Голос за кадром: Эволюция представлений о раке легких. Сегодня в программе расскажем, каким был путь от древних суеверий к прорывам науки. Узнаем, как и благодаря чему изменился прогноз выживаемости для пациентов с раком легких, включая тех, у кого диагностирована четвертая стадия болезни. Кроме этого, из рубрики «Полезно» вы узнаете, что такое санскрин и как он убережет кожу не только от старения, но и от онкологии. Рак легкого, несмотря на современный уровень изученности, веками оставался одной из самых таинственных болезней. В древности его симптомы – кашель, кровохарканье, истощение считались следствием гнева богов, приписывали порче или проделкам злых духов. В Средневековье царили еще более мрачные представления: медики того периода полагали, что рак заразен. Врачи изолировали больных, опасаясь, что рак передается через дыхание, как чума. Эпоха Ренессанса добавила опасных экспериментов: алхимики применяли ртуть, свинец и мышьяк, веря, что они растворяют опухоль. На деле такое лечение лишь вызывало отравление и мучительную смерть пациентов. В XVIII веке врачи впервые связали онкологические опухоли с употреблением табака. В 1761 году английский ученый Джон Хилл описал случаи носоглоточных полипов у заядлых потребителей нюхательного табака. Парадоксально, но это открытие осталось без внимания почти два столетия. В начале XIX века французский врач, изобретатель стетоскопа Рене Лаэннек сделал важный шаг в изучении рака легких. В своих работах он впервые детально описал клинические проявления и патологоанатомическую картину злокачественных опухолей легких. Хотя природу заболеваний тогда еще не понимали. В 1879 году немецкие исследователи Фридрих Хартинг и Вильгельм Гессе опубликовали шокирующий для тех времен материал, в котором зафиксировали аномально высокую смертность от легочных заболеваний среди шахтеров Саксонии. Это исследование было встречено современниками скептически, но впоследствии специалисты признали его первым в мире документальным подтверждением профессиональной онкопатологии. Серьезный прорыв в понимании причин развития заболевания произошел в 1950-х, когда британские эпидемиологи Ричард Долл и Брэдфорд Хилл научно обосновали связь рака легкого с курением. Их исследование показало, что среди больных подавляющее большинство – заядлые курильщики. И среди тех, кто выкуривал более 25 сигарет в день, смертность от рака легких была в 50 раз выше, чем у некурящих. Против этих данных выступили табачные корпорации. Они развернули масштабную кампанию по дискредитации исследования, финансируя псевдонаучные работы. К моменту, когда курение было официально признано ведущей причиной рака легких, болезнь уже унесла миллионы жизней. Трагические примеры знаменитостей ярко иллюстрируют беспощадность рака легких. Уолт Дисней, создатель Микки Мауса, выкуривал по три пачки сигарет ежедневно и скончался от рака легкого всего через месяц после постановки диагноза. Его смерть в возрасте 65 лет потрясла мир, но не остановила табачную эпидемию. Джордж Харрисон, легендарный гитарист The Beatles, узнал о своем диагнозе слишком поздно, когда метастазы уже поразили мозг. Медики предполагают, что болезнь развилась из-за 40-летнего стажа курения. Особенно показательна история Патрика Суэйзи, звезды «Грязных танцев». Узнав о диагнозе, актер сознательно сделал свою борьбу достоянием общественности. Его сметь в 57 лет стала для многих поводом задуматься об отказе от курения. Научные открытия второй половины XX века кардинально изменили подходы к лечению рака легких. В 1970-х появились эффективные методы химио– и лучевой терапии. 1980 годы ознаменовались значительным прогрессом в хирургическом лечении. Широкое внедрение анатомических лобэктомий – щадящих операций по удалению пораженной доли легкого с сохранением здоровых тканей – стало «золотым стандартом» при операбельных формах заболевания. Настоящую революцию в онкологии вызвала разработка таргетной терапии в начале двухтысячных годов. Препараты нового поколения научились избирательно воздействовать на конкретные молекулярные мишени в опухолевых клетках. Этот принцип персонализированной медицины получил дальнейшее развитие в иммуноонкологии, где современные препараты позволяют разблокировать естественный противоопухолевый иммунитет пациента. Современная медицина вооружилась мощным арсеналом, но рак легких по-прежнему опасен. Поэтому весь исторический путь борьбы с заболеванием – это суровое напоминание, что выкуренная сигарета, день работы на вредном производстве без защиты или игнорирование первых симптомов приближают личную трагедию. Прогресс медицины бесценен, но истинная победа придет только тогда, когда профилактика станет нормой жизни для каждого. Сегодня за круглым столом соберутся: Ярослава Данилова – заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России. Ярослава Михайловна объяснит, какие факторы могут способствовать возникновению опухоли в легких. Александра Шилова – заведующая отделением пульмонологии № 2 НИИ пульмонологии ФМБА России. Александра Константиновна подробно остановится на теме влияния альтернативных видов курения на легкие. Дмитрий Сехниаидзе – руководитель Научно-практического центра торакальной онкологии Московской городской онкологической больницы № 62. Дмитрий Даниелович расскажет о хирургии при раке легкого. Наши эксперты обсудят: как принять диагноз, как не опустить руки и настроиться на борьбу с этим серьезным заболеванием. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Рак легких – одно из самых опасных онкологических заболеваний, которое ежегодно уносит тысячи жизней. Сегодня будем говорить: о профилактике, о том, кто болеет, почему болеет, и о тех пациентах, которые уже получили такой диагноз. Как с ним жить? Что сегодня медицина может предоставить в качестве лечебной практики? В общем, обо всем понемногу. Александра Константиновна! Если можно задать такой вопрос: рак легких что из себя представляет? Для наших слушателей, для наших пациентов. Вот если просто сказать, что это такое за заболевание? Александра Шилова, заведующая отделением пульмонологии № 2 НИИ пульмонологии ФМБА России, к.м.н.: Если говорить совсем просто, это некое новообразование в легочной ткани. То есть внутри легких формируется сначала небольшой очаг, который в дальнейшем может перерасти в более крупный и нести за собой весь спектр последствий онкологического заболевания. И, к сожалению, не всегда это вовремя диагностируется. И, соответственно, когда это уже более такие поздние стадии, то последствия для организма, конечно, достаточно серьезные, вплоть до летального исхода. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Онкологические заболевания легких насколько влияют на дыхание? Почему я об этом говорю? Потому что это один из неких ранних признаков (или поздних признаков) начала заболевания. Александра Шилова, заведующая отделением пульмонологии № 2 НИИ пульмонологии ФМБА России, к.м.н.: Все зависит от распространенности и стадии заболевания, ну и, соответственно, определенных последствий. Например, если это небольшая опухоль, то она может никак не проявлять себя очень долгое время, никак не влиять на дыхание пациента. По мере роста, по мере распространения могут присоединиться такие последствия, как развитие бронхообструкции. Голос за кадром: Бронхиальная обструкция – это синдром, при котором нарушается проходимость бронхов из-за сужения или закупорки. В результате затрудняется движение воздуха, ухудшается вентиляция легких, и организм не получает достаточного количества кислорода. Александра Шилова, заведующая отделением пульмонологии № 2 НИИ пульмонологии ФМБА России, к.м.н.: Плюс сама опухоль может перекрыть часть бронхов, не давая воздуху проходить. Конечно, будет появляться и нарастать одышка. Например, одним из вариантов развития события событий может быть образование (появление) жидкости в плевральной полости, то есть вокруг легкого. Что соответственно не дает легкому полностью расправляться и опять же нарушает его функцию. То есть пациент опять же это будет чувствовать. И нередко именно появление и нарастание одышки приводит пациента к врачу, к терапевту (не всегда сразу к пульмонологу), на рентген грудной клетки. То есть все зависит от того, в каком сейчас состоянии заболевание находится. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Дмитрий Даниелович, понятно, что у всех заболеваний есть классификация, и они меняются. И мы над этим работаем. Там появляются новые и новые подрубрики. Понятно, что, наверное, нашим слушателям не нужно знать подробную классификацию рака легких. Но вот немножко расскажите о том, насколько разным и вариативным бывает это заболевание и на что это влияет по сути. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Если говорить в общем, как бы общими штрихами, общими мазками, то можно весь рак легкого разделить на локальные формы и распространенные. То есть при локальных формах – это ранние стадии. Возможно, даже есть шансы излечить человека от такого заболевания. При местном распространении... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И шансы эти с каждым годом становятся все более и более высокими. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Да. Это точно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Поговорим чуть попозже. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: При распространенных и местно-распространенных формах излечить человека, к сожалению, уже не представляется возможным на сегодняшнем этапе. Однако перевести это заболевание в некую хроническую форму... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Контролируемую нами. Да? Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Контролируемую, да. Можно и нужно пытаться делать. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ярослава Михайловна! Много говорим о причинах возникновения рака. Все новые гипотезы. Это обсуждается медицинским и научным сообществом, генетиками, биологами, морфологами. Что на сегодня известно вообще? Почему это происходит? Понятно, что мы сейчас будем очень много говорить о причинах, которые влияют на возникновение. Но если в общем сказать: мы понимаем, откуда берется этот процесс, или нет? Ярослава Данилова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России: Причины рака мультифакторные. Но относительно рака легких, безусловно, первой причиной возникновения является курение. У людей, которые курят, от 25% до 90% повышается риск заболеть раком легкого. Безусловно, раком легкого болеют и некурящие люди. Такое тоже может быть. Их процент меньше. Это, как правило, связано с мутациями, которые происходят в течение жизни. Есть генетические факторы, которые при той или иной ситуации могут привести к поломке, которая вызовет рак легкого. Безусловно, это вредная окружающая среда. Это вредные на предприятиях какие-то факторы тоже могут приводить... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть профессиональные заболевания играют достаточно большую роль в заболеваемости. Какие это профессии? Ярослава Данилова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России: В первую очередь это люди, которые работают на предприятиях с вредными выбросами в атмосферу в помещение, в котором они находятся. Это сварщики. Это люди, которые работают с асбестом. Это больше к мезотелиоме имеет отношение. Химические предприятия. Также которые вдыхают в себя вредные вещества, которые так или иначе могут способствовать тому, что разовьется рак легкого. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: За счет хронического повреждения? Ярослава Данилова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России: За счет хронического повреждения, да. За счет того, что раздражаются постоянно клетки бронхиального эпителия. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: А ведь сварщики еще и курят. Это удесятеряет, так скажем, вероятность развития этого заболевания. Ярослава Данилова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России: Да. У людей, которые курят, у их спутников, как минимум в девять раз повышен риск развития также рака легкого от пассивного курения. То есть это, условно говоря, жены или мужья курящих женщин, и в том числе и дети. Александра Шилова, заведующая отделением пульмонологии № 2 НИИ пульмонологии ФМБА России, к.м.н.: Этому есть объяснение на самом деле. Потому что все зависит от количества выработки канцерогенов при курении сигарет. В том числе зависит от температуры тления либо горения табака. Когда температура тления меньше, канцерогенов может вырабатываться даже больше. Плюс от сгорания бумаги. То есть когда курящий пациент держит сигарету просто в руке, но не затягивается, то есть у него какой-то некий перерыв между затяжками, то есть сигарета просто тлеет и дымится, в этот момент канцерогенов может быть даже больше. Например, этим объясняется иногда больший вред от кальянов. Потому что там табак не горит, там табак все время тлеет. И при курении кальяна, за исключением того, что там добавлены не всегда понятные ароматизаторы, и что выделяется при их тлении тоже не совсем понятно. Но вот именно температура горения табака – более низкая или более высокая – также влияет на количество выработки канцерогенов. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Раз уж вы об этом заговорили. Альтернативные виды курения, так скажем, современные. Мы говорили уже в передаче о том, насколько это действительно наносит существенный вред легким, даже иногда более агрессивный, чем курение табака. Вот здесь есть какие-то у нас уже сегодня корреляции с онкологическими заболеваниями? У вейпов и так далее? Александра Шилова, заведующая отделением пульмонологии № 2 НИИ пульмонологии ФМБА России, к.м.н.: Что касается вейпов, за ними наблюдение еще не настолько долгое, чтобы точно сказать. Но вот если предположить и сравнить, например, классические сигареты и, например, системы нагревания табака. То есть, что самое вредное в сигарете? Когда мы смотрим на пачку, там есть три значения с цифровым обозначением: это никотин, СО и смола. Так вот, именно смолы являются самым главным фактором хронического воспаления слизистой оболочки бронхов при постоянном курении. То есть смола – это более твердая частица, которая оседает на слизистую оболочку и вызывает постоянную реакцию этой слизистой оболочки для того, чтобы эти смолы удалить. То есть наша слизистая, она всегда увлажнена в наших бронхах. Так же как, например, у нас во рту. То есть там всегда есть определенное количество слизи, чтобы обволакивать пыльцу, пыль. Вот то, чем мы дышим. Чем больше, соответственно, мы вдыхаем вместе с сигаретами этих смол, тем больше у нас постоянно начинается выработка слизи и формируется хроническое воспаление. Но не то как пневмония, например, когда бактерии или вирусы вызвали воспаление, а не бактериальная, не вирусная, но именно сама по себе воспалительная реакция, в ответ на смолы. А смол больше всего выделяется при сгорании бумаги. Соответственно, если мы возьмем, например, систему нагревания табака – да, там будет меньше, там не горит бумага. Но там точно так же нагревается табак, причем нагревается на не очень большой температуре. И, может быть, там будет меньше смолы, но от этого там не будет меньше канцерогенов. То есть – да, может быть, от системы нагревания табака будет меньший риск, например, развития хронической обструктивной болезни легких, как одного тоже из самых главных бичей курильщиков. Но сказать, что однозначно это будет намного меньший риск развития онкологии в легочной ткани, нет, нельзя. Ярослава Данилова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России: Плюс, позвольте, добавлю. То есть уже посчитано, что если, допустим, при курении обычных сигарет происходит около девяти-десяти затяжек, при курении кальяна – это около двухсот затяжек. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Все-таки все курильщики знают, что курить – это вредно. Они все взрослые люди. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: К сожалению, не все. Курить начинают рано иногда очень. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: И когда вот врачи в белых халатах говорят: «Бросайте курить! Надо бросить курить. Курение – это вредно». Проще сказать, чем бросить. Человек, который прокурил 30 лет, – там сильнейшая зависимость никотиновая, которая сопоставима с наркотической. И не так просто это сделать. И здесь, я пользуюсь моментом, хочу сказать, что профилактировать даже курящим людям нужно. Нужна профилактика вторичная. То есть если человек курит, и он не может отказаться от курения, хотя бы раз в год надо находить время, средства выполнять компьютерную томографию грудной клетки. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот как раз я хотела перейти к этой теме про диагностику. И отлично, что вы об этом сказали. Какой метод? Как часто? И кому? Давайте вот прям с вас и начнем. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Метод самый лучший на сегодняшний день – это компьютерная томография. Один раз в год. И если человек курит больше 25, больше 30 лет, один раз в год нужно делать КТ. Это очень верный на сегодняшний день... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ни флюорографию, ни рентген, а КТ. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Нет. Флюорографию мы все... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Акценты правильно расставлять. Да. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Да. Действительно. Опять же, очень часто мы слышим от наших пациентов, у которых находят рак легкого: «Я делал флюорографию каждый год и ничего не находили». Все мы видели, что такое флюорография. Это вот такая маленькая, 10 х 10 пленочка, на которой это нужно рак разглядеть. Естественно, этот метод был придуман в позапрошлом веке и совсем не для того, не для выявления рака легкого. Сегодня есть максимально точный метод, такой как компьютерная томография. И повторюсь: раз в год обязательно компьютерную томографию курильщик должен делать. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну, вот здесь знаете, что я бы хотела сказать, в порядок назначения самому, что называется, себе. Понятно, что у нас есть диспансеризация. И это прекрасный ресурс на самом деле для выявления в том числе и онкологических заболеваний, и не только рака легкого. Которым, к сожалению, наше население не очень активно пользуется. И мы все время убеждаем и убеждаем это делать, потому что все равно и риски, и какие-то предикторы, и какие-то вероятности могут быть в ходе этих мероприятий установлены. И в большей части достаточно рентгенологического исследования легких, которое определил доктор, отвечающий за этот диспансерный этап. Но если у пациента имеются уже предпосылки для серьезных проблем с легочной тканью, то действительно КТ является оптимальной методикой. Чтобы сейчас мы не донесли немножко некорректную информацию о том, что всем КТ каждый год на всякий случай. В общем, нет такой необходимости. И мы много тоже говорим о том, что вот эти самостоятельные попытки контролировать себя медицинскими диагностическими мероприятиями – они очень часто могут принести в том числе и вред. Есть люди, которые очень акцентированы на своем здоровье. Это прекрасно! Но в то же время эти акценты должны все-таки контролироваться доктором, который понимает, как часто какое исследование нужно выполнять. Потому что там ежемесячное, ну есть вплоть до развития фобий настороженность к онкопроцессам. И люди раз в два месяца, раз в три месяца выполняют себе компьютерную томографию. Сейчас это доступно в том числе и в платных клиниках. По желанию. Но нужно не забывать о том, что это лучевая нагрузка, и здесь тоже есть определенные риски. Но тут я с вами совершенно полностью согласна, что люди, которые уже понимают, что действительно они есть в группе и в зоне риска, а если еще есть какие-то генетические предпосылки, то, безусловно, раз в год они должны проходить такое обследование. Давайте, что еще? Кроме компьютерной томографии. Есть ли какие-то сегодня?.. У нас такая есть модная тема, особенно в коммерческом секторе – онкомаркер. Который направо и налево, пользуются. Иногда вызывая состояния просто аффекта у пациентов, не понимающих, о чем это. «Все! Рак! Кошмар!» Смотрят за динамикой этих показателей. Вот давайте, для онкологических заболеваний легких существуют ли сегодня какие-то признанные онкомаркеры, которые показывают по анализу крови наличие у пациента опухолевого процесса в легких? Ярослава Данилова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России: Относительно рака легкого таких онкомарекров нет. Есть онкомаркеры, которые так или иначе могут, скажем так, при повышении натолкнуть на действия в пользу компьютерной томографии. Но их повышение не будет означать, что обязательно есть какой-то онкологический процесс. Точно так же как и их норма не будет говорить о том, что его нет. Поэтому компьютерная томография в случае, когда не выполняется или нет возможности выполнить компьютерную томографию – это обзорная рентгенография органов грудной клетки. Естественно, если там все-таки видят какую-то патологию, то пациента уже направляют в профильное учреждение к профильным специалистам, которые на все необходимые методы дообследования пациента направят. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: После подозрения на образование в легком, которое трактуется как онкологический процесс, очень часто пациентов направляют на биопсию. Потому что диагноз рака – это у нас морфологический диагноз. Мы его можем заподозрить по каким-то методам исследования. Но подтвердить мы его можем всегда только получением клеток непосредственно опухоли. Голос за кадром: Биопсия легкого – это забор небольшого образца тканей органа для последующего лабораторного исследования. Такая процедура помогает изучить клеточную структуру материала и играет ключевую роль в диагностике различных заболеваний, включая злокачественные опухоли. Биопсия позволяет точно определить тип заболевания и степень агрессивности. Это важно для выбора правильной тактики лечения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Очень боятся пациенты. Очень часто. Особенно пациенты с подозрением на онкологический процесс в легком. «Что-то иглой, забирать материал. А что будет с легким?» Давайте, Дмитрий Даниелович, по этому поводу поговорим. Что сегодня есть биопсия легкого? Насколько действительно вероятны какие-то осложнения от нее? И почему ее надо делать? Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Все четко прописано: кому надо делать, кому не надо делать. И тем, кому надо делать биопсию, никакого риска она не несет. Есть ситуации, когда действительно биопсию делать не нужно. Это на сегодняшний день первая стадия рака легкого. То есть это небольшая опухоль в паренхиме легкого, когда мы видим по данным КТ. Нужно, конечно, этих пациентов сразу оперировать. Биопсия на сегодняшний день не выполняется. Потому что есть ряд работ, которые показывают, что биопсия этих опухолей действительно может вызывать отдаленные плохие результаты. Но если это не первая стадия рака легкого, когда нам нужно определить четко план лечения, то без биопсии мы не обойдемся. Ее нужно делать. И она безопасна. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И вот здесь мы, перед тем, как посмотрим нашу традиционную рубрику «История болезни», немножко поговорим о маршрутах. Да, понятно, что диагноз «рак» всегда вызывает эмоции. Безусловно, отрицательные эмоции. Даже если человек с очень сильной волей, тем не менее, первый момент – это всегда шок и испуг. И непонимание: куда двигаться? На сегодняшний день онкология имеет очень четкие маршруты движения пациентов. И здесь нужно просто довериться тому врачу, который первый заподозрил этот диагноз. И дальше нужно двигаться в сторону онкологов, которые сейчас абсолютно имеют понятные структуры: кто занимается лабораторным этапом, кто стационарным этапом, кто оперирует, кто ведет потом пациента после операции. Как подбирается химиотерапевтическое лечение и так далее, и так далее. Все это абсолютно выстроено. Все эти специалисты есть, и они абсолютно актуальны по всем тем топовым методикам, которые на сегодня представлены в мире вообще для лечения этих пациентов. Сейчас мы посмотрим нашу «Историю болезни». И дальше продолжим разговор. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Хорошее лечение всегда начинается с правильной диагностики. Этот этап особенно важен, когда речь идет об онкологических заболеваниях. Голос за кадром: Еще в начале XXI века рак легкого считался одним из самых агрессивных и трудноизлечимых онкологических заболеваний. Но сегодня ситуация кардинально изменилась – во многом благодаря новым методам диагностики. Раньше врачи делили рак легкого всего на две большие группы: тот, что состоит из мелких, и тот, что состоит из крупных клеток. Сегодня понятно, что слова «рак легких» скрывают в себе десятки онкологических заболеваний, требующих разного лечения. Для того чтобы определиться с точным диагнозом, фрагмент опухоли проходит множество исследований в патоморфологической и молекулярно-биологической лабораториях. После чего врач-патоморфолог дает свое заключение, необходимое онкологу для подбора терапии. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Никита Александрович, расскажите, пожалуйста, для наших зрителей: врач-патоморфолог, в чем суть его работы? Важность его работы? Чтобы у них было понимание. Это такие бойцы невидимого фронта, диагностические. Никита Савёлов, врач-патологоанатом, главный внештатный специалист по патологической анатомии в онкологии ДЗМ: Если мы будем говорить об онкологических заболеваниях, то здесь врач-патологоанатом занимается в основном прижизненной диагностикой. И прижизненная диагностика – она заключается в том, что нужно, грубо говоря, три вещи сделать. Первое – это верифицировать диагноз. Потому что то, что мы видим при радиологии, при всей ее точности и глубине исследования узловое образование в легком может быть абсцессом, может быть гамартомой, а может быть и карциномой. То есть, в общем и целом. Может быть туберкулемой. Огромное количество возможностей у узлового образования легкого. Конечно, они выглядят немножко по-разному, но многие имитируют друг друга. Второй вопрос: это определение стадии заболевания. Потому что от стадии заболевания зависит вся дальнейшая судьба пациента: зависит его прогноз, зависит риск рецидива, риск дальнейшего отдаленного метастазирования и так далее. И стадию заболевания определяет тоже врач-патологоанатом. Так называемую патологическую стадию – pTNM. Ну и третий вариант, очень важный – это, конечно, определение биологического типа опухоли, когда предполагается основной упор сделать на лекарственном лечении. Голос за кадром: Определив биологический тип опухоли, врачи понимают, какие мутации спровоцировали ее возникновение, насколько агрессивным и быстрым является злокачественный процесс, и какая именно лекарственная терапия поможет его остановить. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Вот вы упомянули классификацию TNM. В двух словах, понятным языком расскажите телезрителям, что это значит. Никита Савёлов, врач-патологоанатом, главный внештатный специалист по патологической анатомии в онкологии ДЗМ: TNM – это аббревиатура от английского словосочетания: T – tumor, N – nodus, M – metastasis. То есть это система, которая описывает размер и некоторые другие характеристики опухоли, количество пораженных лимфоузлов метастазами (если они вообще есть, это поражение) и, соответственно, наличие отдаленных метастазов. При современном развитии химио– и иммунотерапии для многих заболеваний пациентам не следует пугаться третьей и четвертой стадий, то есть продвинутых стадий pTNM. Потому что многие из них просто никогда не умирают от своих опухолей на фоне современной терапии. Формируется так называемая когорта долгожителей, когда пациенты с четвертой стадией живут пять – десять. При некоторых видах рака, мы уже говорим о 15 лет. Но я помню одну историю. Вот до начала ковида, в 2019 году, летом мы были на ASCO. И там докладывали результаты самого первого исследования по иммунотерапии рака легкого – метастатического, неоперабельного KEYNOTE 001. И докладчик выступил со следующим. Начало было такое. Зал был полон. Мы сидели вообще в проходе на полу между рядами кресел. Ну так, битком было, не пробиться. Так вот, докладчик начал со следующего: «Когда мы затевали это исследование, все больные, которых мы включали, их шанс был прожить шесть месяцев. Мы думали, на фоне лечения, если кто-то проживет год, это будет хорошо. Сейчас я перед вами буду докладывать пятилетнюю выживаемость части этих больных». Вот это революция! Этого никто даже не мог себе представить, что с четвертой стадией рака легкого можно жить так долго. Голос за кадром: Первые препараты для иммунотерапии появились в 2016 году. Они не воздействуют напрямую на опухоль, как, например, химио– и радиотерапия, а активируют собственные ресурсы иммунной системы пациента на борьбу со злокачественным новообразованием. О том, какие еще прорывы в консервативной терапии рака легкого сегодня помогают врачам и пациентам, узнаем у заведующего химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62 Даниила Львовича Строяковского. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Даниил Львович, какие фундаментальные изменения в консервативном лечении рака легкого произошли за последние десять лет? Даниил Строяковский, заведующий химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62, к.м.н.: Александр Владимирович, вопрос замечательный. И на него очень сложно на самом деле и не быстро ответить. Он состоит из нескольких частей. Первое: мы за последние где-то 20–25 лет (может быть, чуть меньше) стали разбираться в биологии рака легкого. И здесь колоссальный прорыв с развитием таргетной терапии. Голос за кадром: Таргетная терапия (от английского слова «target»: мишень) – это лечение, направленное на конкретные молекулярные мишени в раковых клетках, которые обеспечивают их рост и выживание. В отличие от химиотерапии, которая действует на все быстроделящиеся клетки, таргетные препараты работают избирательно, минимизируя вред здоровым тканям. Даниил Строяковский, заведующий химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62, к.м.н.: На сегодняшний день есть 11 подвариантов аденокарцином легкого, при которых работает тот или иной вариант таргетной терапии. То есть их много вариантов. Наша задача не просто поставить диагноз «рак легкого», не просто сказать, что это – аденокарцинома легкого или плоскоклеточный рак. Это еще выяснить, какая там есть мутация, есть ли она и какая есть мутация, какие могут быть дополнительные коммутации, чтобы подобрать таргетную терапию. Это когда мы говорим о пациентах, у которых есть метастазы. Вторая огромная часть – это появление иммунотерапии. И вот с появлением иммунотерапии выяснилось, что где-то порядка там 30–40% пациентов с раком легкого, они потенциально иммуночувствительны: либо сами по себе к иммунотерапии, либо чувствительны в комбинации с химиотерапией. Но самое главное, что выяснилось, что комбинация химио– и иммунотерапии фантастически работает при местнораспространенном раке легкого, раке легкого третьей стадии заболевания. Которое раньше: была операция, немножко химиотерапии. И, в общем, все было не очень хорошо. Хотя часть пациентов выздоравливала, но этот процент был очень низкий. А сегодня, если мы проводим при третьей стадии рака легкого (особенно это касается курильщиков) неоадъювантную или предоперационную химиоиммунотерапию, то эти опухоли сокращаются просто фантастически, позволяя потом сделать операцию, которая будет органосохранной. То есть не надо будет удалять целиком легкое. Еще недавно это был полный тупик, кошмар и тихий ужас. Сегодня – это поиск деталей, поиск нюансов. И они рождают возможность к назначению детальной химиотерапии, химиоиммунотерапии, таргетной терапии. Появились конъюгаты – химиопрепараты с моноклональными антителами. И так далее, и так далее. То есть онкология в этом смысле развивается просто какими-то невероятными семимильными шагами. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Иммунотерапия уже сейчас доступна пациентам по ОМС? Даниил Строяковский, заведующий химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62, к.м.н.: Да. Абсолютно доступна. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Да? Даниил Строяковский, заведующий химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62, к.м.н.: Иммунотерапия доступна в Москве с 2019 года с апреля месяца. И сегодня с этим нет проблем. Все это, слава Богу, это огромное достижение. Потому что еще до 2019 года... Иммунотерапия появилась в 2016. А до 2019 года это было: видит око, да зуб неймет. То есть всегда очень тяжело для врачей, когда ты знаешь, что делать, а у тебя нет возможности. Вот сегодня, слава Богу, это уже есть. Ну и сегодня тоже существуют препараты, о которых мы мечтаем. Которые должны войти в нашу практику. Которые потихонечку входят и... Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Это о каких препаратах идет речь? Даниил Строяковский, заведующий химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62, к.м.н.: Ну, это некоторые таргетные препараты. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Таргетные препараты. Даниил Строяковский, заведующий химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62, к.м.н.: Которые еще пока не... Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Недоступны? Даниил Строяковский, заведующий химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62, к.м.н.: Не абсолютно адаптированы системой здравоохранения. Когда-то иммунотерапия казалась недостижимой. А сейчас это абсолютная рутина, которая есть у нас. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Спасибо огромное! Даниил Строяковский, заведующий химиотерапевтическим отделением Московской онкологической больницы № 62, к.м.н.: Хорошо. Спасибо! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: С каждым годом все больше врачей и пациентов оказываются сильнее рака легкого, одерживая победу над этой болезнью. И поэтому, услышав грозный диагноз, не стоит опускать руки. Важно начать лечение и помнить, что оно для многих уже оказалось эффективным. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте все-таки поговорим про операции. Потому что рак, да еще и который нужно лечить посредством оперативного вмешательства, да еще и на легком – ну это прям, наверное, слишком много негатива, чтобы принять такое решение. Всегда ли мы оперативным способом (или хирургическим способом) лечим пациентов с онкологическими заболеваниями? Какие есть сочетания протоколов? Вот давайте, Дмитрий Даниелович. И как вообще жить потом после операции по поводу образования легкого? Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Хирургия легких, безусловно, – это хирургия высокого риска. Однако последние десятилетия наметился общемировой и у нас в России, естественно, тренд на малоинвазивность и органосохранность. То есть уходят в прошлое калечащие операции, которые инвалидизировали пациента, когда мы отнимали целиком правое легкое или левое легкое. Это действительно инвалидность. Это очень тяжело. Сейчас мы имеем возможность выполнить малоинвазивное органосохранное вмешательство – удалить часть легкого с лимфоузлами. И этого будет достаточно, чтобы обеспечить радикальный объем. На сегодняшний день из нового – это комбинация все-таки хирургических методик и современных методов лекарственной терапии. Потому что вот эта комбинация – когда наши терапевты пролечат пациента, когда опухоль максимально уменьшится, и тогда мы можем сделать малоинвазивное радикальное органосохранное вмешательство, – это оптимальный. Ну и из самого нового, пожалуй, это внедрение повсеместное роботизированных систем в хирургию легкого. Голос за кадром: Роботизированная хирургия рака легких является минимально инвазивным хирургическим методом и выполняется с использованием высокотехнологичных роботизированных систем. Эта передовая технология обеспечивает хирургам беспрецедентную точность манипуляций, особенно важную при работе с мельчайшими сосудами и анатомическими структурами. А пациенты имеют меньший риск осложнений и быстрее восстанавливаются. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Оперирует, конечно, все равно хирург. То есть робот человека оперирует. Робот – это инструмент. Но очень хороший, очень точный инструмент. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот диагноз прозвучал. Как его пережить, Александра Константиновна? Александра Шилова, заведующая отделением пульмонологии № 2 НИИ пульмонологии ФМБА России, к.м.н.: Ну, прежде всего, я думаю, самое главное – это поддержка близких. Если мы все-таки говорим, как пережить со стороны самого пациента. Потому что, когда ты один на один со своей болезнью, это очень тяжело. Есть пациенты, которые не рассказывают близким, чтобы их не травмировать. Но при этом остаются одни в своих страхах, мыслях. Второй, наверное, момент – это довериться врачам. И не читать, поменьше или совсем не читать информацию в Интернете. Потому что, к сожалению, не все информационные ресурсы в сети Интернет написаны профессиональными врачами. А чаще всего это некие копирайтеры, которые хватают информацию, не разбираясь в ней. И пациент просто может создать для себя ложную картину происходящего. Есть пациенты, отрицающие диагноз, не верящие в это. И я, как пульмонолог, с этим сталкивалась, пытаясь направить пациентов к онкологу. Потому что это важный момент – не отказываться, когда тебя направляют к онкологу. И вот в сумме доверие к врачам, поддержка близких и отсутствие дезинформации, скажем так, я думаю, должны помочь пациенту на пути к тому, чтобы благополучно двигаться по пути лечения своего онкологического заболевания. В моральном плане. Ярослава Данилова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России: В любом случае у каждого пациента, у которого появилось такое заболевание, так же как и родственников, – это трагическая ситуация, когда это онкология. И пациенты переживают психологические этапы, связанные с трагедией: то есть вначале это отрицание, гнев, торг, депрессия и принятие. Поэтому, как правило, в клиниках, институтах, которые занимаются лечением онкологических пациентов, присутствуют психологи, которые помогают справиться как пациентам, так и родственникам, если это необходимо. Или, может быть, направить родственников в нужное русло: как помочь пациенту с данной ситуацией. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте в конце нашей беседы каждый даст какой-то совет людям, как избежать в первую очередь появление такого рода заболеваний. Ну и кто хочет, тем, кто уже такой диагноз получил. Пожалуйста, начнем с вас, Ярослава Михайловна. Ярослава Данилова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НИИ пульмонологии ФМБА России: Безусловно, отказаться от вредных привычек. В случае если вдруг все-таки произошла ситуация и появилось заболевание, то не затягивать, обращаться к профильным специалистам. И не бояться, быть уверенным, что вам обязательно помогут. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Дмитрий Даниелович? Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Я скажу общеизвестные вещи: профилактика – залог успеха лечения рака легкого. И вторичная... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: В лечении очень многих заболеваний. Дмитрий Сехниаидзе, руководитель НПЦ торакальной онкологии МГОБ № 62 ДЗМ, к.м.н.: Да. Это должно быть, как первичная профилактика: отказ от вредных привычек, отказ от плохого образа жизни, так и вторичная профилактика: то есть скрининг, компьютерная томография – тем, кому это надо. Не забывайте о своем здоровье. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Александра Константиновна? Александра Шилова, заведующая отделением пульмонологии № 2 НИИ пульмонологии ФМБА России, к.м.н.: Тут сложно еще что-то добавить, конечно. Я в третий раз скажу, что да, нужно отказываться от курения. Возможно, если человек имеет факторы вредные, производственные, это защита дыхательных путей. Потому что очень многие забывают об этом, не носят респираторы, защиту. И самое главное – прислушиваться к себе и не забывать о себе и о своем здоровье. Проходить диспансеризацию. Хотя бы раз в год показываться терапевту, даже когда нет жалоб. Потому что многие считают, что если нет жалоб, то идти никуда не надо. Но жалобы могут появиться уже достаточно поздно. Действительно, хотя бы раз в год делать рентген грудной клетки. По показаниям – компьютерную томографию. Хотя бы сдавать какой-то базовый такой вот чек-ап для себя. И сейчас действительно все это доступно. Всех зовут в поликлиники. Приходите на диспансеризацию. Хотя бы какой-то стартовый набор. Просто не забывать о себе. Потому что самое главное в нашей жизни – это здоровье. Без этого... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Я бы еще добавить хотела сюда нашу любимую тему о вакцинации. Потому что действительно частые и вирусные инфекции, особенно вирусные инфекции с поражением легких, могут являться предпосылками для развития онкологического заболевания. И поэтому диспансеризация и вакцинация – как бы банально и почти каждую передачу это ни звучало в нашей студии, действительно являются залогом того, что если болезнь возникла, то она будет выявлена на ранней стадии и будет управляема. Огромное спасибо за интересную беседу, коллеги! А впереди у нас рубрика «Полезно», в которой мы даем несложные советы для сохранения полноценной и здоровой жизни. ПОЛЕЗНО Как выбрать солнцезащитный крем? Голос за кадром: Солнце дарит нам прекрасное настроение, витамин D и, конечно же, красивый загар. Происходит это благодаря двум типам ультрафиолетовых лучей типа A и B. UVB-лучи, короткие – они составляют примерно 5% от всего ультрафиолета, который достигает поверхности Земли. Их активность зависит от географической широты, времени года и суток. UVB-лучи воздействуют только на поверхность кожи. И именно они приводят к солнечным ожогам и раку. А вот лучи типа А более длинные. Их доля в ультрафиолетовом излучении на Земле почти 95%. UVA-лучи не задерживают ни облака, ни стекла, ни эпидермис. Их избыточное воздействие на дерму приводит к фотостарению, пигментации и развитию меланомы. Дарья Вторенко, косметолог, кандидат медицинских наук: UVB-лучи – короткие, действительно не так активны зимой и не так активны до десяти утра и после четырех вечера. Все рекомендации, которые вы слышите вокруг, как правило, они касаются UVB-лучей. И да, действительно, когда УФ-индекс от нуля до трех, вы не можете сгореть на солнце. Но что же такое UVA-лучи? Они сохраняют свою интенсивность в течение всего года и в течение всего дня, в течение светового дня. Именно поэтому в зимнее время так важно защищаться именно от UVA-лучей. Но что же нужно искать на упаковке? Мы всегда говорим слово «SPF». Это процент защиты, то есть на сколько процентов мы защищены от солнца. SPF 30 на упаковке защищает нас от 95-97% UVB-лучей. SPF 50 защищают уже от 97-98%. Здесь самое главное – помнить, что есть два-три процента, от которых мы не защищены. И это при условии правильного нанесения кремов в правильном объеме, обновление этого крема. И если мы не трогаем лицо. Но мы трогаем, поэтому это тоже снижает защиту. Но что же важно искать на упаковке, если нам важно защищаться от UVA-лучей? На некоторых кремах мы можем найти такую иконку: UVA в кружочке. Но гораздо более правильно понимать степень защиты. И вот эту степень защиты мы понимаем на упаковке, где написано: PA и дальше стоят крестики. Голос за кадром: PA – это показатель, который используется для обозначения защиты от UVA-лучей. Один крестик обещает защиту вашей кожи до четырех часов, два крестика – до восьми, три крестика – высокую степень защиты и четыре – максимальную. Дарья Вторенко, косметолог, кандидат медицинских наук: В зимнее время, в раннее весеннее время и в позднее осеннее мы можем выбирать кремы с более маленьким показателем SPF. То есть то, когда нам не надо защищаться активно от UVB-лучей, но с более высоким показателем PA: PA++++, когда нам важно защищаться от UVA-лучей, чтобы не только снизить фотоповреждения, то есть чтобы не только защитить себя от образования морщин, но и снизить риск развития рака кожи. Голос за кадром: Летом выбирайте санскрин с SPF 50 и максимальной защитой PA. Еще очень важно выбрать такой крем, который будет приятно наносить на кожу. Дарья Вторенко, косметолог, кандидат медицинских наук: Я уверена, что практически у каждого из вас есть сильная ассоциация, что солнцезащитный крем – это равно жирный крем, неприятный крем. Неприятно наносить на кожу. Хочется быстрее смыть и от него избавиться. Разбираемся, почему? Какие бывают фильтры? Фотофильтры в солнцезащитных кремах бывают двух видов: физические и химические. Физические фильтры практически каждому из нас известны: это оксид цинка и диоксид титана. Они известны очень давно. Они считаются одними из самых безопасных и хорошо защищают от солнца. Их минус в том, что они имеют очень плотную текстуру, а также дают белесоватый такой налет на коже, что может быть комфортно людям с очень белой кожей, но достаточно некомфортно людям с тоном кожи темнее, чем самый-самый светлый. Второй тип фильтров – это химические фильтры. С ними связано огромное количество мифов. И здесь очень важно отметить, что практически все негативные комментарии: плотные текстуры, разговоры об эндокринных нарушениях, возможных от использования солнцезащитного крема, связаны с фильтрами старого поколения. Которые я не рекомендую использовать сейчас. Здесь вы видите список современных фотофильтров, которые вы можете найти в очень недорогих кремах и которые очень приятно использовать каждый день. Эти кремы имеют очень легкие текстуры. Можно подобрать подходящую текстуру для вас, даже если у вас жирная кожа. Бывают кремы с абсолютно гелевой легкой текстурой. В чем же особенность этих фотофильтров? Они относительно безопасны. Относительно старых фотофильтров гораздо более безопасны. И они фотостабильны. Что это значит? Если вы нанесли их на лицо в нужном объеме и не трогаете лицо, то их можно не донаносить в течение шести – восьми часов. Если мы трогаем лицо. Вы трогаете? Я трогаю: там нос, там подбородок. Где-то там почесали. Отличным решением, как обновить без того, чтобы думать, как же этот крем этими руками грязными? Смывать, не смывать макияж? Просто выберите солнцезащитный стик. Очень удобный формат. Подходит для обновления небольшого какого-то места, где вы потрогали кожу лица. Его можно просто положить в сумочку. Он имеет небольшой формат. И очень хороший лайфхак: отлично защищает детей и кожу вашего мужа. И второе: текстура. Европейские кремы часто имеют более плотную текстуру, которая подходит для более сухой кожи. Корейские кремы, как правило, имеют более легкую текстуру. Плюс дополнительный фактор, чтобы выбрать корейский крем, если у вас жирная кожа, – это то, что огромное количество этих кремов содержат в себе компоненты, которые будут работать с сальной железой. Это ниацинамид, это экстракт чайного дерева, которые будут помогать улучшать качество кожи, а не только ее защищать. Голос за кадром: Если вы собираетесь отдыхать на море, вам нужно выбрать санскрины, стойкие к воде. Дарья Вторенко, косметолог, кандидат медицинских наук: Означает ли это, что можно покупаться, выйти и не наносить опять солнцезащитный крем? Нет. Эта маркировка означает, что вы относительно защищены от солнца, пока вы находитесь в воде, пока вы купаетесь в течение 40 или 80 минут. Но как только вы вышли из воды, вам обязательно нужно нанести солнцезащитный крем опять, чтобы быть полностью защищенным. Если мы говорим про кожу лица, здесь есть особенность. Сама по себе маркировка «водостойкий» означает, что крем будет более плотным, чтобы оставаться на вашей коже. Поэтому, если вы понимаете, что такой крем может способствовать закупорке сальных желез, что потом на коже могут возникнуть закрытые комедоны, воспаление, то в этом варианте вы берете ваш обычный крем, который вы используете в городских условиях, который вы подобрали: легкий, хороший SPF 50. И просто его чаще наносите, даже несмотря на то, что в нем будут содержаться современные фотофильтры, которые можно недонаносить. Но на пляже, в условиях, когда мы потеем, когда мы чаще трогаем лицо, едим мороженое, что-то пьем, постоянно вытираемся полотенцем – в такой обстановке даже крем с современными фотофильтрами нужно наносить чаще: раз в час, в два. Как только вы покупались – обязательно. Голос за кадром: Как же правильно наносить солнцезащитный крем на открытые части тела, чтобы защититься от ультрафиолетовых лучей в городе? Дарья Вторенко, косметолог, кандидат медицинских наук: Мы берем миллилитр-полтора. Сколько это? Мы берем две полные фаланги пальцев солнцезащитного крема: одну фалангу мы наносим на лицо, вторую фалангу мы наносим на шею и уши. Это будет достаточным количеством крема. Распределяем по лицу. Даем где-то 15–20 минут. Но это не для активации крема. Крем активен сразу. Мы просто даем возможность крему немножко впитаться, чтобы было меньше возможности стереть его при первом касании. И не забывайте, что для того, чтобы смыть солнцезащитный крем, необходимо двойное очищение: первым этапом идет мицеллярная вода или гидрофильное масло, и вторым этапом уже пенка или гель.