Голос за кадром: Сегодня в программе расскажем, как зародилась генетика и почему ее первые законы остались незамеченными, и какие открытия в изучении наследственности еще впереди. В рубрике «Полезно» сегодня несколько важных тем: как распознать инсульт и что делать до приезда скорой? Также эндокринолог подскажет, как быть, если в щитовидке завязались узлы. Кроме этого, расскажем, почему у младенцев возникает икота и как быстро помочь ребенку. Генетика – наука достаточно молодая, зародившаяся в середине XIX века в руках монаха-августинца по имени Грегор Иоганн Мендель. Он всего лишь скрещивал горох, даже не подозревая, что закладывает фундамент будущей науки – генетики. Мендель был удивительно многогранной личностью: увлекался пчеловодством, пытаясь скрещивать пчел, проводил метеорологические и астрономические наблюдения, занимался микроскопией и даже лингвистикой. Но в историю вошел именно как отец генетики. В 1865 году он представил свою работу «Опыты над растительными гибридами», проанализировав более 7 тысяч горошин и впервые сформулировав законы наследственности. Однако научное сообщество не обратило внимания на открытие. Лишь один русский ученый, Иван Федорович Шмальгаузен, в 1874 году упомянул статью Менделя в своей диссертации. И только на рубеже XIX и XX веков, уже после смерти Менделя, трое ученых – Хуго де Фриз в Нидерландах, Карл Корренс в Германии и Эрих Чермак в Австрии – независимо друг от друга переоткрыли его законы. И 1900 год считается годом рождения генетики как самостоятельной науки. Чуть позже датский биолог Вильгельм Людвиг Иогансен вводит само понятие «ген», а также термины «генотип» и «фенотип». А в 1915 году американский ученый Томас Хант Морган, экспериментируя с плодовой мушкой дрозофилой, связал гены с материальными носителями – хромосомами в ядре клетки. В 1869 году швейцарский врач Иоганн Фридрих Мишер, изучая лейкоциты из гнойных бинтов, взятых в клинике, обнаружил в ядрах клеток неизвестное вещество, названное им «нуклеин». Позднее этому веществу дали имя «дезоксирибонуклеиновая кислота» или «ДНК». Решающий шаг был сделан в 1953 году, когда Джеймс Уотсон и Фрэнсис Крик, ученые Кембриджского университета, открыли структуру ДНК – ту самую двойную спираль. Их первая модель, кстати, состояла из трех цепочек и оказалась ошибочной. Решающую роль сыграла знаменитая рентгенограмма № 51, полученная в лаборатории биофизика Розалинд Франклин, которая не дожила до присуждения Нобелевской премии. Она умерла в 1958 году, а премию вручили в 1962 году. С этого момента генетика перестает быть только абстрактной наукой и становится прикладной. В 1969 году впервые был выведен отдельный ген, а год спустя, в 1970-м, химическим путем синтезирован первый искусственный ген. Накопленные знания нашли применение в медицине. И один из самых ярких примеров – неинвазивный пренатальный тест (или НИПТ), основанный на открытии 1997 года, когда гонконгский молекулярный биолог Деннис Ло обнаружил в плазме крови беременных женщин внеклеточную ДНК плода, и в 2022 году получил за это престижную премию Ласкера, считающуюся «предвестником Нобеля». Сегодня НИПТ, запущенный в клиническую практику в 2011 году, применяется во многих странах. Тест проводится с девятой недели беременности по венозной крови матери и позволяет с точностью более 99% выявлять хромосомные аномалии плода. Но ученые не собираются на этом останавливаться: расшифровка генома по капле крови становится все доступнее, а впереди – новые открытия, которые позволят нам глубже понять механизмы наследственности. Сегодня за круглым столом соберутся: Ольга Щагина – первый заместитель директора Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова. Ольга Анатольевна расскажет, почему необходимо проводить неонатальный скрининг новорожденных. Дмитрий Костюшев – профессор кафедры биотехнологии Сеченовского университета. Дмитрий Сергеевич осветит тему фармакогенетики. Виктория Воинова – руководитель отдела клинической генетики Института Вельтищева Пироговского университета. Виктория Юрьевна поделится результатами новых исследований, направленных на продление жизни. Наши эксперты также затронут тему модных сегодня генетических паспортов: какими они должны быть, чтобы не превратиться в простую развлекательную генетику? КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, директор МКНИЦ Больница 52 ДЗМ: «Наша судьба – в наших генах». Эта фраза принадлежит американскому биологу Джеймсу Уотсону, который в 1953 году открыл структуру молекулы ДНК. И тогда же вместе с этим появился вопрос: что мы можем предсказать? Можем ли мы избежать очень многих генетических заболеваний? Можем ли мы влиять на природу человека и должны ли мы это делать? Мы сегодня говорим об очень интересном направлении и очень сложной науке, которая открывает невероятные перспективы в медицине, – это генетика. И у нас очень уважаемые гости в студии. Начнем мы, наверное, наш разговор с момента планирования новой жизни. Есть такое достаточно сложное название – преконцепционная профилактика. Давайте, Виктория Юрьевна, расскажем, что в этом сложном термине заложено, зачем это нужно и кому это показано. Виктория Воинова: Дело в том, что сейчас в мире существует такая тенденция к развитию преконцепционного скрининга. Это пары, которые планируют детей и обследуются: обследуются на ряд заболеваний. Точнее, на носительство ряда заболеваний, которых клинически у них нет, однако потомство может иметь определенные риски. Например, сейчас активно развивается скрининг на синдром ломкой X-хромосомы, потому что фактически в 100% случаев носительницами (бессимптомными, очень часто) этого заболевания являются матери. И у сыновей этих матерей 50% риск развития тяжелого нарушения интеллекта, заболевания с тяжелым таким исходом. Мы можем заранее выявлять этих женщин, информировать их о 50% риске. И сейчас масса технологий, которые могут позволить не дать реализации этого негативного события в потомстве. Марьяна Лысенко: Виктория Юрьевна, то есть, если проще для наших уважаемых телезрителей довести эту информацию, все-таки вот эта профилактика показана людям, которые имеют указания в анамнезе на какие-то заболевания? Или в идеальной модели – всем? Виктория Воинова: Конечно, довольно часто бывают указания в родословной. Бывают указания на случай болезней в родословных. Но их может не быть. Взять фенилкетонурию: частота носителей, например, в нашей российской популяции, очень велика. То есть в идеальной модели – каждому. Если коротко отвечать на ваш вопрос. Другое дело, что это существенные затраты для общества. Но технология секвенирования стремительно дешевеет. Думаю, что скоро тотальный охват будущих супругов станет реальностью экономической. Марьяна Лысенко: Заболевания, которыми занимаются медицинские генетики, Ольга Анатольевна, они делятся на моногенные, полигенные. А вообще нам нужно понимать в быту эту разницу? Давайте поговорим об этом. Ольга Щагина: Медицинские генетики занимаются, конечно же, генетическими заболеваниями. И, конечно же, больше мы занимаемся моногенными болезнями. Голос за кадром: Моногенные заболевания – это группа патологий, развитие которых обусловлено мутацией в одном конкретном гене. По данным Всемирной организации здравоохранения, сегодня известно более 6000 редких заболеваний, большинство из которых имеют генетическую природу, и значительная часть из них – моногенные. Их распространенность в популяции составляет примерно 1-2%. Эти заболевания могут проявляться в любом возрасте, от первых дней жизни до зрелости. Многие из них имеют тяжелое течение и требуют пожизненного наблюдения у специалистов. Ольга Щагина: То, что называется полигенными или мультифакторными заболеваниями, или заболеваниями с наследственной предрасположенностью, – это такие болезни, которые достаточно частые в популяции, и поэтому они очень интересны. Но к развитию такого заболевания должно приводить сочетание генетического базиса, который есть у человека, и факторов окружающей среды. Причем факторы окружающей среды – это достаточно широкое понятие. Это могут быть как определенные привычки, как определенное место жительства, как определенная диета, например. Они в совокупности с генетическим базисом человека могут приводить или не приводить к развитию болезни. Марьяна Лысенко: Мы с 1993 года в нашей стране проводим скрининги новорожденным деткам. Зачем это нужно? Давайте поясним. Потому что иногда, особенно молодые мамочки, пугаются этих исследований, считают это ненужным для дальнейшего существования ребенка и его развития. Давайте убедим их в обратном. И вообще поговорим о пользе этих скринингов. Ольга Щагина: Для чего проводятся скрининги? Скрининги – это просеивание. Что значит просеивание? То есть на основании скринингового теста формируется некая группа риска по определенному заболеванию. Какое это заболевание? Это то заболевание, для которого существует лечение. И это лечение эффективно, если мы его начнем или на ранней, или на стадии до появления симптомов. В случае, если симптомы появились, лечение менее эффективно. Поэтому такие болезни попадают в скрининг новорожденных. Но надо помнить, что даже попадание в группу риска это не означает заболевание. Попадание в группу риска означает, что вашего ребенка вызовут или в поликлинику, или в медико-генетический центр, или в генетическую консультацию, возьмут у него кровь и отправят в референс-центр для того, чтобы убедиться, есть заболевание, или убедиться в том, что его нет, а в группу риска попадание случайно. Если так случилось, такая беда, что действительно у ребенка есть то или иное наследственное заболевание, ему будет назначена терапия, которая позволит избежать тяжелых последствий, и, собственно говоря, позволит жить и развиваться ребенку абсолютно нормально. Марьяна Лысенко: Дмитрий Сергеевич, к вам вопрос: можем ли мы сегодня говорить о том, что ранние диагностические мероприятия в детском возрасте, или в принципе в развивающемся человеке, уже растущем, мы можем предсказать? Или нет пока? Дмитрий Костюшев: Допустим, известно, что сахарный диабет первого типа – да, он обусловлен генетически. Но во многом его развитие и провоцирование связано, допустим, с заражениями вирусами и таким феноменом, известным как феномен молекулярной мимикрии. Голос за кадром: Молекулярная мимикрия – это когда иммунитет, борясь с инфекцией, по ошибке атакует свои клетки. Причина: чужой белок (например, у вируса) похож по строению на белок собственных клеток. Иммунитет путает их и наносит удар по своим. При диабете первого типа это может стать спусковым крючком. Вирус запускает защитную реакцию, но из-за сходства его белков с белками клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, иммунитет уничтожает именно эти клетки; их становится все меньше, и развивается диабет. Дмитрий Костюшев: Необходимо ли в целом знать свои генетические особенности? Ну, до какого-то предела, безусловно, необходимо. Особенно если появляются проблемы со здоровьем. Мы в основном работаем с созданием новых лекарственных препаратов и инструментов для того, чтобы лечить ныне неизлечимые болезни. И поскольку во многом подобное заболевание связано с дефектами в работе тех или иных генов и возникновением в них мутаций, конечно, в какой-то момент необходимо будет секвенировать пациента, то есть понять буквенно последовательность его гена: где произошла поломка, где произошло нарушение, правильно ли он работает. Поскольку, опять же, вариантов генетических нарушений очень много. Диагностика, безусловно, это довольно в целом простая процедура, особенно с учетом современного технологического уровня. А вот как раз прогнозирование каких-то проблем в будущем – на самом деле, это куда более серьезная задача, где уже мы говорим не об однозначном диагнозе, а о рисках. Поскольку есть безусловные мутации, которые, допустим, останавливают работу гена, нарушают функцию целых сигнальных путей, то есть организм работает неправильно. А есть мутации, которые при совпадении внешних условий, при, допустим, неких особенностях социального поведения, могут приводить к развитию хронического заболевания. Но это, опять же, проценты, риски. Это не обязательно реализуется в конкретное заболевание у человека. Марьяна Лысенко: И тут мы переходим к теме генетических паспортов, которые являются таким модным поводом для обсуждения в медийной сфере, в Интернете. Из генетических возможностей сделали, в некотором смысле, коммерчески выгодную историю. Виктория Воинова: Это да. Марьяна Лысенко: И если открыть любой поисковик, то мы увидим огромное количество предложений по созданию генетического паспорта для всех желающих за определенные деньги. Насколько нужно здоровому человеку вестись на коммерческие предложения какие-то? Или действительно сейчас, конечно, государственная медицина не может себе позволить тотальный скрининг всех и вся. И понятно, что мы акцентируемся на скринингах перед рождением ребенка, после рождения ребенка, на опасных заболеваниях, на заболеваниях, влияющих на дальнейшее качество жизни и возможности, собственно, этой самой жизни и продолжение ее. Если это человек средних лет, пока не имеет никаких клинических проявлений, не планирует создавать семью, насколько нужно изучать так подробно свои генетические возможности? И возможно ли это сделать корректно в коммерческих лабораториях? Виктория Воинова: Вы знаете, сейчас есть даже понятие «развлекательная генетика». Например, человек хочет знать свое происхождение. Марьяна Лысенко: Это да. Это модный подарок теперь. Да. Виктория Воинова: Из целесообразного я бы хотела знать свою фармакогенетику. Потому что уже известно, что определенные генетические варианты могут обусловить либо мою нечувствительность к препаратам, и я буду его тоннами пить, а толку не будет, либо мою непереносимость определенных лекарств, которая может привести к неблагоприятным эффектам лекарственных препаратов, казалось бы, обычных. Это полезные знания для человека средних лет, который, в общем-то, более-менее здоров. На мой взгляд, так. Марьяна Лысенко: Ольга Анатольевна? Ольга Щагина: С моей точки зрения, генетический паспорт сегодня – это не про здоровье. Это про статус, про развлечение, про что-то новое, про тягу ко всему новому, ко всем новым знаниям, ко всему высокотехнологичному. То есть это не имеет никакого отношения к собственно генетическим заболеваниям. Это имеет отношение к человеку, если ему надо узнать, что у него риск заболеть, например, ишемической болезнью сердца на 3% выше, чем общепопуляционный, для того, чтобы начать вести правильный образ жизни. Я считаю, что это прекрасно. Марьяна Лысенко: Прекрасно. Ольга Щагина: И, если человек это делает по собственному желанию, за свои деньги – ну, замечательно. Генетический паспорт – хорошая история в этой ситуации. Но с точки зрения здоровья и с точки зрения действительно генетических тяжелых заболеваний те паспорта, которые существуют на сегодняшний день, как правило, не дают ответы на эти вопросы. Если мы можем говорить про обычного человека, что нас может интересовать в его геноме как врачей-генетиков? Нас может интересовать жестко детерминирующие какие-либо состояния, которые курабельны, то есть... Марьяна Лысенко: Жестко связанные. И которые можно лечить. Ольга Щагина: Жестко связанные, да. Не секрет, что есть наследственные онкологические синдромы. Даже синдром Марфана связан с повышенным риском расслоения аорты, и человеку было бы хорошо знать о том, что у него этот синдром есть. Виктория Воинова: И спортом заниматься не стоит. Ольга Щагина: И спортом, да, заниматься не стоит. Вот про такие заболевания, про которые мы знаем, что риск высокий, есть возможность предотвратить серьезные последствия, для таких заболеваний, конечно, мы бы хотели иметь информацию из генома, иметь информацию о предрасположенности к распространенным заболеваниям: гипертоническая болезнь, бронхиальная астма. Поэтому в первую очередь, если кто-нибудь задумывается о своей генетике и о том, что хорошо бы сделать какой-то генетический тест, самым лучшим вариантом будет пойти сначала к врачу– генетику. И этот вопрос, это свое желание обсудить с врачом-генетиком на приеме, на очном. И обсудить, какой же тест надо сдать. Потому что врач-генетик... Марьяна Лысенко: И где. Ольга Щагина: И где, да. И врач-генетик в первую очередь расспросит о том, какие были заболевания. Сориентирует, какой тест лучше сделать. Нужно ли его делать. И даст верное направление, а главное – даст верную интерпретацию того, что вы получили в результате. Чтобы у вас не было излишних страхов или излишних ожиданий от результатов этого генетического теста. Дмитрий Костюшев: Коллеги сказали все правильно. Так, как оно есть сейчас. А если мы взглянем на перспективу – очень короткую, очень близкую, поскольку наука очень скоро развивается. Почему сейчас такие тесты, как полногеномное секвенирование, определение полной своей последовательности, довольно бесполезны? Да потому, что людей мало было секвенировано. Потому что мы не знаем всего колоссального количества ассоциаций, которые в совокупности мультифакторно говорят о рисках. Да, может быть, 1, 2, 3, 10 мутаций нам не скажут о высоких рисках, но, когда мы подключим искусственный интеллект и будем знать по изучению колоссальных когорт людей, где действительно есть высокие риски той или иной патологии, там это будет уже необходимо. Поэтому, да, мы говорим, что сейчас это довольно бесполезно, это действительно развлечение. Но если мы взглянем, а мы должны глядеть на перспективу ближайших хотя бы 10 лет, мы получим огромное, колоссальное количество информации генетической и будем уже иметь... Мы уже имеем инструменты для массового анализа такой генетической информации. Мы уже имеем инструменты на основе искусственного интеллекта, которые позволяют обучать модели и улучшать качество диагностики и качество прогнозирования. Марьяна Лысенко: И сможем управлять этими рисками. Дмитрий Костюшев: Безусловно. И самое главное, технологически. Вы сами сказали несколько раз о том, что у нас идет кривая снижения стоимости секвенирования, определения последовательности ДНК. А почему это происходит? Потому что расширяются возможности, расширяется список, расширяется популяция людей, которые хотят понять, какая у них генетическая информация. И чем больше у нас будет самых разных частных и государственных центров, которые предоставляют такую услугу, тем и дешевле, и доступнее будут тесты, которые позволят выявить и риски, и непосредственно наследственные заболевания. Виктория Воинова: Дело в том, что мы должны понимать, что есть такое понятие, как внутривидовое разнообразие. И когда мы будем всем этим управлять, простите, особенно через пренатальную диагностику, преконцепционный скрининг, у нас могут возникнуть риски нарушения этого внутривидового разнообразия. Я поясню, хотя бы на серповидно-клеточной анемии. Это болезнь. По идее, надо было бы прерывать. Но почему накопилась эта болезнь в Средиземном регионе? А потому что носители – не сами больные, где два гена, а носители, где один только аллель мутантен – они особо устойчивы к маляриям. То есть они там выживали. И люди выжили в Средиземноморском регионе, потому что эта серповидно-клеточная анемия хотя бы в статусе носительства была. Мы сейчас с вами не знаем, в каких условиях будет жить человечество. Мы не понимаем, какие из тех, кого мы сейчас считаем пациентами и генетическим грузом популяции, позволят потом человечеству выжить. Понимаете, вот это тоже очень важный аспект. Он мировоззренческий. Марьяна Лысенко: И вот здесь очень тонкая грань. Но она для нас важная эта рань, куда нельзя наступать. Там, где есть, не знаю, высшие силы, если кто-то в них верит, либо природа и так далее. Виктория Воинова: Нет. Это планетарный уровень мышления. Марьяна Лысенко: Да. Нельзя некоторые процессы нарушать, даже во имя какого-то результата благого, как мы думаем сегодня, в последующем. Но вернемся и поговорим о проблемах, которые возникают у пациентов. Спинально-мышечная атрофия. И, конечно, еще совсем недавно это был приговор, а сегодня – нет. Давайте об этом расскажем. И еще расскажем о тех заболеваниях, на которые мы сегодня научились влиять с помощью разнообразных технологий. И в том числе расскажем о самих технологиях. Виктория Воинова: Да. С этим заболеванием я лично встретилась, когда у меня была ординатура по неврологии, сразу после института. Впечатление, конечно, на всю жизнь. Я до сих пор помню лицо этой девочки, моей первой пациентки. В два годика она ушла из жизни, потому что просто не смогла больше дышать, управлять своими дыхательными мышцами. Сейчас это другая совершенно ситуация. Появились методы лечения заболевания, среди которых, на мой взгляд, лидирует генотерапия. Это классическая генотерапия, когда в организм ребенка вводят специально, при помощи вирусного вектора так называемого, ген. Поскольку у пациента своего нормально функционирующего такого гена просто нет. И тут мы получаем иногда удивительный эффект. Но эффект, сразу хочу сказать, зависит от того, когда мы установили диагноз. Это отсылка к тому, о чем мы говорили раньше, и о том, как важно такой диагноз установить очень рано. Потому что, если у вас ребенок уже лежит в кровати и не может двигаться, он после такой генотерапии начнет у вас пальчиком двигать, потому что его мотонейроны спинного мозга уже успели погибнуть. Но если вы будете знать о том, что у ребенка это заболевание, например, с рождения, в результате скрининга на это заболевание, то мотонейроны же еще не погибли. Вы вводите ему генотерапевтический препарат, и тогда вы получаете удивительный эффект. Такие дети уже есть под нашим наблюдением, у них заболевание просто не развивается. Оно должно было быть, но оно не развивается. Они живут как нормальные дети. Получается, лечение чрезвычайно зависит от времени диагностики, от скрининга на эту патологию. И это правило для самых разнообразных лечащихся заболеваний. Марьяна Лысенко: Сейчас посмотрим нашу традиционную рубрику «История болезни», а потом продолжим. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Мышечная дистрофия Дюшенна – это редкое генетическое тяжелое заболевание, поражающее в основном мальчиков. Оно развивается из-за дефекта гена, отвечающего за выработку белка дистрофина. Для того чтобы узнать, по каким симптомам можно заподозрить эту патологию и какие существуют варианты лечения, мы приехали в Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей Минздрава России. Голос за кадром: Дистрофин – крупный структурный белок, который служит внутренним каркасом мышечной клетки и поддерживает ее целостность. При миодистрофии Дюшенна в организме ребенка не вырабатывается необходимое количество этого белка, из-за чего с течением времени мышечные волокна замещаются жировой и соединительной тканью. Это вызывает прогрессирующую слабость. Сначала малышу трудно бегать, подниматься по лестнице и вставать с пола. Затем нарушаются ходьба, дыхание и работа сердца. Без лечения к 10-12 годам мальчик полностью утрачивает способность самостоятельно передвигаться. Александр Калмыков: Здравствуйте, Ксения! Привет, Михаил! Ксения, в двух словах, историю Мишиного диагноза: когда заметили первый симптом и как поставили диагноз? Ксения: Поставили диагноз, когда я попала в больницу первый раз с ним. У него были печеночные ферменты повышены. Проверяли, соответственно, все показатели. У нас выявилась нехватка витамина К. Поставили витамин К. Все нормализовалось, нас выписали. Все хорошо. Александр Калмыков: То есть до этого момента никаких тревожных симптомов не было? Ксения: Никаких ничего не было. Далее у нас произошло так, что у нас печеночные показатели, они не улучшались. К нам пришел консультировать нас невролог, и невролог сказал: «Ребята, а давайте мы с вами попробуем взять КФК». Голос за кадром: КФК (креатинфосфокиназа) – это фермент, который участвует в обеспечении мышц энергией. При миодистрофии Дюшенна уровень КФК в крови обычно резко повышен, часто в десятки раз. Это один из самых ранних лабораторных признаков болезни, который может появиться еще до заметной мышечной слабости. Ксения: Дальше мы сдали полное секвенирование: полностью смотрели, какие именно их зоны у нас повреждены. Морально, конечно же, это нелегко иногда принимать эти ситуации, но так получилось, что, когда мы узнали про болячечку, про нашу, у нас была прекрасная, чудесная новость, потому что через две недели сообщили, что у нас ввозят препарат в Россию, наш. И, собственно, нам осталось только подождать. Первый раз мы приехали сюда, когда приняли закон о том, что в три года можно вводить препарат. Нам сказали, что все анализы подходят. Александр Калмыков: Михаил у нас уже отдыхает? Ксения: Да, Михаил уже отдыхает. Александр Калмыков: Ну и правильно. В общем-то, процедура впереди. Вам – успеха. Ксения: Да, благодарю. Александр Калмыков: Я думаю, все пройдет без всяких проблем. Голос за кадром: Одной из главных сложностей, связанных с миодистрофией Дюшенна, является поздняя диагностика. Средний возраст постановки диагноза сегодня составляет 7 лет. При этом каждый год без терапии – это потерянные мышечные волокна, которые уже не восстановить. А раннее начало лечения – это возможность замедлить процесс разрушения мышечной ткани. Александр Калмыков: Здравствуйте, Людмила Михайловна! На что родителям обращать внимание? На какие симптомы рутинно в жизни они могут посмотреть и сказать: «Ой, что-то не так»? Людмила Кузенкова, врач-невролог, начальник центра детской психоневрологии НМИЦ здоровья детей Минздрава России, профессор, д.м.н.: Всегда считается, что мальчик имеет право, потому что он мужчина, и заговорить попозже, и голову начинать держать попозже, и садиться, и вставать, и ходить. Александр Калмыков: Не потому, что мужчины ленивые, а потому что никуда не торопятся. Людмила Кузенкова: Да. Но на самом деле это не так. И даже когда мама замечает, что другие дети в этом возрасте уже переворачиваются, уже самостоятельно садятся, уже ходят, а ее малыш пока этого не делает, – это уже большая информация к размышлению и к тому, чтобы обратиться к врачу. Голос за кадром: Одним из ранних признаков, по которым можно заподозрить у малыша миодистрофию Дюшенна, является так называемый симптом Говерса. Он заключается в том, что, вставая, ребенок сначала упирается руками о пол, потом о ноги и буквально взбирается руками по ногам, помогая себе выпрямиться. Так организм компенсирует слабость мышц бедер и таза. Этот, на первый взгляд, небольшой нюанс движения может стать важным сигналом, поводом обратиться к неврологу и проверить уровень КФК. Людмила Кузенкова: Помимо того, что у ребенка имеется задержка моторного развития, а у части этих детей также имеется задержка и психоречивого развития, такова генетика этого заболевания, у этих детей мы часто выявляем увеличение печени и селезенки. И тогда начинается диагностическая одиссея. Очень могут долго, порой бывает несколько лет, у ребенка исключают заболевания из группы патологии печени. Это может быть и гепатит неясного генеза, это может быть еще какая-то история. А на самом деле у ребенка имеет место миодистрофия Дюшенна. Но есть еще один симптом, на который нужно обращать внимание: псевдогипертрофия икроножных мышц. Мамам, да и близким малыша кажется, что ребенок очень атлетичен. Александр Калмыков: Это такая особенность телосложения: крупные икры. Людмила Кузенкова: Да, у него крупные икры. Часто, особенно когда уже в более позднем возрасте заподозрят диагноз, мы видим мальчика, у которого хорошо контурированные бицепсы, у которого хорошо контурированные мышцы спины, трапеция. И всем кажется: «Ох, ну вы посмотрите, какой атлет! Ну как же он может болеть?» А он не может встать с пола уже в этот период. И это тоже, это ложная гипертрофия. Это уже замещение жировой тканью мышечной ткани. Александр Калмыков: Лечение? Современные методы, как было раньше, и как сейчас? Людмила Кузенкова: Заболевание описано где-то полтора века тому назад. И, по сути, все это время эти дети никакого лечения не получали. Но, в конце концов, ген был расшифрован. Все поняли, что это генетически детерминированное заболевание. У нас сегодня есть патогенетическая терапия, и плюс еще существует генный препарат. Голос за кадром: Самой современной и дорогой терапией миодистрофии Дюшенна сегодня является препарат Элевидис. Ученые работали над его созданием более 50 лет и, наконец, смогли решить почти невозможную задачу – уместить рабочий, но укороченный ген дистрофина в крошечный вирусный вектор и доставить его в мышцы. В России это современное лечение доступно благодаря работе фонда «Круг добра». Александр Калмыков: Валерия! Фонду «Круг добра» уже больше пяти лет. Расскажите, пожалуйста, о работе фонда и о его вкладе конкретно в жизнь пациентов с миодистрофией Дюшенна. Валерия Богданова, директор по медицинским вопросам Фонда «Круг добра»: Благодаря созданию фонда Россия сейчас занимает лидирующие позиции в мире по обеспечению и помощи детям с орфанными (редкими) заболеваниями. У фонда уже более 900 подопечных с миодистрофией Дюшенна. Фонд обеспечивает этих детей препаратами патогенетической терапии. И одним из них является препарат генозаместительной терапии, как вот сегодня происходило введение у маленького пациента. Александр Калмыков: Как у нашего героя Михаила. Валерия Богданова: Да, именно. И это, наверное, одно из знаковых событий в жизни пациентов с миодистрофией Дюшенна – появление такого вида терапии. И здесь тоже хочется отметить, что Россия – это лидер по доступности этого препарата. Мы одна из первых стран, которые начали применять эту терапию у детей. И до сих пор остаемся лидером по количеству и доступности этой бесплатной терапии для наших маленьких пациентов. И мы надеемся, что с этими шагами, и с фондом «Круг Добра», и со скринингом, и с помощью всех врачей, наши дети, которых мы обеспечиваем, они проживут долгую и счастливую жизнь. Александр Калмыков: И «Круг добра» будет расширяться. Валерия Богданова: Обязательно. Марьяна Лысенко: Какие еще заболевания на сегодня лечим с помощью вирусного вектора? Ольга Щагина: С точки зрения лечения генетических заболеваний есть на самом деле много подходов. И первые подходы связаны с лечением наследственных болезней и обменом веществ: когда достаточно дать то, чего не хватает, или убрать то, что не перерабатывается в организме и оказывает токсическое действие. И у нас абсолютно нормально идет развитие организма. И первое заболевание такое – это фенилкетонурия, при которой показана и дает великолепный эффект диетотерапия без фенилаланина. Это справедливо для большинства болезней обмена. Но не все наследственные болезни связаны с обменом веществ, поэтому есть другие способы коррекции наследственных заболеваний, к которым относится терапия генов. Голос за кадром: Генная терапия – это метод лечения, при котором врачи исправляют или заменяют поломанный ген, вызывавший болезнь. С помощью ослабленных или модифицированных вирусов-курьеров лечебный ген доставляется в нужные клетки. В отличие от традиционных методов, борющихся с симптомами, генная терапия воздействует на первопричину на молекулярном уровне. Это молодая и сложная область: не все болезни поддаются такому лечению, и оно не всегда безопасно. Но это одно из самых перспективных направлений современной медицины. Ольга Щагина: Здесь много векторов развития, много подходов к терапии. И на самом деле не только генотерапией мы сильны с точки зрения лечения наследственных заболеваний. Марьяна Лысенко: Дмитрий Сергеевич, у нас сегодня какие есть возможности у создания генетических лекарственных препаратов? Дмитрий Костюшев: Самые простые замещения генов мы с вами обсудили: это вирусные векторы. И есть сейчас большой набор, большой спектр инструментов, которые позволяют делать со всеми уровнями организации живого – от ДНК до белка – практически что угодно. То есть, если мы говорим про взаимодействие с нашей ДНК, из которой, собственно, продуцируется, которая хранит всю нашу информацию, то мы можем исправлять мутации самые разные. У нас всего четыре буквы нуклеотидов в организме. Они там разным образом могут быть модифицированы. Но суть в том, что их всего четыре. И последовательность многомиллиардная этих букв, она составляет нас. Мы можем менять буквы, если они какие-то неправильные. Мы можем выключать гены. Это можно делать как внесением мутации, стоп-кодона так называемого. То есть мы ставим сигнал «стоп», и ген больше не экспрессируется. Мы можем действовать на более безопасном уровне, не внося перманентные (постоянные) модификации в геном, а действуя на надстройки генома. Так называемая эпигенетика: когда вы, модифицируя связанные с геномом белки, регулируете активность генов. Эпигенетика сейчас на самом деле на подъеме, потому что там мы практически избавляемся от риска. Мы не вносим изменение в геном человека. Мы действуем на том уровне, который сам меняется; он подвижный. И за счет самых современных инструментов можно добиваться относительно устойчивой в течение многих месяцев блокады активности генов. Марьяна Лысенко: Можем ли мы сегодня сказать, что мы на пути, по крайней мере, изменения продолжительности жизни? Скажите, пожалуйста, Виктория Юрьевна, для того, чтобы на этом завершить уже нашу беседу: есть ли у нас перспектива жить дольше, полноценнее, интереснее в будущем? Виктория Воинова: Вы знаете, мы уже почти решили проблему инфекций благодаря развитию антибактериальной терапии, и противовирусных препаратов уже хватает. То есть то, что ограничивало продолжительность жизни человека до эры антибиотиков и противовирусных, – уже пройденный этап. Сейчас изучаются механизмы, так скажем, старения. И, на мой взгляд, без перспективы пока остается вот это ограничение клеточных делений: когда в среднем 50 делений клетка должна пройти. Но давно подсчитано, что это ограничение дает нам срок 140 лет. Давно подсчитано. И буквально в этом году, который оказался очень богат на события, заложены основы дальнейшего движения в сторону этих 140 лет. До сих пор врачи считают, что каждый из нас, если будет жить долго, доживет до своего рака. А вот не доживет уже. Заложены основы для очень интересного препарата, который получен из бактерий, живущих в определенном виде лягушек. Как оказалось, использовали эту молекулу на мышах, пока. К сожалению, на мышах. Это было две группы мышей, которых заразили лимфомой. Одну группу лечили традиционной такой, уже вошедшей в нашу жизнь, так называемой CAR-T-терапией. И там был неплохой эффект у той группы мышей, такой, как и у людей: стабилизация, улучшение состояния. А вторую группу лечили вот этой новой молекулой из бактерий, живущих в определенных видах лягушек. Там было с одной дозы стопроцентное рассасывание лимфом. То есть их не стало. Дмитрий Костюшев: Есть одно мнение, которое я хочу повторить, одного известного ученого в стране, с которым мы как раз имели разговор по поводу продолжительности жизни. Одни из ведущих в мире, на самом деле, групп, которые этим занимаются. И в целом понимание сейчас в области, что старение – это комплексный процесс: вы можете поставить костыль, но что-то другое начнет валиться. Поэтому комплексно нужно подходить к этой проблеме. Инструменты есть, и перспективы есть. Пока мы еще не на этом месте, но разработок, которые в том числе Виктория Юрьевна упомянула, – их много. И, может быть, совокупность каких-то разработок приведет вот к тому Граалю, который нам позволит наконец-то из него испить и жить до 140 лет. Виктория Воинова: Замечательно! Марьяна Лысенко: Красиво. Ольга Щагина: А можно я добавлю еще один момент? Виктория Воинова: Вопрос был поставлен о перспективах? Ольга Щагина: Да. Вопрос, конечно, был о перспективах. Но с точки зрения сегодняшнего дня, конечно же, знание генома сегодня не поможет, скорее всего, большинству из нас жить дольше. Но тем не менее наш геном будет благодарен, если мы будем содержать его оболочку в виде нашего тела в здоровье. И, конечно же, на долголетие сегодня влияют именно больше внешние факторы, такие как образ жизни, такие как своевременная профилактика. И геном на сегодняшний день – это, конечно же, скорее знание генома, инструмент профилактики, нежели какой-то инструмент терапии. Терапия, конечно же, это будущее. Но это не настолько далекое будущее, чтобы мы о нем сегодня уже не говорили. Марьяна Лысенко: Спасибо огромное, коллеги, за очень интересную беседу! А мы продолжаем нашу программу нашей традиционной рубрикой «Полезно», где мы даем несложные советы для сохранения долгой и здоровой жизни. ПОЛЕЗНО Как распознать инсульт и что делать до приезда скорой Голос за кадром: Инсульт – одна из основных причин смертности и тяжелой инвалидности. Сбой в работе мозгового кровообращения чаще всего возникает из-за разрыва сосуда или его закупорки тромбом. В результате такой аварии клетки головного мозга остаются без кислорода и питательных веществ, а потому гибнут. И чем дольше длится неисправность на кровеносной магистрали, тем тяжелее последствия для человека. Ирина Дёмина, кардиолог Кардиологического отделения №4 ММНКЦ им. С.П. Боткина, к.м.н.: Инсульт, его симптомы часто развиваются внезапно. Достаточно типично развитие в предутренние и утренние часы. Часто родственники находят своих родных уже с симптомами, и бывает сложно сказать, когда это возникло. Возникает резкая слабость в какой-либо части тела, конечность перестает слушаться, возникает асимметрия лица. В зависимости от участка, в котором развивается нарушение мозгового кровообращения, возникает разная неврологическая симптоматика. Это может быть нарушение зрения, внезапная потеря его на один глаз, на оба глаза, двоение в глазах. Может возникнуть нарушение координации, сильное головокружение. Могут возникнуть нарушения речи: пациент не может произнести слово либо не понимает обращенную речь. Может возникнуть сразу потеря сознания. Голос за кадром: Если у вас или близкого появились некоторые из перечисленных симптомов, немедленно вызывайте бригаду скорой помощи по номеру 112. Даже если эти нарушения самочувствия были кратковременными, лишь в течение нескольких минут, человеку все равно необходим вердикт медиков. Ирина Дёмина: Если человеку стало плохо в общественном ли месте, дома, нужно обратить внимание на симметричность лица, на силу двух конечностей. Если возникли нарушения речи, это тоже является абсолютным поводом для того, чтобы вызвать скорую помощь. Голос за кадром: Есть три простых теста, которые помогут вам понять, что у человека инсульт. Попросите его улыбнуться. Один уголок рта при улыбке останется опущенным. Попросите человека поднять руки на 90 градусов в положении сидя и на 45 градусов в положении лежа. При инсульте одна рука будет опускаться. Попросите человека произнести простую фразу. При инсульте его речь будет неразборчивой. Если хотя бы один тест показал отклонение, вызывайте скорую помощь и не оставляйте человека одного. Дождитесь врачей. Ирина Дёмина: Нужно уложить пациента горизонтально, можно с немного возвышенным головным концом, то есть подложить под голову подушку либо сумку, если это общественное место. Если есть потеря сознания, тошнота, рвота, нужно повернуть пациента на бок, чтобы не произошла аспирация рвотными массами дыхательных путей. Также нужно, естественно, расстегнуть тугую одежду, ремень, обеспечить приток свежего воздуха. Если человек в сознании, то можно дать одновременно 10 таблеток глицина под язык, в качестве скорой неотложной помощи для улучшения мозгового кровообращения. Нужно разговаривать с ним, расспрашивать, собирать какие-то жалобы и следить за тем, что происходит. А приехавшей бригаде передать всю эту информацию. Обязательно сообщить, если было падение пациента, чем он мог удариться. Эта информация будет очень важна. Она сократит время до принятия решения и оказания помощи. Голос за кадром: Берегите свое здоровье: следите за уровнем артериального давления и сахара в крови, приучите себя есть меньше соли и жиров, больше двигайтесь и регулярно проходите диспансеризацию. ПОЛЕЗНО Как быть, если в щитовидке завязались узлы? Голос за кадром: Заболевания щитовидной железы сегодня встречаются у каждого третьего взрослого человека на планете. Экология, стресс, недостаток йода и наследственность делают эти состояния настоящим бедствием XXI века. Софья Сумина, врач-эндокринолог: Сегодня мы поговорим с вами об узлах щитовидной железы. Узлы щитовидной железы, как правило, выявляются случайно, когда люди выполняют УЗИ органов шеи по какой-либо из других причин. Первое, что хочется сказать, узел щитовидной железы – это не всегда рак. В большинстве своем узлы доброкачественны и требуют только динамического наблюдения. Почему появляются узлы щитовидной железы? На данный момент точного ответа на этот вопрос нет. Это может быть вызвано йодной недостаточностью, наследственностью, а также структурой самой щитовидной железы, которая у каждого человека является индивидуальной. Голос за кадром: Йод – важнейший компонент гормонов щитовидной железы. Однако организм его не производит, а получает извне. Поэтому для компенсации йодного дефицита рекомендуется употреблять в пищу морскую капусту и морепродукты, а также следить, чтобы соль дома была йодированной. Софья Сумина: Как же можно заподозрить у себя проблему? На самом деле узловые образования щитовидной железы не дают какой-то специфической симптоматики. Зачастую люди могут ощущать припухлость в области шеи, дискомфорт по передней поверхности шеи, чувство кома в горле при глотании. Очень важно понимать, что узловые образования щитовидной железы сами по себе не вызывают ее дисфункции. Они могут не приводить ни к повышению гормонов, ни к их снижению. Так что же делать, если на УЗИ обнаружили узловые образования? Самое главное – не паниковать и обратиться на прием врача-эндокринолога, который, исходя из описаний узловых образований по результатам УЗИ, назначит вам дополнительное обследование. Голос за кадром: В зависимости от показаний врач может рекомендовать сдать кровь на определение гормонов – тиреотропного и тироксина свободного, которые отражают функцию щитовидной железы, а также кальцитонина в случае подозрения на злокачественность узла. Среди дополнительных диагностических процедур может быть рекомендована ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия, необходимая для определения цитологического, то есть клеточного состава узлового образования. Софья Сумина: Не каждый узел необходимо удалять. Большинство из них требует только динамического наблюдения, и люди живут с ними долго, просто наблюдаясь у врача-эндокринолога. Самое главное правило – не выполнять УЗИ щитовидной железы на всякий случай. УЗИ щитовидной железы выполняется только при наличии жалоб и по рекомендации врача-эндокринолога. Но если узел уже обнаружен, не игнорируйте, пожалуйста, рекомендации вашего лечащего врача. Голос за кадром: Регулярный контроль за состоянием и функцией щитовидной железы позволит не пропустить опасные изменения. А точное соблюдение рекомендаций врача – это по-настоящему действенный способ поддержать собственное здоровье. ПОЛЕЗНО Как помочь ребенку при икоте? Голос за кадром: У новорожденных и детей первых месяцев жизни нередко возникает икота. Она сбивает четкий ритм в работе диафрагмы – главной мышцы, отвечающей за дыхание. В норме во время вдоха она плавно опускается, и легкие свободно заполняются воздухом, при выдохе диафрагма расслабляется и поднимается. Но во время икоты эта мышца внезапно сокращается. Этот непроизвольный спазм дыхательных мышц приводит к тому, что голосовые связки мгновенно смыкаются. Именно это и создает тот самый узнаваемый звук. Икота доставляет дискомфорт и малышу, и его родителям, особенно когда не удается быстро ее остановить. Отчего она появляется и как помочь ребенку с ней справиться? Елизавета Рыбникова, аллерголог-иммунолог высшей категории ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского: Одна из причин, когда при кормлении ребенка, он захватывает много воздуха. В этом случае нужно ребенка подержать вертикально, прижав к себе или, как мы говорим, подержать столбиком. Лишний воздух малыш срыгнет, тем самым облегчит давление на диафрагму, и икота пройдет. Также малышу можно дать что-то пососать, например, грудь или пустышку. Голос за кадром: Икота может появиться у младенца и при переедании, поскольку растянутые стенки желудка давят на диафрагму и вызывают ее сокращение. Икота также может быть вызвана голодом. Елизавета Рыбникова: Если малыш голодный, усиливается перистальтика, то есть сокращение желудка и кишечника, и они запускают неправильное движение диафрагмы. В этом случае нужно дать ребенку что-то перекусить. Иногда икота появляется во время сильного стресса, например, при испуге или при перевозбуждении. Иногда она может проявиться при сильном заразительном смехе: когда малыш хохочет, диафрагма сокращается, и тоже появляется икота. В этом случае малыша нужно успокоить, почитать с ним книжку, поиграть в спокойные игры. Можно дать ребенку что-то попить, например, теплый чай, компот. Если малыш замерз, также может появиться икота. В этом случае его нужно согреть, укрыть одеялом, надеть ему носочки, можно растереть ладошки и стопы и предложить теплое питье. Голос за кадром: Чтобы прекратить икоту, ребенок постарше может выполнить два простых упражнения. Елизавета Рыбникова: Сделать глубокий вдох через нос, на несколько секунд задержать дыхание и сделать спокойный выдох через рот. Также можно предложить встать, со вдохом поднять руки вверх, потянуться, а с выдохом наклониться вниз и расслабиться. Голос за кадром: Обычно икота проходит довольно быстро, уже через несколько минут. Но если она возникает у ребенка часто, длится более часто, или ее сопровождают болевые ощущения, затрудненное дыхание или рвота, обязательно обратитесь к педиатру.