Голос за кадром: Почему герпес назвали ползучим, чем его лечили в древности и какое лекарство, синтезированное в XX веке, перевернуло представление о противовирусной терапии? Сегодня в программе история вируса, который долгие тысячелетия остается нашим вечным соседом. Кроме этого, в рубрике «Полезно» расскажем, какие органы страдают от нехватки воды и как понять, что у вас обезвоживание, как научить себя пить воду в достаточном количестве. Яд или эликсир? Узнаем от косметолога, вернет ли ботокс лицу молодость или превратит его в неподвижную маску. Когда лучше молчать, чем говорить: как убрать неприятный запах изо рта и вернуть дыханию свежесть? Древняя Греция, V век до н.э. Отец медицины Гиппократ описывает странные пузырьки, которые, словно змеи, расползаются по коже. Он дает им имя «герпес», что с древнегреческого означает «ползти». Но тогда, на заре медицины, никто не знал, что это за болезнь, да и сам термин был, скорее, описательным – так называли любые кожные заболевания с тенденцией к распространению, от стригущего лишая до рожи. В античном мире к этим пузырькам относились почти философски. Знаменитый римский врач Гален, живший во II веке, считал, что герпетические высыпания – это благо, способ, которым организм избавляется от злокачественных опухолей. Уже тогда врачи четко видели связь: простуда, жар – и вот он, лихорадочный герпес. Средневековье не добавило ясности. Великий Авиценна упоминал эти высыпания в своих трудах, но лечили их тогда традиционным набором средств – травами, примочками и заговорами, – и только на рубеже XIX и XX веков наука совершила колоссальный рывок, чтобы наконец увидеть невидимое. В 1892 году русский ученый Дмитрий Ивановский, изучая болезнь табака, пропустил сок больного растения через фильтр, который задерживал все известные бактерии. Фильтр сработал, но сок по-прежнему заражал здоровые листья. Ивановский открыл новый мир – мир вирусов, хотя и не сразу понял масштаб своего открытия. А спустя 6 лет голландец Мартин Бейеринк повторил опыты и ввел термин «вирус» (от латинского «яд») для обозначения этого таинственного инфекционного агента. Так родилась вирусология. Именно в эту новую эру, в 1912 году, немецкий врач Вильгельм Грютер совершил прорыв в изучении герпеса. Он взял жидкость из пузырьков на губе пациента и перенес ее на роговицу кролика, и у животного появились те же характерные поражения. Так было доказано, что герпес вызывает именно вирус. Грютер стал первым, кто выделил вирус простого герпеса, но до полного понимания было еще далеко. В 1950-х годах с появлением электронного микроскопа вирус наконец-то удалось разглядеть. Оказалось, что однажды попав в организм, он остается в нем навсегда, прячась в нервных узлах – иммунная система его там не видит, – и при стрессе или ослаблении защиты вирус выползает наружу, словно змея из норы. А как же вирус лечили? До 70-х годов ХХ века врачи были практически бессильны – в ход шли мази, прижигания, – но переломить ход болезни было нечем. Ситуацию изменила американская ученая Гертруда Белл Элайон. В 1974 году она и ее коллеги синтезировали «Ацикловир» – препарат, который избирательно встраивается в ДНК вируса и блокирует его размножение, не повреждая здоровые клетки. Это была революция. Гертруда Элайон получила Нобелевскую премию, а «Ацикловир» до сих пор остается золотым стандартом лечения герпесвирусных инфекций. Сегодня, в XXI веке, мы знаем о герпесе почти все: нам хорошо известны 8 типов вирусов герпеса человека. Но вирусы эволюционируют, у них развивается устойчивость к старым лекарствам, и сегодня на службу медицине приходит искусственный интеллект. Нейросети учатся прогнозировать вспышки инфекций, моделировать передачу вируса и искать новые молекулы для вакцин. Но даже имея в арсенале мощные средства и умные машины, мы должны помнить простые правила: мыть руки, не пользоваться чужой помадой и беречь себя от стресса. Потому что даже самый изученный вирус остается нашим вечным соседом по планете. Сегодня за круглым столом соберутся: Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной Государственной Медицинской Академии Управления делами Президента Российской Федерации. Андрей Николаевич расскажет о пути передачи герпесвирусов. Андрей Шульженко, заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии «Государственного научного центра Институт иммунологии» ФМБА России. Андрей Евгеньевич объяснит механизм проникновения герпесвирусов в организм и расскажет, почему возбудитель остается невидимым для иммунной системы. Мария Ильина, заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе «Инфекционной клинической больницы №1 Депздрава Москвы». Мария Аркадьевна подробно остановится на нейроинфекциях, вызванных герпесвирусами. Наши эксперты затронут тему лабораторных исследований на определение вируса первого и второго типов, а также разберут народные советы по лечению простуды на губах. Марьяна Лысенко: Сегодня мы говорим об очень интересном с точки зрения науки микроорганизме, который абсолютно всем известен как простуда на губах. На самом деле очень мы спокойно относимся к тому, что огромное количество людей имеет такие клинические проявления вируса герпеса первого типа, но мало что знаем об этом вирусе или об этой группе вирусов. И сегодня мы будем говорить не только о первом типе, но и о всех остальных. Расскажем о заболеваниях, которые вызывает эта группа вирусов, ну и, безусловно, поговорим о лечении и профилактике. Мария Аркадьевна, сколько типов (ну, по крайней мере, клинически значимых, вот так я скажу)? Мария Ильина: Да, абсолютно верно. Их на самом деле, да, действительно много, клинических значимых 8. Ну и, соответственно, по их распространенности – то, о чем мы говорим «простуда», – это, как правило, первый тип, если мы говорим о генитальном герпесе – второй. Если мы говорим о ветряной оспе или опоясывающем герпесе, то это третий тип, если, соответственно, говорим о четвертом, то вирус Эпштейн – Барр. У него тоже множество клинических проявлений, он невероятно интересен, как и, в общем, следующий – это цитомегаловирус, шестой вирус герпеса (шестого типа). Седьмой – вирус герпеса седьмого типа или вирус хронической усталости (хотя, в общем-то, про шестой тоже часто так говорят). И, соответственно, восьмой – это вирус герпеса восьмого типа или вызывающий саркому Капоши у иммунокомпрометированных, дефицитных пациентов. Марьяна Лысенко: Андрей Евгеньевич, почему все-таки организм не справляется с этой инфекцией, почему она персистирует пожизненно фактически? Андрей Шульженко: Почему вирус персистирует? Ну, потому что у него есть два уникальных свойства: он договаривается с презентирующими клетками (в частности, с фагоцитами)… Голос за кадром: Презентирующие клетки и фагоциты – это клетки иммунной системы, которые первыми встречают вирус. Если объяснять просто, фагоциты – это пожиратели, они ловят и обезвреживают чужеродные частицы, а презентирующие клетки – информаторы, они показывают другим клеткам иммунитета, с кем нужно бороться. Но герпесвирус научился с этими клетками сосуществовать. Андрей Шульженко: Герпес делает из этой клетки такую… он договаривается с ней и переводит фагоцит (клетку, которая встречается с антигеном) в состояние пермиссивности (пермиссивность – это податливость). Он договаривается с фагоцитом, и фагоцит принимает этот антиген герпесвирусной инфекции. Марьяна Лысенко: Не как врага и агрессора, а как нечто свое? Андрей Шульженко: Абсолютно, да. Почему? Потому что герпесвирусная инфекция – это прежде всего программа, это стратегия. А стратегия направлена на то, чтобы найти себе клетку-хозяина и там жить и существовать, в отличие от вируса гриппа, который не щадит клетку и запускает все механизмы, вплоть до апоптоза (то есть самоуничтожения). Герпес этим не обладает, ему нужно найти свой дом и там… Марьяна Лысенко: Навеки поселиться? Андрей Шульженко: Да, перейти в состояние такого… Андрей Львов: Спящего. Андрей Шульженко: Спящего, да. Причем почему клетка не видит? Потому что вирус сам по себе трансформируется в такие неактивные формы ДНК. Вирус распадается на структуры, при этом каждая структура занимает свою определенную нишу в клетке, и как только иммунная система позволяет реплицироваться, вирус как трансформер собирается и начинает производить себе подобных. Вот в этом уникальном инструменте трансформации лежит особенность и способность вируса очень быстро создавать новые поколения, выходить из клетки и заражать новые. Но вопрос: а почему иммунная система не видит вируса, почему она не может его инактивировать? А потому что вирус сам по себе очень давно нашел механизмы, которые блокируют не только паттерн, распознающий рецепторы на поверхности клетки (те самые рецепторы, через которые иммунная система и получает сигнал), но и еще вирус нашел такие блоки на все этапы передачи антигенного сигнала от врожденного иммунитета к адаптивному иммунному ответу. Ну и третий механизм – это вирус нашел очень интересные ходы, – он редко выходит в межклеточное пространство. Поэтому когда говорят, что надо посмотреть, исследовать кровь на вирусы простого герпеса… Ну нет там их, потому что они туда не ходят – они знают, что там их точно уничтожат. Они используют, знаете, межклеточные ходы. Потому что все клетки между собой имеют не только межклеточное пространство, но и соединены между собой определенными межклеточными ходиками. И вот по этим ходикам вирус очень быстро попадает из инфицированной клетки (или зараженной клетки – как хотите) в здоровую клетку. Но еще раз говорю, что эти переходы, они неагрессивны, они не заставляют клетку уничтожить саму себя. Это, знаете, такое постепенное медленное заселение многоквартирного дома, для того чтобы этот дом не погиб, а существовал. Марьяна Лысенко: Давайте о путях передачи, Андрей Николаевич, поговорим. Какие у нас пути передачи и что мы можем с этим делать с точки зрения профилактики? Андрей Львов: Самый распространенный путь – это контактный путь, в том числе и через поцелуй, в том числе и при половом контакте. Это, безусловно, остается номер один. Другие пути происходят реже. Действительно, здесь сочетание, констелляция ряда факторов. Это не только свойства вируса, конечно, это свойства макроорганизма, это тот перечень сопутствующих заболеваний, которые могут кардинально поменять течение герпеса (ну вот ВИЧ-инфицированные пациенты гораздо тяжелее переносят рецидивы герпесвирусных инфекций). Марьяна Лысенко: Ну и вообще пациенты с иммуносупрессией, неважно чем вызванной. Андрей Львов: Да, в частности, да. Это триггерные факторы – до конца неизвестно почему (или переохлаждение, или стресс, или какая-то физическая травма, да или вообще просто никакой видимой причины нет) – приводят к обострению, запуская вот эту цепь последовательных событий, приводящих к репликации вирусных частиц, их определенному периоду активности, гиперактивности, а потом затихания и опять их локализации в тех же ганглиях спинного мозга. Хотя есть теория, что, действительно, либо вирус статичен и он размножается только в какие-то отдельно взятые моменты, либо он по чуть-чуть (динамическая теория об этом говорит) все-таки дает начало другим вирусным частицам. Кстати говоря, вот именно этот процесс репликации, деления вируса является той ахиллесовой пятой, через которую современные препараты высокоэффективно и действуют. Они подменяют собой те участки ДНК вирусного компонента, и тем самым, в общем-то, в дальнейшем вирус просто становится непригоден к дальнейшей репликации, к размножению. Марьяна Лысенко: Понятно, что человек, заболевший ОРВИ или каким-то иным заболеванием, будет восприимчив, но герпес реагирует на все, как иногда кажется: на избыточную инсоляцию, на избыточное переохлаждение, на стресс, на недосып, ну просто эмоциональную и физическую усталость. Андрей Львов: На беременность и роды. Марьяна Лысенко: Ну, беременность, роды – это все-таки огромный триггер изменений, начиная от эндокринологических, заканчивая разнообразными другими. А вот просто жизнь, если так простым языком говорить, ну просто жизнь, она разная, она не может быть все время исключительно благоприятной. Андрей Львов: Еще очень важный фактор – это косметологические процедуры. Пришли к тому, что есть вмешательства косметологические высокого риска (в частности, татуаж губ), которые при наличии рецидивирующего простого герпеса почти всегда с высокой долей вероятности приведут к рецидиву. И придумали, что до процедуры и после процедуры подстраховаться – дать эти противовирусные препараты, чтобы не развилась репликация, соответственно, клинические проявления вируса. Андрей Шульженко: Кстати, по клиническим интересным моим наблюдениям те, кто часто болеет герпесвирусной инфекцией, довольно редко болеют респираторными вирусными инфекциями. Очень интересная такая вот здесь связка или договоренность между относительно неагрессивным герпесом и достаточно мощным антигеном в виде респираторно-вирусных инфекций. Андрей Николаевич поднял тему о различных формах и локализациях герпесвирусной инфекции. У меня были пациенты, у которых была репликация вируса с клиническими проявлениями на фалангах пальцев, и я позвонил Андрею Николаевичу спросить, а он говорит: «А у нас это часто». Андрей Львов: Это наши коллеги могут быть: врачи-стоматологи, акушеры-гинекологи. Андрей Шульженко: С одной стороны. С другой стороны, это те, кто занимается наведением красоты (ну, чаще у женщин): это косметологи или те, кто делает маникюр, педикюр и так далее. Это их профессиональная болезнь. Марьяна Лысенко: Давайте немножко поговорим о локализациях. Мария Аркадьевна, почему очень часто мы встречаем клинические кейсы, в которых в одном и том же месте у человека возникают первичные проявления? Ну что, казалось бы, достаточно большой и кожный покров, и эпителиальное покрытие – то есть, в общем, развивайся. Но нет: вот есть зона, которая традиционно… И пигментация потом возникает в этом месте очень часто, традиционно в одном и том же. Почему? Мария Ильина: Да, действительно, это так. У кого-то это на верхней губе, у кого-то на нижней губе, у кого-то на носу. И на самом деле это зависит именно от дерматома, по которому, соответственно, уже вирус проложил себе дорожку, скажем так. Как бы от этого никак не уйти, и наши пациенты постоянно хотят услышать ответ на вопрос, собственно, почему это происходит именно со мной, почему в этом месте и почему так часто? Ну вот, к сожалению, здесь сложно как-то дать им однозначный ответ. Мы можем только как-то помогать им предотвратить это и бороться с этим, но к сожалению, окончательно вылечить и убрать это невозможно. Марьяна Лысенко: Генитальный герпес еще имеет стигматизацию, безусловно. И не всегда пациенты обращаются за помощью, и сказать об этом кому-то неудобно, в том числе и партнеру своему. И вот здесь давайте поговорим все-таки о том, в какой период человек, имеющий клинические проявления, все-таки, условно, опасен для окружающих. Когда нужно принять какие-то меры – бытовые, я имею в виду, я уж не говорю, обратиться за медицинской помощью – и при проявлениях, свойственных первому типу, и при генитальном герпесе. Давайте об этом поговорим, Андрей Николаевич. Андрей Львов: Конечно же, самое активное вирусовыделительство идет, когда существуют пузырьковые элементы, – это пик развития. Это достаточно, кстати говоря, недолго длится, это 3-4 дня, после этого симптоматика самостоятельно затихает. Опять-таки это связано с жизненным циклом вируса. Но вот это ожидание, этот дамоклов меч постоянной возможности инфицировать окружающих, он присутствует, и небезосновательно, потому что небольшое количество вируса может выделяться и через слюну, и через генитальные секреты. Это возможно. То есть сам факт наличия рецидивирующего простого герпеса потенциально относит пациента в группу опасных, эпидопасных, и неслучайно это заболевание относится к инфекциям, передаваемым половым путем. Марьяна Лысенко: Все-таки мы должны сформировать перечень знаний у наших уважаемых телезрителей, для того чтобы люди понимали, что какой бы он ни был миролюбивый по отношению к человеку, в котором этот вирус гнездится, так сказать, в разных субстратах, есть моменты, когда нужно очень быстро обратить внимание и пойти к врачу. И вот давайте какие-то такие красные флаги, когда следует просто обязательно обращаться за помощью к специалисту. Андрей Львов: К специалисту нужно за помощью обращаться всегда, потому что мифов вокруг герпеса существует очень много. Даже, казалось бы, весьма рациональные подходы к терапии противовирусными препаратами, но в наружной форме… Вот мы совершенно четко настаиваем на том, что системный прием препаратов значительно более эффективен и рационален. Вот эти попытки замазать, отмазать ни к чему хорошему не приводят, к сожалению. Кроме того, наши пациенты зачастую не понимают фармакокинетики даже наружных препаратов (что тот же наружный «Ацикловир» нужно применять также 5 раз в день). Это много, и как правило, так никто не делает, а стоит только пропустить время приема как наружного, так и таблетированного, кстати говоря, препарата, тут же получается вот это окно возможностей для репликации вируса, и все летит в тартарары, потому что нарабатывается определенное количество вирусных частиц, рецидив затягивается. В последующем это ведет к более частому, возможно (одна из причин – нерациональная терапия), рецидивированию. То есть всегда специалисту нужно обсуждать тактику и стратегию. Андрей Шульженко: Мы должны исходить из современных стандартов медицинской помощи и говорить, что есть болезни, которые вылечить невозможно, да? Но не надо такими словами говорить пациентам: «Вылечить невозможно». Есть хороший термин, который на сегодняшний день актуален – «контроль над болезнью». Если вирус из клетки вывести невозможно – это и хорошо на самом деле, потому что вирус герпеса занимает в природной нише определенную часть и по всей видимости (есть такая теория, она мне очень нравится) защищает нас от чего-то, потому что те клетки, в которых он находится, они, по сути, защищены. Второй момент. Контроль – это важная составляющая, потому что она дает не только физическую, но и психологическую помощь пациенту – она позволяет ему чувствовать себя комфортно. У меня был пациент, который страдал герпесом, и у него был один провоцирующий фактор – у него была генитальная форма герпеса, и она проявлялась всегда, когда избыточная инсоляция. Каждая поездка с семьей на море заканчивалась неприятностью, и он сидел в номере, не плавал, не купался и так далее. Он считал, что у него проблемы с иммунной системой. Да нет, и Андрей Николаевич… мы с ним обсуждали этого пациента и мы пришли к пониманию того, что на период провоцирующего фактора (избыточной инсоляции) нужно дать препарат, который будет блокировать репликацию вируса. Он каждый раз принимал этот препарат, когда ездит на море, и проблема была решена. То есть вывод какой? Не излечение, а контроль над вирусом, который постоянно присутствует, – вот это важный постулат, который мы доносим до наших пациентов. Марьяна Лысенко: Но тем не менее мы должны понимать, что и этот вирус может вызвать осложнения, если не брать его под контроль. И вот здесь нужно все-таки об этом пару слов сказать, Мария Аркадьевна. Мария Ильина: Хотела бы добавить сразу… Потому что мы все-таки обсуждаем с докторами сейчас классические клинические проявления – лабиальный герпес и генитальный герпес. Но как инфекционист… К сожалению, для нас это не редкость – это нейроинфекция. Это развитие герпетических менингитов и герпетических менингоэнцефалитов. Голос за кадром: Нейроинфекции поражают центральную или периферическую нервную систему. Вирусы герпеса – одни из самых частых возбудителей. Они обладают нейротропностью, умеют проникать в нервную ткань и остаются в организме навсегда. В зависимости от вируса развивается менингит, энцефалит, миелит или поражаются черепные нервы. Сильная головная боль, высокая температура, светобоязнь, невозможность коснуться подбородком груди, спутанность сознания – при любом из этих симптомов, особенно на фоне простуды или герпетических высыпаний, немедленно обращайтесь к врачу. Промедление может стоить жизни! Мария Ильина: Эта ситуация весьма-весьма серьезная, которая всегда будет требовать госпитализации, которая не всегда является очевидным диагнозом. Потому что, условно говоря, когда поступает пациент с высокой лихорадкой, с тошнотой, рвотой, который заболел внезапно, не каждый доктор, условно говоря, сразу заподозрит именно этот диагноз и сразу назначит терапию. Но здесь очень важно время. Во-первых, сразу же медицинская эвакуация в специализированное учреждение, во-вторых, назначение терапии, при этом абсолютно незамедлительно. И мы должны сделать это очень быстро: быстро поставить диагноз и быстро назначить терапию. Если говорить о лабиальном герпесе, здесь все, мне кажется, достаточно просто – осложнений тут практически не бывает, лично мы особо не встречаемся. Если говорить о генитальном, то тут бывают пациенты с выраженнейшим болевым синдромом – то есть здесь они, безусловно, будут приходить к врачу. И у нас даже есть пациенты (я думаю, у коллег тоже есть такой опыт): сначала пациенты жалуются на болевой синдром и уже начинают паниковать из-за этого, потому что это, действительно, очень сильно снижает качество жизни. Ну и в последующем, даже при рецидивирующем герпесе, хотя казалось бы, что он там живет годами, наоборот, пациенты, которые страдают этим многие годы, они отмечают, что у них снижается, резко снижается интенсивность болевого синдрома, и это просто зуд. Но к сожалению, есть и опыт, у кого он сохраняется, что, безусловно, тоже снижает качество жизни и очень важно. Марьяна Лысенко: К сожалению, простые клинические задачи очень часто решают за нас, за медицинское сообщество, наши «неколлеги» из интернет-ресурсов. И вот у нас есть такая постоянная рубрика, я ее называю «Вредные советы из интернета». Ну, в любом случае мы их комментируем и говорим в первую очередь о том, какие риски несут эти методы лечения, никем не проверенные с точки зрения доказательной медицины. Поэтому смотрим и комментируем. Александр: Здравствуйте! Я подготовил для вас очередную порцию интернет-советов, сегодня они посвящены лечению герпеса. Первый народный интернет-целитель рассказывает об очень интересном способе лечения герпеса. Для этого он рекомендует взять листок тетрадной бумаги, сжечь его на тарелке, сам пепел вытряхнуть, а оставшейся копотью смазать непосредственно пораженный участок кожи. По мнению народного интернет-целителя, с утра все пройдет. Следующий интернет-совет посвящен лечению герпеса при помощи полыни. Причем целитель рассказывает нам, что полынь можно использовать в виде отвара и пить ее внутрь, и собственно, смешивать с маслом и мазать пораженный участок. Следующий автор рассказывает нам, как вылечить герпес при помощи алоэ. По мнению автора, необходимо взять сок данного растения и употреблять его только внутрь – по 2-3 ложки сока 2-3 раза в день до полного выздоровления. А так ли это, пусть нам расскажут наши эксперты в студии. Андрей Шульженко: Я в детстве, помню, кто-то из моих по даче бабушек или дедушек зубную пасту рекомендовал наносить. Это все дубильные, подсушивающие вещества, они снимают симптоматику, но конечно, не лечат. Андрей Львов: Вообще, хороший народный целитель – это наблюдательный специалист в своей сфере, так скажем, – он хорошо знает особенности течения рецидивирующего простого герпеса. И именно на той особенности, что рано или поздно (скорее, рано) конкретный рецидив свернется и после этого останется небольшое гиперпигментированное пятнышко (а то и ничего не останется)… Это хорошо известно, и вот на этом свойстве можно назначать любые препараты и гарантировать, что за неделю (максимум за 10 дней) все обернется вспять. Эффект плацебо никто не отменял, конечно. Андрей Шульженко: И опять же, мы должны себе задавать вопрос (и пациентам прежде всего, когда они сами себе назначают это лечение): что вы хотите добиться? Если вы хотите добиться облегчения симптомов, то на сегодняшний день есть замечательные противовирусные препараты, которые, если есть продрома и их принимать, они предотвращают развитие рецидива, а если это острый период, то они намного быстрее, чем эти сомнительные средства будут подавлять рецидив и приводить к облегчению клинических проявлений и общего состояния пациента. Андрей Львов: Ну, к счастью, эти методы – одно могу сказать – сильно не навредят, по крайней мере. Принимать сок алоэ – ну, почему бы и нет, в целом хуже не станет. Другое дело, что есть значительно более агрессивные, я бы даже так сказал, не то что народные, а апробируемые зачастую методики. Вот если взять попытку открытия, внедрения герпетической вакцины. Голос за кадром: В мире не существует вакцины, способной полностью предотвратить заражение герпесом или уничтожить вирус, но для уже инфицированных есть терапевтические вакцины. Они содержат инактивированные вирусы герпеса первого и второго типов и нужны не для защиты, а чтобы натаскать иммунитет на подавление инфекции. Такие вакцины показаны при частых рецидивах, их задача – сделать обострения более редкими и легкими, а в идеале – добиться стойкой ремиссии. Андрей Львов: Спорный вопрос. Несколько направленностей, действительно, есть по разработке этой вакцины, апробации, но к сожалению, она не получила должного распространения, потому что стало понятно, что длительные схемы так называемой супрессивной терапии этиотропными препаратами гораздо более рациональны для контроля частоты рецидивов – как для сокращения продолжительности конкретного рецидива, так и уменьшения частоты. После 6-8-10 рецидивов в год такая схема применяется, это гораздо более рационально. В то же время иммунотерапия тоже имеет место быть, потому что мы уже указывали на то, что далеко не только вирус простого герпеса, но и состояние организма человека, его иммунная система здесь играют решающую роль, по крайней мере, в частоте рецидивирования. Марьяна Лысенко: Безусловно, лечебным процессом все-таки должны заниматься специалисты. Конечно, зона, так сказать, поражения очень часто диктует обращение к тем или иным клиницистам – я имею в виду разные специализации, – и в нашей традиционной рубрике «История болезни» мы расскажем о лечении пациентки, которая обратилась со своей проблемой к гинекологам. Александр Калмыков: Для большинства взрослых людей герпес в активной форме – это лишь неприятные ощущения в месте высыпаний и плохое самочувствие, а вот для малыша в утробе матери он может представлять смертельную опасность. Как уберечь еще не рожденного ребенка от вируса, если мама уже заражена? Скоро узнаем. Здравствуйте, Анна! Начнем немножечко с анамнеза. Расскажите, пожалуйста. Анна: Ну, моя история такова. У меня срок беременности 34 недели, и такая проблемка как, наверное, генитальный герпес. Я так думаю. Александр Калмыков: Вы так думаете? Так, а раньше герпес как таковой, высыпания какие-то, они были? Анна: Были, но не диагностированы. Я так думала, что это был он. Александр Калмыков: Ага, как вы справлялись с этим? Анна: Я занималась самолечением общеизвестными препаратами. Александр Калмыков: Обследование на TORCH-инфекции перед беременностью вы проходили? Анна: Ну, не проходили мы. Александр Калмыков: Не проходили? Голос за кадром: Аббревиатура TORCH означает перечень инфекций, заражение которыми во время беременности представляет серьезную угрозу для благополучного развития малыша. Кроме герпеса второго типа к ним относятся токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и другие. Александр Калмыков: Ну, сейчас ситуация более острая, чем обычно? Анна: Я бы сказала, катастрофически острая. Александр Калмыков: Катастрофическая? Но в любом случае переживать не надо, это повод разобраться и показаться нашим замечательным специалистам. Анна: Пойдемте. Александр Калмыков: Пойдемте. Голос за кадром: Диагноз «генитальный герпес» во время беременности часто вызывает панику у будущих мам, но в большинстве случаев ситуация поддается медицинскому контролю и не угрожает дальнейшему развитию малыша и благополучным родам. Правда, только в том случае, если речь идет о рецидиве, то есть обострении уже имеющегося заболевания. Первичная инфекция, когда заражение произошло во время беременности, приводит к серьезным проблемам. Дарья Сучкова: Так как вы раньше болели вирусом герпеса – скорей всего, это были герпетические высыпания, – то сейчас это обострение хронического герпеса, а не первичное заражение. И учитывая, что у нас 34 недели беременности, мы можем в минимальной степени бояться. Но все-таки терапию нужно будет обязательно проводить. Для начала нужно будет сдать кровь на иммуноглобулины G и M к вирусу герпеса и провести осмотр, для того чтоб поставить правильный диагноз. Голос за кадром: Рецидив хронического герпеса во время беременности в большинстве случаев не представляет угрозы для малыша, так как он находится под защитой материнских антител, первичное же заражение герпесом на любом сроке связано с рисками. Особенно велики они в первом триместре, когда заболевание может спровоцировать серьезные пороки развития плода и привести к замершей беременности. Узнать, является герпес первичным или хроническим можно по анализу крови на антитела. Парам, планирующим беременность, важно знать о том, что около 40% людей, зараженных генитальным герпесом, переносят заболевание в бессимптомной форме. Так что пройти это исследование важно всем – даже тем, кто ни разу не испытывал неприятных ощущений, связанных с герпетическими высыпаниями. Дарья Сучкова: Добрый день, Анна! Очень хорошо, что вы пришли – ваши результаты готовы. И очень хорошие новости: у вас в крови есть иммуноглобулины G. Это говорит о том, что у вас не острое заболевание, а обострение хронического. Я пропишу вам терапию – противовирусные препараты в таблетках и местно мази. Их нужно будет обязательно пить и мазать местно, иначе мы до момента родов можем не достичь ремиссии заболевания. Голос за кадром: Во время активной формы заболевания естественные роды запрещены, так как продвигаясь по родовым путям, малыш может заразиться инфекцией. Но если на момент родов наблюдается ремиссия и в области половых органов нет активных высыпаний, то наличие хронического герпеса никак не влияет на тактику родоразрешения. Дарья Сучкова: Наша задача – провести противорецидивное лечение полностью, и скорей всего, к моменту родов высыпаний и язв уже не будет. Но если вдруг у вас возникнет рецидив опять, то скорей всего, мы будем рекомендовать кесарево сечение. Анна: Спасибо вам огромное! Всего доброго, до свидания! Дарья Сучкова: До свидания! Александр Калмыков: Учитывая риски, которые несет вирус герпеса для будущего ребенка, еще до зачатия сдайте анализ на TORCH-инфекции. И даже если вирус будет обнаружен, это не повод отказываться от материнства: заранее проведенное профилактическое лечение защитит вас от рецидива, а вашего будущего малыша – от заражения. Марьяна Лысенко: Я бы еще вас попросила, коллеги, уделить внимание все-таки и акценты к генитальному герпесу, особенно в состоянии беременности или планируемой беременности. Потому что вот здесь действительно мы уже, так сказать, не можем говорить о такой условной опасности – есть прямая опасность для ребенка. Давайте вот на эту тему поговорим. Андрей Николаевич. Андрей Львов: При рождении ребенка в тот момент, когда у матери существуют активные проявления простого герпеса, это самая опасная ситуация для запуска неонатального герпеса. Голос за кадром: Неонатальный герпес или герпес новорожденных – это тяжелая вирусная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса первого или второго типов. В большинстве случаев заражение происходит во время родов от матери. Без лечения заболевание крайне опасно: летальность достигает 85%. Своевременная терапия спасает жизнь, но не всегда предотвращает неврологические осложнения. Марьяна Лысенко: Как часто на сегодня есть такие миксты, о которых вы уже упоминали, когда есть и тот и другой тип вируса у одного и того же человека? Мария Ильина: Это сейчас вообще не редкость. Единственное, конечно (по крайней мере, бытует такое мнение), что как будто бы если первый тип имеет генитальную локализацию, это будет чуть реже – вот они немножко как будто поменялись местами. Но такого мы уже сейчас, к сожалению, не видим. Эта ситуация клинически достаточно частая, но на тактику это формально не влияет: соответственно, она будет выбрана вне зависимости от типа вируса. Андрей Львов: Прежде всего, что хотелось бы отметить в контексте нашего разговора, так складывающегося, что мы здесь на одной волне собрались? Это, кстати говоря, нечасто бывает в сообществе специалистов, которые занимаются герпесом. К чему я веду? Первый постулат – то, что диагноз герпеса любой локализации – это прежде всего клинический диагноз. Есть клинические проявления – мы этот диагноз выставляем и, соответственно, подбираем необходимую терапию. Голос за кадром: Определение антител к вирусу герпеса первого и второго типов в сыворотке крови – это лабораторный анализ, обычно иммуноферментный. Он выявляет антитела – белки, которые иммунная система вырабатывает в ответ на заражение. Простыми словами, анализ показывает, встречался ли организм с вирусом и как давно. Он ищет не сам вирус, а следы борьбы с ним. Иммуноглобулины IgM указывают на активную фазу инфекции, IgG свидетельствует о том, что организм уже знаком с вирусом. Андрей Львов: Обнаружение уровня антител в сыворотке не является критерием диагноза. Только в одном случае: можно исследовать парные сыворотки, и когда дифференцируем первичный эпизод и рецидив, отмечается их четырехкратное нарастание – это косвенное значение имеет. Но зачастую диагноз «герпес» во многих медицинских центрах выставляется только лишь по обнаружению вот этих лабораторных показателей. Марьяна Лысенко: Очень важный аспект вы затронули. Андрей Львов: Вот это гротескное отношение к герпесу, оно повсеместно – как в качестве и гипердиагностики, так и назначения препаратов, которые в данный конкретный момент пациенту не нужны. Но есть и другая сторона медали – недооценка. Марьяна Лысенко: Я бы сказала более широко о том, что у нас пациент имеет доступ к самостоятельному назначению себе в том числе и диагностических разнообразных мероприятий. И вот здесь есть, действительно, огромное количество людей, которые достаточно осторожны в отношении собственного организма (и это, наверное, правильно). И мне кажется, что наши возможности в отношении диспансеризации всеобщей как раз могут ответить на очень многие вопросы вместо бесконечных походов в диагностические организации, которые предлагают разнообразные анализы. И очень много пациентов, увидев титры иммуноглобулина, бегут к специалистам уже в каких-то мыслях о необходимости применения той или иной методики лечения или самостоятельно себе назначают какие-то препараты, потому что, в общем, в интернете все написано, что нужно сделать. Сейчас еще есть искусственный интеллект, который может нам ответить почти на все вопросы, и здесь это очень может привести к неожиданным совершенно последствиям – вместо пользы принести существенный вред. Поэтому, конечно, бесконтрольная диагностика не нужна, а главное, что она в восприятии неспециалистов даст абсолютно ложное понимание того, что на самом деле происходит. На этом моменте мы прервемся, но разговор о вирусе герпеса мы продолжим в следующей нашей программе, и поверьте мне, он будет очень интересным и иногда неожиданным. Спасибо огромное за интересную беседу, а мы продолжаем нашу программу нашей традиционной рубрикой «Полезно», где мы даем простые советы для долгой, полноценной и активной жизни. Голос за кадром: Вода – самый большой по объему продукт питания в нашем рационе. Это главный элемент крови, желудочного сока, даже мозг на 75% состоит из воды. Ее недостаток нарушает работу всех систем организма. Сколько и как нужно пить воды в день, чтобы оставаться здоровым и энергичным? Татьяна Залетова: Диетологи-нутрициологи считают, 25-30 мл на 1 кг желаемого веса. Голос за кадром: Есть мнение, что в ежедневную норму входит только чистая питьевая вода, и якобы только она способна восполнить недостаток жидкости в организме. Татьяна Залетова: Были исследования, которые показывают, что организму в целом все равно, откуда брать жидкость. Это может быть не только вода, но и любые растения, фрукты, овощи, супы, другие напитки (например, молоко, соки). В целом это получается от пол-литра обычной жидкости (если вы едите супы, пьете еще какие-то напитки) до двух литров, если употребляете только воду. Голос за кадром: Однако ежедневную норму не восполнят напитки, содержащие кофеин. Этот природный диуретик, напротив, выводит жидкость из организма, поэтому после чашки чая, кофе или другого энергетического напитка воду нужно восполнить в том же объеме. Татьяна Залетова: Если вы только пытаетесь увеличить количество жидкости в вашем рационе, то не нужно выпивать всю воду сразу и уж тем более не нужно допивать ее вечером, если вдруг в течение дня вы свою норму не выполнили. Это, скорее всего, обернется отеками и ночным вставанием в туалет, поэтому лучше делать это равномерно. Во-первых, попробуйте отследить, сколько в целом жидкости вы употребляете, понять, достаточно или недостаточно, и после этого увеличивать на 200-300-500 мл раз в неделю, например. Если у вас появляются отеки после ночного сна – это отеки рук, ног или лица, – то это, скорей всего, не связано с водой. Само по себе употребление жидкости и ее увеличение (ну, только если это не происходит резко) не вызывает отеков. Поэтому ищите проблему в венозной или лимфатической системе, и ограничение жидкости – это только маскировать причину, а никак не вылечивать ее. Голос за кадром: Возьмите за привычку начинать свое утро со стакана воды. Татьяна Залетова: Нам нужно добавить жидкой среды, для того чтоб запустить процесс работы почек (их фильтрацию, выведение продуктов распада), запустить пищеварительные процессы. Так как пищеварение – процесс сам по себе влажный, нужна для этого жидкость, и если ее недостаточно, организму приходится искусственно накачивать воду в кишечник. Это может ухудшить процессы всасывания вашего завтрака. Голос за кадром: Если у вас нет проблем со здоровьем, вы можете пить и во время еды, но вода должна быть негазированная и комнатной температуры. Татьяна Залетова: Если вы чувствуете, что это усиливает вздутие, появляется отрыжка, значит, нужно разнести по времени воду и прием пищи. Для ряда людей это может быть небезопасно (например, если есть рефлюкс или гастрит с низкой кислотностью), так как это может привести к ухудшению пищеварения. Голос за кадром: Если вы хотите есть, а время стандартного приема пищи еще не пришло, попробуйте выпить немного воды – возможно, на самом деле вы хотите не есть, а пить. Мы часто путаем жажду и голод. Если пить простую воду вам скучно, добавьте в нее имбирь, огурец, лимонный сок или ягоды – так вы еще и фитонутриенты получите. А как понять, что жидкости организму не хватает? Татьяна Залетова: Самое объективное – это цвет мочи. Она должна быть прозрачная или светло-желтого цвета. Если же она становится темнее и уж тем более коричневая, это значит, что у организма выраженное обезвоживание. В жарких странах, например, даже часто есть плакаты, которые показывают, что если есть определенный цвет, вам нужно попить, потому что в жаркую погоду не всегда ловишь вот этот дефицит жидкости. Голос за кадром: Однако пить много воды нужно не всем. Татьяна Залетова: У людей, у которых есть проблемы с сердцем, особенно хроническая сердечная недостаточность, у людей с проблемами с почками (хроническая болезнь почек) количество жидкости уже более строго ограничивается, и если у вас есть эти заболевания, необходимо проконсультироваться с врачом касательно вашей нормы воды. Это обязательно. Голос за кадром: Неприятный запах изо рта – это тревожный сигнал, и его нельзя бесконечно игнорировать, скрывая за ароматом жвачек и спреев. Ольга Петрова: Запах изо рта может подразделяться на два вида: физиологический и патологический. Физиологический – что это такое? Вы выпили чашку кофе – чувствуете запах изо рта. Тут мы можем себе легко помочь: сполоснуть рот водой, почистить зубы, использовать какую-то увлажняющую пенку и таким образом минимизировать этот физиологический запах. Патологический запах, как правило, это запах, связанный с воспалением в десне, связанный с налетом на зубах, связанный с такой проблемой, как галитоз. Галитоз – это постоянный или регулярно повторяющийся запах изо рта, который не проходит после стоматологических процедур, таких как процедура профессиональной гигиены полости рта, лечение кариеса зубов или других манипуляций. Это заболевание, которое может вызываться проблемами желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, падением в целом иммунитета организма, также сухостью в полости рта. И данная проблема решается комплексно. Голос за кадром: Свежее дыхание начинается с гигиены. Чтобы убрать или минимизировать запах изо рта, необходимо тщательно чистить зубы. Ольга Петрова: Регулярно чистить зубы, два раза в день. Утром – после завтрака, вечером – перед сном. Если же у вас появляется возможность почистить днем – тоже можно спокойно чистить зубы. Также запах в полости рта может быть связан с тем, что если вы носите какие-то ортопедические конструкции, ортодонтические конструкции, и где-то там остается пища, наша задача – просто хорошо прочищать данные участки. При таких ситуациях, где есть ортопедические конструкции (коронки, протезы, мосты) или ортодонтические конструкции в виде брекет-систем, элайнеров, мы можем себе помочь с помощью ирригатора – то есть убрать большие остатки пищи. Второй момент. Если же мы чувствуем запах изо рта, но также чувствуем сухость в полости рта, это говорит о заболевании ксеростомия. Голос за кадром: Ксеростомия – это ощущение сухости во рту, вызванное снижением или полным прекращением выработки слюны. Это не самостоятельное заболевание, а симптом, который может сопровождать различные состояния. Ольга Петрова: Наша задача – выяснить, почему у нас развивается ксеростомия. Это может быть из-за недостаточно увлажненной слизистой – тут мы себе можем помочь с помощью паст, ополаскивателей, гелей, которые содержат в себе такой увлажняющий компонент как ксилит. Если же это патология более глубокая, которую нужно исследовать, тут вам поможет врач-пародонтолог. Он измерит количество слюны и даст все необходимые рекомендации, возможно, направит к смежным специалистам, таким как гастроэнтеролог, ЛОР-врач. И дальше уже комплексно решается эта проблема. Голос за кадром: Запах изо рта – не просто дискомфорт, а сигнал организма. За проблемой часто стоят разные причины. Не надо пытаться поставить себе диагноз самостоятельно – доверьтесь профессионалу. Комплексный подход – единственно верная стратегия в борьбе за свежее дыхание. В последнее время фейсфитнес пропагандируется как эффективный метод продления молодости, но способна ли эта гимнастика для лица бороться с морщинами? Дарья Вторенко: А знаете ли вы, что мышцы на лице у нас абсолютно особенные? Мышцы на теле крепятся двумя концами к кости, именно поэтому мы их можем накачать в спортзале. И когда мы сгибаем руки или ноги, морщины над этими мышцами не образуются. А мышцы на лице – наоборот. Они одним концом крепятся к кости, а вторым концом вплетаются в кожу. Именно поэтому когда мы совершаем какие-то мимические движения (мы хмуримся, мы улыбаемся, мы поднимаем брови), кожа собирается в такую гармошку. Голос за кадром: До 20 лет эти складки легко разглаживаются и лицо остается гладким, а после в организме начинает сокращаться синтез коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты, отчего эластичность и упругость кожи снижаются. Поэтому с возрастом мимические морщины оставляют на лице свои следы. Дарья Вторенко: Именно поэтому такое достаточно модное направление сейчас как фейсфитнес – это абсолютно нерабочая методика, для того чтобы убрать морщины. Морщины образуются тогда, когда мы двигаем лицом, и соответственно, мы нарабатываем все новые морщины с этими упражнениями, которые заставляют наши мышцы сокращаться. Максимум, что мы получаем от этой методики – это уменьшение отека, но вместе с этим отеком мы получаем новые морщины. Поэтому если хочется избавиться от отека, лучше прибегнуть к массажу, который будет обладать противоотечным эффектом, но при этом не сокращать мышцы. Голос за кадром: Итак, чтобы уменьшить количество морщин на лице, надо перестать как минимум улыбаться и хмуриться? Дарья Вторенко: Конечно, абсолютно невозможно каждому человеку сосредоточить свою жизнь вокруг работы мимических мышц, поэтому здесь на сцену выходит великий и ужасный ботулинический токсин. Почему великий и ужасный? Это самая популярная методика, ей огромное количество лет, накоплен огромный опыт, и пожалуй, самое большое количество исследований было проведено именно по ботулиническому токсину. Но даже спустя такое количество лет применения ботулинического токсина все еще есть очень много мифов вокруг него. Те дозы, которые используются в косметологии для того чтобы заблокировать движения мышц, они очень маленькие, и заболеть ботулизмом после инъекции ботулинического токсина в клинике абсолютно невозможно. Более того, действия ботулинического токсина ограничены по времени и через 4-6 месяцев эффект полностью уходит. Голос за кадром: Как же работает это средство избавления от морщин? Мозг отдает мышце команду «сократись», а ботулинический токсин этот сигнал блокирует. В результате мышца остается без работы и кожа над ней остается в покое. Дарья Вторенко: Именно поэтому, на мой взгляд, ботулинический токсин – это идеальная процедура знакомства с миром косметологии. Это однократная процедура: вы приходите в клинику, ее выполняют, и потом на 4-6 (у кого-то 8) месяцев вы абсолютно свободны. Ее не надо поддерживать, в следующий раз можно прийти тогда, когда вы увидите, что объем работы мышцы полностью вернулся. Второй момент: можно начинать с небольшого количества и только с нескольких зон. Например, только зона лба, межбровья и глаз. И даже можно сделать процедуру, где будет сохраняться небольшой объем мимики, чтоб оно не было, как пациенты называют, «воскообразным», чтобы все равно сохранялись движения, но при этом чтобы мышца не сокращалась в полном объеме и была профилактика образования морщин. Именно поэтому ради профилактики очень хорошо прибегнуть к процедуре введения ботулинического токсина не на этапе, когда уже сформированы глубокие морщины, а на том этапе, когда они только начинают появляться. Потому что таким образом мы можем дать себе возможность не получить очень глубокие морщины. И замечательно, если можно будет сочетать процедуру ботулинического токсина с очень хорошим, качественным домашним уходом, который будет включать, например, какой-то из препаратов из ретиноидов (всем известный ретинол), который поможет уменьшить глубину уже сформированных морщин и вместе с ботулиническим токсином поддержать качество кожи, чтоб эти морщины и не появлялись.