Виктор Набутов: Здравствуйте, товарищи! Сегодня у нас на Общественном телевидении – чистая правда про состояние отечественной медицины. Во-первых, поставим точку, постараемся поставить точку в разговоре: все-таки она у нас бесплатная или нет? Во-вторых, попытаемся понять, как и что нужно переделывать и реформировать, для того чтобы услуги по ОМС, например, были такими же качественными и быстрыми, как за деньги? Ну и в-третьих, популярная тема: обсудим, возможен ли возврат к советской системе медицины, по которой очень многие в нашем обществе сейчас ностальгируют. Меня зовут Виктор Набутов. Начинаем! СЮЖЕТ – Прием врача – бесплатно, а какие-то дополнительные исследования требуют денег. Допустим, томографии у нас вообще в принципе практически нигде бесплатной нет. Голос за кадром: По данным ВЦИОМ, только 50% россиян знают, какие медицинские услуги им положены по системе ОМС, которая появилась в России в начале 90-х. Чтобы отрасль здравоохранения функционировала исправно, работодатели отчисляют из официальной зарплаты сотрудников чуть больше 5% на обязательное медицинское страхование. Эти деньги покрывают визиты к врачу, анализы или обследования. Но россияне продолжают платить и за дополнительные услуги. – Ну, в детской тоже, в принципе, не то что навязывают, но рекомендуют. Для того чтобы пойти на физиопроцедуры, нужно пойти в дневной стационар. Но нам не назначают дневной стационар, потому что вроде как рекомендательный характер услуг. То есть мы делаем, например, сейчас парафин по рекомендациям, платно, но это как бы моя собственная инициатива. – Если зубы тоже надо побыстрее, то переплатишь. Как говорится, сделают побыстрее и получше. И пломбы конкретно подороже. Голос за кадром: Последний анализ Счетной палаты Российской Федерации показал: система ОМС нуждается в большей прозрачности. Также в ведомстве отметили плохое информирование граждан, из-за чего пациенты часто платят за те услуги, которые им положены бесплатно. Виктор Набутов: Ну вот, собственно говоря, что там переделывать в существующей системе ОМС, какие несовершенства, как улучшить – об этом мы сегодня будем говорить в том числе. Но я хотел начать со своего собственного вопроса. Все-таки давайте поставим точку: она у нас бесплатная (система здравоохранения) или платная? Да, прошу. Иван Печерей: Тут все очень просто. Бесплатного ничего не бывает. Вопрос: кто плательщики? Все очень просто. Виктор Набутов: То есть по факту мы за медицину платим? Николай Дронов: Конечно. Виктор Набутов: Ну, либо работодатель за нас отчисляет. Николай Дронов: Как мы видели в сюжете, работодатель из фонда оплаты труда, так сказать, за нас отчисляет тринадцатипроцентный налог. Но еще из фонда оплаты труда он отчисляет средства в Фонд обязательного медицинского страхования, в два (федеральный и территориальный), и в Пенсионный фонд. Это называется государственной системой социального страхования. Придумана Бисмарком 200 лет назад, ничего нового здесь нет. Алексей Кащеев:Все так и есть. Виктор Набутов: Вы согласны с этим, да? Алексей Кащеев:Конечно. Наша медицина – платная. Я это знаю, потому что я, будучи врачом, получаю деньги за работу в медицине. Другой вопрос: кто за нее платит, справедлива ли эта плата и справедливо ли то, что мы как люди, работающие в поле, врачи, получаем с этого? Но, конечно, медицина не может быть бесплатной. Более того, медицина – это чрезвычайно дорогостоящая, одна из самых социально важных областей экономики. Без медицины не было бы человечества. Поэтому медицина должна быть платной. И задача государства – обеспечить достойное соотношение между тем, сколько человек отдает за это и сколько медицина за это получает. Виктор Набутов: А сейчас это достойное соотношение или нет? Одну секундочку! К нам присоединяется Игорь Викторович Цикорин, сопредседатель Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Департаменте здравоохранения города Москвы. Игорь Викторович, здравствуйте. Игорь Цикорин: Добрый день. Виктор Набутов: Ну что, прошу. Людмила Романенко: Если говорить о медицине в целом, конечно, источники финансирования – это важно. Но для населения государство все-таки в рамках программы госгарантий гарантирует бесплатное предоставление медицинской помощи. Виктор Набутов: Ну, некоего базиса. Людмила Романенко: Нет, есть базис, есть перечень услуг медицинской помощи, которые предоставляются бесплатно. И это гарантируется государством. И поэтому, с одной точки зрения, безусловно, важны источники финансирования, которые сегодня четко определены, откуда деньги идут на предоставление бесплатно для населения этой медицинской помощи. С другой стороны, конечно же, все требует каких-то денег. И, безусловно, если смотреть с другой стороны, то медицина платная для государства. Но для человека она все-таки гарантируется как бесплатная в рамках программы госгарантий. Виктор Набутов: Я, честно говоря, подзапутался слегка. Николай Дронов: Ну, Людмила Григорьевна правильно говорит, что как бы получатели медицинской помощи в рамках программы госгарантий… Кстати, базовая программа госгарантий содержит достаточно широкий спектр медицинских вмешательств. Людмила Романенко: Практически все. Николай Дронов: Практически все, да. Ну, основные, то есть жизнеспасающие технологии, они все включены в программу государственных гарантий. Но, так сказать, не как общественнику, защитнику прав пациентов в свободное от работы время, а как работодателю мне понятно, что я всегда со слезами на глазах провожаю средства, отправляемые в бюджет и в бюджетные фонды, в том числе из фонда оплаты труда. Может быть, я бы эти деньги пустил на ДМС. Ну, это неважно. Это, так сказать, наш долг граждан – платить налоги и иные обязательные сборы, чтобы мы могли все получать вот этот перечень бесплатно по системе госгарантий. Иван Печерей: Здесь еще немножко подытожу, наверное. У нас в Конституции статья 41-я гарантирует гражданам бесплатную медицинскую помощь. То есть она говорит прямым текстом: медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно за счет соответствующих средств бюджета и иных средств. Виктор Набутов: Ну, бюджет мы же, граждане, и наполняем – правильно? – своими налогами. Иван Печерей: Совершенно верно, совершенно верно. Но государство гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи для граждан. То есть, если гражданин в рамках госгарантий обратится в медицинскую организацию, он получит медицинскую помощь бесплатно для него на конкретном этапе обращения. Виктор Набутов: Да. Иван Печерей: И еще один очень важный момент, который надо прояснить. Он заключается в самой системе ОМС, в ее структуре. Чтобы было понятно: есть базовая программа обязательного медицинского страхования, госгарантий, которая включает в себя, как вы говорите, определенный минимум, а дальше субъекты Российской Федерации разрабатывают территориальную программу, в соответствии с которой этот минимум может быть увеличен, но не ниже этого. Виктор Набутов: То есть вы хотите сказать, что в Москве больше, а в Чувашии меньше? Правильно ли я понимаю? Иван Печерей: Все зависит от объема медицинской помощи, который предусмотрен территориальной программой конкретного субъекта. Разница есть. Но он не может быть ниже минимального, базового уровня, который установлен Правительством Российской Федерации. Виктор Набутов: Скажите, пожалуйста, а не планируется ли сейчас, например, по аналогии, я не знаю, системы ЖКХ или с пенсионной системой… Ну понятно, что люди в пятидесятилетнем возрасте, условно, пользуются полисом ОМС чаще, чем люди в 20 лет. Я, например, наверное, за последние 15 лет два раза был у врача и один раз лежал в больнице, как раз подхватив ковид в 2020 году, в Коммунарке. Очень хорошо кормили, все было чистенько, аккуратненько. Но вот все остальное время – 15 лет – я ни разу не пользовался никакими бесплатными сервисами. А налоги свои я отчисляю регулярно. Может быть, у меня должен быть какой-то накопительный счет, который я потом мог бы расходовать? Уже исходя из того, что… На зубы, например, красивые. У меня они очень плохие. Людмила Романенко: Я не согласна с этим. Николай Дронов: Я упомянул про ДМС. Но вы поймите, что смысл государственного социального страхования и социального страхования вообще в кумулятивном эффекте собираемых денег. В этом же был смысл, допустим, натуральных льгот, которые в 2008 году были… ну, было принято решение об их монетизации. Виктор Набутов: Да, монетизация льгот. Николай Дронов: Что разрушило систему отчасти государственной социальной помощи, в том числе обеспечение бесплатными лекарственными средствами федеральных льготников. Поэтому люди растащили по рублю, а когда вот эти «по рублю» вместе, то их экономический эффект для достижения цели нашего социального, я напомню, государства, он становится более видимым и более ощутимым. С другой стороны, вы абсолютно правы, что должны быть мотивационные программы, которые позволяют развивать в том числе инструменты добровольного медицинского страхования, позволяют создавать некий условный ОМС+, который будет влиять на условия получения медицинской помощи. Мы с вами прекрасно понимаем, что ни телевизор, ни холодильник в палате напрямую с качеством медицинских услуг не связаны, но, может быть, это будет. Либо, так сказать, вы сможете воспользоваться, допустим, оригинальными лекарственными препаратами, если вы хотите этого, или какими-то имплантируемыми медицинскими изделиями, ну, более высокого уровня. Но опять-таки мы понимаем, что мы сталкиваемся с вечной проблемой – с дискуссией с представителями медицинского сообщества. Виктор Набутов: Вот они, напротив стоят. Николай Дронов: Да. Но там не все представители медицинского сообщества. Виктор Набутов: Смотрят на вас так не очень… Секундочку! Николай Дронов: Но вы понимаете, в чем дело? Когда вы платите за свои услуги, вы спрашиваете, так сказать, с предоставителя услуг. Виктор Набутов: Качество, срок и так далее. Николай Дронов: И в этом случае… Мы слышим, что медицина – это некое служение. Да, это так. Но, извините, как бы мы за это служение платим. Мы платим, работодатели. Поэтому, естественно, вот эти механизмы всегда встречают определенное сопротивление, но они тем развиваются. И мы прекрасно знаем, что у ведущих страховых компаний России по 7–8 миллионов застрахованных по ДМС. Это тоже, так сказать, существенный дополнительный вклад, в том числе в государственную систему здравоохранения, потому что эти люди не расходуют средства обязательного медицинского страхования, предоставляя возможность максимально полно получить медицинскую помощь гражданам с менее высокими доходами. Виктор Набутов: Пенсионерам, например. Николай Дронов: Тем, кто в ней более нуждается. Виктор Набутов: Да. Людмила Романенко: Тут надо добавить, что… Виктор Набутов: Секундочку, секундочку! Людмила Романенко: Надо добавить, что у нас именно социальное страхование. Платят все, но пользуются те, кому это необходимо. Виктор Набутов: Система «общего котла». Система «общего котла», как это называется. Людмила Романенко: «Общего котла», да. Причем потребление медицинской помощи из этого «общего котла» не ограничивается, оно ограничивается только рамками программы госгарантий, программы обязательного медицинского страхования. И человек… У нас не все же госпитализируются. У нас 170 человек на 1 000 в среднем госпитализируются в стационары – а это самая дорогостоящая медицинская помощь. У нас не все обращаются в поликлиники, хотя это первичная медицинская помощь, основная помощь в медицине. Поэтому это фонд солидарности. Поэтому это социальное страхование. А растащить, как вы предлагаете, по счетам… Виктор Набутов: Я хочу понимать… Я хочу платить за то, что я гарантированно получу. Людмила Романенко: У нас 14 тысяч в год на одного застрахованного – подушевой норматив по программе. Мы получим 14 тысяч. А операции некоторые стоят 4 миллиона, к примеру. Виктор Набутов: Да. Людмила Романенко: Хватит ли этих денег? Нет. А когда мы сбрасываемся все, то получают ту медицинскую помощь люди, которая им необходима. Виктор Набутов:Айн момент, Людмила Григорьевна! Вот у меня довольно много знакомых, которым надо было сделать (и они могли это по квоте, по ОМС) довольно дорогостоящие операции – замена сустава. Им говорят: «О’кей, мы можем вам это сделать, но запись – на семь лет вперед». Поэтому они идут в ту же клинику и платят из кармана. Либо есть обратная ситуация, когда они приходят к врачу, он их пропихивает первым номером для получения квоты, они делают операцию бесплатно, не ждут семь лет, а ждут три дня, а реальные деньги платят врачу в карман. Есть такая история? Алексей Кащеев: Ну, я как человек и заведующий отделением могу сказать, что я как раз тот самый человек, который мог бы пропихивать людей вне очереди. Я это не делаю не только по соображениям незаконности, но и по соображениям того, что я прекрасно понимаю, что в том мире, в котором мы живем, как бы он ни изменился к моменту выхода этой программы, репутация стоит дороже, чем деньги. Поэтому я могу сказать, что во многих местах… Виктор Набутов: Поэтому вы у нас в студии, кстати. Алексей Кащеев: Во многих местах это присутствует. Чаще это регионы, конечно. Эта система эксплуатирует безвыходность ситуации, то есть когда пациент действительно не имеет альтернатив. Виктор Набутов: Или ждать не хочет просто. Ну что семь лет ждать, извините? Алексей Кащеев: Я как человек, который выполняет достаточно сложные операции на позвоночнике, могу сказать, что способов надавить на человека при желании великое множество, это абсолютно не проблема. И именно не желая сталкиваться с давлением, что интересно, некоторые пациенты осознанно говорят, даже имеющие право на бесплатную помощь: «Я хочу делать это платно». Они не хотят связываться. Они не хотят связываться с этими несправедливостями в принципе. И некоторые из них не хотят связываться с государством в общем. Это не политическое: «Не хочу связываться с государством». Виктор Набутов: Да-да-да. Алексей Кащеев: Они просто не понимают, как оно работает, и не доверяют этому. И я думаю, что потребуется поколение людей другой формации, для того чтобы объяснить людям, что, вообще-то, это не так. Виктор Набутов: Врать не буду, я отношусь именно к такому типу людей, которые стараются минимально контактировать с государством. И даже приходя в свою поликлинику на обследование к терапевту, чтобы не ждать, я иду в кассу и плачу 500 рублей, условно говоря, для того чтобы попасть сразу, так сказать, по коммерческой линии. Игорь Цикорин: Вы знаете, вот еще один момент. Мы сейчас тут затрагивали с вами, вы на него переходите – это как раз информативность, то есть что пациент знает и что не знает, что может и что не может. Потому что средний пациент в нашей стране – это пациент за 60, это пациент, имеющий одно хроническое заболевание как минимум и еще несколько сопутствующих, и пациент, который не с широкими возможностями, как молодой, который может воспользоваться интернетом и узнать четко, что ему можно, а что нельзя. И в этом случае вот как раз затык происходит на моменте, что пациент, приходя в поликлинику, он не знает, в какие сроки ему должны оказать помощь. Вот то, что мы затрагивали – программа госгарантий. Виктор Набутов: А где посмотреть можно? Давайте сразу какой-нибудь лайфхак. Где посмотреть? Игорь Цикорин: Да, вот именно. Где посмотреть? Отвечу. Виктор Набутов: Пока интернет работает. Игорь Цикорин: Вообще на самом деле надо не в интернете это делать, а это надо делать на входе в поликлинику. Николай Дронов: В каждой медицинской организации есть программа госгарантий. Игорь Цикорин: Да. На входе в поликлинику должны висеть. Вы знаете, сейчас очень модная инфографика. Вот для пожилых людей она очень актуальная и визуально воспринимается очень легко. И там можно увидеть: вот это я могу, а это не могу. В очереди я сижу два часа. А я должен сидеть или не должен сидеть? То есть это время прописано. А где оно прописано? Если мы будем давать законы… Вот у нас собирает Всероссийский союз пациентов… Виктор Набутов: Ну извините, про два часа очередей. Мне казалось, что во всяком случае в крупных городах (а Россия живет в больших городах) этот вопрос решается путем электронной очереди. Нет? Я не прав? Иван Печерей: Решается, но очереди все равно большие. Николай Дронов: Нет, решается, решается. Но в критические моменты, вот когда был большой наплыв… Виктор Набутов: Ребята, ковид мы не берем, это экстраординарный случай для любой системы здравоохранения. Николай Дронов: Ты записываешься на время и приходишь. Игорь Цикорин: Вот если к цифрам обратиться, то… Откуда берут пациенты вообще информацию? Вот я был поражен! Угадайте откуда 90% получают информацию о своих правах? Виктор Набутов: От соседки? Игорь Цикорин: Нет. Из СМИ и из печатных изданий. Виктор Набутов: Только от нас! Только «ПРАВ!ДА?» на Общественном телевидении России! Все! Про остальное забыли! Людмила Романенко: Я не согласна с этим, не согласна, потому что страховые компании ведут очень большую работу по информированию. Игорь Цикорин: В последние годы – да. Людмила Романенко: Публикуются в печати. Информация дается на телевидении, выходит. Встречаются в коллективах. У нас была очень хорошая практика с пациентскими организациями, организовывали «школы пациентов». Николай Петрович не даст соврать. И это было очень эффективно, когда аудитория в 50–60 человек собиралась, а мы рассказывали права пациентов. Поэтому работа ведется, и очень-очень большая. Другой вопрос… Виктор Набутов: Людмила Григорьевна, сразу у меня возникает вопрос. У меня внутреннее понимание бизнеса медицинского говорит о том, что страховые компании как раз заинтересованы в обратном – в меньшем информировании. Задача, чтобы люди меньше ходили по ОМС, получали как бы формально бесплатные процедуры, за которые потом клинике, например, переводят деньги та же самая страховая компания. Так же происходит? Людмила Романенко: Ну, оплачивает. Виктор Набутов: А чтобы больше шли в кассу и напрямую платили деньги. Нет? Людмила Романенко: Ни в коем случае! Страховая компания в этом не заинтересована вообще. Виктор Набутов: Так? Людмила Романенко: Страховая компания заинтересована в том, чтобы человек получил бесплатную медицинскую помощь. Виктор Набутов: А вы объясните свое место вообще в системе движения денег. Насколько я понимаю, вы получаете деньги из бюджета за каждого пациента, который пришел получить услуги по выданному вами как страховой компанией полису ОМС. Следовательно, чем больше люди болеют, тем вам выгоднее? Здесь обратная логика? Людмила Романенко:У нас есть объем медицинской помощи, который уже заложен в программу обязательного медицинского страхования, исходя из потребностей, будем так говорить. И страховая компания заинтересована в том, чтобы люди эту медицинскую помощь получили, так скажем. Если говорить с точки зрения движения финансовых ресурсов, то аккумулирование идет в федеральном фонде. Все страховые взносы аккумулируются в федеральном фонде. Потом они по закону, принимаемому Думой, по закону «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования», по единым правилам в качестве субвенций распределяются на выполнение программы, базовой программы ОМС всем регионам. Виктор Набутов: А если деньги не израсходованы в конкретном регионе? Людмила Романенко: Такого не бывает. Федот Тумусов: Люди премии получают. Людмила Романенко: Премии не получают из денег фонда. Виктор Набутов: А если наоборот? То есть у нас болеют больше, чем вы можете оплатить из бюджета. Правильно я говорю? Людмила Романенко: Вот давайте не будем вводить в заблуждение зрителей. Виктор Набутов: Секундочку! Федот Семенович вообще… Вы обратили внимание? Депутат Госдумы… Секундочку! Извините. Людмила Романенко: Ну не надо вводить в заблуждение зрителей, потому что никакую премию здесь не получает страховая компания. Федот Тумусов: Все беды медицины нашей – это страховые компании. Страховые компании – это обычная прокладка между бюджетом и медицинской организацией. И вся бюрократизация наших врачей, что они должны заполнять бумаги и так далее, – это требование страховых компаний. Они должны отчитаться, они должны информировать. Понимаете? И вообще система финансирования нашей медицины построена абсолютно неправильно.Вот ничего бесплатного нет. Мы – все работающие – платим налоги. Виктор Набутов: Да. Федот Тумусов: Платим в Фонд медицинского страхования, а оттуда все финансируется. Виктор Набутов: А оттуда – в страховые компании. Федот Тумусов: Но через эти прокладки. Понимаете, надо их просто упразднить, эти страховые компании. Упразднить! Виктор Набутов: Убрать прокладки? Федот Тумусов: Убрать и оставить только Фонд медицинского страхования. Людмила Романенко: Ну, это частное мнение. Федот Тумусов: Все функции, которые они якобы должны делать, в фонде запросто могут делать. Виктор Набутов: Федот Семенович за народ! Федот Тумусов: И это будет экономия. Это 50 миллиардов рублей. Виктор Набутов: Федот Семенович за народ! Людмила Романенко: 5 миллионов обращений в страховую компанию. Жалобы, которые поступают, 70–80% – это на качество медицинской помощи. Федот Тумусов: Вот вы любого спросите… Виктор Набутов: Секундочку, секундочку! Не перебивайте друг друга. Федот Тумусов: Он скажет: «Не знаю». Людмила Романенко: Не соглашусь. Федот Тумусов: Понимаете, из десяти один человек может знать, что у него есть страховая компания. У него есть этот полис, по которому его принимают в поликлинике, в больнице. А что у него там есть страховой агент, который его интересы защищает – да никто не знает! Виктор Набутов: А что будет, если убрать страховые компании из этой цепочки? Николай Дронов: Не могу согласиться с Федотом Семеновичем. У него такой эмпирический подход. Видимо, пользуясь, так сказать, медицинской помощью за счет средств федерального бюджета в специализированных медицинских организациях, он рассуждает о системе ОМС. А я вот днями вернулся с судебного заседания, где мы с представителем страховой компании оказывали помощь пациенту: я как адвокат, как юрист, а страховая компания в качестве третьего лица, которое проводило экспертизу качества медицинской помощи. Это случай, когда пациенту был причинен вред здоровью при оказании медицинской помощи. Слава богу, такое бывает редко, но оно случается. Людмила Романенко: Нет, бывает. Николай Дронов: Была установлена экспертизой качества медицинской помощи, дважды подтвержденной экспертизой территориального фонда, некачественная медицинская помощь. Подтвердилось это частично заключением судебно-медицинской экспертизы. А обычный пациент вот этого никогда не сделает. Территориальный фонд и федеральный этим тоже заниматься не будет. Это касается, кстати, пациентов федеральных клиник, которые, по сути дела, сейчас остались без защиты со стороны страховых медицинских организаций. Конечно, эти случаи не частые, слава богу, потому что мы все-таки получаем нормальную медицинскую помощь. Но вот этот функционал… Не должны мы с Игорем Викторовичем этим заниматься. Потому что мы сегодня с работы сорвались и приехали как общественники, чтобы здесь поучаствовать. И то же самое, мы так же работаем с обращениями пациентов. Конечно, у нас есть группы. Это люди больные, которые помогают людям. А страховые медицинские организации – это профессионалы, которые должны защищать права пациентов. Вот у них этот функционал. А в части алчности на их содержание. Ну, РВД… Виктор Набутов: Что это такое? Николай Дронов: Расходы на ведение дела. Есть такой термин у страховщиков. Они были сокращены 430-м федеральным законом в два раза. Людмила Романенко: В два раза. Николай Дронов: С 1,2%, по-моему, до 0,6%. Людмила Романенко: 0,95% – сегодня средний процент. Николай Дронов: Вы знаете, сколько зарплата? Просто почитайте отчетность этих страховых компаний. Это вообще не бизнес. Это, по сути дела, для больших страховых групп социальная нагрузка. Виктор Набутов: Это так же, как и ОСАГО, да? Здесь прямые параллели. Тоже говорят: «На ОСАГО ничего не зарабатываем, зарабатываем на КАСКО». Людмила Романенко: На самом деле нам дают на содержание и выполнение своих функций. Николай Дронов: По факту это бульон от вареных яиц. Виктор Набутов: Давайте упростим. Вот действительно, а зачем вы вообще нужны? Люди скинулись в бюджет деньгами – своими налогами. Вот сколько потом народу заболело и чем заболело – давайте бесплатно все это лечить, да и все. Закладывайте резервы в бюджете. Проводите политику оздоровления населения, профилактику заболеваний за государственный счет. Людмила Романенко: Вот как раз страховые компании сегодня работают в этом поле профилактической медицины. Вот у нас в прошлом году… У нас нет содействия в получении медицинской помощи в нашем функционале. Нет такого. Но страховая компания, если человек обращается, обязательно должна помочь. И мы это делаем. Более тысячи только за последнее время таких обращений было организовано. Виктор Набутов: Правильно ли я понимаю вашу мысль, Людмила Григорьевна, что если я чем-нибудь заболел и мне требуется какая-либо врачебная помощь, я должен сначала позвонить даже не врачу, а в страховую компанию и там все выяснить? Людмила Романенко: Если вы не уверены в том, куда вам обратиться, к какому врачу, что вам положено, платно или бесплатно, – конечно же. Есть у каждого страховой полис, есть номер страховой компании. В страховых компаниях организованы круглосуточные контакт-центры, где каждый звонок принимается. Виктор Набутов: Все есть. Принято! Давайте дадим слово Алексею Алексеевичу, он интеллигентный человек. Алексей Кащеев: Можно вопрос? Скажите… Есть такая проблема, она у меня ежедневная. Ко мне приходит пациент, которому показана операция, она показана по ОМС, это входит в программу госгарантий. Я пишу ему заключение. Почему этому пациенту зачастую не дают направление в поликлинике? Как это работает? Людмила Романенко: В поликлинике? Ну, самая большая… Ну, если он обращается к нам… Алексей Кащеев: Вот форма 057-У. Что ему делать потом со своим заключением? Потому что я отлично знаю, как это происходит на самом деле. Эти люди приходят в поликлинику и чаще всего добиваются кровью этого заключения. Людмила Романенко: Это я знаю. Они обращаются к нам, и мы содействуем в этом, да-да-да. Алексей Кащеев: Я хочу понять, почему за последние полгода или год я не видел ни одного пациента из Московской области, который бы добился направления в абсолютно легальную федеральную клинику на бесплатное лечение без скандала с главным врачом поликлиники. Откуда он берет это направление? И как это работает? Почему это так? Николай Дронов: Мы на это постоянно обращаем внимание. Людмила Романенко: Вот на это мы и обращаем внимание. К нам люди обращаются. Сегодня разорвана цепочка. Сегодня федеральные клиники вынесены на федеральный уровень, и мы к ним никакого отношения не имеем. Поэтому когда к нам обращаются люди, не могут получить направление в федеральную клинику, опять страховая компания содействует, разбирается с этим обращением, связывается с органами управления здравоохранением, связывается с главным врачом и помогает, если есть показания для получения. Алексей Кащеев: То есть то, что я и сказал. То есть он должен пожаловаться? Людмила Романенко: Да. Алексей Кащеев: Он должен пожаловаться. Людмила Романенко: Он должен обратиться в страховую компанию. Виктор Набутов: Секундочку! Николай Дронов: Здесь проблема, она финансового характера. И мы с этого начала. А откуда это все идет? Это идет от 430-го федерального закона, который в принципе под эгидой оптимизацией системы ОМС поставил крест на праве выбора пациентом врача и медицинской организации. Людмила Романенко: Не везде. Николай Дронов: Это погром, который был начат в системе ОМС. По-другому я это не могу квалифицировать. Он сделал невозможным выбор врача пациентом. Теперь попадание в федеральный центр стало бегом с препятствиями для наших пациентов, потому что был взят алгоритм направления в федеральную медицинскую организацию, такой же, как… Виктор Набутов: Хорошо. Тогда как бы формально услуга есть, которую мы должны и можем получить по ОМС, но по факту просто недостаточно мест, где мы это можем сделать? Людмила Романенко: Нет, это вопрос организации здравоохранения. Виктор Набутов: Либо там такие очереди… Людмила Романенко: Нет, это вопрос организации здравоохранения. Если орган управления считает, что направление не надо давать, есть негласное распоряжение, то вот так оно и будет, потому что все хотят у себя оставить пациентов и получить деньги за пациентов. Виктор Набутов: Ага! То есть все-таки есть своеобразная битва за пациента по ОМС, да? Людмила Романенко: Конечно, конечно, конечно. Игорь Цикорин: Просто деньги из одного учреждения ушли в другое. И никто их отдавать не собирается. Виктор Набутов: Понятно, понятно. Иван, прошу. Иван Печерей: Я просто хотел бы сделать уточнение больше для слушателей и телезрителей. Мы забыли одну важную вещь, когда мы говорим о системе ОМС. Дело в том, что есть программа госгарантий, а есть система ОМС. Это немножко как бы не одно и то же, поскольку в программе госгарантий есть виды медицинской помощи, которые финансируются напрямую из бюджета, а не из средств ОМС. Это, например, психиатрическая помощь, паллиатив и ряд других. Это очень важно для понимания. Когда мы говорим о системе ОМС, то она не всю помощь вбирает в себя. И при этом еще один вопрос возникает. Некоторые виды медицинской помощи, на мой взгляд, они немножко под ОМС не подходят. Например, взять скорую медицинскую помощь, которая финансируется сейчас исключительно из ОМС, но по сути своей этот вид помощи не предназначен для этого. То есть проблематика достаточно широка. Я больше к слушателям нашим обращаюсь, чтобы они это понимали: не только ОМС, но и программа госгарантий. Людмила Романенко: Да, безусловно. Иван Печерей: Это другие виды помощи, которые финансируются напрямую из бюджета. Поэтому бюджетное финансирование тоже имеет место быть. Виктор Набутов: Я хотел бы спросить у Алексея Алексеевича. Скажите, пожалуйста, а врач, который оказывает медицинские услуги, он же может оказывать услуги по ОМС, то есть клиенту с полисом ОМС, а может те же самые услуги за деньги, кто на коммерческой основе пришел в поликлинику. Людмила Романенко: ДМС. Виктор Набутов: А? Ну, например, по ДМС или напрямую в кассе заплатил. Вот с точки зрения врача, который получает зарплату потом, вам кого выгоднее лечить? Или это не имеет значения? Вы за каждого из пациентов получаете одинаковую сумму? Алексей Кащеев: Ну, это зависит от того, как это организовано в конкретном учреждении. Это может быть организовано как чрезвычайно честно, так и чрезвычайно нечестно. Врач, который работает в центре, где есть все виды медицинской помощи, ему выгодно, если уж пошла речь о выгоде, оказывать все виды медицинской помощи: ОМС, ДМС, коммерческие услуги, квоты (если они есть). Я обычно, когда ко мне приходит пациент, я просто предоставляю ему выбор. И в этом нет ничего особенного, чтобы сказать ему: «Эта операция может быть выполнена по ОМС, для этого нужны следующие действия»; «Эта операция может быть выполнена коммерчески, она стоит столько-то, для этого нужны следующие действия». И пациент принимает решение самостоятельно. Я считаю, что если мы говорим о плановой хирургии, которой я занимаюсь, то это цивилизованный путь. Другой вопрос, что для огромного числа наших сограждан, которое увеличивается с каждой минутой, пока мы сейчас обсуждаем, второй вариант просто закрыт. Они не могут получать услугу коммерчески, у них нет на это никаких средств. И поэтому для этих людей ОМС – это единственный выход. Виктор Набутов: Да, и вынуждены ждать, соответственно. Как правило, просто ждать, если мы говорим о каких-то серьезных вещах. Кстати, вопрос: а какой сейчас норматив по ОМС на прием, например, у педиатра? Николай Дронов: В пределах месяца, я думаю. Виктор Набутов: Нет, длина самого приема. Я встречал огромное количество жалоб от моих знакомых, которые говорят: «Мы пришли первый раз в жизни в поликлинику не за деньги, записались, все нормально, электронная очередь, пришли. Мы даже раздеться не успели, а нам уже диагноз, рекомендации выписывают». Это вообще как? Людмила Романенко: Вы знаете, Министерство здравоохранения нормативы эти установило. Но идет запись электронная, и там отводится 15 минут на пациента. И следующая запись, и следующая. Тут есть диссонанс в организации, поэтому до сих пор этот вопрос не решен. Кстати, я очень долго работала в самой системе здравоохранения, и мы пытались его решить. Но его очень сложно, оказывается, решить. И он сегодня тоже не решен. Поэтому когда приходит первичный пациент, 15 минут у терапевта на него. Причем он там заполняет все. Иван Печерей: Я позволю заметить, что в частных клиниках такого норматива нет, к примеру. Людмила Романенко: Это частные. А в государственных – да. Иван Печерей: Но я позволю себе заметить, что в частных клиниках такого норматива нет. Людмила Романенко: Нет. Конечно, нет. Виктор Набутов: Секундочку! Очень важный момент – к вопросу об информированности. Далеко не все наши зрители, например, особенно старшего поколения, знают (ну, как я себе представляю ситуацию), что вы по ОМС можете получать некоторые услуги и в коммерческих клиниках. Правильно? Федот Тумусов: Поликлиники имеют право работать с ОМС. Тогда человек может прийти по тем или иным заболеваниям и получить медицинскую помощь. Виктор Набутов: Я не про поликлинику, я про частные клиники или частные медицинские центры. А их огромное количество, у них хорошее оборудование, приличные врачи. Людмила Романенко: Частные, если они включаются, они сами заявляются. Это уведомительный порядок. Ты пришел и сказал: «Я буду. У меня все есть. Я хочу». Николай Дронов: В каждой территориальной программе государственных гарантий, которая конкретизирует базовую федеральную, есть такой список частных клиник. Людмила Романенко: Перечень, да. Николай Дронов: От региона к региону он больше/меньше. Наверное, теоретически жители Москвы и жители Московской области могут попасть в наши ведущие клиники. Я не буду называть, но это прямо топ. Но Москва, например, считает, что Департамент здравоохранения города Москвы и его материально-техническая база в полной мере могут оказать медицинскую помощь жителям города. И это так на самом деле. Виктор Набутов: А в Воронеже? Николай Дронов: В Воронеже? Я не читал лично территориальную программу Воронежской области, но… Виктор Набутов: А Сыктывкар? Николай Дронов: То же самое.Там есть наверняка частные клиники, которые могут оказать то же самое, что оказывает и районная поликлиника. Но, как правило, если вы посмотрите, что за профиль этого заболевания, то чаще всего это будет первичная медико-санитарная помощь, доврачебная помощь. Людмила Романенко: Поликлиническая помощь осталась в территориальных программах. Николай Дронов: Но в Москве и в области, кстати говоря, из топ-клиник многим жителям, допустим, нашим пациентам онкологическим доступно в том числе и проведение дневного стационара, то есть химиотерапии в дневном стационаре, оперативное лечение, радиологическое лечение, в том числе и в частных клиниках. Иван Печерей: Еще один момент. Есть виды медицинской помощи, которые осуществляются фактически частными организациями, которые входят в систему ОМС. Например, гемодиализ. Людмила Романенко: Да. Виктор Набутов: Которые даже государственное учреждение не всегда может оказать. Иван Печерей: Да. Виктор Набутов: Ну, у них нет просто аппаратов. Иван Печерей: Частная клиника, которая там работает, она исключительно в системе ОМС, она другие услуги не оказывает, но она закрывает этот гемодиализ за счет средств ОМС. Николай Дронов: Профиль помощь. Иван Печерей: Да, это определенный профиль помощи. Людмила Романенко: Но она включена в систему ОМС. Иван Печерей: И если это все сейчас убрать, предположим… Виктор Набутов: Кстати говоря, у нас есть маленький такой видеоматериальчик просветительского толка – как раз о том, как можно по ОМС получать услуги в коммерческих клиниках. Давайте посмотрим. ВИДЕО – Вам нужно сделать МРТ легких, но в нашей поликлинике такого аппарата нет? Вам придется идти в платную клинику. – Вы разве не знаете, что по закону полис ОМС позволяет получить платную услугу бесплатно, то есть за счет страховой компании? – Не поняла. Это как? – Если в поликлинике нет нужного оборудования или специалиста, то данную услугу можно пройти в платной клинике. А для этого вы как доктор должны выписать мне направление по форме 057-У. Виктор Набутов: Вот как все просто, да? Вот так же все работает? Игорь Цикорин: Это надо выбирать доктора. Николай Дронов: Направление. Виктор Набутов: У нас в стартовом сюжете в начале программы прозвучала еще одна проблема маленькая, была обозначена, когда доктора, наоборот, например, принимая пациента по ОМС, все в порядке, все вовремя и даже не 15 минут, а 20, но вдруг сверху начинают накидывать большое количество, например, анализов, которые… Может быть, и нет необходимости их сдавать. И тут же предлагается сдать за деньги в этом же медицинском учреждении. Есть такая проблема? И как с этим быть? Иван Печерей: Это общемировая проблема, общемировая. Николай Дронов: Это связано опять-таки с экономической составляющей, на мой взгляд. И здесь, кстати, страховая компания может прийти на помощь. А зачем такой избыточный набор, допустим, при насморке – КТ и МРТ? Виктор Набутов: То есть у них сидят специалисты, которые все проверяют? Николай Дронов: Эксперты качества медицинской помощи. Вот Иван Олегович, пожалуйста. Он посмотрит, насколько целесообразно и обосновано были сделаны те или иные диагностические вмешательства, избыточные ли они, полная ли оказана помощь. Вот это задача экспертизы качества медицинской помощи. Иван Печерей: Я о другом сказал… Виктор Набутов: Секунду! По очереди. Секунду! Прошу. Иван Печерей: Я еще скажу одну такую вещь по поводу избыточных анализов. Я почему сказал об общемировой проблеме? Есть другая сторона медали. Есть понятие такое, которое вошло в мировую практику, – «охранительная медицина». Это означает, что врач, чтобы застраховать себя от необоснованных претензий со стороны пациента, начинает назначать ему максимальное число анализов, чтобы обезопасить себя в первую очередь. И у нас в стране с этим большая проблема на самом деле, потому что у нас не дай бог ты что-то не назначишь, клиника будет, даже работающая в системе ОМС, иметь серьезные финансовые проблемы. Виктор Набутов: У меня вопрос сразу, коль уж мы заговорили про западный опыт. Извините, пожалуйста, насколько я знаю, в западных системах, англосаксонских, принято вообще… присутствует всегда некий алгоритм. Людмила Романенко: Вот у нас тоже есть. Виктор Набутов: Да? И при подозрениях на то или иное заболевание есть четкий список того, что ты должен сдать – ни больше, ни меньше. Нет? Вообще действия врача в данной ситуации. Людмила Романенко: У нас это тоже есть. Алексей Кащеев: У нас это не так. Так да не так. Существуют протоколы лечения, которые основаны на доказательности и так далее. Виктор Набутов: Да, протоколы лечения. Алексей Кащеев: Но это не значит, что врач не имеет права назначить что-либо сверх протокола – что в России, что за рубежом. Людмила Романенко: Но он должен обосновать. Виктор Набутов: Или может приписать. Алексей Кащеев: Он должен, безусловно, это обосновать клинически и так далее. Но в любом случае, если мы убираем из врачебной работы творческую составляющую, а превращаем просто в винтик, который смотрит код МКБ и говорит вам: первое, второе, третье, четвертое и операция, – то лучше бы такой медицины не было нигде. Поэтому у врача должна быть свобода выбора. Но другой вопрос, что проблема приписок… ну, не приписок, а проблема этих ненужных исследований существует. Людмила Романенко: Четко прописано, что медицинская помощь оказывается на основе… в соответствии с клиническими рекомендациями, на основе медицинских стандартов. Иван Печерей:Это старая редакция закона. На основе клинических рекомендаций и с учетом стандартом медицинских. Людмила Романенко: Извините, я оговорилась. С учетом… Да, да. То есть страховая компания, когда проводит экспертизу, она отталкивается от норм закона. И она обязана это смотреть. Если врач смотрит стандарт, клинические рекомендации и назначает все это в рамках стандарта, и если что-то не надо, пишет в истории болезни, то никогда страховая компания не будет придираться. Понимаете? Виктор Набутов: Хорошо. Людмила Романенко: Но страховая компания… Вот у нас 80% обращений всех, жалоб – именно на качество оказания медицинской помощи. Виктор Набутов: Ух! Это отдельный большой разговор. У меня очень мало времени, два коротких вопроса. Скажите, пожалуйста, а что, если я прихожу в клинику, в поликлинику по ОМС и очевидно вижу, что у меня болит горло, а мне предлагается сделать МРТ или КТ коленного сустава, например, и я понимаю, что идет очевидная накрутка (в интересах врачей местных, в интересах страховой компании и так далее), то что мне делать? Иван Печерей: А за деньги предлагают? Виктор Набутов: Да, да, да. «А сходите еще на всякий случай…» Иван Печерей: Позвоните в страховую компанию. Людмила Романенко: В страховую компанию позвоните. Иван Печерей: У вас есть полис, на нем написана ваша страховая. Вы должны ее знать обязательно сейчас. Это реалии. Вы должны обратиться на горячую линию, они есть сейчас. И вам все расскажут, что должны, а что не должны. Людмила Романенко: Спасибо. Правильно, абсолютно верно. Алексей Кащеев:Меняйте клинику. Виктор Набутов: Поменять клинику? Вы вообще советуете, даже если у вас только полис ОМС, без всяких ДМС, значит, ввести за правило получать второе врачебное мнение, на всякий случай заходить в другое лечебное учреждение? Алексей Кащеев: Это даже не зависит от той системы, в которой человек находится. Вообще наличие двух мнений – это, так сказать, выбор здорового человека. На самом деле вменяемые врачи с удовольствием обращаются к своим коллегам за вторым мнением по своим же пациентам. Я так делаю регулярно. Людмила Романенко: Это выбор человека самого. Николай Дронов: Так же делают и юристы. Но на самом деле, к сожалению, в режиме ОМС реализовать право на второе мнение очень проблематично. Виктор Набутов: Телемедицинские сервисы, например. Николай Дронов: Телемедицинские консультации? По ныне действующей редакции 323-го закона, это диалог на уровне «врач – врач». Кстати, очень большая проблема для пациентов. У нас очень много обращений: «Помогите получить второе мнение, допустим, в федеральной медицинской организации». А по нашему профилю почти все федеральные медицинские организации, кроме двух (не буду их называть), они отказываются давать такое мнение: «Пусть будет телемедицинская консультация. Пусть врач из онкодиспансера Челябинска позвонит в институт Герцена, и мы ему все расскажем, правильно ли он делает или нет». А пациенту самому хочется знать. И это право нам гарантировано законом, но оно, к сожалению, невозможно, поскольку оно не гарантировано программой госгарантий. Я могу получить это второе мнение через отдел платных услуг. Людмила Романенко: Оно нормативно не обозначено, законодательно, право такое. Николай Дронов: И, к сожалению, телемедицинские технологии даже в той редакции закона, которая сейчас действует, они уже не отвечают и потребностям пациентов, и современному уровню развитию IT-технологий. И мы понимаем, что пациент может также практически на равных разговаривать с врачом в режиме телемедицинской консультации, чтобы снялись те вопросы, которые у него возникли, в том числе… или ему что-то стало непонятно. Алексей Кащеев: Кстати говоря, эпидемия ковида прекрасно доказала, что… Николай Дронов: Замечательные технологии. Я знаю, что ваши многие коллеги по такой схеме работали. У меня есть пациенты, которые пользовались такими услугами. Людмила Романенко: Необходимо внесение изменений в закон «Об основах охраны здоровья граждан», чтобы врач и пациент могли вместе проводить консультации. Виктор Набутов: Дорогие друзья! Здоровье – тема бесконечная, в том числе и законодательное регулирование. Я думаю, что мы к этому вопросу вернемся в самое ближайшее время. В заключение, во-первых, хотелось бы поблагодарить вас за потраченное время и обратиться, особенно к российским мужчинам: дорогие друзья, не тяните до конца! Лечиться все равно всегда дорого. Не забывайте про профилактику. Введите такое внутреннее правило – хотя бы раз в год. Людмила Романенко: И здоровый образ жизни. Виктор Набутов: И ведите здоровый образ жизни. Всем вам и всем нашим зрителям – будьте здоровы! Это самое главное. И до новых встреч в ток-шоу «ПРАВ!ДА?» на Общественном телевидении России. Пока!