Петр Кузнецов: Антон Вахляев с нами на связи, врач-кардиолог, наш эксперт. Антон, приветствуем вас, доброе утро. Мария Карпова: Здравствуйте, Антон. Антон Вахляев: Доброе утро. Петр Кузнецов: Сам пациент никак не сможет определить вот взаимозаменяемость лекарств? То есть все таблетки похожи, они, наверное, лечат, но как же избавиться от лишнего и заменить дорогой препарат на дешевый аналог? Вот ему выкатывают этот список лекарств. Антон Вахляев: Смотрите, на современном уровне мы стараемся делать назначения т. н. международными непатентованными названиями, т. е. мы указываем то самое действующее вещество. Мне очень понравился ответ дамы из Симферополя, которая четко показала, что наше население больше доверяет странной тетеньке из аптеки, чем врачу со всей уголовной и административной ответственностью в рамках процедуры консультации. Бывают ситуации, когда на дополнительные компоненты, а не на основное действующее вещество, например, могут быть у пациента аллергические реакции, и только врач может это знать, только врач отвечает за это. Поэтому самостоятельное изменение медикаментов, наверное, все-таки недопустимо, тем более его вычеркивание. Петр Кузнецов: Кстати, да, тут же речь о провизоре идет. Получается, что он же коммерчески заинтересован все-таки в продаже наиболее дорогих препаратов, на практике если? Антон Вахляев: Спасибо вам за поднятую проблему. Такой забавный на самом деле срез общества, что общество, на мой взгляд, предубежденно и негативно настроено к платной, например, медицине, считая, что там навязывают и т. д., при этом торговые организации, которыми по факту являются аптеки, извлекают прямую выгоду прямо из кошельков пациентов, предлагая им тоже дополнительные всякие цветные коробочки, баночки, пятое-десятое, замены, потому что они на контрактах, потому что они напрямую зарабатывают деньги, еще раз говорю, из кошелька пациента, доверие фармацевтам выше. На мой взгляд, все-таки единственный путь преодоления вот этой сложной ситуации состоит в повышении санитарной грамотности населения. Медицинских знаний у непрофессионалов, наверное, быть не может, ну объективно, потому что на это надо учиться, и много учиться, а вот знать о своем здоровье, понимать и вообще развивать логику и мышление – это, на мой взгляд, жизненно необходимый навык каждому современному человеку. Петр Кузнецов: Антон, я бы хотел еще зафиксировать один важный момент, вот вы коснулись его в самом начале вашего выступления, по поводу того, что, давайте еще раз, у врача нет права самостоятельно определять препараты, которые помогут конкретному пациенту? Он руководствуется каким-то списком? Антон Вахляев: Не совсем так. Просто логика назначения все-таки подчиняется определенным законам. Во-первых, врач, который ведет прием, консультацию, – это аккредитованный специалист, т. е. перед тем как его допустить до назначения каких-либо лечебных процедур, в т. ч. лекарств, даже против банальной простуды, этот человек прошел обучение, его обучение проверила аккредитационная комиссия, т. е. ему государство доверило возможность лечить людей. Он отвечает за свою деятельность, прямо по закону отвечает. Второй момент. У нас активно развивается институт клинических рекомендаций. Да, они пока несовершенны, но они развиваются. По наиболее типовым заболеваниям мы сегодня уже имеем эти четкие рекомендации и у нас на всех этапах, начиная, в общем-то, с самого врача, дальше заведующий отделением, главный врач, внешняя экспертиза, заместитель главного врача по качеству – все эти люди проверяют те назначения, которые делает врач. Это контролируемая система, это не просто «я хочу и назначаю желтые таблетки, а не хочу – зеленые». Петр Кузнецов: Вот нам пишут телезрители: «Да, убеждают постоянно и выписывают препарат, покупаешь, а это БАД», – из Алтайского края. Антон Вахляев: Ну, недобросовестные люди есть везде, в сложное время живем, и Поле чудес в Стране дураков, на мой взгляд, одна из актуальных таких волшебных сказок во всех направлениях. Я с таким же успехом могу пожаловаться на недобросовестные финансовые организации. Мне, например, каждый день звонят разные банки и предлагают ненужные мне банковские продукты. Но я не разговариваю на эти вещи. Рекомендую на самом деле, вот правильно молодая девушка ответила, что она не ведет эти разговоры по мобильному телефону. То, что нужно вам, вы сформулируйте как запрос, и если у вас есть запрос на здоровье, если у вас есть вопросы по здоровью, тем более если вы предполагаете, что у вас есть заболевание, то, как гласит закон о рекламе, «необходимо проконсультироваться со специалистом». Обращайтесь. Не доверяете частным врачам – хорошо, обращайтесь к нечастным. К большому сожалению, некачественная медицина имеет место быть и люди в рамках развития недобросовестной конкуренции обнажают эти стороны. Но, на мой взгляд, сегодня в коммерческой медицине огромное количество уникальных специалистов, которых просто даже нет в бюджетной сфере. Мария Карпова: Антон, вы часто в своей практике сталкиваетесь с вопросом от пациентов, что: «Доктор, а не слишком ли вы много мне выписали лекарств?», «Ну хорошо, это вот жизненно необходимый препарат, а можно этот я не буду?» Петр Кузнецов: Да: «Обязательно все вот это?» Мария Карпова: «Обязательно все принимать?» Например, те же самые антибиотики, вот мы их принимаем, плюс с ними нам еще прописывают лекарства для улучшения флоры, скажем так. В принципе, не обязательно, по большому счету... Антон Вахляев: То, что …, это как раз примеры, скажем так, ненадлежащей практики, скажем аккуратно. Я как раз отношусь к тому поколению докторов, которое вычеркивает и минимизирует препараты. То есть вот вопрос на самом деле, а как человеку, обывателю без медицинского образования понять, нужны ему эти … или нет. Мария Карпова: Да-да-да. Петр Кузнецов: Вот. Антон Вахляев: Ответ на этот вопрос достаточно простой, он на поверхности. Лечение должно быть логичным и обоснованным, а доктор, в принципе занимаясь работой общественной (мы же с людьми работаем), должен уметь человеку на понятном ему языке, не заумными терминами, молекулами или патофизиологическими процессами, а на понятном языке объяснить, что мы лечим и зачем мы лечим. На меня, например, очень часто некоторые мои пациенты, на мой взгляд, даже обижаются, когда я говорю, что «у вас ОРВИ, значит, ваше лечение – это адекватный питьевой режим», потому что интоксикация – это ведущая проблема любой вирусной инфекции, вообще инфекции, а вирусной в частности. Лучшее, самое безопасное и, самое главное, наверное, самое эффективное средство – это адекватное употребление воды. Я объясняю, как ее пить, иногда это нужно делать по часам, и это лечебное назначение. Но люди говорят: «Что это за доктор такой? Я вот консультацию платную получил, а мне...» Петр Кузнецов: Да-да-да, «мне надо». Антон Вахляев: У нас еще есть представление обывателя о лечении: «Я хочу лечиться». Людям нравится лечиться многим. Мария Карпова: Еще я знаю, мне кажется, особенно кардиологов это часто касается, что «что-то слишком большую дозу мне доктор выписал, располовиню-ка я эту таблеточку, зачем такую большую дозу пить?», да? Антон Вахляев: Ну смотрите, опять мы возвращаемся к тому, что, во-первых, у пациента есть некое ожидание от медицинской услуги. Нравится моим коллегам или нет, все-таки мы оказываем услуги медицинские, и пациент в какой-то момент вынужденно себя ведет, а в какой-то момент вдруг встает, извините, в позу кастрюли, буковкой «ф», говорит: «Я вообще-то клиент и заказчик, и я буду решать, что мне нравится, а что не нравится». Вот это сложности общения. На мой взгляд, проблема, например, государственного сектора медицины в том, что очень короткие интервалы времени на общение с пациентом. Из моего личного опыта, вот моя консультация длится 60 минут, примерно 30–40 минут из них я слушаю пациента, воспринимаю его, он выговаривается, он эмоционально выходит на уровень понимания, а дальше мы с ним взаимодействуем. Это называется умным словом «комплаенс», и оно не возникает мгновенно, и это основа доверия. А дальше из доверия уже следует и приверженность лечению, к дозам, поспорить, обсудить... Это нормально, что человек задает вопросы по дозам: ему эти таблетки принимать, ему от этой болезни лечиться, ему в случае чего переживать побочные эффекты. Петр Кузнецов: Да, Антон, кстати, к вопросу о том, что мы хотим максимально получить от платной услуги чего-то. Я знаю не одного пациента, который выходит и говорит: «Ты представляешь, ничего не нашел». Мария Карпова: Да-да-да. Петр Кузнецов: Вместо того чтобы порадоваться, что у него ничего нет, у него как будто этот врач недоработал, что ли... Мария Карпова: Разочарование. Петр Кузнецов: Разочарование, да. Надеемся, Надежда из Брянска не из этой категории, послушаем ее вопрос, насколько мы понимаем, требует вашего прямого комментария ее выступление. Надежда, доброе утро. Мария Карпова: Здравствуйте. Петр Кузнецов: Вы с нами. Зритель: Здравствуйте. Я бы хотела задать вопрос кардиологу. Петр Кузнецов: Да, пожалуйста. Зритель: Вот у меня диагноз... Слышите меня? Петр Кузнецов: Да-да, все втроем слышим. Зритель: У меня диагноз гипертоническая болезнь и частая желудочковая экстрасистолия, и вот я бы хотела узнать у кардиолога, а почему вот с таким диагнозом назначают разное лечение. То есть я понимаю, если частая желудочковая экстрасистолия, диагноз есть, значит, лечение должно быть одинаково, но почему-то один доктор назначает «Вальсакор», второй доктор назначает «Омакор», третий доктор назначает «Метопролол», «Периндоприл», «Тромбо Асс», статины... Скажите, пожалуйста, что мне принимать, статины, «Тромбо Асс», «Периндоприл», «Метопролол»? Что мне принимать? Петр Кузнецов: Да, вообще почему такой разброс получается. Антон Вахляев: Если позволите, отвечу на самый главный вопрос: «Скажите, пожалуйста, что мне принимать?» Смогу сказать в рамках установленной законом процедуры, в рамках консультации. Пожалуйста, обращайтесь, отвечу на ваш вопрос. Теперь давайте чуть распространим. Да, пациентов с артериальной гипертензией, гипертонической болезнью, это, наверное, одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний современности. Вместе с тем вы же четко видите, что у вас нет копий, люди друг от друга отличаются: один повыше, другой пошире, одни мужчины, другие женщины, разный возраст, разные сопутствующие заболевания... Это те объективные обстоятельства, которые заставляют врача, скажем так, актуализировать лечение. Не следует воспринимать клинические рекомендации как жесткую догму – это все-таки коридор возможностей. То есть государство и современные общества профессиональные определили те коридоры, по которым должны лечиться пациенты. Врач вынужден учитывать все обстоятельства пациента: во-первых, наличие возможности получать бесплатные медикаменты, те медикаменты, которые в настоящее время есть, ну и опять-таки они действуют по клиническим рекомендациям. Да, к большому сожалению, сколько людей, столько и мнений, но здесь, вы знаете, нам еще надо чуть-чуть вырасти профессионально, и профессионально в т. ч. и нашим пациентам вырасти. Потому что ответ такой обывательский тоже в некоторой степени даме из Брянска состоит в том, что сколько хозяек, столько и борщей, главное, чтобы борщ вкусный был, – вот примерно так же и с лечением. Петр Кузнецов: Антон, я слышал рекомендацию (это от экспертов, представляете, медицинского сообщества) заглянуть в т. н. «расстрельный список препаратов». Мария Карпова: Что это такое? Петр Кузнецов: Вы слышали когда-нибудь о его существовании? Антон Вахляев: В нем расстреливают или что? Петр Кузнецов: Ну да. Там знаете как, там якобы... Значит, вы не слышали, значит, здесь нечего комментировать. Я просто поясню коротко: целый сайт, там, например, как справочник: название препарата – на самом деле существует более дешевый аналог и т. д., на самом деле это то-то и то-то, на самом деле это БАД... Антон Вахляев: Ну вот еще раз про дешевые аналоги. Петр Кузнецов: Да, в том числе, или об эффективности и неэффективности. Антон Вахляев: Есть оригинальный препарат, а есть дженерики. Чем они отличаются? Действующее вещество у них одинаковое, у них одинаковая доза; их производят разные фирмы-производители. Есть препараты, у которых действительно дженерики адекватно работают, как и оригинальные препараты. Главное отличие оригинального препарата в том, что компания-разработчик, правообладатель на вот это самое оригинальное вещество, она вложила больше всего денег и средств в проверку прежде всего безопасности медикамента и его эффективности. А вот дженерики уже пользуются этой информацией. Не так много дженериков, которые проводят самостоятельные исследования на всю ту же самую безопасность и эффективность. К большому сожалению, фармакологией и фармацевтикой вообще также движет желание выгоды, поэтому некоторые компании недобросовестные, на мой взгляд, удешевляют циклы производства действующих субстанций (это очень дорогие процессы), вследствие этого образуются, например, побочные продукты. Так, вот некоторые лекарства от той же артериальной гипертензии, женщина из Брянска в т. ч. их называла, вот оригинальный препарат объективно безопасен, а по дженерику есть объективные данные в том, что в препарате дженериков, т. е. аналогов, содержатся вещества, которые при длительном применении увеличивают вероятность развития онкологических заболеваний. Поэтому вот еще раз говорю, далеко не везде можно заменить дженериком, к большому сожалению, но закон нас обязывает. Мария Карпова: Плюс еще, я так понимаю, если выходит какой-то новый препарат, его создают, то дженерик можно производить только через какое-то определенное время, и иногда бывает, что просто нет другого препарата, нет другой возможности. Антон Вахляев: Да. Это сложная история, потому что все-таки, опять, это не то же самое, что продавать пирожки: вот пришел, думаю, что сегодня с капустой сделаю, а завтра с мясом, налепил, испек, пошел, продал. Выход любого лекарственного средства для применения людьми даже в клинических исследованиях, т. е. еще до продажи, – это очень сложная, законом зарегулированная, бюрократическая и очень дорогая процедура. Поэтому не стоит воспринимать это как некое упрощение. Да, несомненно, фармкомпании хотят заработать деньги, но сегодня мир так устроен, сегодня все хотят заработать деньги. Кто-то эти деньги вкладывает в дальнейшее развитие, а кто-то просто в собственный карман. Я бы все-таки ушел от теории заговора. Петр Кузнецов: Финальный вопрос. Давайте мы выйдем за пределы только т. н. навязывания лекарств, мы еще и об услугах поговорим, успеем это сделать. Из Владимирской области: «В платных клиниках врачи получают от руководства задания, на сколько обобрать пациента». Владимир Путин 19 октября подписал закон о внесении изменений в «Нарушение иных прав потребителей»: теперь за навязывание дополнительных медицинских услуг при подписании основного договора клинику могут оштрафовать по этому закону на сумму до 40 тысяч рублей. Ваше мнение, поменялось что-нибудь, поменяется что-то в этом смысле? И вообще, как доказать, что это навязывание, а не необходимость? У нас 30 секунд. Антон Вахляев: У любой проблемы все-таки есть изначальные общественные и экономические предпосылки. Экономические предпосылки развития частной медицины в Российской Федерации – это объективный дефицит (я очень аккуратно скажу) государственной медицины. Если бы государственная медицина на 100% покрывала потребности населения в ней, то частная медицина просто бы не возникла. И дальше начинается какая-то такая, знаете, в обе стороны недобросовестная конкуренция: с одной стороны государство начинает говорить «а, вас в частной клинике все хотят обобрать», а с другой стороны все говорят «да там вообще все эти терапевты в поликлиниках городских, им вообще ничего не нужно, они свой номер отсидели по часам и ушли, им на вас все равно». А дальше, знаете, вот так... Петр Кузнецов: Спасибо большое! Время, к сожалению... Мария Карпова: Времени совсем не остается. Петр Кузнецов: Антон Вахляев, врач-кардиолог. Антон Вахляев: И вам большое спасибо! Петр Кузнецов: Спасибо! С наступающим! «Навязывали ли вам ненужные медицинские услуги?» – 75% ответили «да». Мария Карпова: «Нет» – 25%. Петр Кузнецов: «Нет» – 25%. Таковы итоги этой темы. Сейчас новости, потом вторая тема часа.