Голос за кадром: Печень знали как средоточие души еще в Вавилоне, а миф о Прометее подсказал ее способность к регенерации. Почему сегодня невирусные заболевания печени становятся главной угрозой и какие методы лечения и диагностики позволяют остановить болезнь? Нездоровая любовь к здоровому образу жизни. В рубрике «История болезни» расскажем: может ли лекарственный гепатит развиться из-за приема БАДов и что важно знать, чтобы погоня за спортивными формами не разрушила печень. Он прошел четыре войны и создал систему военно-полевой хирургии, которая спасла миллионы жизней. В рубрике «Герои в белых халатах» – история Николая Бурденко – хирурга, ученого и человека, для которого жизни других были выше всего. Печень – самый горячий орган тела человека, получивший свое название в русском языке от слова «печь», возможно, из-за температуры, а возможно, из-за того, что похож на запекшуюся кровь. Задолго до открытия ферментов и анатомии древние целители уже догадывались об исключительной важности печени. Вавилонские жрецы занимались гаданием по печени жертвенных животных, считая ее средоточием души и жизни. Хотя это была магия, сам выбор печени неслучаен. Так, интуитивное понимание ее ключевой роли нашло отражение в древних ритуалах. В Древней Греции мифология закрепила удивительное наблюдение: прикованный к скале Прометей, которому орел каждый день выклевывал печень, каждую ночь восстанавливал ее заново. Этот образ стал поэтическим отражением поразительной способности печени к регенерации, которую ученые подтвердили лишь тысячелетия спустя. Греки, а затем и римляне начали систематизировать медицинские знания. Гиппократ связывал здоровье с равновесием четырех жидкостей организма. Дисбаланс желтой и черной желчи, образующихся в печени, по его мнению, определял темперамент человека. Именно из этой теории берут начало холерики и меланхолики. Кроме того, Гиппократ считал, что такой дисбаланс приводит к болезням. Он первый описал связь желтухи и уплотнения печени с тяжелым состоянием пациентов, по сути указав на то, что сегодня мы называем «циррозом». В эпоху Средневековья научный прогресс замедлился, но Возрождение вновь пробудило интерес к анатомии, и постепенно исследователи начали связывать разрушение печени с различными факторами, в том числе и с употреблением алкоголя. Способы лечения, конечно, долгое время оставались паллиативными, а иногда и откровенно жестокими. Например, прижигания печени каленым железом или чистки рвотными средствами. Врачи тех времен также использовали диеты, слабительные и кровопускания, пытаясь восстановить балансы жидкостей. XIX век стал поворотным: широко распространился вирусный гепатит, тогда его называли болезнью Боткина. Но именно в это время ученые начали выделять и описывать болезни печени, которые не передаются от человека к человеку. Например, алкогольный цирроз и жировой гепатоз. К концу XX века в развитых странах вирусные гепатиты несколько отступили на второй план, уступая место неалкогольной (или метаболической) жировой болезни печени – расплате цивилизаций за обилие еды и малоподвижный образ жизни. Помимо этого, врачи все чаще стали диагностировать лекарственные поражения печени (ведь побочным действием обладают практически любые препараты), а также аутоиммунные гепатиты, которые, если их не лечить, неизбежно и быстро приводят к циррозу. Истинным прорывом в диагностике заболеваний печени стал изобретение эластографии – метода, позволяющего ощупать орган с помощью упругих волн без боли и риска. Эта технология не имеет единственного автора, она рождалась усилиями нескольких выдающихся ученых. Ключевой вклад в ее создание внесли Джонатан Офир с коллегами из Техасского университета, предложившие в 1991 году сам термин «эластография», а биофизик Армен Сарвазян, создавший метод эластографии сдвиговых волн. Благодаря их труду и труду их коллег из других стран врачи, наконец, получили возможность объективно измерять жесткость печени, соответствующую стадиям фиброза, и принимать решения без использования биопсии. Будущее гепатологии – за синтезом имеющихся методов диагностики и лечения, искусственного интеллекта и регенеративной медицины. Мир учится предсказывать риск возникновения фиброза печени задолго до первых симптомов, подбирать персонализированную терапию и в реальном времени видеть, как препараты восстанавливают печень. И пусть печень – неутомимый труженик и самый горячий орган, продолжает согревать нас изнутри, а медицина будущего сделает все, чтобы ее тепло не угасло раньше времени. Ведь, как учит древний миф, печень способна возрождаться. И наша задача лишь дать ей этот шанс. Сегодня за круглым столом соберутся: Валерия Кайбышева – старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Пироговского Университета. Валерия Олеговна объяснит, почему сегодня врачи все чаще говорят о невирусных заболеваниях печени и в чем их главная опасность. Алексей Чжао – руководитель хирургической центра, профессор кафедры неотложной и общей хирургии имени профессора Ермолова Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. Алексей Владимирович подскажет, как заподозрить у себя проблемы с печенью. Юлия Сандлер – старший научный сотрудник Центра диагностики и лечения заболеваний печени Московского клинического научного центра имени Логинова. Юлия Григорьевна предоставит методы инструментальной диагностики патологий печени. Наши эксперты также обсудят пользу и вред популярных народных рецептов и дадут информацию о доказательной медицине в лечении заболеваний печени. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, директор МКНИЦ Больница 52 ДЗМ: Еще несколько лет назад мы говорили о тихой и, к сожалению, плачевной эпидемии вирусных гепатитов. И, безусловно, предпринимали колоссальные усилия для того, чтобы передача вируса – по крайней мере, в медицинской среде, в среде вмешательств любых, включая косметологические процедуры – была максимально нивелирована, приход человека был безопасным. Но сейчас мы начинаем говорить все больше и больше о заболеваниях печени невирусной этиологии, связанной с невирусными причинами. И, к несчастью, печень – такой орган, который редко дает о себе знать пациенту, и очень часто имея уже серьезные нарушения функции. И иногда пациенты узнают о том, что они больны, когда мы помочь ничем, кроме трансплантации этого органа, уже не можем. Давайте говорить о том, кто в группе риска. И начнем, наверное, с того, почему вдруг мы стали так обращать внимание. И такая статистика неприятная, которую озвучивает Всемирная организация здравоохранения: увеличение на треть – это существенные цифры невирусных заболеваний печени. Что с нами происходит? Валерия Олеговна? Валерия Кайбышева: Изменение образа жизни современного человека, особенности питания привело к тому, что мы видим какой-то лавинообразный рост людей, страдающих ожирением и избыточной массой тела. И это неизбежно сказывается и на состоянии печени. Поэтому на сегодняшний день мы видим пандемию буквально неалкогольной жировой болезни печени, или, как ее сейчас правильно называют, метаболически ассоциированной жировой болезни печени. Это, наверное, одна из ключевых причин, с которой нам в последующем, в ближайшие годы и десятилетия придется бороться и видеть последствия. И вторая, наверное, причина – это аутоиммунные заболевания печени. И сейчас гепатологи, может, меня поправят, но тоже выходят куда-то, их распространенность увеличивается. Поэтому, наверное, это вот... Никуда не деться без токсических поражений. Алкогольное поражение печени и лекарственное поражение печени – они от нас никуда не ушли. И вот такие причины, наверное, ключевые. Алексей Чжао: В век широкого распространения медикаментов и самолечения многие просто неконтролируемо принимают антибиотики, гормональные и противоспалительные средства. Взять тот же, например, парацетамол: он гепатотоксичный. Превышение дозировок может привести к фульминантной печеночной недостаточности, то есть тяжелой печеночной недостаточности, энцефалопатии, к реанимации и даже трансплантации печени. Марьяна Лысенко: Причем очень часто – без дозозависимого эффекта. Алексей Чжао: Да. Марьяна Лысенко: То есть человек достаточно в небольшой дозе принимает препарат, и развиваются необратимые процессы. Алексей Чжао: Именно так. Потому что так как реагирует печень на тот или иной препарат, еще много генетических факторов. Ну и мы говорили, предрасполагающие факторы к заболеваниям печени. Если говорить о хирургических, то на первом месте это алкоголь, на втором – курение, как ни странно. Я все думал: как курение может влиять на заболевания печени? Сложно объяснить, но статистика – она жесткая. И те люди, которые курят, у них чаще встречаются злокачественные опухоли печени. Так же как и у пациентов, которые злоупотребляют алкоголем. Но иногда мы видим опухоли печени первичные: это гепатоцеллюлярный рак, это холангиокарциномы. На фоне как бы нормального образа жизни. Ну и мы все время думаем: а что же это? Связано с чем? В большинстве случаев это все-таки неалкогольная метаболическая болезнь печени. Юлия Сандлер: Оттого, что мы научились лучше диагностировать многие заболевания, это тоже одна из причин как бы увеличивающегося роста. Просто хорошие методы обследования: МХПГ для первичного склерозирующего холангита. Аутоиммунные антитела мы очень хорошо научились диагностировать. И поэтому просто врачи быстрее диагностируют и чаще эти заболевания... Марьяна Лысенко: Ну, видите, у нас расширяются возможности. У нас, я имею в виду медицинское сообщество. А мы говорим с нашими уважаемыми телезрителями. Алексей Владимирович, у меня к вам вопрос: почему такой важный орган в нашем организме молчит так долго о себе? Алексей Чжао: Печень – это огромная биохимическая лаборатория. Все белки, все, что у нас есть в организме, собственно, созидается в печени. Все факторы свертывания. Поэтому печень хорошо приспособлена, от повреждения себя оберегает. Много там внутренних факторов имеется на пути тех неблагоприятных факторов, которые поступают из кишечника по воротной вене в синусоиды. Много клеток, которые с этой агрессией борются. Однако, когда превышают эти дозировки вредные возможности компенсации, потому что печень очень хорошо регенерирует, тогда начинают проявляться заболевания. Если говорить, я вот хирург, могу сказать: действительно, некоторые заболевания печени хирургически проявляются только тогда, когда уже симптомы в виде механической желтухи. Голос за кадром: Механическая желтуха – это состояние, при котором отток желчи из печени затруднен из-за механического препятствия в желчных протоках. В результате желчь накапливается в печени и всасывается в кровь, вызывая характерное желтое окрашивание кожи, слизистых и склер. И хотя механическая желтуха чаще вызвана патологией вне печени, она может быть симптомом первичных заболеваний самого органа. Ее появление всегда требует срочного обследования для устранения блока желчевыводящих путей. Алексей Чжао: Я думаю, что самые ранние факторы, которые можно посмотреть, – это биохимические анализы крови. И если там есть сдвиги билирубина и АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, надо думать, что что-то неблагоприятное в печени, и обязательно идти к врачу общего профиля или гастроэнтерологу-гепатологу, чтоб понять: а почему сдвинулись ферменты? Что это такое? Юлия Сандлер: Как же человек может понять, что у него есть какие-то проблемы? Еще один важный, кроме лабораторных методов, это ультразвуковой метод: доступный везде, у всех. Дешевое исследование. И как раз-таки, если мы у пациента обнаруживаем стеатоз печени (жировую дегенерацию, или дистрофию, или гепатоз), как часто пациенты могут слышать, то это тоже та группа риска, которая дальше врач должен правильно направить. Ультразвуковое исследование – это важное. Каждому пациенту хотя бы раз в год нужно проводить. Здесь мы можем увидеть: есть ли очаговые изменения в печени, размеры и стеатоз. Но еще существует аппарат Фиброскан, похожий на ультразвуковой метод, но на сегодняшний день, по всем данным, при любом хроническом заболевании печени этот метод позволяет достаточно точно установить, определить эластичность или плотность печени, которая соотносится с той или иной стадией фиброза. Голос за кадром: Фибросканирование – это современный, абсолютно безопасный метод диагностики, который позволяет без боли и разрезов оценить состояние печени. По сути, это цифровая пальпация. Аппарат измеряет жесткость или эластичность тканей органа: чем она выше, тем больше соединительной ткани разрастается и замещает здоровые клетки печени. Этот процесс и называется фиброзом. Юлия Сандлер: Этот метод на сегодняшний день наиболее точно может сказать: есть уже клинически значимая стадия фиброза. А это значит, что заболевание печени протекает уже достаточно длительно и, возможно, скрыто. Много заболеваний протекают латентно. А когда появляются уже асцит, желтуха – это уже декомпенсация хронического заболевания. Марьяна Лысенко: Это все-таки визуально зависимая методика, и в ней всегда принимает участие врач. А самостоятельное назначение себе скрининговых лабораторных исследований с самостоятельным же анализом, насколько является вообще адекватной альтернативой похода к врачу? Валерия Кайбышева: Нужно ли сдавать самому анализы на биохимические маркеры? Наверное, самому тоже не нужно. Потому что нужно понимать, какой перечень биохимических маркеров доктор назначит в зависимости от того, что сочтет нужным. Действительно, как сказал Алексей Владимирович, самыми такими чувствительными ранними маркерами являются АЛТ и АСТ. Это показатели так называемого цитолиза, когда клетки печени начинают погибать, и из них в кровь попадают ферменты, которые в норме содержатся внутри этой клетки. Но ферменты АЛТ и АСТ достаточно часто повышаются и при совершенно других заболеваниях: там человек потренировался накануне, поднимал какие-то тяжести, у него тоже будет повышен АЛТ. У него сердечные заболевания – тоже может быть повышен АЛТ. Поэтому это всегда все расценивается в комплексе: все печеночные маркеры биохимические совместно с другими, с ультразвуковым исследованием, с общим анализом крови, с объективным осмотром. Поэтому все-таки, наверное, первое: надо обращаться к врачу специалисту. И в целом все должно быть хорошо. Алексей Чжао: Что-то кольнуло в правом боку? Лучше пойти к врачу, сделать ультразвук. Может быть, там камни или что-то еще найдут. Правильно говорили: печень не болит. Но когда что-то есть, вышла ... печень, и могут появляться боли. Нужно прислушиваться к себе, нужно понимать свою историю семейную и вовремя обращаться к врачу. Марьяна Лысенко: Мы поговорили о том, что диагностических возможностей у нас на сегодня очень много. Интерпретировать, безусловно, их должны врачи. Но, к сожалению, зачастую с большой долей вероятности первое, что сделает человек, получивший какие-то результаты, – откроет интернет и посмотрит, что же советуют. Ну, у нас и в медийном пространстве очень много рекламы гепатопротекторов. И тоже, на мой взгляд, совершенно ненужная история самостоятельного применения любых лекарственных препаратов. Но, к несчастью, у нас еще есть разнообразные советы из интернета. И у нас есть такая постоянная рубрика, где наш эксперт собирает наиболее популярные, вредные, как я считаю, советы из интернета. А мы с вами их прокомментируем. Александр, интернет-обозреватель народных советов: Здравствуйте! Сегодня я подготовил для вас несколько народных советов, посвященных очистке печени. Первый народный совет посвящен очистке печени при помощи отвара изюма. Автор рекомендует сделать отвар и настоять его в течение суток в холодильнике и после этого употреблять его натощак по утрам в течение четырех дней. Я не поленился посмотреть комментарии к данному ролику. Там разразилась буйная дискуссия: часть аудитории поддерживала, часть была против. Но среди комментаторов затесались и другие советчики, которые, в частности, говорили о том, что более эффективно использовать отвар овса в данном случае. Какой из этих рецептов более полезен, сложно оценивать. Но аудитория очень живо обсуждает. И, видимо, тема злободневная. Следующий народный целитель рассказывает нам, что почистить печень можно при помощи чая из расторопши. Он рекомендует пить этот чай на постоянной основе в течение месяца. Потом делать двухнедельный перерыв и снова возвращаться к этому чаю. Тот же целитель говорит нам о том, что усилить эффект очистки печени можно при помощи различных каш, а именно: пшенная каша с тыквой, кукурузная каша, льняная каша, каша из полбы, а также каша из бурого риса. Все эти продукты помогут вашей печени содержаться в чистоте и выводить оттуда токсины. В заключительном ролике на сегодня автор использует не растение, как до этого, а весьма необычное средство, а именно перекись водорода. Автор рекомендует развести перекись водорода в 50 мл воды и употреблять это несколько раз в день. Конечно, перекиси нужно немного – от одной капли до десяти, в зависимости от того дня, в который вы это употребляете. Поможет ли это для очистки печени? Я думаю, прокомментируют эксперты в студии. Марьяна Лысенко: Так, разбираем советы. Юлия Григорьевна, какой вам больше всего не нравится? И в чем его опасность? Потому что наша основная задача все-таки.... Есть, понятно, совершенно бессмысленные, но безопасные вещи. А есть вещи, которые могут нанести существенный вред здоровью. И нужно это понимать. Что вам больше всего понравилось или не понравилось? Юлия Сандлер: Печень – это биохимическая фабрика. Это не фильтр. Это лаборатория. Можно сравнить, да? Вот какой-то паренхиматозный орган, как губка. Но! Печень не оставляет у себя вредные ксенобиотики лекарственные. То есть все, что там человек алкоголь – она сразу удаляет. Поэтому в печени ничего не остается. Поэтому смысл... Марьяна Лысенко: И чистить ее не надо. Юлия Сандлер: Да. Чистить ее не надо. И все методы, которые используются и предлагаются народными целителями, они только вредят. То, что вот эти желчегонные действия, которые предлагают тоже для чистки печени, ведь они только усиливают желчегонный эффект, и на печень опять-таки еще больше появляется нагрузка. Она с большим усилием начинает вырабатывать свои ферменты, которые принимают участие в секреции желчи или, наоборот, удалении излишних. Все, что принимаете вы, как бы с точки зрения народных средств, которые могут улучшать, они не улучшают, а увеличивают нагрузку на печень. Марьяна Лысенко: Алексей Владимирович? Алексей Чжао: То, что перечислили здесь, я только против, наверное, перекиси водорода. Перекись водорода хороша, так сказать, для других вещей – очистки внешней. А это, понимаете, я даже не могу понять физические основы и биохимические: каким образом она будет чистить печень. Потому что уже на этапе приема она уже вся в желудке нивелируется. Марьяна Лысенко: Но она может вызывать ожог пищевода. Нужно не забывать об этом. Алексей Чжао: Может вызвать. Конечно. Поэтому перекись водорода мы используем... Марьяна Лысенко: Только наружно. Алексей Чжао: Наружно. Остальное не помогает, но и не ухудшает. Потому что я хочу сказать, что, слава Богу, наш организм настолько тонок и саморегулирующаяся система, что благодаря нашим ферментам, благодаря нашей флоре и микрофлоре кишечника все перерабатывается, и потом «обломки» этого поступают в воротную вену и идут в «завод», где идет детоксикация и переработка всего, что поступило извне. Марьяна Лысенко: Чистка, собственно говоря. Да. Алексей Чжао: Собственно, чистка идет нашей здоровой печени. Марьяна Лысенко: Валерия Олеговна, что-то прокомментируете? Про каши вам остались. Или что-то... Валерия Кайбышева: Я, наверное, вот что хотела сказать. Вот Юлия Григорьевна сказала, что в печени ничего не откладывается, все выводится. Но надо помнить нам всем, что в печени откладывается жир. Вот все то, что мы съедаем. Если человек будет есть эти каши на завтрак, обед и ужин, класть туда много масла, класть туда сахар и мало двигаться, запивать это алкоголем, то все, что мы съедаем, в первую очередь из кишки всасывается в воротную вену, все вот эти питательные вещества. И идут в печень. Поэтому основой чистки печени является ограничение себя в калориях, в физической активности. Рекомендуются три раза в неделю кардионагрузки, два раза в неделю силовые тренировки, чтоб росла мышечная масса, чтоб все то, что мы съедали, расходовали мышцы, а не откладывалось в печени. И, в общем-то, наверное, это будет самый лучший совет по чистке печени от того, что ее может повредить. Марьяна Лысенко: Вот такой вопрос. Достаточно часто эти пациенты страдают нарушением холестеринового обмена. Безусловно, кто-то из специалистов, будь то кардиолог или терапевт, могут порекомендовать пациенту статины. И очень часто пациенты отказываются пить статины, считая, что они самым пагубным образом влияют на печень. Так ли это? Юлия Сандлер: Совсем не так. Тут я как гепатолог, как раз таки буду защищать статины. Голос за кадром: Статины – это группа лекарственных препаратов, которые снижают уровень плохого холестерина в крови. При их приеме уровень липопротеинов низкой плотности снижается на 30–50% и более в зависимости от дозы и препарата. Статины считаются хорошо изученными и в целом безопасными препаратами. Юлия Сандлер: Уже давно прошел тот период, когда статины считались потенциально гепатотоксичными препаратами. Сейчас это не так. Более того, у статинов найдено много дополнительных, как мы говорим, плеотропных свойств: когда, оказывается, они обладают антифибротическим действием, они убирают также дополнительно воспаления в гепатотоцитах. Поэтому, назначая статины, особенно при метаболически ассоциированной жировой болезни печени, мы даже видим, как у пациентов без дополнительных гепатопротективных препаратов и трансаминазная активность снижается. Потому что мы убираем самое главное действие. На сегодняшний день риски от сердечно-сосудистых заболеваний (катастроф смертности) превышают и стоят на первом месте. Поэтому я всегда говорю: если это вам нужен этот препарат, нужно его применять даже у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени. У пациентов с первичным билиарным холангитом статины убирают эту гиперхолестеринемию и положительно влияют. Поэтому мы даже писали статью «Применение статинов у пациентов с хроническими заболеваниями». И провели вот этот метаанализ. Поэтому однозначно здесь хочется сказать: назначать статины безопасно. Марьяна Лысенко: Юлия Григорьевна защитила статины. Давайте вернемся еще к одной причине. Мы о ней уже немного говорили: это алкогольные изменения печени, алкогольная болезнь печени. Вот все-таки мы говорим очень о здоровом образе жизни, о средиземноморских диетах. Очень часто как аргумент мы слышим от наших пациентов, что в Средиземноморье принято пить вино. Мы, медики, негативно относимся к употреблению алкоголя. Есть масса примеров, когда люди принимают алкоголь всю жизнь, но не страдают никакими заболеваниями. Почему все так по-разному? Алексей Владимирович, вам задам вопрос. Алексей Чжао: Вы знаете, по-разному. Тут много факторов. Первый: генетический фактор тоже влияет. Знаете, один пьет, и у него все нормально. Другой пьет, и у него развивается цирроз. Марьяна Лысенко: Так лучше, что делать? Алексей Чжао: Лучше? Марьяна Лысенко: Пить или не пить? Алексей Чжао: Пить или не пить – это шекспировский вопрос. Другой вопрос: все, что чрезмерно – вот это вредно. И если вы передозируете C2H5OH, например, спирт, то это оборачивается опьянением, интоксикацией алкогольной, острым алкогольным гепатитом, желтухой, гепатомегалией, поступлением в реанимацию и нередко смертью. Поэтому умеренность и понимание, что любое питание, в том числе и алкоголь, в чрезмерных дозах просто вреден. Марьяна Лысенко: Очень часто пациенты, которые ведут здоровый образ жизни, посещают фитнес, напрягаются для того, чтобы постоянно соблюдать форму, ими желаемую, оказываются в ситуации тяжелого достаточно поражения печени. Об этом мы расскажем в нашей постоянной рубрике «История болезни»: как так бывает, когда пациент абсолютно правильно, как ему кажется, живет, но при этом заболел тяжелым заболеванием. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Количество россиян, систематически занимающихся спортом, продолжает неуклонно расти. Три четверти жителей России практикуют ту или иную физическую активность. К ним относится и наш сегодняшний герой. Голос за кадром: Каждый день Андрей старается уделять спортивным упражнениям минимум 30 минут своего времени. Это помогает ему не только оставаться в прекрасной физической форме, но также сохраняет психологическое благополучие. Молодой человек привык заниматься самостоятельно, используя уличные тренажеры или беговые дорожки в парках. Тренировки такого формата легко вписать в ежедневный график. А кроме этого, по мнению Андрея, отжиматься и качать пресс на свежем воздухе гораздо приятней, чем в зале, особенно в весенне-летний период. Александр Калмыков: Здравствуйте, Андрей! Андрей: Здравствуйте, Александр! Александр Калмыков: Я попрошу вас рассказать вашу историю с самого начала. Что вас к нам привело? Андрей: Я недавно решился на операцию. У меня больной мениск. И соответственно, когда готовился к операции, выяснилось, что у меня есть превышение по некоторым показателям. Александр Калмыков: То есть, когда сдали анализы, увидели, что есть превышение печеночных ферментов. Насколько я помню из вашего письма. Андрей: Да. Все верно. Александр Калмыков: Так. То есть по факту это была случайная находка? Андрей: Да. Александр Калмыков: Сдав анализ, вы увидели, что АЛТ и АСТ были повышены? Андрей: Да, все верно. Александр Калмыков: В этот период что-то поменялось? Вы принимали какие-то лекарственные препараты, алкоголь? Андрей: Алкоголь – практически нет. Месяца два назад начал принимать БАДы и витамины. Александр Калмыков: Ага. Это какие-то БАДы специальные, для спортивного питания? Андрей: Для спортсменов. Александр Калмыков: Угу. В любом случае, повышение печеночных ферментов в данной ситуации у вас достаточно высокое. Это почти пять норм, да? Насколько я помню. Андрей: Да. Александр Калмыков: Поэтому наш специалист, который вас проконсультирует, уже ждет. Александр Шетманюк, врач-гепатолог ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ: Смотрите, у вас повышение уровня АЛТ и АСТ, что говорит вообще о гепатите. Нам нужно будет уточнить причину этого повышения. С учетом вашего анамнеза, наиболее вероятно, это все-таки прием вот этих биологически активных добавок. Это как кот в мешке. То есть, в отличие от лекарственных препаратов при производстве БАДов не происходит достаточной проверки. И это может приводить к тому, что не совсем мы знаем, какой состав. Он может не соответствовать тому, что заявлено. Это наиболее вероятный диагноз. Но нам нужно исключить другие причины. Самые распространенные – это вирусную этиологию, метаболические причины. – Здравствуйте! – Здравствуйте! – Присаживайтесь на кресло. Голос за кадром: Для того чтобы подтвердить гипотезу о лекарственном происхождении гепатита, необходимо исключить вирусные причины поражения печени, аутоиммунные заболевания, а также метаболические нарушения. – Спасибо! Всего доброго. – Пожалуйста! Будьте здоровы! Не болейте. – До свидания! – До свидания. – Здравствуйте! Проходите. – Здравствуйте! Голос за кадром: УЗИ печени не поможет определить, что стало причиной гепатита: вирусы, алкоголь, аутоиммунное поражение или прием лекарств. Но это исследование играет важную роль в оценке функционального состояния печени, позволяя получить информацию о структуре, размерах, плотности тканей, а также о состоянии кровотока. Александр Шетманюк: Пришли ваши анализы. Данных за вирусный гепатит не получено. Признаков нарушения обмена липидов тоже нет. Иммунологическая активность тоже нет. Это говорит о том, что аутоиммунный гепатит – это маловероятный диагноз. И таким образом, у нас получается, что остается лекарственное поражение печени как основной диагноз. Соответственно, сохраняется тактика: мы не принимаем биологические активные добавки. Не принимаем лекарственные препараты без назначения врача: обезболивающие, антибиотики и вообще любые. И продолжаем наблюдаться. Андрей: А я правильно понимаю, что если я сейчас отменяю все БАДы, то, в принципе, там через какое-то время у меня печень восстановится к нормальному состоянию? Александр Шетманюк: На фоне отсутствия провоцирующих факторов мы ожидаем, что у вас пройдет воспаление и будет абсолютно здоровая печень. Если на фоне отсутствия токсического фактора у вас будет сохранятся повышение маркеров либо произойдет нарастание уровня показателей, тогда потребуется еще дообследование, возможно, с проведением биопсии печени с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. Андрей: А что скажете по поводу витаминов? Александр Шетманюк: Это также получается биологически активные добавки. Может быть в рамках поражения печени также сохранять токсичность. Достаточно в рамках получения витаминов – это разнообразное питание. Объем поступающих витаминов с пищей у вас будет полностью перекрывать ваши потребности суточные. И отдельных добавок не требуется. Андрей: Спасибо! Александр Калмыков: История нашего сегодняшнего героя с большей долей вероятности закончится благополучно. Но бывают ситуации, когда неконтролируемый прием лекарственных препаратов или БАДов может привести к жизнеугрожающим состояниям. И тогда вариантом спасения станет только пересадка печени. Проверяйте АЛТ и АСТ при длительном приеме новых лекарственных препаратов. А самое главное – принимайте их только по назначению врача. Марьяна Лысенко: Понятно, что сейчас большое место, и, наверное, в том числе за счет наших возможностей и диагностики, и понимания первопричин развития тех или иных процессов, это аутовоспалительные заболевания, это аутоиммунная реакция. И мы все больше и больше обращаем внимание, что именно это состояние организма, когда собственный иммунитет проявляет агрессию по отношению к своему человеку, является причиной достаточно большого количества серьезных заболеваний. Давайте немножко об этом поговорим. Это достаточно сложная тема для восприятия нашими телезрителями. Но, по крайней мере, попытаемся объяснить: какие есть на сегодня у нас ресурсы для того, чтобы установить такой диагноз, и что с этим вообще сейчас мы делаем. Юлия Сандлер: Из аутоиммунных заболеваний печени на сегодняшний день это: аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит. Что же это делать? На сегодняшний день мы обладаем всем арсеналом диагностики для того, чтобы правильно поставить диагноз. Здесь важна как раз таки своевременность. Чтобы не на стадии цирроза, когда многие, к сожалению... Патогенетическая терапия невозможна, потому что аутоиммунный гепатит. Мы назначаем иммуносупрессивную терапию. Она, правда, не селективная, но она существует уже более 80-ти лет. И у подавляющего большинства (80–85%) мы достигаем полного ответа и предотвращаем прогрессирование заболевания. Поэтому мы назначаем эту терапию. Да, часто пациенты находятся очень длительно, и по десять лет на этой терапии. Потому что это хроническое рецидивирующее заболевание. Ну, тем не менее, мы можем это заболевание остановить. Хочу отметить, что да, рост этих заболеваний есть, но мы умеем все эти заболевания правильно и четко диагностировать и останавливать их прогрессирование. Марьяна Лысенко: Алексей Владимирович! Дошли мы до ситуации, когда кроме трансплантации ничего не поможет. И хотелось бы об этом поговорить: как это сегодня устроено? Кому действительно предлагается? Что в общем, не надо этого бояться. И на сегодняшний день у нас уже огромный опыт в пересадке печени. Вот обо всем об этом. Алексей Владимирович, это ваш профиль. Алексей Чжао: Да, это мой профиль. С точки зрения техники – сложная, одна из самых сложных операций. Но с точки зрения результатов – это отличная операция, потому что выживаемость пациентов составляет пятилетняя, если мы говорим о доброкачественных заболеваниях – до 95%. Летальных исходов, слава Богу, не так много: это 5%. Это не так много. Это стандартная операция, тяжелая. И такой же процент имеет. В то же время при злокачественных заболеваниях печени тоже уже достижения великие. Например, первичный рак печени на фоне цирроза печени. Марьяна Лысенко: Совсем недавно это было фатально. Алексей Чжао: Да. Совсем недавно фатально. А теперь мы делаем трансплантацию печени с вероятностью пятилетней продолжительности 90%. Поэтому бояться не нужно. Просто каждая болезнь печени на той или иной стадии требует определенного лечения. Когда мы говорим о декомпенсированном циррозе печени и ничего не помогает, тогда мы рассматриваем трансплантацию как основной метод лечения этой болезни. Причем радикальный вариант лечения. Марьяна Лысенко: Ну и в конце нашей беседы – мы поговорили о причинах, мы поговорили о возможностях, которые сегодня существуют у нас – мне бы хотелось, чтобы вы сказали какие-то главные слова для наших слушателей и для тех, кто здоров, и для тех, кто нездоров. То, что вы считаете важным. Валерия Кайбышева: Пожалуйста, уважаемые друзья, зрители, давайте себя немножко держать в рамках с точки зрения алкоголя, в рамках с точки зрения питания. Расширять свою физическую активность. И, в общем-то, это залог успеха против всех заболеваний, наверное. Марьяна Лысенко: Юлия Григорьевна? Юлия Сандлер: Я желаю всем вам здоровья! И чтобы вы обращались почаще, именно, может быть, с точки зрения профилактической. Ведь все-таки можно прийти и поговорить. Приходят пациенты. Это так радует. «У меня ничего не болит. Я себя хорошо чувствую. Но я хотел бы с вами поговорить насчет своих рисков». Поэтому приходите. Мы вам тоже будем это все рассказывать. И рассказывать о том, что не надо бояться принимать статины. А немножечко, может быть, в большей степени бояться принимать биологически активные добавки, просто неосознанно... Марьяна Лысенко: С разнообразными... Юлия Сандлер: Так что всем вам здоровья! Марьяна Лысенко: Спасибо! Алексей Владимирович? Алексей Чжао: Я хотел бы пожелать всем нам и нашим зрителям здоровой печени. Берегите печень – наш прекрасный уникальный биохимический завод! Марьяна Лысенко: Спасибо экспертам за интересную беседу. А нашу программу продолжит рубрика «Герои в белых халатах». Сегодня мы рассказываем историю человека, прошедшего четыре войны. Николай Нилович Бурденко начинал с санитара на фронтах Русско-японской войны, где за храбрость получил Георгиевский крест, а во время Великой Отечественной уже был главным хирургом Красной Армии. Бурденко первым в нашей стране начал проводить операции на головном мозге, создал Институт нейрохирургии и воспитал школу врачей. Его методы военно-полевой хирургии до сих пор считаются эталонными в мире. Он на практике доказал, что хирургия – это наука побеждать. ГЕРОИ В БЕЛЫХ ХАЛАТАХ Голос за кадром: Есть врачи, которые лечат конкретных пациентов, и есть те, кто создает систему, позволяющую спасать миллионы. Николай Нилович Бурденко принадлежал сразу к этим двум мирам. Его руки держали и винтовку, и скальпель. Пройдя через несколько войн, от Русско-японской до Великой Отечественной, он стал главным хирургом Красной Армии, чтобы спасать даже самых безнадежных. Основоположник советской нейрохирургии, он создал стройную систему, где были продуманы все этапы – от выноса раненого под пулями до сложнейшей операции в тыловом госпитале. Его научно-организационная доктрина до сих пор считается эталонной в мире. Но за масштабом этого труда всегда стояло одно – спасение человеческой жизни. В этом и была его работа, его долг и вся его жизнь. Николай Нилович Бурденко родился 22 мая 1876 года в селе Каменка Пензенской губернии. Отец – сельский писарь, а дед – бывший крепостной. В пять с половиной лет мальчик сам пришел в местную земскую школу и упросил директора взять его учиться; не захотел отставать от старшего брата. Затем была учеба в духовном училище, а позже в семинарии. И всем казалось, что быть Николаю священником. Марина Овчинникова, заведующая Медицинским музеем ГВКГ имени академика Н. Н. Бурденко: Его семья, находившаяся в момент окончания духовной семинарии в очень стесненных материальных обстоятельствах, очень большие надежды возлагала на Николая. И Николай Нилович все это понимал и очень переживал. И он уже знал, что этих надежд он не оправдает. Как он сам говорил: «Я решил быть там, где страдает народ». Голос за кадром: Теперь его тянет врачевать не души, а тела. Вопреки ожиданиям семьи, Николай подает документы на медицинский факультет Императорского Томского университета, где занимается упорно и самозабвенно. Любимым местом в университете становится анатомический театр. Здесь, под впечатлением от операций искусных врачей, он окончательно понимает, что будет хирургом. И уже во время учебы он начинает работать, но не только ради знаний, а чтобы выжить. Марина Овчинникова: Он всем подрабатывал. Потому что денег-то не было, ему не давали стипендии. И это сыграло в его биографии, как по русской хорошей пословице: «Нет худа без добра». Он стал со студенческих времен именно специалистом-практиком. Голос за кадром: Однако за участие в студенческих волнениях Бурденко будет отчислен из Томского университета. Для продолжения учебы он выбрал Юрьев (ныне Тарту, Эстония). В этот университет его влекло еще и потому, что когда-то здесь преподавал великий русский хирург, основоположник отечественной военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов. Но спокойная учеба продлилась недолго. В 1904 году Бурденко уходит добровольцем на Русско-японскую войну в составе санитарного отряда Красного Креста. Марина Овчинникова: Он на разных был участках – и как санитар-носильщик, и как помощник врача. И как организатор он уже проявляет себя. Он видит, как плохо. Он постоянно обращается к опыту Николая Ивановича Пирогова, своего учителя по жизни. Николай Иванович еще во время Крымской войны обо всем этом говорил и писал. Его послушали очень мало. Голос за кадром: В бою при Вафангоу, вынося раненых с поля под огнем, Николай получит ранение и тяжелую контузию. Его наградят Георгиевским крестом IV степени. Это редчайшая награда для врача, знак того, что он делил с бойцами не только окоп, но и смертельный риск. На этой войне Бурденко проявит себя не просто исполнителем, а человеком, способным мыслить масштабно. Марина Овчинникова: Здесь и его воля, и его организаторский талант, и ум дали прекрасный результат. Потому что здесь он рождается и как организатор, и как военное-полевой хирург, и как нейрохирург. Голос за кадром: Именно на Русско-японской войне Бурденко впервые столкнулся с ранеными в череп. Он видел, как гибнут бойцы с не самыми тяжелыми ранениями просто потому, что хирурги не умеют и не решаются оперировать на мозге. Уже тогда в полевых условиях он начал искать свои подходы. А позже нейрохирургия станет делом всей его жизни. А пока – возвращение в Юрьев. Учится ему пришлось с перерывами долгих девять лет. Лишь в 1906 году Бурденко наконец оканчивает университет. Через три года защищает докторскую диссертацию. Теперь он уже сам учит студентов. Его избирают профессором кафедры оперативной хирургии. Он много оперирует, консультирует в земских больницах, успевает изучать новейшие методы в клиниках Европы. Но покой снова окажется недолгим: летом 1914 года приходит весть о начале Первой мировой войны. Марина Овчинникова: И когда начиналась война, у него мысли даже не возникало, что он может сидеть где-то в кабинете. Он должен был опять там, где страдает человек, где страдает народ. И, конечно, он пишет прошение, чтобы его отпустили на фронт. Ведь что он увидел? Не было даже задачи возвращаемости в строй раненых и даже просто спасения большого количества раненых. О них никто не думал. Голос за кадром: Бурденко решает организовать работу перевязочных пунктов, разворачивает полевые госпитали, сам оперирует под обстрелами на передовой. Именно в эти годы Николай Нилович впервые в полевой хирургии начинает применять первичную обработку ран черепа с наложением шва – метод, который до него считался невозможным в условиях войны. Марина Овчинникова: Руководили Красным Крестом на фронте высокопоставленные люди – далекие и от знаний санитарной службы, и от желания что-то сделать. Огромное количество начальников. То есть примерно пять крупных организаций занимались отданием приказов. Он стал, как опытный организатор, думать: на кого он может опереться, чтобы все-таки эти реформы потихонечку проводить? Он стал опираться на своих коллег и у него становилось все больше и больше соратников. И уже администрация не могла противостоять тем предложениям, которые он предлагал. Потому что люди выживали. То, что он делал, работало. Голос за кадром: В марте 1917 года Временное правительство назначает его главным военно-санитарным инспектором Русской армии. Но уже через два месяца, не сработавшись с Керенским, он подает в отставку и возвращается на фронт и получает вторую тяжелую контузию. После этого Бурденко оказывается в Юрьеве. Но город в феврале 1918 года оккупируют немецкие войска. Всех русских профессоров уволили, и только для Бурденко подготовили отдельное предложение. Марина Овчинникова: Здесь в очередной момент Николай Нилович совершает свой выбор. Ведь его учитель Сергей Мантейфель намекал и предостерегал его мягко, что опасно вообще-то ехать в государство, которое охвачено революцией. Он сказал, что: «Я много видел, побывал в различных западноевропейских странах, общался с людьми. У них все будущее в прошлом – прекрасном, спокойном, достойном прошлом. А я еду домой». Он сказал: «Я еду туда, где есть настоящее будущее». Голос за кадром: Бурденко уезжает в новую Россию: сначала в Воронеж, куда он перевез всю кафедру Юрьевского университета, затем Москва. Здесь он создаст нейрохирургическое отделение, откроет первую в стране специализированную клинику и добьется учреждения Центрального нейрохирургического института. Марина Овчинникова: Это не был театр одного актера, это не была клиника одного гения. Это было место, где учились десятки, сотни и тысячи. Всегда его окружали и врачи, и студенты, и он каждого мог выслушать. Мнение каждого для него было очень важно. Атмосфера была творческая. И называл он даже это таким вот очень интересным словом – «сорадование». И вот это сорадование он распространял на всех. Голос за кадром: Бешеный ритм жизни не мог не сказаться на его здоровье: от полученных на войнах контузий Бурденко начал глохнуть. Марина Овчинникова: В 1937 году, как он сам пишет, мир звуков перестал для меня существовать. И общался он с помощью тетради, листов. Это огромная нагрузка. Огромная нагрузка! Вот так вот, если анализируешь: при его объемах работы еще надо и вот это испытание вытерпеть. Голос за кадром: Бурденко продолжает интенсивно работать. Он пишет первое «Положение о военно-санитарной службе Красной армии», которое ляжет в основу работы военных медиков. А в 1939 году, с началом советско-финской войны, Бурденко опять отправится на фронт, чтобы проверить свою систему в деле. Опыт финской кампании станет последней репетицией перед главным испытанием: в июне 1941 года, когда начнется Великая Отечественная война, 65-летний Бурденко будет назначен главным хирургом Красной Армии. Марина Овчинникова: И в первые же месяцы войны он везде: он и на фронтах, он и в операционных, и в таких больших госпиталях, как наш. И вот он переносит инсульт и теряет и речь. Абсолютно глухой человек теряет речь. И уже в госпитале, в тыловом, в глубоком тылу, в Омске, он перед зеркалом восстанавливает сам себе речь. И вот тогда он пишет: «Когда сдают физические силы – должна выручать сила нравственная». Голос за кадром: «Я провел всю свою жизнь среди бойцов, – говорил Бурденко. – Несмотря на свою гражданскую одежду, я в душе боец». Эти слова стали не просто признанием, а программой действий. Все силы своей незаурядной личности Николай Нилович бросил на то, чтобы вернуться в строй. И к маю 1942-го хирург снова на фронте: он выезжает в действующую армию, чтобы лично проводить сложнейшие операции. Оперирует сам, консультирует, учит молодых хирургов прямо у операционного стола. Внедряет новые лекарства, в том числе первые советские антибиотики, которые сам испытывает на передовой. За эти заслуги он первым из медиков получает звание Героя Социалистического Труда. Марина Овчинникова: Были созданы госпитали нескольких типов. Это госпитали для легкораненых, которые неподалеку от фронта были. И сразу подлечивались бойцы, и шли снова в бой. Огромные тыловые госпитали, где койко-день не экономился. Это самые тяжелые раненые. Там спасали и жизни, реабилитировались. И сортировочные эвакуационные госпитали, которые тоже были, шли с фронтом. И инфекционные госпитали (эпидемиологические) уже тоже создавались. То есть это очень важно было не просто теоретически, на бумаге, а внедрить. И все это было сделано. Голос за кадром: «Тот, кто работает, всегда молод. И иногда мне кажется, что, может быть, труд вырабатывает особые гормоны, повышающие жизненный импульс». Эти слова, сказанные Бурденко, могли бы показаться просто красивой фразой, если бы не вся его жизнь. Он продолжает работать так, будто не замечает ни возраста, ни болезни. Марина Овчинникова: Во время войны, когда он оперировал, оперировал, говорили медицинские сестры, писали тоже уже на бумажечках: «Николай Нилович, за шторочку идите, отдохните немножко». А он так маску приснимет: «А отдыхать мы будем после войны». Голос за кадром: Война кончилась, но отдыхать Бурденко так и не пришлось. В июне 1946 года – очередной инсульт. Казалось бы, все. Но он снова возвращается. Заново учится говорить, диктует статьи, готовит доклад к XXV съезду хирургов, который сам прочитать не уже не сможет. 11 ноября 1946 года Николая Ниловича Бурденко не стало. Но он успел главное – создать систему, воспитать учеников и доказать, что настоящее дело не умирает вместе с человеком. Его имя носит Институт нейрохирургии, Главный военный госпиталь, десятки клиник по всей стране. А еще – тысячи операций, сделанных по его заветам, тысячи жизней, спасенных его методом. Потому что наука побеждать, которую Бурденко оставил после себя, не устаревает. Она просто работает каждый день, но теперь в руках тех, кто пришел после него.