Голос за кадром: Сегодня в программе: почему привычная еда становится смертельным врагом, а виновником оказывается собственный иммунитет; как менялся взгляд на пищевую аллергию – от дисбаланса жидкостей до открытия анафилаксии и молекулярного механизма. В рубрике «История болезни» расскажем, почему даже самая строгая диета порой не избавляет пациента от симптомов пищевой аллергии и какая медицинская помощь будет эффективной в этом случае. Цифровые клоны суставов и конечностей: как эти виртуальные двойники помогают новосибирским ортопедам и травматологам проводить ювелирные операции, возвращая своим пациентам свободу движений. История изучения пищевой аллергии похожа на детективное расследование. Веками люди страдали от загадочных болезней после еды, но не могли понять причину. Наконец ученые с удивлением осознали: привычная пища может быть не благом, а злом, и виноваты в этом не продукты и не дурной глаз, виноват собственный иммунитет человека. Долгое время этот феномен оставался в тени других болезней, сплетаясь с мифами о ядах, проклятиями и особенностями темперамента. И только в XX веке, обретя научную опору, он был объявлен глобальной эпидемией, требующей пристального внимания ученых. В древности люди, конечно, замечали, что некоторые продукты вызывают у одних людей странные реакции – сыпь, удушье, боли в животе, – в то время как другие едят их без всякого вреда. Однако объяснения были либо мистическими, либо, например, врачи считали, что всему виной дисбаланс жидкостей в организме: так называемая гуморальная теория. Лишь в начале XX века французские физиологи Шарль Рише и Поль Портье совершили сенсационное открытие. В 1902 году, ставя опыты с ядом морских актиний, они заметили удивительное: первая инъекция собаке не причиняла вреда, а вторая, спустя время даже в малой дозе, мгновенно убивала животное. Это открытие они назвали «анафилаксией». Впервые реакция на, казалось бы, безвредное вещество была объяснена не его ядовитостью, а чрезмерной чувствительностью самого организма. За это открытие Рише в 1913 году получил Нобелевскую премию. В 1906 году австрийский педиатр Клеменс фон Пирке предложил более широкий термин – «аллергия» (от греческих слов «аллос» – «другой», «эргос» – «действие»). Он описывал ее как измененную реактивность организма на внешние воздействия, включая инфекции, лекарства и в том числе пищевые продукты. Тем не менее, на протяжении первой половины XX века механизмы пищевой аллергии оставались загадкой. Врачи путали ее с пищевой непереносимостью, ферментопатией, психосоматикой. Даже знаменитый психоаналитик Зигмунд Фрейд и его последователи пытались объяснить аллергию вытесненными эмоциями и конфликтами, считая, что непереносимость продуктов коренится в бессознательном. Мифы множились: в моду вошла теория токсинов, и аллергикам предписывали голодание, клизмы и очищение крови, а в 1920-х годах популярность приобрели десенсибилизирующие инъекции из экстрактов тех же продуктов, которые, увы, часто вызывали более тяжелые анафилактические шоки, чем само заболевание. В 1966 году японские иммунологи-супруги Исидзака – Терука и Кимисиги – открыли новый класс антител: иммуноглобулин Е (IgE). Пищевая аллергия, наконец, обрела молекулярное объяснение. Это открытие, удостоенное множества наград, навсегда отделило аллергию от капризов нервной системы, превратив ее в предмет изучения иммунологии. Сегодня мы живем в эпоху, когда пищевая аллергия объявлена новой эпидемией цивилизации. По оценкам, от нее страдают до 10% взрослых и 8% детей в развитых странах. И число больных неуклонно растет. Медицина уже сейчас знает ответы на многие вопросы и способна давать нужную терапию, а будущее рисует еще более благополучные перспективы. Ученые мечтают о создании наночастиц, которые будут доставлять аллергены в печень для индукции толерантности, и даже об умных имплантатах, которые будут мониторировать уровень гистамина в крови и предупреждать о приближении приступа. Таким образом, сегодня мы стоим на пороге эры, когда аллергия перестанет ограничивать радость пищи и социальную жизнь и станет всего лишь управляемым состоянием, с которым наука умеет эффективно справляться. Сегодня за круглым столом соберутся: Вера Ревякина – заведующая отделением аллергологии и диетотерапии Федерального исследовательского центра питания и биотехнологии. Вера Афанасьевна расскажет, на какие пищевые продукты чаще всего возникает аллергическая реакция. Светлана Макарова – заместитель директора по научной работе Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей, исполняющая обязанности начальника Центра профилактической педиатрии. Светлана Геннадьевна объяснит, может ли ребенок со временем перерасти свою аллергию. Александр Пампура – заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Вельтищева, заведующий отделом аллергологии и клинической иммунологии. Александр Николаевич представит современные методы диагностики пищевой аллергии. Наши эксперты также затронут тему: почему при исключении продукта из рациона его важно заменять другим, близким по питательной ценности и содержанию нутриентов. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, директор МКНИЦ Больница 52 ДЗМ: Сегодня мы говорим о пищевой аллергии. Это одна из самых быстро разрастающихся проблем. Пациентов становится все больше и больше. Ну и начнем, наверное, с такого вопроса: почему так происходит? Вера Афанасьевна? Вера Ревякина: Истинная распространенность пищевой аллергии до сих пор неизвестна. Но тенденция к тому, что число пациентов неуклонно растет, причем очень сильно. И мы связываем это с тем, что, конечно, увеличивается количество пациентов с генетической предрасположенностью, и, конечно, изменяется фактор окружающей среды. Потому что аллергические заболевания возникают как раз под воздействием комплекса генетических факторов и факторов окружающей среды. Ну и, конечно, на сегодняшний день изменение в пищевой технологии пищевой продукции и появление новых продуктов, можно сказать, синтетического происхождения, – это тоже приводит к всплеску пищевой аллергии. Марьяна Лысенко: Александр Николаевич, пол как-то влияет на перспективу возникновения такого рода реакций или нет? Александр Пампура: То, что важно знать, – это для пола первые полтора-два года жизни: это прежде всего мальчики, у которых высокая вероятность в сравнении с девочками развития анафилактических реакций. То есть этот процент доходит до 1,5% в общей популяции. Конечно, это очень высокий процент. Вера Ревякина: Если изначально, например, мальчики страдают чаще, допустим, девочек по каким-то определенным нозологическим формам аллергии, то потом с возрастом это меняется: женщины становятся более аллергиками и чаще страдают аллергией, чем мальчики. Светлана Макарова: Если было аллергическое заболевание, обычно оно течет немного легче. Мальчики могут и ремиссию дать бронхиальной астмы. А девочки, наоборот, утяжеляют обычно, это как раз именно из-за изменения гормонального фона. Марьяна Лысенко: Ну вот, Светлана Геннадьевна, и давайте поговорим о том, что происходит с ребенком в течение его детской жизни до перехода в пубертатный период. Понятно, что это больше детская проблема – пищевая аллергия. Дебют, по крайней мере. Могут ли дети перерасти? Что происходит в принципе? И есть ли действительно какой-то процент людей, которые полностью самоизлечились (ну или с нашей помощью) от этой проблемы? Или все-таки это всегда переход в какие-то иные формы? Светлана Макарова: Поскольку все мы не только аллергологи, иммунологи, но и педиатры, у нас очень выгодное положение. Потому что пищевая аллергия, которая начинается в раннем детском возрасте (действительно, чаще страдают дети, чем взрослые) на определенные продукты: на белок коровьего молока, на куриное яйцо, на пшеницу, то есть на такие наиболее значимые аллергены первых лет жизни. Как раз вот эти аллергены характеризуются тем, что к ним может сформироваться толерантность с возрастом, потому что иммунная система созревает. И даже если уже произошла сенсибилизация, у нас довольно высокий шанс, что ребенок перерастет. Ну, я бы не хотела говорить это слово, потому что сам он не перерастет. Он перерастет тогда, когда мы правильно назначим элиминационную диету, правильно будем исключать те продукты, которые необходимы, на которые подтверждена аллергическая реакция, и достаточный срок будет элиминации. Голос за кадром: Элиминация в аллергологии – это полное или частичное исключение контакта с аллергеном – веществом-провокатором. Это самый эффективный и безопасный метод лечения, поскольку элиминация предотвращает симптомы и обострения, снижает потребность в лекарствах. При тяжелых формах аллергии нередко становится единственным способом избежать опасных реакций. И хотя полностью убрать все аллергены из жизни часто невозможно, даже максимальное ограничение контакта заметно снижает аллергическую нагрузку и улучшает самочувствие. Светлана Макарова: Если мы все сделаем четко, то эти ранние формы аллергии, они в большом проценте случаев – дети, правильно сказать, сформируют толерантность со временем. Хочу подчеркнуть, что действительно у нас, у детских аллергологов, есть преимущество: при многих формах пищевой аллергии мы можем избежать того, что ребенок пойдет дальше во множественную мультиморбидную аллергическую патологию. Марьяна Лысенко: У взрослых дебюты пищевой аллергии возможны? Или это все-таки детская проблема, в большей степени связанная с незрелостью? Александр Пампура: У взрослых, в принципе, та же самая ситуация, как и у детей. Дебюты возможны. И если мы говорим о статистике, каждый десятый взрослый, так же, как в принципе и в детстве, имеет какую-то пищевую аллергию. Более того, у взрослых существует проблема тяжелых реакций. Тяжелые реакции, которые возникают в какой-то момент: они могут есть какой-то продукт, допустим рыбу, и неожиданно возникает тяжелая реакция. И после этого идут какие-то дальнейшие действия. По нозологиям, конечно, взрослые отличаются от детства. И прогноз у взрослых обычно более, скажем, такой бесперспективный в плане исчезновения симптомов. Но опять-таки это очень персонализировано. Марьяна Лысенко: Вера Афанасьевна, давайте все-таки перечислим для наших телезрителей основные пищевые триггеры. Вера Ревякина: Любой пищевой продукт может быть пищевым аллергеном. Вообще, что такое пищевой аллерген? Это, во-первых, белок – пищевой белок с большим молекулярным весом. Поэтому раньше выделялось 8 наиболее частых пищевых продуктов. Голос за кадром: Большая восьмерка аллергенов – это группа продуктов, которые чаще всего вызывают пищевые аллергические реакции. На них приходится до 90% всех пищевых аллергий. Молоко: коровье или козье. Опасность представляют все молочные продукты: сыр, творог, йогурт, сливочное масло. Яйца куриные. Рыба – как морская, так и речная. Ракообразные и моллюски: креветки, крабы, омары, мидии или устрицы. Орехи древесные: например, миндаль, грецкие орехи, кешью или фундук. Арахис способен вызывать одну из самых тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилаксии. Пшеница и соя. Эти аллергены часто прячутся в готовых продуктах под другими названиями. Поэтому при аллергии единственный способ обезопасить себя – читать состав на упаковке. Вера Ревякина: На сегодняшний день эта восьмерка постоянно увеличивается, потому что появляются – даже бы и не сказать, что это новые продукты, а появляются продукты, которые стали чаще употребляться в рационе питания. Туда добавили сельдерей, добавили кунжут, добавили горчицу. И по последним данным, по России увеличилось количество пациентов, которые реагируют на кедр. Опять же, это очень такая интересная проблема. Потому что кедр (кедровые орешки) стали добавлять во многие продукты питания, и это привело к всплеску пациентов, которые реагируют именно на этот продукт. Марьяна Лысенко: Термически приготовленные или обработанные пищевые продукты. Добавление в какое-то сложное блюдо может как-то маскировать реакцию? Или все-таки она наступит? Светлана Макарова: Пищевой продукт содержит несколько аллергенных белков. И важно, к какому белку сформировалась сенсибилизация. Если это так называемый термолабильный белок, который меняет свою структуру под действием... Марьяна Лысенко: В ходе приготовления. Светлана Макарова: В ходе приготовления. Иммунная система его уже не распознает. И тогда действительно ребенок будет переносить продукт в термически обработанной пище. Но могут быть антитела – IgE – именно к термостабильному белку, в этом же продукте находящемся, и тогда ситуация никак не меняется. С арахисом, например, обратная ситуация: обжаривание арахиса приводит к тому, что появляются новые аллергенные детерминанты. И обжаренный арахис в целом, по статистике, более аллергенен, чем термически необработанный. Поэтому тут уже мы... Марьяна Лысенко: То есть мы, в общем, не даем это на откуп нашим уважаемым телезрителям, особенно родителям. Нужно советоваться с доктором и диету подбирать вместе. Светлана Макарова: Тут много тонкостей. Особенно если это множественная пищевая аллергия, тогда хорошо подключить молекулярную аллергодиагностику, которая как раз даст ответы, на какие именно белки у ребенка реакции. И тогда мы можем стратегию выстроить, длительную по элиминации и по дальнейшему введению этих продуктов в рацион. Марьяна Лысенко: Раньше существовала такая, я бы сказала, в первую очередь бабушкина теория, наверное, в отношении детей, которые продемонстрировали какую-то аллергическую реакцию. Тут же из пищевого рациона исключались красные продукты: красные фрукты, помидоры и так далее. Насколько это вообще корректный подход к формированию диеты? Понятно, что он не медицинский, но тем не менее, насколько этот пигмент может являться триггером? Или это все-таки такой миф? Александр Пампура: В основном, конечно, это миф. Другое дело, что яркоокрашенные продукты могут содержать другое количество, процентную долю каких-то белков. Такое возможно. Допустим, красные яблоки, если говорить упрощенно, содержат какие-то особые белки: PR-10 так называемые белки. Их может быть больше. Может быть, окрашенные продукты могут содержать какие-то дополнительные вещества низкомолекулярные, то есть не являющиеся аллергенами. Но в целом, конечно, это миф. Ну и обычно, допустим, те же самые помидоры, пациенты их в легкую переносят без каких-то проблем. Потому что мы понимаем, что помидоры – это не продукт, который содержит белки. Поэтому, конечно, это миф. Вера Ревякина: Я хочу сказать, что, во-первых, зеленые яблоки, которые раньше считались неаллергенными, сейчас они вызывают аллергические реакции. И причем очень... Марьяна Лысенко: Вообще, насколько натуральность продукта влияет на подобные реакции? Потому что понятно, что очень много экспорта, очень много обработанных продуктов. Насколько то же яблоко с дерева в саду частном (не там, где производственные сады) более безопасно, чем яблоко, купленное в магазине? Светлана Макарова: Действительно, могут быть еще неспецифические триггеры. Вера Ревякина: Химические вещества. Светлана Макарова: Химические вещества, которые и сами по себе могут усиливать, например, реакцию, или, соединяясь с белками, могут возникать новые аллергенные детерминанты. И действительно, яблоко из своего сада ребенок будет переносить, а вот какое-то, которое долго ехало и было обработано, не переносить. Я хочу сказать, что я в своей клинической практике, когда меня спрашивают, я всегда говорю, что если кабачок, ягоды вырастили сами на своем участке, то, конечно, это будет все-таки лучше. Марьяна Лысенко: Как сориентироваться, учитывая, что проявления могут быть не только в виде кожной сыпи, кашля, заложенности носа и таких привычных симптомов аллергической реакции? На что все-таки ориентироваться родителям в первую очередь? Я говорю, безусловно, о маленьких детях, с которыми сложно поговорить на эту тему и понять, что же случилось. Вера Ревякина: Эта многогранная проблема характеризуется многообразием клинических симптомов. И очень часто под маской пищевой аллергии могут протекать самые разнообразные заболевания. Важно оценить семейный анамнез, наследственность. Если, например, в семье уже имеются люди, страдающие аллергическими заболеваниями, и ребенок рождается в этой семье, он уже находится в группе повышенного риска развития по аллергии. И поэтому мы нашим врачам всегда говорим, даже педиатрам, что на приеме вы всегда задавайте вопрос: есть ли в семье ребенок, страдающий, или родственники, страдающие пищевой аллергии или какими-то другими аллергическими заболеваниями? И если они говорят «да», то мы уже говорим о том, что есть вероятность развития аллергии у этого ребенка. Марьяна Лысенко: Что еще, кроме сыпи, которая, очевидна, по крайней мере, провоцирует восприятие, какую-то аллергическую реакцию, что еще может насторожить (или должно насторожить) маму или родителей, которые вводят прикормы, пробуют разные продукты? На что нужно обратить внимание, кроме кожи? Светлана Макарова: Если говорить о симптомах, то, конечно, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: в первую очередь, срыгивания. Если обильно идет придача этого нового продукта, его надо отложить. А изменение характера стула, вы знаете, тут они могут быть естественные. Я всегда рассказываю мамам: «Понимаете, это вообще абсолютно новый продукт для ребенка, для его желудочно-кишечного тракта. Микробиота меняется». Вообще, введение прикорма – это такое обычное, в общем-то, дело. Но с точки зрения перестройки микробиоты, иммунной системы, пищеварительной системы – это вообще такой серьезный стресс для организма ребенка. Поэтому к нему действительно нужно относиться серьезно. Вера Ревякина: Ну, еще по поводу симптомов. Конечно, помимо кожных симптомов и со стороны желудочно-кишечного тракта, сейчас опять же появляется, количество детей увеличивается с респираторными симптомами. У них возникает проявление как бы острой респираторной вирусной инфекции, катаральные явления, которые часто расцениваются просто как банальная вирусная инфекция. А на самом деле здесь может быть причина – непереносимый пищевой продукт. Это, конечно, очень сложно уловить. Но таких детей становится все больше и больше. Марьяна Лысенко: То есть смотрим на все? Вера Ревякина: На все, да. На все буквально. Да. Марьяна Лысенко: Пищевая аллергия в достаточно высоком проценте случаев может приводить к жизнеугрожающим состояниям. Александр Николаевич, давайте об этом поговорим. Что должно явиться триггером немедленного обращения к специалистам? Александр Пампура: По идее, любая реакция, которая выходит за рамки чего-то необычного, – это уже повод к обращению. Допустим, маленькие дети, они не могут объективно сказать, что с ними происходит. То есть контакта нет. И, соответственно, это ситуация, когда мы в основном именно опираемся на жалобы со стороны родителей. Какие могут быть жалобы? Ну, допустим, ребенок начинает засыпать во время еды. Ребенок начинает, у нас есть такое слово в московском регионе – «прикладываться». Все матери понимают, что это такое. Ребенок, который уже может говорить, ребенок начинает мямлить во время еды. Неожиданно появляются какие-то симптомы. В любом случае, если реакция неожиданная, если был вызов скорой помощи, этого ребенка нужно показывать аллергологу. Вариации тяжелых реакций – их очень много. И в принципе, могут быть задействованы любая из систем, и симптомы каждой из систем могут различаться. И это, конечно, сложная задача и для аллерголога. Марьяна Лысенко: Мы не только говорим о детях. Просто в этой когорте пациентов – дети наиболее сложная с точки зрения диагностики родителей ситуация, потому что они не имеют медицинского образования. И действительно, ребенок в части случаев просто еще по возрасту не говорит. Да и, собственно, когда он начинает говорить, он не всегда в раннем детском возрасте может объяснить, что с ним происходит или что его беспокоит. Давайте еще поговорим о взрослых. Взрослые самостоятельно принимают решения. И если в отношении ребенка все-таки какая-то тревожность, ну, в нормальной семье, в хорошем смысле тревожность существует, то взрослые очень часто любые проявления нездоровья пытаются лечить сами или не реагируют на них адекватно. Вот, все-таки анафилаксия – это рискованное, так сказать, состояние с точки зрения неблагоприятных последствий, включая, к сожалению, и летальные исходы при не вовремя оказанной медицинской помощи. И поэтому мне бы очень хотелось, чтобы мы насторожили наших слушателей – не напугали, а насторожили – в отношении тех моментов, когда действительно очень важно сразу обратиться к профессиональному сообществу. Александр Пампура: В любом случае должны быть быстро возникающие симптомы. Необязательно они будут связаны непосредственно с приемом пищи, но, как правило, это во время сидения за столом. Быстрая реакция, когда у человека может быть разное сочетание симптомов, но одновременно. Допустим, и с кожей симптомы – какие-то отеки, крапивница, зуд – и одновременно ему начинается тяжело дышать. Либо какая-то очень быстро возникшая тахикардия, близкое состояние к потере сознания. Если такая ситуация когда-нибудь была, то путь к аллергологу обязателен. И у людей, у которых была такая реакция, если у них установлен диагноз анафилаксия, им обязательно прописывается набор экстренных мероприятий. Это достаточно сложно. Но они должны научиться пользоваться лекарственными препаратами, которые у них прописаны. В любом случае, допустим, в городе Москве скорая помощь приезжает достаточно быстро, это минуты. Но дома должен быть набор. Это обязательное условие. Марьяна Лысенко: Это тогда, когда мы уже установили диагноз и обеспечили человека правильным, корректным препаратом, который в этой ситуации может помочь. Я просто хотела, чтобы мы поговорили о симптомах, которые побудили бы человека прийти к врачу. А дальше доктор грамотный, безусловно, разберется в этой ситуации. И если нужно, обеспечит человека соответствующим лекарством. Давайте посмотрим нашу традиционную рубрику «История болезни» с конкретным клиническим случаем, а дальше продолжим нашу беседу. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Кроме пищевой аллергии, причиной зуда и кожных высыпаний могут быть десятки различных заболеваний. Чтобы поставить верный диагноз нашей героине, мы пригласили ее в Научно-практический центр аллергологии и иммунологии. Здравствуйте, Полина. Полина: Здравствуйте! Александр Калмыков: Для меня и для наших зрителей, немножечко поподробнее расскажите вашу историю. Полина: В прошлом году мы с моим молодым человеком были в ресторане. Ну как? Креветки, вино, десерт. А на следующий день буквально проснулась, вся чесалась, обсыпанная. Я начала исключать разную еду. Потому что подумала сначала, что это мне сказали, на креветки. Александр Калмыков: То есть вы прям обратились к специалисту в поликлинику? Или это была какая-то срочная госпитализация? Полина: Частная. Александр Калмыков: А, в частную. И было какое-то предположение, что это пищевая аллергия на морепродукты? Полина: Да. Что они являются виновником. Мы исключили те морепродукты: креветки, кальмары. Потом исключили еще и рыбу на всякий случай. Но сыпать продолжало. Александр Калмыков: То есть, несмотря на ограничения в питании и исключение морепродуктов, прием антигистаминных препаратов, все равно были эпизоды крапивницы? Полина: Да. Все равно продолжало высыпать. Александр Калмыков: Понятно. Полина: Исключали кучу всего разного. Пробовали исключать шоколад. Пробовали исключать вино. Пробовали исключать сладкое. Пробовали исключать соленое, копченое. По сути, мой рацион сейчас сократился до каких-то: гречка, рис, огурцы, курица, индейка. Александр Калмыков: Понятно. Понятно. Режим питания сложный. Выглядите вы великолепно при этом. Полина: Спасибо! Александр Калмыков: Но в любом случае, с этой проблемой нужно разбираться. Специалист, который вас проконсультирует, вас уже ждет. Пойдемте. Вот здесь у нас. Елена Ковалькова, врач – аллерголог-иммунолог КДО Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии МКНИЦ Больница 52 ДЗМ: Добрый день, Полина! Полина: Здравствуйте! Елена Ковалькова: Расскажите, что вас беспокоит? Полина: Меня беспокоят высыпания, которые появляются, когда я ем. Я уже, если честно, не знаю, что исключать из своего рациона, и на что у меня аллергия. Сыпет постоянно. Чешутся жутко. Елена Ковалькова: Высыпания локализованы? Или они распространены по всему телу? Полина: По-разному бывает. Иногда высыпает на руках, иногда на ногах, иногда бывает на волосистой части головы. Чешется безумно. Елена Ковалькова: А бывает, что высыпания не только после еды, но еще после каких-то триггеров? Допустим, это механическое раздражение кожи? Это контакт с холодом, с теплом? Такое вы не наблюдали? Или когда вспотеете? Полина: Ну, с холодом, с теплом, наверное, нет. Хотя вот после душа горячего у меня могут быть высыпания. В принципе, бывает так, что я что-то поем, я сначала начну чесаться, и потом только высыпания проявятся. Елена Ковалькова: Вообще, истинная пищевая аллергия непосредственно в основном возникает в детском возрасте. Это чаще всего животные белки. Это, допустим, молоко, рыба, мясо, курица, куриное яйцо. Это все из детства. Те симптомы, которые вы описываете на пищевые продукты, в частности морепродукты, кофе, красное вино, также это любой красный продукт: это томаты, клубника, – это продукты, которые вызывают неспецифическую гистаминолиберацию. Голос за кадром: Гистаминолибераторы – продукты, которые приводят к избыточному выделению гистамина в организме. Для большинства людей это не становится проблемой. Но у тех, кто страдает от кожных заболеваний, может наблюдаться обострение симптомов. Несмотря на схожие проявления, истинно пищевая аллергия и неспецифическая гистаминолиберация – это два несвязанных друг с другом состояния. У них разные механизмы развития, и поэтому подход к лечению тоже отличается. Елена Ковалькова: В вашем случае мы рассматриваем реакцию на пищу именно в рамках вот этой неспецифической активации. Поэтому в вашем случае строгая диета не нужна. Единственное, что да – это дозозависимая. Если вы немного скушаете этих продуктов, то, скорее всего, не будет никакой реакции. Если в больших количествах, то, конечно, может возникнуть и как обострение, более высокая активность вашей крапивницы. Еще один момент: вероятно, у вас не одна форма крапивницы. Помимо спонтанной крапивницы, у вас еще есть хронически индуцированная крапивница. Голос за кадром: Хроническая спонтанная крапивница – это заболевание кожи, которое характеризуется появлением волдырей и отеков без четко выявляемого провоцирующего фактора. При хронически индуцируемой крапивнице зудящие волдыри и отеки возникают в ответ на определенные внешние стимулы, такие как холод, физическая нагрузка, механическое трение и другие. Для того чтобы подтвердить наличие хронической индуцируемой крапивницы, нашу героиню направили на специальное исследование, доступное на амбулаторном этапе. Елена Ковалькова: Мы с вами сегодня делаем фрик-тест. Оцениваем его и дальше договариваемся о госпитализации. Хорошо? Полина: Хорошо. Елена Ковалькова: Так. Давайте мне ручку. Будет не больно. Я, соответственно, проведу вам сейчас фрик-тестом, и мы с вами потом оценим. Благодаря тому, что у него зубчики разного диаметра и разной высоты, мы с вами, соответственно, сможем определить порог, и это нам поможет потом при подборе терапии отслеживать эффективность. Голос за кадром: Фрик-тест позволяет подтвердить диагноз индуцированной дермографической крапивницы, которая возникает в ответ на механическое раздражение кожи. Но для того чтобы найти другие триггеры, вызывающие кожные проблемы, нашей героине необходимо будет госпитализироваться и пройти углубленную диагностику. Елена Ковалькова: Смотрите, у нас с вами порог 4. Total Fricks Core расшифровывается. У нас с вами 4 – это максимальный порог. То есть ваш симптоматический дермографизм сейчас очень активный. Когда мы начнем с вами лечиться, по идее, должно стать лучше, и порог уменьшится; будет меньше полосок при таком тестировании. Полина: Скажите, пожалуйста, а это опасно? Елена Ковалькова: Вы имеете в виду хроническая крапивница? Полина: Да. Елена Ковалькова: Ну конечно. Иногда бывают отеки. Отеки порой носят жизнеугрожающий характер. Это могут быть губы, язык, гортань. В этих случаях мы всегда вызываем скорую помощь. Ну и плюс при индуцированных крапивницах иногда бывают симптомы системные: тошнота, рвота, падение давления, головокружение, потеря сознания. В общем, то, что называется анафилаксией. С этим тоже надо быть аккуратным. Но пока у вас таких симптомов нет. Лечиться будем, и я думаю, что все будет хорошо. Александр Калмыков: Хроническая крапивница нередко протекает волнообразно, поэтому степень тяжести ее клинических проявлений может сильно меняться во времени. Таким пациентам важно оставаться под постоянным контролем специалиста-аллерголога, чтобы он вовремя мог откорректировать лекарственную терапию. Марьяна Лысенко: Есть ли на сегодня идеальный стандарт диагностики? Потому что очень многие коммерческие в первую очередь организации, почему я об этом и говорю, предлагают разнообразные варианты обследований на аллергию. Понятно, что они могут иметь совершенно разную ценовую политику. Но тем не менее, в первую очередь, родители детей, взрослый человек сам за себя отвечает и зарабатывает деньги и может ими распоряжаться правильным образом, но нужно понимать: как не попасться на рекламные трюки, и как действительно обследоваться, и что на сегодня является действительно информативным анализом, в том числе на пищевую аллергию. Александр Пампура: Есть очень много различных опций при диагностике пищевой аллергии. У нас есть «золотой стандарт» – это провокационная проба. Голос за кадром: Провокационная проба – это метод диагностики, при котором в контролируемых условиях пациенту дают предполагаемый аллерген, чтобы оценить, вызовет ли он клиническую реакцию. Метод применяют, когда данные анамнеза, кожных тестов или анализов крови противоречивы. Если реакция не возникает, это часто позволяет обоснованно вернуть продукт в рацион. Пробу проводят в условиях, где есть все для непрерывного мониторинга и немедленного оказания неотложной помощи в стационаре или специализированном кабинете. При строгом соблюдении протокола метод безопасен, но риск системной реакции требует особой осторожности. Александр Пампура: Провокационная проба, де-факто она нужна где-нибудь там 10-15% из всех пациентов с пищевой аллергией. Ну, достаточно сложная ситуация. В случае IgE (когда самое главное – подавляющее большинство пациентов именно с этим к нам приходят) мы смотрим IgE высокочувствительным специфичным методом. Это так называемые иммунокапы (ImmunoCAP). И мы получаем результат, который высокочувствительный, высокоспецифичный. И еще одна очень важная функция – воспроизводимый. То есть, если мы будем делать это в разных лабораториях, мы получим один и тот же результат. Светлана Макарова: Хочу сказать для всей аудитории, что, если опять же нет специфических антител класса Е (IgE), то не надо делать множество других анализов, надо идти к аллергологу. И будем разбираться. Марьяна Лысенко: Хочу еще поговорить с вами о сложных продуктах. В монокомпонентной диете мы, наверное, пребываем только в этом счастливом периоде от 4 до 6 и далее месяцев, когда вводят по одному компоненту в наш рацион. А когда мы идем в магазин, на что нужно обращать внимание людям, имеющим уже аллергические реакции пищевые? На что смотреть в этикетках? Вера Ревякина: Ой, вы знаете, это такой больной вопрос. Очень больной вопрос. Потому что на этикетках есть скрытые аллергены. Прочитать это невозможно. Это нужно брать большой телескоп и читать, что написано. Огромное количество тех компонентов, которые они добавляют в эти продукты, могут выступать в качестве аллергенов, понимаете. Добавляют различные добавки, которые обладают аллергенными свойствами. Но некоторые, например, люди взрослые не знают, что они ими обладают. Они все равно покупают этот продукт. Потом приходят к нам и говорят о том, что у нас возникла реакция. Мы начинаем выяснять, на какой именно компонент возникает реакция. Но если вот, я хочу сказать о лекарственной аллергии немножко, потому что очень тесная взаимосвязь между пищевой и лекарственной аллергией. Потому что, например, пришла одна пациентка ко мне и говорит: «Я получаю препарат. Он у меня вызывает аллергические реакции». Я говорю: «А что именно?» «Я не переношу лимонную кислоту». А в этом препарате, как вспомогательное вещество, содержится лимонная кислота. На эти, вот такие маленькие, как говорится, нюансы нужно обращать внимание. И тогда, конечно, и пациент успокаивается. Или еще, например, есть пациенты, которые не переносят глютен: белок, который содержится в пшенице. Достаточно много таких пациентов. Они находятся на безглютеновой диете. Назначается препарат. Приходят и говорят: «Препарат вызывает аллергические реакции». Мы смотрим состав этого препарата, а там содержание глютена. Понимаете? И вот, конечно, на этих нюансах нужно делать акцент, объяснять пациентам. Марьяна Лысенко: На что конкретно они реагируют. Вера Ревякина: Да. На что конкретно. Марьяна Лысенко: И если возможно, это посмотреть в этикетке, и в лекарственном препарате. Вера Ревякина: Или в продукте. И не только в продукте, и в лекарственном препарате. И, например, даже в косметике. Даже в косметике. Марьяна Лысенко: Не только декоративная, но и обычные шампуни, гели. Вера Ревякина: Вот смотрите: лецитин, который тоже входит в состав аллергенна яйца. Хотя я хочу сказать, что сейчас, вот мы недавно провели исследование в нашем отделении, и на первое место у нас по частоте вышло яйцо. Оно даже опередило немного коровье молоко и вышло на первое место. И такие же данные приводят наши китайские коллеги. Тоже у них яйцо становится на первое место. Лецитин тоже, как один из таких аллергенных компонентов, его часто добавляют, например, в косметическую продукцию. Тоже, например, шампунь с лецитином. Он приходит, а у него проявление атопического дерматита. Они ищут продукт. И тут начинаются, конечно, такие большие муки, потому что когда они конкретно не знают о продукте, исключаются практически все продукты. И ребенок находится на голодной диете. Поэтому здесь, Александр Николаевич прав, в некоторых случаях необходимо проводить провокационную пробу. Конечно, не всегда во всех случаях, потому что это только под наблюдением врача, только в условиях, когда имеется отделение интенсивной терапии. Тогда да, тогда мы выявляем эти компоненты. И тогда мы советуем, рекомендуем, как себя вести в той или иной ситуации. Марьяна Лысенко: Как вообще строятся диеты? Как контролируется сбалансированность питания? Потому что эти условно вредные для аллергиков продукты несут в себе разнообразные витамины, минералы и все, что нам необходимо для жизни. И, соответственно, нарушение электролитного обмена и все, что связано с голодом, тоже, в общем, совершенно неполезно для нашего организма. Так вот, что нам делать, Александр Николаевич? Давайте начнем говорить о том, как мы лечимся. Александр Пампура: Подходы на сегодняшний день, которые существуют, они основаны прежде всего на элиминации. И в принципе общее правило: если элиминируются два продукта в диете – прежде всего маленького ребенка – два продукта, которые значимы для него, то мы можем ожидать какие-то проблемы где-нибудь через год-полтора, два. То есть это важно понимать. Вариаций очень много. У нас существуют смеси высокогидролизные, аминокислотные и так далее. То есть вариаций у нас много для лечения. Все зависит очень от конкретных персоналий. Вера Ревякина: Здесь очень много таких подводных камней, которые часто приводят к недостаточности питания. И мы хотим как-то предупредить родителей, чтобы не увлекались вот этими голодными диетами. Потому что основное правило диеты, когда элиминационную назначаешь, это главное правило: если ты удаляешь продукт питания из рациона, ты должен заменить его другим продуктом – равноценным и по своей калорийности, и по своему микро– и макронутриентному составу. Светлана Макарова: Ну и то, что касается детей более старшего возраста, очень важен полноценный разнообразный рацион. Потому что на сегодня ясно, что для формирования толерантности нужно нужен хороший разнообразный состав микробиоты. И даже тоже есть такие исследования, когда показывают: орех один исключили из питания, ушла определенная бактерия, исключили там другой орех – ушла еще одна бактерия. Поэтому, конечно, здесь такие базовые принципы диетотерапии – это исключение продукта, только должно быть абсолютно оправдано на доказательной базе, что действительно этот продукт вызывает реакцию, а не просто там: давайте все пошире исключим. Это первый базовый принцип. Второй, Вера Афанасьевна акцентировала внимание: полностью рацион надо скорректировать. Если у кормящей мамы мы тоже какие-то ограничения вводим, тоже обязательно. Тогда никаких проблем не будет. Ну и, наверное, третий базовый принцип – это продолжительность. Она должна быть достаточная. На сегодня, если про маленьких детей говорим, не меньше шести месяцев. Марьяна Лысенко: Сразу говорим и про взрослых. Светлана Макарова: Со взрослыми сложнее. Другие аллергены и другие возможности формирования толерантности у взрослой иммунной системы. Может быть, и навсегда придется расстаться с каким-то продуктом. Но тем не менее, все-таки пищевая аллергия – это такое состояние, когда мы должны оговорить какие-то сроки. Обязательно. Чтобы у нас пациент не ушел с пожизненной какой-то диетой, мы говорим: «Вернемся через 6 месяцев. Через 12. Обсудим снова рацион. Пересмотрим его». Марьяна Лысенко: АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия – насколько она применима в ситуации с пищевой аллергией? Безусловно, родители об этом слышат, ну и взрослые люди об этом слышат. Там, где это поллиноз и иные формы проявления аллергических реакций. С пищевой аллергией насколько это возможно? Александр Пампура: Для пищевой аллергии исследования в этом направлении идут порядка уже двух десятилетий. Эти исследования где-то в обработанном виде включены в различные рекомендации. Но надо при этом хорошо понимать, что это очень индивидуально. Очень много есть характеристик, на которые можно опираться в принятии этого решения. И понятно, опять-таки, что главное, когда мы проводим аллергеноспецифическую иммунотерапию... Марьяна Лысенко: Такое приучение организма к микродозам. Александр Пампура: Да, да. Потихонечку-потихонечку повышаем. Основной эффект заключается в том, что повышается порог чувствительности. То есть, если пациент реагировал, допустим, на 10 мг, он реагирует уже на большее количество. Есть различные вариации. То, что, скажем, более-менее продвинутое исследование – это молоко и некоторые еще аллергены дополнительные. Но в Российской Федерации этого нет. И если мы возьмем данные наших зарубежных коллег, абсолютной уверенности в этом нет. Но при этом есть, допустим, такие исследования, когда смотрят арахис, определенным образом его вводят. И доводят этого больного до состояния, когда он не реагирует, допустим, на грамм арахиса. Но это достаточно чувствительное количество. И главный смысл в том, чтобы избежать случайного введения продукта. То есть для орехов, допустим, опять-таки, если мы говорим арахис, чуть-чуть его посыпать в пирожное, – это обычная ситуация. Марьяна Лысенко: Ну да, конфеты. Александр Пампура: Да. И если мы, допустим, едим какие-то тортики, на них может быть одна надпись, допустим, кешью, а там могут быть фисташки. Вот для таких ситуаций, когда какие-то минимальные количества, АСИТ – это здорово, но опять-таки это очень много вопросов. И это не вечный эффект. То есть это не так, что мы пролечились, как с пыльцой, три-четыре годика, и потом эффект после действия. Здесь такого нет, к сожалению. А помогает пока: ты там два раза в зависимости от препарата, два либо один раз в неделю, через день не используешь этот препарат. То есть здесь вопросов очень много. Но я думаю, пока для детства это еще такая фантазийная история. Более, скажем, правильная, наверное, история – это история, как Светлана Геннадьевна, мы все вместе в одной позиции: мы делаем хорошую иллюминацию, соблюдаем общие принципы. Еще один, тоже важнейший принцип: семья должна быть на диете, которая соответствует их культурным традициям. То есть не нужно менять резко рацион. Если мы привыкли к определенному рациону, мы должны следовать этому рациону и воспитывать младшее поколение. Это очень значимо. Марьяна Лысенко: Генно-инженерные биологические препараты. Давайте немножко об этом поговорим. Вера Ревякина: То, что касается генно-инженерных биологических препаратов, они сейчас активно внедряются в клиническую практику, действительно применяются. У нас, например, в клинике мы используем практически все классы. И они помогают тяжелым пациентам. И мы видим, как они просто расцветают и как у них улучшается качество жизни. Они просто видят жизнь. Это, можно сказать, пока пожизненная терапия. Пожизненная. Вот мы сейчас как раз... Марьяна Лысенко: Ну и она все-таки по показаниям, да? Вера Ревякина: Да. И по показаниям. Только тяжелые формы. Мы об этом и говорим. Или если имеется инвалидность, или тяжелые проявления – тогда да. А если есть возможность с помощью образования, с помощью фармакологических препаратов, с помощью диетотерапии, то вполне возможно получить, в общем-то, хорошую длительную ремиссию заболевания. Марьяна Лысенко: Спасибо огромное нашим уважаемым экспертам за прекрасный разговор! А теперь наш путь лежит в Новосибирск. Здесь вас ждет знакомство с крупнейшим в России Научно-исследовательским институтом травматологии и ортопедии, где возвращают способность ходить и жить без боли. – С каким недугом попали вы сюда? Виталий Шатилов: Недуг называется «некроз разрушения сустава», который подлежит замене имплантом. Ходил и не ожидал, что эта болезнь у меня существует. Обратился. Сделали мне МРТ и поставили уже правильный диагноз. Максим Ефименко, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 2 Новосибирского НИИТО имени Я.Л. Цивьяна Минздрава России: Так, давай попробуем примериваться, насколько мы, со впадины доступна рука робота. Да. Все в порядке, мы достаем. Фиксируем. Далее проводим проверку, что мы ничего не сместили в нашей контрольной точке. Все классно. Регистрируем риммер. Вводим манипулятор в рану. Робот сам устанавливает компонент в запланированном положении и удерживает в той позиции, в которой надо. Сейчас, собственно говоря, имплантация начинается. Начинаем магию. Голос за кадром: Ежедневно в НИИ травматологии и ортопедии выполняют свыше 70 различных операций, в том числе высокотехнологичных и роботических. Андрей Корыткин, директор Новосибирского НИИТО имени Я.Л. Цивьяна Минздрава России, к.м.н.: У нас более 10 роботизированных операций каждый день. По этому направлению мы абсолютные лидеры в стране, потому что столько роботизированных вмешательств, сколько здесь, в НИИ, не делают пока нигде. Константин Харитонов, травматолог-ортопед, заведующий операционным блоком Новосибирского НИИТО имени Я.Л. Цивьяна Минздрава России: Робот не выполняет саму операцию, он только помогает хирургу сделать все максимально правильно и корректно. Мы стараемся максимально деликатно обходиться с тканями и костями для того, чтобы максимально быстро восстановить пациента. – Температура есть? – Температуры нет. – Повязка сухая? – Да, повязка сухая. Ничего не беспокоит такого, за исключением, что что-то новое появилось внутри. – Что-то новое появилось. Адаптация займет какое-то время. Недели через четыре вы себя будете чувствовать лучше. Андрей Корыткин: У нас шесть травматологических отделений, которые занимаются совершенно различными вопросами оказания медицинской помощи и научными разработками для пациентов, имеющих поражения суставов, костей скелета. И нейрохирургические подразделения, которые занимаются вопросами оказания помощи пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника, либо перенесшие какие-то травмы позвоночника, центральной нервной системы и периферической нервной системы. – Мне эти ... нужно чуть приподнять, чтобы вы не наклонялись. На ногу наступайте, не бойтесь. Максим Ефименко: Мы используем самые передовые технологии, располагаем самым современным банком эндопротезов. Ну и первичное эндопротезирование под контролем роботизированной системы – это уже рутинная работа, как правило, стала для нашего отделения. Также мы занимаемся ревизионной хирургией с использованием аддитивных технологий. То есть с нашими партнерами изготавливаем индивидуальные эндопротезы в тех случаях, когда это требуется. Андрей Корыткин: Еще в 2020 или 2018 году реконструкции, связанные с использованием аддитивных технологий, где на 3D-принтере печатаются индивидуальные решения под конкретного пациента, это казалось из области научной фантастики. Ну и вот, как мы видим, это уже рутина. Тариэл Мамуладзе, травматолог-ортопед Новосибирского НИИТО имени Я.Л. Цивьяна Минздрава России, лауреат премии «Врач года-2017» за разработку и внедрение новых медицинских технологий: Это конкретно производственное помещение, в котором установлен 3D-принтер, который занимается селективным лазерным спеканием титана. На основе этой технологии мы получаем и импланты, и инструменты. Это только прототипы, какие-то научные образцы. Голос за кадром: 3D-печать позволяет создавать из титана вот такие пористые решетчатые структуры. Именно такая продуманная архитектура позволяет кости лучше врастать в имплант. Тариэл Мамуладзе: На данный момент происходит, собственно, сама печать. Вот здесь отражаются все параметры, которые сейчас контролируются. Печать происходит с помощью мелкодисперсионного титанового порошка за счет работы высокомощного лазера, который запекает мелкодисперсионный порошок. И после того как один слой запекся, гребенка засыпает следующий слой, порядка 0,2 мм. И это будет повторяться, в 441 слой выполнится. И получится маленькая такая деталька. После того как это будет отработано, уже сможем получать прототипы имплантов. Голос за кадром: Напечатать титановый имплант – дело недешевое. Дорого и само сырье, и время работы сложного оборудования. К тому же после печати требуется тщательная доработка изделия. Нельзя исключать и вероятность ошибки. Поэтому перед операцией необходимую версию импланта отрабатывают на полимерных принтерах. Их в НИИ травматологии ортопедии несколько. Тариэл Мамуладзе: По данным компьютерной томографии мы можем воспроизводить конкретную кость конкретного пациента. Это большая, недорогая печать, которая нам позволяет визуализировать непосредственно дефект костный и с ним уже работать. Андрей Корыткин: Абсолютно уникальные вмешательства, которые полностью сопровождаются заменой, например, бедренной кости или заменой бедренной кости и коленного, и тазобедренного сустава, которые раньше травматологам были не сильно-то доступны. Максим Ефименко: Продолжаем наши манипуляции. Надо сейчас, следующим этапом будет выполняться установка бедренного компонента. И на финальном этапе будет осуществлен контроль длины конечности и... Андрей Корыткин: Еще множество совершенно разных новшеств, которые мы получили в своем арсенале, – это и использование технологий виртуальной реальности, потому что это, конечно, значительно упрощает привязку плана какого-то предоперационного к этапам выполнения хирургических вмешательств. Это еще и большая такая площадка для всевозможных научных изысканий, потому что технологии и интеграция их в лечебный процесс – это основное ноу-хау для мировой медицины. И мы, соответственно, используем по максимуму эти возможности на благо наших пациентов. Константин Харитонов: Мы достаточно большая семья, дружно работаем. Без слаженной работы невозможно безопасно и качественно оказывать помощь нашим пациентам. Виталий Шатилов: Вы представляете, скольким людям они помогают встать на ноги, поверить в себя, что они дальше что-то могут делать. И не мучиться, ходя на костылях, и уйти от этих болевых синдромов. Спасибо им от граждан Новосибирска!