Голос за кадром: Синкопе – слово с неожиданной биографией: оно пришло из лингвистики, обрело смысл в музыке, а в медицине стало названием для таинственной «маленькой смерти». Как романтичный недуг прошлого превратился в точный диагноз? И почему сегодня обморок снова в центре внимания кардиологов и неврологов? Сегодня в программе обсудим синкопальные состояния. Кроме этого, в рубрике «Полезно» покажем несколько простых упражнений при синдроме запястного канала, которые помогут избавиться от неприятных и болевых ощущений в кистях рук. Что делать, если вы привыкли переедать? Техники осознанного питания помогут выбраться из замкнутого круга и наладить рацион. Синкопальные состояния (или обмороки) издревле внушали страх, за что и получили народное название «маленькая смерть». Само слово «синкопе» родилось в древнегреческом языке, что означало «обрубание». В Античности оно имело широкий смысл, а позднее закрепилось в лингвистике для обозначения выпадения звука или слога внутри слова. Например, Иваныч вместо Иванович. Затем термин перекочевал в музыку, где синкопой называли смещения ритмического акцента. Оно создает ощущение внезапного сбоя, паузы, которая заставляет сердце слушателя замереть. В медицинском профессиональном языке синкопа обрела драматичное звучание, обозначая обморок – то состояние, когда человек внезапно выпадает из привычного мира. В XIX веке синкопа стала частым гостем на страницах романов и в бальных залах. Молодые барышни в туго затянутых корсетах падали в обморок так часто, что это стало едва ли не обязательным элементом светского этикета. В душных залах, где жар от свечей смешивался с ароматами парфюма, женщины теряли сознание одна за другой. А современники Пушкина и Толстого воспринимали это не как медицинский казус, а как часть привычного быта. Врачи того времени называли это состояние «хлорозом» (от греческого «зеленоватый»), а в светской среде и на страницах романов его именовали «бледной немочью» или «зеленой болезнью», потому что кожа страдавших девушек приобретала бледно-зеленый оттенок. Лишь на рубеже XIX–XX веков, когда биохимия только начинала развиваться, выяснилось, что за поэтичным названием скрывалась железодефицитная анемия, вызванная полуголодными диетами и ношением корсетов. Корсет сдавливал желудок, не давая женщине полноценно питаться. Даже небольшое количество еды вызывало чувство переполнения и тошноту. Однако позже стало известно, что причин для развития обмороков гораздо больше. Лекари прошлого действовали методами, которые сегодня показались бы нам шоковой терапией. Они растирали виски уксусом, жгли перья, чтобы окурить голову едким дымом, привязывали к запястьям горчичники и хрен. В особо тяжелых случаях пускали кровь, искренне веря, что этим обновят организм и заставят его работать как надо. Что же касается ученых, стоявших у истоков научного понимания обморока, то здесь к теме подключились врачи разных специальностей: и неврологи, и кардиологи, и аритмологи. Например, в России одним из первых, кто приступил к систематическому изучению аритмий и аритмогенных обмороков, был профессор Александр Маркович Сигал – советский врач и большой знаток музыки. Будучи кардиологом, он использовал нотный стан для записей сердечных ритмов. Так органично соединились в его работе оба значения синокопы – музыкальное и медицинское. Современные представления о синкопальных состояниях окончательно сформировались к началу XXI века. Ушел весь романтический флер, и слову «синкопе» в медицине вернули его исходный, почти буквальный смысл. Под синкопой сегодня понимают преходящую потерю сознания вследствие общей гипоперфузии мозга, то есть кратковременного обескровливания, обрубания кровоснабжения. Это состояние характеризуется быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением. В наши дни кардиологи и неврологи, вооруженные передовыми технологиями диагностики и лечения, способны заглянуть в самую суть нарушений и найти причину обморока там, где раньше видели лишь слабые нервы или дурной воздух. А взгляд в будущее и вовсе кажется фантастическим. Ученые активно размышляют: как искусственный интеллект сможет предсказать риск синкопальных состояний и брать на себя управление диагностикой? Сегодня синкопа перестала быть маленькой смертью из романов и превратилась в точный диагноз, с которым специалисты умеют эффективно работать. Сегодня за круглым столом соберутся: Елена Шалиманова – врач-невролог, эпилептолог, научный сотрудник отделения клинической нейрофизиологии Российского центра неврологии и нейронаук. Елена Витальевна расскажет, как часто хронические заболевания становятся причиной синкопальных состояний и чем обмороки на их фоне отличаются от более распространенных и неопасных потерь сознания. Максим Горев – врач-аритмолог, сердечно-сосудистый хирург Московского клинического научно-исследовательского центра Больница 52. Максим Васильевич объяснит, как сегодня лечат разные виды аритмий с помощью современных методик, включая малоинвазивные операции и имплантацию специальных устройств. Елена Кучинская – врач-кардиолог, старший научный сотрудник отдела клинической электрофизиологии Национального медицинского исследовательского центра кардиологии имени академика Чазова. Елена Андреевна расскажет о том, как живут люди с имплантированными кардиостимуляторами и другими устройствами, контролирующими ритм сердца. Наши эксперты также подскажут, как правильно подготовиться к первому приему, если вы столкнулись с обмороками. Какую информацию собрать, на что обратить внимание, чтобы визит к врачу принес максимум пользы? КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, директор МКНИЦ Больница 52 ДЗМ: Сегодня мы будем говорить о ситуациях, которые запоминаются на всю жизнь. У кого-то это случается достаточно часто, у кого-то редко, но тем не менее, это незабываемое впечатление, особенно для окружающих. Сегодня мы говорим об обмороках (в простонародье). В медицинской среде это называется красивым словом «синкопе». Давайте разбираться, что происходит с человеком? Насколько действительно серьезная это проблема? Или может скрывать очень серьезную проблему со здоровьем. У нас сегодня замечательные эксперты в студии. И мы будем разбираться. Вообще причины. Их множество. Мы это как медицинское сообщество понимаем. Давайте начнем с наиболее распространенных. И вообще объясним, почему происходит потеря сознания у человека. Максим Горев: Обморок – это кратковременная потеря сознания, которая обусловлена снижением кровоснабжения головного мозга. Которое быстро проходит. И поэтому сознание быстро возвращается. Причин для обмороков довольно много: от снижения артериального давления до клапанной патологии в сердце. И в целом задача первичного приема у врача заключается в том, чтобы разобраться, насколько этот обморок опасен для жизни человека, не является ли он предвестником внезапной смерти. И далее уже следует назначение лечения. Марьяна Лысенко: Вообще, насколько часто возникают обмороки без предвестников каких-то? Потому что бывают обмороки с аурой, без ауры, с предвестниками, без предвестников. И, конечно, люди, которые страдают уже каким-то хроническим заболеванием, которое верифицировано врачом, знают о том, как себя правильно вести. А мы сейчас говорим о людях, которые впервые потеряли сознание. Давайте разберемся: всегда ли есть ощущение дурноты, какого-то шума в ушах, возможно, липкого пота? Или это бывает иногда совершенно внезапно, без всяких каких-то ощущаемых причин? Елена Кучинская: Обмороки действительно чаще всего предваряются так называемым пресинкопальным состоянием. Но в ряде случаев они действительно бывают внезапные. И для нас это тоже такой своеобразный настораживающий знак. Потому что за такими обмороками могут скрываться уже заболевания сердечно-сосудистой системы. Это могут быть и тахи– и брадиаритмии, и структурная какая-то патология сердца. Голос за кадром: Тахиаритмии и брадиаритмии – термины, которые обозначают нарушение сердечного ритма. Тахиаритмии характеризуются учащенным сердцебиением, когда частота сердечных сокращений в покое превышает 100 ударов в минуту. Брадиаритмии характеризуются замедлением пульса, когда частота сердечных сокращений падает ниже 60 ударов в минуту. Елена Кучинская: На такие обмороки мы действительно обращаем особое внимание еще потому, что в результате, так как пациент не успевает предпринять каких-то мер противодействия, он повышает риск получения травмы. И даже банальные вазовагальные обмороки. Голос за кадром: Вазовагальные обмороки – это внезапная потеря сознания из-за того, что организм слишком остро реагирует на внешний фактор: стресс, страх, духоту или боль. Резко замедляется пульс, расширяются сосуды, падает давление, кровь отливает от головы, и человек на несколько секунд отключается. Елена Кучинская: Конечно, обмороки без предвестников – это для нас такой красный флаг, на который мы должны обратить внимание. Марьяна Лысенко: Вообще обмороки без медицинских проблем, которые к ним приводят, как часто сейчас они есть? И что нужно делать вообще людям? Елена Шалиманова: Считается, что каждый третий человек хотя бы раз в жизни терял сознание по типу вазовагального обморока. При этом зачастую это достаточно стандартная клиническая картина этих пароксизмальных состояний: головокружение, слабость, потемнение перед глазами, заложенность в ушах или писк в ушах. Возникает мышечная атония. То есть человек внезапно обмякает, плавно опускается на пол. И утрата сознания обычно очень непродолжительная, обычно около 10–30 секунд. Елена Кучинская: Именно потому, что это рефлекторное состояние, оно кратковременное и полностью спонтанно обратимое. То есть достаточно пациенту оказаться в горизонтальном положении тела, как сознание возвращается самостоятельно. Уровень артериального давления нормализуется и также нормализуется сердечная деятельность. То есть в этой ситуации не нужна никакая медицинская помощь для того, чтобы это сознание вернулось. Марьяна Лысенко: Значит, что делать окружающим? Очень разные подходы к приведению в чувство человека, который оказался рядом в таком состоянии. Давайте скажем, чего не делать в первую очередь и что нужно сделать, действительно, если рядом с вами оказался человек, который потерял сознание? Максим Горев: В первую очередь не нужно поддерживать этого человека и пытаться удержать его в вертикальном положении. Потому что основная причина обморока – именно депонирование крови, оттекание крови в нижние конечности, накопление ее в венах ног и недостаточное кровоснабжение головного мозга. То есть нужно, чтобы голова человека, который собирается упасть в обморок, оказалась где-то внизу, лучше ниже, чем ноги, чтобы просто самотеком кровь могла притечь к голове. И тогда обморока вообще можно будет избежать. Марьяна Лысенко: То есть горизонтальное положение. Ноги попытаться поднять вверх. Или подложить под них что-то. Елена Кучинская: Ну, немножко хотя бы. Марьяна Лысенко: Да. Потому что очень часто пытаются вверх поднять голову. Так. Что еще? Елена Кучинская: Есть еще такие простые физические упражнения, которые помогают быстрее поднять уровень артериального давления. Можно банально сжимать кулаки. Причем даже если пациент еще находится не совсем в возвращенном состоянии, мы это можем даже делать немножко, скажем так, сами. Или если пациент стоит, человек стоит в транспорте, то это может быть напряжение мышц ног, скрещивание мышц ног. Оно не всегда способно полностью прервать реакцию, но по крайней мере, дает пациенту время на то, чтобы сориентироваться, попросить, чтобы ему уступили место, найти место, куда можно сесть или лечь. И когда он принял сидячее или горизонтальное положение – что в приоритете, он также может продолжать выполнять эти нехитрые маневры, для того чтобы улучшить, ускорить процессы возвращения, прерывания, скажем так, этой начавшейся реакции. Марьяна Лысенко: А дальше мы будем с вами обсуждать все-таки обмороки, вызванные какой-то патологией. Давайте начнем, наверное, от сложного к более понятному. Хронические заболевания. Неустановленные и несопровождаемые медиками. Как часто в вашей практике встречаются пациенты, которые страдают тяжелыми формами анемии и иными состояниями, которые могут провоцировать реальную гипоксию, и обращаются к врачу только тогда, когда потери сознания стали просто ежедневной проблемой их жизни? А причина их кроется совсем не в вазовагальных реакциях, а в тяжелых хронических заболеваниях. Елена Шалиманова: На неврологическом приеме практически каждую неделю точно есть пациент с жалобами на пресинкопанию или синкопанию состояния. И зачастую оказывается, что проблема или причина этих утрат сознания не в кардиологической патологии. Синкопы зачастую бывают ортостатическими и связанными именно с неврологическими заболеваниями. Голос за кадром: Ортостатические обмороки возникают при резкой смене положения тела. Например, когда человек быстро встает с кровати или после долгого сидения. В этот момент кровь приливает к ногам, сердце не успевает перекачать ее наверх, мозгу не хватает кислорода, и человек теряет сознание. Елена Шалиманова: Например, при болезни Паркинсона или при других неврологических заболеваниях могут быть обморочные состояния, связанные с изменением вегетативной нервной системы, с усилением парасимпатического влияния. И люди могут терять сознание просто при вертикализации. Это могут быть тяжелейшие утраты сознания. Даже с невозможностью пациента просто встать с кровати и дойти до туалетной комнаты. Бывает, что обморочные состояния в неврологической практике мы встречаем как побочный эффект от лекарственной терапии: при той же болезни Паркинсона, при некоторых антидепрессантах, которые люди принимают, при некоторой антибактериальной терапии, как побочный эффект, люди могут терять сознание. И нам приходится дифференцировать с этими состояниями, поскольку у нас неврологическая и эпилептологическая практика, пациентов с псевдообмороками или так называемыми височными синкопами. Это разновидность эпилептических приступов, которые маскируются под обмороки. При этом зачастую, если собирать анамнез не очень детально, то можно запросто пропустить эпилепсию у таких людей. Марьяна Лысенко: К вам как часто обращаются пациенты, у которых действительно кардиологические причины? Как часто вы отправляете к другим специалистам? Елена Кучинская: Когда приходит пациент с жалобами на приступы потери сознания, даже если это молодой пациент, даже если он рассказывает типичную картину вазовагального обморока, мы как кардиологи, все равно обязаны проводить риск-стратификацию. То есть мы обязательно должны смотреть и анализы крови. Мы должны смотреть и электрокардиограмму, и эхокардиограмму. Потому что это наша основная задача – отделить пациентов, у которых, возможно, есть заболевания, меняющие их жизненный прогноз, от здорового пациента, которому можно дать рекомендации и отпустить его там спокойно в жизнь. И действительно, у нас очень терпеливое население. И зачастую приходят пациенты, уже и перенесшие инфаркт миокарда на ногах, и имеющие различные нарушения ритма и проводимости сердца, которые действительно можно было бы дифференцировать давно и помочь человеку, не дожидаясь того, как он начнет терять сознание. И, безусловно, это пациенты с ортостатической гипотензией. Голос за кадром: Ортостатическая гипотензия – это резкое, но кратковременное падение давления, когда человек встает. В норме организм успевает перестроиться: сосуды сужаются, кровь идет к голове. Но если этот механизм дает сбой, кровь приливает к ногам, мозгу не хватает кислорода, и человек может почувствовать слабость, потемнение в глазах или даже упасть в обморок. Елена Кучинская: Считается, что частота встречаемости от 3% до 10%. Но с возрастом, чем старше человек становится, тем частота встречаемости существенно растет. И есть работы, в которых показано, что до 50% населения старше, скажем так, 70–75 лет имеют проявления ортостатической гипотензии. А это важно. Потому что это падения, это получение травмы, это сложности назначения вазоактивной терапии, то есть терапии ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, гипертонической болезни. И мы должны диагностировать наличие ортостатической гипотензии и перестроить схемы приема препаратов так, чтобы не усугубить это опасное течение. И, безусловно, вовремя отправить к неврологу, если нам кажется, что за этой ортостатической гипотензией стоит какое-то неврологическое заболевание. Марьяна Лысенко: Наверное, есть общие рекомендации для людей взрослых, тем более принимающих гипотензивную терапию, по правилам вставания, вертикализации. Давайте об этом немножко, Максим Васильевич, поговорим. Максим Горев: Я бы сказал, что есть общие правила назначения препаратов, которые могут предрасполагать к артериальной гипотензии. Принято титровать их дозы или повышать постепенно их дозы от более низких к более высоким. Потому что препарат, который мы еще ни разу не назначали пациенту, мы не знаем, как он повлияет на данного конкретного человека, вызовет ли он гипотонию. Поэтому, дав меньшие дозы, мы посмотрим: как среагировало давление и как человек переносит. Если пациент принимает какие-то препараты, которые снижают артериальное давление, после длительного горизонтального периода, утром... Марьяна Лысенко: Ночью, да? Максим Горев: Да. Когда он ночью поспал, утром встает или ночью встает в туалет, желательно, поднявшись, посидеть некоторое время, буквально несколько секунд, и после этого, встав, убедиться около кровати, что самочувствие хорошее, голова не кружится. И после этого продолжать свое движение. Марьяна Лысенко: То есть резкое вставание с кровати, конечно, не рекомендуется? Максим Горев: Конечно. Марьяна Лысенко: Сели, посидели. Встали, постояли. И потом пошли? Максим Горев: Да. Марьяна Лысенко: Мы в нашей постоянной рубрике «История болезни» сейчас расскажем о том, как люди живут с частыми вазовагальными обмороками. Которые действительно пугают иногда. И правильно абсолютно наш пациент обратился за медицинской помощью. А потом начнем обсуждать действительно заболевания, которые приводят к потере сознания и в дальнейшем являются поводом для уже серьезного лечения и серьезного вмешательства. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Большинство обмороков не связаны с серьезными заболеваниями и являются реакцией вегетативной нервной системы на раздражители типа переутомления, жары или стресса. Но если периодически обмороки возникают, это повод обратиться к врачу. Именно так поступила наша героиня. Здравствуйте, Екатерина! Екатерина: Добрый день! Александр Калмыков: Мне история ваша немножечко известна. О том, что у вас были эпизоды обморочных состояний. Расскажите, с чего все началось. Екатерина: Началось все примерно лет в 12. Это было мое первое обморочное состояние. Александр Калмыков: А сейчас вам? Екатерина: Сейчас мне 25. Александр Калмыков: 25. Угу. Екатерина: Да. То есть тогда у меня были обморочные состояния примерно раз в год. И в последние два года они участились: примерно раз в три месяца. Бывало даже раз в месяц. И, собственно, хотелось бы с этим разобраться. Александр Калмыков: А падения прям вот такие, чтобы с эпизодом потери сознания какой-то длительный период были? Екатерина: Длительно – нет. Александр Калмыков: Нет. Были падения. И через какое-то время вы приходили?.. Через короткое время вы приходили в сознание? Екатерина: Да. Да, через короткое время. Александр Калмыков: Травм не было никаких? Тяжелых? Екатерина: Травм нет. Александр Калмыков: Это хорошо. Но все равно в ситуации, конечно, надо разбираться. Специалист, который вас проконсультирует, вас уже ждет. Пойдемте. Юрий Гуляев, врач-кардиолог МКНИЦ Больница 52 ДЗМ: Есть ли какие-то предвестники, что вот-вот что-то случится? Начнет кружиться голова? Появляется тошнота, слабость в ногах, ватные ноги, замирание в груди? Екатерина: Да, я ощущаю именно головокружение, как бы шум в ушах. И перед тем как потерять сознание, у меня как бы зрение пропадает. Юрий Гуляев: Сужение поля зрения происходит? Екатерина: Да. Да-да. Юрий Гуляев: Понятно. Сколько продолжался период восстановления после обмороков? Упали, потеряли сознание, очнулись. Что было после этого? Екатерина: После этого слабость, головокружение. Ну, примерно через полчаса, в принципе, полностью обычное состояние возвращалось. Юрий Гуляев: Екатерин! В данном случае, для того чтобы поставить диагноз и определиться, что это за состояние и как вас дальше лечить, вам надо пройти серию обследований. Обследования будут направлены на выявление угрожающих состояний, на выявление органического заболевания сердца, на исключение плохих причин. И при отсутствии органического заболевания сердца мы можем вам предложить Тилт-тест. Голос за кадром: Тилт-тест – это одна из ортостатических проб, во время которых врачи пытаются воспроизвести эпизод потери сознания в лабораторных условиях для того, чтобы понять причины синкопального состояния. Юрий Гуляев: Померяем вам артериальное давление сидя. Померяем его стоя. Посчитаем пульс сидя и стоя. И после этого мы вас отпустим уже для прохождения дополнительного обследования. Голос за кадром: Для людей без серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы спровоцированный обморок не представляет никакой угрозы. А чтобы исключить патологии сердца, врач назначает пациенту такие исследования, как кардиограмма, УЗИ сердца, холтеровское мониторирование, а также некоторые анализы крови. Александр Калмыков: У нашей героини не выявлено никаких противопоказаний для выполнения Тилт-теста. И сейчас мы посмотрим, как проходит это исследование. Здравствуйте, Юрий Юрьич! Юрий Гуляев: Здравствуйте! Александр Калмыков: Я вижу, что наша героиня уже готова к исследованию. Юрий Гуляев: Да. Александр Калмыков: Расскажите нам, что сейчас будет происходить. Юрий Гуляев: Сейчас подходит к концу горизонтальная фаза, во время которой мы регистрируем кардиограмму, записываем артериальное давление. Александр Калмыков: Ага. Вот монитор для фиксации. Какой-то определенный интервал есть? Юрий Гуляев: Давление измеряется с интервалом раз в пять минут. И мы приступаем к вертикальной фазе. Александр Калмыков: В этот момент пациент поднимается на угол? Юрий Гуляев: На угол 70 градусов. Александр Калмыков: Ага. И давление также регистрируется? Юрий Гуляев: Давление регистрируется сразу после вертикализации. Александр Калмыков: Вертикализации. Юрий Гуляев: Вертикализация произошла. Александр Калмыков: Дышите спокойно. Вдох, выдох. Голос за кадром: Ремни крепко фиксируют пациента, так что риск падения и травмы во время исследования полностью исключен. Если в течение 45 минут синкопальное состояние не наступило, врачи прибегают к помощи медикаментов. Юрий Гуляев: Прошло 45 минут ортостаза. Синкопальное состояние не наступило. Мы переходим к фармакологическому компоненту пробы. Александр Калмыков: Кать! Как самочувствие? Екатерина: Общая слабость присутствует. Юрий Гуляев: Открываем рот. Голос за кадром: В течение пары минут после лекарственного воздействия пациент теряет сознание, и приборы фиксируют информацию, которая помогает врачу понять, чем обусловлен обморок: падением артериального давления, выраженным замедлением частоты сердечных сокращений или сочетанием этих двух факторов. Юрий Гуляев: Пробы у нас положительные. Александр Калмыков: Опускаем? Да? Юрий Гуляев: Синкопальное состояние произошло. С кардиоингибиторным подтипом. Александр Калмыков: Катя! Юрий Гуляев: Катерина, вы где находитесь? Екатерина: В больнице. Александр Калмыков: Открывайте глазки, Кать. Подышите глубоко. Вдох, выдох. Юрий Юрьич! Ну, а дальнейшая судьба Екатерины? Как себя вести? Какое лечение получать? Юрий Гуляев: Первое – это коррекция образа жизни и модификация провоцирующих факторов. Мы стараемся выявить состояния, которые провоцируют данное состояние, и исключить их. Голос за кадром: Кроме этого, пациенту рекомендуют увеличить употребление жидкости и соли, чтобы объем циркулирующей по сосудам крови стал больше, а также использовать компрессионные чулки или колготки. Юрий Гуляев: Самое главное в данном случае то, что возможно использование контрманевров. То есть при появлении предвестников синкопального состояния – головокружения, слабости – мы скрещиваем ноги. Нижнюю дальнюю на верхнюю, верхнюю дальнюю на нижнюю. И одновременно пытаемся расцепить руки, сцепленные в замок, в разные стороны. Александр Калмыков: А каков механизм будет? Юрий Гуляев: Этот маневр позволяет повысить артериальное давление до 10 мм. Систолическое давление – до 10 мм от исходного уровня. И тем самым уже можно избежать падения. Голос за кадром: Если модификация образа жизни не помогает – пациентам, которые падают в обморок из-за редкого сердцебиения, врачи могут предложить хирургическое лечение. Юрий Гуляев: Здесь возможны два варианта при кардиоингибиторном подтипе: это либо проведение имплантации кардиостимулятора при отсутствии предвестников, частых рецидивов и при возрасте там старше 65 лет. Либо как новая методика (появилась в настоящее время) – это кардионейроабляция. Когда мы заводим эндокардиальные электрофизиологические электроды в сердце. Картируем сердце, выявляем, фрагментируем активность, как раз места выхода блуждающих нервов ... блуждающего нерва. И точно прижигаем данные зоны, аблируем. Александр Калмыков: Ну, Екатерине, я так понимаю, пока инвазивная какая-то часть... Юрий Гуляев: Пока мы остановимся на коррекции образа жизни. Александр Калмыков: Да, коррекции. То есть будет достаточно выполнять рекомендации специалистов: чтобы был нормальный режим сна и бодрствования, отдых, питьевой режим и те рекомендации, которые вы ей дали. И в принципе, если этих ортостатических реакций будет меньше или они исчезнут совсем, можно спокойно с этим жить. Юрий Гуляев: Можно спокойно жить. Да. Александр Калмыков: Спасибо огромное! Юрий Гуляев: Спасибо большое! Марьяна Лысенко: Переходим к кардиальной патологии. Понятно, что часть таких состояний действительно вызвана нарушениями ритма. И вот давайте об этом начнем рассказывать, Максим Васильевич. Максим Горев: Конечно, кардиальная патология является очень важной причиной для обмороков. Прежде всего потому, что она может приводить к внезапной смерти, внезапной сердечной смерти. И тот обморок, который пациент переносит, он может быть несостоявшимся эпизодом внезапной сердечной смерти. То есть человек обратно вернулся в сознание и остался жить. Но обморок в этой ситуации мог быть предвестником и поводом для тщательного глубокого исследования для того, чтобы выявить эту причину, устранить ее и, соответственно, увеличить продолжительность жизни и предупредить то самую внезапную сердечную смерть. Что касается нарушений ритма, действительно, они являются довольно частыми причинами обмороков. Некоторые пациенты приходят своими ногами на консультацию с пульсом 20 или приезжают на машине на консультацию с пульсом 180–200. Марьяна Лысенко: И за рулем причем. Максим Горев: За рулем. Конечно. А кто-то может упасть и при пульсе 40 или 150, который, казалось бы, человеком должен переноситься неплохо, но в силу сопутствующих каких-то факторов и низких компенсаторных возможностей организма сердечно-сосудистой системы все-таки падает в обморок. Марьяна Лысенко: Диагностика. Вот если человек абсолютно правильно живет с точки зрения взаимоотношений с нами, с медицинским сообществом, посещает диспансеризацию. Вот банальное ЭКГ насколько страхует нас от того, чтобы по крайней мере, часть патологий точно совершенно исключить? Елена Кучинская: Электрокардиограмма – это очень ценный инструмент. Помимо каких-то явных отклонений по типу тахи– или брадиаритмий, есть еще и признаки каналопатий. Голос за кадром: Каналопатия сердца – это врожденный сбой в проводящей системе сердца. Представьте, что в сердечных клетках есть микроскопические дверцы, которые открываются и закрываются, пропуская ионы. Если эти дверцы работают неправильно, сердце начинает биться хаотично и возникает опасная для жизни аритмия. Елена Кучинская: Часто у этих пациентов есть какой-то семейный анамнез, к которому тоже надо относиться внимательно. Особенно там формулировки, когда кто-то из родственников умер от эпилепсии, или умер во сне, или умер там шел и умер, особенно в молодом возрасте, тоже нас наталкивают на определенные мысли. Бывает так, что пациент приходит с признаками перенесенного инфаркта, о котором он никогда не знал и не слышал. И электрокардиограмма служит первым методом, который позволяет нам зацепиться и направить диагностический наш поиск в какое-то определенное русло. Но, конечно, бывают ситуации, когда у пациента есть жизнеугрожающее заболевание сердечно-сосудистое, но при этом электрокардиограмма остается нормальной. Поэтому только электрокардиограммы нам, конечно, недостаточно. И в первую очередь мы будем обращать внимание еще на то, что пациент нам расскажет при сборе анамнеза. Я бы вот не упускала этот диагностический инструмент, который для нас, людей, которые работают с пациентами с приступами потери сознания, является, наверное, краеугольным, основным. И на который мы, конечно, не должны жалеть времени. Марьяна Лысенко: Давайте попробуем сейчас сформулировать шпаргалку. Но на самом деле, мне кажется, что мы мало достаточно об этом говорим: что к приему у врача пациент должен подготовиться. Особенно если это первый прием. Потому что сконцентрироваться и рассказать о себе за достаточно сжатый срок, который отведен доктору на прием. И тут дело не в том, что ему отведен такой срок. А дело в том, что пациент не готов сейчас правильно изложить те вещи, которые с ним происходили, которые его насторожили, которые его побудили прийти к доктору. И поэтому, наверное, мы будем все-таки все чаще и чаще говорить о том, что к приемам надо готовиться. Что точно совершенно нужно вспомнить или подготовить? С тем, чтобы озвучить доктору? Максим Горев: Я бы попытался записать на месте пациента перед приемом у врача, когда он терял сознание. Были ли пресинкопальные состояния? Не только обмороки, но и предобморочные состояния. И за неделю, за две до приема у врача попросил бы вести дневник артериального давления. Два-три раза в день записывать его для того, чтобы врач с одного взгляда мог оценить или исключить те причины, которые наиболее очевидны. И, может быть, они бы остановили диагностический поиск, лишь взглянув на этот дневник. Елена Кучинская: Я призываю всегда приносить все медицинские документы, которые есть на руках. Потому как нам может понадобиться все: история там гастроскопии условно, история оперативных вмешательств. И, безусловно, список принимаемых препаратов с дозами. Потому как многие пациенты не самостоятельно раскладывают себе таблетки. Бывает, что этим заняты там жены, например, или там дети. Они помнят только, что зелененькая, желтенькая. Половинка, четвертинка. Это существенно затрудняет нам работу. Поэтому я всегда прошу список принимаемых препаратов с кратностью приема, с дозами. И с учетом тех лекарственных препаратов, которые пациент принимает эпизодически. Об этом тоже крайне важно спрашивать. Мы знаем, как люди используют нитроглицерин бесконтрольно, там капотен, какие-то другие лекарственные препараты. Вот весь арсенал, который пациент использует, я бы очень хотела знать и учитывать в работе дальнейшей. Марьяна Лысенко: Елена Витальевна? Елена Шалиманова: Я бы попросила пациентов очень детально описать сам приступ с нарушением сознания. Это имеет колоссально важное значение. Для этого важно собрать информацию у всех очевидцев, кто видел этот обморочный эпизод. Если обморочный эпизод развился в общественном месте, то зачастую он мог попасть на камеры видеонаблюдения. В таком случае родственникам нужно позаботиться о том, чтобы запросить видео с камер, заснять. И для клинициста анализ даже видеозаписи приступа может даже на приме стать ключом к разгадке причины обморочного состояния. Если рядом были чужие люди, свидетели, то нужно обязательно у них уточнить, что было конкретно. На что следует обратить внимание? В каких обстоятельствах возник обморочный эпизод? Что предшествовало ему? Какая ситуация? Что человек почувствовал за несколько секунд до утраты сознания? Сколько длилась утрата сознания? Сколько секунд или минут? Были ли судороги или нет? Менялся цвет лица или нет? И как быстро человек восстановился, пришел в ясное сознание? Каждый из этих пунктов имеет очень важное диагностическое значение. Это, пожалуй, основное, что нужно нам для диагностики. Марьяна Лысенко: Какие у нас сегодня есть ресурсы для того, чтобы помочь людям с тяжелыми аритмиями? Максим Горев: Для лечения брадиаритмий, редкого пульса, пауз в работе сердца у нас есть электрокардиостимуляторы – однокамерные, двухкамерные. В зависимости от того, какое нарушение ритма, нарушение проводимости у человека существует. Выбор устройства производится врачом. Для лечения или профилактики внезапной смерти или лечения жизнеопасных тахиаритмий, то есть частого пульса, у пациентов с повышенным риском внезапной смерти есть антиаритмические устройства, которые называются кардиовертеродефибрилляторы. Они выглядят почти как кардиостимулятор, несколько побольше в размерах, но в целом имплантируется также под кожу и следят за ритмом сердца. И для профилактики нарушений ритма, сопровождающихся частым сердцебиением, у нас есть антиаритмическая терапия, таблетки и катетерная абляция. Голос за кадром: Катетерная абляция – это малоинвазивное вмешательство, при котором через бедренную вену к сердцу проводят специальные электроды. С их помощью находят очаг аритмии, участок, посылающий неправильные электрические сигналы, и разрушают его точечным воздействием – радиочастотным или холодовым. Операция проводится под местной анестезией и позволяет избавиться от аритмии. Марьяна Лысенко: Давайте о методиках еще поговорим поподробнее. Как долго проводится это оперативное вмешательство? Насколько оно опасно? Потому что сама формулировка «операция на сердце», даже если они проводятся малоинвазивными методиками, она пугает. Максим Горев: Имплантация устройств кардиостимуляторов и кардиовертеродефибрилляторов выполняется под местной анестезией с внутривенной седацией. То есть в операционной есть анестезиолог, который обезболивает дополнительно, кроме местного обезболивания. Через небольшой разрез в подключичной области прокалывается вена. По сосудам внутрь сердца проводится один, два или три электрода, которые расставляются в разные отделы сердца. К ним подключается небольшой прибор, размером чуть меньше, чем спичечный коробок, укладывается в кармашек под кожей. И рана зашивается наглухо. И заживает через пять – семь дней. И этот прибор в течение семи, десяти, пятнадцати лет следит за ритмом сердца. Работает по требованию. То есть при наличии своего ритма он работает как электронный сторож и не мешает сердцу работать хорошо. В случае возникновения пауз или редкого пульса он небольшими электрическими импульсами стимулирует сердце, предсердия, желудочки или и те и другие камеры, для того чтобы обеспечивать достаточную частоту сердцебиения. Что касается кардиовертеродефибриллятора, он точно так же работает по требованию. Может выполнять функцию кардиостимулятора и страховать человека от редкого пульса. Что дает нам возможность расширять антиаритмическую терапию и назначать большие дозы препаратов, которые снижают частоту сердцебиений или нарушают проводимость по сердцу. С другой стороны, если у пациента развивается жизнеопасное нарушение ритма, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, аппарат об этом узнает сам. Детектирует это и производит анализ причин этого нарушения сам. И самостоятельно принимает решение о нанесении высокоэнергетического разряда. То есть, как скорая помощь с помощью вот этих утюгов делает электрическую кардиоверсию снаружи, аппарат делает без участия человека, автоматически, изнутри сердца и эффективно восстанавливает синусовый ритм. И человек живет дальше. Иногда этот разряд происходит до потери сознания, и человек чувствует сильный разряд. Что, собственно, влияет на качество его жизни и вызывает некоторые фобии и страхи: когда в следующий раз опять случится этот разряд? Иногда разряд происходит после потери сознания, и человек этого уже не чувствует. Это так называемая естественная анестезия. Марьяна Лысенко: Жизнь с электростимулятором. Имплант. Какое-то устройство, которое регулирует сердечный ритм. Какие на сегодня у нас есть возможности у людей? Какие есть ограничения? Давайте об этом расскажем, Елена Андреевна. Елена Кучинская: В первую очередь нужно приезжать на визиты к врачам для того, чтобы мы снимали параметры, показатели с этого прибора. И, конечно же, мы оцениваем срок службы батареи. Потому что батарея – она конечна. У кого-то прибор служит пять лет, восемь лет, у кого-то десять лет и больше, в зависимости от того, насколько часто он используется, скажем так, у пациента. Второй важный момент – это контроль за местом имплантации прибора. Потому что все-таки хоть это и довольно не очень инвазивное вмешательство, скажем так, но тем не менее там формируется ложе стимулятора или кардиовертера, за которым нужно смотреть. И если пациент видит какие-то изменения, покраснения кожи, какие-то там синяки, отечность (отечность руки, например, на стороне имплантации прибора), мы тоже настоятельно рекомендуем обратиться к врачу и разбираться: связано это с прибором или это какие-то другие моменты. Ну и самое основное ограничение в жизни – это магнитные рамки и магнитно-резонансная томография. Современные приборы, как правило, все совместимы с магнитно-резонансной томографией. Единственное, что пациент должен приходить к врачу для перепрограммирования прибора на период проведения МРТ и потом возврата в режим обычной работы. Каких-то глобальных ограничений, связанных с бытовыми потребностями: там пользование мобильным телефоном, электроприборами бытовыми, микроволновыми печами, у пациента нет. Мы не ограничиваем их в каких-то бытовых нагрузках. Это основной такой страх у пациентов: «Как же я буду пользоваться телефоном? Как же я буду пользоваться микроволновой печью?» Не беспокойтесь, пользуйтесь спокойно. Имплантация кардиостимулятора не является инвалидизирующей процедурой. Ровно наоборот, вы приобретаете ценное устройство, которое может спасти вам жизнь. Марьяна Лысенко: Ну и в конце нашей беседы, давайте каждый из вас что-то важное максимально скажет пациентам. То, что вы считаете для себя важным донести до наших зрителей, которые, я надеюсь, получили нужную и важную информацию. Максим Горев: Если ваш родственник или вы упали в обморок, не нужно этого бояться. Но нужно спокойно дойти до врача и рассказать ему об этом обмороке для того, чтобы разобраться в причинах. Подготовившись к этому приему по тому плану, который мы сегодня уже обсудили. Марьяна Лысенко: Елена Андреевна? Елена Кучинская: Если это произошло с вами впервые, необходимо обратиться к врачу, для того чтобы врач проанализировал сложившуюся ситуацию, ваши сопутствующие заболевания и составил диагностический план и лечебный план. И, конечно, я призываю, как кардиолог, к диспансеризации, к регулярным визитам к врачу, к контролю за своими анализами крови, электрокардиограммой, эхокардиограммой и так далее. И в общем, кардиолог должен сопровождать пациентов после определенного возраста и тем более пациентов, имеющих определенные заболевания. Марьяна Лысенко: Елена Витальевна? Елена Шалиманова: Я бы советовала, конечно, посетить кардиолога, в первую очередь терапевта и врача-невролога. Врача-невролога желательно посещать тогда, когда есть какие-то нестандартные проявления синкопы и синкопальных состояний. Особенно судорожный синдром. И особенно если это повторяющиеся приступы и особенно возникающие во сне. Приступы с нарушением сознания, возникающие из сна, это красный флаг, который требует срочного обращения к кардиологу и неврологу для углубленного обследования. Марьяна Лысенко: Спасибо огромное экспертам за интересную беседу! А продолжаем нашу программу нашей традиционной рубрикой «Полезно», где мы даем несложные советы для сохранения своего здоровья. ПОЛЕЗНО Что делать при синдроме запястного канала? Голос за кадром: Одно из самых известных профессиональных заболеваний – туннельный синдром запястного канала. Развивается он из-за постоянной однотонной работы кистями рук. Последствия такой деятельности крайне неприятны: покалывание, жжение и онемение, прежде всего в первых трех пальцах: большом, указательном и среднем. Иногда возникает ноющая боль в кисти, отдающая в предплечье и даже в плечо. Ухудшается мелкая моторика, в руках появляется слабость. А происходит это из-за сдавливания срединного нерва на уровне запястья, что приводит к нарушению кровоснабжения, в результате чего нервные клетки гибнут. Юлия Вострецова, анестезиолог-реаниматолог, реабилитолог: Для того чтобы уменьшить неприятные ощущения в области запястного канала и в области кисти, нам нужно сделать три вещи: это обеспечить скольжение сухожилий, обеспечить скольжение нервов, а также немного расширить пространство между этими структурами. Сейчас мы покажем вам упражнения для профилактики и лечения синдрома запястного канала. Упражнение 1 Вытягиваем руку, вытягиваем кисть. Сначала сжимаем дистальные фаланги пальцев, то есть их верхнюю часть. Выпрямляем руку. Затем все пальцы. Выпрямляем руку. Затем делаем уголок. Также распрямляем ладонь. И прижимаем пальцы к ладони. Расправляем ладонь. Повторяем десять раз. Упражнение 2 Следующее упражнение должно способствовать скольжению нерва внутри окружающих его тканей. Для того чтобы выполнить это упражнение, нам нужно вытянуть руку, разогнуть ладонь и наклонить голову. Дальше выполняем те же самые движения несколько раз. Также можно это делать со сгибанием локтя. Упражнение 3 Следующее упражнение позволит нам немного расширить пространство вокруг нерва. Отводим руку в сторону. Пальцы собраны. Раскрываем пальцы, собираем пальцы вместе. Еще раз. Мы рекомендуем выполнять данные упражнения по десять раз, по два подхода, желательно не реже трех раз в день. Голос за кадром: Относитесь к себе со вниманием. Если вы почувствовали покалывания, жжение, онемение и боль в пальцах, не затягивайте с визитом к врачу. Ранняя диагностика и лечение позволят избежать необратимого повреждения нерва. ПОЛЕЗНО Как справиться с перееданием? Техники осознанного питания. Голос за кадром: Наша еда давно перестала быть лишь ресурсом для жизни. С ее помощью мы заглушаем негативные эмоции и различные нерешенные проблемы, заедаем стресс и боремся с усталостью, скукой, депрессией. В результате едим бесконтрольно и намного больше, чем нужно, создавая себе новые проблемы со здоровьем. Татьяна Залетова, диетолог, заведующая дневным стационаром клиники «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи»: Все дело в том, что еда – это простейший способ получить удовольствие. И если мы не можем получить удовольствие где-то в другом месте, то, естественно, остается только один способ – это переесть. Также это очень часто формируется нами самостоятельно. Мы, например, расстроены. Пришли домой и съели что-то вкусное. Где-то на четвертый, пятый, десятый раз, в зависимости от вашей нервной системы, вы расстраиваетесь, и вам уже хочется что-то вкусное. Голос за кадром: Если вы стали заложником этой системы и ваш вес стабильно растет, обратите внимание на так называемое осознанное питание. Татьяна Залетова: Я всегда рекомендую своим пациентам спрашивать перед приемом пищи: «Я правда хочу это съесть? Я голоден? Или есть какая-то другая проблема?» И проблема бывает часто хронической. Поэтому нужно искать просто выход этой стрессовой ситуации в менее простых вариантах. Это может быть как какое-то созидание: рисование, вышивание. Так и наоборот, более активные вещи. Ну, например, бить боксерскую грушу. Здесь уже зависит от характера человека и как проще ему выражать свои эмоции. Например, все окружающие меня люди знают, что если вдруг я начала активно убираться, то ко мне лучше не подходить. Значит, что-то случилось. Но это помогает как раз таки не замыкать все в еде. Если все-таки ваш внутренний голос вам говорит, что: «Нет! Я хочу это съесть!» Съешьте. Голос за кадром: Но сделайте это осознанно, а не на ходу и не перед холодильником. Выключите телевизор, отложите телефон. Красиво сервируйте стол. Сам процесс повысит ваше настроение, и, возможно, вам не потребуется много еды. Татьяна Залетова: Третий совет, который можно дать: обязательно быть в режиме. Очень часто мы переедаем на усталость. Например, на завтрак мы не успеваем, не выспались, да и нам не хочется есть, потому что вечером уже переели до этого. В обед мы тоже не успеваем. Хорошо, если мы с собой принесли или есть какая-то кухня. Но есть далеко не у всех. А какие-то печеньки, конфетки всегда есть. Это провоцирует резкий всплеск инсулина, за счет которого вечером хочется есть еще сильнее. И контролировать на чувстве голода и усталости, или что-то готовить более полезное уже, конечно, не хочется и нет сил. Поэтому планируйте свои приемы пищи заранее. Можно в выходные заняться этим. Сейчас практически везде есть морозилки, холодильники, микроволновки. Пусть даже готовая еда – это все равно полезнее, чем непонятные перекусы и отсутствие контроля. Обязательно пьем. Иногда организм путает чувство голода и чувство жажды. Возможно, вы, особенно если вы мало пьете, вы просто хотите пить, но не понимаете. Здесь очень важно не путать прием жидкости с едой. Потому что иногда мы хотим пить и понимаем, что это чувство жажды, но пьем, например, чай или кофе. Опять-таки с конфеткой, печенькой и так далее. Голос за кадром: Если вы не можете отказаться от сладкого, съешьте немного горького шоколада, сухофруктов, апельсин или грейпфрут. Эти полезные продукты увеличат работоспособность и помогут справиться со стрессом. Татьяна Залетова: Отдельно можно посоветовать отдыхать. Но если вы устаете, если вы переедаете, если вы чувствуете снижение настроения, если вы бодры только на кофеине, это не значит, что с вами что-то не так. Возможно, вы просто устали и вам нужно отдохнуть. Возможно, вам просто нужно несколько дней полежать. Это абсолютно нормально и иногда помогает восстановить нервную систему и справиться с перееданием. Голос за кадром: И еще один совет: постарайтесь составить свой рацион из натуральных здоровых продуктов, а не из фастфуда. Татьяна Залетова: Если хочется что-то съесть, первое, что я рекомендую, это есть рыбу с овощами. Это максимально полезно. Это является профилактикой практически всех заболеваний, связанных с весом. Если же вы понимаете, что рыбы и овощей вам не хочется, попробуйте различные варианты сочетания продуктов, лучше домашнего приготовления. Ну, скажем, запеченная курица с яблоком. Также, если у вас достаточно давно сформировалось переедание, то ваш мозг и ваше тело привыкли, что вы достаточно быстро получаете энергию, а особенно если вы едите сладкое. И первое время при отказе от этой не очень полезной привычки могут быть головные боли, чувство слабости, плаксивость, снижение настроения или раздражительность. И первые несколько дней, а иногда и неделя, организм и ваш мозг могут бунтовать. Но постепенно организм научится извлекать энергию и полезные вещества из более простой, более полезной и, конечно же, на самом деле тоже вкусной пищи. И эта симптоматика, она уйдет. Если же силой воли не получается, не нужно себя корить, обвинять. Все живые люди, все всегда срываются. И в целом что-то съесть, если это не превращается в какую-то тенденцию, абсолютно нормально. Просто начинаем снова заново. И снова формируем у себя здоровые привычки. А если не получается, то, скорее всего, вам нужен не диетолог, а все же психолог.