Антон Липовский: Алексей Березников с нами сейчас в гостях, доктор медицинских наук, член рабочей группы по развитию ОМС, медицинский директор страховой медицинской организации. Алексей Васильевич, здравствуйте. Анастасия Семенова: Алексей, здравствуйте. Алексей Березников: Здравствуйте. Анастасия Семенова: Сразу давай зададим вопрос, что же такое полис ОМС, есть ли у него срок действия и как его можно получить. Антон Липовский: Я бы даже сказал, отталкиваясь от мнений жителей разных регионов, которых мы сейчас видели, – какой ответ вам больше всего понравился, ближе всего был? Алексей Березников: Ближе всего к реальности то, что гарантии государственные практически распространяются на большинство специальностей. Антон Липовский: А, вот девушка сказала. Алексей Березников: Да, девушка сказала практически все, ну вот это реально. Анастасия Семенова: Правда, что можно получить по полису ОМС, если у вас проблема со спиной, у вас есть остеохондроз, вам терапевт может дать направление даже на массаж? Алексей Березников: Ну, в принципе да, если есть показания. У обязательного медицинского страхования есть особенность: это не пожелание застрахованного лица, т. е. не пожелание пациента, а это показание. То есть если это положено, для того чтобы восстановить здоровье или его сохранить, да, это будут делать. Если это желание самого человека, «мне кажется, что мне это надо», то это в услуги, к сожалению, не входит, есть такой нюанс. Антон Липовский: Это лечащий врач определяет? Алексей Березников: Лечащий врач определяет. Анастасия Семенова: Да. Но нам пишут из Санкт-Петербурга: «К терапевту талонов нет на 2 недели вперед». Как вообще попасть и проверить свое здоровье? Как быть? Алексей Березников: Для того чтобы решить проблему с медицинскими организациями, у вас есть защитник, страховая медицинская организация. У каждого на полисе либо собственно при страховании вы знаете свою страховую медицинскую организацию, есть страховые представители, можно позвонить, если у вас возникают проблемы, т. е. есть вопрос, допустим, попасть к терапевту, попасть к узкому специалисту, длительное время ожидания МРТ, КТ и многое-многое другое. То есть есть функция, когда специалист страховой медицинской организации будет вас сопровождать. Антон Липовский: Так, понятно. А какие есть подводные камни? Давайте так: с чем чаще всего сталкиваются люди и почему такое вот иногда недоверие к полису ОМС? Почему сразу идут в платную клинику? Алексей Березников: Вы знаете, наверное, лицом обязательного медицинского страхования зачастую становятся лечебные учреждения, и понятно, что государственные лечебные учреждения зачастую не всегда обеспечивают такой же сервис, как частные медицинские организации. И этот сервис, он связан не столько, возможно, даже с качеством услуг, потому что, проверяя крупные клиники, мы прекрасно понимаем, что есть лечебные учреждения, где многое сделано правильно для большинства пациентов и они помогают реально, а как раз вот эта вот сфера психологического общения или умения подобрать ключи к своему пациенту. То есть обычная регистратура в поликлинике зачастую встречает не очень приветливо, в лечебных учреждениях, где должны записать и поговорить по телефону комфортно, могут ответить грубо... И вот именно эта зона генерит проблемы и конфликты. Анастасия Семенова: Сразу. Алексей Березников: Конечно. То есть, встречая таким образом пациента, мы получаем негативную реакцию у самого пациента, «меня не встретили», «мной не занимаются» и т. д. И на самом деле очень многие проблемы и конфликты внутри здравоохранения решаются не за счет каких-то трудных вещей, а за счет координации нашего клиента страховой медицинской организации и их пациента. По сути говоря, один и тот же человек обращается к страховому представителю, мы координируем его с медицинской организацией и все встает на свои места. Анастасия Семенова: Да, но просто после ковида особенно все стали очень любить, если есть какая-то проблема, давайте напишем письмо в департамент здравоохранения, все вопросы будут решены. Действительно, многие сказали, что да, это работает... Но вы говорите, что можно позвонить в страховую компанию, которая у вас по полису ОМС, и вы тоже можете помочь? Антон Липовский: Я тоже хотел уточнить: т. е. страховая компания – это действительно гарант решения любого вопроса касаемо полиса ОМС? Алексей Березников: Если это в пределах обязательного медицинского страхования, да, это действительно так. Анастасия Семенова: Но вопрос, как мы вам это докажем, что это необходимо. Алексей Березников: А здесь не надо доказывать. Если есть обязательства у государства, если есть обязательства в части обязательного медицинского страхования, пациент может проконсультироваться у своего страхового представителя. Можно, собственно говоря, спросить, входят ли эти услуги в ОМС, обязательны ли они, какие сроки для оказания этих услуг. Они установлены программой государственных гарантий, и дальше можно действовать исходя из того, что написано в нормативных документах. Ну и надо сказать, что далеко не только у департаментов здравоохранения в ковид и постковидное время добавилось работы, точно так же у нас фиксируется увеличение обращений. Не всегда мы можем говорить, что это именно жалобы, зачастую это реально обращения, когда человек не столько жалуется на лечебное учреждение, что некачественно полечили или что-то сделали, а обращается «помогите, запишите к терапевту», «помогите, запишите к кардиологу». Более того, в частности, у компании, где я работаю, и у крупных страховых медицинских организаций есть свои программы, когда мы сами сопровождаем пациентов. Например, мы сопровождаем пациентов с острым коронарным синдромом. То есть мы отслеживаем, если возникает вызов на скорой помощи, если вдруг по каким-то причинам мы знаем, что к пациенту выехала бригада, но его не забирают, мы связываемся с пациентом, выясняем, что происходит, если нужно, вызываем повторно скорую либо маршрутизируем его, если там не подтверждается соответствующий диагноз, помогаем подобрать доктора, чтобы все это было срочно и правильно. То есть это одна из функций страховой медицинской организации. В наших регионах мы сопровождаем онкологических пациентов, это очень чувствительная тема, и прежде всего она важна для самого пациента, здесь сроки решают многое. Да, понятно, что очень многие онкологические заболевания развиваются медленно и, может быть, дни ничего не решат, но для многих заболеваний, где динамика более быстрая, естественно, важно, чтобы пациент вовремя попал на диагностику, получил лечение, его прооперировали. И здесь мы буквально отслеживаем тех, кто... Анастасия Семенова: Вы прямо за руку берете и ведете, грубо говоря? Алексей Березников: Отслеживаем тех, кто не дошел до доктора, звоним, просим прийти... Антон Липовский: Ничего себе... Анастасия Семенова: Вот это да. Алексей Березников: …договариваемся повторно о приеме. Это реально работа страховых медицинских организаций, страховых представителей. Вот это две зоны, которые мы курируем. Плюс ко всему у нас есть еще программа для беременных женщин, это тоже задача, которая практически является заказом государства, у нас проект «Демография». Мы сопровождаем, помогаем записываться; если возникают какие-то нюансы в части обследований, тоже записываем и точно так же связываемся с женщинами. Многие охотно в этом участвуют. Понятно, что требуется желание самого застрахованного. Антон Липовский: Алексей, это в каждой страховой компании можно сделать, не только в вашей? Анастасия Семенова: В крупных? Алексей Березников: На самом деле большинство участников рынка страховых медицинских организаций стараются создать свои как бы проекты. Но у всех есть функция страховых представителей, позвонить можно ко всем, и все будут заниматься одинаково проблемой. Антон Липовский: Здорово, спасибо. Анастасия Семенова: Звонок у нас есть, Владимир из Ульяновска нам дозвонился. Владимир, здравствуйте. Зритель: Доброе утро. Анастасия Семенова: Доброе. Слушаем вас. Зритель: У меня вот букет заболеваний: почки, я с почками мучаюсь, остеохондроз, спинномозговая грыжа. Три года хожу по кругу, прошу, МРТ чтобы сделать, гоняют: терапевт направляет к урологу, уролог – к нефрологу... И никто, ни один... Прошу: ну дайте мне полностью обследоваться как следует! Сколько я бы ни прошел анализов, каждую неделю сдаю, и толку нет. Им невыгодно, они работают в частных клиниках и в то же время, в вечернее время или как там, после обеда, до обеда, работают в платных клиниках. Им легче направить нас в платную. Я и платно сдавал, и все, и никаких толков нет. Это я не знаю, может, где-то и действует бесплатно, но в Ульяновске точно нет. Анастасия Семенова: Владимир, мы вас услышали, спасибо большое. Просто есть такое мнение, что если нет МРТ, допустим, что полис ОМС должен покрыть и дать, терапевт дает направление в платную клинику, и полис ОМС это покрывает. Алексей Березников: Нет, там эта вся ситуация выглядит несколько иначе. Давайте будем подходить с позиций, так, как написано в нормативных документах. Анастасия Семенова: Давайте. Алексей Березников: Значит, первое: полис ОМС покрывает только те услуги, которые оказываются в рамках системы ОМС. Если частная клиника входит в обязательное медицинское страхование, то, разумеется, эта проблема решается, т. е. приходишь, точно так же, как в государственной, можно получить по полису ОМС услуги. Но это в случае, если клиника входит в ОМС. Если не входит и пациент сам вынужден платить деньги, никаких возмещений не предусмотрено, т. е. система так не работает. Анастасия Семенова: А как узнать, какая частная клиника входит? Потому что люди... Алексей Березников: Можно точно так же спросить у страхового представителя, позвонить и узнать, кто входит, кто оказывает услуги в рамках обязательного медицинского страхования, это будет нормально, вам ответят. Анастасия Семенова: По поводу МРТ. Вот мы говорили о том, что есть нормативы, что 14 дней после направления мы должны... Алексей Березников: Да. Анастасия Семенова: Но чаще всего, даже я вот сталкивалась, этого не происходит, мне говорят: «Да ты туда просто не запишешься». Антон Липовский: 4–5 недель, это вот стандартная история. Анастасия Семенова: Это нарушение? Алексей Березников: Это нарушение, мы с этим сталкиваемся. Здесь есть разные причины. Есть ситуации, когда действительно злоупотребляют медицинские организации, т. е. искусственно создается очередь, а есть ситуации, когда очередь создается из-за того, что не работает техника. Вы прекрасно понимаете, что мы живем в условиях санкций, к сожалению, далеко не все можно ввезти, не все можно своевременно отремонтировать. Но эта ситуация в последнее время формируется, до этого мы чаще всего сталкивались с моментами, когда, в общем-то, сознательно клиники нарушали. Да, мы на это воздействуем, мы требуем, чтобы выполнили исследование в соответствующие сроки. А вообще, если мы говорим об МРТ и КТ, то у нас есть очень странное впечатление, что это единственные методы диагностики у населения... Ну то есть реально основной объем жалоб, с которым мы сталкиваемся... Анастасия Семенова: И УЗИ еще. Алексей Березников: Да, это обязательно назначить КТ, МРТ, УЗИ, желательно еще какую-нибудь особую мультиспиральную компьютерную томографию, «тогда все покажет». Здесь нужно прекрасно понимать, что у каждого метода исследования есть свои показания. Кроме того, последняя мода на КТ выглядит достаточно странно в т. ч. и у населения. Мы очень часто забываем о том, что компьютерная томография, к сожалению, не безвредное исследование – это рентгеновское облучение. Анастасия Семенова: А МРТ еще хуже... Алексей Березников: Нет, МРТ не хуже, там несколько проще, там иной принцип действия, но тем не менее. И нам не всегда для постановки диагноза в клинических рекомендациях, стандартах предусмотрено проведение этих исследований. То есть здесь это определяется показаниями. Анастасия Семенова: Доверьтесь врачу. У нас есть еще звонок, Надежда из Кировской области. Надежда, здравствуйте, слушаем вас. Зритель: Добрый день. Анастасия Семенова: Добрый. Зритель: Хотелось бы рассказать вот какую историю. Анастасия Семенова: Давайте. Зритель: У меня удален желчный, и после консультации гастроэнтеролога, она была платная, значит, он мне сказал, что «вам нужно сделать обязательно колоноскопию». Я позвонила в страховую компанию, уточнила сразу, можно ли сделать ее по полису ОМС. Мне сказали, что да, нужно направление терапевта. Я пошла к терапевту, и тут начался у меня такой своеобразный круг ада. Терапевт сказал: «Я вам не буду назначать, у нас сломан аппарат». Я говорю: «Хорошо, мне по полису ОМС сказали, что можно сделать платно, принести вам как бы квитанцию и вы, поликлиника оплатит». Алексей Березников: Нет. Зритель: «Точно ли это?» Она сказала: «Да, точно, но для этого нужно подойти к заведующей». Значит, я сходила к заведующей, причем это все, нужно понять, растянулось во времени. После заведующей почему-то меня направили к онкологу, к онкологу очередь... После онколога меня снова направили к заведующей, и только потом мне дали добро, что идите в платную поликлинику, но делайте там самый дешевый вариант, чтобы мы вам оплатили. Так вот я раз шесть сходила, для того чтобы мне просто вот выписали эту процедуру. Да, она бесплатная, но сколько это по времени затратить нужно, чтобы добиться своего, это просто несоизмеримо. Антон Липовский: Да, мы вас поняли. Анастасия Семенова: Мы вас услышали, Надежда. Ну вот это очень странно, что поликлиника сказала, что «сходите оплатите, мы вам вернем деньги», это, мне кажется, какая-то... Алексей Березников: Это странная история... Антон Липовский: Так нет, мы видим, что вот эта вот цепочка растянулась до такой степени, что... Алексей Березников: Это особенности логистики пациентов внутри медицинских организаций и системы здравоохранения. Мы с этим сталкиваемся, требуем, чтобы навели порядок. На самом деле, если говорить о том, что написано в документах, конечно, такого быть не должно. Но в реальности, да, бывают истории. Здесь есть еще один нюанс, с которым мы, к сожалению, сталкиваемся, – это особенности финансирования поликлиники. То есть поликлиника получает деньги за прикрепленное население, причем стабильно и постоянно, неважно, лечились вы или нет. Это как бы деньги подушевого финансирования. Соответственно, оказана услуга, не оказана услуга – финансирование всегда одинаковое. И зачастую, к сожалению, поликлиники этим могут злоупотреблять, ну то есть мы несильно интересны. Естественно, зона поликлиник – это вот зона проблем. Анастасия Семенова: Давайте напомним опрос: «Сталкивались ли вы с трудностями при получении услуг по полису ОМС?» – голосуйте «да» или «нет» по номеру 5445. Алексей, вот нам пишут такое: «Врачей штрафуют страховые компании за то, что они выдают большое количество направлений на обследования и анализы, поэтому врачи бьются насмерть за каждое направление». Антон Липовский: Это правда? Алексей Березников: Нет, это неправда абсолютно. Мне бы хотелось посмотреть на выписанные штрафы за выписанные своевременно и по показаниям направления, мы бы это с удовольствием пообсуждали. Я бы, честно говоря, с радостью разобрал эти вещи на рабочей группе во Всероссийском союзе страховщиков. Я уверен, что такого быть не может. У нас обратная ситуация: основные жалобы состоят в том, что не выписывают своевременно и по показаниям направления, и мы вынуждены разговаривать с лечебными учреждениями, напоминать о том, что требуется это сделать. Антон Липовский: Да, хорошо. Но вот по поводу, вот я говорю, очень много писали по поводу платных клиник, их стало огромное количество, и вот был один звонок, когда один специалист работает и в областной какой-то поликлинике, и исключительно в платной. Я так понимаю, вы сейчас скажете, скорее всего, будет альтернатива всему обращаться вот именно в свою страховую организацию, для того чтобы, если тебя начинают, простите за выражение, футболить... Алексей Березников: Да, это выход. В данном случае, если вы понимаете, что вы не можете добиться исследования, у вас не получается попасть к узкому специалисту, у вас есть показания к этому, вам пишет терапевт о том, что нужно проконсультироваться, но не дает направление, да, это повод поговорить со страховой медицинской организацией, позвонить страховому представителю, попросить помочь. Антон Липовский: И дальше санкции последуют незамедлительно? Алексей Березников: Дальше будет разговор с медицинской организацией, мы поясним, что пациент нуждается в этом, они сами определили показания, это требуется, и следующим этапом мы попросим это организовать. Если слово «попросим организовать» не реализуется в реальную организацию обследования, т. е. в выдачу направления и своевременное обследование, дальше будут санкции. Антон Липовский: Но это все оперативно довольно-таки, правильно? Алексей Березников: Да, это оперативно, естественно. Антон Липовский: Что важно. Алексей Березников: То есть стандарты ответа, если вы обращаетесь на горячую линию большинства компаний, это 3–5 дней по организации. Антон Липовский: Вот, 3–5 дней, зафиксировали. Анастасия Семенова: Да, рабочих. Алексей Березников: То есть реально, что вам ответят. Понятно, что если, допустим, пациент хочет, чтобы разобрались и провели экспертизу, там будет дольше, когда это уже разбор полетов с некачественным оказанием медицинской помощи, это будет, конечно, более длительная ситуация. Но если это что-то оперативное и требуется сейчас, конечно, все постараются это сделать гораздо быстрее. То есть понимаете, что что-то на этапе обследования или лечения замедляется, вы не можете получить услугу, – это повод обратиться. Могу отметить еще одну тенденцию, которая, на мой взгляд, абсолютно неправильная. У нас население может жаловаться в департамент, но почему-то жалобы в страховую компанию, в фонд ОМС выглядит как сразу же санкции. Нет, это не сразу санкции – это просьба устранить нарушение, и только после этого, если не устраняется, да, будут санкции, будут, соответственно, предъявляться финансовые требования к медицинской организации. Замечу, не к врачу, а именно к медицинской организации, потому что договор с ними. Анастасия Семенова: Алексей Васильевич, вот последний вопрос. Телезрители спрашивают: с 1 сентября 2023 года нас ждут какие-то нововведения. Прямо вот буквально минутка – что это? Алексей Березников: На самом деле федеральный фонд эту ситуацию абсолютно четко объяснил, что ничего для пациента не меняется, никаких там разделов программы госгарантий никуда не денется, та же самая помощь, которая была, она же и останется. Более того, надо отметить, что в текущем году и на следующий год особое внимание и финансирование Минздравом и федеральным фондом уделено таким направлениям, как онкология, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринология, ведение беременных... Я думаю, что многие это чувствуют в т. ч. и на себе, потому что, если обращаются за этой помощью, это не только работа в части финансирования, это еще и работа клиник. Но я думаю, что в Москве, допустим, это более заметная история, но в регионах во многих это тоже вполне реально оборачивается и в сервисную составляющую, и в качество медицинской помощи. Антон Липовский: В общем, надо повышать культуру наших знаний и, соответственно, действовать, отталкиваясь от ситуации, изучая возможности полиса ОМС, ну и, конечно же, если это необходимо, прибегать к услугам страховых компаний. Получается, что так. Анастасия Семенова: Да. Спасибо большое! У нас в студии был Алексей Березников, доктор медицинских наук, член рабочей группы по развитию ОМС, медицинский директор страховой медицинской организации. Спасибо большое! Антон Липовский: Благодарим вас! Алексей Березников: Спасибо.