Антон Липовский: Локти, плечи, колени и даже челюсть – под ударом все суставы, причем как у стариков, так и у младенцев. Сегодня в рубрике «Утренний обход» расскажем все, что нужно знать о ревматоидном артрите. И в гостях у нас Марина Попова, ревматолог, терапевт «Объединенной больницы с поликлиникой» Управления делами президента. Здравствуйте. Анастасия Семенова: Здравствуйте, Марина. Антон Липовский: Мы сегодня не совсем, может быть, такую приятную для утра тему обсуждаем... Анастасия Семенова: ...но очень важную. Антон Липовский: ...тем не менее это касается, как выяснилось, многих. Действительно, даже у младенцев может быть ревматоидный артрит, серьезно? Марина Попова: Да, совершенно верно, бывает ювенильный ревматоидный артрит в течение первого года жизни у пациента, молодого достаточно, как вы понимаете, до года. Это связано с наследственным фактором. Ювенильная ревматология имеет огромное значение, и, как правило, она диагностируется достаточно на ранних стадиях. Другой вопрос, что пациенты возрастные с ревматоидным артритом доходят до врача-ревматолога не столь быстро, как нам бы хотелось. Данные пациенты у нас часто посещают врачей-неврологов, врачей общей практики, к травматологам ходят, а проблема кроется в длительном, хроническом воспалительном заболевании, ревматоидном артрите. Если вовремя не начать лечить данное заболевание, это приведет к деструкции суставов и в последующем инвалидизации пациента. Анастасия Семенова: А можно вопрос – а почему не так быстро? Почему терапевт, врач общей практики, ну если они видят, что есть воспалительный процесс, а часто это связывают, если у человека хронический тонзиллит, суставы, значит, сдать ревмопробы... Многие знают. Тогда почему так происходит? И не так много ревматологов-то врачей действительно на численность населения. Марина Попова: Могу сказать касательно города Москвы и Московской области. Ревматологическая служба имеет большое расширение, и врачи общей практики проходят совместные занятия с врачами-ревматологами, и они более осведомлены о заболеваниях, с которыми им необходимо отправить к нам. Потому что пациент сам, к сожалению, не может определиться, зачем ему нужно к ревматологу. Другой вопрос состоит в том, что ревматолог – это врач, к которому запись ограниченная, и время уделить на пациента каждого не удается. Идеальное время – это, конечно же, 30–40 минут... Анастасия Семенова: ...а не 12. Марина Попова: Не 12. За 12 минут, конечно, вникнуть в больного практикующий врач, к сожалению, не сможет. Он скажет... Придет пациент: «У меня болит колено». Ему скажут: «Ну давайте вы сходите на снимок, пойдете к травматологу...» – а дальше на этом этап заканчивается. Пациенту назначается лечение, и пациент: «Ну ладно, болит, буду терпеть эту боль». Проблема в ревматологии в чем? Боль часто хроническая. С острой болью пациент придет, он дойдет. Боль будет нестерпимая, вот такая, как при подагре, подагрический артрит, когда дебют возникает, боль протекает ярко. Пациенту невыносимо, у него эта боль вызывает такой дискомфорт, что даже одеялом он не может накрыть свою ногу, потому что эта боль не дает покоя... Анастасия Семенова: Как будто бы горячо. Марина Попова: Да, да. Анастасия Семенова: Ну то есть в принципе человек привыкает к этой хронической боли, я так понимаю... Марина Попова: Да-да. Анастасия Семенова: Он смирился с ней, поэтому люди не обращаются. А какие симптомы? Вот давайте людям объясним... Антон Липовский: ...как диагностировать. Анастасия Семенова: ...когда бежать к вам, при каких симптомах. Марина Попова: Первое, на что я хочу обратить внимание, – боль не надо терпеть. Боль может быть низкая, умеренная, высокая, нестерпимая. Про высокую с нестерпимой мы сказали, пациент придет, а вот если боль хроническая умеренной активности, есть боли в покое, при выполнении физической нагрузки; есть припухания периодические сустава, изменение его формы, покраснение, повышение локальной... Антон Липовский: Это о том, как можно в жизни это просто определить. Марина Попова: Да, на что обратить внимание. К сожалению, у нас в ревматологии заболевание собирается в единый пазл на протяжении нескольких лет. Редко когда вы увидите такого пациента, у которого все как по книжке, по классике жанра будет заболевание. Анастасия Семенова: Как учили. Марина Попова: Да, что он пришел... Анастасия Семенова: Как учили, такой и пришел. Марина Попова: Я говорю некоторым таким пациентам: «Вы как студенческая задача, вот вас надо студентам показывать. Студент запомнит, как это выглядит». А в основном приходит пациент, говорит: «Три года назад правая коленка припухла, четыре года назад руки, скованность началась в кистях...» Слабость, похудание... Лихорадка бывает, не связанная с инфекцией, повышение температуры, 37–37,5... Антон Липовский: Скажите, а правда, что у ревматоидного артрита нет каких-то четких причин, т. е. каких-то физических нагрузок, каких-то конкретно заболеваний? Я так понимаю, что неизвестно? Марина Попова: У нас две составляющие – это аутоиммунитет... У нас есть иммунитет, направленный против чужеродных агентов, а есть иммунитет, направленный против наших же тканей. Анастасия Семенова: Против нас самих. Марина Попова: Да. А у нас есть товарищи-триггеры. Кто такие триггеры? Это вирусы, бактерии, да, несанированные очаги инфекции. Эти, так сказать, враги наши, они устраивают каскад иммунных реакций, они путают нашу иммунную систему, и наша иммунная система вырабатывает интерлейкины, это цитокины, воспалительные белки, против собственных же тканей организма. В результате этого воспаления, да, у нас воспаляется синовиальная оболочка, которая окружает полость сустава, это содержимое синовиальной оболочки повреждает структуру хряща... Анастасия Семенова: То есть организм сам себя съедает, проще говоря? Марина Попова: Да, сам себя съедает, «съели суставы», как говорят. Антон Липовский: Ужасно... Анастасия Семенова: Да. Но сразу тут все начинают принимать: «О, коллаген нужно попить, хондропротекторы, мне вот соседка говорила, и у меня отрастет сустав». Марина Попова: Это было бы замечательно! Анастасия Семенова: Все же так считают. Марина Попова: Да. Начнем с коллагена. Это основной строительный белок. Синтез коллагена у нас самый оптимальный до 35-летнего возраста, после 60-летнего возраста процессы коллагенообразования нарушаются, это связано с тем, что идет превалирование ферментов, разрушающих коллаген. Плюс длительное пребывание на ультрафиолетовом облучении разрушает структуру коллагена... Благодаря нашему... Анастасия Семенова: То есть солнце... Марина Попова: Солнце разрушает коллаген. Анастасия Семенова: Вот так вот, запоминайте. Марина Попова: Почему мы говорим, да, солнцезащитный крем используем... Анастасия Семенова: Берегите себя. Марина Попова: Фактор защиты достаточный... Анастасия Семенова: В тенечке полежите с 12 до 6... Марина Попова: Лучше надеть красивую шляпу, сделать загадочный образ, чем разрушить свой коллаген. Коллагена у нас есть три типа, которые применяются в фармакологической промышленности. Третий тип у нас для кожи, первый и второй, соответственно, для костей и хряща. Для того чтобы коллаген хорошо усваивался нашей пищеварительной системой, придумали растительные и животные экстракты. Коллаген у нас получают путем гидролиза, гидролизат коллагена. Это расщепленные частицы коллагена, которые лучше усваиваются организмом. Но для приема данных препаратов должны быть определенные показания. Основное показание – это остеоартрит, по МКБ-10 называется остеоартроз. Остеоартроз – это распространенное заболевание в популяции по сравнению с тем же ревматоидным артритом, он бывает первичный и вторичный. Если есть показания, а показания у нас определяет врач-ревматолог или врач-травматолог, там идет длительное курсовое лечение. И если пациент комплаентный, т. е. обязательный, настроен на терапию, он выдержит этот курс, он его пропьет... Анастасия Семенова: По времени сколько он продолжается? Марина Попова: По времени 3–6 месяцев с перерывами... Анастасия Семенова: Я думала, вы сейчас скажете, что 3–6 лет. Марина Попова: Есть альтернативный вариант. К примеру, у нас есть пациент, который имеет проблемы с желудочно-кишечным трактом, мы можем предложить введение внутрь, в полость сустава, синовиальной жидкости, гиалуроновую кислоту, это эндопротез синовиальной жидкости. Это смазка и противовоспалительное действие, улучшает амортизацию сустава и регенерацию хряща стимулирует. А на коллаген нужно терпение, и на глюкозамин, и хондроитинсульфат... Анастасия Семенова: Но гиалуронка не всем помогает... Марина Попова: В зависимости от точки доступа, которая была проведена. Если врач определяет правильно локализацию боли и в эту болевую точку проводится инъекция с определенным интервалом, положительный эффект можно достигнуть. Но важно понимать что? Если к нам пришел пациент с ревматоидным артритом, он пришел к травматологу, а у него высокая активность воспаления... Антон Липовский: А дальше уже на приеме у врача. Спасибо большое, Марина! Мы насколько успели обсудили тему ревматоидного артрита. Вернемся в начале следующего часа.