Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Здравствуйте! В эфире программа «На приеме у главного врача». Сегодня в выпуске. Голос за кадром: Покажем, как происходит диагностика туберкулеза. Расскажем, с какими заболеваниями можно спутать эту болезнь. И что делать, чтобы вовремя обнаружить в организме палочку Коха. Объясним, почему некоторые формы туберкулеза можно вылечить за полгода, а другие – лишь за несколько лет. Кроме этого, поделимся простыми правилами для здоровой и активной жизни в нашей постоянной рубрике «Полезно». Марьяна Лысенко: Сегодня мы собрались в этой студии поговорить о заболевании, которое существует по мнению многих авторов столько, сколько существует человечество. История еще с древнего Вавилона знает описание этого заболевания. И даже существовал закон, по которому муж мог развестись с женой, если она страдала этим заболеванием. Древние греки называли его «фтизис», от чего родилось название специалистов, которые занимаются этим заболеванием, и значит это слово «истощение». Мы сегодня говорим о туберкулезе. В двадцатом веке и в конце 19 очень много творческих людей болело. В этом смысле, наверное, родилась некая какая-то романтизация этой истории, хотя заболевание крайне тяжелое. И, к сожалению, на сегодня оно является актуальной проблемой. Давайте начнем с просмотра нашей рубрики постоянной «История болезни», а потом уже поговорим о мифах и реалиях этого заболевания. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог - реаниматолог: По данным Всемирной Организации Здравоохранения примерно треть населения Земли инфицировано туберкулезом. Но это не значит, что все они больны. Палочка Коха может десятилетиями находиться в организме, не вызывая заболевания. Однако, когда иммунитет ослаблен другим заболеванием, стрессом или интенсивной работой, высока вероятность того, что микобактерия начнет активно размножаться и вызовет туберкулез. Голос за кадром: Именно поэтому фтизиатры настойчиво рекомендуют делать флюорографию ежегодно, чтобы выявить болезнь на ранней стадии, когда человек еще не испытывает никаких дискомфортных ощущений. А вот первые симптомы заболевания, к сожалению, говорят о том, что инфекционный процесс развивается в организме уже давно. И справиться с ним будет не так просто. Ирина Бурмистрова, врач-фтизиатр ФГБУ «НМИЦ ФПИ»: Добрый день. Пациентка: Здравствуйте! Ирина Бурмистрова: Как вас зовут? Представьтесь! Пациентка: Ольга. Ирина Бурмистрова: Ольга, скажите пожалуйста, что беспокоит вас? Пациентка: Кашель беспокоит последние несколько месяцев, повышение температуры, потливость в ночное время бывает. Ирина Бурмистрова: Скажите, а температура в какое время появляется? Она в течение дня или только по вечерам? Пациентка: Вечернее время. Ирина Бурмистрова: Вечерняя. Высокая температура? Пациентка: Изначально была 37°, небольшая. Последнее время стала повышаться, до 38°. Ирина Бурмистрова: Вы похудели за последнее время? Пациентка: Да. Ирина Бурмистрова: Намного похудели? Пациентка: Килограмм 10, наверное. Ирина Бурмистрова: Килограмм 10, это в течение какого времени? Пациентка: За последние три месяца, я думаю. Ирина Бурмистрова: Что еще беспокоит? Пациентка: Отмечаю также боль в горле. Ирина Бурмистрова: Боли. А боли в горле постоянные? Или только при употреблении пищи? Пациентка: Постоянно. Голос за кадром: Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем, но, как правило, для инфицирования недостаточно кратковременного контакта с болеющим человеком. Чаще всего люди заражаются от близких родственников или в профессиональном коллективе. И главную роль в этом процессе играет инфицированная туберкулезом пыль. Она образуется из мокроты, которую распространяет больной в том помещении, где работает или живет. Александр Калмыков: Заразиться через эту пыль на улице практически невозможно. Микобактерии быстро погибают от солнечного света. Но вот в помещениях темных, влажных, плохо проветриваемых, палочка Коха может сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев. Голос за кадром: Для диагностики туберкулеза врачи назначают пациенту ряд обследований, среди которых компьютерная томография, анализ мокроты на микобактерии, а также бронхоскопия, это эндоскопическое исследование бронхов. После этого, чтобы подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз и определиться с тактикой лечения, фтизиатры собираются на врачебную комиссию. Ирина Васильева, директор ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, главный внештатный фтизиатр Минздрава России, д.м.н., профессор: Добрый день, коллеги! Ну что, у нас сегодня очередное заседание консилиума. Ирина Александровна, пожалуйста, расскажите, о пациентке. Ирина Бурмистрова: Жалобы у нее появились около трех месяцев назад, первая жалоба, которая возникла и беспокоила ее, это была боль в горле при глотании. Она не могла глотать твердую пищу, было больно глотать воду, пить. Она обращалась и к ЛОР-врачам с этими жалобами. Было назначено симптоматическое лечение, однако которое не принесло облегчение. Дальше к этим жалобам у нее присоединились кашель, появились субфебрильная температура, то есть в вечернее время до 37°-37,2°. Ирина Васильева: Ну, это уже типичная картина туберкулеза.  Ирина Бурмистрова: Типично, да. Она обращалась к терапевту, однако рентгенологическое обследование ей назначено не было. Ирина Васильева: Скажите, а вот у нас же была пандемия. Она переносила ковид в 2019? Ирина Бурмистрова: Да, в 2021 году она переболела ковидом легкой формы, подтвержденной. В то время ей рентгенобследование не выполнялось. Вероятнее всего, что как раз таки перенесенный ковид и был фактором риска, который спровоцировал развитие туберкулеза. Ирина Васильева: По микробиологическим анализам, пожалуйста, Екатерина Юрьевна, что скажете? Екатерина Гостева, врач-бактериолог ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России: В ходе молекулярно-генетического исследования у нас было выявлено ДНК микобактерии туберкулеза высокой нагрузки. И также сразу же была выявлена устойчивость к трем препаратам первого ряда и резервного ряда. Голос за кадром: Для того чтобы назначить пациенту правильное лечение, необходимо знать, какой формой туберкулеза он болеет – чувствительной, когда микобактерии погибают во время приема основной группы препаратов, или устойчивой, когда эти лекарства оказываются неэффективными в борьбе с палочкой Коха. Ирина Васильева: И теперь я спрошу Александра Анатольевича прокомментировать результаты компьютерно-томографического исследования пациентки. Александр Родин, врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России: Да. При компьютерной томографии грудной полости мы видим характерные для туберкулеза изменения на всем протяжении обоих легких. Здесь и множественные каверны туберкулезные, и диссеминация, которая сливается и формирует обширные участки воспаления в обоих легких. Также мы видим измененные бронхи, расширенные и деформированные, больше это в правом легком отмечается. Ирина Васильева: Да, действительно, картина такая характерная, распространенная по всем легочным полям. Спасибо, Александр Анатольевич. Теперь нам нужно определиться с тактикой лечения с учетом ее анамнеза, с учетом лекарственной устойчивости. Какую схему лечения мы назначаем? Ирина Бурмистрова: Схема состоит из пяти противотуберкулезных препаратов, некоторые препараты у нас будут в таблетированной форме, некоторые инъекционно, внутривенно. Ирина Васильева: Да, это как базис. Что мы дополнительно назначаем, чтобы, во-первых, массу тела увеличить, чтобы интоксикацию снять, чтобы ее как-то поддержать, что еще предлагаете? Врач-диетолог ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России: Пациентке назначено дополнительное питание. Калораж не менее 3000 ккал в сутки, плюс еще сипинговое питание. Ирина Васильева: Да, это очень важно, потому что, для того, чтобы пациентка наша перенесла эту терапию из пяти препаратов, чтобы она поправилась и у нее прибавилось сил, это крайне важно. Крайне важно чтобы она соблюдала наши рекомендации по питанию. С учетом препаратов, которые, возможно, имеют побочные реакции, мы понимаем, что дополнительно мы обследование кардиограммы, ЭКГ мы будем делать часто. И наши все анализы, естественно, ежемесячно. Еще раз соберемся через два месяца, чтобы оценить дальнейшую тактику. Александр Калмыков: Бытует мнение, что туберкулез поражает только тех, кто ведет асоциальный образ жизни. Но фтизиатры лечат и успешных, и знаменитых, поэтому нам всем стоит быть настороженными в отношении этого заболевания. Голос за кадром: Запишитесь к врачу, если испытываете какие-то из этих симптомов: сильная слабость и повышенная утомляемость, потеря массы тела, повышенная температура, которая держится в течение длительного промежутка времени, потоотделение в ночное время, бледность кожных покровов и слизистых. Ирина Бурмистрова: Оля, при бронхоскопии проведенной выявлен туберкулез бронхов и туберкулез глотки. Поэтому у вас и был такой надсадный кашель и поэтому были боли при глотании. Будет назначено пять препаратов. Что еще важно? Важно обязательно соблюдать режим питания, мелкими порциями, но почаще. Четыре-пять-шесть раз в день. И питание должно быть обязательно очень калорийным, должно быть очень много белка содержаться, сыр, масло, мясо, рыбу, вот это все питание обязательно. Также нужен режим сна, отдыха. Есть какие-то вопросы? Пациентка: Длительность лечения какова? Ирина Бурмистрова: Так как выявлена устойчивость у нас с тобой в мокроте, поэтому длительность лечение, общего курса, будет где-то как минимум полтора года. Но это не значит, что вы все полтора года проведете в стационаре. Через два месяца мы будем делать компьютерную томографию, где будем отслеживать уже динамику. Вопросы еще есть какие-то? Пациентка: Нет, нет. Будем лечиться. Ирина Бурмистрова: Будем лечиться. Ну все, хорошо тогда. Александр Калмыков: Лечение туберкулеза – это долгий и сложный процесс, который приведет к полному выздоровлению, если пациент будет выполнять все рекомендации врача и пройдет курс лечения до конца. Ну, а далее разговор о туберкулезе и его лечении продолжат эксперты, которых собрала Марьяна Анатольевна Лысенко за круглым столом. КРУГЛЫЙ СТОЛ Марьяна Лысенко: Ну вот, давайте в продолжение, хотя уже об этом в рубрике говорилось. Есть ли такой портрет человека, который вероятнее всего заболеет или нет? Марина Губкина, главный научный сотрудник детско-подросткового отдела ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», д.м.н.: Мы начали передачу с того, что туберкулез известен еще со времен вообще каменного века. И почему так долго микобактерия живет в нашем мире и почему она не исчезает, хотя с ней борются? Потому что это особый вид возбудителя, она настолько своеобразна, она умеет защищать себя от вредного воздействия окружающей среды, она умеет ускользать от реакции иммунитета человека. Но при этом человек как вид на самом деле резистентен к туберкулезу. Марьяна Лысенко: Устойчив. Марина Губкина: То есть. Да, устойчив. То есть инфекция попадает, но заболевает десять процентов инфицировавшихся. То есть почему? Потому что работает иммунитет. И вот когда происходят какие-то сбои со стороны иммунитета, достаточно, например, для ребенка просто частые респираторные вирусные заболевания. Это больше шести раз в год. И это уже повод к тому, что его иммунная система не сможет хорошо контролировать туберкулезную инфекцию. Валентина Тинькова, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, к.м.н.: Один из поводов нарушения иммунной системы, хочу добавить Марину Федоровну, это снижение иммунитета на фоне хронических стрессов. А кто из нас сейчас не живет в хронических стрессах? А что, наши бизнесмены не живут в хронических стрессах? Люди, которые с высоким достатком могут быть, социально адаптированные, у них тоже может встречаться туберкулез. Это тоже один из таких вот мифов, которые хотелось бы развеять. Что туберкулез – это там где-то. Марьяна Лысенко: У социально неблагополучных граждан. Валентина Тинькова: У социально-неблагополучных граждан, да. Но у всех, кто попадает в тубдиспансер, в клинику 1, в клинику 2, к нам, мы видим совершенно нормальных людей. Это учителя, это врачи, часть из них кто-то бизнесмены, то есть это совершенно нормальные люди, которые работали хорошо, старались, но работа связана с хроническим стрессом. Хронический стресс – это один из факторов как раз поломки иммунитета, когда в другой ситуации бы устояло, а в этой ситуации устоять не смог. Марьяна Лысенко: Поэтому мы и говорим о том, что это важная тема, на которую следует обращать внимание. Это не касается какой-то изолированной группы граждан, это касается всех, и об этом надо знать. Давайте теперь поговорим о диагностике. Вот у нас существует две кожных пробы, два анализа крови. Кожная проба – это реакция Манту и диаскин-тест. Анализы крови – это Т-SPOT и квантифероновый тест. Чем они отличаются? Что нужно знать нашим пациентам? Или всегда выбор за врачом? Вот давайте поподробнее. Начнем с вас, Радмир  Махтиевич. Радмир Чотчаев, заместитель главного врача по медицинской части Клиники №2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», д.м.н.: Пробы Манту мы применяем с одного годика до семи. Соответственно, с восьми и выше мы применяем диаскин-тест, как правило. Хотя диаскин-тест можем применять и в младше-возрастных группах. Если мы говорим о крови, то, что вы только что сказали, это у нас сейчас существует квантифероновый тест. В Москве он сейчас не применяется, только в частных центрах. Но есть такая абсолютно подобный тест – это Т-SPOT тест называется. Это высокочувствительный метод, когда берется кровь пациента или здорового человека на изучение также латентной туберкулезной инфекции, когда реагирует Т-лимфоциты, если есть размножающаяся туберкулезная палочка в организме. Вот это основные наши тесты, которые мы сейчас применяем. Коллеги может меня дополнят? Марьяна Лысенко: Марина Федоровна, почему нельзя у детей применять анализ крови, если такая чувствительная методика? Зачем нужны все эти реакции Манту? Марина Губкина: Нет, у детей можно применять и лабораторные тесты, и Т-SPOT, в частности. Но это альтернативные методы, они на коммерческой основе проводятся. Тут я должна все-таки пробу Манту защитить. Потому что она, да, самая у нас старенькая во всех тестах, но она себя настолько хорошо проявила, то есть проба Манту она очень много общего с диаскин-тестом, потому что ни одна, ни другая проба, то есть препараты, которые используются для проведения этих проб, на самом деле не содержат микобактерий туберкулеза. Ни живой, ни убитой. Там только антигены. Просто дело в том, что пробу Манту готовят из двух культур – из бычьего и человеческого вида микобактерий. А из бычьего вида делают вакцину. Поэтому проба Манту положительная бывает и у вакцинированных, что говорит о том, что у ребенка сформировался иммунитет противотуберкулезный. И это хорошо, что она у него положительная. И может быть инфекция уже. Иногда бывает очень сложно отграничить вот этот результат, понять. Вот тут нам помогает диаскин-тест. Марьяна Лысенко: То есть последовательность этих кожных тестов все-таки важна и принципиальна для диагностики. Марина Губкина: Да, конечно. Она важна, я скажу, что вот заменить пробу Манту у детей до семи лет диаскин-тестом нельзя. Почему? Потому что у нас сохранено в национальном календаре прививок ревакцинация против туберкулеза в возрасте 6-7 лет. И понять, угас поствакцинальный иммунитет или нет, можно только по пробе Манту. Марьяна Лысенко: Мы не можем не поговорить о БЦЖ. На каком-то этапе нашего всеобщего бесконечного диспута о пользе и вреде прививок, который мы все время проводим, я надеюсь, не без эффекта, и в том числе, в этой студии, было такое понимание в обществе, что БЦЖ это совершенно устаревшая методика, что в «цивилизованных» странах она давно отменена, и что, вообще, это малоэффективно, и, может быть, в части случаев и вредно, и уж в роддоме совершенно точно не стоит этим заниматься в отношении новорожденных наших детей. Что сейчас мы можем сказать нашим уважаемым телезрителям и, тем более, будущим родителям? Марина Губкина: Решение о необходимости иммунизации принимается не на основании вредности или безвредности этой вакцины, потому что доказано, что она безвредная. А принимается на основании уровня инфицированности микобактерией населения. Там, где этот уровень инфицированности достаточно высокий, есть четкие критерии, которые определила Всемирная Организация Здравоохранения, в этих странах иммунизация проводится. Другое дело, что каждая страна определяет для себя возраст ребенка, когда иммунизируют. В России иммунизируют в первые дни, есть страны, где иммунизируют в шесть месяцев, где-то попозже. Это уже частности. Вакцинация против туберкулеза необходима. Потому что вакцина обладает колоссальным свойством защищать ребенка не от заболевания, блокирует гематогенное распространение инфекции, то есть защищает от менингита. А менингит – это смертельная форма туберкулеза. Я еще же преподаю студентам, я им привожу такой классический обывательский пример. У вас дача, есть забор. Вас нет на даче, грабитель перелез через забор и все у вас украл. А вот у соседа, у него еще алабай во дворе. А вот алабай – это вакцина, и он уже не пропустит. Марьяна Лысенко: Замечательная речь. Я просто надеюсь, что она сподвигнет всех тех, кто сомневается, прививать вовремя деток. Валентина Вячеславовна, вот существует сейчас статистика выявляемости случайной туберкулеза, вот в ходе действительно каких-то профилактических осмотров? Валентина Тинькова: Конечно. Мы такую статистику собираем, это даже считается критерий как раз благополучия эпидемиологического. Учитывая, что мы все-таки еще пока постпандемийное это время переживаем, у нас увеличилась доля пациентов, выявленных при обращении. А в допандемийное время у нас по некоторым регионам, прямо мы видели, что число лиц, выявленных при скрининговой флюорографии или при скрининговом обследовании, пробы Манту или диаскин-тест, мы видели, что их было большинство этих пациентов. Марьяна Лысенко: Я, собственно, подвожу к пользе диспансеризации. Марина Губкина: А вот можно я тоже добавлю. Марьяна Лысенко: Конечно. Марина Губкина: В нашей стране существует скрининг на туберкулез здорового населения. Этого нет ни в одной стране. Что дает такой скрининг? Да, это затраты. Потому что это флюорография взрослым один раз в два года обязательно. Это каждый год кожные тесты. У подростков два метода – и тесты, и флюорография. Почему такая система? Почему надо столько денег потратить? Для того, чтобы выявить малую долю больных туберкулезом, но на начальных этапах. Флюорография считается хорошо организованной, если на тысячу обследованных выявляется 0,4 больных туберкулезом. 0,4! Значит, чтобы выявить одного, надо сделать 2,5 тысячи флюорографических обследований. И мы сохраняем флюорографию. Все бывшие страны, которые теперь СНГ, ушли от этой системы противотуберкулезных мероприятий, они работают исключительно с группами рисками высокого. А население общее не обследуется. И это минус. Марьяна Лысенко: Мы затронули флюорографию. Но. На сегодня у нас есть и цифровой рентген, и компьютерная томография. И вот что лучше? Как разобраться в этом во всем? Об этом у нас есть сюжет, который мы сейчас посмотрим. Марина Губкина: С удовольствием. СЮЖЕТ Голос за кадром: Более ста лет назад врачи впервые увидели очаги туберкулеза на рентгеновских снимках. Рентгенография – старейших из всех методов лучевой диагностики этой болезни. К его плюсам относятся хорошее качество изображения и способность достоверно определять состояние глубоких тканей. Это дает возможность уже на ранней стадии заболевания обнаружить его первые признаки. Флюорография появилась в арсенале врачей по экономическим причинам, так как пленка, необходимая для рентгеновских снимков содержала серебро и стоила дорого, массово делать рентген не представлялось возможным. Тогда ученые и придумали, как удешевить обследование. И изображение легких пациентов сначала стали проецировать на специальный экран, а его фотографировать обычным фотоаппаратом. Качество изображения при этом получалось хуже, чем при рентгене, но его хватало, чтобы на первичном этапе диагностики отделить больных людей от здоровых. Радмир Чотчаев: Флюорография показывает изменения воспалительного плана, а также она может нас навести на мысль, что может быть какие-то онкологические процессы. Недостатками флюорографического обследования можно сказать то, что оно выполняется плоскости и в одной проекции, поэтому картина неполная. Голос за кадром: Если на снимках во время флюорографии врач обнаруживает затемнение в органах грудной клетки, он направляет пациента на более детальное обследование. Радмир Чотчаев: Компьютерная томография у нас применяется, как правило, или как первичный метод, если у пациента имеются в анамнезе какие-либо заболевания органов грудной клетки, или пациент обращается с жалобами на кашель, на повышение температуры тела, или компьютерная томография применяется как дополнение ранее выполненной рентгенографии или флюорографии, чтобы уточнить характер изменений в органах грудной клетки. Голос за кадром: Компьютерная томография – самый точный метод лучевой диагностики внутренних органов. Проходя сквозь тело, рентгеновские лучи сканируют каждый миллиметр грудной клетки, формируя изображение поперечных и продольных срезов. Полученные снимки обрабатываются и объединяются в трехмерную модель. Это исследование позволяет увидеть изменение в органах размером менее 5 мм. Радмир Чотчаев: При наличии каких-либо изменений, очагов компьютерная томография позволяет оценить характер и глубину этих изменений, размер этих изменений и соотношение этих изменений к другим органам и тканям по соседству. Голос за кадром: Существует и низкодозная компьютерная томография, во время проведения которой пациент получает в три раза меньше лучевой нагрузки, чем при стандартном исследовании. Она назначается, если пациенту в течение последнего года уже было проведено более двух сеансов лучевой диагностики, а также при планировании торакальной операции. КРУГЛЫЙ СТОЛ Марьяна Лысенко: Вот столько вариантов у нас на сегодня диагностики. Давайте, раз уж мы в сюжете начали разговор о низкодозовой компьютерной томографии, еще раз поподробнее остановимся на этом вопросе. Для чего она проводится, кому и в чем разница? Радмир Чотчаев: Есть тезисы, если мы проводим один раз низкодозовую компьютерную томографию один раз в год, это остается абсолютно безвредно для организма. Мы можем вспомнить сейчас, мы коснулись этой темы, о том, что была ковидная эпоха, надеюсь, она останется у нас позади. И вы прекрасно помните, когда, во имя спасения жизни пациента, мы проводили компьютерную томографию и были специальные приказы Департамента Здравоохранения, отслеживали на КТ по несколько раз иногда при необходимости в неделю. И в этом ничего не было. Марьяна Лысенко: Один раз в пять дней. Радмир Чотчаев: Да, один раз в пять дней, Вам, конечно, виднее. У нас были случаи, когда мы боролись за жизнь больного месяцами. Месяцами. И за этот месяц больной, безусловно, неоднократно проходил компьютерную томографию. И эти больные, слава богу, сегодня у нас, большинство из них мы вытащили, они здоровые люди. Марьяна Лысенко: Мы в рубрике «История болезни» поговорили немножко о лечении туберкулеза. Это достаточно существенное по времени лечение по продолжительности, и есть резистентные, к сожалению, формы, и пациент проводит в любом случае в больнице до двух месяцев. Вообще возможен ли возврат к нормальной жизни в том числе и взрослого пациента, да и ребенка тоже, к учебе, после такого тяжелого лечения? Давайте начнем, Валентина Вячеславовна, со взрослых и потом перейдем к детям. Валентина Тинькова: Главный, наверное, тезис – туберкулез излечим. Это должны знать все, наверное, наши телезрители, должны знать все врачи, потому что, еще раз говорю, очень много мифов, которые живут около этого диагноза. Действительно, лечение длительное. Оно комплексное лечение, оно включает в себя и прием препаратов, и обязательно соблюдение лечебно-охранительного режима, и соблюдение режима питания. Собственно говоря, вот это основные компоненты. И в некоторых случаях мы применяем до сих пор хирургическое лечение. Марьяна Лысенко: У нас есть сюжет именно о хирургическом лечении, давайте посмотрим его. СЮЖЕТ Голос за кадром: В хирургическом лечении сегодня нуждается около 15% пациентов с туберкулезом. В их случае не сработала консервативная терапия или заболевание успело привести к необратимым изменениям тканей и опасным осложнениям. Специалисты Национального Исследовательского Центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний имеют все возможности для высокотехнологичного лечения таких больных. Владимир Паршин, руководитель Центра торакальной хирургии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН: Что произошло нового? Конечно же, это не те операции, которые были еще там тридцать-сорок-пятьдесят лет назад. Конечно, они стали технологическими, высоко технологическими, это видео торакоскопия, менее инвазивные методы, наносящие минимальную травму для пациента. Послеоперационное ведение, анестезиология, реаниматология, конечно же нам позволяет оперировать пациентов, которых раньше мы бы расценили как неоперабельными, потому что они не перенесут эту операцию. Сейчас, конечно же, и в этом направлении произошел прогресс, и мы можем оказывать помощь больным с низкими функциональными резервами и с достаточно распространенными формами туберкулеза. Достаточно часто обращаются пациенты, которым нужно выполнить санкционные операции. У него есть небольшая полость, туберкулома – очаг такой посттуберкулезный. Таблетками этот очаг не уберешь, хирургически можно убрать и вернуть человека, ну, назовем это так, к совершенно полноценной жизни. Встречаются пациенты и пожилые, у которых есть другие заболевания. Мы можем воздействовать первоначально на сопутствующие заболевания, то же стентирование или какие-то улучшающие, снижающие риски операции, и все это осуществлять на фоне специфического противотуберкулезного лечения с возможным в том числе и хирургическим лечением по туберкулезу. Голос за кадром: Современное оборудование значительно увеличивает возможности и эндоскопической службы центра. Так, бронхоскопия позволяет специалистам осмотреть внутреннюю поверхность трахеи и бронхов. Это один из точнейших методов диагностики. Бронхоскоп состоит из гибкого стержня, он оснащен лампой, смотровой трубкой, фото- и видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии. Обнаружив патологию, специалист может сразу взять образец для его дальнейшего исследования. Павел Фадеев, врач-эндоскопист, главный внештатный фтизиатр Минздрава РФ по СКФО, к.м.н., заслуженный врач Чеченской республики: Спектр лечебных манипуляций, которые у нас выполняются, достаточно обширен, начиная от введения эндобронхиальных препаратов лекарственных, так и клапанной бронхо-блокации. То есть наш основной метод лечения туберкулеза тем, кому по каким-то причинам не показано оперативное лечение, для закрытия полостей распада, для прекращения бактериовыделения мы в бронхи устанавливаем эндобронхиальный клапан, что безопасно для пациента. Пациент около года ходит с клапаном, после этого он также безболезненно удаляется. Но мы достигаем прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада. При осложнениях туберкулеза быстро, совместно с хирургами, устанавливаем эндобронхиальный клапан, и хирурги проводят санацию эмпиемы. Голос за кадром: Кроме этого в эндоскопическом отделении Центра применяется технология моделирования эндопротезов. Она используется при туберкулезном сужении просветов дыхательных путей. Владимир Паршин: Мы стали создавать индивидуальные стенты, они печатаются на 3D-принтере, потому что анатомия легких, она достаточно вариабельна, иметь такую линейку всех стентов, которые могут потребоваться, это невозможно. А вот 3D-принтер, как оказалось, очень неплохо помогает создать индивидуально под конкретного больного вот это изделие, его вставить. Это не так давно мы начали делать, и первые наши впечатления очень положительные. Голос за кадром: Такой комплексный подход в лечении туберкулеза позволяет специалистам Центра добиваться значительных успехов в борьбе с этим заболеванием. КРУГЛЫЙ СТОЛ Марьяна Лысенко: То есть на сегодня медицина, конечно, вооружена широким спектром возможностей, и медикаментозных, и при необходимости, хирургических. А восстановление после такой длительной терапии является тяжелым и требующим продолжения охранительного режима для человека? Или он может после госпитализации вернуться к привычному труду? Валентина Тинькова: Я бы сказала так. К туберкулезу надо относиться с уважением. Вот тут вот, если ты его не уважаешь, он начинает брать над тобой верх. Поэтому люди, которые перенесли туберкулез, вылечились от туберкулеза, они, конечно, возвращаются как бы к обычной жизни в большинстве своем, но они должны помнить, что они болели. Что если вы будете жить в том же темпе, в том же ритме, в котором вы жили до туберкулеза, может быть рецидив заболевания. Вот, наверное, вот это хотелось бы сказать. А в принципе, если пациент выполняет все наши назначения, если врач рядом с пациентом на протяжении всего периода лечения, серьезных каких-то реабилитационных мероприятий не нужно, мы выписываем к труду после окончания курсов, и они у нас работают, трудятся, и мы очень рады этому. Самый главный подарок для врача, когда пациент возвращается к нормальной жизни. Марьяна Лысенко: Как у деток? Марина Губкина: У деток. Я согласна, кстати, что туберкулез излечим. Подходы к лечению как бы общие, принцип общий. Конечно, для детишек важно – это гигиено-диетический режим. У нас шестиразовое питание. Мы их кормим, кормим, кормим, с утра и до вечера. Химиотерапия – основа. Потому что лекарство действует на возбудителя, нам надо палочку максимально постараться ее убить, что не всегда удается, потому что она прячется. Но по крайней мере, довести ее до такого состояния, это называется бактериостатический эффект, ей становится плохо, она перестает размножаться. А для того, чтобы человек поправился, ему недостаточно подавить возбудителя, ему надо заживить все, что в нем произошло, все нарушилось, и укрепить свои силы. Это режим дня, во время лечь спать, во время подняться, это дополнительные методики. Зарядка та же утренняя, ну а как же, работа с психологами обязательно, во всех клиниках сейчас это есть, во всех регионах. Радмир Чотчаев: Мы еще не должны забывать о том, у нас есть огромное количество региональных и федеральных туберкулезных санаториев в различных климатических условиях Российской Федерации. Это может быть Алтай, это может быть Кавказ. Марьяна Лысенко: Крым. Радмир Чотчаев: Это может быть Крым, это может быть высокогорные какие-то санатории. Они все функционируют с большим перечнем реабилитационных методик. И это все абсолютно бесплатно для любого гражданина, абсолютно бесплатно. И там они уже долечиваются. Марина Губкина: После завершения лечения они же остаются на диспансерном наблюдении. Курс лечения закончен. Диспансерное наблюдение продолжается. И вот в этот период для предупреждения рецидива пациенты могут быть направлены в санаторий и там отдыхать. И в таком щадяще-оздоровительном режиме продолжать укреплять. Валентина Тинькова: Больной туберкулезом плачет дважды. Первый раз – когда его берут на учет, второй раз – когда его снимают с учета. Марьяна Лысенко: К сожалению большому, и мы в каждой передаче говорим об этом, у нас есть интернет. И интернет, наверное, это благо, а не зло, но, к сожалению, в интернете есть огромное количество советов на любую тему, в том числе по лечению разнообразных недугов. И туберкулез эта судьба не миновала. И здесь, конечно, очень важно, чтобы люди понимали, что пользоваться этими советами нельзя. Наш народный корреспондент собирает эти советы, а мы их стараемся комментировать. Давайте посмотрим. Народный корреспондент: Сегодня советы из интернета посвящены непростому заболеванию – туберкулез. И первый совет на сегодня о том, как при помощи обычного чеснока вылечить это непростое заболевание. Для этого вам понадобится принимать чеснок в течение трех месяцев начиная с 30 г в день между завтраком и ужином. И постепенно поднять это количество до 90-150 г в день. Три месяца употребления в максимальной дозировке поможет вам полностью излечиться от этого заболевания. Среди народных рецептов по лечению туберкулеза огромный пласт советов посвящен использованию нутряного сала. В сибирских рецептах используется медвежье очень часто. Так вот. Автор очередного ролика советует на стакан молока разогретого использовать одну столовую ложку сала, растворить это до полного растворения. И после этого принимать 2-3 раза в день полученную смесь за 30 минут до еды. Следующий автор советует нам использовать личинку восковой моли, она же огневка, на водке. Дозировок точных он, к сожалению, не указывает. Но необходимо настоять личинки и употреблять данную настойку ежедневно. Опять же до полного выздоровления. У кого и сколько займет это времени автор, к сожалению, не указывает. Уважаемые эксперты, не могли бы вы нам подсказать, можно чем-то из этого пользоваться или нет? Марьяна Лысенко: Ну вот давайте начнем с каких-то более «понравившихся» вам советов. Валентина Тинькова: Если пациент принимает нашу химиотерапию, особенно в интенсивной фазе, принимает пять препаратов, вот эти советы могут навредить. Это если идет в сочетании. Потому что они могут вызвать, прежде всего, как бы поражение печени на фоне использования этих народных советов. А если он пытается заменить химиотерапию народными советами, то здесь мы вообще можем получить очень печальный исход, печальный результат. И у каждого из нас, кто давно работает фтизиатрами, так опыт встречи с народными советами есть, когда люди ходили к травникам, делали все, что там есть в интернете, покупали специальные книги по ним, покупали эту моль. Но потом к нам приходили с тяжелыми, запущенными формами, и все равно лечились так, как положено лечиться - химиопрепаратами. Потому что самое главное – надо добиться, чтобы палочка перестала размножаться. Или как вот ее придушить, прибить немножечко, я не знаю, как правильно это сказать. Действительно, именно на это работает наша химиотерапия. Марьяна Лысенко: Давайте, коллеги, в завершение программы по одному совету. Как не допустить заражения туберкулезом? Какой надо вести образ жизни для того, чтобы этого не произошло? И что делать, в случае если? Марина Губкина: Заражения-то не допустить трудно, а вот для того, чтобы не заболеть, нельзя ходить голодным. Туберкулез любит голодных. Питание – это основа. Когда человек хорошо питается, его иммунная система умеет бороться. Марьяна Лысенко: Ваш совет. Валентина Тинькова: Мой совет, наверное, если что-то выявили при флюорографии и направили к фтизиатру, не бояться, приходить. И это точно, точно доктора вам помогут, помогут поставить диагноз и помогут вылечиться, даже если туберкулез есть. Не откладывать это. Просто приходить к фтизиатру. У нас в каждом районе есть фтизиатр. В каждом регионе есть региональный диспансер очень сильный. И в принципе очень много федеральных, хороших, достойных учреждений, куда может обратиться пациент. Не бояться слова «фтизиатр» и не бояться слова «тубдиспансер». Марьяна Лысенко: Радмир Махтиевич? Радмир Чотчаев: Здоровый образ жизни, безусловно. И полноценный сон. И, конечно, то, о чем коллега сказала, это профилактика. Своевременно делать при необходимости флюорографию или КТ, то, о чем мы сегодня говорили. И своевременно обращаться именно к докторам профильным. Все проблемы, все запущенные случаи туберкулеза, все прогрессирующие случаи туберкулеза – это приходят больные, которые нам рассказывают, что последний раз были на рентгенобследовании десять лет, двадцать лет назад и так далее. Марьяна Лысенко: Спасибо большое за интересный разговор! Спасибо, коллеги! А в продолжение программы наша постоянная рубрика «Полезно», в которой мы с вами делимся простыми рекомендациями для долгой и активной жизни. ПОЛЕЗНО Голос за кадром: Девяносто процентов различных проблем с зубами возникает из-за неэффективной чистки. Этого можно избежать, если использовать дополнительные средства ухода за полостью рта. Андрей Самородов, стоматолог-ортопед: Существует большое количество средств по уходу за полостью рта и за профилактикой заболеваний полости рта. К таким средствам относятся в первую очередь, конечно, это зубная щетка и зубная паста, но, есть еще и в дополнение к этому большое число средств по уходу за полостью рта. К ним относится зубная нить, она же флосс, к ним относятся флосстики, к ним относятся ирригаторы разного вида. Это такая нить небольших размеров, она может быть у вас дома, на работе, в машине, в столе, в кармане, наматывается на два указательных пальчика. Нитка вводится в межзубной промежуток до десневого сосочка, огибает зуб и такими счищающими движениями выводится наружу. И так мы счищаем каждую поверхность зуба, вычищая остатки пищи и то, что скопилось в межзубных промежутках. Следующим уходовым средством можно назвать флосстик. Это такой вот топорик, где есть та же самая ниточка с одной стороны, которая также вычищает межзубные промежутки от остатков пищи. И второй кончик в виде зубочистки. Зубочисткой надо пользоваться с осторожностью, чтобы не травмировать зубодесневой сосочек, вот такими движениями, как с наружной стороны, так и с внутренней. Одним из основных средств для профилактики полости рта является ирригатор. На сегодняшний момент существует огромнейшее количество этих ирригаторов, но у всех принцип действия один и тот же. Это резервуар, в который наливается либо обычная вода, либо жидкость для полоскания полости рта, либо специальные концентраты с разведением там, чаще всего 1 к 10. Ирригатор включается, выбирается мощность, мощность струи. Ирригатор вводится в полость рта под углом в 90° к зубам до легкого касания с десной. И под комфортной струей вычищаются межзубные промежутки от остатков пищи и зубодесневая борозда. Ирригаторы бывают как для домашнего использования, так и очень удобные сейчас портативные ирригаторы, которые. Это все снимается. Есть несколько насадочек, как для зубов, так и для языка. Очень важно, очень важно проводить профилактические мероприятия в том числе и с языком. Очищать язык от бактерий необходимо также, как и чистить зубы в принципе. Меняется насадка, одевается насадка для языка. И вот такими же движениями производится очищение языка от налета. Голос за кадром: Однако не весь налет можно очистить с помощью основных и вспомогательных средств. Именно поэтому каждые полгода нужно посещать стоматолога. Профессиональная чистка полностью уберет зубной камень, в котором размножаются микроорганизмы. И снизит риск развития кариеса и кровоточивости десен. *** Голос за кадром: Если вы в течение дня вы часто раздражаетесь, испытываете тревогу, скорее всего, у вас переизбыток кортизола, гормона стресса, который производится корой надпочечников. Его уровень растет в ответ на физическое или эмоциональное перевозбуждение. Постоянное состояние на взводе грозит проблемами со здоровьем, такими как повышенное артериальное давление, нарушение сна, снижение иммунитета. Евгения Берёза, клинический психолог: Наш организм вырабатывает кортизол в ситуациях, когда нам нужно действовать. То есть кортизол – это такой гормон действия. Соответственно, например, когда раньше там, на нас нападал саблезубый тигр, нам был необходим этот кортизол, чтобы повысилось артериальное давление, чтобы мы смогли бежать, чтобы мы смогли нападать или убегать. Поэтому если мы, например, испугались чего-то, но при этом не действуем, кортизол начинает накапливаться. Если у вас какой-то стресс, обязательно нужно совершить какое-то действие. Если нет возможности кричать, не знаю, бить грушу, возьмите подушку, покричите в подушку. И не обязательно выкрикивать какие-то свои эмоции или еще что-то, можно просто «А» кричать. Взять подушку, орать в нее, выходит таким образом ваш стресс. Как это ни странно, для вашего мозга вы совершили действие. Действие агрессии. Можно там стукнуть эту подушку. Ага, мозг галочку поставил, действие свершилось. Я больше не нужен, кортизол больше не нужен. Вот так это работает. Голос за кадром: Для нормализации уровня кортизола нужно постараться наладить режим дня, в первую очередь, сон. Евгения Берёза, клинический психолог: Потому что бессонница приводит к выработке кортизола так же, как кортизол приводит к повышенной тревоге и бессоннице. Поэтому нужно ложиться как правило до одиннадцати вечера. И просыпаться в районе 7-8 утра, не позже. Голос за кадром: В борьбе с тревожностью помогут антистресс продукты, алкоголь к ним не относится. Он, напротив, повышает уровень кортизола. Евгения Берёза, клинический психолог: Авокадо, красная рыба, черный шоколад, орехи, продукты, насыщенные жирами полезными, это продукты, насыщенные аминокислотами, это обязательно будет снижать уровень вашего кортизола, уровень вашего стресса. Голос за кадром: В борьбе с тревожностью очень полезна любая двигательная активность – зарядки, прогулки, йога, катание на велосипеде. Евгения Берёза, клинический психолог: Что мы еще можем сделать для того, чтобы не попасть в кортизоловую ловушку? Мы можем с вами снизить стрессогенные факторы. Какие? Перестать листать постоянно социальные ленты, соцсети, потому что, как бы, как мы с вами знаем, 80/20 соотношение. 80% негатива, 20 позитива. Зачем нас с вами эти 80% негатива, зачем мы его потребляем? Для нашего мозга не существует, кстати, реальной угрозы и мнимой угрозы. То есть если вы прочитали какую-то угрозу в своем смартфоне, это для вашего мозга сигнал к выработке кортизола, то есть вы испугались, все, для вашего мозга достаточно. То есть необязательно попасть в какой-то замес на улице для того, чтобы начал вырабатываться кортизол, достаточно просто сидя на диване листать ленту и видеть какие-то страшные события или смотреть телевизор с криминальной хроникой. Убираем все это – кортизол будет вырабатываться намного меньше. Голос за кадром: Старайтесь находить время на приятные и любимые занятия, радуйте себя. Кстати, доказанный факт – хорошо снижает уровень кортизола чтение классики. *** Голос за кадром: Боль в шейном отделе позвоночника часто возникает из-за неправильной осанки во время работы за компьютером или чтении. Голова взрослого человека весит 4-5 килограммов, но, наклоняя ее вперед на 15°, мы увеличиваем нагрузку на позвоночник до 12 кг. А при угле в 60° - до 27. Многие из нас привыкли пользоваться гаджетами именно в этом положении, которое очень сильно перегружает мышцы шейного отдела позвоночника. Антон Ноздрачев, остеопат, мануальный терапевт: Сейчас я вам расскажу, как организовать свое рабочее место и избежать повышенной нагрузки на мышцы шеи. Что мы должны сделать? Во-первых, принять вертикальное положение. Горизонтально поставим уровень основания черепа и нижней челюсти. То есть вот такое положение поможет снять нагрузку с мышц максимально. Вторым моментом являются те инструменты, с которыми мы работаем. Вот ноутбук я открываю, соответственно, у меня голова сразу же, что с ней происходит, она смотрит вниз. Угол 30 градусов, сразу в мысли у нас висит гиря, железная, тяжелая. И мы тут же вспоминаем, что это не наш вариант. Надо как-то с этим бороться и профилактировать. Мы достаем такое простое устройство. Сейчас поэстетичнее встречаются. На примере вот такого мостика вы видите, что у меня глаза находятся на уровне экрана. И голова приняла то положение, которое необходимо для того, чтобы снизить нагрузку на мышцы шеи. А сейчас я вам покажу упражнения, которые помогут в жизни избавиться вам от дискомфорта в шее. Первое упражнение называется «голубь». Мы будем делать вот такие вот движения и тем самым растягивать мышцы шеи. Делаем порядка 10 повторений. Следующее упражнение – это наклоны вперед. И выполняем мы их под счет. Раз-два-три-четыре (наклон), раз-два-три-четыре. Так делаем пять повторений. То же самое делаем наклон назад. Раз-два-три-четыре. Раз-два-три-четыре. Следующее упражнение – это наклоны в стороны. Раз-два-три-четыре. Раз-два-три-четыре. Затем мы делаем повороты головы в стороны. Раз-два-три-четыре. Раз-два-три-четыре. Следующее упражнение – это круговые движения. Здесь подключаются все мышцы. Амплитуда должна быть в зоне комфорта. Если вы почувствовали дискомфорт, а тем более боль, вы должны снизить амплитуду. Делаем 10 круговых движений в одну сторону и 10 круговых движений в другую сторону. Нам нужно вспомнить те упражнения, которые мы выполняли для растяжения. И повторить их только с нагрузкой. То есть тот же «голубь», которого мы делали, нам нужно обязательно перепонкой первого пальца упереться в подбородок и создать противодействие. Движением головы вперед напрягаем мышцы шеи и в противовес рукой упираемся и пытаемся удержать вертикальное положение. Держим 10 секунд и 5 секунд отдыхаем. Делаем 3-5 повторений. Для следующего упражнения нам понадобится полотенце. С ним нам будет проще и правильнее его делать. Сворачиваем полотенце вот таким образом, фиксируем его на затылке, соответственно, затылок движется назад, руки движутся с полотенцем вперед. 10 секунд держим, 5 секунд отдыхаем. Следующее упражнение – боковые наклоны с напряжением. Для этого ладонь одной руки мы кладем под ягодицу, чтобы зафиксировать плечо. Вторую руку накладываем на висок, и рукой тянем голову в одну сторону, а голова у нас сопротивляется и идет в противоположную. Держим 10 секунд, 5 секунд отдыхаем. После того как мы понапрягали наши мышцы, нужно их расслабить. Что мы делаем? Мы делаем те же самые круговые движения в комфортной амплитуде 5-10 раз в одну сторону и 5-10 раз в другую сторону. Еще одно такое упражнение называется «маятник». То есть мы наклоняем голову вперед и начинаем делать вот такие маятникообразные неспешные движения. Затем запрокидываем аккуратно голову назад, не забываем, что это противоестественное положение для шейного отдела позвоночника. Поэтому очень аккуратно это делаем. И вы прямо чувствуете, что вам хорошо, и хочется дожить до вечера пятницы. Тоже повторяем 10 раз. Все, мышцы мы потянули, соответственно, им помогли расслабиться. Марьяна Лысенко: Наша программа подошла к концу. Сегодня мы говорили о том, что риск заболеть туберкулезом есть у каждого из нас в независимости от уровня достатка и образа жизни. Эта болезнь может долго развиваться бессимптомно. Но чем раньше она выявлена, тем быстрее и легче фтизиатры смогут ее победить. Ежегодная флюорография хороший способ вовремя узнать о данной проблеме. Думайте о себе, заботьтесь о своем здоровье. А мы? Мы всегда рядом.