Голос за кадром: История наблюдения за опухолевыми образованиями уводит нас в далекое прошлое – во времена Древнего Египта, когда лекари только-только начинали познавать медицину. До природы таких болезней пытался добраться и греческий врач Гиппократ, за 400 лет до н.э. описавший в том числе нерегулярные кровотечения, свойственные раку шейки матки. Его коллега из Древнего Рима, известный медик Гален, несколькими веками позднее допускал возможность хирургического лечения. Но по большей части считал это делом бесполезным, предпочитая путь паллиативной помощи. Медицина все же открыла дорогу хирургии как эффективному способу борьбы со злокачественными опухолями. Но люди, согласившиеся лечь под нож хирурга, часто умирали от болевого шока, обильной кровопотери и различных инфекций. Начало пристального изучения рака шейки матки связано с именем итальянского врача Бернардино Рамаццини, который на рубеже XVII и XVIII веков заметил, что у монахинь практически не встречается рак подобной локализации. Это наблюдение натолкнуло на вывод о взаимосвязи половой жизни и развития рака шейки матки. Греческий ученый, медик и пионер цитологии Георгиос Папаниколау 5 января 1928 года объявил, что создал метод обнаружения рака на бессимптомной стадии. Это была сенсация в мире науки. Анализ в честь автора получил название мазок Папаниколау (или пап-тест), который актуален в вопросах диагностики рака шейки матки на ранней стадии и сегодня. Несколько сот миллионов женщин по всему миру сдают мазок Папаниколау регулярно, и несколько десятков тысяч из них своей жизнью обязаны греческому генетику. Еще одна важная веха в изучении рака шейки матки – выявление причастности вируса папилломы человека (или ВПЧ) к развитию заболевания. В 1976 году ученый из Германии Харальд цур Хаузен впервые выдвинул подобное предположение, которое позже доказал экспериментально. В 2008 году ученому была присуждена Нобелевская премия, а на основании его открытия была разработана вакцина против рака шейки матки. На сегодняшний день рак шейки матки входит в пятерку самых распространенных онкологических заболеваний. По статистике, ежегодно в мире выявляется около полумиллиона новых случаев, из них четырнадцать тысяч – в России. Но, к сожалению, в 40% случаев эта патология выявляется на поздних стадиях. Однако научное сообщество прикладывает максимум усилий для победы над этим онкологическим заболеванием. А уже совершенные открытия в области диагностики и предупреждение развития рака шейки матки укрепляют уверенность в могуществе медицины. Сегодня за круглым столом соберутся: Вера Коренная – заместитель главного врача Городской клинической больницы № 52, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы. Вера Вячеславовна подробно расскажет о всех факторах риска возникновения рака шейки матки. Дмитрий Каннер – онколог, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 Депздрава Москвы. Дмитрий Юрьевич прокомментирует, какие методы современного лечения есть сегодня у онкологов в борьбе против рака шейки матки. Наши эксперты напомнят: как часто надо посещать врача, если нет никаких жалоб, и какие изменения в организме должны насторожить пациенток, чтобы немедленно прийти на прием к доктору. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Рак шейки матки – опасная патология, уносящая огромное количество женских жизней. Распространенность достаточно велика: в России за год регистрируется порядка 20 000 случаев этого заболевания. Хорошая новость состоит в том, что это заболевание лечится. И это заболевание профилактируется. Вот об этом мы сегодня будем говорить с нашими экспертами. Начнем с того все-таки, каким образом мы можем профилактировать развитие этого заболевания? И какие есть агенты инфекционные, с которыми оно ассоциировано? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Есть такое правило, которое мы произносим обычно нашим пациентам, что не у всех женщин, у которых есть вирус папилломы человека, разовьется рак шейки матки. Но у всех, у кого есть рак шейки матки, у них у всех в тот или иной период времени присутствовал вирус папилломы человека. То есть вот этот инфекционный агент – это вирус, который передается половым путем. Вот он и является основным провокатором развития рака шейки матки. Голос за кадром: Вирус папилломы человека (или коротко: ВПЧ) – это распространенная инфекция, которая обнаруживается в организмах более чем у половины мирового населения. Иногда возбудитель остается неактивным и в большинстве случаев самостоятельно исчезает даже без специального лечения. Известно около двухсот типов ВПЧ: часть из них безобидны, но есть и те, которые обладают высокой онкогенностью. К счастью, для борьбы с ними создана специальная вакцина. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Существует, например, вакцина, которая позволяет защититься от наиболее опасных подтипов этого вируса. И эта вакцинация, которая может начинать проводиться, начиная с девятилетнего возраста – и мальчикам, и девочкам. И в национальные календари некоторых стран эта вакцина, она вписана. Сегодня в России эта вакцина доступна. В Москве эта вакцина доступна для девочек бесплатно в рамках календаря вакцинации. К сожалению, она недоступна для более старших групп женщин. Но тоже возможна. То есть вакцинироваться можно вплоть до возраста 45 лет. Основные мифы, которые ассоциированы с этой вакциной: то, что будет бесплодие у детей. Этого нет. То, что если ты уже начала жить половой жизнью, то вакцинация не нужна, потому что это может что-то там ухудшить. Это тоже не так. Что вакцинация девочек приводит к более ранней инициации половой жизни. Связи нет никакой. Скорее это вопрос того, какие установки дома, в семье и как воспитывают. Вакцинация не играет тут никакой значимой роли. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Дмитрий Юрьевич! Контрацепция, в том числе барьерная, как метод выбора профилактики этого заболевания насколько имеет актуальность? Потому что, к сожалению, нашему большому, и мы об этом очень часто говорим в нашей передаче: о том, что вакцинация важна, нужна и правильна. И в данном случае особенно. Но, тем не менее, у нас есть огромное количество людей, которые в вакцинацию не верят. Мало того, считают ее крайне вредной. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Боятся. Боятся. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И боятся ее. Да. Много разговоров о том, что достаточно барьерной контрацепции для того, чтобы профилактировать такую проблему. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Если говорить о путях заражения, то это не только половой путь, но и оральный. Все контакты слизистых опасны для заражения вирусом папилломы человека, и поэтому использование презервативов не гарантирует защиты от инфицирования. Если говорить о боязни прививок. Вообще мы понимаем, что на сегодняшний день действительно это проблема: масса родителей, которая отказывается от вакцинации детей. Если мы обратимся к примеру Австралии, в которой в начале двухтысячных годов все девочки (и мальчики тоже) были привиты этими вакцинами, на сегодняшний день не отмечается каких-то проблем с фертильностью этих детей. Чего больше всего боятся родители. Поэтому прошло достаточно большое количество времени, чтобы можно было говорить о безопасности этих вакцин. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну и об их эффективности, наверное, да? Потому что есть результаты. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Удалось снизить заболеваемость у инфицированных с более 20% до 1,5–2%. Конечно, это... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть это практически уже незначимые цифры. И можно говорить с уверенностью, что такой подход может победить просто эту проблему. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Абсолютно точно. Да. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: И более того, эти данные, например, сейчас уже позволили ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) говорить о том, что, вероятно, не нужно делать эту вакцинацию двухразово или трехразово. Что достаточно хотя бы одной дозы вакцины, и это позволит достичь нужного титра антител в крови, чтобы защищать пациента от вируса папилломы человека. Эти данные пока не экстраполированы на Российскую Федерацию. Но я думаю, что мы к этому моменту когда-то придем. Ну вот, сегодня в Великобритании, в частности и в лице ВОЗ, рассматривается такая возможность: не надо ли сократить частоту вакцинаций? То есть один укол и профилактика такого серьезного заболевания, с плохим прогнозом рака. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Вы правильно начали: что большое количество заболевает. В чем опасность рака шейки матки? Количество заболевших в год равнялось количеству умерших. Это достаточно агрессивная формы злокачественной опухоли. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Какие факторы достоверно повышают риск? Кроме инфекции. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Достоверно повышают риск дополнительно еще такие проблемы, как, например, непролеченные заболевания, доброкачественные заболевания шейки матки. Одним из таких заболеваний является лейкоплакия. Оно является фоновым заболеванием. И само по себе оно в рак не переходит, но очень часто сопровождает предраковые статусы. Голос за кадром: Лейкоплакия шейки матки – это поражение слизистой оболочки, которое характеризуется ороговением эпителиальной ткани. Заболевание имеет низкий риск злокачественной трансформации, если отсутствует инфицирование папилломовирусом. Поэтому всем пациенткам с гистологически подтвержденным диагнозом лейкоплакии необходима оценка ВПЧ-статуса. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Тоже еще очень важно понимать, что никогда рак шейки матки не развивается с места в карьер. Да, как говорится? Всегда фактически выявленному раку предшествует ряд изменений, которые можно вовремя выявить и диагностировать. Потому что, в отличие от большинства других органов, которые недоступны врачебному осмотру, шейка матки доступна напрямую. То есть есть такие локализации раков, как, например, рак молочной железы или рак шейки матки, которые доступны визуальному осмотру и выявлению на очень ранних стадиях. И поэтому, если женщина регулярно ходит к врачу акушеру-гинекологу и регулярно проходит рекомендованные цитологические скрининги, то вот эти предраковые состояния могут быть выявлены, своевременно и малотравматично пролечены. И женщина просто не придет к своему раку. Еще одним фактором риска является на самом деле прием гормональной контрацепции. Считается, что у активных пользователей гормональной контрацепции выше вероятность развития рака шейки матки. Хотя, если мы будем говорить о механизмах, почему так происходит, они напрямую никак не связаны. И считается, что просто прием гормональной контрацепции делает сексуальное поведение женщины более раскованным, раскрепощенным. Понимая, что она защищена от нежелательной беременности, она избегает использования барьерной контрацепции (как рак презервативов). И у таких женщин, считается, что в целом чуть больше половых партнеров за всю жизнь, чем у женщин, которые применяют менее надежную контрацепцию. И, естественно, чем больше половых партнеров, тем выше вероятность инфицирования вирусом папилломы человека и тем выше вероятность заболеть раком. Поэтому с точки зрения гормональной контрацепции прямой взаимосвязи нет. Она скорее какая-то такая, косвенная. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть все-таки основной причиной возникновения этого заболевания является вирус папилломы человека или состояние, с ним ассоциированное? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Да. Да. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Дмитрий Юрьевич, как сейчас обстоят дела с точки зрения возрастной когорты этих пациентов? Кто в модели болеет чаще? Какая возрастная группа? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Мы понимаем, что очень важным фактором развития рака именно шейки матки является длительность присутствия вируса в организме. Поэтому, если мы говорим о начале половой жизни около 20 лет, то где-то риски и группа (когорта) пациентов начинается, наверное, с 30–35 лет. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть это молодые женщины еще фертильного возраста. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Это молодые и фертильного возраста. И надо отметить, что тенденция к омоложению этого заболевания – она есть. И мы говорим сейчас о раке шейки матки. Но вирус папилломы человека еще ассоциирован и опухоли головы, шеи и, может быть, в меньшей степени рак анального канала, рак полового члена у мужчин. И очень важна профилактика и прививки для мальчиков тоже. Распространенность невелика – рака полового члена. Но как распространители вируса. Это очень важно: прививка и для мужского пола тоже. Для мальчиков. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Есть ли на сегодня у нас четкий подход к назначению (у детских гинекологов я имею в виду) этих вакцин? Есть ли данные на сегодня у российских пациентов по безопасности? Дмитрий Юрьевич уже об этом сказал, что нет данных от наших зарубежных коллег в том, что были выявлены какие-то риски с точки зрения применения этой вакцины в плане ее безопасности длительной у больших когорт населения, у больших групп. У нас свои данные есть? Потому что мы сейчас иногда очень эмоционально воспринимаем мнения наших коллег – западных ученых. Совершенно политически ассоциированы. Это неверно. Но тем не менее, есть ли у нас свои наблюдения? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Свои наблюдения у нас, безусловно, есть. Но я бы как раз в контексте вакцинации от вируса папилломы человека ушла бы от политически ангажированного восприятия научных данных. Потому что зачем опираться на меньшее количество и меньшие цифры пациентов, которые были отвакцинированы, если можно взять за основу данные по сотням тысяч пациентов. На сегодняшний день эти цифры действительно многотысячные, многосотнитысячные. И более того, эти данные позволяют нам говорить не только о том, что делает эта вакцина с точки зрения профилактики (превенции) рака шейки матки, но и с точки зрения ее безопасности. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы говорили уже, что вакцина может применяться в любом возрасте. У нас есть наша традиционная рубрика «История болезни», в которой об этом более подробно говорится. Давайте посмотрим сюжет. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Первая вакцина от вируса папилломы человека была зарегистрирована в 2006 году. И вот почти уже 20 лет она подтверждает свою эффективность. Однако вокруг вакцинации от ВПЧ до сих пор существует много мифов, которые мы сегодня постараемся развеять вместе с нашей героиней. Здравствуйте! Инга: Здравствуйте! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Присаживайтесь. В двух словах расскажите, пожалуйста, свою историю. Почему вы к нам обратились? Инга: Недавно на коже я у себя обнаружила образование. Конечно же, я испугалась. Пошла к врачу. После сдачи анализов у меня обнаружилось то, что один из вирусов папилломы. В Интернете я прочитала, что он приводит к раку и другим негативным последствиям. Конечно же, меня это очень сильно испугало. Но также мне сказали то, что есть вакцинация от этого заболевания. Можно ли мне вакцинироваться? Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Действительно, в Интернете много различной информации – и по поводу вакцинации, в том числе и негативной, по поводу тех проблем, которые может вызывать вирус папилломы человека. То, что вы обратились, это абсолютно правильно. На все эти вопросы наш специалист сейчас вам даст ответы. Пойдемте? Инга: Спасибо большое! Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Здравствуйте! С какой проблемой вы сегодня пришли на прием? Я была на приеме у доктора, и мне доктор посоветовал вакцинацию. Но в ПЦР-тесте у меня уже есть один вирус папилломы. Скажите, пожалуйста, можно ли мне вакцинироваться? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Вам можно вакцинироваться независимо от того, есть у вас в наличии вирус папилломы человека по данным мазков или нет. Да, вакцина не обладает лечебным действием в отношении тех вирусов, которые есть в вашем организме. Но вирусов папилломы человека огромное множество. И поэтому вакцина защитит вас от тех типов вирусов, которых в вашем организме нет еще. Инга: Я читала в Интернете о том, что, если я вакцинируюсь, у меня может быть бесплодие. А я хотела бы еще детей. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Бесплодие – это один из наиболее распространенных мифов, которые окружают вакцину от вируса папилломы человека. Но это не так. Вакцинация не приводит к бесплодию. Вакцинация, наоборот, защищает ваше женское здоровье, ваше репродуктивное здоровье. Еще один миф, наверное, который вы прочитали в Интернете, это миф, что если вакцинировать детей, то у них может развиться аутизм. Но аутизм развивается совершенно по другим причинам. И вакцинация здесь не играет никакой роли. Голос за кадром: Вакцинация от вируса папилломы человека входит в национальный календарь прививок в 136 странах мира, а в 58 из этих стран прививают не только девочек, но и мальчиков. Инга: Скажите, пожалуйста, мне сейчас 35 лет. Смогу ли я вообще сейчас вакцинироваться? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Да, конечно. Вакцинироваться можно вплоть до 45 лет в соответствии с инструкцией к вакцине, которая зарегистрирована на территории Российской Федерации. Голос за кадром: В России прививка от вируса папилломы человека проводится девочкам от 9 до 14 лет. Чтобы сделать ее своему ребенку, обратитесь в детскую поликлинику, где врач порекомендует подходящее время проведения вакцины в зависимости от особенностей развития и соматического здоровья девочки. Инга: Куда мне вообще идти? И как часто я должна вакцинироваться? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Вы можете обратиться в любой центр, где проводится вакцинация. В любом случае до проведения вакцинации вы беседуете с гинекологом. Вы проходите осмотр, обследование. Обычно мы берем тесты, анализы на вирус папилломы человека. Но у вас такой анализ уже есть. Если мы видим, что есть какие-то изменения на шейке матки, то дополнительно может быть рекомендована цитология – мазок на доброкачественность клеток шейки матки. И может быть, кольпоскопия. Если все эти исследования пройдены. По данным цитологии, все в порядке, все хорошо, то дальше вас направляют на вакцинацию. Никаких дополнительных исследований анализа крови, анализа мочи, консультации терапевта перед такой вакцинацией не требуется. Собственно даже, как и анализа на вирус папилломы человека. То есть, если есть желание отвакцинироваться, то, пожалуйста, приходите. Мы это сделаем. Инга: То есть правильно я поняла, что один раз делается? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Вакцины в России зарегистрированы две. Одна из них – двухвалентная, другая – четырехвалентная. Это означает, что одна вакцина защищает от двух типов вирусов, другая – от четырех типов вирусов. Но по своей эффективности в части защиты именно от предраковых заболеваний они, в общем, сопоставимы. Потому что двухвалентная вакцина вызывает перекрестный иммунитет к другим типам вирусов, которых нет внутри вакцины. Выбор типа вакцины продиктован обычно желанием пациента. И нужно понимать, что вакцина защищает как от доброкачественных изменений (от кондилом, папиллом), так и от предраковых заболеваний на шейке матки, таких как дисплазия шейки матки: LSIL или HSIL. Это то, что вы можете увидеть в своем мазке на цитологию. Голос за кадром: Согласно системе, утвержденной в ВОЗ в 2014 году, процесс развития дисплазии шейки матки классифицируется на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) и на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL). Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Вакцинация, независимо от валентности вакцины – двухвалентная или четырехвалентная – проводится схемой. Делается первое введение вакцины. И потом с шагом один – три месяца или один – шесть месяцев доводится оставшаяся доза вакцины. Инга: Можно? Голос за кадром: Оптимально необходимо начинать вакцинацию от ВПЧ до начала половой жизни. Но она не будет бесполезна и в более старшем возрасте, потому что также позволяет предотвратить существенную долю заражений и их последствий. Риск заражения вирусом при однократном половом контакте составляет около 80%. Также смена полового партнера является фактором повышенного риска заражения ВПЧ. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: В России программы профилактической вакцинации от вируса папилломы человека стали внедряться с 2008 года. На данный момент более чем в 30 регионах Российской Федерации делают бесплатные прививки от ВПЧ детям от 9 до 14 лет. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вера Вячеславовна, вторичная профилактика? Вот все-таки правила для женщины, которая понимает, что здоровье ценно. Онкологические заболевания хоть и лечатся, но это путь. И сложный путь. Как часто? Что делать? Давайте про вторичную профилактику. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Вот то, о чем мы сейчас говорили – о вакцинации – это так называемая первичная профилактика. Существует вторичная профилактика, которая включает в себя цитологические мазки с шейки матки. Это мазки, которые берутся мягкой щеточкой, снимающей поверхностный слой клеток с шейки матки. Совершенно безболезненная процедура. Обычный гинеколог на обычном приеме это делает. Эти клетки, которые были получены в результате цитологического исследования, специальным образом окрашиваются. Под микроскопом рассматриваются. И, соответственно, это позволяет выявить начальные изменения в клетках, которые как раз могут говорить о том, что вот еще там один, два, три шага и мы получим рак шейки матки. В рамках взятия цитологического мазка возможно также взять и анализы на вирус папилломы человека. Тоже совершенно безболезненная процедура. Если по данным цитологии, по данным тестов на ВПЧ, выявляется, что есть какой-то непорядок, что-то не так или визуально шейка матки не нравится врачу акушеру-гинекологу, он может провести исследование, которое называется кольпоскопия. Голос за кадром: Кольпоскопия шейки матки – это ее визуальное исследование с помощью микроскопа особой конструкции. Он позволяет детально рассмотреть состояние слизистой и кровеносных сосудов. С применением кольпоскопии можно диагностировать большинство заболеваний шейки матки, в том числе те, которые протекают бессимптомно. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Стандартный совет, который мы даем, по-моему, в каждой программе, в которой я принимаю участие, что посещение акушера-гинеколога раз в год является обязательным для любой уважающей себя женщины. Ну, не знаю, поход к стоматологу раз в год – это всем понятная аксиома. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Но неочевидная. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Может быть, неочевидная. Но, по крайней мере, понятная. Поход к врачу акушеру-гинекологу даже в отсутствие жалоб – это то, что должно быть всегда. Это то, к чему нужно приучить девочек и девушек. Очень сложно переучить уже тех, кто к себе плохо относится. Но очень просто научить к себе хорошо относиться тех, кто сейчас только подрастает. Не надо ходить к врачу, когда уже есть жалобы. Когда они уже есть, уже поздно. Надо прийти тогда, когда ничего не беспокоит. Чтобы это как раз и стало профилактикой. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Вера Вячеславовна сказала абсолютно верно, что сейчас в арсенале гинекологов есть кольпоскопия, биопсия. И при выявлении злокачественной опухоли пациенты направляются к нам в первичное звено, где наша задача – быстро определить распространенность этой опухоли и определиться с тактикой и выбором варианта лечения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Понятно, что именно это заболевание очень часто клинически течет бессимптомно для самого пациента. И мы видим симптомы уже на более поздних стадиях. Вот с чем приходят? К сожалению, поздно, но с чем приходят к врачам? Дмитрий Юрьевич? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Действительно, ранние стадии при раке шейки матки попадают к нам пока еще редко. Хотелось бы... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Что очень плохо. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Да. Но для этого есть еще и определенные причины. Зона анатомическая такова, что в малом тазу мало свободных пространств. Там очень близко и тесно к друг другу прилежат смежные органы, структуры: мочеточники, прямая кишка. Там все очень-очень тесно. И даже при небольшом распространении – выход за пределы шейки – уже вовлекаются соседние структуры. Это, в общем-то, усложняет и процесс лечения, и прогноз. И поэтому, да, нам приходится зачастую сталкиваться с продвинутыми стадиями. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Какие есть симптомы, при которых ну, просто бегом? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Выделения. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Чаще всего мы здесь... Можно я немножко перехвачу инициативу? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Конечно. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: Чаще всего женщина с симптомами приходит не к онкологу. Она приходит действительно к акушеру-гинекологу. Это выделения. Это наиболее ранний симптом. Это контактные кровянистые выделения. То есть кровь, которая появляется, например, после полового акта. Или кровь, которая появляется после введения там свечей. Вот это то, что должно просто незамедлительно обратить внимание на себя у пациентки. Она должна бегом бежать к врачу и срочно сдавать анализы. Но некоторые формы рака распространяются таким образом, что они не растут как бы кнаружи от органов. Они, наоборот, начинают распространяться в толщу органа. И здесь необязательно появятся кровянистые выделения. Это могут быть просто какие-то непонятные выделения – с не очень приятным запахом, слишком обильные. Ну и опять-таки, если симптомов нет, вас смотрят раз в год, вот как раз тогда выявят те самые начальные признаки, которые себя никак еще не проявляют. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Я бы добавил, что когда нет жалоб, ты должен ежегодно быть у доктора. Мы говорим о женщинах, о профилактических посещениях гинеколога. Ежегодно женщина должна посещать гинеколога. Но если появляются жалобы какие-то, нужно немедленно бежать. Жалобы на выделения несвойственные, нехарактерные. Боли какие-то. Изменения массы тела: снижение ее. Немедленно, незамедлительно надо идти к врачу. Наша роль и роль передачи, на которой мы находимся – говорить о том, что будьте внимательны к своему здоровью, к своему организму, к тем изменениям, которые происходят. И нужно вовремя обеспокоиться, и пойти к врачу. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Интерпретация результатов осмотра. У нас на сегодня все это проводится в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). В истории болезни фигурируют абсолютно все итоги этого осмотра. И нужно ли дополнительно обращаться к кому-то для того, чтобы интерпретировать ежегодные?.. Если женщина правильно, так сказать, заботится о своем здоровье, нужны ли дополнительные консультации какие-то, кроме тех, которые положены в скрининге? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Я думаю, что все-таки мы должны опираться на мнение врача. И врач должен определять показания к дополнительным консультациям. Потому что мы сейчас приходим к тому, что пациенты приходят и думают, что они в супермаркете: хочу вот это, вот это, вот это и еще пусть меня посмотрит доктор. Ко всему есть показания и противопоказания. И вот эти показания для дополнительных консультаций или углубленного исследования, конечно, должен определять доктор. В частности, акушер-гинеколог. Или гинеколог, который ведет прием ежегодный, профилактический. Каждый конкретный пациент. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Как в Москве на сегодня это устроено? Нас смотрят наши телезрители и в других регионах. Ну вот, в Москве есть абсолютная уже модель выстроенная, помощи пациенту с любыми онкологическими заболеваниями. Ну вот, в данном случае женщина на приеме у гинеколога. К сожалению, такой диагноз, так сказать, сформировался в голове у врача. И дальше что? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Да. Вы абсолютно правы. В Москве практически по всем нозологиям у нас есть так называемый клиентский путь. Путь пациента. Мне так больше нравится, наверное. Путь пациента, у которого есть подозрение либо выявлено злокачественное заболевание. И четко прописан тот комплекс мероприятий и сроки их выполнения для того, чтобы, в общем-то, пациенту оказать своевременно квалифицированную помощь. Поэтому у нас определен срок для постановки диагноза гистологического. У нас есть время для того, чтобы обследовать пациента и понять распространенность заболевания: мы говорим о локальной стадии либо это продвинутая стадия, которая требует другого лечения. И более того, все пациенты и решения по каждому пациенту принимает консилиум специалистов: диагностов, специалистов по лекарственному лечению, хирургов и лучевых терапевтов. А в лечении рака шейки матки лучевая терапия большую роль имеет. Поэтому все пациенты проходят этот пациентский путь. И заканчивается он на амбулаторном этапе консилиумом онкологическим, который определяет тот или иной вариант лечения. И пациент. Тоже определены сроки, в которые он должен попасть на тот или иной вид лечения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Рассматриваем эпизод ну, уже вероятного злокачественного процесса. Вот все-таки алгоритм дальнейшего движения, да, это всегда оперативное лечение. Понятно, что оно будет комбинированным. Но всегда ли, так сказать, женщина лишается? И этот вопрос, очевидно, у всех возникает, а особенно у молодых женщин. В какой-то степени эмоциональный приговор: больше никогда материнства. Больше никогда нормальная полноценная жизнь. Вот здесь давайте расскажем о том арсенале, который есть у хирургов-онкологов, у иных специалистов, которые занимаются лечением онкологических пациентов. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Как мы начали говорить уже, действительно, это достаточно агрессивная форма злокачественной опухоли. Но! Конечно, в каждом индивидуальном конкретном случае мы стараемся с пациентом именно для него определить необходимую тактику. Если мы говорим о молодой пациентке, у которой выявлена ранняя форма опухоли шейки матки, которая хочет иметь детей, – мы рассматриваем вариант (хирургически он возможен) когда сохраняется матка. Так называемая операция по удалению шейки только – трахелэктомия. И такие операции выполняются. Но надо понимать, что во главе угла должна быть безопасность пациента. И все-таки очень четкий отбор пациентов на такой вид хирургического вмешательства. Если говорить о ранних формах рака, то хирургия может ограничиться конизацией. Это частичная резекция шейки матки. Поэтому нельзя сказать, что это приговор. Но конкретно для каждого пациента нужно оптимальный вариант лечения выбирать. Если говорить об успехах лекарственного лечения, то они очевидны. С появлением иммунной терапии (и сейчас уже появились такие данные) мы можем рассчитывать на лечение неинвалидизирующее. Голос за кадром: Иммунотерапия – новый метод лечения рака шейки матки, цель которого – заставить иммунную систему человека более эффективно реагировать на раковые клетки. Иммунные препараты не действуют на опухоль напрямую, а активизируют защитные силы организма. При иммунотерапии здоровые клетки страдают гораздо меньше, чем при других видах лечения. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Комбинируя лекарственную химиотерапию с иммунотерапией, – есть такие данные уже (они появились) о том, что можно избавиться. Не так много прошло времени, когда мы начали эту комбинацию применять, но уже есть годы, когда пациенты только лишь лекарствами избавлены от этого заболевания. Необходимы, наверное, достаточно большие и глубокие исследования, чтобы говорить о том, что рак шейки матки можно излечить... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Консервативно. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Да. Не прибегая к инвалидизирующим операциям. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: А лучевая терапия? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Лучевая терапия достаточно широко применяется. Это и дистанционная лучевая терапия, и брахитерапия. Но лучевая терапия, опять же, это метод, который, как и хирургия, имеет и влечет за собой определенные осложнения. Я еще раз повторюсь, что в этой зоне все анатомические структуры очень близко друг к другу расположены. И мы видим, что после лучевой терапии через год, через два мы сталкиваемся с циститами постлучевыми. Которые вызывают, конечно. И качество жизни они очень сильно снижают. Опять же, я говорю, что у пациентов со злокачественными опухолями, конечно, во главе угла стоит излечение от заболевания. Успехи иммунной терапии – они очевидны. И если мы убедимся в том, что это безопасно и длительно для наших пациентов... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: При определенных формах и стадиях, да? Нужно всегда все-таки, мне кажется, на этом важно делать акцент. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Да. Не надо относиться к иммунной терапии, как к волшебной палочке, которая у нас в арсенале появилась. Но мы действительно видим потрясающие эффекты. И еще раз повторюсь: требуется больше времени, чтобы убедиться в эффективности этого метода и к кому он применим. И я думаю, что это нам позволит еще и качество жизни наших пациентов улучшить. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Женщина молодого возраста, которая планирует материнство. После, естественно, консультации уже онколога, который завершил на определенном этапе лечение. И женщина находится под наблюдением. Как скоро можно задавать вопрос о возможном материнстве? И является ли беременность провокатором рецидивов? Потому что об этом тоже очень много говорят и думают. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: В первую очередь врач акушер-гинеколог ждет разрешения от онколога – заключения о том, что врач-онколог разрешает беременность. Но на самом деле вопрос материнства иногда встает не по окончанию лечения, а иногда даже до начала такой терапии. То есть мы озвучили, что возраст, с которого мы видим подъем заболеваемости, – это 35 лет. Сегодня рождение первого ребенка откладывается на более поздний возраст. Рождение второго ребенка автоматически приходится на возраст примерно 35 лет. Поэтому это как раз те женщины, у которых этот вопрос, эта задача стоит достаточно актуально. Если есть такая необходимость – сохранить репродуктивное здоровье на этапе до начала терапии, то мы можем пациенткам рекомендовать забор и последующую криоконсервацию, то есть заморозку яйцеклеток. Что открывает большие перспективы. Потому что, когда женщина в 35 лет завершит наблюдение у онколога, завершит свое лечение и ей уже будет 38, 39, 40 лет, в этот момент снова возвращаться после проведенной уже лучевой и химиотерапии к вопросу реализации репродуктивной функции бывает достаточно сложно. А замороженные заранее яйцеклетки или эмбрионы позволяют к этому вопросу действительно подойти более обдуманно и взвешенно. Вопрос, который часто возникает еще (репродуктивный) у женщин, прошедших лечение в объеме даже достаточно органосберегающем, как вот удаление шейки матки (трахелэктомия), – это вопрос вынашивания беременности. Потому что шейка матки, она работает как запорный механизм внизу матки, который держит, собственно, всю эту беременность и не дает преждевременно раскрываться. И это является очень важным моментом с точки зрения вынашивания. Есть сегодня технологии, которые позволяют укрепить шейку матки. Да, это хирургия. Да, это наложение специальной ленты мерсиленовой на оставшуюся часть шейки матки. Лапароскопически эта операция делается. Но это тоже возможно. Для того чтобы была вообще такая возможность – выносить ребенка. Потому что иначе ее нет. Если мы говорим о той ситуации, когда пациентка пришла к нам после хирургического лечения, химиолучевой терапии. И онколог дает добро, что, пожалуйста, вы можете планировать беременность. И никаких предварительно не было сделано запасов яйцеклеток, то мы начинаем обследование этой пациентки: оцениваем ее реальный резерв, оцениваем в принципе состояние ее здоровья. И если все окей, все возможно, то мы ее пускаем в беременность. Конечно, мы ее наблюдаем с особой тщательностью. Но как таковая беременность не является провокатором рецидива. И это очень важно понимать. Потому что это такая – то, что было очень давно и долго существовало: что если ты перенесла рак, то тебе беременеть ни в коем случае никогда нельзя. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Я полностью поддерживаю слова Веры Вячеславовны и хочу лишь сказать, что мы, конечно же, возможность репродуктивной функции обсуждаем до лечения. Потому что необходим ряд мероприятий. Если мы решили, что можно попробовать сохранить репродуктивную функцию, необходимо выполнить ряд мероприятий, или какие-то методы мы должны исключить из нашего плана лечения. Поэтому будь то... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте об этом подробно поговорим. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Будь то транспозиция яичников, если мы планируем лучевую терапию. Чтобы яйцеклетки... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть изоляция их. Для того чтобы не пострадали фолликулы. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Да. Да, да, да. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: При перемещении их от зоны облучения. Так они располагаются прямо непосредственно в области матки, малого таза. А эндоскопически они подшиваются к боковым стенкам и таким образом выводятся из зоны лучевого воздействия. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Консервация яйцеклеток. Все это обсуждается до начала лечения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Все, что на сегодня представляет из себя российская и московская, и отечественная медицина – это огромный арсенал методик любых, позволяющих в том числе и сохранить здоровье и жизнь, но на определенных стадиях. Да? И все зависит: когда? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Очень индивидуально. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Да. И все зависит, насколько мы вместе преодолеваем этот путь. Потому что если все поздно, то, к сожалению, никакие наши возможности не являются волшебной палочкой. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Да. И об этом можно открыто говорить. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Абсолютно! Вот здесь, мне кажется, именно в том числе эта площадка, на которой нужно обсуждать такие вещи. Я еще раз повторюсь: не с целью кого-то запугать, а с целью того, чтобы объяснить, что мы не всесильны. Я думаю, что, Дмитрий Юрьевич, к большому сожалению, и в вашей практике встречаются достаточно часто люди, живущие в столице нашей Родины, в мегаполисе, который располагает прекрасными возможностями для оказания в том числе и онкологической помощи. Которая приходит тогда, когда, так скажем, речь идет в первую очередь о спасении жизни. С распространенными формами. Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: Я не побоюсь, наверное, сказать, что половина пациенток с раком шейки матки к нам поступает на продвинутых стадиях. Это когда мы либо вынуждены применять и лучевую терапию, и лекарственную терапию. И зачастую уже о хирургии никакой речи нет. И что мы этим пациенткам только можем продлить жизнь и постараться как-то улучшить качество. Вот, к сожалению, до сих пор это достаточно частая история. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте, заканчивая наш разговор, пожелаем что-то нашим пациентам и пациенткам, которые нас слушают, и просто телезрителям, которые здоровы. И слава Богу! И пусть будут здоровы. В рамках сегодняшнего разговора о борьбе с раком шейки матки, о профилактике этого заболевания. Пожалуйста, начнем с дамы. Вера Вячеславовна? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.: В первую очередь постараться никогда не сталкиваться с этим заболеванием. Понятно, что это пожелание такое, больше философское, нежели практическое. Наверное, пожелание будет таким: не бояться врачей и не бояться сходить к врачам, потому что вам страшно, что вам назовут какой-то диагноз. Верить врачам – это очень важная история. Я знаю достаточное количество пациентов, которые не ходили к врачам. Потом оказались с запущенными стадиями, в том числе рака. Потому что им было страшно, что им скажут, а вдруг там рак? Вот страшно не услышать, что у тебя рак. Страшно услышать: «К большому сожалению, вы пришли к нам очень поздно». Вот пусть время соприкосновения пациента и врача будет максимально и всегда своевременным – лучше до онкологии, чем на ранних ее стадиях. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Дмитрий Юрьевич? Дмитрий Каннер, главный врач Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ, к.м.н.: А у меня рекомендация: прививайте детей, прививайтесь сами. И вовремя обращайте внимание на изменения своего состояния. При появлении симптомов посещайте врачей. Не бойтесь нас. Мы не такие страшные. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо большое нашим экспертам! А сейчас наша постоянная рубрика «Полезно», где мы даем несложные советы для сохранения полноценной и здоровой жизни. ПОЛЕЗНО Питание для улучшения когнитивных функций Голос за кадром: Наш мозг управляет мыслями и эмоциями, координирует работу всех органов и систем. Чтобы он оставался активным долгие годы, его необходимо поддерживать правильным топливом и в правильных количествах. Эльвира Фесенко, диетолог: Очень важно соблюдать баланс между поступаемой энергия, которая приходит к нам с пищей, и энергией расходуемой. И важно понимать, что в 20 лет у нас одна потребность в энергии, после 65-ти она другая. И здесь, конечно, важно не переедать. Поскольку любое увеличение веса, конечно, влечет за собой метаболические нарушения, повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринных нарушений. Все это вкупе приводит к снижению когнитивных функций в будущем. Не только лишний вес опасен для снижения когнитивных функций, но и его выраженный дефицит. То есть это выраженная сниженная масса тела, либо это все нутритивные недостаточности, которые могут быть. Очень важно как раз таки сбалансировать наше питание по поступлению макроэлементов, микроэлементов, витаминов и так далее. Еще одним важным правилом является разнообразие нашего питания. То есть чем более разнообразным оно будет в течение дня, недели, месяца, года, тем будет лучше. То есть это должны быть и зерновые какие-то культуры. Это должно быть достаточное поступление свежих овощей, свежих фруктов, которые как раз таки богаты и антиоксидантами, и витаминами, и теми полифенолами, которые положительно влияют на нервную систему и на состояние функций мозга. Это разнообразие питания привнесет большую палитру раздражения вкусовых рецепторов. Учеными выявлено, что у людей с избыточной массой тела, с ожирением в целом присутствует очень скудный и какой-то один спектр раздражаемых рецепторов. Ну, например, они едят только мучное. Или они едят только сладкое. Или, наоборот, только соленое. Все это негативно сказывается на пищевом статусе и метаболическом профиле. Как мы с вами можем разнообразить наше питание? Например, добавить что-то горькое: грейпфрут. Конечно, если у вас нет аллергии и противопоказаний. Это может быть добавление каких-то пряностей и приправ: тмин, тимьян, розмарин. Это может быть корица. Это может быть куркумин. И в ряде исследований корица и куркумин, кстати, зарекомендовали себя с точки зрения укрепления когнитивных функций и нейропротекции в будущем. Что еще важно? Что еще позволит разнообразить наше питание? Это ферментированные продукты. То есть это квашеная капуста, простокваша по мечниковскому рецепту. И это йогурты. Также еще ферментированные продукты помогут в здоровье нашей микробиоты. То есть это те бактерии, которые населяют наш кишечник – полезные бактерии. А ведь учеными доказано, что здоровье нашего кишечника напрямую влияет на здоровье мозга и когнитивные функции в будущем. Кстати, очень опасны с этой точки зрения гиперрестриктивные диеты: когда резко сокращается калораж принимаемой пищи и когда люди без сопровождения врачей самостоятельно снижают свой калораж и отказываются от большого количества продуктов. Такого, конечно, быть не должно. Поскольку это повышает риск дефицитов, гиповитаминозов, что будет негативно сказываться на когнитивных функциях и на момент этого периода голодания, и в целом на метаболический профиль. Суточная потребность человека – по мере прохождения по жизненному циклу, по мере взросления – она меняется. Конечно, эти цифры строго индивидуальны. Они зависят от возрастной группы. Они зависят от пола. Например, у мужчин эта суточная потребность больше, нежели у женщин. Допустим, для молодого населения от 18 до 25 лет суточная потребность будет составлять где-то 2300–2600 ккал в сутки, которая должна быть восполнена с помощью белков, жиров, углеводов и так далее. И, допустим, для лиц старших возрастных групп – старше 65-ти – эта потребность снижается. И она уже будет составлять 1800 ккал в сутки. Эта потребность индивидуальна. Она еще также зависит от двигательной активности, от того образа жизни, который ведет человек. Но нужно понимать, что она будет варьировать на протяжении жизни человека. ПОЛЕЗНО Уход за кожей во время беременности Голос за кадром: Во время беременности изменение гормонального фона в организме будущей мамы отражается и на ее коже. Как же ухаживать за лицом и телом в это время? Оксана Мельник, дерматовенеролог, косметолог: Кожа во время беременности у женщины становится очень чувствительной, тонкой, реагирует на любые внешние раздражители. Поэтому поменяйте средство для умывания на более щадящее. Я советую использовать легкие муссы, пенки, а возможно, молочко для снятия макияжа, а также просто для очищения кожи женщины. Обратите внимание, что некоторые очищающие средства могут содержать кислоты. Волшебные три буквы: AHA и BXA. Это аббревиатура альфа-гидроксикислот и бета-гидроксикислот. Так, во время беременности данные компоненты нежелательно, чтобы состояли в ваших бутылочках. Обратите на это внимание. Часто очень во время беременности у пациенток появляется жирный блеск, поры становятся расширенными. И именно из-за изменения гормонов во время беременности могут появляться акне или прыщи, как их называют в простонародье. Вы можете использовать любые средства, содержащие азелаиновую кислоту. То есть, если вдруг появились высыпания где-то в нескольких местах, локально мы наносим данный вид лечения. Очень много вопросов мне задают пациентки: можно ли проводить различные эстетические процедуры для тела? Запомните очень важный момент: никогда на любом этапе беременности не проводите никакие процедуры, направленные на силуэт. Я говорю о всевозможных обертываниях, содержащих активные компоненты, водоросли, содержащие дополнительные липолитические вещества, а также вещества, которые направлены на мощнейший дренаж. Хотелось бы сделать акцент еще на одном особенном состоянии у беременной женщины: это не просто гиперпигментация, это так называемая хлоазма беременных. Гиперпигментация беременных вызвана изменением гормонального фона у женщины. Как только гормональный фон придет в норму, пигментация исчезнет сама собой. Если после того, как вы закончили грудное вскармливание, пигментные пятна до года остаются на своем месте, тогда уже стоит задуматься, как можно от них избавиться. Количество процедур и способов удаления пигмента – огромное количество. Поэтому, уважаемые женщины, будущие мамы, я призываю вас воздержаться от каких-либо активных компонентов, наслаждаться будущим материнством. Но при этом не забывать ухаживать за вашей кожей и лица, и тела правильным очищением, щадящими средствами, а также увлажнением. ПОЛЕЗНО Уход за молочными зубами Голос за кадром: Молочные зубы не нуждаются в лечении – это один из самых стойких мифов о зубах у ребенка. И это опасное заблуждение! Татьяна Петрова, детский стоматолог: Кариес не живет локально или отдельно от общего состояния организма. Мы постоянно проглатываем эти бактерии. Они влияют на развитие ЖКТ, на моторику, на то, какое количество раз у ребенка будет течь нос – в этом году или в следующем, например. Поэтому лечение молочных зубов является необходимым условием не только профилактики общего состояние организма, но и формированием общего иммунного статуса у ребенка в том числе. Голос за кадром: Временные зубы выполняют несколько очень важных функций, и их ранняя потеря вредна для организма ребенка. Татьяна Петрова, детский стоматолог: Ранняя потеря молочных зубов приводит к тому, что, во-первых, ребенок перестает полноценно жевать. Во-вторых, затрудняется образование звуков и становление речи. Особенно это актуально у маленьких детей тогда, когда они только учатся говорить. Например, потеря четырех центральных резцов в возрасте двух с половиной лет приводит к тому, что ребенок начинает прокладывать язык между зубами, и большая часть шипящих звуков не формируется. Второй очень важный момент – это развитие лицевого скелета и формирование челюсти для прорезывания в дальнейшем постоянных зубов. Очень важно, чтобы зубы оставались на месте. Ранняя потеря молочных зубов приводит к тому, что участок челюсти, где был потерян молочный зуб, не растет. И для постоянного зуба просто нет места для того, чтобы он прорезался. Также локально начинает плохо расти участок челюсти, где был удален молочный зуб, что, соответственно, приводит к неравномерному формированию скелета ребенка. Голос за кадром: Поэтому важно регулярно водить ребенка на прием к стоматологу и как можно раньше приучить его ухаживать за своими зубами. Например, до прорезывания зубов можно утром и вечером проводить так называемую ритуальную чистку. Татьяна Петрова, детский стоматолог: Вы берете силиконовый напальчник и в полости рта стимулируете те участки десны, где сейчас должны появляться зубы. И как будто вы протираете массажными движениями десну. Голос за кадром: А когда у ребенка появятся зубы, их чистку можно превратить в веселую игру, используя цветные пасты и различные гаджеты. Есть щетки светящиеся, вибрирующие, звуковые. Татьяна Петрова, детский стоматолог: Существуют две щетки, которые позволяют очистить ротовую полость абсолютно у всех людей разного возраста: щетка классическая и щетка монопучковая. Щетка классическая работает в технике чистки, когда мы ставим щетку под углом 45 градусов к поверхности зуба и движениями круговыми – не нажимая на щетку, это очень важно! – просто полируем поверхность зуба. Щетка монопучковая работает в вертикальной технике чистки: тогда, когда мы ставим щетку под углом 90 градусов к поверхности зуба и также не нажимая на нее, движениями вверх-вниз, разворачивая щетку по оси зуба, очищаем уже сложнодоступную поверхность зубов. Вот так. Большую поверхность зубов мы можем почистить обычной щеткой. И сложнодоступные участки мы можем почистить щеткой монопучковой. Голос за кадром: И еще один важный момент: чем больше быстрых углеводов ест ребенок, тем выше у него риск развития кариеса. Поэтому лучшая профилактика для здоровья молочных зубов – разнообразное полноценное питание с ограничением сладкого.