Голос за кадром: Продолжаем разговор о герпес-вирусах, которые умеют ждать, маскироваться и отключать иммунитет. Сегодня в программе: ветрянка и болезнь поцелуев, коварный цитомегаловирус и загадочные вирусы, которые только начинают изучать. Кроме этого, в рубрике «Полезно» расскажем: когда солнцезащитные очки вредны для глаз, как выбрать безопасную и надежную защиту от ультрафиолета? Еще один день, когда ничего не хочется. Как увидеть у себя признаки эмоционального выгорания? И что делать, если «батарейки» окончательно «сели»? Зачем сердцу нужна подзарядка? Простые упражнения для бесперебойной работы «двигателя» нашего тела. Вирус герпеса снова в фокусе нашего внимания. Продолжаем разговор о многоликом агенте, который является неотъемлемым спутником человека. В предыдущем выпуске мы рассказали, как ученые пришли к пониманию природы герпеса и созданию первого эффективного препарата – Ацикловира. Мы подробно разобрали вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа и их клинические особенности. Но семейство герпесвирусов насчитывает более ста видов, и только восемь из них патогенны для человека. Сегодня речь пойдет об остальных представителях этого многочисленного семейства. У каждого из них свои уникальные механизмы действия и клинические проявления. Еще в XIX веке врачи заподозрили связь: дети, переболевшие ветрянкой, спустя десятилетия сталкивались с опоясывающим лишаем. Доказать эту гипотезу в те времена не представлялось возможным. И лишь в 1950-х годах, с появлением электронных микроскопов, американский врач-вирусолог Томас Уэллер сумел культивировать вирус в лаборатории и подтвердил, что вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая – это один и тот же герпес-вирус человека 3-го типа. Однажды попав в организм, он навсегда остается в спинномозговых ганглиях, чтобы у многих спустя десятилетия проявить себя мучительной болью. Но если 3-й тип – это специалист по боли, то четвертый – мастер маскировки. Вирус Эпштейна-Барр открыли почти случайно. В 1961 году хирург Денис Беркитт отправился в Уганду, где столкнулся со странной эпидемией: у местных детей появлялись злокачественные опухоли челюсти. Беркитт предположил вирусную природу заболевания и отправил образцы тканей в Лондон Энтони Эпштейну. Работа в лаборатории шла тяжело, пока однажды в 1964 году аспирантка Эпштейна Ивонна Барр не заглянула в электронный микроскоп. В образцах оказались вирусные частицы, похожие на герпес, но совершенно новые. Так в опухолевых тканях обнаружили неизвестный прежде вирус. Его назвали в честь первооткрывателей «вирусом Эпштейна-Барр». Его связь с мононуклеозом установили позже и тоже случайно. В конце шестидесятых лаборант, работавший с вирусом, заболел: поднялась температура, началась ангина, увеличились лимфоузлы. Анализ крови показал, что его лимфоциты активно производили копии вируса. Так выяснили, что «болезнь поцелуев» – тот самый инфекционный мононуклеоз, который в 1889 году русский клиницист Нил Федорович Филатов описал как идиопатическое воспаление желез, вызывает именно герпес 4-го типа. В 1956 году на сцену вышел 5-й тип – цитомегаловирус. Его первыми описали американские патологи, которые изучали слюнные железы мышей и людей. Название переводится с греческого как «гигантская клетка». Под микроскопом видно, как вирус раздувает клетки до огромных размеров, превращая их в подобие совиного глаза. Долгое время цитомегаловирус считали безобидным спутником человека. Но в 1960-х, когда медицина освоила пересадку органов, вирус показал свое истинное лицо. Выяснилось, что он умеет отключать T-киллеры – главные защитные клетки организма, делая иммунную систему слепой к его присутствию. Еще три вируса пока изучены в меньшей степени: 6-й тип вызывает внезапную сыпь у младенцев, 7-й связывают с синдромом хронической усталости, а 8-й ассоциирован с саркомой Капоши. Объединяет их всех одно: однажды попав в организм, они остаются навсегда. Две тысячи лет назад Гиппократ назвал это «ползучей болезнью» и оказался прав. Герпес-вирусы действительно умеют ползти по коже, по нервам, по клеткам крови, оставаясь вечными спутниками человека на его эволюционном пути. Но если раньше врачи могли лишь наблюдать, то сегодня медицина учится контролировать даже этих многолетних стратегов. Вакцины, противовирусные препараты и новые методы терапии постепенно превращают вечных спутников в управляемых соседей. Сегодня за круглым столом соберутся: Мария Ильина – заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе «Инфекционной клинической больницы №1 Депздрава Москвы». Мария Аркадьевна объяснит, почему вакцина против вируса герпеса 3-го типа (или ветряной оспы) необходима для ребенка. Андрей Шульженко – заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии «Государственного научного центра Институт иммунологии» ФМБА России. Андрей Евгеньевич расскажет, есть ли связь вируса Эпштейна-Барр с развитием сопутствующих заболеваний. Андрей Львов – профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной Государственной Медицинской Академии Управления делами Президента Российской Федерации. Андрей Николаевич напомнит, что герпес-вирус 5-го типа (цитомегаловирус) нельзя недооценивать, но и демонизировать его тоже не стоит. Наши эксперты сойдутся во мнении, что не стоит инициировать анализы на герпес-вирусные инфекции без назначения врача. И тем более самостоятельно трактовать их результаты. Лечение таких инфекций должно проходить только под контролем специалистов. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, директор МКНИЦ Больница 52: Здравствуйте! Сегодня мы продолжаем нашу большую тему: вирусы герпеса. Где мы продолжим наш разговор об очень простом, казалось бы, но на самом деле очень сложном герпесе. Давайте поговорим о 3-м типе. Уникальная история. Мы все, наверное, ну почти все, а особенно в советское время, болели ветрянкой (ветряной оспой) в детстве. Тогда еще не существовало вакцины от ветряной оспы. И это очень высококонтегиозное заболевание. Поэтому взрослые люди практически все ее когда-то переносили. И вот почему-то у некоторой части этих счастливо перенесших совершенно в нетяжелой форме детской инфекции возникает (совершенно тяжелый иногда с клинической точки зрения и с длительными последствиями, которые требуют лечения) опоясывающий лишай, в простонародье. Голос за кадром: Опоясывающий лишай (Herpes zoster) – вирусное заболевание, вызванное реактивацией вируса ветряной оспы. После перенесенной ветрянки вирус пожизненно сохраняется в нервных узлах (ганглиях), а при ослаблении иммунитета активизируется и поражает межпозвоночные нервные узлы, задние корешки спинного мозга и кожу по ходу чувствительных нервов. Клинически это проявляется умеренной интоксикацией и характерной сыпью на коже груди, живота или лица – именно там, где проходит пораженный нерв. Марьяна Лысенко: Давайте поговорим об этой вирусной инфекции. Андрей Николаевич, с вас начнем. Андрей Львов: Почему однократно? Как правило, однократно реактивируется вирус Варицелла-Зостер (Varicella-zoster virus) в организме, действительно до конца неизвестно. Также под влиянием различных триггерных факторов: перенесенная простуда, физические, психические стрессы, инсоляция без особой видимой причины. Причем хотелось бы подчеркнуть, что кожная симптоматика – это не самое грозное. А самое грозное – это болевой синдром, который может либо опережать клинические симптомы кожных проявлений Herpes zoster, либо, что самое неприятное, являться неким шлейфом, долгое время существуя уже после того, как полностью клиническая кожная симптоматика самостоятельно даже редуцировалась. К сожалению, получается так, что эти пациенты мучаются. Они действительно не спят ночами. Это выраженный болевой синдром, который заставляет таких больных наблюдать вместе со специалистами неврологам, психиатрами даже зачастую, сомнологами. Это может приводить и к ряду неврологических осложнений, требовать, в общем-то, существенных интервенций в плане анальгезирующей терапии. И это становится основной проблемой. Андрей Шульженко: Вы знаете, когда приходят к иммунологам эти пациенты? И вообще пациенты, страдающие герпес-вирусной инфекцией, неважно от кого: от ЛОР-врачей, от педиатров, от инфекционистов? Когда частота рецидивов увеличивается. Андрей Николаевич абсолютно прав в том плане, что нет такой высокой частоты рецидивов у Zoster. Но то, что он может рецидивировать даже у иммунонекомпрометированных абсолютных пациентов, таких как ВИЧ, онко и так далее, – это имеет место быть. А вообще идет действительно ослабление у такой активной иммунной прослойки всей популяции в силу огромного количества экологических, психологических факторов. Поэтому рецидивы Zoster имеют место быть на сегодняшний день. И мы это видим. Конечно, это не пять-семь эпизодов в год. Но это раз в год, раз в два года, раз в три года эти пациенты к нам приходят действительно с клиникой Zoster. В чем еще сложность? Сложность заключается в том, что начало этой болезни, как правило, очень и очень незаметное. Оно может быть в течение трех, четырех, пяти дней под видом миалгии, под видом межреберной невралгии, под видом растяжения каких-то связок, мышц и так далее. Это первый момент. Второй момент, сложный, заключается в том, что это, как правило, люди пожилого возраста. Это люди, которые сразу не идут к врачам. Они пытаются каким-то образом справиться. Начинают звонить своим друзьям, родственникам и так далее, и так далее. Пока они дойдут до врача, пока врач назначит путь в аптеку, проходит достаточно большое количество времени. И когда уже появляются, собственно говоря, пузырьковые высыпания, вот тут уже, что называется, время упущено. Потому что, как правильно сказал Андрей Николаевич: высыпания пройдут, корочки подсохнут, но останется постгерпетическая невралгия. Голос за кадром: Постгерпетическая невралгия – осложнение опоясывающего лишая, вызванного вирусом герпеса 3-го типа. Заболевание характеризуется болью, которая сохраняется свыше трех-четырех месяцев после заживления кожных высыпаний. Состояние не представляет непосредственной угрозы для жизни. Однако интенсивный болевой синдром – часто жгучий, приступообразный, усиливающийся от прикосновений – может приводить к бессоннице, депрессии и резкому снижению качества жизни пациента. Андрей Шульженко: Это главное осложнение этой болезни. Поэтому, чем раньше мы начинаем лечение Herpes zoster именно препаратами противовирусными, именно препаратами, блокирующими репликацию вируса, тем меньше у пациента шанса потом уйти в это осложнение, которое называется постгерпетической невралгией. Андрей Львов: Причем в адекватной дозе. Главная ошибка – это когда Zoster начинают лечить по схеме симплекс, то есть давать дозировку препарата в три, а то и в четыре раза меньше. Что достигается? Да, купирование симптоматики, и вроде временный какой-то обнадеживающий эффект. Но потом остается вот эта мучительная, стреляющая, обжигающая боль. И я впервые в своей практике видел человека, который полгода не спит. Он спит по 15 минут в день. Это мучительно. Как раз с такими проявлениями постгерпетической невралгии и вот этой отсроченной адекватной терапией по нужным схемам, прописанных в клинических рекомендациях, четко совершенно. Марьяна Лысенко: Появилась вакцина от ветряной оспы. Уже есть определенная прослойка людей, которая эту вакцину получила. Как вы считаете, это меняет каким-то образом частоту проявлений Herpes zoster? Или пока мы не понимаем еще? Мария Ильина: В случае детского возраста, с которым мы тоже много работаем, – это абсолютно нужная мера. Мы действительно это рекомендуем родителям. Родители, как правило, хотят, чтобы ребенок не заболел, если он вакцинировался. Но мы всегда предупреждаем, что вакцина не защищает от заболевания, а защищает от тяжелых форм. То есть да, вероятно, вы заболеете, но это будет очень легко. И, как правило, мы это и видим. Я вот несколько раз даже навещала таких детей, которых лично прививала. И там буквально один-два элемента и, собственно, очень здоровый бегающий ребенок. Что касается разговоров о снижении рецидивов опоясывающего герпеса, пока вот, мне кажется, что... Марьяна Лысенко: Рано. Мария Ильина: Да, рано об этом говорить. Мы, я думаю, сможем ответить на этот вопрос чуточку позже. Андрей Шульженко: Вакцина, она имеет место быть. Но у меня нет единого ответа и понимания. Мы и с педиатрами, и с инфекционистами на эту тему разговариваем, что лучше: все-таки сделать вакцину или дать ребенку переболеть? Некоторые педиатры считают, что до школьного возраста лучше, чтобы ребенок переболел, и этот естественный иммунитет будет более эффективен в дальнейшем. Потому что сформируется и врожденный и адаптивный иммунитет, и врожденная и адаптивная иммунологическая память. Где здесь место вакцины, сказать пока сложно. Потому что абсолютно права коллега: прививают детей, и они все равно переболевают. Вопрос: насколько адекватным будет тот иммунный ответ, который сформировался и на вакцине, и на вялотекущей форме клинических проявлений, сказать сложно. Это покажет время. Мария Ильина: Часто дети, которые в итоге, в исходе ветряной оспы могут развить неврологическую симптоматику и ряд неврологических проявлений, которые могут быть от легких до тяжелейших атаксий, – они, как правило, могут начинать болеть с единичных высыпаний. И тогда им не предложит никто назначения ациклических нуклеозидов, потому что у них есть тоже строгие показания: это в детском возрасте высыпания на слизистых и более тяжелое течение. И мы не сможем это прогнозировать. Поэтому мы, собственно, и рекомендуем вакцинацию, чтобы избежать более тяжелого течения. Поэтому здесь, наверно, да, возможно, покажет время. И есть разные мнения. Марьяна Лысенко: Переходим к 4-му типу вируса: обсуждаем Эпштейн-Барр. И, конечно, это уже не такое легкое заболевание – мононуклеоз. Голос за кадром: Инфекционный мононуклеоз – это острое вирусное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр (герпес 4-го типа). Основные симптомы: высокая температура, сильная боль в горле, как при ангине, увеличенные лимфоузлы (особенно шейные), слабость и появление в крови атипичных мононуклеаров – видоизмененных лимфоцитов, которые возникают в ответ на вирусную инфекцию. Чаще всего болезнь проявляется именно в детском возрасте. До 80% заболевших – дети. Причем пик приходится на возраст от одного года до шести лет. Андрей Шульженко: Детский возраст – это возраст, когда ребенок начинает болеть. Да. Он болеет респираторными вирусными инфекциями, ангинами. Тонзиллит у кого-то в большей, у кого-то в меньшей степени. Аденоиды и так далее. Вся эта система верхних дыхательных путей, по сути, формирует, несмотря на то, что она болеет, она формирует адекватную иммунологическую память на будущее, чтобы взрослый человек уже болел меньше. И один из эпизодов респираторной вирусной инфекции – ангина (тонзиллит, неважно) протекает, может быть чуть сильнее или чуть выраженнее, чем остальные респираторные вирусные инфекции. Бесспорно, ни один из родителей не идет и не бежит тут же в лаборатории и в клинику, чтобы сделать мазок и определить: а не инфекционный ли это мононуклеоз? Другое дело, что, когда действительно клиническая картина выраженная: выраженная ангина, увеличенные заднешейные лимфатические узлы, когда есть все клинические проявления инфекционного мононуклеоза, а любой педиатр и инфекционист знает эти, так скажем, красные флажки, на которые надо обращать внимание, – вот здесь действительно ставится диагноз «инфекционный мононуклеоз», этиологическим фактором которого является вирус Эпштейна-Барр. Вирус остается пожизненно. Он остается навсегда, как и любой вирус группы герпесов. Вопрос следующий: а является ли он этиологическим фактором огромного количества болезней, которые на сегодняшний день прописаны с участием этого вируса? И здесь важный момент заключается в том, что мы должны понять, в каких болезнях этот вирус является этиологическим фактором, а в каких этот вирус является фактором-триггером или сопутствующим вирусом. Чтобы не получилось, как это в свое время получилось с вирусом папилломы человека: 16 и 18 тип – онкогенный тип, но не все женщины, которые имеют этот вирус, страдают онкологическими заболеваниями. Поэтому, для того чтобы состоялся сценарий самый неприятный, должно совпасть огромное количество факторов. Здесь сюда относим мы и окружающую среду (обстановку), и образ жизни человека, и состояние его иммунной системы. А самое главное – та генетика, которую ему передали родители. Потому что проще найти двух абсолютно одинаковых людей в мире (идентичных, хотя они не родственники), чем найти два одинаковых иммунных ответа на один и тот же антиген. Марьяна Лысенко: Но тем не менее есть огромная настороженность. И вот здесь, как быть родителям или самим пациентам с точки зрения превентивных мер? Если они есть. Андрей Львов: Это очень сложный вопрос. Я стою на тех позициях, что с одной стороны, недооценивать этот вирус, как, кстати говоря, и следующий цитомегаловирус, не нужно. Но и демонизировать его не нужно. Очень часто бывает так, что любую медицинскую проблему – непонятную, неясную или в которой не разобрались – списывают за счет этих вирусов. Говорят: «Ну как же? У вас же, видите, тут титры. Что вы хотите? Вся ваша неврологическая, психическая симптоматика, ваши мигрени, эпилепсии и так далее, и так далее, депрессии – все это связано именно с этим». И пока вирус из организма вы не удалите (а мы знаем о том, что удалить это невозможно; это свойство герпес-вирусов), ваши симптомы не пройдут. Поэтому, с одной стороны, конечно, настороженность должна быть. Безусловно. Но опять-таки исходя из клиники и из конкретных фактов. С другой стороны, вот эта гротескность приписывания свойств, которых нет, также здесь очень опасна с точки зрения медико-социальных проблем. Марьяна Лысенко: У нас ведь на сегодня нет однозначных совершенно генетических предикторов наступления онкологических заболеваний, ассоциированных с вирусом Эпштейна-Барр. Поэтому мне кажется, что разумный разговор с грамотным специалистом и развеет, собственно говоря, все эти тревоги, и даст правильную тактику лечебных мероприятий. Другой вопрос, что, конечно, игнорировать это заболевание нельзя и неправильно. А вот следующая история, которую мы начнем обсуждать после просмотра нашей традиционной рубрики «История болезни», – она совсем неочевидная. И что такое делать с хронической усталостью, которая возникает по очень большому количеству причин у современного населения планеты Земля, сложно сказать. Смотрим «Историю болезни», а потом продолжим. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Усталость – это распространенный симптом, который возникает после перегрузок, недосыпа или стресса. Но! Если усталость сохраняется постоянно, сопровождается слабостью и разбитостью, и работоспособность не восстанавливается даже после отдыха, с этой проблемой нужно разбираться. Именно в такой ситуации оказалась наша героиня. Голос за кадром: Анастасия руководит отделом рекламы в крупной компании. Несмотря на насыщенный рабочий график, в течение многих лет девушка успевала находить время на посещение спортзала, встречи с друзьями и общение с близкими. Но сейчас сил едва хватает на то, чтобы справляться с профессиональными обязанностями. Энергия на нуле, а желания что-то делать с каждым днем становится все меньше. Александр Калмыков: Здравствуйте, Анастасия! Анастасия: Здравствуйте! Александр Калмыков: Расскажите, пожалуйста, как вы пытались разобраться со своей проблемой? Анастасия: Полгода назад начала замечать ухудшение самочувствия. Посмотрела в интернете, что это может быть связано с нехваткой витамина D. Александр Калмыков: В общем, решили, что это какое-то дефицитное состояние. Да? Анастасия: Подумала, что да, потому что никаких других симптомов у себя не находила. Сдала анализы. Витамин D в норме. Подруги сказали, что это может быть железодефицитная анемия. Александр Калмыков: А вы витамин D принимаете? Да? Анастасия: Витамин D иногда принимаю, да, курсами. Александр Калмыков: Так, значит, следующая теория ваша была: железодефицитная анемия? Анастасия: Да. Но железо оказалось в норме. Александр Калмыков: То есть и депо ферритина посмотрели? Анастасия: Да. Александр Калмыков: Анализ на анемию или скрытый дефицит железа вы назначили себе сами? Еще до того, как пошли к врачу? Анастасия: Ну, признаться, да. Изучала просторы интернета. Даже какой-то период употребляла сейчас модные детокс-шоты, разные БАДы. Ничего не помогало. Одна из знакомых посоветовала сдать анализ на цитомегаловирус. Голос за кадром: Цитомегаловирусная инфекция – заболевание, вызываемое герпес-вирусом 5-го типа. Передается при контакте с инфицированными биологическими жидкостями. Чаще всего заражение происходит через слюну. У взрослых – при поцелуях, совместном использовании посуды и зубных щеток. В детской среде вирус хорошо распространяется через общие игрушки, которые дошкольники часто пробуют на вкус. Анастасия: Увидев положительный анализ на антитела к цитомегаловирусу, я обратилась в поликлинику по месту жительства и сообщила о всех своих симптомах, беспокойствах. Доктор внимательно выслушала, назначила ряд дополнительных обследований. Получив, мы не нашли никаких причин для беспокойств. Я попросила доктора направить к инфекционисту. И я получила направление. Александр Калмыков: Цитомегаловирусная инфекция – достаточно распространенная ситуация: на Земле это от 60% до 90% населения вот в разных регионах. И не у всех есть какие-то симптомы. Некоторые вообще не замечают этой инфекции, а у некоторых людей проявления этой инфекции могут быть. Сопровождаться какими-то симптомами. В любом случае специалист, к которому вы приехали, вас уже ждет. Пойдемте. Софья Русанова, врач-инфекционист ГБУЗ «ИКБ № 1 ДЗМ»: Причиной и синдромом хронической усталости цитомегаловирусная болезнь вряд ли является. Но для того чтобы, скажем так, нам с вами определиться, насколько вы ею больны и насколько актуально вам назначать этиотропную терапию, мы с вами проведем ряд обследований. Потому что так я поняла, что вы проводили только серологический тест: серологическое исследование крови, то есть на антитела. А мы с вами посмотрим кровь на авидность. То есть посмотрим напряженность вашего иммунитета и насколько давно вы с этой инфекцией встретились. И посмотрим на, скажем так, активность процесса: есть ли у вас сейчас ДНК вируса в крови? Методом полимеразной цепной реакции или ПЦР, как это теперь называется. И определимся, что нам с вами делать. Анастасия: Скажите, пожалуйста, сейчас так много в интернете пишут и так много обсуждений о том, что именно цитомегаловирус является причиной синдрома хронической усталости, и напрямую связывают с этим. Софья Русанова: Очень распространена эта цитомегаловирусная инфекция. То есть, если мы обследуем пациентов в возрасте старше 35 лет, то, наверное, очень у многих мы найдем антитела к цитомегаловирусу. Возможно, поэтому существует такое ошибочное мнение. Голос за кадром: Цитомегаловирус представляет серьезную опасность для людей со сниженным иммунитетом, например, для пациентов с ВИЧ-инфекцией и тех, кому была проведена трансплантация органов, а также для беременных женщин. У людей с нормальным иммунитетом хроническая форма цитомегаловируса не вызывает никаких неприятных симптомов и не является поводом для лечения. Чтобы отличить хроническую форму от острого инфекционного процесса, который наступает вскоре после заражения, помимо анализа на антитела, необходимо сдать специальный комплекс исследований. Софья Русанова: Добрый день! Мы получили ваши анализы. Хочу вас обрадовать: лечить вас от цитомегаловирусной инфекции не нужно. Антител острого периода класса IgM у вас нет. К инфекционисту в настоящее время вам обращаться не нужно. Лечить нечего. На основании тех анализов, которые мы получили. Я бы вам рекомендовала обратиться к другим узким специалистам. В первую очередь я бы посоветовала посетить эндокринолога и невролога. Также гастроэнтеролога и гинеколога. Мужчинам я бы посоветовала посетить уролога, для того чтобы пройти обследование. Но самостоятельно сдавать анализы до посещения специалиста я не рекомендую. Чтобы не получилось так, как получилось с нашей цитомегаловирусной инфекцией: вы сдали анализ, вам пришлось сдавать еще дополнительные обследования. Лучше прийти к узкому специалисту, который скажет, какие обследования нужно пройти. И, возможно, направит к другому узкому специалисту, если своей патологии специалист не увидит. Анастасия: Спасибо большое! Я поняла. Александр Калмыков: Астенический синдром действительно имеет много причин – от инфекционных до психологических факторов. И самостоятельная попытка решения данной проблемы часто приводит к ошибкам. Обращение к специалисту – оптимальный путь для точной диагностики и восстановления энергии. Марьяна Лысенко: Синдром хронической усталости – действительно такая тема для обсуждения медицинского сообщества: болезнь – не болезнь? Когда болезнь? Кто должен заниматься? Как часто сегодня вы видите инфекционные предпосылки для этого состояния? Или все-таки пока мы до конца не понимаем, с чем ассоциировано это, наверное, в будущем заболевание? Андрей Львов: Я совершенно четко убежден, что это из ментальной сферы, что это эквивалент депрессии. Хотя, однако, вот какой мыслью бы счел необходимым бы поделиться. Ведь не так давно, 20–30 лет назад над вирусной природой онкозаболеваний точно так же дискутировали и даже в чем-то посмеивались. Мне довелось лично общаться с Харальдом цур Хаузеном, который как раз доказал папилломавирусную природу ряда опухолей. И он говорил о том, что с каким скепсисом относились коллеги к его работам, весьма доказательным на том этапе. Также сейчас обсуждается и влияние определенных микобактерий на некоторые формы рака кишечника, в частности. И тоже это, скажем так, комично даже выглядит. Ну неизвестно, что будет. Может быть, действительно мы придем к тому, что некая визуализация тех же психических расстройств (а ведь мы о них очень мало знаем) будет осуществлена именно посредством объяснения либо биохимических механизмов, либо нейроиммунологических механизмов, а может даже в отдельных случаях и вирусным механизмом. Потому что, возвращаясь к тому: у всей группы герпесвирусов есть действительно уникальное свойство – это эпителиотропность и нейротропность. Кстати говоря, это свойство очень интересно. Когда я готовился к этому эфиру, пересмотрел, может быть сейчас использована и в качестве адресной доставки лекарств. Есть такое очень сложное заболевание – врожденный буллезный эпидермолиз. Ситуация абсолютно патовая: практически лечить этих детей невозможно. Невозможно было до недавнего времени, пока не изобрели генные векторные препараты, которые таким образом встраивались в клетку керанотицита или ..., что меняли их полностью генетическую структуру, и кожа становилась здоровой. Но ... и вопрос: когда ставить эти препараты? Придумали: использовать свойства герпеса вируса 1-го типа, подсадить туда эту генетическую последовательность. И с помощью этой уникальной возможности загнать туда вот это... Это крайне дорогостоящий препарат, кстати говоря. В Российской Федерации при государственной поддержке он возможен к применению, к счастью. Ну вот это свойство используется. Поэтому думаю, что об этой группе вирусов мы узнаем еще очень много. Андрей Шульженко: Когда мы говорим все-таки о вирусной этиологии и вирусной природе, мы должны здесь не путать две вещи: что есть заболевания, напрямую этиологически обусловленные вирусами, начиная от герпеса 1-го и 2-го типа, ветряной оспой, о которых мы говорили, респираторная вирусная инфекция и так далее. И есть заболевания, ассоциированные с этим вирусом. И одного вируса недостаточно для того, чтобы развилась та или иная болезнь. Это касается и цитомегаловирусной инфекции, и герпеса 6-го типа, и так называемого синдрома хронической усталости, о котором мы тоже сегодня говорили. У нас сегодня в медицинской практике присутствует огромное количество пациентов, которые приходят к нам не с жалобами или с болезнями, а в контексте нашей сегодняшней темы, они приходят и говорят: «У меня цитомегаловирусная инфекция». «У меня Эпштейн-Барр вирусная инфекция». Когда мы с этими пациентами встречаемся, мы говорим: «Мы сейчас не разговариваем о том, какие микроорганизмы или возбудители вы у себя нашли. А мы разговариваем о тех клинических проявлениях, которые вас беспокоят. И пытаемся связать ваши жалобы с теми находками, которые есть». В 95% случаев эти находки и жалобы не совпадают и лежат в разных плоскостях. И проводить корреляционную связь между уровнем этого вируса и симптомами, с которыми приходят к нам пациенты, – эта задача очень непростая. И здесь, конечно, нужно, чтобы врач понимал прежде всего жизненный цикл герпесвирусных инфекций. А второй момент: чтобы не было такой вот ошибочной связки, которая иногда приводит, как мы уже говорили: тот или иной уровень антител или репликацию вируса связывают с любыми симптомами, начиная от плохого сна, вплоть до выпадения волос. Понимаете? И я говорю: «А почему вы посмотрели именно этот вирус? Цитомегаловирус? Почему вы не посмотрели еще огромное количество других вирусов или бактерий, которые вы нашли у себя?» «Ну вот, как-то не посмотрели и все». Наверное, потому, что эта тема сегодня актуальна и модна. Поэтому на эту группу и обращают внимание. Хотя еще раз повторюсь, что цитомегаловирус для иммунонекомпрометированных пациентов – это абсолютно безопасный вирус. Андрей Львов: Это то, что всегда можно найти. И что можно, к сожалению, коммерциализировать всегда. Андрей Шульженко: Да. Марьяна Лысенко: Ну или, если человек не обратился к врачу, трактовать самостоятельно, как наличие уже заболевания. И при этом, так сказать, к сожалению, противовирусные препараты совершенно в безрецептурном доступе, и можно принимать их самостоятельно. Мария Ильина: Единственное, что хотела бы добавить для слушателей: все-таки в уязвимой группе не болевшие либо болевшие другим вариантом беременные женщины. Потому что действительно врожденная цитомегаловирусная инфекция – это то, на что действительно стоит обращать внимание. Она хорошо диагностируется на данный момент. И это то, чем, собственно, мы занимаемся. И вот детки, которые были инфицированы на различных сроках, тоже имеют разные клинические проявления. Тут действительно тоже важно вовремя поставить диагноз и назначить необходимую терапию. Марьяна Лысенко: Для того чтобы люди обращались к врачу, нужно, безусловно, правильно им назначить маршруты. И, соответственно, мы на сегодня нашим круглым столом полагаем, что обращение к врачу с герпесом любого типа зависит от зоны локализации. Или это всегда дерматовенеролог? Андрей Николаевич? Андрей Львов: Дерматовенеролог – достаточно часто. Но к дерматовенерологу ходят все-таки с жалобами. Это должны быть проявления на коже и на слизистых. Кстати говоря, при ряде инфекций это могут быть косвенные, опосредованные проявления. Отчасти это подскажет, что да, идет некая генерализованная вирусная инфекция. А дальше уже мы ее детектируем и эту ситуацию клинически трактуем. К дерматовенерологу обращаются часто. Марьяна Лысенко: А правильно ли обращаться к дерматовенерологу? Или к иммунологам, например? Или к инфекционистам? Андрей Львов: Я думаю, здесь зависит, конечно, прежде всего от компетенции специалиста, уровня авторитета учреждения, где он работает, тех стандартов, которыми руководствуется группа, школа специалистов, и, конечно же, от нашего межколлегиального взаимодействия. Это самый лучший и самый правильный путь. Марьяна Лысенко: Ну и в заключение нашей программы я бы попросила вас дать какие-то советы, сказать самые важные, с вашей точки зрения, слова нашим телезрителям. И они необязательно должны быть связаны с герпесом разных типов, а просто то, что вы считаете правильным и нужным. Пожалуйста, Мария Аркадьевна, с вас начнем. Мария Ильина: Я бы хотела посоветовать нашим телезрителям, чтобы они никогда не пугались, не волновались, чтобы не боялись доверяться специалисту. И да, действительно, если есть жалобы, старались вовремя обращаться к врачу и доверяли врачам. Потому что да, много разных мнений. Иногда мы сталкиваемся с тем, что в некоторых случаях человека просто нужно успокоить, объяснить ему, что в данный момент ситуация контролируемая и не требует какого-то выраженного беспокойства. Поэтому желаю, чтобы все могли к этому прислушиваться и их состояние позволяло этому случиться. Марьяна Лысенко: Андрей Евгеньевич? Андрей Шульженко: До того, как началась наша передача, я посетил замечательный музей, который называется «Поле чудес». Он у вас в студии здесь. Искусственный интеллект привнес действительно много положительного в нашу жизнь. Но почему я хочу связать искусственный интеллект с этой программой? Потому что в свое время была такая замечательная поговорка «Угадал все буквы – не угадал слово». Да. Вот с искусственным интеллектом еще сложнее: угадал все буквы, угадал слово, но слово это – не то. Поэтому я хочу сказать, что для того чтобы наши пациенты услышали нужное слово, не нужно обращаться к искусственному интеллекту. Нужно идти к врачам. Андрей Львов: Ну, вообще за любым искусственным интеллектом всегда стоит естественный интеллект. Он может быть где-то далеко там, но где-то он стоит. Где-то вот эта матрица, она существует. Хорошо бы, чтобы таким естественным интеллектом оказались мы с вами, дорогие коллеги. Потому как глобальные проблемы медицины человечества – они были, есть и будут. Они будут продолжать существовать. Герпес относится, безусловно, к глобальным проблемам в силу и частоты инфицирования, и частоты заболеваемости этим состоянием. Марьяна Лысенко: Ну и, безусловно, искусственный интеллект и все, что с ним связано, являются только инструментом в руках людей, которые занимаются изучением вирусов и лечением вирусов. А все, что будет дальше происходить с этим направлением, зависит только от людей. А искусственный интеллект будет им в помощь, как инструмент. Спасибо огромное за интересную беседу! А мы продолжаем нашу программу нашей традиционной рубрикой «Полезно», где мы даем простые советы для долгой, полноценной и активной жизни. ПОЛЕЗНО Как правильно подобрать солнцезащитные очки? Голос за кадром: Солнцезащитные очки – это не просто стильный аксессуар, а ежедневная защита, так как глаза тоже уязвимы перед ярким солнцем. Грамотно подобранные солнечные очки являются барьером от целого спектра угроз. Как же правильно выбрать солнцезащитные очки? И какие параметры необходимо оценивать при покупке? Светлана Миргородская, врач-офтальмолог: Солнцезащитные очки защищают наши глаза от ультрафиолетового света. Ультрафиолетовые волны бывают трех типов: лучи А, В и С. И каждый из них оказывает вредное влияние на наш орган зрения: на роговицу, на хрусталик и на сетчатку глаза. Нужно смотреть обязательно на маркировку. Маркировка может быть на дужке солнцезащитных очков изнутри. Может быть в паспорте изделия. Отдельные бывают, вкладывают производители такие бланки к солнцезащитным очкам. Мы смотрим на то: есть или нет абсорбирующий фильтр ультрафиолетовый. Цвет стекла не значит защиту от ультрафиолета. Это отдельные фильтр. И он бесцветный. Он маркируется как UV или UVA – на дужке очков или в паспорте. Хорошая защита считается 350–380 – та, которая достаточна для городских условий и отдыха на природе. Если вы занимаетесь горнолыжным спортом, занимаетесь восхождениями или много проводите времени на яхтинге, например, на воде, то ультрафиолетовая защита должна быть не менее 400. Меньше 350 – это очень слабая защита для вашего глаза. Что касательно других параметров, есть еще такой параметр, как Cat. Cat – это категория затемнения солнцезащитных очков. Голос за кадром: В международной классификации выделяют пять категорий Cat: от прозрачных нулевок до экстремально затемненных. Летом оптимальным вариантом будут очки с уровнем затемнения 3. Светлана Миргородская: Есть еще такой момент, как поляризационные фильтры в очках. Насколько он нужен – это вопрос дискутабельный, поскольку он не нужен для защиты глаз от ультрафиолетового света. Но он помогает в некоторых ситуациях. Например, он скрывает отраженные лучи от мокрых влажных поверхностей. Это бывает удобно для водителей: когда был дождь и все очень бликует – и витрины, и асфальт бликует на лужах, то поляризационный фильтр в очках может оказывать дополнительное благо для водителей и для их зрения. Но не является обязательным. Солнцезащитные очки могут быть с диоптриями. Существуют оптики, которые изготавливают на заказ очки с параметрами, нужными для зрения, и покрывают эти очки ультрафиолетовым фильтром и делают затемнение: или поляризационный фильтр, или фильтр, который помогает затемняться при ярком свете. Сейчас эти очки большинство оптик, которые работают на заказ, изготавливают. Также можно сочетать солнцезащитные очки с контактными линзами. Если вы носите контактные линзы, вы просто одеваете сверху очки солнцезащитные и на улице используете такой дуэт. Солнцезащитные очки можно и нужно носить с нуля. Существуют детские оправы, которые с мягкими дужками, не давят на череп, с резиновыми дужечками. У них вот здесь еще резиночка проходит. И малыши прекрасно в них себя чувствуют. И, соответственно, люди старшей возрастной категории, особенно которые имеют уже проблемы с сетчаткой глаза, обязательно должны использовать солнцезащитные очки при солнечном свете на улице. Голос за кадром: Таким образом, подбирая качественные солнцезащитные очки, вы инвестируете в сохранение острого зрения и здоровья своих глаз на долгие годы. ПОЛЕЗНО Признаки эмоционального выгорания Голос за кадром: Эмоциональное выгорание – это состояние полного истощения, которое накапливается из-за длительного стресса и перегрузок, особенно на работе. Проще говоря, это когда «садятся батарейки» и пропадают силы и желание что-либо делать. Это не просто один плохой день, а состояние, при котором ощущение «ничего не хочется» становится постоянным фоном жизни. Вера Тюхова, клинический психолог: Эмоциональное выгорание является не только актуальной, но и растущей проблемой. Более 30% населения развитых стран страдают от этого синдрома. Это не только усталость и не просто депрессия, хотя они тоже могут быть и наблюдаются у людей, которые страдают от эмоционального выгорания. Это целый комплекс симптомов, которые складываются в синдром эмоционального выгорания. Почему одни люди выгорают, а другие нет? Потому что здесь мы уже смотрим на личностные факторы, такие как ответственность, перфекционизм. Бывает перфекционизм чрезмерный. И тогда мы будем говорить о том, что такому человеку будет сложнее справляться со стрессом и держать себя в работоспособном состоянии. Если вы недостаточно спите, у вас нет физической активности, вы не следите за своим питанием или у вас отсутствуют какие-то приемы пищи либо короткие перекусы, то, конечно, ваш организм находится в стрессе. И он мобилизует силы для того, чтобы просто выжить. В этом состоянии мы не можем говорить о синдроме эмоционального выгорания. Сначала нужно привести в порядок и физиологические факторы: сон, еду, прогулки, отдых – полноценный отдых. И тогда мы будем смотреть на состояние человека. Голос за кадром: Как распознать у себя симптомы эмоционального выгорания? Вера Тюхова: Давайте представим эмоциональное выгорание в виде спирали. На первом витке этой спирали у человека, как правило, много энтузиазма. Он делает рывок. Ему кажется, что сейчас я выучу язык. Или: сейчас я поставлю перед собой новые карьерные цели. Он мобилизует для этого все свои ресурсы, записывается на курсы, покупает новые книги, начинает это читать. Но быстро начинает чувствовать себя как белка в колесе. Второй виток можно назвать как «туман в голове». Человек делает много работы, но у него падает производительность, теряется концентрация и внимание. Он не успевает сделать то, что успевал недавно за тот же период времени. На третьем витке спирали теряются интерес и цели. Работа становится на автомате, уже ничего не интересно, нет никакой инновационности в задачах. Хочется, чтобы все было спокойно, ровно. Появляется циничность по отношению к клиентам, ученикам, пациентам. Сложно находиться в таком состоянии. Начинает сокращаться общение даже с друзьями и близкими. Нет ресурсов на это. Четвертый виток спирали – это уже хроническое истощение. Там у людей появляется головокружение, жалобы на желудочно-кишечный тракт, хронические головные боли. Уже не помогают просто отдых или перезагрузка. Отпуск не работает. И людям рекомендуется обращаться в этот период за медицинской помощью. Сложность диагностики эмоционального выгорания заключается в том, что человек не замечает, как он попадает в эту спираль. Ему кажется, что: «я ленюсь» или «я непродуктивен», «мне нужно поработать над своим тайм-менеджментом». И он начинает покупать курсы по личной эффективности. Но это не помогает. Ведь симптомы важно узнавать и своевременно обращаться за помощью. Голос за кадром: При эмоциональном выгорании важно распознать проблему и использовать приемы самопомощи. Вера Тюхова: На первых витках спирали мы убираем полностью многозадачность. Не нужно планировать на длинные отрезки большие задачи. Разбивайте их на части. Никакой многозадачности, только по шагам. Сделал – зафиксировал. Фиксация результата обязательна. Потому что так вы будете видеть, что вы двигаетесь, и фиксировать для себя ваш прогресс. Обязательно полноценно отдыхайте. Не нужно нагружать свои выходные работой или чтением полезной и профессиональной литературы. Вам нужно это время для восстановления и полноценного отдыха, иначе вы не сможете осилить длинные дистанции. Для того чтобы вытащить вас организм из постоянного хронического стресса, очень важно устраивать в течение дня короткие передышки. Иногда в жизни делового человека сложно найти 20–30 минут. Но важно найти хотя бы две-три минуты. Это больше, чем ничего. Такой микроотдых помогает вам восстановиться в моменте, переключиться, обратить внимание внутрь себя, на свое тело и на свое состояние, успокоить себя и продолжить уже с новыми силами. Эмоциональное выгорание – это не обычная усталость. Не стоит игнорировать это состояние. В тяжелых случаях оно может приводить к депрессии и психосоматическим заболеваниям. Поэтому нужно своевременно обращаться за помощью и не игнорировать сигналы своего тела. Для того чтобы не оказаться заложником этого синдрома, вам важно следить за собой: за своим питанием, сном, физической активностью и отдыхом. Это обязательно. Просите о помощи, не стесняйтесь. И если вы находитесь в большом количестве дел и вам сложно справляться, просите близких, коллег. Вам обязательно помогут. ПОЛЕЗНО Упражнения для сердца и легких Данил Горлов, врач по лечебной физкультуре Национального центра спортивной медицины ФМБА России: Здоровье сердечно-сосудистой и дыхательной системы напрямую зависит от правильного дыхания. Для того чтобы улучшить дыхательную технику и поработать со своим дыханием, существует ряд простых упражнений, которые можно выполнять в домашних условиях и которые помогут вам в дальнейшем укрепить состояние вашего сердца, сосудов и дыхательную функцию. Упражнение 1: Диафрагмальное дыхание Легли на спину. Ноги поджали. Колено согнуто под 90 градусов. Обязательно прижимаем поясницу к полу. Одну руку (любую) кладем на грудь для контроля, вторую – на живот. Техника выполнения: носом вдох, живот идет вверх. Ртом выдох, живот максимально втягиваем. Три-четыре счета без воздуха: раз, два, три. Опять носом вдох, живот идет вверх. Ртом выдох, живот втягиваем. Три секунды без воздуха: раз, два, три. Носом вдох, живот надуваем. Выдох должен быть больше, чем вдох. Раз, два, три. Данное упражнение улучшает работу диафрагмы, стимулирует венозный возврат крови к сердцу и увеличивает дыхательный объем легких. Упражнение 2: Нижнее грудное дыхание Располагаем руки на нижних ребрах. Делаем вдох носом. Выдох. Во время выдоха слегка давим на ребра. Вдох носом. В грудную клетку максимально набираем воздуха. Небольшое давление на ребра. Данное упражнение выполняем в течение трех минут два раза в день утром и вечером. Данный комплекс улучшает работу сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Голос за кадром: Добавьте к этому комплексу упражнений аэробную нагрузку. Прыжки, бег, танцы или ходьба с высоким подъемом колен повысят частоту сердечных сокращений и улучшит кровообращение. Очень полезны интервальные тренировки: например, 20 секунд прыжков с с разведением рук и ног и 40 секунд отдыха или 30 секунд быстрого бега на месте, а затем одна минута спокойной ходьбы. Такие упражнения не только тренируют сердечную мышцу, но и сжигают калории. Начните свои занятия с 10–15 минут в день, постепенно увеличивая время движений до 30 минут.