Мария Карпова: Сегодня в нашей традиционной рубрике о диабете мы обсудим одну из самых опасных тем – диабетическую кому. Только вдумайтесь, каждый третий случай диабетической комы происходит из-за того, что человек просто не знал о своем диагнозе, а те, кто знают, иногда совершают роковые ошибки: пропускают инъекции, неправильно рассчитывают дозу или не замечают тревожных сигналов организма. Эту тему мы обсудим сегодня с Екатериной Анатольевной Трошиной, заместителем директора Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России, директором Института клинической эндокринологии, членом-корреспондентом РАН. Петр Кузнецов: Доброе утро. Мария Карпова: Екатерина Анатольевна, здравствуйте. Екатерина Трошина: Доброе утро. Мария Карпова: Екатерина Анатольевна, давайте начнем, наверное, с такого общего вопроса: что такое кома вообще, что это за состояние? Екатерина Трошина: Кома – это серьезное, жизнеугрожающее (я подчеркиваю: жизнеугрожающее) состояние, которое сопровождается и выражается в стойкой потере сознания и нарушении работы всех жизненно важных органов. В принципе, причин для развития коматозных состояний бывает много, но мы сегодня говорим о сахарном диабете и говорим о том, что практически каждый человек, который болен сахарным диабетом, автоматически попадает в зону риска по развитию комы, ассоциированной с сахарным диабетом. Мы сегодня поговорим, почему это происходит, обязательно скажем, каким образом защитить себя и не допустить развития этого тяжеленного осложнения сахарного диабета. Но нужно сказать, что комы, которые связаны с сахарным диабетом, подразделяются на разные подвиды, это тоже нужно понимать, и лечение того или иного состояния будет кардинально отличаться в зависимости от того, какая причина лежит в основе развития вот этого тяжелого жизнеугрожающего состояния. Мы с вами знаем о том, что сахарный диабет бывает I типа, бывает сахарный диабет II типа, и вот каждое из этих заболеваний может демонстрировать развитие комы по своему сценарию. Если это сахарный диабет I типа, что чаще всего может произойти с человеком? Может произойти т. н. кетоацидотическая кома, и сейчас мы скажем, что это такое, ее еще называют диабетической комой, и гипогликемическая кома. Это две совершенно, диаметрально противоположные ситуации. Первая связана с тем, что уровень глюкозы в крови очень высокий, высокий настолько, что глюкоза из-за абсолютной недостаточности инсулина не усваивается, не попадает в клетку, организм испытывает дефицит энергии, и организму нужно как-то бороться с этим. Начинают распадаться жиры, в крови циркулируют т. н. кетоновые тела, иначе говоря, ацетон, кровь закисляется. Вот это вот закисление крови вкупе с очень высоким уровнем глюкозы приводит к развитию кетоацидотической комы. Гипогликемическая кома – это совершенно другая ситуация. Мария Карпова: Это все относится все равно к I типу, да? Екатерина Трошина: Это относится и к I, и к II типу диабета, но чаще гипогликемическая кома характерна для людей, которые получают инсулинотерапию, все-таки чаще это люди, страдающие сахарным диабетом I типа. Гипогликемическая кома – это резкое, быстрое снижение уровня сахара крови, снижение. И здесь обратная ситуация: головной мозг испытывает острую нехватку глюкозы, глюкоза для него основной продукт питания, и человек впадает в гипогликемическую кому, проявления которой будут совершенно другие, нежели от комы № 1, про которую мы только что сейчас сказали. Итак, если кома связана с высоким уровнем глюкозы, если это кетоацидотическая кома, что будет происходить с человеком? Он будет испытывать сначала неукротимую жажду, ему будет очень хотеться пить. Он будет часто и помногу ходить в туалет, у него разовьется полиурия, он будет часто мочиться: организм будет стараться вывести лишнюю глюкозу. У этого человека будет отмечаться кожный зуд, сухость кожи, слабость, сонливость, апатия. У него может развиться либо брадикардия, урежение частоты сердечных сокращений, либо тахикардия, во всяком случае сердечный ритм будет нарушен. Этот вид комы развивается не мгновенно, должно пройти определенное количество времени, когда человек пребывает в состоянии плохой компенсации сахарного диабета либо не знает, что у него сахарный диабет. Мария Карпова: Да. Екатерина Трошина: Иногда дебют заболевания происходит именно вот с этих вот симптомов. Петр Кузнецов: Я просто хотел уточнить: это в комплексе, как правило, или то, что вы перечислили, одно из [проявлений], жажда, зуд... ? Екатерина Трошина: Это в комплексе, но, как правило, вот эти вот проявления развиваются последовательно, не одномоментно, а последовательно: сначала это слабость, это жажда, потом присоединяется зуд, потом вот эта вот какая-то апатия, спутанность сознания и т. д., и т. д., и потом уже развивается коматозное состояние. Мария Карпова: А в течение какого времени проявление этих симптомов может длиться? Это в течение дня происходит, недели? Екатерина Трошина: Это может происходить в течение недели, месяца. То есть организм своими резервами старается справиться с этой ситуацией. Но резервы не бесконечны и в итоге развивается то, что развивается. Изменяется дыхание. При кетоацидотической коме, когда человек уже потерял сознание, он шумно дышит, у него глубокое, шумное дыхание. Петр Кузнецов: Не только во сне? Екатерина Трошина: Вообще. Это дыхание по автору, который его описал, называется дыхание Куссмауля. Почему это происходит? Потому что организм старается вот этот ацетон, эту кислоту вывести с дыханием. Петр Кузнецов: Через дыхательные пути... Екатерина Трошина: Через дыхательные пути. Это тоже один из признаков. Мария Карпова: Как я понимаю, даже может какой-то исходить аромат от человека... Петр Кузнецов: Ацетон? Екатерина Трошина: При дыхании пахнет ацетоном, да: как жидкость для снятия лака с ногтей пахнет, как пахнут прелые, гниющие яблоки. Появление такого запаха должно насторожить человека, если он сам это ощущает, и, конечно, его окружающих – это все грозные предвестники тяжелых вот этих вот осложнений сахарного диабета. Если человек пожилого возраста, например, если он не получает инсулин, если это сахарный диабет II типа, либо он получает комбинированную терапию, и таблетки, и инсулин, этот человек тоже может на определенном этапе, если создаются проблемы, стать пациентом с комой. Но у пожилых людей чаще развивается т. н. гиперосмолярная кома. Что это такое? Это ситуация, связанная с тем, что собственный инсулин в крови присутствует, просто его меньше, и вроде бы этот инсулин не позволяет распадаться жирам так, как это происходит при первом типе комы, и не образуются кетоновые тела, их нет. Но уровень глюкозы все равно высокий, если инсулина недостаточно, и на фоне выраженного обезвоживания... Для этого типа комы характерно выраженное обезвоживание. Почему я сказала про пожилых людей? Потому что у пожилых людей очень часто бывает нарушение вот этого ощущения жажды; центр жажды, который расположен в головном мозге, чуть-чуть по-другому уже реагирует на ощущения организма. Пожилой человек пьет жидкости меньше, чем должен это делать, и иногда даже это может привести к развитию цепочки патологических вот этих последствий в организме и развитию гиперосмолярной комы. Гиперосмолярная кома характерна очень высоким повышением сахара в крови. В принципе, для вот этих коматозных состояний повышение глюкозы в крови начинается от 13,9 миллимоль на литр, как при кетоацидотической коме, и может доходить до 30–40 миллимоль на литр при гиперосмолярной коме. Если наш пациент с сахарным диабетом, например, это пациент, который заболел каким-то инфекционным заболеванием, если у него развился инфаркт миокарда, если у него развился инсульт, если это человек, злоупотребляющий алкоголем (как вариант), то помимо всего прочего в организме могут происходить процессы, связанные с повреждением мышечной ткани, и тогда в кровь поступает молочная кислота. И еще один вид комы, ассоциированный с высоким уровнем молочной кислоты на фоне повышенного уровня сахара крови, – это очень грозный вид комы, который требует своего особенного лечения и реанимационных мероприятий. Такая кома, ее предвестники – это боль в мышцах. Вот любой человек это испытывал: если мы занимаемся спортом, если мы накатались на лыжах, то побаливают мышцы, потому что мышцы выработали лактат, молочную кислоту, которая потом уйдет. Здесь вот эта боль в мышцах будет нарастать. Еще один момент, который может приводить к увеличению лактата в организме человека у пациента с сахарным диабетом II типа, – это прием определенных лекарственных препаратов. Препараты группы бигуанидов (я не называю их названия, это целая группа препаратов), которые назначаются пациентам с нарушенной функцией почек, с нарушенной функцией печени, могут вызвать вот это накопление лактата и привести к угрожающим последствиям. Крайне важно, чтобы человек, болеющий сахарным диабетом, не занимался самолечением, потому что мы видим, как наши пациенты, читая прессу, заглядывая в интернет, порой начинают назначать себе лекарственные препараты сами. Мария Карпова: Самолечение, да-да. Екатерина Трошина: Есть нюансы, эти нюансы надо учитывать, для того чтобы не вызвать трагических последствий. Мария Карпова: Как выглядит вот это самое впадение в кому? Человек падает в обморок, или он просто засыпает? Петр Кузнецов: Да-да-да, здесь как раз вопросы, потому что само слово, конечно, пугает, мы рисуем себе... Екатерина Трошина: Оно пугает. Понимаете, опять мы делим на две большие такие группы: кома, связанная с высоким сахаром, и кома, связанная с низким сахаром. Вот кома, связанная с высоким сахаром, – события развиваются постепенно, исподволь, по нарастающей. Кома, которая связана с низким сахаром, – это острое состояние, как правило, это развивается быстро. Человек испытывает беспокойство, он покрывается холодным, липким потом, кожа становится влажная. Человек ощущает чувство внутренней дрожи, чувство голода (у него низкий сахар). Все это развивается очень быстро, в течение часа-трех, быстро, потому что резкое снижение уровня сахара в крови может привести к развитию коматозного состояния. Иногда таких людей путают с теми, кто находится в состоянии алкогольного опьянения, потому что вот это затуманивание сознания... Петр Кузнецов: Да, похожее состояние. Екатерина Трошина: ...поведение человека с низким уровнем сахара напоминает вот какое-то неадекватное состояние, которое вот развивается вследствие обеднения головного мозга глюкозой. И здесь нужно как можно быстрее принимать экстренные [меры]. Петр Кузнецов: Это экстренный случай, это сразу же госпитализация. Екатерина Трошина: Да, совершенно верно. В принципе, любая кома и ее грозные предвестники – это повод для госпитализации. Что можно сделать дома, если вдруг что-то происходит подобное? Если есть признаки гипогликемии, снижения сахара крови, обязательно нужно дать такому человеку быстрые углеводы, т. е. три-четыре кусочка сахара, либо полстакана сладкого сока, либо две столовые ложки меда. То есть надо дать быстрые углеводы, жидкость, человек должен пить. И если есть у пациента, который страдает диабетом, такое лекарство, которое называется глюкогон, то уколоть вот этот препарат. Пациент, который страдает сахарным диабетом, должен обязательно иметь либо браслет, на котором написано, что у него есть диабет... Мария Карпова: Чтобы окружающие знали, и какого типа. Екатерина Трошина: Да, либо иметь какую-то карточку, что «У меня сахарный диабет, я использую инсулин», потому что ситуация может случиться внезапно, в пути, в гостях, в дороге, на улице – где угодно, и нужно ему помочь. Если кома связана с высоким уровнем сахара, если есть признаки гипергликемической комы, то самостоятельно не нужно ни вводить инсулин родственникам, ни пытаться влить воду в рот, потому что человек может просто задохнуться. Такого человека надо просто уложить набок, для того чтобы исключить возможность нарушения дыхания, и вызвать скорую помощь. Петр Кузнецов: Спасибо большое! Мария Карпова: Екатерина Анатольевна, я предлагаю эту тему продолжить на следующей неделе, потому что она оказалась слишком обширной и слишком важной для наших 15 минут. Петр Кузнецов: Да, вопросы остались, мы на них в т. ч. отвечаем. Мария Карпова: «Всегда приятно слушать доктора: емко и доступно!» – написали из Москвы. Петр Кузнецов: Мы делаем это каждую среду, не пропускайте наши эфиры. И конечно, в т. ч. отвечаем на ваши вопросы. Мария Карпова: Екатерина Трошина была с нами в студии. Спасибо вам большое еще раз! Увидимся через пять минут.