Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Здравствуйте! В эфире программа «На приеме у главного врача». Сегодня в выпуске. Голос за кадром: Расскажем, какие изменения происходят в организме женщины, когда начинается подготовка к завершению репродуктивной функции. Эксперты объяснят, в чем проявляются колебания гормонального фона и как это сказывается на женском состоянии. Мы также обсудим, кому показано гормональная терапия и какие еще методы существуют для сохранения физического и психологического здоровья в этот период. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Снижение фертильной функции или как это в простонародье называется, климакс, у женщин – очень непростой период жизни. Вообще, климакс – это в том числе и какие-то образы, которые существуют у людей в голове. Они очень часто, не задумываясь, их применяют в ситуациях с конфликтами. Очень часто к женщинам среднего возраста апеллируют понятием: «Ну что вы хотите? Она в климаксе. И как бы ведет себя соответственно». Алла Борисовна, как через это пройти, не повреждая свою психику? Мы сегодня будем в большей степени говорить, безусловно, с акцентом на междисциплинарные команды. Но, тем не менее, о том, как психологически этот период пройти и не разрушиться? И сохранить себя, наверное, в первую очередь? Алла Гехт, директор Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева, профессор, д.м.н.: Большое вам спасибо за то, что вы очень правильно сказали, что термин сам является, как мы сейчас говорим, стигматизирующим или ранящим. Мне очень нравится мысль, которую я прочитала в одном большом обзоре наших коллег. Там написано о том, что в этот момент, в этот период заканчивается репродуктивный период жизни. Но это не означает, что заканчивается продуктивная жизнь. И весь период жизни после окончания репродуктивного периода у женщины должен быть не менее продуктивным, счастливым и полноценным. И если женщина понимает это и понимает это ее окружение, то тогда этот период закончится. И мы действительно знаем, что этот период связан не только с проблемами, но и с определенными положительными сторонами в жизни женщины. Поэтому, на мой взгляд, вот именно окончание репродуктивного периода не должно быть окончанием продуктивного периода, а даже наоборот. И замечательная фраза, что «В 40 лет жизнь только начинается», но в 50 она тоже может только начинаться. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Она про это. Да. Алла Гехт, директор Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева, профессор, д.м.н.: И поэтому мне кажется, что вот большое вам спасибо, что вы позвали нас на вот такое обсуждение. И второе, что я хотела сказать, что опять-таки вместо понятия «климакса» наши коллеги употребляют такой термин: «перезагрузка мозга». И менопаузальный мозг – это не обязательно страдающий мозг. Это перезагружающийся мозг. Потому что действительно, и я думаю, что и Вера Вячеславовна, и Андрей Валерьевич меня поддержат, многие физиологические процессы начинают происходить по-другому. Но это не значит, что они начинают происходить плохо. Каждому периоду свое время. И мы знаем, что очень многие процессы, связанные с нейровоспалением, очень многие процессы, связанные с нейротрофическими факторами, гормональной сферой – здесь я просто не буду комментировать, естественно, поскольку здесь Андрей Валерьевич – они не хуже. Они текут по-другому. И, конечно же, надо уметь адаптироваться. Надо уметь приспосабливаться. И надо понимать, что это просто другой период жизни. Он необязательно плохой. Его можно пройти очень хорошо. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мне кажется, действительно абсолютно правильный акцент, Алла Борисовна, о том, что понимание, что это просто период – оно должно, наверное, сформироваться за какое-то время до этого периода. Потому что ожидание какого-то конца света тоже является психотравматизирующим фактором. Есть огромное количество барышень, у которых еще очень далеко это состояние, исходя из их гормонального фона, и даже находящиеся в ситуации возможности стать мамой, в репродуктивном, еще совсем далеком от климакса периоде, но, тем не менее, которые панически боятся климакса. Ожидая от него действительно разрушение семьи, разрушение собственной жизни, разрушение психики. Крайне тяжелое состояние здоровья. Вылезшие волосы, сломанные ногти. Это, так сказать, только визуальный ряд. А еще внутри все испорченное и поношенное. И это все видят и все это понимают. И вот это, мне кажется, тоже момент, который нужно учитывать. И я не знаю, насколько целесообразно – Алла Борисовна, к вам вопрос – с психологом ли или с каким-то иным специалистом поговорить об этом тогда, когда еще ничего не происходит, но есть тревожность в отношении этого процесса? Алла Гехт, директор Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева, профессор, д.м.н.: Конечно, если человек имеет проблемы, имеет тревогу, то, конечно, можно поговорить с психологом. Можно поговорить с психотерапевтом. Главное – не стесняться искать помощи. Потому что замыкаться в себе и с ужасом ждать неизбежный крах – это, вы правильно сказали, самое саморазрушающее, что только может быть. При этом иногда достаточно просто поговорить с близким человеком, поговорить с мужем, поговорить с детьми иногда. Дети в этот момент обычно взрослые. И просто еще раз всем вместе понять, что это какой-то сложный период, который всем вместе нужно пройти. Вы знаете, мне было очень интересно (вот когда вы пригласили) посмотреть, как в историческом срезе меняется возраст менопаузы. Ну и, конечно, может быть, вы меня поправите, я наверняка посмотрела, может быть, не всю литературу. Но если мы вспомним маму Джульетты, которой было там 26, 27, 28 лет. Сейчас этот период, когда еще и мамами не становятся, не только бабушками. То мы понимаем, что продолжительность жизни увеличивается, а время менопаузы, насколько мне известно, оно не так сильно увеличивается. То есть, если раньше там было (по литературе, естественно), ну 40 лет, может быть, 45 лет, то сейчас – 45–50. Там 51 год. То есть как раз вот этот вот замечательный период, когда женщина может жить в здоровом долголетии, в «Московском долголетии». Она может заниматься работой, она может заниматься внуками, она может преподавать, она может вести совершенно плодотворную жизнь. Вот это как раз период, как правило, постменопаузальный. И, конечно, мы все должны сделать так, чтобы женщина получала от него удовольствие. И окружающие тоже получали удовольствие. Я еще раз повторю, что он должен быть продуктивным. Поэтому, если женщина справляется, но есть какие-то личностные проблемы, то это обращение к психологу. Если женщина не справляется, если уровень тревоги, уровень депрессии в этот период становится таким, что она просит помощи, она понимает, что ей помощь нужна, то, конечно, надо обратиться к доктору. И наш Центр предоставляет все возможности для этого, без постановки на диспансерный учет. Это дестигматизирующие обстоятельства. И у нас на самом деле очень много, наверно, подавляющее большинство по возрасту наших женщин, которые к нам обращаются и которые, я бы сказала, выходят абсолютно здоровыми. Они выходят в полноценную жизнь. Они работают. Они занимаются тем, что им нравится, что нужно обществу, что нужно их семьям. Поэтому, конечно, надо обратиться к психотерапевту. Надо обратиться к психиатру. И не стесняться этого. Ну и, конечно, решение о том, как пройти этот период: пройти его с теми средствами, о которых вы будете говорить, или пройти с антидепрессантами, или пройти с противотревожными препаратами, или пройти с какими-то техниками, о которых тоже мы можем говорить – дыхательными, физкультурой, здоровым образом жизни, – это в каждом конкретном случае решается индивидуально. И нет универсальных рецептов. Вот это совершенно точно. И, конечно же, мы всегда обсуждаем с нашими гинекологами, с нашими эндокринологами. Потому что один специалист очень редко может помочь ответить на все вопросы. Здесь нужна коллегиальная работа и мультидисциплинарная работа, конечно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Да, действительно, мультидисциплинарный подход решает очень многие проблемы. И эту в том числе. Андрей Валерьевич, будем говорить о проблемах, связанных с нарушением гормонального фона. Принято считать это нарушением. Что тоже, на мой взгляд, совершенно неверно. Почему-то считается, что недостаточная выработка эстрогена приводит тоже к фатальным совершенно последствиям для женского организма. Давайте все-таки поговорим, что же происходит на самом деле, на что это может серьезно повлиять. И, может быть, действительно стоит профилактировать эти моменты как-то загодя. Андрей Подзолков, врач-эндокринолог, к.м.н.: По большому счету, мы обсуждаем ситуацию, когда у женщины происходит постепенное снижение защитного щита, который обусловливается эстрогенами. Голос за кадром: Эстрогены – общее собирательное название подкласса стероидных женских половых гормонов. В женском организме они в основном вырабатываются в яичниках и надпочечниках и в небольшой степени в жировой ткани. Концентрация эстрогена у женщин изменяется в течение менструального цикла и отвечает за многие процессы, происходящие в организме. Андрей Подзолков, врач-эндокринолог, к.м.н.: Эстрогены для женщин – это действительно самый важный гормон с точки зрения того, за что они отвечают. По большому счету, это защита сердца, это защита молочной железы, защита матки, защита яичников и защита кожи и волос. И когда снижается концентрация эстрогена, безусловно любая женщина начинает так или иначе ощущать вот эти похожие на проблемы, на самом деле маскированные проблемы, которые маскируются под очень многие заболевания. И вот эта утомляемость, проблемы, связанные с выпадением волос, проблемы, связанные со снижением сексуального влечения (либидо), с бессонницей, с тревожностью, с раздражительностью – они так или иначе входят в жизнь. И большинство пациенток не ощущает именно снижения эстрогенов. Они ощущают снижение качества жизни, которое, собственно говоря, и приводит к специалистам смежных специальностей: к психотерапевтам, к неврологам, к акушерам-гинекологам. Редко – к эндокринологам. Потому что как раз с гормонами это все не увязывается. И вот эта функция, которая несет в себе эстроген, – она во многом со временем начинает давать негативные последствия менопаузы. Ну, мы все-таки говорим про очень длительный период времени. Если говорить про отдаленные риски и проблемы, которые несет в себе постменопаузальный период, это все-таки десятилетие. И наша с вами задача, наверное, всех – предотвратить появление этих рисков. И постараться объяснить женщине, что проблема, которая может быть связана со снижением функции яичников, она не несет в себе какой-то сиюминутной истории. Это действительно проблема, которая существует: ее нужно решать, ее нужно проговаривать. Но это проблема, которая тянется годами. И в целом, наверное, самое важное, что мы начинаем ощущать, и мужчины, которые живут рядом с этими женщинами, или коллеги по работе – они видят вот эту психологическую и эмоциональную неустойчивость. То есть женщины становятся более тревожны. Они становятся более ранимые. И более, скажем так, наверное, требующие к себе определенного внимания с точки зрения даже правильных слов, которые нужно иногда с утра или вечером сказать. Поэтому здесь, наверное ... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мне кажется, это вообще очень полезно – говорить правильные слова и утром и вечером. Мужчинам. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Это было бы неплохо! Андрей Подзолков, врач-эндокринолог, к.м.н.: Или в течение дня. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И думать об этом в любых периодах жизни женщины. Андрей Подзолков, врач-эндокринолог, к.м.н.: Да. Поэтому вот эстрогены, они существуют. Безусловно. Это главные гормоны. Но мы говорим все-таки про очень медленное их снижение. И вот эти моменты, связанные с менопаузальными симптомами, климактерическим синдромом – это то, что в целом мы можем каким-то образом с гинекологом или с психотерапевтом, неврологом очень хорошо проработать. И объяснить, что это только начало, и это очень легко предотвращается на самых ранних этапах. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вера Вячеславовна! Время наступления менопаузы у всех свое. С чем связано вот такая разница в сроках? И как понять женщине (допустим, не очень знающей историю своей мамы или бабушки, если в семье не очень принято это обсуждать), что климакс близится? Или может быть, имеет смысл разумному человеку на что-то обращать внимание, или что-то профилактировать? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Что касается возраста наступления менопаузы. Вот, скажем, в новейшей истории, когда мы можем поднять источники, которые нам каким-то образом прописывают, в каком возрасте там в XVIII веке, в XIX веке, в XX, в XXI веке наступала менопауза, то удивительно, что этот возраст практически не поменялся. Средний возраст составляет 51–52 года. И это не зависит от региона, от роста, веса, национальности женщин. То есть в среднем менопауза наступает в 51, в 52 года. Причем в современных и учебниках, и пособиях по эндокринной гинекологии прописано следующее: что климакс – это состояние, которое возникает в результате истощения яичников и за счет того, что снижается выработка эстрогена яичниками. Мне однажды попалось очень интересное издание 1901 года, где была прописана совершенно другая концепция: почему менопауза наступает, почему она развивается. Там было написано, что этот возраст запрограммирован в центральной нервной системе. Я, честно говоря, склонна придерживаться этой концепции. Потому что, например, возраст наступления первой менструации, скажем, в европейских странах – это 13–14 лет. И это запрограммировано в центральной нервной системе. И то, что менопауза наступает тоже в фиксированном возрасте, я думаю, что определенно это тоже есть какая-то программа. Потому что наш овариальный резерв, наш запас яичников, он у всех разный. Но при этом возраст менопаузы не меняется. Голос за кадром: Овариальный резерв – так можно назвать предполагаемое количество яиц и клеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность. За весь репродуктивный период женщины в среднем овулирует около четырехсот ооцитов. При этом только 15–20 из них могут дать жизнь новому человеку. Истощение овариального резерва нередко провоцирует бесплодие. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Когда менопауза наступает по современной классификации в возрасте 45–50 лет, то говорят о ранней менопаузе. И это то, что требует начала коррекции уже в 45 лет. Потому что, как сказал Андрей Валерьевич, эстрогены обладают защитной функцией и в отношении кожи, волос, всех этих эстетических вещей, которые наших пациенток беспокоят. Но самое главное, что эстрогены обладают защитной функцией по отношению к сосудистой стенке, к сердцу и к центральной нервной системе. К работе мозга эстрогены имеют прямое отношение, и недостаток их уровня не очень позитивно влияет на работу головного мозга. Но сегодня это абсолютно корректируемая история. Если менопаузу, то есть прекращение менструации мы фиксируем в возрасте до 45 лет, то это преждевременная менопауза. Бывает, что она развивается и совсем молодых женщин в возрасте 30–35 и даже иногда до 30 лет. И, конечно, это группа, требующая наибольшего внимания и наиболее своевременной коррекции. Потому что у них возраст, который они проживают без эстрогенов, в должном и нужном уровне, – он очень большой. И их костная система, где может развиться остеопороз, и сердечно-сосудистая система, которая страдает за счет развития атеросклероза, и центральная нервная система, которая начинает работать в режиме уже постменопаузы, – она, конечно, очень длительно находится в этом статусе гипоэстрогенном, с низким эстрогеном. И это требует своевременной коррекции. На сегодня нет такой позиции, которая популярна в западных странах, в России ее нет, что нужно начинать прием гормональных препаратов в возрасте, предположим, там 40 лет, когда ты знаешь, что в 50 у тебя наступит климакс. У тебя нет еще симптомов. Но ты знаешь, что в 50 он будет, поэтому давайте на всякий случай попьем. Тем более, как сказал Андрей Валерьевич, снижение гормонов происходит очень плавно и постепенно. Почему этого не следует делать? Потому что на самом деле первыми гормонами, которые снижаются в менопаузе, являются не эстрогены, а прогестерон. Голос за кадром: Прогестерон – это стероидный гормон, основной функцией которого является подготовка организма женщины к беременности. Он вырабатывается желтым телом яичников и обеспечивает возможность зачатия. Он также отвечает за сохранение и развитие беременности, стимулирует перестройку женского организма и его адаптацию к вынашиванию ребенка. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Как женщина может понять, что у нее уровень прогестерона уже снижается? И вот эти первые звоночки о том, что вот-вот оно где-то там сейчас забрезжит на горизонте – вот то самое страшное, ужасающее всех слово «менопауза» и «климакс»? Это когда менструальный цикл начинает сокращаться. То есть в среднем менструальный цикл у женщин – это 28–30 дней. И где-то в возрасте около сорока многие женщины отмечают, что цикл стал короче. Он регулярный, он совершенно нормальный. Но он стал не 28, а, например, 26 дней, 25 дней. Иногда 24 дня. Это первый звоночек того, что яичники начинают перестраиваться на новый лад. Это не катастрофа. Это не означает, что нужно срочно бежать к гинекологу и принимать какие-то препараты, чтоб цикл обратно стал 28. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вообще, к гинекологу с завидной регулярностью ходить нужно. Давайте все-таки будем расставлять правильные акценты. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Ходить надо, да. Раз в год к гинекологу ходить нужно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Тогда не надо будет к нему бежать. Мне кажется. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Тогда бегать к нему не надо. Но если цикл стал укорачиваться, это просто первый звоночек для женщины, что уже постепенно организм начинает перестраиваться на другие рельсы. Потом, где-то в возрасте 46–47, цикл, как пациентки говорят: «нормализуется». Он снова становится 28. На самом деле он не нормализовался. Он удлинился. И следующим этапом будет еще больше значимое его удлинение до 30–35 дней или присоединение нерегулярности цикла. Это вот уже маркер того, что мы совсем близки к той самой менопаузе. Термин «менопауза», который применяется как термин, обозначающий период, – на самом деле он неправильный. Менопауза – это факт, который мы видим ретроспективно, это последняя менструация. То, о чем мы сейчас с вами говорим – это постменопауза. И период менопаузального перехода на самом деле может затягиваться на десяток лет. И это нормально. И есть еще один момент: 45 лет. Помните эту чудесную поговорку: «В 45 баба – ягодка опять»? Это тоже неслучайная оговорка, такая народная. Около 45 лет, когда происходит сначала снижение прогестерона, потом снижение эстрогенов, уровень андрогенов остается на том уровне, на котором он был. И получается, что вот эта дельта, эта разница между женскими гормонами и мужскими гормонами приводит к тому, что мужские как бы начинают доминировать. А андрогены – это гормоны, которые определяют либидо (половое влечение), которые определяют пассионарность, то есть желание чего-то добиваться, достигать, куда-то стремиться. И вот такой жизненной энергии, которую они дают. И поэтому мы видим, что вроде бы 45, и уже как бы пора там к пенсии готовиться, а у женщины вдруг проснулось что-то такое новое: она вдруг как-то себя по-другому почувствовала. Наверное, если говорить о гормональных изменениях и симптомах, которые женщина может отмечать, – это действительно сначала укорочение цикла, потом удлинение цикла, потом его нерегулярность, эмоциональные всплески. И еще есть один симптом, не такой часто возникающий – это изменение массы тела. Обменные нарушения, которые возникают. И Андрей Валерьевич, как эндокринолог про это расскажет даже лучше, чем я. Обменные нарушения, которые развиваются из-за низкого уровня эстрогенов, напоминают немного преддиабетические изменения. И если раньше женщина съедала пирожное, потом шла от работы до метро пешком, и все калории сгорали, и никаких лишних килограммов не было, то здесь мы видим, что она только на пирожное посмотрела, а уже плюс какой-то объем. И вот эти изменения, конечно, женщин очень смущают. И мне тоже очень понравилось, как Алла Борисовна сказала, что менопауза – она стигматизирована. Что это то, о чем рассказывают мамы, бабушки, подруги: как это было все ужасно. И женщина так долго ждет эту катастрофу. Знаете, как: ожидание катастрофы гораздо страшнее, чем сама катастрофа. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Конечно. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Она с таким ужасом ждет, что сейчас все разрушится: красота, здоровье, личная жизнь. Что она готовится к этому и иногда принимает симптомы других заболеваний за то, что вот оно наступило, это страшное слово – «климакс». Страшного в этом ничего нет. Это просто другой статус. И понимание того, что сегодняшняя продолжительность жизни определяет, что мы, женщины, проживаем одну треть своей жизни в постменопаузальном периоде, должно нас всех настроить на то, что мы не в ужасе ждем этого периода, а мы к нему готовимся. Мы знаем, какие изменения с нами могут произойти. И ориентируемся на то, что сами ли или при помощи команды врачей мы хотим треть своей жизни прожить хорошо. И самое главное, не просто репродуктивно, а продуктивно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Необходимо ли, кроме заместительной гормональной терапии, о которой, безусловно, нужно говорить, что-то еще дополнительно принимать женщине? Потому что есть тоже такое мнение о том, что климакс, менопауза – это гора таблеток, которые частично будут брать на себя утраченные функции организма. Кроме того, защищать те органы-мишени, которые страдают от утраченных функций эстрогенов. Что на эту тему думает современная эндокринология? И что действительно нужно, а что не нужно? Андрей Подзолков, врач-эндокринолог, к.м.н.: Мы много говорим о жировой ткани сейчас, рассказывая нашим пациентам о том, как важно не иметь абдоминальный тип ожирения, то есть когда откладывается жировая ткань в области живота. Но мы очень часто и редко одновременно затрагиваем на приемах вопросы, связанные с тем, что нам необходимо заниматься спортом. Для чего? Для того, чтобы у нас сохранялась мышечная ткань. Потому что именно это дает нам возможность быть молодыми. Почему? Потому что основной обмен, то есть то, что тратит наш организм на поддержание собственной жизнедеятельности без условно физкультуры – оно плюс минус стабильно на протяжении всей жизни. Но, к сожалению, мышечная ткань у нас страдает. И когда человек набирает лишний вес, у него появляются определенные варианты ожирения или избыточной массы тела, и при этом не увеличивается, а скорее, уменьшается мышечная история, – происходят те самые частые обменные проблемы, которые сопровождают период постменопаузы, о которой мы сегодня очень много говорим. Это проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются доминирующими в смертности во всем мире. Это проблемы, связанные с остеопорозом – тихим убийцей, который приводит к тому, что женщина в том или ином возрасте может сломать шейку бедра. Это проблемы, связанные с онкологическими заболеваниями. Это проблемы, безусловно, связанные с углеводным обменом. В возрасте 45+ эстрогены угасают, их функция угасает. И это доказанный эффект, Алла Борисовна не даст соврать, на центральную нервную систему. Растормаживается центр голода, притупляется центр насыщения. И женщине для того, чтобы чувствовать себя более сытой, более счастливой, более спокойной, требуется больше еды. А это, в свою очередь, приводит к тому, что вес, к сожалению, набирается. Спорта меньше, еды больше, вес больше. А безусловно, это один из тех моментов, на которые женщине имеет смысл обращать внимание, помимо менструального цикла. Она встает на весы и – оп! лишний килограмм! Через полгода еще полтора. О чем это говорит? Это говорит о том, что есть какие-то изменения, которые так или иначе имеет смысл обсудить со своим лечащим врачом. Алла Гехт, директор Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева, профессор, д.м.н.: Безусловно, увеличение массы тела приводит, в свою очередь, иногда к нарушениям пищевого поведения, иногда к каким-то другим проблемам. Но есть же совершенно физиологические возможности с этим бороться. Это и здоровое питание. Это и танцы, от которых, кстати, человек получает удовольствие. Это красота. Это музыка. Это прогулки. Это все что угодно. Это фитнес. Сейчас такое количество возможностей для этого – просто неописуемое! Что касается изменения настроения. Опять-таки, на самом деле далеко не у всех женщин развивается в этом периоде депрессия. С другой стороны, вот тоже в литературе очень много пишут о том, что да, конечно, это период риска депрессий и тревоги. Но, с другой стороны, это период, когда появляется эмпатия, когда появляется мудрость. И вот, как вы говорили, еще мужчину приучает к тому, что надо относиться более чувствительно, более нежно – подарить цветы, пригласить на свидание. И это же неплохо! Мы все учимся любить друг друга. Мы все учимся уважать друг друга и понимать друг друга. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И делаем это всю жизнь. Алла Гехт, директор Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева, профессор, д.м.н.: Конечно! Но мудрая женщина делает это иногда лучше. Поэтому здесь абсолютно нет какого-то одного средства. В каких-то случаях это действительно заместительная терапия. В каких-то случаях это антидепрессанты. Поэтому здесь конечные пути очень различны. И пути к достижению этих защитных механизмов – они тоже разные. Ну и, конечно, я все-таки как невролог не могу не сказать о том, что в каждом конкретном случае это соотношение пользы и риска. Потому что, конечно, мы говорим, и это тоже совершенно известно, об увеличении риска целого ряда неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов (и это прописано, и это документировано в огромных обзорах), которые наступают у женщины, которая может иметь противопоказания к заместительной терапии и так далее. Что касается увеличения веса, это тоже сопровождается целым рядом факторов, которые повышают риски. Я ни в коем случае не хочу, так сказать, сгущать краски, но в каждом конкретном случае надо взвешивать риск и пользу. Голос за кадром: Заместительная гормональная терапия при климаксе или менопаузальная гормональная терапия – это путь к активному долголетию, способ коррекции симптомов менопаузы и профилактики патологий, связанных с возрастными изменениями на гормональном уровне. Прием заместителей женских половых гормонов делает переход в зрелый возраст мягче, предупреждая деминерализацию костей, продлевая биологическую и эстетическую молодость. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну вот есть у нас сегодня ресурс. Это действительно заместительная гормональная терапия. Но очень многие ее боятся. Боятся ее ассоциативно с онкологическими заболеваниями. Почему-то ассоциируют с увеличением веса. Гормоны – это всегда увеличенный вес, нерегулируемая и сложная ситуация с измененным внешним видом. Давайте про гормоны. Вера Вячеславовна, теперь с точки зрения акушера-гинеколога: все-таки бояться – не бояться? Есть ли действительно абсолютная корреляция с увеличением риска онкологии или нет ли? Давайте на эту тему поговорим. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Я напомню нашим зрителям. Нам с вами, как врачам эта фраза известна давно, а зрителям, может быть, нет, что: «Доза определяет яд». И любое лекарство может быть ядом, если доза будет подобрана неправильно. И те первые средства, которые готовили из яичников животных в виде измельченных порошков, – на самом деле это уже и были препараты, включающие в себя половые гормоны. И первое средство, которое использовали, не было никакой возможности отконтролировать их безопасность. И те данные, те внешние проявления, которые видели на фоне использования этих препаратов, действительно смущали и врачей, и пациенток. И миф, который закрепился за гормональной терапией, о том, что гормоны: это всегда увеличение веса, это всегда катастрофы, это всегда более высокие риски рака, – этот миф крайне живуч. И извести этот миф в сознании и пациентов, и как бы ни страшно это звучало, даже иногда в сознании коллег-врачей очень сложно. Та терапия, о которой мы говорим, когда мы говорим о менопаузальной гормональной терапии (сокращенно МГТ), – это совсем другая история. Дозы выверены очень точно. И препараты, которые есть сегодня на рынке, которые можно приобрести и в Российской Федерации, несмотря на ту санкционную политику, которую мы сейчас наблюдаем, – они могут быть подобраны, исходя из того, в какой дозе гормона женщина нуждается. Если это преждевременная менопауза или самое начало менопаузы, когда женщине нужна максимальная доза, восполняющая доза гормонов, то это будут препараты, которые будут с максимальной концентрацией этих субстанций. Если женщина прошла основной период менопаузы и стала старше по возрасту, понятно, что ей не нужна такая доза гормонов, которая ей была нужна раньше. Нужно постепенно уходить на меньшую дозу. Мы можем ей предложить такие препараты. Если у женщины есть наследственный семейный риск развития рака молочной железы, у нас есть препараты, которые в этом смысле будут наиболее подходящими для таких пациенток. Если у женщины есть семейный наследственный риск развития тромботических осложнений, мы можем подобрать те препараты, которые им будут наиболее подходящими. Есть те женщины, которым гормоны мы не назначим никогда. Потому что они им противопоказаны. Это женщины, у которых есть определенные виды нарушения свертывающей системы крови, когда мы рискуем развитием тромбозов гораздо больше. И это большая опасность, чем приливы, потливость или сухость влагалища. Или недержание мочи, которое развивается. Когда у женщины в анамнезе или в данный конкретный момент имеют место опухоли гормонозависимые. В этом случае мы, к сожалению, не можем назначить им гормональную терапию. Для таких пациенток мы можем подбирать комбинированную терапию негормональную, которая будет включать в себя: витаминную терапию, минералы определенные (минеральные комплексы), незаменимые аминокислоты. Плюс физиотерапевтические процедуры, плюс такие процедуры, как, например, иглоукалывание. Это плюс какие-то антидепрессанты или то, что направлено на нормализацию работы центральной нервной системы. И в комплексе это все будет работать достаточно хорошо. Очень часто задается женщина вопросом: как долго можно принимать гормоны? Эта позиция долгое время пересматривалась. Сначала опять-таки такая англосаксонская позиция: когда вы начинаете пить гормоны, и вплоть до гробовой доски вы их пьете как бы и чувствуете себя прекрасно. Потом от этого ушли, так как были получены результаты не очень грамотно спланированных научных исследований, которые показали, что у женщин возрастает риск тромбозов, инфарктов и инсультов. И произошел откат от такой рекомендации в пользу того, что либо вообще давайте не будем назначать, либо очень коротко: на два – три, пять лет максимум. Когда же пересмотрели эту группу исследований и показали, что просто нужно своевременно начинать гормональную терапию, тогда будет позитивный эффект. Не надо женщине, которой 80 лет, и она уже 30 лет находится в постменопаузе, вдруг ни с того ни с сего предлагать гормоны. И говорить, что «сейчас ты начнешь их пить и почувствуешь себя как в 18». Нет, так не будет. Потому что за эти 30 лет произошли уже такие изменения в сосудах, в мышцах, в работе центральной нервной системы, что их уже нельзя возвернуть назад. Максимальная плавность в том, что мы делаем, должна быть. И если гормоны не показаны женщине, то гинеколог не будет их назначать. Важно, чтобы тот специалист, у которого вы консультируетесь, априори не был настроен против них. Потому что если он априори против гормональной терапии, то он накладывает свое личное восприятие. Это не совсем правильно. Потому что сегодня множественные и очень обширные исследования научные показали, что МГТ (гормональная терапия) – это защита сосудов, защита сердца. Это отсутствующее повышение массы тела на фоне этой терапии. Наоборот, женщине становится легче похудеть. Я не говорю, что на фоне гормональной терапии она начнет худеть. Нет, если она ест пирожные и пьет гормоны, то пирожные пересилят. Но если она, начав гормональную терапию, говорит о том, что раньше занималась спортом, и это не помогало похудеть, на фоне гормональной терапии увеличение расхода калорий приведет к желаемому результату. Гормонов бояться не надо. Важен индивидуальный подход. Важна оценка факторов риска. И если пациентка отказывается от гормонов или они ей противопоказаны – хорошо, мы предложим альтернативные варианты решений. Важно еще понимать, что те симптомы, о которых мы сегодня в основном говорим: приливы, потливость, вот эта вся вегетатика, которая расшатывается в этом возрасте, – это в основном первые полтора, два года прохождения вот этого периода менопаузального перехода. Потом эти симптомы – они уходят, сами угасают. Если у женщины приливы сохраняются больше двух – трех лет – это патологическое течение климакса. Если у женщины приливы закончились, и вдруг там в 65–70 лет приливы снова появились – это повод срочно сходить к эндокринологу. Потому что мы должны найти другую эндокринную причину. Это не гинекология. Это какая-то другая совсем тема. А вот в этом возрасте, уже более поздней постменопаузы, у пациенток могут появляться симптомы совсем иного свойства. Это, например, учащенные позывы к мочеиспусканию, которые иногда, бывает, заканчиваются недержанием мочи. Голос за кадром: Недержание мочи при климаксе возможно вследствие гормональной перестройки организма. Дефицит эстрогенов снижает тонус и эластичность стенок уретры. Мышцы тазового дна становятся дряблыми, связочный аппарат теряет свою прочность. Лечение легких случаев консервативное. При тяжелом непроизвольном мочеиспускании показано хирургическое вмешательство. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Недержание мочи за счет слабости связок и тканей мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Это опущение. Это сухость, которая нарушает нормальную сексуальную жизнь, которая в этом возрасте не прекращается. По данным американских коллег, при наличии полового партнера в постменопаузе продолжают вести до 98% женщин. По данным российских коллег, эта цифра несколько меньшая. Но, возможно, это связано с тем, что продолжительность жизни мужчин меньше, и многие пациентки просто остаются в одиночестве. Но они были бы не против ее вести. Но вот сухость влагалища – она приводит к сексуальной дисфункции. И часто женщины отказываются от интимной жизни, потому что им больно. Вот в этой ситуации мы можем предложить локальные гормональные средства. Они не влияют на обмен веществ. Они никаким образом вообще не влияют на какие-то онкориски. Это свечи или мази, или гели, которые локально на нужные нам ткани наносятся, делают их более молодыми, более упругими, увлажненными. И сексуальная дисфункция у нас тоже уходит. И такие препараты назначают в том числе и при недержании мочи, как один из препаратов для комплексной терапии. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Продолжаем разговор. О физической активности много, ну практически все уважаемые эксперты сказали о том, что это важно, нужно. Здесь такой тоже достаточно сложный момент. Это как с гормонами: никогда не пили, вот предлагают какую-то гормональную терапию. Сложно к этому подойти с, так скажем, корректным восприятием. Так же и спорт. Если у человека до момента наступления менопаузы не было привычки заниматься регулярно спортом или какими-то иными физическими активностями, включая танцы, то вот здесь возникает такая необходимость. Все-таки о какой физической активности мы говорим? Особенно в ситуации с женщинами, которые не имеют привычки регулярно ходить в фитнес-зал или заниматься танцами. Алла Борисовна, начнем с вас. Алла Гехт, директор Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева, профессор, д.м.н.: Нужно подходить рационально и понимать, что каждому свое. Необходимо взвесить и накопленный груз заболеваний, если он есть. Необходимо очень постепенно увеличивать физическую активность. И она должна человеку нравиться. И физиологически он должен испытывать комфорт. Конечно, человек может устать после тех же танцев, но это приятное утомление. И если человек здоров – да, конечно, он может гулять. Но разумно. Очень сложно порекомендовать какие-то более интенсивные нагрузки. Во всяком случае, прогулки, танцы, умеренная физкультура – это всегда очень позитивно. И, кстати, это приводит в определенной части (опять-таки с учетом питания, конечно, с учетом генетики, с учетом различных факторов) и к коррекции остеопороза, и к коррекции мышечной массы. То есть здесь общие факторы, которые имеют такое вот позитивное значение. Разумная физкультура в соответствии, естественно, с факторами риска, с анамнезом, с привычками, с историей человека. Вы абсолютно правы, что если неподготовленного человека пустить, так сказать, марафонский бег, рекорды ставить, то здоровья точно это ему не прибавит. Мы с вами не упоминали, но, наверное, это упоминается всегда: конечно, это вопрос курения. Потому что курение во многом увеличивает все риски, которые связаны и с гормональной терапией, и вообще с жизнью. Это то, что никогда не приносит благополучия. И нужно, конечно же, разумно и рационально подходить ко всему. Рецепта количества шагов универсального нет. Вот эти 10 тысяч, о которых все говорят, они тоже индивидуальны: кому-то это много, кому-то это мало. Но главное – знать свою норму и постепенно ее увеличивать, если это доставляет удовольствие. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Безусловно, рациональное питание, физическая нагрузка, какие-то практики, которые эмоциональную сферу стабилизируют. И все наши разговоры, и советы – это практически ничто по сравнению с тем, что есть в Интернете. А там, как обычно, море разнообразных решений на тему любых вопросов. И у нас есть постоянная рубрика. Я ее называю «Вредные советы». Вообще, это просто экспертиза всего того, что есть в Интернете на заданную тему. Давайте послушаем советы из Интернета и попробуем их откомментировать. Александр, интернет-обозреватель народных советов: Здравствуйте! С вами, как всегда, ваш народный корреспондент с очередной порцией советов из Интернета. Автор знакомит нас с методом облегчения состояний при наступлении менопаузы. Для этого необходимо использовать солевые ванны. Для того чтобы создать эту ванну, необходимо смешать два стакана соли – морской, подчеркивает автор, стакан соды. И добавить три вида ароматических масел: это мускатный шалфей, масло герани, а также масло римской ромашки. В горячую ванну, максимально горячую, насколько вы можете терпеть, необходимо добавить смесь соли, масел и соды. И все тщательно перемешать. Опускаться в эту ванну необходимо ежедневно как минимум на полчаса либо до остывания. После использования подобного метода в первые три дня вы получите уже облегчение симптомов менопаузы, а в дальнейшем практически сведете их на нет. Следующий ролик опять же посвящен менопаузе. Автор этого ролика дает советы вам и нам, соответственно, о том, как облегчить симптоматику приливов. Необходимо, по мнению автора, использовать настой душицы, шалфея, а также валерианы. Все это нормализует ваше давление и при этом успокаивает. Следующий совет относится к китайской народной медицине, что весьма необычно на просторах нашего Интернета. Но там автор рассказывает нам, как при помощи обычного массажа можно облегчить состояние женщины при менопаузе. Для этого необходимо найти специальную точку на ногах и, симметрично делая массаж двух ног, добиться облегчения симптоматики. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот такие разнообразные советы, от солевых ванн до массажа. Что имеет право на существование, Вера Вячеславовна? Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Вы знаете, есть такой эффект плацебо: когда пациент принимает условно таблетку, содержащую мел, и при этом мы видим, что есть какая-то результативность. Вот эффективность плацебо, по данным разных авторов, может достигать 30–70%. Поэтому... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Главное – убедить себя в их действии. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Да. Главное – верить в то, что ты делаешь. Поэтому, если женщина, которая принимает такую ванну или принимает настойки трав, верит в их эффективность, то, безусловно, какой-то процент пациентов скажет: «Да, я отметил какое-то улучшение». Но есть измеряемые, как Алла Борисовна сказала, критерии эффективности или неэффективности терапии. Потому что если мы говорим про такой симптом, как, например, тревожность, нервозность, то на фоне приема валерианы, безусловно, пациентка может отметить некое улучшение. Но если мы говорим о таких вещах, как наличие или отсутствие атеросклеротических бляшек, повышение давления, изменение плотности костной ткани, то есть это то, что можно инструментально померить. При применении таких альтернативных методик никаких изменений мы, к сожалению, не увидим. Андрей Подзолков, врач-эндокринолог, к.м.н.: Позитивных. Вера Коренная, главный внештатный специалист-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы: Позитивных, да. А негативные не будут связаны с этой псевдотерапией, которую рекомендуют в Интернете. Это будет связано просто с естественным течением климакса, с естественным изменением обмена веществ. Не будут затормаживаться те физиологические процессы угасания репродуктивной функции и те процессы, которые возникают из-за снижения уровня эстрогенов и других половых гормонов, которые мы ожидаем, что будут на фоне этого лечения меняться. Я думаю, что наш народный репортер, если бы погрузился еще на просторы не только российского, но и международного Интернета, нашел бы огромное количество других рекомендаций. И, к большому сожалению, женщины очень часто в них верят. И верят настолько искренне, что рекомендуют их своим подругам. Рассказывают о том, как им стало лучше. Но еще раз я поддержу Аллу Борисовну в том плане, что протекание менопаузы, климакса – оно очень индивидуальное. Есть женщины, у которых вообще не будет никаких симптомов. Просто вот раз! – и выключился менструальный цикл. Она себя чувствует прекрасно и хорошо. У нее нет проблем с тем, что ей нужно спланировать свой отпуск под свой менструальный цикл. У нее нет проблем с тем, что у нее остро стоит вопрос контрацепции. Хотя предохранение в постменопаузе определенный период времени нужно. Она себя чувствует достаточно свободно. Есть женщины, у которых будут только приливы. Есть женщины, у которых будет только сухость во влагалище. У каждой это индивидуально. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: У нас, наверное, есть какой-то ментальный раскардаш. Именно в нашей зоне, где мы живем. Потому что, с одной стороны, мы стали очень серьезно относиться действительно вот к этому культу молодости, сохранению молодости и всех прелестей этого периода, которые связаны с молодостью. А с другой стороны, мы совершенно ничего не желаем делать для того, чтобы она сохранялась и сохранялось наше здоровье. Или, так сказать, утраченное здоровье поправлялось медицинским сообществом. То есть мне кажется, что пока мы идем каким-то своим путем. И, безусловно, здоровый образ жизни и все, что связано с сохранением и поддержанием здоровья, крайне важно. И разумное отношение ко всем тем советам, которые дают люди, которые не имеют на эту тему профессионального образования, тоже должно быть со скепсисом. И мне кажется, что сегодняшние возможности и создание центров женского здоровья, и наличие там мультидисциплинарных команд, и возможности со всех сторон подойти к этой проблеме и обеспечить женщине спокойный переход в состояние уверенности, взвешенности и абсолютного счастья. И в заключение нашей программы вы можете узнать много интересной информации из рубрики «Полезно». ПОЛЕЗНО Голос за кадром: С возрастом все процессы в организме начинают идти вспять. Мышцы становятся слабее, в том числе и те, которые находятся в тазовом дне. Это приводит к появлению различных проблем, в том числе стрессовому недержанию мочи во время тренировок, смеха, кашля или чихания. Укрепить ослабленные мышцы можно с помощью специальных упражнений. Перед их выполнением запомните важные правила. Юлия Вострецова, анестезиолог-реаниматолог, ГКБ № 52: Все упражнения должны выполняться изолированно. То есть вы работаете исключительно с мышцами малого таза. Другие ваши мышцы не напрягаются. Второе правило – то, что после фазы напряжения всегда обязательно нужна фаза релаксации, и она должна быть полноценной. И третье правило, что фаза напряжения всегда на выдохе или в паузу в конце выдоха. Упражнение 1 Первое, что нам нужно сделать перед началом выполнения упражнений – это почувствовать наши мышцы тазового дна. Мы ложимся на спину, принимаем положение с ногами, согнутыми в коленях, и полностью расслабляемся. Теперь наша задача – сделать так, как будто мы приостанавливаем мочеиспускание, то есть сокращаем наши мышцы тазового дна. Раз! Напрягаем – расслабились. Напрягаем – расслабились. Обращать внимание нужно на то, что все наши содружественные мышцы при этом находятся в полном расслаблении: мы не напрягаем пресс, мы не напрягаем ягодичные мышцы, мы не напрягаем наши бедра. Мы работаем изолированно с мышцами тазового дна. Как только вы почувствовали наши мышцы тазового дна, приступаем к выполнению упражнений. Первое упражнение самое базовое. Это длительное удержание наших мышц в состоянии напряжения в течение 10 секунд и полноценная релаксация после этого. Вдох – выдох. Напрягаем: раз, два, три, четыре, пять, шесть, семь, восемь, девять, десять. Расслабились. Вдох – выдох. Повторяем данное упражнение от пяти до десяти раз. Упражнение 2 Упражнение № 2 является вариацией упражнения № 1 и представляет собой чередование циклов последовательных расслаблений и сокращений. Нужно стараться это делать с максимальной амплитудой. Напряжение производится на выдохе или в конце выдоха. Раз, два, три, четыре, пять. Расслабились. Упражнение 3 Третье упражнение чуть более сложное, направленное на сохранение напряжения в мышцах тазового дна при умеренном повышении внутрибрюшного давления. Достигается это повышение внутрибрюшного давления за счет кашлевых толчков. То есть вдох, короткий выдох. И дальше серия последовательных кашлевых толчков. При этом мышцы наши сокращены. Вдох – выдох. Сжали мышцы: раз, два, три. Расслабились. Данное упражнение также повторяем от пяти до десяти раз. Если вы уже хорошо выполняете эти упражнения или, наоборот, вам скучно выполнять эти упражнения, вы можете использовать различные тренажеры. Такие специальные тренажеры с обратной связью, к которым существует специальное приложение, устанавливающееся на ваш мобильный телефон. Данные тренажеры имеют специальный датчик, который подает сигналы в ваш телефон в момент сокращения ваших мышц тазового дна. Тем самым вы можете следить за правильностью выполнения ваших упражнений и отслеживать прогресс. Существуют более простые виды тренажеров, варианты грузиков. Они могут быть как круглыми, так и продолговатыми. Вы можете увеличивать силу ваших мышц последовательной сменой грузиков, начиная с самого легкого, заканчивая самым тяжелым. Голос за кадром: Когда вы полностью освоите эти упражнения, то сможете делать их где угодно. Это улучшит качество вашей жизни, подарит уверенность и комфорт.