Голос за кадром: История изучения щитовидной железы берет свое начало еще задолго до нашей эры. Еще древние лекари, художники и скульпторы обращали внимание на видимую деформацию шеи и увековечили чрезмерный рост щитовидной железы в своих трудах и произведениях искусства. С течением времени появлялись представления о функциях и особенностях строения эндокринного органа, в виде бабочки. Древнеримский ученый Корнелий Цельс не только описал опухоли щитовидной железы, разделив их на густые и жидкие, но и предложил вводить в последние разрушающее вещество. В VII веке нашей эры греческий врач Павел Эгинский одним и первых описал технику удаления щитовидной железы, а в 990 году персидский врач Али ибн Аббас сообщил о хирургическом удалении зоба. Позднее Леонардо да Винчи дал анатомическое описание железы, ее сосудов и нервов, что оказало влияние на дальнейшее развитие хирургических методик. Несмотря на большой интерес медиков к этой части эндокринной системы, хирургический опыт лечения больных с образованиями щитовидной железы накапливался медленно, и смертность от таких операций наблюдалась колоссальная. Однако в XIX веке освоение хирургии щитовидки пошло активнее. Первым в России за подобные операции взялся великий хирург и анатом Николай Иванович Пирогов, которого по праву считают родоначальником хирургии щитовидной железы в нашей стране. В 1847 году, используя эфирный наркоз, Пирогов выполнил сложную операцию по поводу узлового зоба. Со слов самого хирурга, ему пришлось удалить опухоль, величиной с яблоко. В этот период в хирургии щитовидной железы происходила разработка стратегий оперативных вмешательств, которая приобретала отличия в зависимости от разных медицинских школ. В 1881 году выдающийся немецкий хирург Теодор Бильрот доложил о 48 успешных операциях на щитовидной железе. Применяя специальные кровоостанавливающие зажимы, Бильроту удалось добиться небывалых по тем временам результатов. Начиная с 1877 года от осложнений умер только один его пациент. Процент смертности при операциях на щитовидке в этот период стабильно оставался равен единице. В 1883 году швейцарский хирург Эмиль Теодор Кохер доложил о ста операциях на щитовидной железе. До сих пор традиционный разрез на передней поверхности шеи при операциях на щитовидной железе называют разрезом Кохера. В 1909 году Кохер получил Нобелевскую премию по медицине с формулировкой: «за вклад в изучение физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы». Сегодня операции на щитовидной железе являются самыми частыми в эндокринологической практике и стоят на потоке. Узлы в щитовидной железе, по данным УЗИ, могут быть найдены более чем у половины людей нашей планеты. Однако не все из них следует сразу пускать под нож. Сегодня за круглым столом соберутся: Екатерина Трошина –  врач-эндокринолог, директор Института клинической эндокринологии Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии. Екатерина Анатольевна расскажет о необходимых шагах в диагностике новообразований щитовидной железы. Дмитрий Бельцевич – онколог, заведующий хирургическим отделением 1-го эндокринологического Научного центра Минздрава России. Дмитрий Германович объяснит, когда необходимо хирургическое удаление узловых образований щитовидной железы. Наши эксперты расскажут об определении степени опасности узловых образований на щитовидке. Подробно остановятся на методе ультразвукового исследования при постановке диагноза, а также проведут небольшой ликбез по заместительной гормональной терапии, назначаемой после удаления органа. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Добрый день! Сегодня мы будем говорить о достаточно часто встречающейся патологии щитовидной железы – новообразованиях щитовидной железы. Вообще, слово «новообразование» всегда, конечно, вызывает такую настороженность и страх у наших пациентов. Сложная история, на самом деле требующая обсуждения, в том числе и внутри медицинского сообщества. Подходы разные, поэтому давайте попробуем разобраться сегодня с нашими замечательными экспертами: что же все-таки делать, если обнаружено образование щитовидной железы? Если правомочно говорить, «узел». Дмитрий Германович, вот такой вопрос: вообще кто-то знает, почему возникает эта ситуация? Как она может быть связана с генетикой? Есть ли семьи, в которых у всех новообразования? Давайте начнем с этого. Дмитрий Бельцевич, онколог, заведующий хирургическим отделением № 1 НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор: Конечно же, есть генетические предпосылки. Но это достаточно узкий спектр наших пациентов. Это некоторые семейные формы медуллярного рака: когда мы прицельно обследуем всю семью. Это формы папиллярного рака: когда даже выявление генетической составляющей на наши действия не оказывает никакого реального влияния. Но в целом нужно сказать, что мы можем рассказать о миллионе факторов, из-за которых развиваются узловые образования в щитовидной железе. Но мы не сможем ответить на конкретный вопрос: почему у данного конкретного человека это развилось. И мы, к сожалению, уже имеем дело с последствием. И второе, то, что нужно понимать, что узловые образования щитовидной железы и даже слово устрашающее, «рак щитовидной железы» – это настолько неоднородное заболевание: это от случаев, которые вообще не могут принести никакого вреда пациенту, до самых агрессивных форм в организме человека. И поэтому здесь нужно очень осторожно говорить, чтобы не испугать наших пациентов этими агрессивными формами, которые встречаются крайне редко, и чтобы не проявить свою излишнюю и эндокринологическую, и хирургическую активность в отношении образований, даже онкологических, которые абсолютно безопасны. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Есть ли клинические какие-то проявления, когда человеку следует, так скажем, ускориться в посещении врача? Екатерина Трошина, врач-эндокринолог, директор Института клинической эндокринологии НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН: Как правило, узлы в щитовидной железе протекают абсолютно без каких-то клинических проявлений. Зависит от того, на какой части щитовидной железы сформировался этот узелок. Если это передняя поверхность щитовидной железы, то человек может сам заметить у себя на шее нечто, заметить образование. Если объем щитовидной железы увеличился (при том, что там есть узлы), у человека может отмечаться так называемая «толстая шея». Но это бывает гораздо реже, чем просто обычная ситуация, когда узел является находкой: находкой либо при пальпации, когда врач пальпирует щитовидную железу, либо при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы. На сегодняшний день УЗИ щитовидной железы настолько доступный метод, что любой человек может пойти сделать ультразвуковое исследование где угодно и потом прийти к врачу-эндокринологу с заключением, что у него есть узловое образование в щитовидной железе. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Дмитрий Германович, вот Екатерина Анатольевна сказала о том, что ультразвук – действительно такой доступный метод диагностики. Вот опять возвращаемся к бдительным нашим телезрителям, бдительным пациентам. Каждый год или как часто нужно делать ультразвук щитовидной железы, чтобы не пропустить эту проблему и вовремя ее проконсультировать? Дмитрий Бельцевич, онколог, заведующий хирургическим отделением № 1 НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор: Ультразвуковое исследование – внимание! – не является методом скрининга заболевания щитовидной железы. Скрининговым методом является, прежде всего, опрос врача с заданными определенными вопросами. Это осмотр не щитовидной железы, а именно шеи – пальпация, правильно осуществленная. И в определенных ситуациях направление пациента на ультразвук. Я прекрасно понимаю, что живем мы в современном мире. И это донкихотство по поводу: «никому ультразвук я делать не буду», я уже прекратил. Был такой юношеский максималистский запал. Я понимаю, что бессмысленно, особенно в эпоху коммерческой медицины, когда слово «чекап» преобладает над словом «диспансеризация». Естественно, отвадить наших пациентов от ультразвука мы не сможем. Те страны, которые пошли по пути: ультразвук – всем, скрининг – всем. И ультразвуковая аппаратура с двухтысячного года такова, что мы можем видеть образования два – три миллиметра. И мы умеем в них попадать иглой, потому что это достаточно несложная процедура. В данном случае в этих странах количество операций выросло от 15-ти до 17-ти раз. При этом рост рака щитовидной железы, столь колоссальный, был связан только за счет микрокарцином. Ничего нового и клинически опасного не нашли. При этом смертность от рака щитовидной железы как была на нуле, так и осталась. Все делается по показаниям. Вопрос в том, что определяются группы больных, которым этот ультразвук нужен. То есть, например, мы говорим, что: «У вас есть проблема в щитовидной железе. Она на данный момент недостойна хирургического решения. Лечить вас, в общем, нечем. Нужно наблюдать». Вот эти пациенты будут периодически наблюдаться. Просто ультразвук без всяких показаний может выявить проблему, которая, прежде всего, поселит вирус страха в голове этого человека, и его качество жизни резко снизится. В данном случае, конечно же, есть визуальные проблемы с увеличением шеи. Отказаться от них невозможно. Действительно, раз в год, наверное, стоит посмотреть. И сделать глоток. И во время этого глотка приставить палец к себе к шее, чтобы посмотреть, нет ли там чего-то, что может вызвать внимание. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Какие лабораторные мероприятия диагностические нужно проводить пациентам в рамках тоже какого-то скринингового процесса? И вот здесь взаимосвязь: лабораторные изменения, ультразвук? Или консультация врача? Или самостоятельно пациент может себе, условно говоря, назначить скрининг? Мы все время акцентируемся на самостоятельных решениях медицинских. И как альтернатива – абсолютное отсутствие желания пользоваться медицинскими решениями у части пациентов для того, чтобы все-таки сформировать какое-то нормальное понимание о проблеме у наших телезрителей. Екатерина Анатольевна? Екатерина Трошина, врач-эндокринолог, директор Института клинической эндокринологии НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН: Существует два этапа проведения диспансерного осмотра. Вот на первом этапе врач-терапевт (это заложено в протокол этого первого этапа) пропальпирует щитовидную железу и клинически оценит признаки нарушения ее функции. Если врач, пропальпировав щитовидную железу, поймет, что там что-то пальпируется, определяется. Если он поймет, что есть клинические признаки нарушения функции щитовидной железы – либо признаки тиреотоксикоза (повышенной функции щитовидной железы), либо признаки гипотиреоза (снижение функции щитовидной железы) – он обязательно этого пациента направит на второй этап диспансеризации, на котором сделают ультразвуковое исследование и проведут лабораторные анализы. Голос за кадром: Для оценки функций щитовидной железы достаточно определить уровень тиреотропного гормона. ТТГ-анализ – лабораторное исследование, для которого используют сыворотку венозной крови. Норма уровня ТТГ может варьироваться в зависимости от возраста, пола и других факторов. Расшифровкой результатов анализа должен заниматься только врач. Екатерина Трошина, врач-эндокринолог, директор Института клинической эндокринологии НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН: Пониженный ТТГ свидетельствует о наличии тиреотоксикоза чаще всего. Повышенный тиреотропный гормон свидетельствует о наличии гипотиреоза. Если в бланке лабораторного анализа такие цифры появятся, тогда врач-терапевт такого пациента отправит к врачу-эндокринологу. И дальше эндокринолог будет заниматься этим пациентом, понимая, что, например, в щитовидной железе по УЗИ выявлен какой-то узелок, который, как мы уже сказали, совсем необязательно может оказаться раком и в 80% случаев и не окажется им. Это будет банальный узловой коллоидный зоб. И да, нарушение функции щитовидной железы, если оно будет зафиксировано, врач-эндокринолог начнет лечить эту дисфункцию, это нарушение. Дмитрий Бельцевич, онколог, заведующий хирургическим отделением № 1 НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор: На втором этапе есть еще один немаловажный момент. И упомянуть о нем считаю необходимым: то, что, когда выявлен узловой зоб, любой пациент однократно должен определить уровень кальцитонина. Что это за важный гормон – не гормон, даже сложно сказать. Конечно, это гормональное средство. Но без очевидных клинических проявлений. Кальцитонин является продуктом работы С-клеток щитовидной железы, которые находятся как бы в гостях в щитовидной железе. Прямую функцию щитовидной железы по производству тироксина не выполняют. Но вопрос в том, что из этих клеток 10% раков, которые существуют, он более агрессивный. Голос за кадром: Кальцитонин – это пептидный гормон. Его значение необходимо для диагностики медуллярного рака щитовидной железы. Измерение уровня этого гормона проводят также для оценки эффективности удаления этой опухоли и последующего мониторинга. Дмитрий Бельцевич, онколог, заведующий хирургическим отделением № 1 НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор: Потому что как раз эти раки могут иметь вид по ультразвуку совершенно доброкачественных. Пунктироваться как доброкачественные. При этом дают более серьезные последствия. Однократное определение кальцитонина страхует очень небольшую группу пациентов, у которых возможно раннее выявление этого рака и практически спасение их жизни. Потому что в основном, если этого не делать, медуллярный рак щитовидной железы у 70% людей диагностируется на третьей – четвертой стадии заболевания. Поэтому понимание, что есть еще один такой полузабытый гормон. К счастью, эндокринологи сейчас все это знают. К нам практически не приходят пациенты без этого показателя. Но это нужно понимать. Если есть узел, один раз в жизни нужно определить кальцитонин. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Здесь важный момент, Дмитрий Германович. Возможно ли специалистам и как это зависит от компетенции специалиста, именно специалиста ультразвуковой диагностики формулировать диагноз в части образования щитовидной железы: рак – не рак? Дмитрий Бельцевич, онколог, заведующий хирургическим отделением № 1 НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор: Типичная история: «Я пришел на УЗИ. Мне поставили. Дальше?» Ну, я, конечно, не огульно всех, но в основной массе: у специалистов по ультразвуку округляются глаза. Она сразу делает вот такой жест. Смотрит. И дальше говорит, что: «Вам срочно нужно – хорошо, скажет, – к хирургу». Нет, хорошо, скажет: «К онкологу – быстро!» Для того чтобы заняться дальнейшей диагностикой. Пациент, еще раз говорю, получает здесь колоссальный испуг: вероятность рака. Или впрямую слова: «Я вижу у вас рак щитовидной железы». И при этом дальше в эмоциональной этой волне очень сложно с ним разговаривать. Вопрос в том, что, еще раз говорю, рак щитовидной железы – очень разная болезнь. Иногда это опасная история. И надо уметь разделить одно от другого. Когда мы видим эти микрофокусы, нужно понимать, что с 2015 года во всех международных клинических рекомендациях и в отечественных клинических рекомендациях не рекомендована пункционная биопсия образований менее одного сантиметра, даже подозрительных в отношении рака. При соблюдении определенных условий, что очень важно. Измененные лимфоузлы на шее подозрительные, низкий уровень кальцитонина и облучение головы и шеи в результате какого-то другого заболевания, когда эти формы могут протекать агрессивно. В данном случае, конечно же, когда пациент получает информацию о том, что у него рак щитовидной железы, а еще тем паче, что происходит крайне часто, уже спунктирован с этим маленьким узлом и получен диагноз рака, жить с этим не всем просто. И здесь вопрос. И так уже записано в нынешних клинических рекомендациях российских, которые вступили с 1 января 2025 года, что мы должны, первое: разъяснить пациенту. Должны ориентироваться на его образовательный ценз, на его психологическую составляющую. И дать ему возможность все-таки прооперироваться. Объясняя, что это может привести к осложнениям, которые все-таки, конечно же, есть. Либо он может наблюдаться. На чем основана рекомендация наблюдения? Ни в коем случае пациенту просто не отказывается в операции. Пациенту говорится, что: теперь вы не можете уйти от наблюдения. Вопрос в том, что смертность от этой истории практически нулевая. Скорость роста этих образований в большинстве своем тоже крайне мала. То есть в основном в группе молодых пациентов. Где мы, кстати, предпочитаем таких прооперировать. В пожилом возрасте, как правило, в 95% случаев в течение десяти лет этот узел – микрофокус – не поменяется. И мы рекомендуем пациентам, что если они каждые полгода или год будут ходить на ультразвук, опасности для их жизни нет. И я, как врач, могу взять на себя эту ответственность. Если пациенту даже при таких рекомендациях дискомфортно с этим жить, естественно, в этой ситуации психически ломать пациента и говорить: «Я вам отказываю в операции», – наверное, это неправильно. Но в данном случае мы являемся психиатрами со скальпелем. То есть мы лечим пациента опять-таки от заболевания, которое клинически не имеет никакого значения. В большинстве случаев. Еще раз говорю: решение о наблюдении таких пациентов принимается только в экспертных учреждениях на основании экспертного ультразвука, при соблюдении всех правил того, что это можно наблюдать. К сожалению, вопрос, что микрокарциномы – это достаточно легкий заработок для эндокринного хирурга. И в условиях, когда мы говорим о том, что... Ну не во всех медицинских учреждениях достаточно больных, и вот эта вот коммерческая погоня за такими операциями у этих пациентов, она, конечно, к добру не приводит. И вопрос в том, что, несмотря ни на что, даже у самых опытных хирургов количество осложнений, касающихся голосовой функции, функции глотания, уровня кальция в крови, то есть уровень гормона околощитовидных желез, который после нашей операции может снизиться, достаточно велико. И это может снизить качество жизни пациента, который к вам пришел абсолютно здоровым. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Еще будем обсуждать оперативное лечение. Безусловно, существует много людей, которые страдают от онконастороженности. И это, в общем, наверное, все больше и больше становится такой зоной внимания психологов и психиатров. Да, это вариант фобии. Мы сейчас посмотрим одну из таких историй – историю болезни нашего пациента. И потом продолжим. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Всего лишь 5% новообразований щитовидной железы являются злокачественными. Поэтому нет никакой необходимости искать раковые клетки в каждом узле. Но иногда онконастороженность может быть вполне оправдана. Здравствуйте, Дарья! Дарья: Здравствуйте! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Что вас к нам привело? Дарья: Вы знаете, я выполнила УЗИ щитовидной железы. И меня немного напугал специалист, который ставил мне датчик на шею и сказал, что какой-то некрасивый большой узел. И напугал, что это может быть рак. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: В общем, у специалиста ультразвуковой диагностики возникли какие-то сомнения в отношении этого образования? Дарья: Да. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Я понял. А что вас натолкнуло-то пойти на это исследование? С чего вдруг вы решили обследоваться? Дарья: Это была плановая история. Я была на приеме у врача-гинеколога, и он порекомендовал мне дополнительно посмотреть щитовидную железу. И вот я впервые выполнила УЗИ. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: В общем, эта находка вас так сильно смутила? Дарья: Да. Вы знаете, в целом у меня у родственников очень много онкологических заболеваний. И я вот переживаю, что, ну и я среди них теперь. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: В общем, такая онконастороженность у вас присутствует? В любом случае любые такие сомнения надо постараться развеять. Эта тревожность, которая абсолютно лишняя. Специалист, который вас проконсультирует, вас уже ждет. И уже будет тогда решение какое-то: нужно вас дообследовать или достаточно тех методов диагностики, с которыми вы придете к специалисту. В общем, пойдемте. Евгения Старостина, врач-эндокринолог НМИЦ эндокринологии, д.м.н.: Дарья Сергеевна, здравствуйте! Когда мы находим узлы в щитовидной железе у пациента, перед нами – перед врачом, перед пациентом – три вопроса, три задачи, которые нам нужно решить. Влияет ли на функцию щитовидной железы? Потому что бывает такое, что узел сам продуцирует гормоны. Подозрительный ли узел в отношении рака щитовидной железы? И мешает ли узел соседним органам? Потому что здесь есть еще трахея, пищевод. Поэтому с этими тремя вопросами нам предстоит с вами разобраться. Начнем с функции щитовидной железы. По анализам, нарушений функций нет: ТТГ в норме, Т4 тоже в норме. Голос за кадром: Т3 и Т4 – основные гормоны, которые вырабатывает щитовидная железа. Если новообразования этого органа начинают производить дополнительное количество гормонов, у пациента развивается гипертиреоз. О наличии заболевания могут говорить учащенное сердцебиение, беспокойство, потеря веса, проблемы со сном. Тяжелые формы гипертиреоза приводят к сердечной недостаточности и другим грозным осложнениям. Евгения Старостина, врач-эндокринолог НМИЦ эндокринологии, д.м.н.: Второй вопрос, который был главной причиной вашего визита, – это подозрительное ли это образование в отношении рака щитовидной железы. По анализам, которые вы сдали, мы можем исключить медуллярный рак щитовидной железы. Кальцитонин у вас в норме. Медуллярный рак – один из самых грозных видов рака. Поэтому здесь у нас прекрасные новости. Я вас поздравляю. Голос за кадром: Медуллярный рак развивается из клеток щитовидной железы, которые производят кальцитонин. Опасность этого вида опухоли заключается в быстром прогрессировании и распространении метастазов. На первой стадии заболевания может приводить к таким неспецифическим симптомам, как повышенная утомляемость, головные боли, потеря массы тела, перепады настроения. Позже появляются: затруднение при глотании, изменение голоса, увеличение шейных лимфоузлов. Евгения Старостина, врач-эндокринолог НМИЦ эндокринологии, д.м.н.: Дальше нам нужно разобраться с папиллярным и фолликулярным раками щитовидной железы. Вас нужно спунктировать, чтобы понять, из каких клеток состоит этот узел. Поэтому вам предстоит все-таки пройти дополнительное обследование. Это пункция – тонкоигольная аспирационная биопсия. Это не больно, занимает немного времени. Но сделать это нужно, чтобы поставить точку в этом вопросе. Голос за кадром: Фолликулярный и папиллярный рак составляют около 80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Эти типы опухоли являются малоагрессивными, медленно растут, а своевременная диагностика и лечение в большинстве случаев обеспечивают хороший прогноз и высокие показатели выживаемости пациентов. Евгения Старостина, врач-эндокринолог НМИЦ эндокринологии, д.м.н.: И последний пункт, который мы не обсудили, – это объем щитовидной железы и влияние на соседние структуры: на пищевод и трахею. У вас нормального объема щитовидная железа. 13 мл – это совершенно нормальный объем, поэтому мы не переживаем, что она может вам сдавить пищевод или трахею даже при наличии узла. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Пункция узла щитовидной железы – само название этой диагностической манипуляции звучит пугающе. И неудивительно, что многие люди годами откладывают назначенную им биопсию. А в это время их заболевание, возможно, набирает обороты. Голос за кадром: Страхи пациентов относительно биопсии щитовидной железы очень преувеличены. Во время процедуры доктор использует тонкую иглу, под контролем УЗИ вводит ее в нужный участок и производит забор материала. Все эти этапы занимают не больше минуты. А так как в щитовидке нет чувствительных нервных окончаний, пациент не испытывает боли. По дискомфортным ощущениям процедура тонкоигольной пункционной биопсии сравнима с простым уколом в ягодичную область. Евгения Старостина, врач-эндокринолог НМИЦ эндокринологии, д.м.н.: Дарья Сергеевна! У меня для вас есть хорошие новости. По результатам пункции, по результатам цитологического заключения, у вас подтвердилось доброкачественное образование. Это значит то, что дальше его не нужно еще раз пунктировать, не нужно будет еще раз сдавать кальцитонин. Все, что вам нужно будет делать – это периодически сдавать ТТГ и Т4 в динамике. И все. Дарья: Скажите, пожалуйста, а УЗИ нужно мне делать? Или я могу больше не приходить к этим специалистам? Евгения Старостина, врач-эндокринолог НМИЦ эндокринологии, д.м.н.: Вы можете делать УЗИ, чтобы исключить появление новых узлов. Потому что есть некоторая предрасположенность. Но конкретно данный узел не требует нашего активного вмешательства, не требует хирургического или медикаментозного лечение в настоящее время. И дальше тоже, вам не нужно ничего дополнительно с ним делать. Какие-то вопросы у вас, может быть, остались? Что-то бы вы хотели обсудить? Дарья: Да. Евгения Александровна, скажите, пожалуйста, когда мне к вам вернуться на повторный прием? Евгения Старостина, врач-эндокринолог НМИЦ эндокринологии, д.м.н.: Через год вы сдаете анализ крови на ТТГ, делаете УЗИ щитовидной железы и приходите на повторную консультацию. Дарья: Хорошо. Спасибо! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Да. Рак щитовидной железы встречается редко, а еще реже встречаются его агрессивные формы. Но если доктор рекомендует вам выполнить пункцию узла щитовидной железы, сделать это обязательно нужно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы уже говорили, что безусловно, определять тактику ведения пациента. В том числе оперативное лечение ему предлагать или дальнейшее динамическое наблюдение. Нужен врач, который работает в учреждении, имеющем достаточную клиническую практику в отношении лечения этих пациентов. Еще раз хотела бы задать вопрос для того, чтобы проставить правильно акценты. Является ли ультразвуковое исследование пациентов на предмет возможного онкологического заболевания зависимым от компетенции врача ультразвуковой диагностики? Екатерина Трошина, врач-эндокринолог, директор Института клинической эндокринологии НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН: Безусловно, является. И вопросы гипердиагностики – это очень важные вопросы. Врач ультразвуковой диагностики, который выполняет УЗИ на современном этапе – квалифицированный врач-специалист, работает по определенным протоколам, принятым в международном сообществе, принятом в Российской Федерации. И применительно к узловому образованию в щитовидной железе УЗИ делается для чего? Для того чтобы понять: надо ли этого человека отправить на тонкоигольную пункционную биопсию? То есть подозрителен ли данный конкретный узел в отношении возможной опухоли? Мы должны понимать и еще раз подчеркнуть, что не каждый узел в щитовидной железе – это опухоль. 80% – это безобидные узловые образования. Но вот эти 20%, которые имеют определенные ультразвуковые характеристики (там их очень много, разные параметры), вот эти ультразвуковые характеристики сегодня объединены в так называемую систему TI-RADS. Голос за кадром: TI-RADS – это система описания и обработки данных лучевых исследований щитовидной железы. Система предназначена для стандартизации терминологии и протокола описания ультразвуковых исследований, что облегчает работу как врачей диагностических специальностей, так и лечащих врачей. Екатерина Трошина, врач-эндокринолог, директор Института клинической эндокринологии НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН: Врач в протоколе ультразвуковой диагностики пишет нам градации по этой классификации. И мы, клиницисты, глядя на этот протокол УЗИ, который всегда должен сопровождаться еще и распечатанным снимком (это тоже очень важно: любой метод визуализации должен сопровождаться фотографией), – мы принимаем решение: надо или не надо такого человека направлять на пункцию. Для того чтобы поставить диагноз уже цитологический, посмотреть клеточный состав вот этого узелка, который показался нашему коллеге небезопасным. И в итоге выставить окончательный диагноз. Вот этих градаций – их несколько. И нулевая, первая, вторая градация – означают, что все хорошо и беспокоиться не о чем. Третья градация только при условии достаточно большого узла (два сантиметра или больше) заставит нас направить такого человека на тонкоигольную пункционную биопсию. Четвертая градация тоже. Мы тоже будем смотреть на размер узлового образования. И если это полтора сантиметра или больше, мы склонимся в сторону того, что пункцию надо сделать. Ну а градации, которые повыше, как правило, всегда являются поводом для пункционной биопсии. Поэтому, наши уважаемые телезрители, которые когда-то в своей жизни делали УЗИ, посмотрите на те протоколы, на те заключения, которые вам выдали. Написаны ли эти градации? Пришли ли вы потом к врачу-эндокринологу с результатами этого УЗИ? Как дальше развивалась эта история? Врачи ультразвуковой диагностики разные: разный опыт, разная аппаратура, разные клиники. Поэтому, конечно, мы рекомендуем выполнять ультразвуковую диагностику у врачей экспертного уровня, у врачей квалифицированных, которые сертифицированы на выполнение этих исследований. Для того чтобы двигаться дальше в правильном направлении с точки зрения дальнейшей диагностики и лечения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Сложилось так, что в некой модели пациента диагноз определен и ему предложено оперативное лечение. Стоит ли, с вашей точки зрения, вопрос к обоим: обращаться за вторым мнением? Екатерина Трошина, врач-эндокринолог, директор Института клинической эндокринологии НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН: Не исключены такие вещи, когда пациент получает рекомендации о хирургическом лечении. Когда он приходит на консультацию к хирургу и когда он уже готов морально к тому, что его возьмут на операцию. А профессионал хирург, глядя на все эти рекомендации, понимает, что они были даны неоправданно. Такое бывает в нашей жизни. Это чаще всего относится к тем узловым коллоидным зобам, которые, в общем-то, лучше не трогать, если нет прямых показаний. Прямые показания здесь к радикальному лечению при узловом коллоидном зобе – это компрессионный синдром: когда щитовидная железа очень большая и давит на трахею, пищевод и мешает человеку дышать, глотать. Да, это повод от нее избавиться. Второй момент, который может привести человека к радикальному лечению, не всегда хирургическому. Есть еще метод радикального лечения – это радиойодтерапия. Это функциональная автономия узлов щитовидной железы, когда они начали вырабатывать много гормонов. И тогда тоже от них надо избавляться радикальным образом. Обычный узловой коллоидный зоб, многоузловой коллоидный зоб очень часто не является поводом для хирургического вмешательства. Но такие пациенты могут прийти от кого-то из коллег с посылом, что такие показания есть. Поэтому здесь второе мнение, безусловно, очень важно. В отношении онкологических заболеваний. Я думаю, что сейчас Дмитрий Германович продолжит, конечно, эту тему. Мое личное мнение, что всегда второе мнение в отношении онкологических заболеваний полезно. Но оно должно быть тоже мнением экспертного уровня. Дмитрий Бельцевич, онколог, заведующий хирургическим отделением № 1 НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор: Я, конечно, пытаюсь всегда пациентам сказать: «Вы все это должны выслушать. И тот, кто вам понятней и аргументированней все это объяснил, наверное, тот в большей степени прав. В меньшей степени прав тот, кто скажет, что: «Я, таких как вы, десять тысяч прооперировал, все про это знаю и вам объяснять ничего не буду. Я знаю. И если вы мне верите, делайте вот так»». У нас появился инструмент для разрешения этой ситуации. Который, к сожалению, не является абсолютным третейским судьей. Но вышли новые клинические рекомендации по раку щитовидной железы – и по медуллярному раку, и по дифференцированному – которые только что вступили в силу. И если раньше раки щитовидной железы, мы говорили, что немедленно отрезать всю щитовидную железу, убрать все возможные лимфоузлы или невозможные тоже и отправить пациента на радиойод. То есть мы всех сгребали в одну кучу. За эти годы, которые прошли, за 15 последних лет научные исследования продвинулись в четкой стратификации риска разных онкологических заболеваний щитовидной железы – от очень страшных до абсолютно неинтересных с клинической точки зрения, которые даже не надо трогать. И если разночтение существует в консультации специалистов, сейчас эти рекомендации находятся (они есть на русском языке), есть приложение такое – «Рубрикатор клинических рекомендаций». И пациент, который хочет в этом разобраться, даже с очень низким уровнем грамотности, он может их открыть и посмотреть. Посмотреть: размер своего узла, квалификацию по ультразвуку. Что дали по пункционной биопсии? И там в основном цифры. Наименее, так сказать, менее выраженный описательный компонент. И хотя бы посмотреть, то ли вообще говорит специалист? Может, он просто хочет вас прооперировать и заработать деньги? Такое же тоже бывает. Поэтому в данном случае мы очень дифференцированно относимся к раку щитовидной железы. И объемы операций, которые мы предлагаем нашим пациентам, они не столько сориентированы на то, чтобы сохранить ткань здоровую щитовидной железы. Потому что с отсутствием щитовидной железы в современном мире, мне Екатерина Анатольевна не даст соврать, достаточно легко справиться. Качество жизни практически не изменится. А вот вопрос об осложнениях от наших операций: когда мы лезем туда, куда нас не звали, когда мы делаем заранее большие объемы, чем они требуются пациенту, большие объемы операций, может привести к снижению качества жизни. Поэтому мы ратуем за то, чтобы каждому заболеванию соответствовал тот объем, который минимально ему необходим, но все-таки будет радикален. И мы ратуем не за органосохраняющие операции. Это сейчас в отношении щитовидной железы неправильный термин. Мы ратуем за осложнение избегающие операции. Для того чтобы не навредить пациенту, но при этом оказать ему пользу. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Удаление щитовидной железы – повод назначения гормональной заместительной терапии. И тут опять возникает очень часто округление глаз и: «Боже мой! Это мне всю жизнь пить гормоны». Слово «гормоны» звучит до сих пор устрашающе. Хотя мы тоже очень много времени тратим на то, чтобы рассказать о том, что есть заместительная гормональная терапия, что все по показаниям. И те частые описания осложнений гормональной терапии совершенно не имеют ничего общего с тем современным подходом, который есть сегодня у медиков. Но, тем не менее. Екатерина Анатольевна, есть ли жизнь после удаления щитовидной железы? И как она выглядит? Екатерина Трошина, врач-эндокринолог, директор Института клинической эндокринологии НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН: Слово «гормоны» здесь не должно пугать, потому что здесь есть слово «заместительная». То есть человек замещает посредством лекарственного препарата то, чего теперь уже не вырабатывает щитовидная железа. После операции в определенные сроки проводятся лабораторные исследования, и смотрится тот самый уровень тиреотропного гормона ТТГ. Если ТТГ оказывается выше нормы, мы понимаем, что это гипотиреоз. Мы понимаем, что человек нуждается в назначении терапии. И мы начинаем подбирать дозировку. Мы начинаем подбирать дозировку в зависимости от того: кто перед нами, какой объем операции был выполнен, сколько лет этому человеку и какой уровень тиреотропного гормона мы увидели в его лабораторных анализах. На протяжении первых трех – четырех месяцев после операции мы обязательно подберем ту дозу, расчетную и физиологическую, которая нужна конкретному человеку. Миллионы людей принимают каждый день свою таблетку по поводу гипотиреоза – либо который развился после операции, либо который развился вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита. То есть это препарат с хорошей историей, с хорошей репутацией. Эффективный, безопасный. При условии, что доза подобрана адекватно и человек находится под наблюдением врача и ежегодно определяет уровень тиреотропного гормона. И корректирует ему врач дозировку при необходимости. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо огромное экспертам за очень интересную и содержательную беседу! Ну а мы продолжаем свою программу нашей традиционной рубрикой «Полезно», где мы рассказываем о несложных советах для сохранения полноценной и здоровой жизни. ПОЛЕЗНО Гимнастика для восстановления после операции кесарева сечения Голос за кадром: Рождение ребенка путем кесарева сечения потребует длительного времени на восстановление организма – от четырех до шести недель. Реабилитацию нужно начинать уже в первый день после операции. Юлия Вострецова, анестезиолог-реаниматолог, реабилитолог: В первые часы после операции, обычно чувствительность и движения после спинальной анестезии у пациенток отсутствует. В случае если операция выполнялась под общим наркозом, вы можете чувствовать выраженную слабость. Поэтому в данный момент мы выполняем простые дыхательные упражнения, которые помогут вам быстрее восстановиться. Дыхательные упражнения Исходное положение: лежа на спине. Вы поглаживаете живот круговыми движениями по часовой стрелке справа налево десять раз. Далее поглаживаете живот вверх и вниз по ходу прямых мышц живота, также десять раз. Исходное положение: лежа на спине. Кладем руку на грудь. Глубоко вдыхаем. Грудная клетка при этом приподнимается, на выдохе опускается. Выполняем шесть раз. Исходное положение: лежа на спине. Кладем руку на живот. Глубоко вдыхаем. Живот при этом приподнимается, на выдохе опускается. Выполняем шесть раз. Если операция производилась под спинальной анестезией, вы переходите к следующему блоку упражнений после восстановления чувствительности в нижних конечностях. Упражнения для нижних конечностей Поочередно сгибаем – разгибаем стопы. Выполняем пять раз. Выполняем круговые движения стопами. Также выполняем пять раз. Следующее упражнение. Исходное положение: то же. Выполняем поочередное сгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по постели. Темп медленный, дыхание произвольное. Повторяем четыре – шесть раз каждой ногой. Если вам уже легко даются все предыдущие упражнения, мы начинаем добавлять повороты на бок. Повороты на бок Иногда это сделать непросто из-за болевых ощущений внизу живота. Сейчас мы вам покажем, как это сделать проще. Для того чтобы повернуться в кровати, лежа на спине, согните поочередно обе ноги в коленях. Упритесь стопами в кровать, поддерживая живот рукой. Одновременно поверните в необходимую сторону плечи, бедра и колени. Так можно избежать скручивания тела. Поддерживая живот, вернитесь в исходное положение. После того как вы почувствовали себя уверенно, можно начинать присаживаться. Как правильно садиться и вставать Для того чтобы сесть в постели, лежа на спине, согните по очереди колени и повернитесь на бок. Опираясь на предплечье, а затем на кисть руки, спустите вниз ноги через край кровати. Для того чтобы лечь, обопритесь обеими руками на одну половину кровати. Медленно опуститесь на бок, опираясь сначала на предплечье, потом на плечо. Придерживая живот, одновременно поднимите обе ноги на кровать. Повернитесь всем телом и лягте на спину. При попытке встать или сесть, если вы почувствовали, что у вас закружилась голова, примите исходное положение. Это весь комплекс упражнений, который вам понадобится в первые сутки после операции кесарева сечения. В дальнейшем вы будете расширять свою активность. При необходимости вы можете обратиться за консультацией к реабилитологу. ПОЛЕЗНО Первые признаки деменции Голос за кадром: Старение – неизбежный период в жизни человека. Но он может быть, как функциональным, так и проблемным: когда у человека ухудшается память, появляются трудности с ориентировкой в месте, времени, в собственной личности, в быту. Эти когнитивные нарушения называются деменцией. И чем раньше будет поставлен диагноз, тем легче врач подберет лечение. На что нужно обращать внимание? Кирилл Прощаев, директор АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», профессор, д.м.н., консультант социального проекта Деменция.net: Никакое паталогическое проявление в характере человека, в поведении человека нельзя списывать на возраст. Для нас это всегда должно быть сигналом тревоги. Например, человек был добряком – стал злым, ругаться матом, подозревать родственников в краже и так далее. Или, например, он был человеком довольно скрытным и вдруг стал рубаха-парень: домой водит в гости незнакомых людей, с которыми знакомится на улице. Или он гуляет, и в какой-то момент родственники стали замечать, что вдруг немотивированно увеличивается время прогулок: сегодня плюс 10 минут, через неделю плюс 20 минут. А объяснить, зачем это человек делает, не может. На что еще надо обращать внимание? Например, человек забывает почистить зубы. Или человек ходит в туалет не туда, куда ходят все люди. Или человек, допустим, регулярно принимал душ, а в какой-то момент он перестает регулярно принимать душ. Также мы должны обращать на немотивированное изменение привычек питания. Например, человек всегда следил за питанием, и вдруг он стал неумеренно много есть. Причем почему он так много ест, он не может объяснить. И даже забывает о том, что он ел вот буквально час назад и завтракает второй раз, думая, что он завтракает первый раз. То есть вот на эти моменты мы тоже должны обращать внимание. Или, например, у дедушки есть любимый внук. Каждый год он готовился ко дну рождения, за месяц покупал подарок, ждал этого дня. Ехал к внуку. И вдруг вот в этом году, в текущем, дедушка забыл про день рождения: «Да вот что-то вот не поздравил». И дети говорят: «Да это уже возраст». Нет. Это не возраст. Это всегда сигнал тревоги. Потому что мозг человека в 70, в 80 и в 90 лет может функционировать нормально. И вот такие моменты – они являются сигналами неблагополучия. К сожалению, когда у человека уже развилась деменция, сам он не может критично оценить, что с ним происходит. И поэтому вот как раз мы просим родственников, соседей, коллег, знакомых не пропускать такие моменты мимо внимания и бить тревогу. Я вам сейчас покажу один интересный тест, который называется тест рисования часов. Вы можете провести его дома со своими пожилыми родственниками либо с друзьями. Это не тест на деменцию. Но это тест на то, как чувствует ваш мозг сегодня, точнее мозг ваших родственников, есть ли проблемы и стоит ли обращаться к врачу. Итак, делаем тест. Для этого берем чистый лист бумаги и рисуем большой круг. Можем нарисовать сами, можем попросить вашего визави. Нарисовали круг. И попросите вашего родственника разметить его цифрами, чтобы получился циферблат часов. Ну вот, например, такими цифрами. А теперь даем задание. Укажите, пожалуйста, с помощью большой и малой стрелок время: десять минут двенадцатого. И именно десять минут двенадцатого. Почему? Потому что сегодня тест проводите вы, завтра – врач, через месяц – другой врач. И чтобы можно было сопоставить результаты, посмотреть тест в динамике. Поэтому врачи договорились: все будут рисовать всегда десять минут двенадцатого. Итак, рисуем. С помощью большой и малой стрелок указываем время десять минут двенадцатого. И если у вас получился вот такой результат, либо ошибка составила не более пяти минут, – это вариант нормы. Повторите тест через полгода. Такие ошибки встречаются. Иногда рисуют время с ошибкой более чем пять минут. Ну, например, указывают вот так. Иногда люди рисуют несколько стрелок. Представьте себе: и сюда, и сюда, и сюда. А иногда делают ошибки уже на этапе разметки циферблата. Например, указывают здесь три часа, здесь 22 часа, а иногда даже 27 часов. И чем этот тест хорош, что он может выявить проблемы до того, как наступит клиническая стадия заболевания. Голос за кадром: Если вы заметили изменения в поведении ваших пожилых близких, не откладывайте поход к специалисту. Вы можете обратиться к врачу общей практики, участковому терапевту, психиатру, неврологу. Кроме того, во многих регионах работают клиники памяти. ПОЛЕЗНО Выбираем спорт для детей Голос за кадром: Физическая активность необходима в любом возрасте, но особенно в детском. Занятия в спортивных секциях помогут ребенку развивать тело, приучат к дисциплине, усидчивости, выносливости и целеустремленности. А возможно, станет для него будущей профессией. Но делать такой выбор нужно взвешенно. Прежде чем отдавать ребенка в большой спорт, родителям нужно оценить его физические и психические возможности, а также возможности своей семьи. Анастасия Карачевцева, клинический психолог: В нашей культуре изначально ребенка – трехлетку, пятилетку принимают в спортивную секцию, подразумевая, что он потенциально станет профессиональным спортсменом, и его возьмут в какую-нибудь олимпийскую сборную, и он достигнет огромных результатов. Не всем нужны эти результаты. И спорт профессиональный не каждому полезен и не каждому подходит. И не каждому не только ребенку, но и в принципе семье. Потому что обслуживать участие ребенка в каком-то профессиональном спорте приходится всей семье. И финансово, и по ресурсам это очень затратно. Когда ребенок, вырастая, понимает, что он не тянет, семья не тянет большой спорт, его уже отсеивают. И тогда он попадает в спорт любительский с ощущением, что со мной что-то не так. Часто прекращают заниматься спортом совсем. Или искажается образ тела. Если девочка не подходит конституционально в секции, такие как художественная гимнастика, фигурное катание, потому что туда действительно не подходят дети с нормальным индексом массы тела. Там нужно быть немножечко на низшей границе нормы. Также те дети, которые не очень хорошо смотрятся в купальниках. А они пловцы или синхронистки. Когда нужно что-то делать со своей формой тела, надо как-то снижать вес, изменять формы тела. А детям это не то что не полезно, это мешает нормальному физиологическому развитию. То есть изначально большой спорт может, конечно, принести какой-то успех в жизни. Вот эту вот идентификацию себя как: я – гимнастка, я – фигуристка. Или травмировать: я не подошла под то, чтобы быть гимнасткой. И со мной что-то не так из-за моего тела. И тут стартует РПП. Или из-за моей психоорганизации: я какая-то не такая. Я слабак. И так далее. И с такими клише приходится разбираться уже во взрослом возрасте, в психотерапии. Задача родителей, когда вы выбираете спорт для ребенка, ответить себе на вопрос: вы хотите ребенка-гимнаста, ребенка-фигуриста, ребенка-футболиста? Или вы хотите, чтобы ваш ребенок развивался, занимаясь гимнастикой, фигурным катанием, играл в футбол? И это разные направления и разная стоимость. Если вы готовы обслуживать гимнаста, фигуриста, обслуживать всей семьей, и если ваш потенциальный гимнаст или фигурист тоже с этим согласен и вообще он здоровенький и способный, то тогда, может быть, действительно это ваш путь. Это не значит, что он плохой. Это не значит, что, если вам не подходит большой спорт, с вами что-то не так. У вас могут быть другие интересы, другие сферы развития. Важно осознавать свои ресурсы, для того чтобы сделать правильный выбор. И если вы этот выбор сделали, и он оказался неправильным, вы имеете право в любой момент передумать. Для того чтобы сберечь и свои нервы, и психику ребенка.