Голос за кадром: С желчнокаменной болезнью человечество знакомо на протяжении всей истории своего развития. Ученые предполагают, что смерть 33-летнего Александра Македонского стала следствием именно этого недуга. Также известно, что в древности желчные камни использовались для ритуалов, гаданий и даже в качестве украшений. Но потом ими занялись медики. Первая классификация камней желчного пузыря по их составу – холестериновой и пигментной появилась в XVII веке. Швейцарский исследователь Альбрехт Галлер пробовал конкременты и описывал их состав, опираясь на вкусовые и тактильные ощущения. С развитием цивилизации неумолимо росла и частота заболеваемости желчнокаменной болезни. Сейчас это болезнь века. Ей подвержен практически каждый пятый человек в мире. В нашей стране едва ли можно найти семью, в которой хотя бы у одного из родственников не было желчной проблемы. Распространенность заболевания привела к повышенному интересу ученых. Идея обойтись малой кровью без оперативного вмешательства манила специалистов долгие годы. Однако никакие микстуры для растворения желчных камней не показали своей эффективности. Золотым стандартом является удаление желчного пузыря. Эта операция на данный момент занимает второе место после удаления аппендицита. Первая в истории успешная холецистэктомия выполнена в 1882 году в Берлине. Ее провел 27-летний хирург Карл Лангенбух. Далее технологии развивались, и в 1987 году французский врач Филипп Муре выполнил первую лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря. В России эта прорывная операция была проведена руками профессора Юрия Иосифовича Галлингера в 1991 году. Сейчас процедура выполняется практически во всех учреждениях здравоохранения, имеющих общие хирургические отделения. Хотя малоинвазивные технологии сделали желчную хирургию безопасной, у пациентов все равно остаются вопросы, а у специалистов – идеи для усовершенствования тактики лечения. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Долгое время желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Но при первом же ее обострении следует незамедлительно обратиться к врачу. Именно так поступила бы наша героиня, если бы имела возможность отмотать время вспять. Татьяна Федотова: Здравствуйте, Александр! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Здравствуйте, Татьяна Аркадьевна! Как добрались? Татьяна Федотова: Хорошо. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Насколько я понял из вашего письма, все началось лет пять назад. Да? Боль была острая? Татьяна Федотова: Да. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Прям острая боль? Татьяна Федотова: Да. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: И она вот где-то в середине живота была, да? В эпигастральной области? Татьяна Федотова: Да. Да-да-да. И это было три дня. А потом дети не выдержали, говорят: «Мать! Хватит мучиться». Скорую вызвали. Утром рано, да, они приехали. Посмотрели, говорят: «Давайте мы вас прокатим». Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: При поступлении, насколько я помню из того документа, который вы прислали, у вас уже была гангрена желчного пузыря? Татьяна Федотова: Ну вот, я-то этого не могла подумать. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Оперативное вмешательство было большое? Открытое? С дренированием брюшной полости? Татьяна Федотова: Большое. Да. Да. Огромное. Шов страшный. Большой. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Ну, сейчас-то уже все позади. Татьяна Федотова: Ну, сейчас это все позади. Но потом, как-то вот через год, начались как бы боли. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Боли появились в области послеоперационной раны? Татьяна Федотова: Да. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Понятно. Собственно говоря, я так понимаю, это и привело вас к нам? Да? Татьяна Федотова: Ну да. Страх привел. Что а вдруг чего-то там не так. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Если сохраняется болевой синдром, надо проконсультироваться у хирурга. Но я думаю, что будет правильнее, если мы начнем нашу консультацию с обследования. Ультразвукового обследования, в частности. Почему? Потому что в любом случае доктор-хирург вам его назначит. Так что мы сейчас с вами пойдем, начнем с УЗИ. А потом уже подойдем к нашему специалисту. Татьяна Федотова: Хорошо. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Пойдемте. Татьяна Федотова: Можно? Лариса Щеглова, врач функциональной диагностики ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: Да, проходите. Татьяна Федотова: Здравствуйте! Лариса Щеглова, врач функциональной диагностики ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: Здравствуйте! Преимущественно в верхних отделах живота боли беспокоят? Татьяна Федотова: Да. Лариса Щеглова, врач функциональной диагностики ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: Эта боль связана с едой? Татьяна Федотова: С едой. Лариса Щеглова, врач функциональной диагностики ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: С едой. После того, как покушаете? Или натощак? Татьяна Федотова: Нет. После. Лариса Щеглова, врач функциональной диагностики ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: То есть после еды. Хорошо. Сейчас мы с вами проведем ультразвуковое исследование органов брюшной полости. И исходя из этого, тогда мы уже, более-менее у нас сложится картинка, что может вас беспокоить. Сделайте, пожалуйста, Татьяна Аркадьевна, глубокий вдох. И задержим дыхание. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Если бы наша героиня вовремя обратилась к врачу, ей бы удалось избежать большого открытого хирургического вмешательства. Ведь сегодня плановые операции по удалению желчного пузыря, как правило, выполняют малоинвазивным доступом, что значимо укорачивает период реабилитации. Голос за кадром: Если при открытой операции по удалению желчного пузыря хирург делает разрез от десяти до двадцати сантиметров, то лапароскопическая холецистэктомия проводится всего через четыре прокола. Артур Мноян, заведующий отделением «Хирургическое отделение № 1» ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: В послеоперационном периоде обычно через два часа после операции пациенты начинают вставать, ходить, двигаться. Так как это операция малоинвазивная, малотравматичная высокотехнологичная операция. Болевой синдром минимальный. И ранняя активизация также позволяет пациентам быстрей выписаться. Но не это самое главное. А главное то, что при ранней активизации меньшее количество различных послеоперационных осложнений, в том числе и тромбоэмболических, и со стороны раны операционной. Все. Сейчас начнем операцию. Давайте подготовимся. Голос за кадром: В брюшную полость пациента вводят специальные хирургические инструменты и видеокамеру, которая обеспечивает многократное увеличение. Так что видимость органов и структур при лапароскопической хирургии лучше, чем при открытых операциях. Артур Мноян, заведующий отделением «Хирургическое отделение № 1» ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: Вот желчный пузырь. Здесь есть небольшие спаечки. Но признаков воспаления нету. Так вот выглядит невоспаленный желчный пузырь. Но по данным дооперационного ультразвукового исследования в нем есть камушки. Голос за кадром: Для того чтобы удалить желчный пузырь, хирург пересекает связки и сосуды, соединяющие его с печенью и другими структурами. А также пережимает пузырный проток, по которому желчь выходит из желчного пузыря. Артур Мноян, заведующий отделением «Хирургическое отделение № 1» ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: Инструмент, который у меня в руке – крючок так называемый. Он называется «крючок». Электрический инструмент. Ну вот если. Как сварка. Можно аналогию со сваркой в народе. Он сваривает ткани. Зажигает. Благодаря таким инструментам операция происходит абсолютно бескровно. Как вы видите, мы уже начали рассекать ткани, но крови нет. Голос за кадром: В финале операции желчный пузырь помещается в специальный контейнер и удаляется из брюшной полости. Длительность холецистэктомии варьируется от двадцати минут до двух часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и опыта хирурга. Артур Мноян, заведующий отделением «Хирургическое отделение № 1» ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: Вот они, наши послеоперационные ранки: четыре – места проколов. Швы внутрикожные косметические – их снимать не надо, сами рассасываются. Следов практически будет не видно. Голос за кадром: Еще одним плюсом планового хирургического вмешательства лапароскопическим доступом является то, что оно снижает риск образования спаек. Это перетяжки и соединительные ткани, которые нередко возникают после экстренных открытых вмешательств на брюшной полости. Именно спаечный процесс, скорее всего, и стал причиной дискомфортных ощущений у нашей героини. Ведь во время УЗИ у Татьяны Аркадьевны не обнаружили никаких патологий. Единственное, на что обратил внимание доктор, – небольшое скопление газов в кишечнике. Лариса Щеглова, врач функциональной диагностики ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: То есть, скорее всего, когда вот это вот небольшое вздутие кишечника у вас происходит, вот эти спаечки – они там подтягиваются и вызывают вот эти болезненные ощущения. Голос за кадром: Во время осмотра хирург также не заметил другой вероятной причины дискомфорта. Поэтому нашей героине рекомендовано посетить гастроэнтеролога для подбора подходящего рациона, и впредь внимательнее относится к острым болевым ощущениям. Артур Мноян, заведующий отделением «Хирургическое отделение № 1» ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: Нужно следить за тем, чтобы у вас был ежедневный стул. Нужно следить за этими болями. Если боли будут иного характера, если они не будут самостоятельно прекращаться или на фоне приема спазмолитиков они также не будут прекращаться, то нужно будет обязательно в срочном порядке обратиться к хирургу либо вызвать скорую помощь. Потому что любые боли в животе – это какая-то проблема. Тем более нетипичная для вас уже. Которая годами у вас периодически появляется. Это может быть любое другое заболевание. Возможно, острое, хирургическое. Поэтому терпеть боль не надо. Нужно обязательно тут же обратиться на осмотр к хирургу. Татьяна Федотова: Спасибо! Артур Мноян, заведующий отделением «Хирургическое отделение № 1» ГБУ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»: Пожалуйста! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Как снизить риск развития желчнокаменной болезни? Можно ли раздробить камни в желчном пузыре или медикаментозно их растворить? На эти и другие вопросы нам ответят эксперты, которых Марьяна Анатольевна Лысенко пригласила на медицинский консилиум. Голос за кадром: Сегодня за круглым столом соберутся: Татьяна Маркова – врач-эндокринолог, профессор, доктор медицинских наук, заведующая эндокринологическим отделением 52-й больницы Департамента Здравоохранения Москвы. Татьяна Николаевна утверждает, что существует взаимосвязь между желчнокаменной болезнью и резкими скачками веса. Валерия Кайбышева – врач-гастроэнтеролог, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Пироговского университета, кандидат медицинских наук. Валерия Олеговна считает, что обычное ультразвуковое исследование наиболее информативно при диагностике желчнокаменной болезни. Роман Плахов – хирург, эндоскопист и врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского университета имени Пирогова, доктор медицинских наук. Роман Валентинович говорит о том, что операция по удалению желчного пузыря на сегодняшний день, пожалуй, самое частое оперативное вмешательство в мире. И если есть показания, то не стоит бояться проведения холецистэктомии. Наши эксперты проконсультируют по вопросам желчнокаменной болезни. Какие факторы способствуют ее появлению? Какая диагностика необходима? Что ожидать после удаления желчного пузыря? И надо ли делать операцию или стоит сохранить этот орган во что бы то ни стало? КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте начнем вот с самого начала. Вообще, почему в желчном пузыре образуются камни? Татьяна Николаевна, давайте начнем с вас. Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Да. Марьяна Анатольевна. Очень удивительно, наверное, для телезрителей, почему этот вопрос задается не гастроэнтерологу и не хирургу, который занимается желчнокаменной болезнью, а эндокринологу. Потому что действительно, сегодня абсолютно все мировые сообщества пришли к выводу, что основной причиной развития желчнокаменной болезни является метаболический синдром. Голос за кадром: В Международной классификации болезней отдельного диагноза для обозначения метаболического синдрома нет. Его принято рассматривать как совокупность нескольких патологических состояний. Все эти патологии являются участниками смертельного квартета. Экспертами установлено, что метаболический синдром развивается на фоне избыточного висцерального ожирения, высокого кровяного давления, повышенного уровня сахара в крови и нарушения липидного обмена. Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: И, если мы возьмем на сегодня процент распространенности метаболического синдрома среди населения, он реально очень высок. Сегодня говорится о том, что взрослое население нашей планеты (практически каждый второй) имеет метаболический синдром. Ну и тогда, соответственно, поэтому мы имеем, исходя из него, желчнокаменную болезнь. Если мы примем меры по снижению веса, нормализации нарушения углеводного обмена, мы сможем проблему решить и по желчнокаменной болезни. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: А правда ли, что чаще всего страдают женщины? Вообще на женщин столько всего валится. В том числе и эта неприятность. Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Да. Абсолютно тоже очень важный и закономерный вопрос. Потому что на сегодня, во-первых, так сложилось по ряду обстоятельств то, что наша женщина больше подвержена колебаниям веса. Все-таки это и послеродовая прибавка веса, это прибавка веса в менопаузальный период. Ну и, конечно, это гормональный фон женщины. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мужчины тоже болеют. Но вот снижение резкое веса, насколько оно здесь существенно? Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Да. Это просто глобально существенно влияет на формирование желчнокаменной болезни. Я хочу напомнить, что есть абсолютно такие четкие нормы, клинические рекомендации по нормальному снижению веса: это считается 0,5 килограмм в неделю. Если женщина или мужчина решает... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот на этом очень важно сделать акцент. Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Да. Решает все-таки, что, и ему говорят об этом врачи: что есть абдоминальное ожирение, есть избыточная масса тела, и надо снижать массу тела – надо это делать чрезвычайно грамотно. Вместе с врачом, я считаю. 0,5 килограмм в неделю. Все, что больше, считается уже опасным и в то же время с точки зрения формирования желчнокаменной болезни. А вот когда особенно опасно: когда у нас снижение веса идет больше, чем полтора килограмма в неделю. Вот это считается просто крайне важный фактор риска желчнокаменной болезни. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Сейчас повальное увлечение приемом витамина D. Разные на эту тему есть суждения. Действительно, огромная часть населения и под контролем специалистов и бесконтрольно принимают эти препараты. Безусловно, очень часто в определенный период жизни женщины рекомендуются прием препаратов кальция в сочетании с витамином D. Как витамин D влияет? Существует такое мнение, что прием больших доз этого препарата – а это все-таки медицинский препарат – может влиять на образование камней? Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Сам по себе дефицит и недостаточность витамина D, как бы это ни было удивительно, может способствовать развитию желчнокаменной болезни. И вопрос: почему? Потому что витамин D, по своей сути, кальций уводит в кости, чтобы они были более крепкими. И если его не хватает, кальций осаждается там, где он осаждаться не должен. И в том числе, если нарушен пассаж желчи, то он может осаждаться, собственно говоря, в желчном пузыре в том числе. Но есть другая проблема. У нас сегодня очень много (я бы так назвала слово) огульного применения витамина D в мегадозах. Причем дозы эти в десятки раз превышают профилактические. И, конечно, передозировка витамина D. Когда у меня есть пациенты, которые... Напомню, что верхняя граница нормы: не выше 70 считается сегодня надо иметь витамин D. А самое оптимальное значение – 35–50. А ко мне буквально позавчера пришла пациентка – 245 содержание витамина D. Конечно, там будет и желчнокаменная болезнь, и мочекаменная болезнь, и другие осложнения, связанные с передозировкой. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Валерия Олеговна, форма желчного пузыря, данная нам от природы или от родителей, насколько влияет вообще на образование камней? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Спасибо большое за такой интересный вопрос. Потому что очень много пациентов действительно приходят от УЗИ-специалистов с тем, что: «Мне написали перегиб». Перетяжка. Изогнутый. S-образный желчный пузырь. На что я им обычно всегда говорю: «Ну, вы подумайте. Ведь желчный пузырь – это мешочек. Он состоит из тонкого мышечного слоя». Толщина там не более двух миллиметров в норме. Это не кость какая-то, которая может быть изогнута и переизогнута. Поэтому, если вы легли в какой-то там позе, и узист увидел, что он где-то немножко согнулся, где-то перетянулся – это совершенно никоим образом не влияет на нормальное функционирование желчного пузыря. Поэтому это какой-то такой очень излюбленный диагноз в нашей стране, который под собой не имеет никакого абсолютно клинического значения. Поэтому мы все рождаемся, возможно, с какой-то своей индивидуальной немножко формой желчного пузыря, но на моторику и функцию это никак не влияет. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Хорошо. Тогда давайте поговорим о том, какие состояния желудочно-кишечного тракта могут влиять на образование камней. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Вот как раз, когда в организме человека по какой-то причине слишком много холестерина поступает в желчь. А желчь – это в основном такой главный путь выведения холестерина из организма, его избытков из организма. И вот когда женщина или мужчина начинают чрезмерно худеть, холестерин из организма выводится с помощью желчи. Когда в целом есть ожирение или избыточная масса тела, когда есть генетически обусловленные изменения в работе ферментов, которые слишком перенасыщают желчь холестерином, – в таком случае желчь будет достаточно густая, перенасыщенная холестерином. Но этого еще недостаточно для того, чтобы холестерин слипался в такие микрокристаллы и образовывал камни. Для того чтобы началось осаждение вот этого холестерина, очень важную роль играет моторная функция. Как уже было сказано, моторная функция замедляется у женщин в период беременности. Она может замедляться на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, прежде всего это половые женские гормоны. Часто для лечения... Не часто, но иногда так бывает: принимают препараты, аналоги соматостатина – они тоже замедляют моторику желчного пузыря. Наверное, это не самое даже главное. Самое главное, что моторика желчного пузыря очень сильно зависит, первое: от режима питания человека. Потому что желчный пузырь сокращается каждый раз, когда человек принимает пищу. И если человек ест регулярно четыре – пять раз в день, то желчный пузырь будет постоянно опорожняться и не будет условий для сгущения желчи и выпадения ее в осадок. А если же человек питается, например, один раз в день: утром пропустил завтрак, в обед ему было некогда, вечером он поужинал один раз. И все! То получается, практически 24 часа желчь стоит в желчном пузыре. И вот при таком еще неправильном режиме питания, когда основной калораж поступает ночью, потом откладывается в тканях, – это уже предпосылки для застоя, сгущения желчи, выпадения ее в осадок. Итак, первое – это режим питания. Самое важное. Второе – это двигательная активность. Как мы уже говорили про другие заболевания, наш желудочно-кишечный тракт, очень сильно зависит его сократительная функция от того, как мы сами двигаемся. Если мы мало ходим, мало бегаем, лежим и сидим, то и желчный пузырь тоже, скорее всего, будет сокращаться достаточно вяло и неактивно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте позицию, ну, наверное, гастроэнтеролога и хирурга: оптимальные методы диагностики какие? Потому часть пациентов предпочитает КТ при всех заболеваниях – как наиболее чувствительная, с их точки зрения, наиболее чувствительная и эффективная методика, которая может показать сразу все болезни. И сделать очевидным для клиницистов. Ну и дальше уже определить совместный путь движения по лечению. Вот все-таки какой? Понятно, что этот выбор осуществлять должен доктор, а не пациент. Но все-таки, с вашей точки зрения – мне интересно, насколько эти точки зрения будут разными – какой метод диагностики приоритетен? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Здесь, наверное, даже не может быть никаких сомнений: ультразвуковое исследование. Обычное ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей. Диагностическая ценность этого исследования – 95% камней и желчного пузыря. И вот сейчас Роман Валентинович может, меня поправит. И камни, в общем так более-менее значимые, желчных протоков – они видны на обычном ультразвуковом исследовании. Единственно, что пациент должен прийти на исследование голодным, чтобы желчный пузырь как раз был заполнен желчью, не опорожнившийся. И в этом случае диагностическая ценность этого исследования самая высокая по сравнению со всеми другими имеющимися. Поэтому тут не нужно мудрствовать. Достаточно этого исследования. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Роман Валентинович, у вас такая же позиция? Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Да-да. Абсолютно. Я согласен с Валерией Олеговной. Мы, конечно, начинаем с клинического метода диагностики: это анализ жалоб, анализ физикальный – то есть осмотр больного, пальпация. Когда есть жалобы на болевой синдром в правом подреберье, когда мы чувствуем болезненность в правом подреберье, конечно, первое, куда мы отправляем, – это ультразвуковое исследование. Которое в подавляющем большинстве случаев является абсолютно достаточным для диагностики этого заболевания. Да, иногда, например, у пациентов с ожирением, у плохо подготовленных пациентов стандартное ультразвуковое исследование, возможно, затруднено. В таких ситуациях, конечно, предпочтение надо отдать либо МРТ, либо эндоскопической трасонографии, которая с большой вероятностью, приближающейся к 100%, помогает нам обнаружить конкременты или камни и в желчном пузыре, и в протоке, если есть указание на наличие вот этого такого осложнения желчнокаменной болезни. Голос за кадром: Один из самых наглядных и безопасных методов исследования желчных и панкреатических протоков, а также самого желчного пузыря – магнитно-резонансная холангиография. Ее используют, когда другие способы диагностики не дали точного результата. Максим Онищенко, заведующий отделом лучевой диагностики ММНКЦ им. С.П. Боткина, к.м.н.: Метод МР-холангиопанкреатографии – это феномен такой, который основан на гидрографии. То есть МР-сигнал подавляется от всех тканей, кроме жидкости. А от жидкости он усиливается. Голос за кадром: В процессе сканирования на экран компьютера транслируются и объемные, и послойные изображения, с помощью которых врач может изучить орган со всех сторон. Максим Онищенко, заведующий отделом лучевой диагностики ММНКЦ им. С.П. Боткина, к.м.н.: Получаются тонкие срезы просвета желчных протоков. Вот печеночный проток правый, печеночный проток левый. Главный панкреатический проток – вот он представлен. Можно очень много раз увеличивать это изображение. Ну вот видите, я увеличиваю. То есть на самом деле вот эти желчные протоки, они, наверное, ну вот такого размера. Голос за кадром: Благодаря такому высокому разрешению на экране монитора врач увидит различные патологии в области желчного пузыря: и камни, и опухоль. А после, полученную 3D-модель больного органа, будут изучать хирурги. Максим Онищенко, заведующий отделом лучевой диагностики ММНКЦ им. С.П. Боткина, к.м.н.: Методика МР-холангиопанкреатографии показана различным пациентам. Но в первую очередь, конечно, это желчнокаменная болезнь, когда непонятно, где застрял камень. У пациента жуткие боли. И нужно определиться с местом локализации камней, чтобы понять, какая тактика хирургического лечения. Нужна ли операция сейчас или можно ее отсрочить? Голос за кадром: Магнитно-резонансная холангиография проводится в течение десяти минут. Эта процедура безопасная, поскольку лучевая нагрузка отсутствует и при наличии показаний может использоваться без ограничений. Такое исследование можно пройти во всех регионах страны, где установлены магнитно-резонансные томографы. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте тогда ответим на такой вопрос телезрителям: когда нужно оперироваться, а когда еще можно понаблюдать? Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Все зависит от того, есть ли клинические проявления заболеваний или какие-то осложнения, или нет. Если больного беспокоит боль в правом подреберье (то, что мы называем печеночной коликой, желчной коликой) и тем более у больного какие-то осложнения: желтуха, панкреатит, – конечно же, речь идет об оперативном вмешательстве. Причем рекомендуется делать это вмешательство – не затягивать его, а делать его сразу после первого приступа, после первого проявления заболевания (ранние холецистэктомии, так называемые), не дожидаясь возможных осложнений или дальнейших обострений. Потому что каждое обострение осложняет дальнейшее оперативное вмешательство: появляются спайки, появляются какие-то анатомические сложности. Если у больного, у которого впервые случайно, например, при таком исследовании обнаружили камушки в желчном пузыре, они никак не проявляются, то по современным подходам и зарубежным, и отечественным, возможно и рекомендовано наблюдение. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Понятно, что очень многие люди, имеющие уже такой диагноз, не очень хотят оперироваться, даже если на то есть показания, которые определены хирургом. Возникает желание растворить этот камень. Вот насколько оправдан такой подход, Валерия Олеговна? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Если мы откроем серьезные рекомендательные документы, опять-таки российские, зарубежные – там будет сказано, что если камень маленький (особенно если он пять миллиметров, по крайней мере, до одного сантиметра), если он точно холестериновый, то есть его не видно на рентгене, то есть там мало кальция, то вы можете попробовать назначить пациенту препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Это желчные кислоты. Они, по большому счету, не обладают какими-то вредными воздействиями на организм. Желчь становится на фоне приема желчных кислот более текучая, более жидкая. И при длительном приеме этих препаратов есть вероятность, что камни начнут потихонечку растворяться, распадаться. Но здесь есть несколько «но». Первое: что осколки – маленькие частички этих камней – они с током этой жидкой желчи могут совершенно спокойно уйти в желчные протоки и застрять уже там. И тогда мы получим не просто желчнокаменную болезнь, а желчнокаменную болезнь с тяжелым осложнением. Потому что извлекать камень из желчных путей – Роман Валентинович, наверное, расскажет – это очень тяжело, травматично и чревато последствиями. Второе «но»: это то, что даже если нам удалось растворить камень и все прошло спокойно, без осложнений, то, как показывают данные больших клинических исследований, как только мы не отменяем этот препарат, у большинства пациентов в течение нескольких месяцев камни опять появляются в желчном пузыре. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: К нам, хирургам, часто приходят пациенты, которые годами у гастроэнтерологов проводят курс вот этих желчегонных препаратов. Да, с каким-то успехом временным. Но потом все равно они поступают к нам на операцию. Потому что все равно эффект, как сказала Валерия Олеговна, он краткосрочный и недостаточно большой. И спрашивается, что лучше: операцию делать пять лет назад или сейчас? За пять лет что, стал моложе пациент? Или меньше хронических заболеваний стало у него? Зачем это тянуть время, когда есть клиника? И попытки растворить какие-то камни. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну еще, постоянное воспаление, поражение содружественных органов не улучшают прогноз оперативного лечения... Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Ну конечно! Конечно. Мы таких пациентов часто видим и, конечно, рекомендуем им сразу оперативное вмешательство. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: У наших коллег-урологов есть прекрасный метод борьбы с камнями, которые располагаются в почках – ударно-волновая литотрипсия. Почему такую методику нельзя применять здесь? Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Опять же потому, что велики риски развития осложнений желчнокаменной болезни: когда осколки от этих камней мигрируют через пузырный проток в магистральный желчный проток, там застревают – развивается желтуха, холангит. И особенно опасно: это острый, так называемый билиарный панкреатит. Который очень непредсказуем. Очень тяжело лечится. И мы должны сделать все возможное, чтобы избежать этого осложнения. Именно для этого делается такая профилактическая лечебная холецистэктомия. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Все-таки удаление целого органа – желчного пузыря. Давайте еще раз утвердимся в понимании: почему нельзя достать камень и оставить в покое желчный пузырь. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Вы знаете, тут ключевое слово: желчный пузырь с камнями – это больной орган. Больной. Который является таким, знаете, дамокловым мечом. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Носителем зла. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Это мина замедленного действия. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Да! Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Да, можно сделать разрез желчного пузыря, достать камушки, ушить. Но эту операцию мы делаем только у самых тяжелых пациентов преклонного возраста, у которых невозможно безопасно провести удаление всего пузыря. Эта операция, она неполноценная. Во-первых, то, что мы ушьем желчный пузырь, не значит, что там все это будет герметично. Это может все, скажем так, пойти в брюшную полость. Желчь может подсачиваться. Мы сами себе как бы создаем проблему в животе. Желчный пузырь должен быть удален с камнями, и проблема желчнокаменной болезни закрыта раз и навсегда. Если мы оставляем камень – желчный пузырь, даже после удаления камней, там создаются условия, они сохраняются, для образования новых камней. Это все повторится через несколько лет, понимаете? Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: А может, даже и раньше. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Поэтому, конечно, эта операция крайне редко сейчас применяется. У самых тяжелых пациентов, у которых просто анестезиологи, хирурги боятся оперировать. Это самый минимальный объем оперативного вмешательства. Но он неполноценный, конечно. Он не приводит к полному излечению от этого заболевания. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Я почему так акцентируюсь на этих вопросах? Потому что многие наши коммерческие коллеги предлагают это как альтернативу. Органосохраняющую альтернативу для пациентов, которые не могут себя эмоционально настроить на то, что потеря органа является благом. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Надо, во-первых, сказать опять-таки о функции желчного пузыря. Еще раз. Чтобы люди так уж сильно за него не переживали. Что по большому счету, наверное, вот этой единственной его функцией является сгущение желчи и ее концентрация. И когда желчный пузырь удаляют, желчь также продолжает образовываться. Потому что она не образуется в желчном пузыре. Она образуется в печени. То есть мы не остаемся без желчи. Наше пищеварение также будет получать эту желчь, просто немножко в другом режиме. Как правило, уже через пару месяцев человек живет абсолютно нормальной жизнью. То есть он есть все, что он хочет. Он занимается спортом. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот здесь очень важно. Потому что люди боятся нарушения привычного образа питания. Боятся, что они всю жизнь должны будут есть исключительно провернутую вареную пищу, невкусную. Не использовать никогда специи. И так далее, и так далее. Непривычное существование, в том числе и пищевых режимов, людей пугает. Вот здесь давайте сакцентируем внимание наших телезрителей на том, что это не так. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: После удаления желчного пузыря человек может есть все, что ему нравится. Никакого отношения к диете это заболевание по большому счету не имеет. Вот когда у него есть камень, мы боимся, что жирная пища спровоцирует сокращение сильное желчного пузыря, и тогда этот камень куда-то там соскользнет и вклинится. Мы ведь при желчнокаменной болезни, по большому счету не боимся этого камня, пока он лежит в пузыре. Вот если он там лежит и никуда не двигается, все у нас хорошо. А вот если он сдвинется и закроет выход из желчного пузыря, вот тогда начинается приступ сильнейшей боли. И вот когда человек с камнем, мы ему говорим: «Пожалуйста, не ездите на лошадях. Не катайтесь на велосипеде. Не ешьте слишком жирную пищу». Когда мы пузырь удалили и вот эту угрозу, что кто-то куда-то там попадет не туда, куда нужно, – мы разрешаем пациенту все. Человек может есть и жирную пищу, если он хочет. И жареную пищу. И уж тем более острую, соленую. Это неполезно в общем для организма. Но само удаление желчного пузыря не накладывает каких-то таких диетических ограничений, которых все боятся. Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Прямо хочется здесь добавить. Добавить, что? Чтобы не сложилось впечатление у наших телезрителей, что: «Вот удалили, и все прекрасно!» Вот я бы так сказала. Мы начинали с того, что желчнокаменная болезнь формируется в основном в результате в результате метаболического синдрома. Это сегодня абсолютно доказываемый факт. И первое, что я хочу сказать: удаление желчного пузыря абсолютно не исключает излечение от метаболического синдрома. Это раз. А во-вторых, я даже могу сказать, что мы, как практикующие врачи, видим какую ситуацию. То есть, пока был желчный пузырь, холестериновые камни накапливались, и уровень холестерина в крови был низкий. Удалили желчный пузырь. Теперь уже холестерин не накапливается. И, как правило, начинает повышаться уровень холестерина в крови, и в том числе за счет атерогенных фракций, в том числе липопротеиды низкой плотности, и начинают повышаться триглицериды. Голос за кадром: Триглицериды – основной источник энергии для организма. Они запасаются в виде жира и расходуются в перерывах между приемами пищи. Повышение триглицеридов расценивается как маркер риска поражения сосудов, атеросклероза, инсульта и инфаркта, так как триглицериды лучше других проникают в толщу сосудов, формируя бляшки. Медики советуют людям старшего возраста раз в год определять свой липидный профиль, то есть выполнять скрининговые исследования, в процессе которого определяют содержание жиров разных фракций в сыворотке крови. Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Мне бы хотелось обратиться сейчас с тем, что после удаления желчного пузыря, если наши пациенты имеют избыточную массу тела (ожирение), если они имеют диабет, они, наверное, еще больше начинают соблюдать рекомендации врача. А возможно, это будет повод для того, чтобы начать принимать препараты, снижающие холестерин, чтобы мы с вами не получили усугубление вот этих дислипидимических состояний именно в самом кровотоке и в сосудах. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Про постхолецистэктомический синдром еще хотела отдельно рассказать. Голос за кадром: Постхолецистэктомический синдром не является отдельным заболеванием. Это комплекс симптомов, которые возникают после удаления желчного пузыря. Чаще всего синдром сопровождается болью, дискомфортом и тяжестью в животе, отрыжкой, тошнотой, которая появляется независимо от приема пищи, горечью во рту и нарушением стула. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Часть пациентов действительно говорит о том, что: «Вот мне пузырь-то удалили. А у меня все равно огромное количество жалоб: вздутие, тошнота, изжога, боли где-то по ходу кишечника. И так далее. И это не совсем корректно относят вот именно к постхолецистэктомическому синдрому. Потому что, вероятнее всего, до операции, пока у него был камень в желчном пузыре, у него тоже были наверняка эти жалобы. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Но их проще всего было туда уложить. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: На изжогу, да. Где-то на вздутие, на что-то. Но поскольку была значимая причина: «У меня есть камень. Значит, вот причина в камне». Пузырь удалили. Жалобы остались. Здесь пациента надо просто обследовать: нет ли у него гастрита с инфекцией хеликобактер? Нет ли у него синдрома раздраженного кишечника? Благодаря чему у него болит кишечник там и нарушения стула. Нет ли синдрома избыточного бактериального роста? Когда чрезмерно бактериальная флора выделяет газы. И так далее. Поэтому хочу сказать, что часть этих пациентов с огромным количеством жалоб – это все-таки не постхолецистэктомический синдром. Это другие сопутствующие заболевания, которые, в общем-то, очень часто так бывает, что желчнокаменная болезнь сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Вот как раз хотел добавить, что одной из главных причин, так называемого постхолецистэктомического синдрома является невыявленная и некорригированная до операции патология. Например, вот камушки маленькие в протоке магистральном желчном. Когда мы удаляем желчный пузырь, они до этого себя не проявляли. И тут начинают проявлять в виде более серьезной такой ... колики. А второй важной причиной развития ПХЭС (мы так его называем), это, конечно, какие-то проблемы, сложности во время операции: когда имеется спаечный процесс, какие-то аномалии на фоне длительного течения желчнокаменной болезни. И как раз для профилактики этого аспекта мы и рекомендуем раннюю холецистэктомию. Как только она появилась, клиника желчнокаменной болезни, боли какие-то – сразу надо идти к хирургу и удалять желчный пузырь. Чтобы удалить его в более благоприятных условиях. Чтобы не было проблем во время операции: каких-то ранений и отходов от такого штатного течения операции. Сейчас во всем мире, конечно, операции выбор является – лапароскопическая холецистэктомия. Она с 1985 года уже в арсенале мировой хирургии. Чуть позже она появилась в Советском Союзе. В 1991 году, если не ошибаюсь, была сделана в нашей стране впервые холецистэктомия лапароскопическая. Это самая распространенная операция среди плановых вмешательств. Это уже большой опыт накоплен. И методика этой операции в целом стандартная: это четыре маленьких прокола. Конечно, есть варианты: когда операцию делают через маленький доступ, когда операцию делают через большой доступ. Но для этого нужны особые показания. И как раз риск того, что не получится сделать лапароскопически, а придется делать большой разрез, – он прямо пропорционален длительности и частоте обострения желчнокаменной болезни. Конечно, мы рекомендуем делать эту операцию в холодном периоде, в плановом порядке, не дожидаясь каких-то осложнений или обострений. Как можно раньше. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну и, кроме того, безусловно, такая технология дает возможность сократить реабилитационный период и период нахождения в стационаре. И пациент может, в общем-то, на следующий день быть относительно свободен. По крайней мере, от больничных стен. Явиться к доктору на контрольный осмотр чуть позже. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: У пациентов, сохранных, без сопутствующих патологий, мы делаем. Ну, не только мы. Это уже, считай, стандарт. Делается эта операция в рамках стационара кратковременного пребывания: когда утром больной приходит с обследованием уже. Его оперируют. И после обеда он, при наличии благоприятного послеоперационного периода, это подавляющее большинство пациентов, он уходит домой под патронаж, как говорится. Под наблюдение. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте затронем еще одну тему. В желчном пузыре водятся не только камни. Там водятся еще и полипы. И так вот безобидно это звучит: полип желчного пузыря, да? Ну, это не камень. Он никуда не двигается. Он вырос и вырос. Давайте поговорим об этой проблеме: насколько она действительно важна в плане акцентов на принятие решения? Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: В отечественных и зарубежных рекомендациях есть четкая градация: когда оперируем больных с полипом, когда нет. Считается, что полип диаметром менее восьми (по другим данным, менее десяти миллиметров) – он требует наблюдения. Когда нет каких-то отягчающих условий. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну, плюс динамика роста образования. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Да. Наследственность, например, какая-то отягощенная. Либо, например, наличие удаленного онкологического полипа злокачественного в других отделах: в кишечнике, в желудке. Или быстрый рост. Если полип больше восьми или десяти миллиметров, то это уже повод для того, чтобы опять же выполнить холецистэктомию. И именно для профилактики развития... Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Рака желчного пузыря. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Канцера. Да, рака. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Который, к сожалению, лечится крайне сложно и имеет очень много последствий. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Если полипов несколько, то там уже даже меньше – пять миллиметров, уже требуется удаление. Потому что такой множественный характер уже тоже настраивает нас на удаление этого органа. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Мы тут, наверное, должны сказать, чтоб не напугать всех наших зрителей, что в 95% случаев все-таки все то, что узисты видят, как какие-то образования на стенке желчного пузыря, не являются истинными полипами. Это так называемые холестериновые полипы или холестеромы. Голос за кадром: Холестериновые полипы (или псевдополипы) – это холестериновые отложения в стенке пузыря, которые иногда могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая острую резкую боль, непроходимость или даже воспаление поджелудочной железы. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Здесь вот как раз имеет значение динамическое наблюдение. То есть, если мы видим что-то размером один сантиметр, мы понимаем, что это, скорее всего, истинный, настоящий полип. И там уже можно увидеть кровоток. И тогда, конечно, мы удаляем желчный пузырь. Но если это какие-то наложения размером три – четыре миллиметра, которые с течением времени... Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Потом могут пропасть или вновь появиться. Да. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Да. Не увеличиваются или увеличиваются очень медленно. Мы не видим в них кровотока. То тогда мы понимаем, что, скорее всего, это холестериновое наложение, и оставляем этого пациента в покое. Не оперируем. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: В любом случае дальнейший алгоритм действий должен нарисовать доктор. Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Конечно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Не нужно самостоятельных решений. Здесь абсолютно должно быть понятное, выверенное мнение нескольких специалистов, если речь идет, безусловно, об оперативном лечении. Ну, сколько б мы ни давали советов нашим уважаемым телезрителям, тем не менее, особенно Интернет-ресурсы богаты очень всякими разнообразными способами излечения желчнокаменной болезни. У нас есть такая постоянная рубрика – «Вредные (я ее называю) советы». Это наш обозреватель собирает советы из Интернета. Ну и мы их комментируем. Давайте посмотрим. Александр, интернет-обозреватель народных советов: Здравствуйте! С вами ваш народный корреспондент, который в очередной раз погрузился в Интернет и нашел лучшие народные рецепты по лечению желчнокаменной болезни. И первый ролик нам говорит о том, как быстро и просто избавиться от камней в желчном пузыре. Для этого вам понадобится: стакан ячменя, полтора литра воды. Прокипятить все это вместе. Добавить туда сульфат магния. И пить по одному стакану в день маленькими глоточками с интервалом 15 минут между каждым глотком. Очередной совет из Интернета говорит нам о том, как правильно очистить желчный пузырь. По мнению автора, для этого понадобится всего лишь два ингредиента: это черный перец горошком и изюм без косточек. Изюм необходимо тщательно промыть и после этого нафаршировать черным перцем. Одна перчинка на одну изюминку. Дальше для того, чтобы принимать данную получившуюся композицию, требуется целая система: в первый день вы принимаете таким образом одну изюминку с горошинкой перца, во второй день – две. И так до 12 дня. Очередной народный интернет-рецепт по лечению желчнокаменной болезни – при помощи одуванчиков. Для этого вам понадобятся соцветия одуванчиков, которые необходимо, пересыпав сахаром, слоями положить в любую емкость. Лучше всего подойдет, по мнению автора, трехлитровая банка. Оставляете на некоторое время. И как только выделится липкий сладкий сироп сверху цветков – цветы отжать, сироп слить в отдельную банку. Принимать по одной чайной ложке на 100 мл воды ежедневно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Сегодня очень оригинальные советы. Давайте выберем, кто что будет консультировать. Валерия Олеговна, какой совет вам больше всего не понравился? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Мне не понравился совет больше всего, наверное, с сульфатом магния. Все вот эти осмотические препараты – он же наверняка обладает очень сильным еще и действием сократительным тоже на желчный пузырь. То есть при желчнокаменной болезни мы вообще боимся любых желчегонных препаратов, что опять-таки повышает риск смещения камня. Поэтому я бы вот с сульфатом магния рецепт точно запретила, по крайней мере. Все остальные, может быть, достаточно безвредные, по крайней мере. А вот тот может оказаться опасным. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Татьяна Николаевна? Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Да. Я, наверное, все-таки про одуванчики прокомментирую. Потому что вот эта большая банка с одуванчиками и с сахаром. С учетом метаболического синдрома и с тем, что если все-таки есть нарушения углеводного обмена, а тем более сахарный диабет – это просто катастрофа! Засахаренные одуванчики, которые будут трудно перерабатываться, поскольку это абсолютно не продукт для употребления. Плюс еще сахар, который будет медленно всасываться. Ну, это опасно. Это реально опасно тем, что мы можем повысить сахар. И если уж был преддиабет, то, во всяком случае, можем запросто запустить развитие сахарного диабета. Что касается изюминки с перцем, это все равно не есть хороший продукт в сочетании. Вот. Ну, я думаю, если в целом все эти три метода обсуждать, это самое безопасное. Хотя, конечно, мы его здесь рекомендовать не будем. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну, одуванчики еще сами по себе могут вызвать какую-то аллергическую реакцию, если у человека есть к этому склонность. Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Конечно, да. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Главное, что все эти советы не являются полезными с точки зрения лечения пациентов, а могут только навредить или ухудшить ситуацию. Спасибо большое, уважаемые коллеги, за интересный разговор сегодняшний! И в заключение, я бы хотела, чтобы вы дали какой-то один наиболее важный совет нашим телезрителям. На ваш выбор, пожалуйста. Роман Плахов, хирург, эндоскопист, врач-онколог, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского университета имени Пирогова, д.м.н.: Ну вот, я такой практический совет, который даю своим пациентам, которые боятся получить приступ острого холецистита. И все спрашивают: «Что же мне делать, если я дома окажусь? Там, где-то на даче? Скорая не сразу приедет. Доктору не сразу покажусь». Когда сильные боли, когда температура, да даже и без температуры, когда сильные боли спастические, – мы говорим всегда: «Голод, холод и покой». Вот в качестве холода я всегда рекомендую взять кусок мяса из морозилки или там рыбы и положить на правое подреберье на полтора часа. Пока едет доктор. Пока там какие-то препараты пошли покупать родственники. И это очень помогает. Потому что отказ от питания и холод локальный – он очень здорово снимает воспаление в желчном пузыре и дает возможность отказаться от экстренной госпитализации, от неотложной операции в пользу плановой, благоприятной, безопасной холецистэктомии. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Валерия Олеговна? Валерия Кайбышева, старший научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.: Ну, я бы, наверное, хотела не один совет, а вот все-таки так обобщить все сказанное. И сказать, что вообще желчнокаменная болезнь – это достаточно простое и понятное заболевание. Если есть камень в желчном пузыре, и он не беспокоит, то тоже надо и себя как-то немножко успокоить. И жить с этим камнем, возможно, можно и 30, и 40 лет, если он где-то в дне, никуда не сдвигается и не тревожит вас. Если все-таки случился хотя бы один приступ, вот мы об этом не сказали, то вероятность развития того, что эти приступы будут повторяться, она уже очень велика. И, скорей всего, уже нет смысла тянуть. Вот сняли приступ и дальше планово идем, выбираем себе хорошего хирурга и делаем операцию. Это избавит от дальнейших мучений и, самое главное, от осложнений. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Татьяна Николаевна? Татьяна Маркова, врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н.: Да. Ну а я, конечно, все-таки за первичную профилактику желчнокаменной болезни. Я все-таки за то, что здоровый образ жизни, который должен начинаться с детского возраста, а сегодня, к сожалению, метаболические синдромы часто диагностируем уже в детском возрасте. Поэтому хочу обратиться и к родителям, которые, может быть, кто-то уже прошел такую операцию, как удаление желчного пузыря, обратить внимание на ваших детей. И снижение веса, поддержание нормальной массы тела, нормальной окружности талии – это самые основные факторы, которые помогут вам предотвратить развитие желчнокаменной болезни. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо большое! А мы продолжаем нашу программу нашей постоянной рубрикой «Полезно», где мы даем несложные советы по поддержанию активной и здоровой жизни. ПОЛЕЗНО Голос за кадром: Если вы решили постройнеть, запаситесь терпением. Слишком быстрое похудение может навредить и внешнему виду, и здоровью. При резком снижении веса кожа теряет упругость, становится сухой, ногти ломкими, а волосы – тусклыми. Жесткие диеты или голодания могут привести к сбоям в работе репродуктивной системы, появлению желчных камней и другим проблемам. Особенно опасно быстрое похудение в возрасте. Дело в том, что в больших жировых запасах скапливаются токсичные соединения, которые с потерей жира попадают в кровь, что может запустить ряд заболеваний. Поэтому перед тем как начать борьбу с лишним весом, надо пройти обследование. А уже потом снижать его, следуя определенным правилам. Владимир Пилипенко, научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», к.м.н.: Очень важным аспектом является достаточно дробное питание. Перерывы между едой должны быть не более трех часов. Это как раз соответствует примерно времени наполнения желчью желчного пузыря. Потому что если человек будет кушать реже, то эта желчь начнет сгущаться. Голос за кадром: Во время похудения организму необходимо достаточное количество воды – около полутора литров в день. Вода нужна простая, не минеральная и не газированная. Владимир Пилипенко, научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», к.м.н.: Эту воду не стоит пить сразу стаканами. Если пить ее в больших объемах, она, как правило, уходит большей частью в мочу, и, соответственно, ее эффект будет не такой выраженный. Более правильно пить воду буквально два – три глотка каждые 20 минут. То есть вода должна быть с собой: в сумке, в машине, на работе. Голос за кадром: Во время борьбы с лишним весом очень важна физическая активность. Кроме того, нужно поддерживать себя витаминами и минералами. Владимир Пилипенко, научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», к.м.н.: С едой все витамины собрать практически нереально. Это нужно есть почти четыре тысячи калорий. Сейчас так никто не работает, чтоб так кушать. Если организм обеспечен всеми витаминами, то, соответственно, все ферменты работают, и организм вполне спокойно может себя регулировать. Особенно важным микроэлементом в этом отношении является витамин С. Дефицит этого витамина усугубляет вероятность образования камней в желчном пузыре. Важным аспектом является достаточное употребление пищевых волокон и кальция в рационе, поскольку это в какой-то мере снижает возврат желчных кислот в печень, что, соответственно, позволяет тоже тонко влиять на склонность желчи к образованию камней. Голос за кадром: Специалисты клиники питания разработали различные рационы для разгрузочных дней. Калорийность набора продуктов не превышает количества энергии, которую организм тратит в покое. Владимир Пилипенко, научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», к.м.н.: Самый простой вариант, например, фруктовый день: банановый. То есть когда на весь день пациенту дают полтора килограмма бананов. В день разгрузки, когда вот они едят мало, мы им обычно рекомендуем особо сильно физически себя не нагружать. А вот на следующий день, когда, собственно говоря, идет вес, им нужно провести этот день максимально активно. То есть получается такой зигзаг: один день мы ограничиваем калорийность, другой день мы резко увеличиваем потребность в расходе энергии. И за счет этого мы провоцируем организм на то, чтобы он снижал свою жировую массу. Любая работа с весом – это марафон. Марафон, рассчитанный на два – три года. Это не возникнет вот так: раз! – и вес пошел. У кого-то он действительно идет достаточно поступательно. А у большинства людей он идет ступеньками. То есть, если человек создал вот эту ситуацию с дефицитом энергии, организм какое-то время поддержит вес, в надежде, что он одумается. И в том случае, если ситуация не меняется, он начинает потихоньку снижать вес.