Ольга Аржанцева: Ожирение сегодня называют не просто проблемой веса, а глобальной эпидемией. По данным Минздрава, им страдает каждый 4-й взрослый житель России. Лишний вес – это не только эстетика. А самое коварное, что это не тот жир, который мы видим в зеркале, а т. н. висцеральный. Как распознать скрытую угрозу, рассчитать свой индекс массы тела? И с помощью каких препаратов врачи сегодня помогают убрать этот жир? Об этом поговорим прямо сейчас подробнее. Антон Липовский: В нашей студии Ашот Мусаелович Мкртумян, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Российского университета медицины Минздрава, руководитель научного отдела эндокринных нарушений Московского клинического научного центра им. А. С. Логинова. Здравствуйте. Ашот Мкртумян: Здравствуйте. Ольга Аржанцева: Доброе утро. Ашот Мкртумян: Доброе утро. Ольга Аржанцева: Мы вот уже упомянули два таких понятия, как висцеральный жир и подкожный. В чем их отличие? И какой страшнее для нас? Ашот Мкртумян: Спасибо большое – вопрос очень интересный. Действительно, посмотрите, я должен отметить в вашем, как говорится, предисловии: ожирение – практически пандемия. Что значит, вы сказали, каждый 4-й с избыточным весом или с ожирением? Это практически пандемия неинфекционной болезни. И я здесь не ошибаюсь, называя ожирение болезнью. Это не косметическая проблема – это действительно заболевание. Именно из ожирения можно вывести сегодня социально значимые заболевания, понимаете? А теперь конкретно на ваш вопрос, Ольга. Вы говорите: подкожный жир и, естественно, висцеральный жир. Подкожный жир – это нейтральный жир; это энергетический субстрат, грубо говоря, на черный день. Понимаете, эволюция человека разумного (Homo sapiens называют) – это миллион лет, если не больше. И естественно, эволюция сформировала еще в эти пещерные времена запастись каким-то энергетическим субстратом, ибо не каждый день охота удачная у этого первобытного человека. Понимаете? И вот это депо, депо для вот этого жира энергетического, – это под кожей. А вот когда уже избыточные калории поступают в организм и когда этот человек практически в гиподинамии (что в переводе значит, в низкой физической активности) и не знает, куда девать, уже переполнен вот этот под кожей жир, конечно же, начинает откладывать в брюшной полости, вокруг внутренних органов (таких как кишечник, печень, мышцы, скажем, сосуды вокруг и т. д., вокруг сердца и т. п.) – и появляется висцеральный, как вы сказали, внутренний. Вот этот жир отличается от подкожного своей активностью. По сути, это мощнейшая эндокринная железа или орган. Каждая клетка вот этого брюшного жира, в отличие от подкожного (нейтрального), вырабатывает... вы знаете, хорошо, что мы сидим, а не стоим... от 600 до 800 гормоноподобных факторов (!). Среди них и действительно классические гормоны, среди них: воспаление вызывающие, сосудосуживающие, кровоток нарушающие (вы понимаете?), онкологию вызывающие, давление повышающие... Вот вам, пожалуйста, отличие, что такое висцеральный и подкожный жир. Ольга Аржанцева: Он может быть у худых людей? Ашот Мкртумян: У худых людей... Интереснейший вопрос вы задаете. Очень нередко, очень нередко (я часто слово пропускаю) бывает ситуация, когда индекс массы тела (не будем говорить о худых) вот нормальный, в пределах допустимой нормы, но при этом у них повышен висцеральный жир, именно внутренний. Конечно, как определить? Есть методы разные, которыми можно определить, это висцеральный жир или подкожный жир, естественно. Ольга Аржанцева: А что это за методы? Как обычному человеку понять, что у него не просто животик (допустим, от природы или наел), а что это висцеральный жир? Ашот Мкртумян: Вы знаете, естественно, есть разные подходы. Есть абсолютно бесплатный, очень доступный, независимо от образования человека и т. д., медицинских знаний... Антон Липовский: Сейчас внимательно. Ашот Мкртумян: … – сантиметровая лента. Ольга Аржанцева: Так. Ашот Мкртумян: Сантиметровая лента: в области пупка, значит, провели и измерили. Вот у лиц мужского пола эта окружность должна быть до 94 сантиметров. Ольга Аржанцева: Так. Ашот Мкртумян: А у прекрасного пола это должно быть до 80 сантиметров, понимаете. А когда это превышает (например, у мужчины 102 сантиметра и более), это очень высокий риск сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний. Если у дамы 88 и более, это очень высокий риск, понимаете? А если от 94 до 102, умеренный риск (вы поняли, да?); если это, например, от 80 до 88 у дамы, это умеренный риск. Но там вот, пожалуйста... Но есть и другие методы – например, импедансометрия. Вот таким методом можно состав тела определить: мышечная масса, жировая масса, водная и т. д. Можно этот метод применить. А есть еще методы очень современные: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Эти методы нам позволяют определить количество, например, вот этого висцерального жира в организме, которое... Понимаете, наличие висцерального жира не значит, что всегда патология: он в небольшом количестве существует и у здоровых людей. Но его превышение уже, конечно... Ольга Аржанцева: Если мы узнали, что у нас это превышение, как начинать борьбу? С чего начинать, что делать? Просто себя посадить на диету, заставить спортом заниматься? Или уже врачи должны подключиться? Ашот Мкртумян: Я вам должен сказать, что, конечно, пациенту в обязательном порядке необходимо говорить о подходах здорового образа жизни. Когда мы говорим «здоровый образ жизни», естественно, мы учитываем т. н. физическую активность и диету. И вот, возможно, я даже ошибся, что сейчас произнес слово «диета». Почему? Это слово, я всегда призываю, чтобы говорили во врачебном сообществе, а мы сейчас выступаем и говорим, конечно, для широкой публики. Слово «диета» вызывает какое-то отторжение вот у пациентов, которых, например, я принимал. Но как только говоришь «правильное питание» или «низкокалорийное питание», видимо, это слово «питание» повышает слуховой аппарат, понимаете, и они слушают с вниманием. А к «диете» [отношение]... Они мысленно думают: «Я и без тебя об этом знаю». Ольга Аржанцева: Здесь важно правильно подобрать слова. Ашот Мкртумян: Да-да-да. Конечно, необходимо об этом говорить. И вот на ваш вопрос, как бороться и т. п. Во-первых, конечно, физическая активность. Современный человек, естественно, гиподинамичен по сравнению с нашими еще недалекими предками и т. д., которые постоянно двигались, работали и тому подобное в этом плане. У них не было лифтов, у них не было эскалаторов и т. п., а современный человек, конечно, вернувшись, поднявшись на лифте, в этом плане раз! – и лег, как говорится. Это раз. Второе – характер питания. Характер питания уже изменился, понимаете, даже у нас в России, например. Ну сами подумайте: разве наш характер питания тот, который был, например, хотя бы до Второй мировой войны или в прошлые века? Нет, нет! Я иногда пациентам говорю: «Вам круто надо повернуться к традиционной национальной русской кухне, которая формировалась столетиями», понимаете? А что сегодня? – фастфуд. А что сегодня? – вот эти сладкие, как говорится, шипучие напитки... Вы посмотрите, какое количество огромное в витринах, например, продукции из теста: булочки всевозможные, причем любых, как говорится, национальных кухонь... Причем, обратите внимание, это все привлекает, увлекает... А на самом деле необходимо больше, как говорится, принимать продукты, которые содержат клетчатку растительную: овощи, зелень, фрукты – в этом плане. Ну и, естественно, белок, белки. Ограничить сладости, вот необходимо ограничить. Я иногда, знаете... Вот, например, тучный человек приходит: «Ну что мне [сделать] на первых порах?» Я говорю: «На первых порах и даже на будущих порах старайтесь даже по влажным губам карамелькой не проводить, потому что это выброс инсулина». Все сегодня даже школьники знают, что инсулин – сахароснижающий гормон. Но, вы понимаете, это впервые когда его получили, а спустя четыре-пять десятилетий у этого инсулина выявили эффект, который в 10 раз превышает его сахароснижающее действие. Что это за действие? – препятствующее распаду жира. Понимаете? В медицине это называется антилиполитический эффект, т. е. препятствие распаду жира. Вот и человек, который вот эти булочки, шоколады, конфеты, вот эти сладкие напитки (кола, я не знаю, лимонады и т. п.) [употребляет], тем самым стимулирует мощный выброс инсулина и препятствует, конечно, похудению. Антон Липовский: Ну вот вы как раз сейчас про гормон упомянули – что касается препаратов? На рынке столько предложений... И очень много особенно девушек, которые хотят быстро обрести форму перед новым сезоном и прибегают к самым разным способам. Это же очень опасно выглядит со стороны. Ашот Мкртумян: Антон, я вас понял, но я бы не сказал, что очень опасным это выглядит. На самом деле никогда нет опасности, когда это врач осуществляет. Антон Липовский: Это ключевое. Ашот Мкртумян: Но вы правы в этом плане, что эти лекарства – последнего класса, которые сегодня вот так широко, как говорится, приобретают, – без назначения врача опасны. Потому что это, по сути, хоть и свободно продают, но это рецептурные препараты: там надо вначале, чтобы врач посмотрел, врач назначил и т. д. Да, если бы где-нибудь кто-нибудь хотел бы создать сценарий и снять какой-то фильм, например, то я бы рекомендовал историю снижения веса или борьбы с ожирением. Антон Липовский: Почему? Ашот Мкртумян: Потому что это очень большая, драматичная страница медицины. Об этом всегда люди задумывались, ученые и т. д., боролись, лекарства вырабатывали, давали... И вдруг оказались такие нежелательные эффекты, такие осложнения, что вынуждены были отзывать с рынка данный препарат. А на сегодня мы действительно имеем класс инъекционных препаратов, например (то, что вы сейчас, наверное, имели в виду, когда говорили), которые... тем более что не каждый день, а в неделю раз эту инъекцию делают... действительно, с одной стороны, снижают скорость эвакуации пищи из желудка, и тогда нет необходимости сразу опять поесть через короткое время. А с другой стороны, у нас в головном мозге есть центр сытости и центр голода – так вот эти препараты стимулируют центр сытости и подавляют центр аппетита, центр голода. Вот такими главными двумя механизмами они приводят к тому, что человек начинает меньше есть, меньше калорий принимать и, естественно, худеет. Ольга Аржанцева: А отмена препарата обратную реакцию не вызовет? Ашот Мкртумян: Если это быстрая отмена... например, достигли целевого показателя, снижая вес... Ольга Аржанцева: Тяжело остановиться в этом... Ашот Мкртумян: ...и бросили... – естественно, очень высокий риск вернуться к прежнему, а иногда (организм наказывает, как говорится, себя же) даже в плюс. Поэтому считается, что как минимум 2 года необходимо [принимать], как говорится, может быть, снижая дозу, может быть, достигая первоначальной дозы, которая поддерживающей может быть. Вопрос стоит, почему так происходит: потому что он похудел, но у него за это короткое время достижения того веса, который он захотел, не произошло уменьшение желудка, этого эластичного органа. Длительное время нужно, чтобы этот желудок уменьшился. Далее: у него на фоне препарата формируется пищевое поведение, но за короткое время оно не становится стабильным. Для того чтобы стабильно теперь уже даже без лекарства этого сохранялся такой же подход, нужно время. Вот почему, как говорится, более длительно... Ольга Аржанцева: Не входит в привычку. Вы говорите, сужение желудка происходит, – а это как-то контролируется врачом, УЗИ делается, да? Ашот Мкртумян: Вы знаете, нет. В принципе, конкретно по поводу желудка – нет. Если мы УЗИ делаем, мы УЗИ делаем и смотрим, например, печень (вы понимаете?), орган, который накапливает этот жир. И вот эта жировая инфильтрация печени (печень увеличена, накоплена жиром и т. д.) – это можно увидеть. Поджелудочную железу – это можно увидеть; почки, скажем, и т. д. в этом плане. Но такой полый орган, как желудок... Ольга Аржанцева: Мне хочется другую крайность сейчас затронуть. Вот мы говорим о похудении, а иногда оно бывает экстремальным: человек уже не может остановиться, и жира становится минимальное процентное соотношение. Чем опасно такое состояние? Ашот Мкртумян: Вы знаете, человек не может остановиться, естественно... Предположим, формируется у него уже похудение запредельное, т. е. когда индекс массы тела меньше, чем 18,5 килограммов на квадратный метр (понимаете, есть такое понятие индекса массы тела). Это опасно, конечно, ни в коем случае в этом отношении. Потому что чаще всего, естественно, то, что мы теряем этот висцеральный жир, – это полезно, но бывает, что наряду с этим мы теряем и мышечную массу. И тогда, может быть, даже жир уже не заметен, но саркопения, вот эта атрофия мышц и т. д., – это уже более тревожное такое явление в этом плане. Вот в чем может лежать такая опасность. Ольга Аржанцева: Все-таки состав тела нужно делать обязательно, индекс массы тела тоже высчитывать... Мы об этом, я думаю, успеем поговорить, но прежде звонок примем, да? Антон Липовский: Да, Наталья из Нижнего Новгорода к нам дозвонилась. Наталья, здравствуйте. Ольга Аржанцева: Здравствуйте. Какой у вас вопрос? Зритель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. Ранее я обращалась к эндокринологу, года 3 ходила, хотела похудеть. Получилось. Но там надо было препараты принимать... сейчас... «Глюкофаж Лонг», например... и это продолжалось, ну, достаточно долго. И я подумала, надо ли мне всю жизнь принимать этот «Глюкофаж Лонг». Может быть, просто ограничивать себя в еде, как бы, ну, немного голодать, чтобы похудеть без различных лекарств? Ашот Мкртумян: Я понял. Антон Липовский: Дополнительные вопросы есть какие-то к Наталье, или все понятно? Ашот Мкртумян: Нет, все понятно. Антон Липовский: Спасибо вам за звонок! Ашот Мкртумян: Значит, что я могу сказать? «Глюкофаж Лонг» – замечательный препарат, но у этого препарата одно показание: сахарный диабет или предиабет, но ни в коем случае это не препарат для лечения ожирения без наличия предиабета или сахарного диабета. В этом отношении никто не может сказать, что на препарате «Глюкофаж Лонг» мы будем бороться с этим ожирением. Поэтому, естественно, меня удивляет [такое назначение]. Вероятнее всего, конечно, у Натальи имеется нарушение сахарного обмена (углеводного обмена) – может, поэтому назначили... Однако в любом случае это не препарат для лечения ожирения. Антон Липовский: Ашот Мусаелович, а как понять, что горит то, что надо? Вот когда ты находишься в процессе, тебе всегда важен результат, и ты видишь: вроде что-то уходит. Потом выясняется, что где-то вода лишняя вышла, где-то, как вы сказали, могут и мышцы прогореть (от неграмотной диеты опять же таки). Как понять, что горит нужное? Ашот Мкртумян: Спасибо большое. Например, я вам скажу так: любое резкое ограничение в т. н. диете, в пищевом поведении, независимо от того, это лекарство принимает для похудения или просто такой дисциплинированный пациент и т. д., который сам, как говорится, поверил, естественно, в то, что врач сказал, и соблюдает эту жесткую диету и худеет. Да, на этом фоне идет и некоторая потеря тощей массы. Под названием «тощая масса» не надо воспринимать сугубо скелетную мускулатуру, потому что тощая масса – это и гликоген, который накопился в этой мышечной ткани, это и вода. И вы правы, Антон: да, идет потеря в т. ч. этого. И если взять теперь... Когда говорят: «Вот на похудении на 20–25% тощая масса убыль», и тогда в ужасе: «Как это так?! Это мышцы мы потеряли, это дряхлеет наша мышечная масса и т. п., в этом плане и тело дряхлеет!» – на самом деле потеря мышечной массы более скромная: это потеря из тощей массы воды и гликогена, вот о чем разговор. Мы должны это всегда учитывать. И конечно, при таких низких калориях необходимо пациента убедить и поговорить о том, что необходим дополнительный прием белка (это очень важный аспект) и еще силовые физические нагрузки. Не походка... Вот, например, говорят: ходьба. Антон Липовский: Активное [занятие спортом]. Ашот Мкртумян: В данной ситуации ходьба неэффективна будет – силовые, например: эспандеры и т. д., гантели какие-то – в этом плане, понимаете? Поднимать тяжести, опускать и т. д. Вот в этом плане можно поддержать эту мышечную массу и не вызывать, естественно, ее потерю, а даже восстановление на фоне тех лекарственных препаратов, о которых только что мы говорили, инъекционных и т. д. Антон Липовский: На мой взгляд, хороший, популярный вопрос из Ленобласти пришел: «Низкоуглеводное питание полезно или нет?» И речь идет не про кетодиету, уточняет зритель. Ашот Мкртумян: Низкоуглеводное питание полезно, если это исключаются преимущественно легкоусвояемые углеводы. Есть медленные углеводы, понимаете? Антон Липовский: Ну конечно: гречка, рис... Ашот Мкртумян: Никто не отрицает – их надо употреблять, пожалуйста. Даже мучные изделия есть, которые медленные углеводы: например, макаронные изделия, скажем, из твердых сортов пшеницы, в этом плане – да пожалуйста, употребляйте. Никто не отрицает, что можно из грубого помола муки хлеб использовать, например, и т. д. в этом плане, пожалуйста. Кто бы отрицал? А вот легкоусвояемые углеводы – вот это, конечно, желательно отказаться. Надо опять же помнить, что у нас веками, столетиями формировались определенные адаптационные механизмы организма к углеводам. Что ели тысячу лет и т. д.? Ели, как говорится, ягоды, ели фрукты дикие, в последующем одомашненные, взращенные и т. д. Раньше, как говорится, всевозможные шоколады, всевозможные пряники, всевозможные газировки сладкие – этого же не было. Вот и все, от этого надо отказаться. Антон Липовский: Спасибо! Ольга Аржанцева: Еще вопрос: «Важен ли завтрак для поддержания веса или его снижения? Говорят, что тот, кто не завтракает, ест больше». Антон Липовский: Кстати, очень хорошее сообщение. Ольга Аржанцева: Вот какая взаимосвязь? Ашот Мкртумян: Очень хорошее сообщение. Я буду очень краток. Неужели мы забываем, что говорили наши абсолютно далекие от медицины предки? – «Завтрак ешь сам, обед подели с другом, ужин отдай врагу». А у этих людей почему-то врагов нет, поэтому вот они и начинают... Ольга Аржанцева: У них жизнь начинается в обед, как правило. Ашот Мкртумян: Ну конечно. Антон Липовский: Давайте здесь, наверное, уточним, потому что завтрак – это на самом деле такая сложная, многосоставная история. Вот каким должен быть принципиально завтрак? Потому что для некоторых это просто каша, банан, но все, что я сейчас назвал, – это немного клетчатки и много углеводов, например. Зелень, рыба? Что нужно есть на завтрак? Ашот Мкртумян: А почему вы, например, яйца упустили на завтрак? Антон Липовский: Я – всегда; я, например, каждый день... Ашот Мкртумян: Ну вот, видите, поэтому вы и такой стройный, в этом отношении. Ольга Аржанцева: А у меня завтрак – чистые углеводы, допустим. Только вечером в обед у меня уже белок. Ашот Мкртумян: Ну что вы вот на завтрак используете? Ольга Аржанцева: Та самая каша, о которой мы говорим. Каша и кофе – идеальный завтрак уже 20 лет. Ашот Мкртумян: Каша – это идеально, и это правильно: гречневая каша, овсяная каша, булгур, например, и т. д. Антон Липовский: Да, шикарно. Ашот Мкртумян: Эти именно крупяные продукты чрезвычайно полезны и необходимы. И пожалуйста, одно яйцо, например, всмятку или вкрутую, глазунья и т. д. Чашечка чая или кофе – пожалуйста. Ольга Аржанцева: Но, допустим, если в первой половине дня углеводы, во второй, получается, только белки? Так можно? Ашот Мкртумян: Вы понимаете, можно. Как раз вы правы, Ольга, что углеводы именно желательно с утра использовать... Ольга Аржанцева: Такое раздельное питание. Кстати, это миф или правда, что нужно придерживаться раздельного питания (белки с углеводами не мешать)? Ашот Мкртумян: Вы знаете, существуют многочисленные... Вот сейчас Антон вспомнил про кетодиету, другие говорят про раздельное питание и т. д., третьи будут еще какие-то... Даже подошла пациентка ко мне, говорит: «Вы знаете, я бы хотела диету Софи Лорен». А она тучная, [пациентка]. Я говорю: «Вам кажется, Софи Лорен когда-то была тучная и на этой диете похудела? Она никогда тучной не была». Антон Липовский: Не была. Ашот Мкртумян: Посмотрите, даже есть понятие, такие были в советские времена кремлевские диеты... Вы не представляете, какое количество. Но ни одна из них, по сути, не имеет вот такой, вы понимаете, в крупных исследованиях и т. д. доказательной базы на достижение того веса, который нужно, и поддержание. Ольга Аржанцева: То есть все-таки нужен рациональный подход... Ашот Мкртумян: Рациональный подход, рациональное питание. Антон Липовский: У нас есть еще несколько минут, и я считаю, что хорошее сообщение из Нижегородской области: «Поможет ли голодание, чтобы похудеть?» Я, например, к голоданию теперь негативно отношусь: я считаю, что надо просто питаться правильно. Или все-таки голодание – это полезно? Бывают такие... Ольга Аржанцева: Такой «разгрузочный день». Ашот Мкртумян: Вы знаете, голодание неполезно, без сомнения, и вы абсолютно правы. Хотя один из великих, можно сказать, врачей древности говорил: «Я видел несколько человек, умерших от голода, и сотни – от переедания». Понимаете? Да, были голодные времена и у нас в стране, и не так давно – вспомним ленинградскую блокаду... Антон Липовский: Ужасы войны. Ашот Мкртумян: ...где все население практически похудело и тем самым доказало, что избыточный вес связан с избыточным приемом пищи, вот о чем разговор. Но голодание – это категорически нежелательное явление. Раньше, действительно, были такие режимы и т. п. на определенное время; сегодня я являюсь категорическим противником этого. Ольга Аржанцева: А интервальное питание? Ашот Мкртумян: Интервальное питание неплохое. Я вам скажу, что вот опыт у моих пациентов, с которыми я тоже проводил подобное, когда, например, после 15–16 часов, естественно, полное воздержание от приема пищи... Но в любом случае, когда мы углубляемся, то мы видим, что есть и минусы в этом интервальном питании. Вы понимаете, длительный период до сна и в течение сна 7–8 часов отсутствие... Антон Липовский: Это очень много. Ашот Мкртумян: Это длительный период – возникает вопрос. Мы с пищей получаем некоторые элементы, которые в организме не синтезируются, и вдруг мы прекратили. Предположим, пример кальция. И что возникнет? Кальций в крови начинает снижаться, и, чтобы спасти организм от судорог, организм из костей выводит кальций. Вот вам и остеопороз, вот вам и снижение роста, вот вам и деформация скелета и т. д. Антон Липовский: Получаем удар. Ашот Мусаелович, спасибо большое! Извините: время, к сожалению, ограничено. Ашот Мкртумян, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Российского университета медицины Минздрава, а также руководитель научного отдела эндокринных нарушений Московского клинического научного центра им. А. С. Логинова. Спасибо! Мы увидимся уже завтра, друзья. Не переключайтесь! Ольга Аржанцева: До новых встреч!