Голос за кадром: Сахарный диабет 1-го типа – пока заболевание неизлечимое. В наши дни позиционируется как образ жизни и не имеет ничего общего с теми ужасами, которые сопровождали его долгие тысячелетия до изобретения инсулина. Коварная болезнь, изнурявшая мочеиспусканием и сильной жаждой, знакома человечеству давно. Первые упоминания о ней восходят к древним трудам лекарей, живших в одно время с последними мамонтами. Термин «диабет» (от древнегреческого «диабайно» – проходить сквозь) ввел Аретей из Каппадокии – врач, описавший во II веке нашей эры клинические симптомы заболевания. Постепенно врачи прошлого заметили связь этой болезни с повышенным содержанием сахара в организме. Выдающийся ученый, философ и врач по имени Авиценна, живший на рубеже X и XI веков, впервые задокументировал сладкий вкус мочи у пациентов с этим заболеванием. Первым использовать термин «сахарный диабет» начал известный английский врач и анатом Томас Уиллис. В 1674 году, подобно своим предшественникам, описал удивительно сладкий вкус мочи у пациентов, страдающих, как говорили, «писающим злом». Связь заболевания с повышенным уровнем сахара была обнаружена. Но что с ней делать, никто не знал. Лечение пациентов сводилось к строгой безуглеводной диетотерапии, от которой было больше вреда, чем пользы. Однако время шло, и человеческий организм постепенно открывал свои тайны. Так, в 1869 году берлинский студент Пауль Лангерганс заметил ранее неизвестные клетки в поджелудочной железе, получившие впоследствии название «островки Лангерганса». В 1900 году русский ученый Леонид Соболев заподозрил связь между нарушениями работы поджелудочной железы и развитием сахарного диабета. Он же предложил использовать поджелудочные железы животных для получения лекарства против диабета. В 1910 году английский физиолог Эдвард Шарпи-Шафер предположил, что дело может быть в веществе, выделяемом так называемыми островками Лангерганса, и назвал этот гормон «инсулином» (от латинского insula – островок). Однако прорыва в практическом лечении больных диабетом еще не произошло. В основе лечения продолжали оставаться диеты и физические упражнения. И многие больные тяжелыми формами диабета нередко умирали в течение двух лет. В 1921 году канадский ученый Фредерик Бантинг, а вместе с ним аспирант Чарльз Бест, а также Джон Маклеод – профессор физиологии Университета Торонто и биохимик Джеймс Коллип приступили к серьезной работе по выведению и очистке инсулина. Чудо случилось в январе 1922 года: 14-летний Леонард Томпсон с прогрессирующим сахарным диабетом получил первую в мире инъекцию инсулина. Открытие принесло ученым Нобелевскую премию, а миллионам людей с сахарным диабетом 1-го типа подарило жизнь. За те 100 лет, которые прошли с момента открытия инсулина, пациенты с сахарным диабетом 1-го типа обрели большое количество высокотехнологичных помощников, позволяющих превратить заболевание из тяжкого бремени в особенный образ жизни. Ведь это не просто диагноз, а целый мир переживаний, постоянной борьбы и надежды для миллионов людей. Сегодня за круглым столом соберутся: Гагик Галстян – врач-эндокринолог, профессор, руководитель Экспертного центра Эндокринологического национального центра, президент Российской диабетической ассоциации. Гагик Радикович призывает всех выучить первые признаки сахарного диабета. Ирина Еремина – эндокринолог, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России. Ирина Александровна говорит, что нельзя бояться назначения заместительной инсулинотерапии. Ирина Глинкина – врач-эндокринолог, доцент кафедры эндокринологии № 1 Сеченовского Университета. Ирина Владимировна советует безукоризненно следовать правилам самоконтроля при заболевании диабетом. Наши эксперты уверены, что пациенты с сахарным диабетом 1-го типа могут любить себя и свой организм и жить полной, насыщенной жизнью. КОНСИЛИУМ Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Добрый день! Мы сегодня говорим о заболевании, которое еще относительно недавно, лет 30–40 назад, возникая у детей, безусловно, приводило семью в шок. Потому что прогноз по жизни, по качеству жизни в первую очередь этих молодых еще людей был крайне сомнительным, требовал огромного количества усилий. Возникало большое количество осложнений. И сейчас ситуация совсем изменилась. И мы говорим сегодня о сахарном диабете 1-го типа, а больше сегодня будем говорить о совсем молодых наших пациентах. Давайте начнем с того, почему все-таки возникает эта проблема? Какой самый ранний возраст диагностики? И дальше перейдем уже к лечению и к тому, как нужно жить с диабетом. Ирина Александровна, давайте начнем с вас. Вот самые ранние дебюты, с которыми вы сталкивались. И есть ли какие-то генетические, возможно, предпосылки для того, чтобы у детишек возникла такая проблема? Ирина Еремина, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета НМИЦ эндокринологии, к.м.н.: Самый ранний возраст, в котором может возникнуть сахарный диабет 1-го типа – это с первого года жизни. Ранее первого года сахарный диабет 1-го типа не развивается. Здесь, если мы наблюдаем у ребенка повышение сахара, то это обычно другие формы сахарного диабета. Не вот этот аутоиммунный сахарный диабет 1-го типа. Это не совсем генетическое заболевание. То есть здесь нет поломки какого-то определенного одного гена, который может передаваться из поколения в поколения. Заболевание это полигенное. Голос за кадром: Сахарный диабет 1-го типа является полигенным многофакторным заболеванием. Другими словами, его развитию в большей или меньшей степени предрасполагает множество генов. В настоящее время известно около 70 генов предрасположенности к 1-му типу диабета. Ирина Еремина, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета НМИЦ эндокринологии, к.м.н.: Если пациенту досталось большое количество таких генов предрасположенности и, наоборот, мало генов, защищающих от этого заболевания, в его организме формируется вот эта предрасположенность к развитию аутоиммунного процесса. И в какой-то момент, часто это связано с появлением провоцирующих факторов, которые провоцируют начало этого аутоиммунного процесса, – в организме начинают вырабатываться аутоантитела. Организм начинает воспринимать свой собственный орган как чужеродный. В данном случае поджелудочную железу. Аутоантитела разрушают бета-клетки, и они снижают продукцию инсулина, что приводит к повышению уровня сахара. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Я должен сказать, что сегодня огромное количество людей заболевает первым типом без семейного анамнеза. По мере накопления данных оказалось, что достаточно большое число людей, а именно около 80–85%, не имеют семейного анамнеза. И, кстати говоря, и по поводу возраста – дебюты тоже. Просто в детском возрасте начало заболевания очень бурное. И поэтому все время обращаем на это внимание. На самом деле диабет 1-го типа может развиваться в любом возрасте. Это вот те небольшие, так скажем, поправки в наше представление о том, что же это за заболевание, которые чрезвычайно важны с точки зрения того, чтоб мы не пропустили начало. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот что должно родителей?.. Потому что, конечно, детский возраст –  неочевидные предпосылки для того, чтобы родители, у которых в семье нет такого заболевания, заподозрили у ребенка какую-то проблему и как минимум пошли в врачу-педиатру, ну и в дальнейшем уже к эндокринологу. Какие есть признаки начинающейся проблемы? Ирина Глинкина, доцент кафедры эндокринологии № 1 Сеченовского Университета, к.м.н.: Внимательных родителей может насторожить, что ребенок действительно стал больше пить, что ребенок ночью стал вставать в туалет, чего раньше не было. Ребенок уже не в том возрасте, чтобы ночью какие-то были проблемы с мочеиспусканием. И, наверное, общая такая астенизация. Сейчас дети много занимаются. Достаточно нагружены не только школой, а дополнительными занятиями: танцы, спорт. Дети перестали справляться. Нет сил ходить на танцы. Нет сил ходить на спорт. Они устают очень быстро. Вот это общее: нет сил ни на что. И еще такой, наверное, уже более количественный показатель: ребенок худеет. Родители тоже могут это заметить. Ребенок плохо, возможно, восстанавливается после перенесенных каких-то ОРВИ, банальных каких-то простуд. Случаи достаточно частые манифестации диабета, когда действительно выявление достаточно позднее: когда ребенок поступает уже, по сути, с тошнотой, рвотой, то есть с развернутым кетоацидозом. Голос за кадром: Кетоацидоз – осложнение, возникающее при сахарном диабете. Основная причина развития – недостаток инсулина. В крови и моче повышается содержание ацетона (кетоновых тел). Как следствие, закисляется внутренняя среда. Это приводит к ухудшению самочувствия пациента, вплоть до состояния комы. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Марьяна Анатольевна, вы сейчас подняли очень важный вопрос на самом деле и своевременности диагностики 1-го типа. Потому что огромное значение имеет все-таки вот этот вход в заболевание. К сожалению, если этот вход происходит с кетоацидозом, более того, при полном, так скажем, благополучии вдруг у ребенка возникает ситуация, которая требует госпитализации. Причем не просто госпитализации, но в интенсивную терапию. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: А в интенсивную терапию. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Ну и вы знаете, насколько это и для ребенка, и для семьи стресс. И, к сожалению, в общем-то, там могут быть и осложнения этого кетоацидоза. Поэтому это очень важная тема, которую вы подняли: что симптомы диабета 1-го типа должны знать буквально все. Голос за кадром: Итак, главные симптомы сахарного диабета. Для заболевания характерны: сильная жажда – человек выпивает до пяти литров жидкости в сутки, преимущественно в ночные часы и утром. Частое мочеиспускание – до трех литров бесцветной мочи в сутки, обычно в ночные часы. Беспричинная потеря веса даже при повышенном аппетите. Ощущение сухости во рту. Чувство усталости: пациент ощущает общую мышечную слабость. Появление зуда в интимной зоне, что связано с высоким уровнем глюкозы в крови. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Для того чтобы упростить вот эту тему, мы совместно придумали такой принцип «четырех П»: писает, пьет, похудел – посмотри сахар. Это легко запомнить, да? Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну вот, действительно, это очень важно. Потому что крайне тяжелые последствия, связанные с особенностью метаболизма детского в том числе. И такой гиперреактивности, и отеки мозга, и крайне тяжелые реанимационные состояния, из которых потом не всегда выход без потерь. Поэтому, безусловно, до этой ситуации доводить при современных возможностях точно совершенно не нужно. И они не требуют особого образования, чтобы просто обратить внимание на то, что что-то не так с ребенком, и обратиться хотя бы к педиатру. Вот, диагноз поставлен. С чего начинается обычно у детей лечение в первую очередь? Ирина Еремина, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета НМИЦ эндокринологии, к.м.н.: Поскольку это тяжелое состояние связано с потерей жидкости – не зря ребенок много пьет, поскольку он много выделяет мочи, – то первым этапом в лечение будет восполнение этой жидкости. Обязательно ребенку ставятся капельницы и восполняются те потери, которые он получил. И буквально сразу же после первичного восполнения жидкости ребенку назначается инсулинотерапия. Для лечения 1-го типа диабета мы используем только инсулинотерапию. Нет других способов лечения. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Вот это очень важный момент. Потому что до сих пор очень многие родители очень критично относятся к назначению инсулина, почему-то считая, что это – ну, это катастрофа. Это обречение на какую-то беспросветную жизнь ребенка. Давайте сакцентируемся на том, что это не так. Мы замещаем то, чего нет! Ирина Еремина, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета НМИЦ эндокринологии, к.м.н.: Да. Они (родители) часто используют термин «нас посадили на инсулин». Считая, что, когда мы назначаем инсулин, мы приучаем организм к инсулину извне. И родители считают, что организм еще мог бы справиться, он бы еще мог секретировать инсулин, но, назначив его извне, мы подавляем свою эту собственную секрецию. И как раз мы объясняем родителям, что нет, терапия у нас – инсулинотерапия – она заместительная терапия. Мы замещаем тот недостаток инсулина, который есть в организме. Кроме того, обязательно, на мой взгляд, нужно проговорить с родителями, что инсулин детскому организму – да и взрослому тоже, но в большей степени детскому – нужен не только для того, чтобы нормализовать уровень сахара. Инсулин является еще и так называемым анаболическим гормоном. Голос за кадром: Инсулин – это основной анаболический гормон. Фактически он даже больше анаболик, чем гормон роста. Инсулин необходим не только, чтобы нормализовать уровень сахара. Он позволяет ребенку расти и развиваться, наращивать мышечную массу, что крайне важно в детском возрасте. Ирина Еремина, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета НМИЦ эндокринологии, к.м.н.: Когда родитель начинает идти не совсем по верному пути, боясь инсулина, пытаясь уменьшить дозировки инсулина, которые мы ему назначили, сокращая питание ребенка, ограничивая его в углеводах, боясь, что большие дозы инсулина, как кажется родителям, навредят и приучат организм к этим инъекциям, мы зачастую видим, что в этих случаях ребенок начинает плохо расти. У него может отмечаться действительно задержка роста. Он будет хуже прибавлять в весе. Он будет жаловаться на слабость и плохую переносимость физической нагрузки. Поэтому обязательно следует объяснять родителям, что инсулин нужен не только для нормализации сахара, но и для хорошего полноценного развития ребенка. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Мы, диабетологи, доинсулиновую эру называем «мрачной эрой диабеотологии», потому что фактически люди с первым типом были обречены. То есть их продолжительность жизни – да, вот дети – это два – три года максимум. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну, в общем, диагноз – приговор. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: А сейчас вручаем медаль «За 50 лет жизни с диабетом 1-го типа». Без осложнений. И это произошло благодаря инсулину. Поэтому это очень важно, чтобы люди не боялись инсулина. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Давайте поговорим про системы контроля. Вот это точно изменилось за последние годы. И, конечно, нужно понимать, что доступно пациентам в рамках обязательного медицинского страхования. Какие сегодня есть варианты, и том числе у деток, которым поставлен такой диагноз. Расскажите, пожалуйста, об этом. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Сегодня появились такие средства, которые определяют уровень глюкозы в межтканевой жидкости, то есть в подкожно-жировой клетчатке. То есть это маленькая канюля. Она накладывается, скажем, на плечо, и каждые две – пять минут осуществляется измерение. Ты получаешь невероятное количество информации. Причем эта информация специальным образом обрабатывается, чтобы это было удобно для человека. И, собственно говоря, в твоем телефоне вся эта информация. В том числе, если есть большие колебания уровня глюкозы, то можно поставить специальное сигналирование – то есть оповещение, которое тоже чрезвычайно важно, чтобы человек своевременно принимал меры как в одном случае, так и в другом. И отрадно, что эти средства доступны в нашей стране. Отрадно, что сегодня благодаря федеральному целевому проекту «Сахарный диабет» все дети и подростки без исключения в любом регионе Российской Федерации получают эти средства. Мы их называем НМГ (непрерывный мониторинг глюкозы). Они получают эти средства бесплатно. То есть государство берет на себя эту нагрузку. И, собственно, с этого года к этой категории, которые могут получать бесплатно, прибавились беременные женщины. Потому что в период беременности, конечно, очень важно иметь такой узкий диапазон, максимально приближенный к тому, что у здорового человека. И мы очень надеемся, что следующая категория – это будет расширение до 23 лет на детей и подростков. Ну и, конечно же, в отдельных случаях по решению врачебной комиссии уже взрослые люди, имеющие диабет 1-го типа или 2-го типа на инсулинотерапии, когда сложное течение заболевания, – то им выписываются вот эти средства НМГ. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мы говорим о диагностике и контроле. Но, тем не менее, система жизненных координат, конечно, должна быть соответствующей заболеванию. Это не значит, что человек в чем-то ущемлен. Это значит, что он должен соблюдать определенные правила. Здесь очень важно, от каких привычек он должен отказаться и какие привычки приобрести. Ирина Владимировна, давайте пару слов об этом скажем. Ирина Глинкина, доцент кафедры эндокринологии № 1 Сеченовского Университета, к.м.н.: Все люди разные. И, конечно, огромное влияние на контроль, на управление диабетом имеют, наверное, характерологические особенности пациента. Тем не менее, привычки – это регулярный контроль глюкозы. Пусть это будет традиционный глюкометр. Не обязательно непрерывное мониторирование, хотя это, конечно, абсолютно качественный прорыв. Но, не измеряя сахар в принципе, невозможно контролировать диабет. Несомненно, это учет углеводов по системе хлебных единиц. То есть знать продукты, в которых содержатся углеводы, уметь правильно эти продукты посчитать. Голос за кадром: Для удобства подсчета углеводов при диабете 1-го типа ввели понятие «хлебная единица». При помощи хлебных единиц можно без весов определить приблизительное содержание углеводов в еде. Одна хлебная единица эквивалентна 10–12 граммам углеводов. При их употреблении глюкоза повышается на 2–2,8 ммоль/литр. Ирина Глинкина, доцент кафедры эндокринологии № 1 Сеченовского Университета, к.м.н.: Здесь вот действительно, пациенту нужно уметь выбрать те продукты, уметь посчитать. Это важно. Это будет вводиться инсулин. Знать симптомы гипогликемии – да, важно. Голос за кадром: Гипогликемия – опасное состояние, при котором уровень глюкозы в крови очень низкий. Для нее характерно появление головокружения, выраженной слабости, чрезмерной потливости и даже обморока. При возникновении патологического состояния пациенту требуется экстренная медицинская помощь. Ирина Глинкина, доцент кафедры эндокринологии № 1 Сеченовского Университета, к.м.н.: То есть мы говорим об обучении, несомненно. Сначала индивидуальное. Когда пациенту диагноз только поставили, действительно, это шок и для родителей, и для пациента. Действительно, это сложное состояние. Диабет невозможно положить в холодильник на несколько лет и потом сказать: «Да. Вот сейчас у меня нет времени этим заниматься». Этим нужно заняться здесь и сейчас. Вот в этом, наверное, сложность. И это не то заболевание, которое в какой-то момент можно отпустить. Вот так тоже не получится. Это действительно требует от пациента перестройки своей жизни, перестройки своих привычек. Более, наверное, педантичного подхода. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Мне кажется, что само осознание того, что на сегодняшний период времени можно прожить огромную жизнь – и она будет полноценной, и она будет без снижения качества. Она просто будет в какой-то части требовать самоорганизации. Которая нам вообще всем полезна, даже не больным сахарным диабетом. Ирина Глинкина, доцент кафедры эндокринологии № 1 Сеченовского Университета, к.м.н.: Абсолютно. Абсолютно. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ну, наверное, является мотиватором. И очень многие люди действительно вместе со своими врачами абсолютно мотивированы к тому, чтобы это понять, принять и начать выполнять. И у нас есть сюжет. Это история болезни, где мы рассказываем как раз о пациенте, который абсолютно выстроил свою жизнь без ущерба. Еще раз повторюсь: качество этой жизни с тем, чтобы никаких осложнений. Потому что, собственно, о чем важно и нужно всегда помнить: самоорганизация при этом заболевании не направлена на просто устрожение ситуации, дабы не возникли какие-то критические состояния. Самоорганизация нужна для того, чтобы те очень неприятные и страшные последствия диабета, не только касающиеся критических состояний, но и поражения сосудов, и огромного количества проблем с этим связанных по всем органам и системам, не вошли в вашу жизнь в качестве второго, третьего, четвертого и далее диагнозов. Поэтому здесь вот это качество жизни, оно напрямую зависит от этого. Смотрим сюжет. СЮЖЕТ Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: В представлении многих людей диагноз диабета 1-го типа обрекает человека на ограничения, которые делают его жизнь безрадостной и грустной. История нашей сегодняшней героини полностью опровергает этот устойчивый стереотип. Голос за кадром: Татьяна Свидерская – любимая мама, жена и высококлассный специалист. Доктор заведует Центром сахарного диабета, читает лекции врачам и, конечно, помогает пациентам. И большинство из них, сотрудничая с Татьяной Анатольевной, добиваются поставленных целей. Ведь этот эндокринолог не понаслышке знает, как организовать свою жизнь с пугающим диагнозом. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Татьяна Анатольевна, в каком возрасте вы узнали о вашем диагнозе? Татьяна Свидерская, врач-эндокринолог, руководитель экспертного центра по лечению ожирения и сахарного диабета: Это случилось неожиданно, как у всех людей. В возрасте, в общем-то, нехарактерном для этого заболевания. Но так случается. Я заболела в 20 лет. На тот момент я была студенткой медицинской академии в городе Челябинске. И, в общем-то, при подготовке к сессии почувствовала себя плохо. Классическая симптоматика диабетическая присутствовала: сонливость, много воды хотелось пить, тошнота. Вот такие симптомы интоксикации. До последнего, в общем-то, продолжала свою подготовку, пока не случилась реанимация. Голос за кадром: Диабетическая кома – крайнее проявление заболевания, способное привести к летальному исходу. Во всем мире около 35 тысяч человек, вовремя не обратившихся к врачу, погибает по этой причине в течение 12 месяцев после появления первых проявлений болезни. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Как вы восприняли те ограничения, которые на вас в одну минуту навалились вдруг и сразу? На взрослого человека, который уже осознанно выбрал профессию, учился, работал, жил обычной жизнью. Татьяна Свидерская, врач-эндокринолог, руководитель экспертного центра по лечению ожирения и сахарного диабета: Ну, как любой стресс, наверное. Казалось, как будто это все прекратится. Это вот какая-то временная ошибка. Ситуация, которая пройдет. Потом, естественно, было отрицание этого состояния. Депрессивное состояние. И отказ от каких-то продуктов. Запрещали там хлеб есть, еще что-то. Хотелось наоборот, начать это есть, побольше этого всего съедать. Но со временем все-таки смирение, оно пришло. И адаптация плюс мои знания медицинские, благодаря учебе в мединституте – все это помогло мне собраться, взять себя в руки. И, в общем-то, уйти как раз в тему эндокринологии, помогать самой себе. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Что было сложнее всего? Татьяна Свидерская, врач-эндокринолог, руководитель экспертного центра по лечению ожирения и сахарного диабета: А вот необходимость постоянного применения препаратов инсулина. Вдруг жизнь повернулась так, что ты должен каждый день не просто таблетку принимать, а делать инъекцию самому себе. Плюс осознанно еще эту инъекцию себе подбирать: дозу, время, когда ты ее поставишь. Вот это было самым сложным. Голос за кадром: Психологи считают, что, принимая хронический диагноз, человек проходит все стадии горя: отрицание, гнев, торг, депрессию и смирение. Если спустя месяцы после постановки диагноза пациент игнорирует указания врача, испытывает хроническое раздражение или ощущает потерю интереса к жизни, стоит обратиться к психологу. Успешным маркером адаптации к болезни является способность человека включить в свой обязательный распорядок дня заботу о здоровье и не испытывать по этому поводу негативных эмоций. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Насколько сейчас ваша жизнь ограничена теми условиями, которые вам диктует ваш диагноз? Татьяна Свидерская, врач-эндокринолог, руководитель экспертного центра по лечению ожирения и сахарного диабета: Я уже не воспринимаю свое состояние, назовем его так, как болезнь. Новые технологии, конечно, я пробую: разные инсулины, разные шприц-ручки или помповую терапию, системы для мониторинга глюкозы. Я постоянно использую эту систему. Это очень хорошо помогает в компенсации состояния. В самодисциплине в том числе. Страдания мне мое состояние не приносит. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Я хотел бы попросить вас дать совет тем людям, которые только-только столкнулись с этим диагнозом. С чего начать? Как приспособиться? Вообще, как относиться к данной ситуации? Татьяна Свидерская, врач-эндокринолог, руководитель экспертного центра по лечению ожирения и сахарного диабета: Надо это воспринять как некий такой, ну да, может быть и вызов со стороны вашего здоровья – что, да, сейчас вы должны перестроиться. В общем-то, здесь, наверное, порекомендую проявить интерес к своему заболеванию. И тогда понимание, зачем ты это делаешь, почему нужно так сделать, а не иначе, уколоть ту дозу, а не иную, съесть тот продукт, а не другой, – это все станет логичным, понятным и легко исполнимым. Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Я надеюсь, многим ваш пример поможет начать свою, пускай необычную, но такую жизнь – с диабетом рядом. Татьяна Свидерская, врач-эндокринолог, руководитель экспертного центра по лечению ожирения и сахарного диабета: Спасибо за ваш интерес! Александр Калмыков, врач – анестезиолог-реаниматолог: Если недавно вы узнали, что больны диабетом 1-го типа или этот диагноз поставили вашему ребенку, не отчаивайтесь. Возможно, история, рассказанная нашей героиней, сможет вас поддержать и станет прекрасной иллюстрацией важной мысли: жизнь с диабетом 1-го типа может быть насыщенной, успешной. А самое главное – счастливой. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Приверженность к лечению, она сложно достигаема даже у людей взрослых. А ребенок, особенно маленький ребенок, который не до конца, в общем, понимает, что он болен. Да и не нужно, наверное, его на этом акцентировать. Вот как вы находите тут баланс, Ирина Александровна, как детский доктор? Как разговариваете? Понятно, что в это вовлечены родители. Вот давайте поговорим об этом. Как вы находите понимание? Ирина Еремина, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета НМИЦ эндокринологии, к.м.н.: Если это дошкольник, то, конечно, в большей степени мы обучаем взрослых, работаем с родителем. Но даже с маленьким ребенком обязательно (может быть, в игровой форме) нам нужно находить контакт, и это тоже во многом позволяет улучшить компенсацию. У маленького ребенка могут быть какие-то страхи, связанные с болезнью. Он может бояться инъекций в определенные места. И в игровой форме мы можем научить его использовать и другие места введения инсулина. Наверное, вообще самые большие сложности в контроле диабета возникают в подростковом возрасте. Вот эта проблема подросткового возраста в семьях с диабетом, она стоит еще более остро. Поскольку родителю и так трудно отпустить ребенка в самостоятельную жизнь, а тут еще нужно и доверить ему ответственность за его здоровье, за уровень гликемии, который у него будет. А сахара в большинстве случаев начинают ухудшаться, когда мы передаем эту ответственность ребенку. Потому что и у родителей также, когда они только начали заниматься диабетом, у них не все получалось. Точно так же их ребенок начинает ошибаться. Как помочь подростку? Что ему посоветовать? На мой взгляд, крайне важно использовать позитивную мотивацию и стараться избегать запугивания подростка вот этими осложнениями, которые будут в будущем. Потому что развитие осложнений в 30–35 лет. Мы с вами понимаем, что это возраст молодой. А для подростка это зачастую глубокая старость и ему важнее, что он сейчас свободен и может ни о чем не думать. А там уже, в 30 лет, в старости я разберусь, что с этим делать. Или наоборот. Если мы убеждаем ребенка, что все будет точно плохо с такими сахарами, он начинает избегать просто этой проблемы. Раз и так все будет плохо, тем более я лучше сейчас оторвусь и проживу жизнь на полную катушку. Поэтому крайне важно, на мой взгляд, с подростком обсудить те позитивные моменты, которые будут происходить с его жизнью здесь и сейчас, при улучшении показателей глюкозы. То есть нормализация настроения и отношений. Это улучшение учебы. Потому что при хороших сахарах голова думает легче, быстрее. Уроки выполняются более эффективно, а контрольные пишутся лучше. И это тоже улучшает взаимоотношения с родителями. Для девочек очень важен внешний вид. Не секрет, что высокая гликемия негативно влияет на состояние волос, ногтей, кожи. Увеличивается количество высыпаний, угревой сыпи, акне вульгарис. При высокой вариабельности гликемии и вес может тоже «гулять». Скажем так. То набор веса, то похудение, что девочек тоже очень волнует. Для мальчиков, может быть, тут важнее показатель роста хороший. Компенсированный диабет не приводит к каким-то нарушениям роста, что для мальчиков может быть важно. То есть ищем те мотивационные ресурсы, которые будут важны конкретно этому ребенку. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Вот мы все пришли из детства. И очень важно, чтобы в детстве все состоялось. А дальше, уже во взрослом состоянии, все это продолжалось адекватным образом. У взрослых, если говорить о том, что взрослые заболевают диабетом 1-го типа уже во взрослом состоянии, ну, может быть, меньше вот тех проблем, о которых мы говорили ранее, но они все равно присутствуют. Вот это чувство несправедливости: почему я? Почему у меня? Что я сделал неправильно в своей жизни? Человек начинает искать какие-то причины, по которым развилось это заболевание. Здесь тоже, в общем-то, вот эта психологическая составляющая имеет очень важное значение. Но я бы сказал о том, что, собственно говоря, никакой вины не нужно искать. У каждого человека свои заболевания, те или иные. И просто нужно принять это. Чем быстрее мы примем, чем быстрее мы поймем, что с этим можно справиться. И не просто справиться, а продолжать жить полноценной жизнью, соблюдая определенные условия. Все эти правила, они хорошо известны. И тоже в конце восьмидесятых годов мы, можно сказать, впервые, еще тогда, в Советском Союзе, организовали школы для людей с сахарным диабетом. Мы это называем «терапевтическое обучение». То есть фактически мы даем полномочия управления заболеванием пациенту. То есть мы учим и достигаем того, что он осваивает определенные знания. Навыки – самое главное. И создаем мотивационный фон, чтобы он этим занимался изо дня в день. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: На сегодня у нас огромные выбор инсулинотерапии, который тоже доступен. Есть ли сейчас какие-то моменты, сложности, которые требуют обсуждать? Или, в общем, все выстроено достаточно для того, чтобы люди получали адекватное лечение в рамках своих необходимостей? Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: На сегодняшний день, слава Богу, мы обеспечены полностью препаратами инсулина, в том числе современными препаратами инсулина. То есть все эти препараты инсулина, они сегодня в том числе производятся в нашей стране. И они очень высокого качества. Поэтому здесь абсолютно никаких проблем нет. Иногда возникают проблемы перевода с одного препарата инсулина на другой. Но эти проблемы решаются в индивидуальном порядке. В этом плане у нас ситуация очень благополучная. И знаете, у меня есть возможность сравнения с тем, что происходит в других странах, в том числе в странах ближнего зарубежья. Я могу сказать, что в этом плане в Российской Федерации ситуация очень благополучная. Благоприятная, я бы даже сказал. Несколько слов, знаете, тоже в историческом ракурсе. Хотел бы сказать об иглах, которые мы используем для шприц-ручек. Когда мы начинали заниматься диабетом, длина этих игл составляла два с половиной сантиметра. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: И толщина тоже была очень приличная вполне. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: И толщина была соответствующая. А сегодня это четыре миллиметра. Четыре – пять миллиметров. Можете себе представить? То есть эту иглу... Ирина Еремина, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета НМИЦ эндокринологии, к.м.н.: Как волосок. Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Это как волосок. Ее невозможно даже вот так... Надо приглядеться, чтобы увидеть. И, конечно, это и совершенно другие ощущения. Это практически отсутствуют болевые ощущения. Не нужно обрабатывать спиртом место укола. Поэтому это тоже, я считаю, очень большое достижение технологическое. И наши люди с диабетом в нашей стране обеспечиваются полностью и препаратами инсулина, и шприц-ручками, и иглами для введения. Человек с диабетом должен тоже нести ответственность за свое здоровье и понимать, что от него очень многое зависит. Очень многое зависит. Наша задача врачебного сообщества – дать ему эти знания, дать ему эти возможности. А они сегодня, как мы уже выяснили, совершенно потрясающие. А задача человека с диабетом – воспользоваться этим. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: В конце нашей программы я вас попрошу сформулировать какие-то короткие пожелания пациентам, которым уже диагностировали это заболевание. Там от себя. Ирина Глинкина, доцент кафедры эндокринологии № 1 Сеченовского Университета, к.м.н.: Не терять веры в себя. Важно не то количество раз, сколько ты упал, а сколько раз ты успел подняться. Сколько раз ты смог подняться, наверное. И понимать, что ты всегда можешь рассчитывать на поддержку. Это тоже очень важно. Просить о помощи. Рассчитывать на помощь. Не замыкаться в себе. Ты не один в этом мире. Есть врачи, есть сообщество пациентов. Мне кажется, это очень важно, когда ты не один. Когда ты в коллективе, который готов тебя поддержать и протянуть руку помощи. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо! Гагик Радикович? Гагик Галстян, руководитель экспертного центра НМИЦ эндокринологии, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. профессор: Я хочу сказать о том, что мы живем в прекрасное время. Это время возможностей. И я призываю всех людей, у которых есть проблемы с диабетом, воспользоваться этими возможностями. И, в общем-то, мы готовы помогать, чтобы максимально реализовать эти возможности. И, собственно говоря, полностью поддерживаю то, о чем говорила Ирина Владимировна. То есть люди с диабетом должны действительно понимать, что они не одни. То есть есть Российская диабетическая ассоциация. Есть врачебное сообщество, которое всегда поддержит, поможет и решит многие проблемы, которые возникают у человека. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Ирина Александровна? Ирина Еремина, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета НМИЦ эндокринологии, к.м.н.: Хочу нашим пациентам, родителям пожелать обязательно замечать те успехи, которых они достигают. Не забывайте себя хвалить. И нам, врачам, тоже хочу пожелать обязательно отмечать те позитивные изменения, которые мы видим у пациентов. Для пациентов это тоже крайне важно: услышать похвалу от врача. Марьяна Лысенко, Герой Труда РФ, главный врач Городской клинической больницы № 52: Спасибо огромное экспертам за очень содержательную, эмоциональную и интересную беседу! А мы продолжаем нашу программу нашей традиционной рубрикой «Полезно», где мы даем несложные советы для сохранения полноценной и здоровой жизни. ПОЛЕЗНО Проблемы подросткового возраста Анастасия Карачевцева, клинический психолог: В детской терапии есть такой вопрос важный: «Что ты должен делать, чтобы мама тебя любила?» Я этот вопрос люблю задавать и взрослым. «Что бы ты ответила, когда тебе было три – пять лет?» И дети таких условно прокачанных, проработанных родителей, отвечают: «Я ничего не должен делать. Я должен дышать. Я должен жить». И это правильный ответ. Но часто мы слышим ответ другой: «Я должен хорошо учиться. Убирать за собой игрушки. Вовремя ложиться спать. Не шуметь. Слушать маму». Я должен быть каким-то особенным, специальным, для того чтобы получать мамину любовь или папину любовь. Потому что любовь родителей для ребенка – это безопасность. И вот когда ребенок растет со знанием: «Я могу быть любым», то он уже начинает в каком-то возрасте, взрослея, выбирать: а каким я хотел бы быть? И здесь также семья может помочь с ответом на этот вопрос, сформировав важные ценности и цели в жизни. И когда ребенок знакомится с окружающим его социумом, который предлагает много всего разного и интересного, и не всегда законного, и безопасного, соотнести это со своими ценностями, которые он выбрал, опираясь на родительскую семью, – он сделает выбор правильный, в свою пользу, в своих интересах. Если же у ребенка этой базовой безопасности нет, и куда идти ему по жизни он пока не знает, – он встречает социум, который как раз его и принимает любым: и с двойками в дневнике. И радуется, когда он приходит просто так. Он в нем останется. Потому что там ему комфортно и безопасно. В отличие от родительской семьи или от мира других взрослых людей, которым что-то от него надо. И задача родительской семьи – как раз дать эту безопасность, дать принятие. Мы не будем тебя одобрять, например, в каких-то поступках, которые не соотносятся с нашими ценностями, но любить мы тебя все равно будем. Мы с тобой. Мы – стена, на которую ты можешь опереться, передохнуть. Оттолкнуться от этой стены и идти дальше – в свою счастливую жизнь, сделав правильный выбор для себя, для своего успеха. Если родитель начинает ребенка задерживать, прятать от социума, ребенку приходится либо более жестко сепарироваться через конфликты с родителями (потому что злость – это как раз энергия сепарации), и появляется очень много ссор в семье. Либо согласиться с решением семьи и остаться, не взрослея. И потом приходят родители уже 25-ти – 30-летних таких детей и говорят: «Что же делать? Он до сих пор от меня не съехал. Он до сих пор не женился. Как же быть?» Ну, когда-то вы ему, может быть, помешали оторваться от вас. Может быть, вы сами не были готовы. А сейчас готовы, но ребенок уже не с теми ресурсами, не с тем гормональным фоном, не с тем азартом к жизни. Всему свое время. И в подростковый возраст лучше пройти эти эксперименты – тогда они еще не так болезненны, чем, когда они происходят в 40. ПОЛЕЗНО Гимнастика при ревматоидном артрите Голос за кадром: Наши руки способны совершать самые разнообразные действия. Однако возраст и некоторые заболевания ограничивают подвижность кистей. Так, ревматоидный артрит поражает суставы, вызывая скованность, боль и деформацию. Вернуть гибкость и ослабить неприятные ощущения поможет лечебная гимнастика. Для здоровых людей она станет профилактикой болезней опорно-двигательного аппарата, продлит молодость, увеличит силу и выносливость рук. Упражнение 1: Сгибание пальцев «в крючок» Светлана Худова, эрготерапевт: Положите предплечье и кисть на поверхность стола ладонью вверх. Сгибаем пальцы в крючок. Эти фаланги пальцев остаются на столе. Вот таким образом. Упражнение необходимо выполнять пять – десять раз. Если какой-то палец не может полностью согнуться, например, вот так, то вы не продолжаете движение, если оно вызывает сильную боль. Упражнение 2: Сгибание пальцев до центра ладони Сгибаем пальцы так, чтобы ногтями достать до центра ладони. При этом ногти не должны впиваться в кожу. И усилие прикладывается незначительное. Вам должно быть комфортно при выполнении упражнений. Нагрузка должна расти постепенно. Упражнение 3: Сгибание пальцев до основания ладоней Подушечки пальцев достают до основания ладони. При выполнении упражнений ткани постепенно адаптируются к нагрузке. Упражнение 4: Перешагивание пальцев Положите ладонь и предплечье на стол. Старайтесь максимально отодвинуть большой палец. И перешагивая, указательный палец отодвигаем в сторону большого. И так делаем всеми пальцами. Далее возвращаемся в исходное положение. Упражнение 5: Круговые движения запястьем Необходимо согнуть локоть. Запястье свободно опустить вниз. Пальцы в кулак сжимать не нужно, кисть висит свободно. Делаем упражнение по часовой стрелке с максимально возможной амплитудой. Далее в противоположную сторону. Упражнение 6: Разведение пальцев Развести все пальцы одновременно настолько, насколько это возможно. И собираем вместе. Вы не должны испытывать сильную боль. Допустима слабая боль, не увеличивающаяся при движениях. Упражнение с резинкой Берем резинку эластичную и будем разгибать запястья. Натяжение резинки не должно вызывать боли. И разводим запястья в стороны. Упражнение с мячом Мячик должен быть очень мягкий. И сжимание должно быть комфортным и не вызывать боли. Упражнение 9: Сгибание пальцев до пястно-фалангового сустава Нам необходимо согнуть пальцы вот в этих суставах. Пальцы должны быть прямыми. Вот таким образом. Упражнение с губкой Нам понадобится губка для мытья посуды. Для этого необходимо снять жесткий слой и разрезать губку пополам. Положить кисть ладонью вниз. И зажимать губку поочередно всеми пальцами, вот таким образом, не прикладывая значительных усилий. Упражнение для кончиков пальцев Необходимо зажать губку между большим и указательным пальцем вот таким движением. И сдавить настолько сильно, насколько это комфортно и не вызывает боли. Повторить движение со всеми остальными пальцами. Данные упражнения необходимо выполнять регулярно, для того чтобы предотвратить появление типичных деформаций. ПОЛЕЗНО Как подобрать носки и обувь? Голос за кадром: Многие, выбирая носки, ориентируются только на указанный размер изделия, а при покупке обуви берут на размер больше. Однако и то и другое может не соответствовать длине стопы и в носке привести к серьезным проблемам. Полина Уханова, врач-дерматолог, хирург, подолог: Большое количество изменений ногтевых пластин, а также кожи на стопах зависят от неправильного подбора носочно-чулочных изделий и обуви. Из-за чего? Из-за постоянного давления. Давление это может провоцировать недостаточность кровоснабжения этих зон, также трение постоянное. Ну и в принципе, это может влиять на то, что кожа, а соответственно, и ногтевые пластины начинают защищаться, утолщаться и так далее. И здесь на самом деле стандартное правило следующее. Капроновые носочки можно исключить сразу. Так как капрон очень сильно растягивается, но также здорово и стягивает, вследствие чего возникает сжатие (давление). И, соответственно, конечно, как врач я рекомендую хлопчатобумажные носочно-чулочные изделия с добавлением различных эластичных волокон синтетических. Но их тоже нужно подбирать правильно. Тут важно учитывать толщину голенища носка, чтобы не провоцировать сдавление, отечность и так далее. Носочно-чулочное изделие в норме должно быть равно длине стопы в нерастянутом состоянии. Соответственно, если мы возьмем носок по размеру, приложим пятку к пятке и в нерастянутом состоянии мы наложим на стопу, у нас носок должен заканчиваться там же, где заканчивается и стопа. В этом случае носок будет тянуться только в ширину, что, соответственно, не будет провоцировать различную травматизацию ногтевых пластин и стопы. Если носок рвется там, где большой палец, то это значит 100%, что вам носки малы. Поэтому подбирайте носки с умом, правильно. И чаще всего, конечно, когда мы подбираем носок, ориентироваться на размерный ряд, который указан на носочно-чулочных изделиях, не стоит. Плюс учитывать усадку после стирки. Так как, например, белые хлопчатобумажные изделия дают усадку практически на 30%. Соответственно, когда мы подбираем носок, изначально нам нужно брать его с небольшим запасом. Когда мы говорим про обувь, то тут намного все проще. Для того чтобы быть уверенным в том, что обувь вам подойдет, вам нужно знать длину своей стопы в сантиметрах или миллиметрах. Для чего это необходимо? В каждой размерной сетке свои собственные значения. И отсюда у нас есть такие слова, как «маломерят» или «большемерят». На самом деле нужно ориентироваться конкретно на ваши данные по длине стопы. Предположим, моя длина стопы 26,5 сантиметров. Соответственно, обувь мне нужно подбирать на полсантиметра больше, чем моя длина стопы. А у детей этот запас должен доходить до сантиметра. И соответственно, когда я прихожу в магазин покупать обувь, я рассчитываю: беру обувь на 27 сантиметров. Длина стельки должна быть 27 сантиметров. Но как же нам измерить эту длину стопы? Для начала нам необходимо взять листок А4 и карандаш. Встаем двумя ногами на пол, одна из которых будет стоять на листе А4. Тут желательно, конечно, кого-то попросить помочь, чтобы не переносить вес тела на одну или другую ногу. И обвести стопу перпендикулярно карандашом по ее границам. После чего проводятся две параллельные прямые у самых дальних частей нашей ноги. И перпендикуляр между ними измеряется в сантиметрах. Это и будет вашей длиной стопы, по которой вы дальше сможете подбирать обувь и никогда не ошибетесь в ее размере. Что еще важно? Большинство моих пациентов приходят в обуви большего размера. Что тоже не является нормой, так как в обуви большего размера приходится немножко держаться пальцами за обувь, скажем так, поддерживать ее. Так что же нам нужно делать? Однозначно, это должна быть обувь по размеру. Плюс ко всему, обувь должна иметь либо шнуровку, либо какие-то методы крепления к пятке. Для чего это нужно делать постоянно, во время каждого снятия и надевания обуви? Для того, чтобы стопа не проезжала вперед и не было удара в носке обуви. Соответственно, если мы правильно подобрали обувь, правильно ее зашнуровали, вероятность травмирования снижается. Но не забываем о том, что все-таки существуют различные ортопедические деформации. И даже если вы выбрали самую удобную обувь, самую подходящую вам, если паттерн ходьбы неправилен, если он нарушен, то это все равно может приводить к различным дистрофиям ногтевых пластин. Подытожим. Длина носка или чулка должна быть равна длине стопы в нерастянутом состоянии. А обувь должна быть подобрана по вашей длине стопы плюс полсантиметра. А также зашнурована, для того чтобы голеностопный сустав был у нас зафиксирован. Эти несложные правила позволят вам сохранить здоровье ваших ногтей и стоп на долгие годы!