованы так, что природа, которая нас создает, пытается компенсировать все неблагоприятные факторы. Владимир Александрович! Вот женщина, все-таки в традициях воспитанная в отношении собственного здоровья, раз в год должна посещать гинеколога. И ни для кого это не секрет. И это является нормой. И это может обсуждаться. А что с мужчинами, особенно с мальчиками, с юными мужчинами происходит? Как часто нужно обращаться к специалисту по мужскому здоровью? Кто это? Давайте об этом поговорим. Владимир Божедомов: Конечно, молодой человек должен, наверное, пройти обследование, когда он собрался жениться. Потому что о том, что мужчина может быть причиной отсутствия беременности, большинство людей знают. А вот то, что мужчина может быть причиной замершей беременности и аномалией развития ребенка, знают далеко не все. А по современным данным, 30–40% замерших беременностей на ранних сроках связаны с низким качеством сперматозоидов. У него может не сформироваться акросома, без чего сперматозоид не может проникнуть в яйцеклетку. Могут возникать дефекты, связанные с разрывами ДНК. Голос за кадром: Фрагментация ДНК сперматозоида – это наличие повреждений в его генетическом материале, упакованном в головке сперматозоида. Высокий уровень разрывов снижает шансы на естественное оплодотворение, нарушает развитие эмбриона, увеличивает риск замершей беременности и выкидыша, даже если стандартные параметры спермограммы в норме. Владимир Божедомов: С возрастом этот дефект нарастает даже у тех, кто ведет здоровый образ жизни. Такой сперматозоид может оплодотворить, может наступить беременность, но она будет неудачна: она не будет развиваться. Есть вещи менее известные, например, нарушение протаминации. Голос за кадром: Нарушение протаминации – это сбой в упаковке ДНК внутри сперматозоида. В норме длинная цепочка ДНК сворачивается очень плотно с помощью специальных белков – протаминов, которые защищают ее от повреждений. При нарушении протаминации ДНК упаковывается неправильно, остается рыхлой и уязвимой для внешних воздействий. Владимир Божедомов: Если архивирование файла, как я объясняю, произошло неправильно, то и разархивирование будет происходить неправильно. Как следствие, такой сперматозоид может оплодотворить, но беременность опять не будет развиваться и будет возникать сбой. Поэтому этап обследования перед браком, я думаю, должен касаться не только инфекций. То, что все говорят: «Да, вот надо провериться». Это само собой. А вот сделать анализы: даже не только базовые исследования эякулята, а посмотреть чуть глубже. Потому в большинстве случаев они потенциально исправимы. То есть изменение образа жизни и соответствующее лечение позволяют получить здоровых детей. Сафар Гамидов: На самом деле, к сожалению, очень многие репродуктивные проблемы выявляются только тогда, когда уже пара создает семью, они хотят зачать ребенка. Иногда для некоторых пар это очень поздно. Но! Есть у нас матери, которые могут мальчика с детства наблюдать. Есть вот эти знаки, внешние признаки, которые могут нам подсказать, что здесь можно предполагать наличие каких-то репродуктивных проблем в будущем. То есть мальчики при рождении – самое главное условие – у него должен мочеиспускательный канал выходить на головку полового члена. Хотя бы в течение одного-двух лет головку необходимо открывать для профилактики каких-то инфекционных осложнений. И яички должны находиться в мошонке. И если у мальчика яички не находятся в мошонке, и при этом есть какие-то: малый половой член или какие-то другие внешние признаки аномалии развития – это 80% вероятности предполагать в будущем иметь какие-то эндокринные или какие-то репродуктивные проблемы. Естественно, когда родители должны беспокоиться в плане репродуктивных проблем в будущем со стороны своих мальчиков, когда мальчик перенес такое состояние, как перекрут яичка. Голос за кадром: Перекрут яичка – это острое урологическое состояние, при котором семенной канатик, соединяющий яичко с организмом, перекручивается вокруг своей оси. Это приводит к пережатию сосудов и прекращению кровоснабжения. Это экстренная ситуация, требующая немедленного вызова скорой или срочного визита к врачу. Сафар Гамидов: И даже если мальчик перенес это состояние, если уже даже вовремя оказали помощь – после пубертатного периода, когда уже восстанавливается репродуктивная функция, родители должны запомнить, что да, он перенес состояние, которое потенциально могло повлиять на его репродуктивную функцию. И уже не ждать, когда он будет жениться, и обязательно проверить это состояние. Поэтому, если в анамнезе у мальчиков были какие-то проблемы, которые потенциально могли повлиять на состояние в будущем этого ребенка, это имеет огромное значение. Марьяна Лысенко: Вот все-таки родителям следует каждый год показывать ребенка? Опять же вопрос: кому? Владимир Божедомов: Есть отдельная специальность, которая называется детский уролог-андролог. Они должны брать на себя функцию мониторинга этих ребят и устранения этих дефектов, которые потенциально могут быть. Это в их компетенции. Марьяна Лысенко: Если нет жалоб, нужно ли показывать ребенка в какой-то кратности урологу до достижения пубертатного возраста? Степан Красняк: Есть диспансеризация лиц детского возраста и взрослого возраста. И в определенные периоды жизни мальчики проходят осмотр детского уролога-андролога, который обязателен для всех. Марьяна Лысенко: В каком возрасте? Степан Красняк: Это в возрасте, по-моему, до года. В возрасте там трех, семи, девяти и двенадцати лет. Это может меняться, но в целом несколько раз от нуля до 18 лет мальчик проходит осмотр детского уролога-андролога. И важно родителям знать об этом, обеспечивать прохождение этой диспансеризации и выполнять все рекомендации врача. Сафар Гамидов: Есть пубертат. Время пубертата – это первый экзамен для мужского организма: сказать, что что-то хорошо происходит с мальчиком или что-то нестандартно. Но есть ряд заболеваний задержки полового созревания. Если после 14 лет нет хотя бы одностороннего увеличения одного яичка больше 4 мл. Это первый признак пубертата. Если этого не произошло, значит, у мальчика либо гипогонадизм, то есть есть проблема с эндокринной системой. Голос за кадром: Гипогонадизм у мальчиков – это состояние, при котором семенники (мужские половые железы) вырабатывают слишком мало тестостерона. В результате половое созревание задерживается или не наступает. Различают первичный гипогонадизм (проблема в самих яичках) и вторичный (проблема в гипофизе или гипоталамусе – отделах головного мозга, отвечающих за гормональную регуляцию). В обоих случаях у мальчика не растут волосы на теле, не увеличиваются половые органы, голос остается высоким. Сафар Гамидов: Почему для нас это принципиально? Потому что есть такой вторичный гипогонадизм. Форма. И здесь, в будущем, в репродуктивном плане эффективность терапии будет зависеть от того, как именно в пубертатном периоде помогли этому мальчику. Марьяна Лысенко: Да, безусловно, с размером и формой эндокринных нарушений родителям разобраться сложно. Но мы совершенно четко понимаем, что визиты к урологу-андрологу должны быть правилом, в том числе и для маленьких детей. Владимир Божедомов: Я бы конкретизировал. Я все-таки взрослый доктор. Может быть, там есть нормативные документы, которые это регламентируют. Но я уже, глядя с высоты, глядя на взрослого пациента, сказал бы о том, что, конечно, это нужно сделать обязательно в первый год жизни. Второе: это нужно сделать, когда ребенок идет в школу; семь лет – это уже такая ключевая точка. И следующая точка – это 14 лет. Часто водить ребенка – это тоже такая травмирующая история. Мальчишки вообще, такие специфические области у нас интересов. Поэтому вот три точки: год, семь, четырнадцать. И уже к четырнадцати мы увидим проблемы, которые надо корректировать – будь то эндокринные, будь то хирургические. Мы будем знать, что с этим делать. Поэтому, если выполнять хотя эти три чекапа, я думаю, в большинстве случаев всякие проблемы мы можем вовремя диагностировать и потом, соответственно, предотвратить их проявление уже в будущем. Марьяна Лысенко: Мы уже рассказали о том, в какие критические точки нужно посещать детского уролога-андролога. Что еще может явиться в раннем возрасте, до наступления пубертата, причиной нарушения мужской фертильности? Степан Красняк: Чаще всего, если мы говорим в том числе о неврологических заболеваниях, это, например, такое состояние, как детское ожирение. Особенно это важно и для мальчиков в том числе. Потому что у нас тестостерон, например, в жировой ткани у взрослых мужчин перерабатывается в эстрогены женские. И детское ожирение сейчас становится очень растущей проблемой. И как раз это может приводить к нарушению выработки в том числе и половых гормонов, и других гормонов. И подобные состояния тоже. Любые хронические заболевания, в том числе, которые могут появляться в детстве, могут быть причиной развития репродуктивных нарушений. Владимир Божедомов: Я бы добавил к разговору про инфекции: не стоит бояться паротита, когда он происходит в детстве. Голос за кадром: Паротит – это воспаление околоушной слюнной железы. Чаще всего под этим термином подразумевают эпидемический паротит (в просторечии – «свинка»). Это острое вирусное заболевание, которое проявляется припухлостью и болезненностью в области щеки и уха, повышением температуры. А также может поражать другие железы, поджелудочную, яички у мальчиков и нервную систему. Владимир Божедомов: В детском возрасте он в реальности никак не влияет на будущую фертильность до того момента, когда не начинается сперматогенез. Он начинается лет в 12 в среднем и дальше. Марьяна Лысенко: Мы говорим о том, что свинки (или инфекционного паротита) не надо бояться до наступления пубертата. Так скажем, в рамках перенесенных детских инфекций до 12–14-летнего возраста эта ситуация, требующая внимания, но каких-то... Владимир Божедомов: Угрозы не представляющей для будущей репродукции. Марьяна Лысенко: Да. Угрозы не представляющей. Если мы говорим о том, что ребенок перенес паротит уже после наступления пубертата, обязательно после перенесенной инфекции нужно обратиться к урологу-андрологу с тем, чтобы... Владимир Божедомов: Это, кстати, необязательно. Это совсем необязательно приведет его к бесплодию. Это тоже не факт. Чтобы не абсолютизировать. Марьяна Лысенко: Безусловно. Но профилактировать этот момент надо. Сафар Гамидов: Если паротит осложнится орхитом, это очень серьезная угроза. В моей практике почти свыше 75% случаев эта болезнь приведет к полному отсутствию сперматогенеза. Владимир Божедомов: Надо обязательно понять: если паротит существует сам по себе даже в подростковом возрасте, но не осложняется орхитом, ничего не происходит. Сафар Гамидов: Да-да. Владимир Божедомов: То есть надо следить не за тем, как увеличились лимфоузлы на шее, а не опухли ли яички. Более того, когда это возникло, нужно применять мощную противоспалительную терапию, иногда включая кортикостероиды. Потому что основной механизм развития бесплодия после перенесенного паротита и, как следствие, орхита, – это аутоиммунный процесс. Происходит сбой, и появляются антитела против собственных сперматозоидов. И дальше яичко утрачивает функцию в результате иммунной агрессии против собственного яичка. Поэтому нужно убирать воспаление и отслеживать эту ситуацию. Не следует переоценивать роль инфекции в снижении репродуктивной функции. Последние руководства, которые выходят, – зарубежные и европейские гайдлайны – они вообще исключили инфекции, как ни странно, из перечня причин мужского бесплодия. И одно дело – инфекционные заболевания половые. Соответственно, там хламидии, микоплазма, трихомонады, гонококки. Соответственно, там папилломовирус. Это нужно смотреть. Марьяна Лысенко: Ну, это все-таки уже с началом половой жизни. Владимир Божедомов: Да, смотреть. А если мы говорим про другие формы фактически. Ну, все-таки уже тогда, когда молодой человек начинает половую жизнь, то вот этот пресловутый простатит, который находят очень часто и часто необоснованно, то он не является непосредственной причиной, например, бесплодия. Голос за кадром: Простатит – это воспаление предстательной железы (простаты) у мужчин. Проявляется болью в области таза и промежности, нарушением мочеиспускания: частые позывы, резь, слабая струя. Иногда – повышением температуры. Может быть острым, бактериальным или хроническим, в том числе без явной инфекции. Марьяна Лысенко: Давайте вернемся к привычкам, которые влияют и в молодом возрасте. И, к сожалению, – вы уже начали говорить, Степан Сергеевич, об ожирении, которое сейчас является большой проблемой. Вот давайте об этом. Степан Красняк: Лечение любого заболевания должно начинаться с изменения образа жизни пациента. И про бесплодие, про фертильность есть абсолютно доказанная связь поведенческих факторов риска и нарушений мужской фертильности. Мы начинаем всегда с привычного – с курения. Еще раз: сперматогенный эпителий, сперматозоид – это быстро делящиеся клетки. Поэтому токсическое воздействие сигаретного дыма, в том числе всех там современных способов курения, также крайне негативно сказывается, в том числе и на генетическом материале сперматозоидов и увеличивает вероятность фрагментации ДНК. Более того, есть работы, которые показывают, что здоровье отца на момент зачатия ребенка влияет не только на репродуктивный исход, но и на здоровье будущего ребенка. То есть, например, курит ли отец? Ну, не конкретно в момент зачатия, а вот в это время. Употребляет ли он алкоголь? И какой у него индекс массы тела? Это влияет на вероятность вынашивания беременности и на то, разовьются ли у ребенка те или иные заболевания. Употребление алкоголя. Не существует безопасной дозы алкоголя. Мы всегда говорим об этом пациентам: о том, что хотя бы на момент подготовки к зачатию (у мужчины это как минимум три месяца до планируемого зачатия) желательно полностью отказаться от употребления алкоголя. Марьяна Лысенко: Степан Сергеевич! По поводу алкоголя хотела бы, знаете, уточнить и акцентировать внимание наших, особенно молодых телезрителей: пиво алкоголем не считают очень многие молодые люди. А именно пиво и является главным врагом, я бы сказала так, сперматогенеза. Потому что у него не только токсическое воздействие, как у любого алкогольного продукта, но еще и фитоэстрогены, которые, так скажем, не улучшают совсем возможности сперматогенеза. Давайте немножко об этом поговорим. Степан Красняк: Действительно, хмель содержит молекулы, которые схожи по своему действию с эстрогенами. Поэтому не только алкоголь, спирт сам по себе вреден, но и компоненты, содержащиеся в пиве, – фитоэстрогены, как вы их назвали, действительно борются с тестостероном, снижают его положительное воздействие на сперматогенез и оказывают неблагоприятное воздействие. Чтобы не усложнять ситуацию, мы в целом рекомендуем отказаться от алкоголя, и от пива в том числе. Поэтому это часто требует уточнения. Возвращаясь к специфическим факторам риска. Почему у мужчины яички находятся в мошонке, а не внутри организма, как, например, почки, печень или яичники у женщин? Потому что для нормального сперматогенеза нужна температура около 35 градусов. Поэтому любое повышение температуры окружающей среды (например, хаммам, где около 40 градусов, сауна, баня) уже негативно сказывается на качестве эякулята, на возможности мужчины к зачатию. Менее очевидные вещи связаны с подвижностью и с массой тела. То есть у нас есть два способа измерения ожирения или оценки массы тела: это индекс массы тела (соотношение роста и веса) и окружность талии. Это очень хороший, показательный метод для мужчины, когда он приходит к урологу с проблемами с зачатием. Марьяна Лысенко: И неочевидный. Окружностью талии в основном озабочены женщины. Степан Красняк: Вот. Вот. Марьяна Лысенко: Да. Вот это важно и для мужчин. Степан Красняк: И когда ты измеряешь ему на приеме талию и показываешь: «Смотрите». У любого мужчины, даже вне зависимости от его комплекции, талия должна быть меньше 94 см. Дальше мы уже можем ставить диагноз «абдоминальное ожирение». И именно потому, что у нас, у мужчин, тестостерон превращается в эстроген. И в целом ожирение негативно влияет на многие параметры здоровья. И говоришь, что: «Вот, смотрите: это один из факторов, на который можно повлиять». И доказано в том числе, что мужское ожирение также снижает и уровень тестостерона, снижает качество эякулята. Препараты лекарственные, которые принимает мужчина по лечению каких-то иных хронических заболеваний, тоже могут оказывать неблагоприятное воздействие на организм. Малоподвижный образ жизни. Сейчас это большая проблема. Это касается и молодежи, и лиц пубертатного возраста, и среднего, и старшего. Потому что там дом, машина, работа и так далее. То есть сейчас, чтобы выполнить норму ВОЗа, по-моему, десять тысяч шагов в день, нужно прям очень сильно постараться. Поэтому, конечно, мы рекомендуем нагрузки, но умеренные физические нагрузки, связанные с какой-то подвижностью. То есть, например, статические и физические нагрузки, связанные с подъемов там больших весов, тоже не всегда полезны для организма. Поэтому это все нужно делать. Проблема в другом. Проблема в том, что мужчину, даже там среднего, зрелого возраста, побудить к изменению образа жизни очень сложно. Вот вы коснулись вопросов традиционного отношения к здоровью. Мужчина принципиально отличается от женщины в этом отношении. Например, ВЦИОМ... Марьяна Лысенко: Он вообще принципиально отличается от женщин. Степан Красняк: Да. Помимо анатомических и физиологических вещей, есть еще и психологические. ВЦИОМ проводил опрос: оценка собственного здоровья человека. Вот мужчины оценивают свое здоровье как хорошее и очень хорошее в 56%, а женщины – только в 45%. То есть у мужчины существует переоценка своего собственного здоровья. Как вы уже правильно сегодня вначале говорили: не всегда мужчина может осознать, что проблема, в том числе и репродукции. А в чем принципиальное отличие репродуктивного здоровья, как и сексуального, от другого? Это проблема пары. Это не проблема конкретного человека, как заболевание печени или онкологических заболеваний. Это проблема пары. И осознать то, что проблема может быть в мужчине, мужчине очень сложно. И хорошо, что когда они приходят. А пациенты, обычно приходящие по поводу бесплодия, очень мотивированные люди. И когда ты им объясняешь, что смотрите: вот эти, вот эти шаги направлены на изменение образа жизни, они не только в целом хорошо повлияют, но и позволят нам выполнить эту задачу. Ну, например, питание. Кстати, забыл упомянуть про питание. Тоже очень актуальная тема, окруженная множеством мифов. Часто приходят пациенты. «А смотрите, а вот там морепродукты. Или орехи». Марьяна Лысенко: Орехи! Степан Красняк: Да. Мы всегда говорим, что не существует чудесных продуктов, которые сейчас, если вы будете их постоянно употреблять, принципиально изменят ситуацию. Правильный подход – это рациональное питание. Раньше говорили про пирамиду питания, сейчас говорят про гарвардскую тарелку. То есть это тоже важный момент не только в отношении ожирения, калорийности, но и в отношении содержания всех там микроэлементов, клетчатки и так далее, и так далее. Поэтому роль питания в подготовке к беременности тоже очень важна. Владимир Божедомов: Если мужчина начинает резко худеть (ну, поставлена задача: избыточная масса тела) и худеет быстрее, чем полтора килограмма в месяц, то организм воспринимает быстрое похудение как стресс. Наши гены, доставшиеся нам от биологических предков, не понимают, что человек нарочно худеет. Это воспринимается как голод. А раз голод, наша репродуктивная функция не поддерживает нашу жизнь, она обращена в будущее, и раз голод, то потомство, скорее всего, не выживет. Что еще нужно четко понимать из образа жизни? Вот была статья в журнале Human Reproduction (это очень серьезный международный журнал), которая позабавила меня, но, по сути, является настоящим научным трудом. Они сравнили, как отличается качество спермы у мужчин, которые носят разное белье. Они сравнили вот эти вот такие плавочки, боксеры и классические семейные, как мы говорим, трусы свободные. Как вы думаете, в каких трусах мужчины имели лучшее качество спермы? Марьяна Лысенко: В семейных. Владимир Божедомов: Конечно, в семейных. Марьяна Лысенко: Они потому так, видимо, и называются. Владимир Божедомов: Они потому, да. И мы сегодня не поговорили о возрасте. А это тоже фактор, по сути образа жизни. Потому что нередко бывают пары, когда приходит молодая красивая девушка, там 20+. С ней взрослый успешный мужчина 45+. И он рассказывает о том, что у него в первых двух браках уже трое детей. И эта девушка убеждена, что он здоров. Потому что он ведет здоровый образ жизни, у него нормальная талия, он за собой следит. Все прекрасно. Но при этом, когда мы начинаем его обследовать, у него может быть совершенно нормальный эякулят в базовом формате, в базовом исследовании и резко снижено качество сперматозоидов. То есть возраст является потенциально исправимым фактором. Поэтому, как мы про женщин говорим: надо всех своих детей рожать до 38 лет, если вы хотите, чтобы это были здоровые дети. То же самое мы говорим сегодня мужчинам: если вы хотите, чтобы у вас были здоровые дети, вы должны рожать всех своих детей до 40 лет. Да, есть исключения. Чем более здоровый образ жизни мужчина ведет, тем у него репродуктивный потенциал будет дольше. Поэтому мужчина, в отличие от женщин, может иметь детей в любом возрасте. И описаны там феномены обычно жителей горных районов – у нас на Кавказе такие есть, Тибет – когда мужчине может быть 86 лет, 92 года, и у него есть свои биологические дети, которые подтверждены генетическим анализом. Но это исключение из правил. Сафар Гамидов: Я дополнительно хотел бы сказать: о факторе риска, о чем говорили коллеги. Но есть фактор риска современности. Что это такое? Это хронический стресс, в котором мы находимся. Он очень негативно влияет на репродуктивную функцию. Нарушение сна. Мало кто обращает на это внимание. Сегодня выработка тестостерона 70% оказывается во время нормального сна. Если мы плохо спим. Посмотрите на молодежь. Они спять ночью? Они с утра до вечера в этих гаджетах там. С утра до вечера в соцсетях там. Нарушен сон. Но, к сожалению, нарушение биоритмов человеческого организма очень сильно сказывается на эндокринной, на репродуктивной и на сексуальной функции мужчины. Это доказано на основе исследований. Марьяна Лысенко: Степан Сергеевич, вы говорили о здоровом образе жизни, о нагрузке. Но у нас есть некоторые перекосы в этой части. И очень часто мужчины, которые ходят в зал, особенно занимаются подъемом больших весов, увлекаются введением тестостерона. Ну и для формирования рельефа. И почему-то существует мнение о том, что это дополнительное введение тестостерона извне, особенно в зрелом возрасте мужском, очень полезно и с точки зрения реализации либидо, и с точки зрения возможности иметь детей. Давайте на этом сакцентируем внимание. Потому что и общесоматические врачи видят огромное количество осложнений от этого процесса. Ну и давайте все-таки развенчаем миф о том, что это очень полезно со всех точек зрения в андрологии. Степан Красняк: Смотрите. Препараты тестостерона – это лекарственные средства. И, как и любое лекарственное средство, оно должно применяться строго по медицинским показаниям. Когда мы говорим про немедицинское применение препаратов тестостерона, в частности, там в спортзалах для каких-то спортивных результатов, это оказывает крайне негативное влияние на репродуктивную функцию. Из-за определенных физиологических механизмов при введении препаратов тестостерона извне подавляется выработка гормонов гипофиза (или тонизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона), которые подавляют, то есть или не стимулируют сперматогенез. Поэтому применение препаратов тестостерона прямо противопоказано людям, которые еще не реализовали свои репродуктивные планы. В частности, мы говорим о молодых людях, людях среднего возраста. То есть это прямое и абсолютное противопоказание к назначению этих препаратов. Применение препаратов тестостерона в старшем возрасте имеет целью компенсацию дефицита тестостерона. То есть это используется как лечебное средство. Как, например, инсулин при диабете. То есть у нас есть дефицит гормонов, и мы его восстанавливаем. И здесь мы не говорим о репродуктивной функции, а говорим о качестве жизни, продолжительности жизни и так далее. Это да, важный момент. Поскольку спортивная нагрузка, походы в спортзал могут преследовать несколько целей. Если мы говорим про укрепление здоровья – это одно дело. Про спорт без применения допинга, без применения гормонов. Когда ходят в спортзал с целью, скажем, для красоты, для какого-то улучшения внешней формы, здесь люди не гнушаются, конечно, применением. И более того, эти люди применяют несколько препаратов тестостерона. Например, в разных формах. И в дозировках, очень сильно иногда превышающих терапевтические, которые мы используем в лечении тех или иных заболеваний. Более того, сейчас препараты тестостерона являются лекарствами предметно-количественного учета: выписываются строго по рецептам с номерными бланками. Поэтому то, что происходит иногда в спортзалах, когда там тренеры предлагают или распространяют эти препараты – это, конечно. Более того, это незаконная история. Даже если человек эти препараты применяет, качество этих препаратов абсолютно невозможно никаким образом контролировать. И это такая негативная история. У ряда мужчин, применяющих препараты тестостерона, сперматогенез после отмены восстанавливается. И есть какие-то курсы, которые тому способствуют: в плане курсы лекарственной терапии. Но далеко не у всех. И невозможно предсказать, что вот у этого человека сперматогенез восстановится там... Марьяна Лысенко: Но для этого потребуются лечебные мероприятия. Степан Красняк: Конечно! Владимир Божедомов: Я бы сразу конкретизировал, чтобы абсолютно четко прозвучало: тестостерон не только не препарат для лечения от бесплодия. Степан Красняк: Он ухудшает. Владимир Божедомов: А это препарат, который гарантированно вызывает бесплодие. Чем выше доза тестостерона, есть препараты там гелия, таблетки, уколы. У них разные дозы, но в итоге это всегда будет нарушать репродуктивную функцию. Даже для тех, которые не планируют иметь детей. Казалось бы, ну мы не хотим. Я уже родил своих детей. Тоже надо понимать. Степан Красняк: Сегодня не хотел, а завтра... Владимир Божедомов: Сейчас действует так называемое понимание механизмов действия тестостерона – ... модель. Которая означает, что в диапазоне, когда низкий тестостерон, до какого-то уровня повышение тестостерона улучшает функцию разных органов: мозг, кожа. А дальше возникает своеобразное плато. И здесь не работает принцип «чем больше, тем лучше». Скажем, вот европейский гайдлайн. Они каждый год переиздают. Вот новая редакция этого года, там написано: целевое содержание тестостерона, когда назначается препарат тестостерона, 12–15 наномоль. А те, кто использует тестостерон в заместительной терапии, они загоняют это в 40, в 50. И вот эти все бодибилдеры... Сафар Гамидов: В 160. В 160 наномоль. Владимир Божедомов: И бывают вообще сумасшедшие люди, которые препараты, которые положено колоть раз в три месяца (естественно, я не буду называть их коммерческие называния), они их колют раз в две недели. И это возникает не только физическая зависимость, возникает психическая зависимость. И что самое страшное: к сожалению, препараты тестостерона обладают одной особенностью: в норме вырабатывается у нас, у любого мужчины, в среднем 5–7 мг тестостерона в сутки. Самый низкодозный препарат, который существует на рынке в виде геля, – он уже содержит 50 мг. А самый высокодозный – грамм. Который колют раз в несколько месяцев. Что происходит с мужчиной, когда ему вводят дозы тестостерона в сотни раз выше, чем физиологические? Наши клетки очень мудры. Эволюционный процесс. На клетке всегда находится большое количество рецепторов, которые борются за любой гормон. Это касается тестостерона, ФСГ, инсулина, чего угодно. И реагирует клетка, переходит на форсаж, я бы так сказал, когда буквально 10% рецепторов провзаимодействовали. Когда тестостерона слишком много, клетка убирает рецепторы со своей поверхности. Это не надо. Это все равно что очень большая громкость. И спустя какое-то время, когда тестостерон даже спускается до физиологических значений, обычных по анализу, для этого человека это оказывается дефицитом. Потому что у него чувствительность клетки упала, и он становится заложником этой ситуации: он все время вынужден повышать тестостерон. Поэтому тестостерон – это совсем не благо. И что еще нужно сказать: в прошлом году в серьезном международном британском журнале вышла статья: результаты анализов. И у них там есть криобанк, который сохраняет биологический материал: 630 тысяч образцов крови. Они проанализировали содержание тестостерона и длиной теломер. Теломеры – это концевые участки ДНК, которые сокращаются при каждом делении ДНК. Когда заканчиваются теломеры, клетка утрачивает способность к регенерации. Поэтому это один из показателей биологического возраста, ну и автоматически, старения. Так вот, оказалось, что чем выше уровень тестостерона, тем короче теломеры. И авторы статьи прям в ... написали, что: наши данные противоречат популярной гипотезе о том, что тестостерон предотвращает старение. Наоборот, тестостерон ускоряет старение. Поэтому мы сегодня уже говорил о том, что чем выше тестостерон – это перевод клетки на режим форсажа. И поэтому каждый сам решает: то ли ехать на скорости в 250, но недолго. Либо прожить нормальную жизнь, сохранив физиологические возможности. Сафар Гамидов: Мы критиковали немножко здесь тестостерон. Но все-таки нас слушает очень много зрителей и, может быть, среди них есть те, которые используют препарат тестостерона. Но все-таки мы должны уже разграничить ряд обстоятельств. Потому что есть пациенты, у которых нет собственного тестостерона. У них есть гипогонадизм клинический. Марьяна Лысенко: Сафар Исраилович! Мы не говорим о самостоятельном применении. Когда доктор назначает пациенту лечение, то мы не обсуждаем компетенции доктора. Сафар Гамидов: Да. Это одно, да. Да-да. Марьяна Лысенко: Компетенции доктора утверждены как статус его врачебный. И там, где нужна заместительная гормональная терапия или еще какие-то причины побудили врача назначить тот или иной препарат для лечебного процесса, это не обсуждается. И мы, собственно говоря, всегда нашим телезрителям говорим о том, что, уважаемые, дорогие наши и здоровые, и пациенты, будьте любезны, приходите к врачам со всеми своими проблемами. И мы поможем вам в них разобраться. Но мы как раз говорим о самостоятельном применении тестостерона в разнообразных целях. Действительно, современное тотальное увлечение – особенно людей уже взрослых, у которых уже есть по тем или иным причинам соматические заболевания – вот этим ненормальным, извне привнесенным гормоном, действительно может очень серьезно изменить не только репродуктивную функцию, но и всю дальнейшую жизнь. Степан Красняк: Я всегда пациентам говорю такую фразу: все, что не показано – противопоказано. То есть тестостерон – это не препарат для лечения депрессии. Это не препарат для лечения ожирения. Это не препарат для лечения заболеваний сердца. А это препарат лечения гипогонадизма. Сафар Гамидов: Для лечения гипогонадизма. Степан Красняк: Это препарат для лечения гипогонадизма. Точка. Владимир Божедомов: Более того, поскольку мы живая система, мы очень легко вырабатываем тестостерон. Мы очень легко можем повысить уровень тестостерона. Любая физическая активность – побегал ты там, поприседал, поподнимал тяжести в разумных пределах, а особенно, если влюбился – тестостерон поднимается. Потому что тестостерон – это следствие. Это гормон, который нужен тогда, когда мы должны получить максимум ресурса. Это гормон-допинг – естественный, внутренний. Когда человеку нужно ему, он бежит, он влюбляется. Ему тестостерон нужен. Он защищает свою территорию, иногда завоевывать чужую. Тогда ему тестостерон нужен. И более того: чем больше тестостерона, тем быстрее растут опухоли. Да, они не возникают за счет тестостерона. Но они растут быстрее, потому что тестостерон подстегивает метаболизм. От момента, когда проявляется рак простаты, до момента его возникновения in situ – 15 лет. И если у человека где-то есть очаг в простате – там еще никто не увидел его, он еще маленький, его никаким методом, ни с каким Тесла не выявишь на МРТ – то, добавив тестостерон, ты автоматически получишь его более быстрый рост. Да, можно лечить рак простаты. Существуют и хирургические, и нехирургические методы. Но они всегда снижают качество жизни. И, к сожалению, они драматичны. Тут важный момент тоже. Вот мы все, присутствующие здесь коллеги, члены экспертной группы по клиническим рекомендациям Минздрава по бесплодию. У нас были свои дискуссии, мы много сложных вопросов. Но мы, например, сейчас определили, что сам по себе диагноз «мужское бесплодие» (N46) мы имеем право ставить только в том случае, когда в эякуляте вообще нет сперматозоидов, или они все полностью неподвижны, потому что у них не работает механизм движения. Во всех остальных случаях, когда снижена чуть-чуть подвижность, снижена концентрация, мы не используем термин «мужское бесплодие». Почему? Потому что связь между стрессом и снижением качества спермы двухсторонняя. И когда мы мужчине говорим о том, что у вас бесплодие, и ставим ему этот диагноз ему, то у него возникает стресс ятрогенно, потому что он теперь неполноценный мужчина. Потому что репродукция – сверхзадача любого человека. И уже у него комплексы везде начинаются. Поэтому нужно всегда очень осторожно использовать эти термины. Мы, например, стали использовать термин «репродуктивная дисфункция». Вот есть эректильная дисфункция. А есть репродуктивная дисфункция. Это означает: ну, что-то немножко не так. Но вот этот ярлык – «бесплодие» – нет. Марьяна Лысенко: В продолжение нашего разговора посмотрим нашу традиционную рубрику «История болезни», в которой, собственно говоря, мы и расскажем о том, что ждет мужчину на приеме у репродуктолога, когда диагноз «бесплодие» или «репродуктивная дисфункция» уже прозвучал. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: О Национальном центре имени Кулакова многие знают, как об одном из самых крупных и современных центров, занимающихся проблемами акушерства и гинекологии. Но и о мужчинах здесь не забывают. В центре открыто отделение урологии и андрологии, специалисты которого и проконсультируют нашего сегодняшнего героя. Здравствуйте, Степан! Степан: Здравствуйте! Александр Калмыков: Расскажите, что вас привело в клинику? Степан: Мы с моей супругой уже энное количество времени, а точнее, около семи месяцев пытаемся завести ребенка. Мы приняли такое осознанное, важное очень решение для нас. Но, к сожалению, не получается пока что. То есть пытаемся, пытаемся, а результата нет. Решили начать проверять. Что сегодня у нас и происходит. Александр Калмыков: То есть вы начали совместно проходить обследование в рамках подготовки к этой беременности. Степан: Да. Александр Калмыков: Супруга уже какой-то скрининг прошла, и ей какие-то причины, которые могут вызывать бесплодие, исключили? Степан: Да. Она проходила ряд обследований. И все у нее хорошо, никаких проблем не выявлено. Александр Калмыков: Я так понимаю, что какие-то обследования вы уже прошли? Степан: Да. Я сдавал спермограмму. Сдавал ее рядом с домом, в ближайшем, собственно, пункте, где это можно сделать. Александр Калмыков: В лаборатории в какой-то? Степан: Да. Больше я ничего не сдавал. Александр Калмыков: Ну, каков результат? С результатом мы уже с вами ознакомились. Степан: Да. Ну, я через нейросеть ее прогнал, и обнаружился ряд, скажем так, негативных значений, которые отклоняются от нормы. Александр Калмыков: Ну, в общем-то, нейросеть – лучший помощник в диагностике. Вы молодец, что в принципе включились в эту историю. Ну а специалист, который лучше, чем нейросеть, оценит данные ваших уже каких-то готовых анализов, вас уже ждет. Алина Попова, андролог, эндокринолог, уролог, старший научный сотрудник отделения андрологии и урологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.: Степан, добрый день! Я правильно понимаю, что раньше от вас никогда никто не беременел? Беременности не наступали, и детей у вас нет? Степан: Да. Все правильно. Детей нет. Никаких беременностей тоже не было. Алина Попова: Степан, судя по всему, вы сдавали уже какие-то анализы для того, чтобы оценить ваши возможности зачатия детей? Степан: Да. Я самостоятельно решил сдать в пункте медицинском, рядом с домом, спермограмму. Вот у меня. Алина Попова: Сразу скажу, чтобы не было никакой паники, что каких-то грубых нарушений показателей спермограммы нет. Но в целом те изменения, которые я вижу, они могут снижать вероятность наступления беременности. Снижение уровня процента подвижных сперматозоидов, концентрация сперматозоидов – это может повлиять на возможность или вероятность зачатия. Но для того чтоб мы с вами понимали, чем это может быть обусловлено, нам нужно с вами дообследоваться. И исходя из результатов, которые мы увидим, мы с вами подберем определенный план для коррекции этих изменений. Голос за кадром: Нашему герою назначили ряд лабораторных анализов, чтобы оценить его гормональный статус, а также УЗИ органов мошонки с допплерографией, которые помогают выявить проблемы с сосудами, ведь нередко именно они становятся причиной низкой мужской фертильности. Александр Калмыков: А пока наш герой проходит необходимые исследования, мы поговорим с заведующим отделением о главном тесте для определения мужской фертильности. Здравствуйте, Сафар Исраилович! Сафар Гамидов: Здравствуйте! Александр Калмыков: Расскажите, пожалуйста, как правильно мужчине подготовиться к сдаче этого анализа? Сафар Гамидов: Что может повлиять на показатели спермограммы? В первую очередь, где мы сдаем спермограмму. Александр Калмыков: То есть даже важно: где сдаем? Сафар Гамидов: Да. Где сдает. На самом деле раньше мы думали, что всегда лучше сдавать спермограммы в условиях стационара. Но последние проведенные сравнительные исследования показали, что концентрация и подвижность сперматозоидов у тех мужчин, которые сдают спермограмму в домашних условиях, эта концентрация и подвижность больше по сравнению с теми мужчинами, которые сдают их в больничных условиях. Наверное, это такое общее понятие. Почему? Потому что не во всех учреждениях есть идеальные условия для сдачи спермограммы. Допустим, я знаю несколько лабораторий и отправляю пациентов: «Сдайте там», допустим. Естественно, никакого комфорта, никаких таких условий реальных для сдачи спермограммы у этих пациентов быть не может. Это может реально повлиять [на результат]. Но! Есть один минус сдачи спермограммы в домашних условиях. Потому что попробуй ты в московских пробках доставить его по тем требованиям, которые требуются для хранения. Сроки доставки, они нарушаются. Поэтому что мы должны делать? Мы должны создать идеальные условия в больницах, в стационарах, где делается спермограмма. Для того чтобы любой мужчина, когда заходит в этот кабинет, даже не планирующий сдать спермограмму, ему захотелось сдать спермограмму. Кроме того, подготовка мужчин тоже влияет очень серьезно на сроки воздержания. Потому что это от трех до пяти дней. Иногда некоторые говорят: «А почему нельзя больше?» Потому что те референсные значения спермограммы, которые она нам показывает, они рассчитаны на определенные дни воздержания. Иногда некоторые мужчины, чтобы их обратно не вернули, они обманывают. Он приходит, говорит: «Знаете, я их обманул. Потому что у меня завтра времени нет. А у меня уже семь-восемь дней полового воздержания. Я им сказал, что у меня три дня». Но делать этого нельзя. Почему? Потому что они сами себя обманывают... Александр Калмыков: И в общем, результат может быть искаженным. Сафар Гамидов: Да, искаженным. И, соответственно, нам нужно не менее трех, не более пяти дней полового воздержания. Голос за кадром: Кроме этого, оказать негативное влияние на сперматогенез могут следующие факторы: перегрев области мошонки, интенсивные физические нагрузки, стресс, инфекционные заболевания и прием ряда медикаментов. Сафар Гамидов: Что еще? Допустим, перелеты. Дальние перелеты. И, естественно, если человек вылетел. У меня были на практике люди, когда человек прилетел, даже соблюдая вот этот срок воздержания, из Владивостока. На следующий день он сдает у нас в Москве анализы, и показатели абсолютно никакие. Александр Калмыков: То есть длительный перелет? Сафар Гамидов: Это нарушение режима. Александр Калмыков: Ну, то есть еще и какое-то нарушение циркадного ритма? Сафар Гамидов: Естественно. Естественно. Это тоже может быть. Если человек в последнее время находится в таком хроническом стрессе, у него есть ненормированный рабочий график, бессонные ночи, естественно, это не те условия, когда нужно сдавать спермограмму. Александр Калмыков: Спасибо вам огромное за такой содержательный рассказ. Я понимаю, что к этому исследованию достаточно сложно подготовиться мужчине. Но если результат важен, обязательно нужно соблюдать все эти условия. Сафар Гамидов: Абсолютно согласен. Алина Попова: Степан! Вы сдали все анализы. Сдали анализы на гормоны. И они говорят о том, что с вашей эндокринной системой все в порядке. Сдали анализ на инфекции, что подтвердило отсутствие патологических изменений в мазке. А также вы сделали УЗИ органов мошонки с доплером, где мы, собственно говоря, и обнаружили нарушения сосудистого характера, а именно варикоцеле. Варикоцеле – это варикоз вен семенного канальчика, которые могут вызывать те изменения, которые мы видели у вас в спермограмме: ухудшение подвижности, снижение концентрации, морфологии. В целом это бывает причиной снижения фертильности или возможности зачатия. Я хочу вам сказать, что это на самом деле самая для нас простая история, в виду того, что мы ее можем с вами корригировать, то есть устранить. Но есть один момент. Это решается исключительно хирургическим путем. Мы сделаем операцию. И вы сможете быть счастливым обладателем своего собственного генетического ребенка. Голос за кадром: Одним из наиболее щадящих и эффективных методов хирургического лечения варикоцеле является операция Мармара: через небольшой разрез в паховой области хирург получает доступ к семенному канатику и перевязывает расширенные вены. Как правило, вмешательство проводится под местной анестезией, но по необходимости врачи применяют и общий наркоз. Александр Калмыков: Восстановление после микрохирургической операции Мармара происходит быстро и безболезненно, а вероятность рецидива практически исключена. Первые положительные изменения в спермограмме появляются уже через три месяца, а окончательно оценить эффективность лечения можно примерно через год. Марьяна Лысенко: Огромное спасибо коллегам за очень интересную беседу. Я думаю, что мы все-таки настояли на том, что уролог-андролог должен быть в жизни каждого мужчины, начиная с достаточно раннего возраста. Тема мужского бесплодия очень обширна, и поэтому мы продолжим наш диалог в следующей программе. А на этом мы прощаемся. Думайте о себе, заботьтесь о своем здоровье. А мы – мы всегда рядом!