Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Здравствуйте! В эфире программа «На приёме у главного врача». Сегодня в нашем выпуске. Голос за кадром: Расскажем о современном лечении псориаза и о том, почему самостоятельные попытки справиться с этой болезнью приводят к её усилению. Также специалисты ответят на вопросы, почему важно следить за любыми пигментными пятнами и родинками и зачем коже нужен свой паспорт. Кроме этого, проведём один день с врачом Московского клинического научного центра имени Логинова, где доктор Сандлер Юлия Григорьевна занимается проблемами и перспективами российской клинической гепатологии. НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ Голос за кадром: Российские учёные разработали препарат для борьбы с глаукомой. Традиционная терапия проводится с использованием глазных капель, но они не могут обеспечить постоянную концентрацию лекарства в тканях глаза. Сотрудники Белгородского университета создали уникальный раствор, который позволяет проводить более эффективное лечение глаукомы у людей с близорукостью. Чтобы обеспечить непрерывное действие препарата, учёные предлагают использовать его вместе с мягкими контактными линзами. Их покрывают лекарственным раствором, содержащим специальный полимер. Он достаточно вязкий, поэтому лучше удерживается на поверхности линз. Новое средство уменьшает выделение внутриглазной жидкости и способствует увеличению её оттока через сосудистую оболочку и склеру. Разработка белгородских учёных отличается стабильной концентрацией действующего вещества, что позволяет точно следовать схеме лечения. Авторы нового состава получили патент на своё изобретение. Московские медики создали инновационный пластырь для введения вакцин. Специалисты Российского технологического университета разработали технологию, которая позволяет доставлять в организм лекарства без необходимости делать уколы. Шприцы учёные заменили пирамидками с микроиглами высотой не более 0.6 миллиметра. Они проходят через роговой слой кожи, не затрагивая нервные окончания. Такой способ доставки вакцин абсолютно безболезненный и эффективный. Психологически он воспринимается пациентами, особенно детского возраста, намного легче. При проникновении под кожу микроиглы растворяются за несколько минут или часов. Это зависит от состава вакцины. Пластыри подходят для введения широкого спектра препаратов, а для некоторых позволяют использовать меньшую дозировку антигенов, чем при обычном инъекционном способе. В дальнейшем такие пластыри с массивом микроигл заменят традиционные уколы. Австралийские учёные нашли способ исцелять тяжёлые раны без антибиотиков. Незаживающие язвы появляются при сахарном диабете, онкологических заболеваниях и ВИЧ, а также в пожилом возрасте из-за низкой скорости деления клеток. Обработка таких ран традиционными способами не всегда приводит к их заживлению, поскольку использование антибиотиков приводит к росту устойчивых к ним микробов. Сотрудники Университета Южной Австралии предложили новую технологию лечения язв с помощью препаратов, усиленных холодной плазмой. Холодная плазма – это частично ионизированный газ с температурой ниже 100 тысяч Кельвинов. На сложную рану накладывается повязка, а сверху – активизированный гидрогель, основное вещество которого поливиниловый спирт. У холодной плазмы и гидрогеля нет известных побочных эффектов. Метод австралийских учёных доказал свою эффективность. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Тому, кто сможет понять причины развития этого заболевания, Уинстон Черчилль обещал поставить золотой памятник. Джон Рокфеллер, который также страдал от этого недуга, учредил специальную денежную премию для учёных, которые смогут избавить от него человечество. Памятника нет, денежная премия ждёт своего обладателя. И всё это возможно, потому что сотрудники центра, куда мы сегодня направляемся, не слишком афишируют свои успехи в лечении псориаза. Голос за кадром: Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздрава России был открыт в Москве более 100 лет назад. Сегодня это крупнейшее лечебное учреждение, специализирующееся на терапии тяжёлых хронических поражений кожи, волос и ногтей. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Здравствуйте, Светлана! Светлана: Здравствуйте! Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Как добрались? Светлана: Отлично! Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Расскажите, пожалуйста, как первые проявления болезни появились у вас? Светлана: Первая псориатическая бляшка у меня появилась в 18 лет. Изначально я вообще не поняла, что это. Так как я занималась баскетболом, я думала, что очередное падение и просто немного сухая кожа. Но потом этого всё больше и больше стало, и я обратилась в клинику. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Вам назначили какое-то лечение? Светлана: Да. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Вы достаточно долго лечились? Светлана: Нет, мне стало плохо от данного лечения, и я его прекратила. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: То есть самостоятельно прекратили лечение, выписались и уехали домой? Светлана: Да. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Кожные проявления сохранялись? Светлана: Конечно, их было ещё больше. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Покинув стационар и продолжив лечение самостоятельно, что для вас было самое сложное? Светлана: Ты идёшь по улице – на тебя смотрят, люди обходят стороной. Сложно принять себя, какая ты есть, и донести, что это нормально, то есть это может быть у каждого в принципе. Также, когда болезнь проявлялась на максимальных своих оборотах, как я это называю, у меня было поражено очень сильно лицо. Любые движения губами, улыбка – аж кровоточило. Я сидела просто несколько лет дома. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Улыбка сейчас у вас очаровательная. Я не представляю себе, как это было тяжело и какая социальная дезадаптация у вас присутствовала. Но вы это как-то перенесли, пережили, да? Светлана: Конечно, да. И дома, спустя пару лет, он полностью у меня прошёл. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Ремиссия длилась 8 лет? Светлана: Да. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: И сейчас вновь появились кожные проявления. Я так понимаю, это ваше желание для того, чтобы обратится снова к специалисту? Светлана: Да, я надеюсь, что уже что-то придумали, что есть какая-то волшебная пилюля, и всё пройдёт навсегда. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Будем надеяться, потому что то медучреждение, в которое мы обратились сейчас с вами вместе, – это учреждение, которое занимается достаточно глубоко и серьёзно проблемами данного заболевания. Пойдёмте, я вас познакомлю. Светлана: Пойдёмте. Голос за кадром: Вопреки распространённому мнению, псориаз поражает не только кожный покров. Нередко при этом заболевании страдают суставы. Развивается болезнь впоследствии сбоя в иммунной системе. А спровоцировать дебют могут стресс, хронические инфекции, злоупотребление алкоголем, прим некоторых лекарств. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Здравствуйте, Светлана Анатольевна! Светлана: Здравствуйте! Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Чем вы раньше лечились? Светлана: Мне от капельниц стало плохо, и я не очень любили уколы, а мази как-то сильно не помогали. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: На какие капельницы вам было плохо? Светлана: Я не помню, мне сейчас 32 года, что было 12 лет назад или 14, я даже не помню. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Понятно. Подскажите, у вас болят суставы? Светлана: Нет. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Никогда не отмечалось? Псориатический артрит не ставили? Светлана: Недавно поставили. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Недавно поставили. У ревматологов наблюдаетесь? Светлана: Нет, я упала неудачно. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Так… Светлана: Отёк костного мозга. Мне сказали сделать МРТ и сказали, что у меня то, что вы сейчас назвали. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Псориатический артрит? Светлана: Да. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Подскажите, когда-нибудь изменения ногтей вы отмечали у себя? Светлана: Да. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: А сейчас? Светлана: Нет. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Посмотрим вас? Светлана: Да, давайте. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Знаете, что татуировки вам делать нельзя? Смотрите, есть такой феномен Кёбнера. На месте травматизации могут быть новые элементы, новые бляшки. Иногда женщины делают себе татуаж бровей, у них по бровям такие элементы возникают. То есть лучше не травмируйте кожу. Я так понимаю, по всему телу у вас элементы? Светлана: Да. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Ещё есть высыпания на коже волосистой кожи головы, заушными областями? Светлана: Да. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Посмотрим? Светлана: Да, конечно. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Да, высыпания инфильтрированные. У вас достаточно плотные корки. Потребуется нанесение наружных препаратов сюда. Использование специальных шампуней. И в вашем случае диагноз очевиден, поставлен он клинически. Сомнений в диагнозе нет. Дополнительных методов исследования вам не требуется. С учётом вашего анамнеза, я думаю, что наше физиотерапевтическое лечение вам должно помочь. Для этого необходимо собрать ряд дообследований и дальше попасть в физиотерапевтическое отделение для подбора метод терапии. Светлана: Хорошо. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: На данный момент тогда мы вам подберём наружную терапию. Далее, по мере сбора ваших дообследований, вы к нам придёте повторно. Светлана: Хорошо, спасибо. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Как и при многих других болезнях, при псориазе пациенты часто не спешат обратиться к врачу, а пытаются справиться с болезненными симптомами самостоятельно, например, используя различные мази. Это может привести к грозному осложнению псориаза, которое называется «эритродермия», – поражение всех кожных покровов целиком. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Наружная терапия псориаза имеет очень важное значение. Так как высыпания сопровождаются выраженным шелушением, необходимо использовать кератолитические препараты, такие как мазь с мочевиной, серно-салициловая мазь, салициловая мазь. С целью разрешающего эффекта применяются нафталан, эйфитол. Для увлажнения кожи – крем «Унна» и различные другие индифферентные, нейтральные увлажняющие средства. Конечно, особую важную роль занимает топические глюкокортикостероиды. Это те препараты, которые обладают мощным противовоспалительным действием и наносятся на кожу локально, то есть топически. Особенность здесь заключается в том, что данные мази имеют различную степень активности. И некоторые пациенты применяют самостоятельно эти мази неправильно. Например, есть мази и крема, которые нельзя наносить на тонкую кожу, например, кожу лица, подмышечных областей, области молочных желёз паховых складок. Голос за кадром: Наружная терапия псориаза состоит из отшелушивающих, разрешающих, или рассасывающих, мазей, под воздействием которых бляшки становятся меньше, увлажняющих, а также глюкокортикостероидных препаратов, снимающих воспаление. Врач может назначить только некоторые из перечисленных средств или все сразу. Многие мази, эффективные при лечении псориаза, невозможно купить с витрины. Их готовят в аптеке и выдают по рецепту. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Давайте сейчас попробуем нанести вам, например, один из препаратов и посмотреть реакцию кожи. Отсутствуют субъективные ощущения? Светлана: Да, вроде бы. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Не щиплет, да? Не щиплет, ничего не зудит? Светлана: Нет. Анна Пугнер, врач-дерматовенеролог, и. о. заведующего отделением клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: Хорошо. Мази, которая находится в коробочках, вы наносите один раз в сутки на два часа. Далее, если вам дискомфортно или вам нужно надеть одежду, вы можете её снять салфеткой. Топический глюкокортикостероид вы можете наносить один раз в сутки вечером на ночь. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: Наверное, не только пациенты с псориазом, но и каждый из нас замечал, что отпуск, проведённый у моря, благотворно сказывается на здоровье кожи. И, между прочим, максимальный вклад в это преображение вносит не солёная вода, а солнечный свет. И в этом центре целебная сила ультрафиолета доступна круглый год. Голос за кадром: Свет специальных медицинских ламп уменьшает воспаление кожи, тормозит деление клеток, снимает зуд и повышает местный иммунитет. В центре есть установки, которые могут облучать человека целиком или локально. Есть вариант для тех, кому сложно получать лечение стоя. А есть аппараты, созданные специально для детей или взрослых, которые чувствуют себя некомфортно в закрытом пространстве. Существуют различные методы фототерапевтического лечения. Например, при ПУВА-терапии. За 2 часа до сеанса принимаются специальные медикаменты, которые увеличивают восприимчивость кожи к действию ультрафиолета. Если же по каким-то причинам приём фотосенсибилизатора внутрь невозможен, например, из-за аллергической реакции, существует альтернатива – ванна со специальным раствором, после которой будет проведена фототерапевтическая процедура. Лечение доступно для пациентов дневного или круглосуточного стационара. Для максимального эффекта необходимо пройти около 20 процедур. Кроме физиотерапии и мазей, врач может назначить приём специальных лекарственных препаратов. Если же эти методы оказываются неэффективны, пациенту подбирается генноинженерная биологическая терапия, которая влияет на иммунную систему человека. Александр Калмыков, врач анестезиолог-реаниматолог: К сожалению, полностью вылечить псориаз невозможно, но современная медицина знает способы, как уменьшить проявление болезни, чтобы жить с ней было комфортно. А мы передаём слово Марьяне Анатольевне, которая собрала в студии целый консилиум, чтобы более подробно обсудить профилактику и лечение кожных заболеваний. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Сегодня мы говорим о заболеваниях кожи. Вообще дерматиты – это такая некомфортная история. Внешний вид очень меняется, жизнь меняется, люди очень часто прячут эти заболевания. С другой стороны, есть определённой настороженность у людей окружающих, с точки зрения, может быть, инфекционной небезопасности таких пациентов. Сложная история и очень часто приводящая к тому, что люди не обращаются за медицинской помощью. Вот насколько важно следить за здоровьем кожи? Андрей Николаевич, начинаем с вас. Насколько важно при каких-то проявлениях и при каких проявлениях всё-таки обратиться за профессиональной помощью? Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: Нужно сказать, что заболевания кожи, дерматозы – это одни из наиболее распространённых состояний в популяции. Вот если представить, что в среднем 10 с небольшим тысяч нозологий в современных статистических классификациях имеется, четверть из них, почти четверть из них приходится на поражение кожи. Другое дело, что есть дерматозы со своим патогенезом, клиникой, естественно, выходами на лечение и профилактику, а есть состояния, которые являются отражением патологии внутренних органов, то есть некие маяки, которые сигнализируют и пациенту, и врачу, причём различных специальностей, что что-то не в порядке с организмом в целом, потому что кожа представляет из себя барьер, она выполняет, прежде всего, защитные функции, и её реакции, проявления в виде тех или иных высыпаний, вот которые как раз призван врач-дерматовенеролог распознавать, весьма многообразны и зависят в том числе от иммунитета, в том числе от различных этиотропных факторов, от факторов внешней среды, от состояния макроорганизма, от профессиональной деятельности человека. То есть выступают в виде неких стигм вообще человека и его окружения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Атопические дерматиты – такая достаточно частая история в восприятии общества у детей. И, в общем, известно, что 25-30% детского населения на сегодня страдает от этой проблемы. Взрослое население живёт чуть лучше: от 2 до 10%. Давайте, Ольга Алексеевна, опишем портрет пациента. Ольга Мухина, врач-иммунолог-аллерголог ГКБ № 52: Атопические дерматиты достаточно часто встречаются у детей. Высыпание дебютирует в младенческом возрасте. Чаще всего это, конечно, сгибы физиологичные. Это либо локтевые сгибы, подколенные, шеи. Мучительный кожный зуд сопровождает эти высыпания. Пациенты практически не спят, что малыши и что в более взрослом возрасте. Но из приятного, что достаточно часто атопический дерматит детский перерастает. Во взрослом возрасте пациенты уже не страдают такими проблемами кожными. Но вот, к сожалению, коронавирусная инфекция, которая всех нас коснулась, немножечко сдвинула здесь вот эту историю. И сейчас действительно достаточно много взрослых пациентов, которые обращаются тоже с высыпаниями, немножечко меняется характер этих высыпаний. Они появляются не только на сгибах, но и по всему кожному покрову, сопровождаются, конечно, выраженным кожным зудом, и эти пациенты очень страдают, действительно, и такая социально значимая болезнь – «атопический дерматит» – для наших пациентов, потому что и отношение общества, вот то, что вы проговорили, такое не очень как бы настороженное, скажем так. И, к сожалению, антигистаминные препараты, которые привыкли принимать наши пациенты, при этом кожным зуде не помогают. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Рост этого заболевания, в том числе связанный с коронавирусной, ассоциированный, так скажем, с коронавирусной инфекцией, будет ещё подвергнут изучению. Можем ли мы определить какие-то группы риска для возникновения атопической дерматита? Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: Масштабные эпидемиологические исследования показали, что, конечно же, когда речь идёт о том, что оба родителя страдают атопией в тех своих проявлениях, конечно же, риск развития атопии у ребёнка существенно выше. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Но если для наших пациентов сформулировать какую-то группу риска, такую простую и понятную, то вот кто, скорее, вероятнее всего будет страдать? Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: Семейный анамнез прежде всего. Это, конечно же, самое главное. Но также надо учитывать и факторы внешней среды, потому что есть триггеры, которые запускают этот механизм. Вот, например, связь атопического дерматита и нервной системы. Раньше его называли «нейродермитом». Голос за кадром: Нейродермит – это хроническое воспалительное заболевание кожи двоякой природы, аллергической и неврогенной. Сегодня как такового диагноза «нейродермит» не существует. Болезни аллергического характера с поражением кожи дерматологи объединили под названием «атопический дерматит». Некоторые исследования указывают на взаимосвязь нейродермита с депрессией, тревогой и другими психологическими расстройствами. Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: Это не случайно. Кожа и нервная система объединены между собой единым зачатком – эктодермальным зачатком, поэтому это универсальная модель, безусловно, для изучения нейрогенного воспаления, в частности. Конечно же, это те, кто подвержены этим триггерам. Это, возможно, работа на каких-то вредных производствах, она будет приводить к обострению, экзацербации процесса. Вот такие факторы. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы регистрируем рост действительно по количеству заболевших атопическим дерматитом. Что с онкологическими заболеваниями кожи, Артур Юрьевич? Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: К сожалению, регистрируем такой же рост. Десятикратное увеличение заболеваемости раком кожи в течение последних 15-20 лет. На самом деле, дерматоонкология – это некая зона знаний, которая очень тесно соприкасается и с дерматологией, и с онкологией. Очень нежный переход и от дерматолога к онкологу. Если взять классические проявления злокачественного образования кожи, то это меланома и рак кожи, который может быть плоскоклеточный или базально-клеточный. Базально-клеточный рак кожи – некое заболевание, которым заболеет любой человек по ход увеличения своей продолжительности жизни. Однозначно, как говорят, любой мужчина дойдёт до своего рака простаты. Я также хочу сказать, что любой гражданин дойдёт до базально-клеточного рака за 70-80 лет и далее при продолжительности жизни. И, конечно, больных огромное количество. Голос за кадром: Базально-клеточный рак, базалиома составляет больше половины всех раковых заболеваний кожи. Опухоль развивается медленно, не даёт метастаз. Базалиомы могут прорастать в окружающей ткани, тем самым разрушая их. Обычно базалиома возникает у людей со светлой кожей на открытых для инсоляции участках тела – лицо и кисти рук. Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: А что касается меланомы, то это редкая болезнь, до 2% от всех злокачественных новообразований кожи. Но, как онкологи любили в своё время говорить, это царица рака, потому что была тупиковая достаточно долгие годы ситуация, когда не было никаких реальных препаратов и методов лечения, кроме хирургического. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: То есть количество онкологических заболеваний тоже возрастает, да? Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Сильно возрастает. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И мы пока не можем сказать, с чем это больше связано. Может быть, с изменениями инсоляции или какими-то иными механизмами. Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Вероятнее всего, это связано, что касается рака кожи, с увеличением продолжительности жизни. Это связано с достаточно часто встречающимся иммуносупрессивным состоянием, связанным с лечением других заболеваний препаратами, которые приводят к иммуносупрессии. Это связано с частыми переездами из одной климатической зоны в другую, когда абсолютно белый человек, имеющий второй, я не говорю о первом типе кожи, второй, третий тип кожи, и имея финансовый достаток, может себе позволить в зимнее время попасть в тропические страны. В это время происходит некий крик кожи: «Что ты со мной делаешь?» – и дальше появляются и аллергические дерматозы, и, к сожалению, появляется фон для дальнейшего появления злокачественной опухоли. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте вернёмся к атопическому дерматиту. Очень многие ставят знак равенства между аллергией, назовём её так, и атопическим дерматитом, и аллергией, ассоциированной с пищевыми формами. Ольга Мухина, врач-иммунолог-аллерголог ГКБ № 52: Как я рассказываю своим пациентам: «Если вас поместить в вакуум и лишить всех аллергенов, к сожалению, атопический дерматит не пройдёт». Поэтому пищевые продукты здесь выступают больше как триггеры. То, что мы уже проговорили, стрессовые какие-то ситуации как нейродермит. И пищевые продукты тоже могут дополнительно... Но чаще, опять же, это не вот истинные пищевые аллергены. Гистаминолибераторы. То, что мы рассказываем всегда, что какие-то консерванты, красители. Наши пациенты, как лакмусовая бумажка, на самом деле. Если в продукте есть какой-то такой компонент, который вызывает гистаминолиберацию… Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Химический. Ольга Мухина, врач-иммунолог-аллерголог ГКБ № 52: Да, химический. Соответственно, на коже это тут же моментально отражается, это выраженное покраснение и кожный зуд. То, что касается детей тоже, тут относительно раннего прикорма и вот таких опасений у этих детишек. Раньше считалось, что нужно очень постепенно и ограниченно детям вводить прикорм таким, который находится в группе риска. Сейчас, наоборот, что должно быть достаточно пищевое разнообразие. Это не значит, конечно, что сразу всё малышу нужно давать, но эти дети не должны быть ограничены в своём пищевом рационе. Должно быть очень рациональное и разумное введение пищевых продуктов таким детишкам. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Есть ли какие-то универсальные ограничения по питанию, которые могли бы всем быть полезными? Вот давайте перечислим их сейчас. Ольга Мухина, врач-иммунолог-аллерголог ГКБ № 52: Чипсы, газированные напитки, какие-то продукты, которые приготовлены с использованием глутамата натрия – усилителя вкуса, красителей. То есть вот такие продукты, конечно, желательно избегать нашим пациентам. А то, что касается каких-то рациональных рекомендаций по питанию, то, конечно, здесь уже индивидуально, в зависимости от того, какую сенсибилизацию, аллергию у таких пациентов определили. Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: Безусловно, мы, дерматологи, не являемся сторонниками жёстких диет, даже, казалось бы, при потенциально аллергозависимых, аллергоопосредственных заболеваниях. Атопический дерматит, псориаз. Существует масса диет, циркулирующих, но ни одна из них не обладает подтверждённой, доказательной Базой. Безусловно, острые, солёные, жареные, копчёные, экстрактивные вещества, различные добавки, пищевые добавки, нестандартизированные, несертифицированные, самолечение, конечно же, должны максимально исключаться. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ольга Алексеевна, какие современные есть методики лечения топического дерматита? Ольга Мухина, врач-иммунолог-аллерголог ГКБ № 52: На сегодняшний момент так же, как и при бронхиальной астме, при атопическом дерматите, к счастью, действительно, это изменило вектор заболевания, появились препараты генно-инженерной моно биологической терапии. Голос за кадром: Генно-инженерные биологические препараты являются одними из новейших методов лечения атопического дерматита. Вместо лечения общего воспаления по всему телу они нацелены на конкретные молекулы. Поскольку биологические препараты являются таргетной терапией и не проходят через весь организм, они, как правило, вызывают меньше побочных эффектов, чем другие методы лечения. Ольга Мухина, врач-иммунолог-аллерголог ГКБ № 52: Действительно, появились препараты-инструменты и с высоким профилем безопасности, есть препараты, которые разрешены детишкам 6-месячного возраста на сегодняшний момент. Мы активно используем их в работе. И, действительно, очень хорошие результаты, и они радуют и нас, и пациентов, и мы надеемся, что этих препаратов в нашем арсенале будет больше, чтобы мы могли выбрать. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Конечно, рак кожи, особенно меланома, действительно, тревожная ситуация. Сейчас уже в обязательства людей, занимающихся диспансеризацией, входит осмотр визуальных кожных покровов, да и, собственно, самоконтроль здесь очень тоже важен. Вообще насколько и как часто пациент должен сам пересматривать свои кожные покровы? Возможно ли это к самостоятельному исполнению? Давайте поговорим вот по мерам профилактики или мерам первичного выявления. Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Самоконтроль со стороны пациента очень важен, только наше тело и наша физиология устроены так, что есть зоны, которых мы не видим и никогда не сможем увидеть. Для этого есть близкие люди, есть родственники, которые не должны заниматься диагностикой, а должны направить пациента к дерматологу. Самый простой осмотр дерматолога, самая простая световая дерматоскопия может выявить целую большую проблему ранних форм меланомы или облигатных заболеваний, которые обязательно перейдут к меланому в ближайшее время. А дальше уже достаточно просто цепочка работает в нашей стране: направлении к онкологу, к онкодерматологу. Обычно пациенты боятся, когда у них какое-то пятно, невус растёт и становится большим. Это, конечно, тревожный симптом, тревожный признак, но я всегда говорю, что нужно бояться не больших, а нужно бояться очень красивых. И когда объясняют, что как увидите бархат, как увидите, что родинка ваша требует, или вашего близкого человека, повторного взгляда, вот вы посмотрели, ещё раз хотите посмотреть, нужно бегом идти к дерматологу или к онкологу. К сожалению, у других есть сложная цифровая компьютерная дерматоскопия, которая позволяет определить направление роста вертикально и горизонтально. Достаточно сложный в использовании прибор, который мы часто, онкологи, говорим, что этот прибор только выполняет функцию хорошей опытной медсестры. Он что-то находит и говорит: «Покажите врачу, сходите к онкологу». Сами онкологи, онкодерматологи пользуются чаще всего своим глазом и иногда дерматоскопом, если это маленькое образование. В этом плане очень большая роль, конечно, первичному звену дерматологов, которая должна отобрать пациентов и даже заниматься в некотором случае гипердиагностикой, чтобы исключить в будущем толстую меланому, которая представляет собой большую финансовую, эмоциональную и научную проблему уже. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Артур Юрьевич, вот система контроля родинок, ABCDE. Стоит ли её применять самостоятельно пациенту, и что это такое? Давайте немножко расскажем. Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Это размер, граница, контур, цвет, темп роста. Это признаки ABCDE, которые придуманы достаточно давно, но при совокупности двух из них можно уже говорить о меланоме, заподозрить меланому. Если пациент или жители нашей страны более ответственно относятся к своему здоровью и хотят обезопасить себя, то есть более сложный, но, может быть, немножко дорогой метод. Это картирование, это атлас кожи. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: У нас на эту тему есть сюжет, давайте его посмотрим, а потом вернёмся к этому разговору. Пациентка: Доктор, меня последнее время стало беспокоить появление родинок бугорков на коже. Оксана Маслова, заведующая Центром амбулаторной онкологической помощи ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница»: Где они локализуются у вас? Пациентка: Вот на шее появились последние полгода и вот. Оксана Маслова, заведующая Центром амбулаторной онкологической помощи ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница»: Мы посмотрим с вами все образования с помощью дерматоскопового увеличения и дальше тогда определимся, насколько серьёзны те образования, которые у вас появились. В нашем центре установлен аппарат, с помощью которого мы можем проводить как рутинные исследования образований на коже, так и проводить сложные обследования. Делается большая фотография пациента, всей поверхности кожи со всеми образованиями, которые у него есть, и дальше доктор выбирает те образования, которые привлекают его внимание и выглядят неблагополучно, и делает уже прицельное исследование дерматоскопии. Голос за кадром: По итогу проведённого обследования пациент получает на руки так называемый паспорт кожи, где зафиксировано местоположение и внешний вид всех родинок на теле. Такой документ особенно необходим людям из группы высокого риска по развитию меланомы – рака кожи. Оксана Маслова, заведующая Центром амбулаторной онкологической помощи ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница»: Каждый из элементов при проведении картирования вот таким образом фиксируется в большом альбоме или же в маленьком альбоме. Если все образования не вызывают сомнений, что они доброкачественные, то доктор в принципе ничего не фотографирует, просто делается обзорный снимок и отдаётся пациенту это заключение в фотографиях. Если же мы всё-таки что-то находим, то вот аналогичным образом фотографируется, смотрится в микроснимочек, и дальше происходит оценка, насколько это всё доброкачественное или недоброкачественное. По результатам дерматоскопии все образования у вас доброкачественные, они не требуют никакого хирургического вмешательства. В первый год, скорее всего, нужно будет подойти к нам через 6 месяцев. Со второго года мы будем с вами встречаться ежегодно и будем следить за размерами образования, за характеристиками окраски для того, чтобы вовремя диагностировать изменения, которые свидетельствуют об озлокачествлении этого процесса. Голос за кадром: Чтобы не подвергать себя такой опасности, не откладывайте посещение онколога или дерматолога и получите паспорт своей кожи. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот такой сюжет. Артур Юрьевич, давайте начнём с акцента, который прозвучал в сюжете. Группа риска в отношении возникновения рака кожи. Это кто? Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Сразу нужно распределить в две разные группы: рак кожи и меланома кожи. Меланома кожи: очень сложно сказать, где группа риска. Первым делом это пациенты, у которых большое количество пигментных образований на коже. Это пигментные пятна, которые похожи, невус шпица похож на синюю кнопку, толстую, такую блестящую красивую. Остальные пигментные образования подозрительные, имеют неправильную геометрическую форму, местами они более тёмно окрашенные, местами имеют светлые точки, они растут, имеют размер больше чем 6-7 мм. Это тревожный симптом, необходимо сходить к доктору. Если говорить о группе риска рак кожи и базально-клеточного рака кожи, то тут достаточно обширные факторы, которые могут привести к возникновению рака кожи. В частности, это длительно существующие рубцы, это плохо зажившие раны, переломы, это долгое нахождение под активным солнцем без головного убора и без использования защитных кремов. Это иммуносупрессивное состояние. Это пациенты, которые ранее получали лечение или кортикостероидом, или лучевой терапией, или получали лечение по поводу другого рака, другого злокачественного образования, получали химиотерапию. Вот у этих пациентов высока вероятность появления рака кожи и базально-клеточного рака кожи. Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: Да, ввести в базу компьютера некий фотографический снимок, пусть увеличенный, и сравнить его через полгода. Как было сказано верно в сюжете, основа диагностики – это наблюдение в данном случае. Это, на самом деле, весьма действенный инструмент, и, сравнивая через полгода, через год полученные изначальные снимки, можно как раз сделать вывод о том, есть ли вот эта тенденция к трансформации в злокачественное новообразование, в меланоцитарную или немеланоцитарную форму рака. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Андрей Николаевич, вот давайте тогда какие-то предложения по маршрутизации наших пациентов. Что-то на коже. К кому идти: к терапевту, к аллергологу или к дерматологу? Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: По-любому, изначально, инициально – это к дерматологу. Кожа – это самый большой орган человеческого организма, и согласно вот этой топографической тропности разделения специальности, конечно же, проблемами на коже, дерматозами, вообще любой природой занимается дерматолог. Другое дело, что дальше уже осуществляется, чётко работает алгоритм маршрутизации, потому что... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Которую уже доктор осуществляет. Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: Да, которую осуществляет доктор после первичной диагностики, и здесь взаимодействие специалистов крайне важно. Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Знаете, на самом деле гинекологов очень давно заставили, обучили осматривать молочные железы. Это был первый шаг борьбы с заболеваемостью рака молочной железы. И теперь для гинекологов осмотр молочной железы это достаточно рутинная и понятная процедура. Мне кажется, что хирурги и терапевты должны быть немножко обучены осмотру кожи. Это снимет очень большой пласт пациентов, которые не считают, что у них есть проблемы, чтобы обратиться к дерматологу. У него давление или у него фурункул. Он пришёл к хирургу. И вдруг случайно хирург, имея некие необходимые знания, обратил внимание и направил к дерматологу. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Артур Юрьевич, что может современная онкология предложить пациентам, у которых уже диагноз «меланома» прозвучал? Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Слава богу, 15 лет назад произошла большая революция в лечении меланомы, и она из практически неизлечимой некой ситуации, некого заболевания неизлечимого превратилась в заболевание, которое можно лечить. И мы видим отдалённые 10-летние результаты выживаемости пациента в четвёртой стадии. Эти препараты широко используются в лечении других злокачественных опухолей. И я уверен, я уже знаю, что при неопухолевой патологии тоже они используются. Я уверен, что у них очень большое будущее, потому что как они работают, они не работают топически против меланомы именно. Они работают вместе, совместно с иммунной системой нашего организма. И есть второй препарат. Очень давно мы пробовали лечить меланому цитокинами, интерлейкинами. Это очень сложное и катастрофически тяжёлое лечение. А теперь появился препарат, который вызывает выработку эндогенных интерлейкинов наших же. И сочетание этих двух препаратов даёт колоссальный эффект. Пациенты с 4 стадии живут 5, 10 и более лет. Они долго получают лечение, месяцами, годами, потому что пока что мы не знаем, когда остановиться. Лечение дорогое. Оно несложное. Но должен проводить онколог или специалист, который имеет опыт лечения этими препаратами. И больные, которые попали в это русло, у которых эффект, очень хорошо переносят. И живут, работают, приносят пользу обществу, радуются семье и так далее. Они – небольные люди уже. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо! Медицина, конечно, семимильными шагами движется вперёд, и новые и новые лекарственные, в том числе, решения позволяют продлить нашим пациентам жизнь, а в части случаев излечить их от диагнозов, которые ещё совсем недавно звучали как приговор и для пациентов, и для врача. Давайте в заключение нашего разговора пару слов, как сохранить здоровье кожи в общем. Андрей Львов, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, д. м. н.: Прежде всего, это правильный образ жизни. Это, безусловно, крайне важно, конечно же. Уровень знаний, уровень образования о своём состоянии заболевания. Конечно же, это для обывателя бывает достаточно сложно, но, тем не менее, расширение представления об этом должно быть. И, конечно же, обращение к правильным врачам. Ольга Мухина, врач-иммунолог-аллерголог ГКБ № 52: Своевременное обращение к врачу-дерматологу. На мой взгляд, всё-таки с проблемами кожи это, действительно, должен быть первый доктор, который должен осмотреть пациента. Это первое. И второе, конечно, правильный рациональный уход за кожей, соблюдение рекомендаций разумных и быть в тандеме со своим лечащим доктором, найти своего лечащего доктора, это очень важно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Артур Георгиевич. Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Бояться солнца. Никогда не думать, что пройдёт само по себе. Не пройдёт. Любое проявление на коже, любое: зуд, эритема, покраснение, ранка, тёмное пятно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ожоги, солярии. Артур Бохян, врач-онколог, хирург, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, к. м. н.: Солярии – это катастрофы. Солярии запрещены в некоторых странах мира. Запрещены справедливо. Любой «прыщик», я так называю чаще в кавычках, идите к врачу, покажитесь. Потому что этим вы можете вовремя найти и вылечиться от недуга, который при запущенной форме унесёт жизнь, не каждого второго, но каждого четвёртого точно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо большое за интересную беседу, спасибо вам! А сейчас наша постоянная рубрика «Один день из жизни врача». ОДИН ДЕНЬ ИЗ ЖИЗНИ ВРАЧА Юлия Сандлер, старший научный сотрудник центра диагностики и лечения заболеваний печени, врач-гастроэнтеролог, гепатолог МКНЦ им. А. С. Логинова, к. м. н.: Ещё раз всем здравствуйте! Меня зовут Сандлер Юлия Григорьевна, я – старший научный сотрудник. С вашим лечащим доктором у нас сегодня обход. Голос за кадром: Юлия Григорьевна Сандлер – гастроэнтеролог и гепатолог Московского клинического научного центра имени А. С. Логинова. В сфере профессиональных и научных интересов – аутоиммунные заболевания печени. Занимается не только классическими, простыми случаями, но и осложнёнными формами. Имеет публикации в авторитетных изданиях, а клиническую практику и научные исследования сочетает с преподавательской деятельностью. Регулярно участвует в работе конференций, конгрессов, Школ и круглых столов по актуальным вопросам гепатологии и гастроэнтерологии. Юлия Сандлер, старший научный сотрудник центра диагностики и лечения заболеваний печени, врач-гастроэнтеролог, гепатолог МКНЦ им. А. С. Логинова, к. м. н.: Бывает, когда лекарственный препарат запускает аутоиммунный процесс в печени, поэтому хорошо, что вы согласились, у нас будет полное, так сказать, обследование и полный окончательный ясный диагноз. Будьте все здоровы, до свидания! Я сама, когда была маленькая, очень часто болела. У меня проблемы были с желудочно-кишечным трактом. И, по всей видимости, вот я помню, как я лежала и загибалась, и, соответственно, я для себя решила, что вот я сама буду врач, сама себя буду лечить. Я хотела быть детским врачом, хотела быть неонатологом, с новорожденными заниматься. Но вот, к сожалению, такой случился момент, может быть, частично социальный, политический и так далее, 90-е годы. К нам в институт приехали набирать с военно-медицинского факультета. И первый набор был вообще девушек в стране. И это, конечно же, было круто – попасть туда. И меня в том числе тоже выбрали. Нас переодели, мы ходили в военной форме и так далее, нам присвоили звание уже младших лейтенантов. Очень много научилась делать сама, начиная от вскрытия панариции, флегмоны. Как раньше врачи земские были, которые делали всё, наверное, и это первое время мне приходилось делать. Потом мне удалось перевестись уже в научно-исследовательский институт и заниматься частично уже какими-то научно-исследовательскими работами в области военной, но всё-таки медицины. Я дослужилась до подполковника медицинской службы и уволилась. Сейчас вроде вы и не жёлтенький. Хорошо, то есть билирубин сейчас уже снижен. Хорошо, тогда мы ещё раз сейчас с вашими докторами обсудим, но здесь действительно ситуация достаточно понятная. Здесь, к сожалению, пока мы исчерпали медикаментозный, нам надо вам помочь именно хирургическим путём расширить эту структуру. У нас часто поступают пациенты очень сложные в диагностическом плане, и это всегда безумно интересно – поставить правильный диагноз. Это как квест. Ты начинаешь каждый день с пациентом решать эти вопросы, и, самое главное, ты можешь обратиться всегда к коллеге другого уровня, другого профиля, и это позволяет поставить диагноз. Мой рабочий день. У меня есть дни, когда у меня очень много консультаций пациентов, которые записываются ко мне на приём. Но при этом каждый день – это всегда консультации ещё пациентов нашего центра. Я открою ваш дневник, вы мне присылали, и вы мне рассказываете, что сегодня вас привело, какие у нас есть темы для обсуждения, вопросы у вас, я так понимаю, накопились. Пациент: Есть вопросы. Юлия Сандлер, старший научный сотрудник центра диагностики и лечения заболеваний печени, врач-гастроэнтеролог, гепатолог МКНЦ им. А. С. Логинова, к. м. н.: Так. Пациент: Я табличку подготовил. Это когда что принимать. Открываешь инструкцию в пузырьке, в пачке, один режим. Юлия Сандлер, старший научный сотрудник центра диагностики и лечения заболеваний печени, врач-гастроэнтеролог, гепатолог МКНЦ им. А. С. Логинова, к. м. н.: Одни рекомендации. Пациент: Открываешь интернет – другой режим. Юлия Сандлер, старший научный сотрудник центра диагностики и лечения заболеваний печени, врач-гастроэнтеролог, гепатолог МКНЦ им. А. С. Логинова, к. м. н.: Не надо открывать интернет, спрашивайте у меня. Пациент: Я стараюсь не открывать. Юлия Сандлер, старший научный сотрудник центра диагностики и лечения заболеваний печени, врач-гастроэнтеролог, гепатолог МКНЦ им. А. С. Логинова, к. м. н.: На самом деле я очень, так как люблю свою профессию, очень люблю пациента. Для меня это очень важно, чтобы ты максимально расположил к себе пациента, дал ему высказаться и, соответственно, уже дальше составил своё мнение и дал какие-то рекомендации. И когда у тебя пациент уходит совершенно в другом настроении, я счастлива от этого, это очень радует. Сейчас проведём фиброэластометрию, посмотрим состояние структуры печени и стеатоз. Вдох-выдох и расслабились, прям как на пляже. Мне кажется, вообще складывается доверие пациента к врачу из нескольких факторов: профессионализм врача и умение найти правильные слова, к пациенту подобрать. А, самое главное, я всегда себе говорю: «Ведь это люди приходят к тебе за помощью. Они, да, в не очень хорошем настроении, у них болит что-то. Поэтому максимум вот этой эмпатии к человеку и сострадания, не жалости, а сострадания». Александр Усилин: Для меня это самый лучший врач, потому что эти 10 лет я получаю консультации не только по лечению своей печени, я получаю консультации по всем смертным вопросам. Она врач широкого профиля. Юлия Сандлер, старший научный сотрудник центра диагностики и лечения заболеваний печени, врач-гастроэнтеролог, гепатолог МКНЦ им. А. С. Логинова, к. м. н.: Есть такое правило, что немножечко надо отзеркалить человека для того, чтобы больше приблизиться к нему. К каждому пациенту разный подход. Кому-то надо достаточно жёстко и очень при этом уверенно сказать. Другому пациенту достаточно сказать: «Вы посмотрите, вы же можете все, вам не хватает только одного шага сделать», – и он побежит, сделает и будет счастлив. Всеволод Иванов: Это строгий врач, но это та строгость, которая помогает больному выздороветь. Это врач-победитель. То есть если она берётся, она всегда добьётся результата. Юлия Сандлер, старший научный сотрудник центра диагностики и лечения заболеваний печени, врач-гастроэнтеролог, гепатолог МКНЦ им. А. С. Логинова, к. м. н.: Так, проходим, пожалуйста, Алёна, ещё раз здравствуйте! По науке, как мы всегда берём аппаратный и иммунный статус, и антинуклеарные антитела. У нас есть научные работы, которые распланированы на три года в основном. И, конечно же, есть задачи, которые мы ставим себе и решаем. Поэтому, когда ты занимаешься частично пациентами, частично занимаешься научно-исследовательской работой, а потом это можно проверить, насколько работает этот метод лучше, чем этот метод. А когда у нас ещё приходят ординаторы, и ты ещё тоже им передаёшь свои знания, это тоже безумно приятно. Я ведь тоже когда-то с этого начинала. По всей видимости, получается, мы правильно пациентке поставили диагноз, и правильно получает она адекватные дозы. Поэтому всё хорошо. Я смотрю, вот мы здесь, вот в отделении гепатологи и, наверное, у нас здесь вообще в Московском клиническом научном центре очень многие люди одержимы работой. Поэтому работа – это, конечно, очень многое и большое счастье. Но на самом деле для меня, конечно же, ещё очень важно твои тылы, семья, моя дочь. И поэтому, конечно же, её счастье для меня тоже это очень важно. Я совершенно один раз случайно полетала, и мне понравилось. Это, конечно, сильные-сильные эмоции и приключения. С одной стороны, ощущение страха, а потом опять ощущение счастья. И 20 минут мне точно хватает на месяц вперед. Самое время полетать. Это как у меня одна коллега сказала, что ей, например, нужен адреналин, когда она выходит на конференции выступать. Это тоже такая профилактическая прививка от выгорания. Мы все переживаем, и это порой иногда мешает даже в жизни, моей точно, когда очень много сопереживаешь пациенту, иногда сильно выгораешь. В целом как-то я себя последние годы настроила таким образом, что всё будет только хорошо. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: На этом мы заканчиваем сегодняшнюю программу. Мы говорили о здоровье кожи. И если говорят, что глаза – это зеркало души, то кожа – это зеркало здоровья. Почаще обращайте на неё внимание, ведь именно она является сигнальной системой, которая сообщает, что в организме что-то идёт не так. Думайте о себе, заботьтесь о своём здоровье, а мы – мы всегда рядом!