Мария Карпова: По средам в этой части программы мы обсуждаем важную проблему, как многие специалисты ее называют эпидемией XXI века, – диабет. Каждую неделю мы выбираем разные темы, так или иначе связанные с этим заболеванием, и вас призываем задавать любые вопросы, относящиеся к диабету. Даже если что-то мы не успеем прочитать в сегодняшнем эфире, какой-то ваш вопрос задать, мы перенесем это на следующую неделю, а может, если вопрос будет достаточно обширным, посвятим этому отдельный выпуск. Сегодня вместе с экспертом в студии обсудим, казалось бы, довольно узкий, но от этого не менее важный вопрос – метаболическую хирургию. Для разговора приглашаем в студию Екатерину Ершову, кандидата медицинских наук, ведущего научного сотрудника, врача-эндокринолога Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России. Здравствуйте, Екатерина Владимировна, проходите, пожалуйста. Руслан Арсланов: Доброе утро. Екатерина Ершова: Доброе утро. Мария Карпова: Рады вас видеть. Екатерина Владимировна, что вообще такое метаболическая хирургия? Потому что, честно говоря, даже вот наши коллеги многие первый раз услышали такое понятие. Екатерина Ершова: Есть такое понятие «бариатрическая хирургия», т. е. это та хирургия, которая позволяет людям с большой массой тела добиться снижения массы тела. И есть раздел бариатрической хирургии, называется «метаболическая хирургия», которая воздействует не столько на снижение массы тела, сколько на те заболевания метаболические, которые часто с ожирением сопряжены. Мария Карпова: Как это связано с диабетом? Екатерина Ершова: Это связано напрямую. Если изначально целью бариатрических операций было снижение массы тела, то по мере того, как накапливался опыт выполнения этих бариатрических операций, стало понятно, что по мере того, как снижается масса тела, происходит и улучшение течения диабета и иногда даже его ремиссия, т. е. отсутствие необходимости в приеме соответствующих лекарственных препаратов. Кроме того, было отмечено, что и достаточно высокие уровни холестерина, т. н. атерогенная дислипидимия, они намного лучше текут после бариатрических операций. Таким образом появился раздел внутри бариатрической хирургии, который называется метаболической хирургией, и этот раздел, в частности, и занимается изучением, как влияют вот такого рода операции на течение сахарного диабета. Мария Карпова: Что в себя включает такая операция? Как это технически происходит? Что это за механизм? Екатерина Ершова: Механизмов несколько. Во-первых, самой простой процедурой является установка внутрижелудочного баллона, когда внутрь желудка погружают некий силиконовый шарик. Есть операции, которые направлены на то, чтобы внутри брюшной полости надеть на желудок специальную манжету, называется «регулированное бандажирование желудка». Есть операции, которые направлены на уменьшение объема желудка, т. н. гастроограничительные операции. Например, ранее это была вертикальная гастропластика, сейчас продольная резекция желудка и ее модификации. Мария Карпова: Вот если мы говорим о диабете, я так понимаю, в большинстве случаев все-таки II типа... Екатерина Ершова: Второго типа. Мария Карпова: Какая тут операция показана? Екатерина Ершова: Здесь чаще выполняются именно мальабсортивные, т. е. комбинированные операции, которые подразумевают не только ограничение объема желудка, но и изменение пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту: это гастрошунтирование, которое является золотым стандартом, или, что реже, билиопанкреатическое шунтирование. Мария Карпова: Если простым языком? Екатерина Ершова: Если по-простому, то при этих операциях происходит не только ограничение объема желудка, когда он превращается в тонкую трубочку, 60–100 миллилитров всего, но и выключается часть тонкой кишки, по которой теперь не проходит пища: при гастрошунтировании это меньший отрезок выключается из пищи, при билиопанкреатическом шунтировании – чуть больше. Соответственно, вот этот выключенный участок кишечника не участвует в пищеварении, на нем, соответственно, переваривание пищи не происходит, а переваривание наступает гораздо позже. Мария Карпова: В каких случаях врач принимает решение пациенту назначить такую операцию? Проще говоря, почему нельзя себя просто ограничивать самому в приеме пищи, в приеме того же сахара? Вообще, что мешает вести просто здоровый образ жизни, почему нужно прибегать к операции, к такому достаточно сложному технически процессу и опасному, как я понимаю, достаточно? Екатерина Ершова: Дело в том, что есть пациенты не просто с ожирением, а пациенты с морбидным ожирением, т. е. это высокие степени ожирения, которые сложно лечить консервативными методами. Им плохо помогает рационализация питания, им плохо помогает дозированная физическая нагрузка, из всех средств фармакотерапии ожирения не всегда все помогает. И несмотря на усилия как пациента, так и врача приходится задумываться уже о радикальных методах, особенно если это морбидное ожирение сопряжено, например, с сахарным диабетом II типа и мы видим, что наши усилия медикаментозные не позволяют добиться хороших показателей глюкозы крови. А мы тем самым рискуем развитием осложнений у пациента и их прогрессированием, и чтобы вот это не допустить, выполняются бариатрические операции для снижения массы тела, с одной стороны, и для того, чтобы улучшить течение диабета, например, на протяжении вот всего послеоперационного периода. Руслан Арсланов: А какие вообще результаты вот после этой операции? Какая-то статистика, насколько она действительно действенна? Вот с точки зрения, я так понимаю, борьбы с ожирением точно действенна, а вот с точки зрения борьбы с диабетом? Екатерина Ершова: Я бы так однозначно не говорила, потому что, конечно, бариатрические операции – это самый эффективный способ лечения ожирения. Но, к сожалению, у ряда пациентов, это порядка 20%, наступает рецидив ожирения. Это связано в основном с тем, что пациенты расслабляются и не выполняют все-таки определенные рекомендации по питанию, которые после бариатрических операций тоже присутствуют. Это причина в отсутствии физической нагрузки и в отсутствии выполнения той медикаментозной терапии, которая после бариатрических операций тем не менее все равно есть, она просто другая. И плюс возможны некие технические вопросы, которые провоцируют рецидив массы тела. Когда происходит рецидив, мы видим, что ухудшается течение и диабета в том числе, и артериальной гипертензии, и синдрома ночного апноэ, и т. д. Но в целом статистика хорошая: после бариатрических операций, в частности, после гастрошунтирования, происходит улучшение течения диабета примерно у 85% больных, эта цифра очень хорошая. У многих больных наступает даже ремиссия сахарного диабета, которая подразумевает неприем сахароснижающей терапии и сохранение при этом нормальных цифр глюкозы. Мария Карпова: Что касается диеты после [операции]? Вот вы сказали, физические упражнения, а вот именно что касается диеты, можно ли предположить, что пациенту в таком случае могут быть какие-то послабления в питании, скажем так? Екатерина Ершова: Сложно сказать о том, можно ли разрешить послабления, – это просто другое питание. Во-первых, это питание чаще, меньшими порциями, это разделение жидкости и питания, для того чтобы избежать перегрузки желудка, избежать демпинг-синдрома, очень неприятного осложнения после бариатрических операций. Питание после хирургического лечения ожирения другое. Естественно, пациенты имеют некие послабления, но при этом они должны четко знать, что если они будут употреблять простые углеводы, т. е. сладости, то у них возникнет рано или поздно другая проблема – демпинг-синдром, это возможно развитие постбариатрических гипогликемий, т. е. не очень приятного состояния, равно как и рецидив сахарного диабета, т. е. отсутствие его ремиссии после хирургического лечения. Мария Карпова: Кому доступна такая операция? Вообще, где и на каких условиях ее можно выполнить? Есть ли какое-то квотирование по ОМС? Екатерина Ершова: Операции выполняются в тех учреждениях, где есть опыт выполнения, т. е. это так должно быть, т. е. это так называемые центры высокого качества, где есть определенная команда, где есть хорошая реанимация, где накоплен опыт как подготовки, так и послеоперационного ведения этих пациентов. В настоящее время операции проводятся в основном по двум источникам: это высокотехнологичная медицинская помощь, ВМП, и на договорной основе. В отношении реализации этих операций по ОМС, здесь много трудностей, которые достаточно сложно, но решаются при помощи Российской ассоциации эндокринологов, Российского общества бариатрических хирургов... Но этот вопрос как бы решается. Квоты подразумевают выделение финансирования пациентам, которые отвечают строгим критериям: это морбидное ожирение, сахарный диабет II типа с двумя и более осложнениями. Поэтому если пациент не попадает под эти критерии, то в соответствии с постановлением правительства ему нельзя выполнить операцию. Мария Карпова: Да, т. е. если пациент придет с диабетом II типа, но, допустим, у него не будет морбидного ожирения, скорее всего... ? Екатерина Ершова: Не скорее всего, а однозначно ему операцию по квоте, по ВМП, выполнить невозможно, т. е. это определенные критерии, определенные условия, это закон, в соответствии с которым мы работаем. Возможно, сейчас эта работа ведется, модель пациента будет изменена. То есть если сейчас, повторюсь, это пациенты с высокими степенями ожирения, т. е. морбидное ожирение, индекс массы тела 40, сахарный диабет и два и более осложнений, то сейчас вопрос обсуждается о другой модели с меньшим индексом массы тела, т. е. с меньшим ожирением. Не обязательно это будут пациенты только с сахарным диабетом: это может быть любое нарушение углеводного обмена, т. е. предиабет; это может быть тяжелый артроз, III–IV степени, и, соответственно, ночное апноэ. Мария Карпова: Понятно, что любая операция связана с тем или иным риском. Какие могут быть осложнения? И как этих осложнений избежать, т. е. какой должен быть образ жизни до операции? Екатерина Ершова: Профилактика осложнений – это подготовка к операции, т. е. все сводится к тому, что пациент должен понимать, что его жизнь кардинально изменится, естественно, в лучшую сторону, при его выполнении тех рекомендаций, которые ему дадут врачи, которые имеют опыт выполнения этих операций и, соответственно, последующего наблюдения. Если мы говорим о пациентах с сахарным диабетом, они должны быть компенсированы, т. е. у них достаточно хороший должен уровень быть гликированного гемоглобина, это основной маркер, и уровень глюкозы крови. Соответственно, пациенты должны не иметь ночного апноэ, т. е. это заболевание должно быть ликвидировано проведением соответствующей СИПАП- или БИПАП-терапии. И пациенты должны иметь хорошую диетологическую подготовку: они должны понимать, как нужно питаться после бариатрической операции. Какие могут быть осложнения? Мы не говорим о ранних осложнениях, потому что это ограничено 30 днями, в основном это проблемы, связанные с развитием перитонита, если есть несостоятельность швов анастомоза, или тромбоэмболия. Это возникает в основном у тех пациентов, которые не готовятся к операции, не бросают курить, продолжают злоупотреблять алкоголем, поэтому это достаточно такой вопрос, который требует урегулирования. А в позднем периоде какие могут быть осложнения? Это развитие демпинг-синдрома... Руслан Арсланов: Про который вы говорили. Екатерина Ершова: (Да.) ...когда у пациента очень неприятные ощущения возникают после приема пищи, в основном после сладкой пищи. Это развитие снижения сахара, называется гипогликемия. И соответственно, это осложнения, которые связаны с ожидаемым дефицитом микро- и макронутриентов. Если пациенты не принимают или принимают неадекватную дозу кальция, поливитаминов, других пищевых добавок, белковых смесей и т. д., то возникает проблема с плотностью костной ткани, а это риск переломов. Мария Карпова: Вот, друзья, чтобы не доводить до такого и до таких сложных операций, смотрите нашу рубрику о диабете каждую среду, чтобы вести правильный, здоровый образ жизни. Спасибо большое, Екатерина Владимировна! Руслан Арсланов: Екатерина Владимировна, спасибо вам! Екатерина Ершова: Будьте здоровы! Мария Карпова: Екатерина Ершова была с нами в студии, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центра эндокринологии Минздрава России. Спасибо большое! Мы увидимся через несколько минут. Сейчас новости с Марией Вингарт, никуда не уходите.