Юрий Алексеев: Второй год идет модернизация первичного звена здравоохранения: обновляются поликлиники, женские консультации, службы скорой помощи, фельдшерско-акушерские пункты. Об этом напомнил премьер Михаил Мишустин в обращении к участникам форума «Здоровье нации – основа процветания России». Форум прошел на днях. Какие результаты уже есть и чего нам ждать в здравоохранении в ближайшие годы? Ищем правду. Меня зовут Юрий Алексеев. Мы начинаем! СЮЖЕТ «Свердловские врачи спасли пациентку с редкой патологией. Фантастический случай». «В Карелии врачи спасли молодую женщину с перерезанным горлом». «В городе Сургуте врачам удалось спасти мальчика, который выпал из окна». Голос за кадром: Заголовки о врачах, ежедневно спасающих жизни россиян, к сожалению, чередуются и с такими: «Талонов нет! И не будет!» Как найти управу на поликлинику?» «Лечить некому»: почему в регионах сообщают о дефиците врачей». «В поликлинике № 1 потеряли карточку ребенка, из-за этого рязанка не может отвести его на прием к врачу». Голос за кадром: По данным Лаборатории исследований населения и здоровья Высшей школы экономики, около половины россиян считают отечественную систему здравоохранения неэффективной, даже несмотря на то что в целом граждане доверяют врачам. – Чтобы в поликлинике попасть к невропатологу, надо сначала к терапевту, а потом месяц, когда запишут, к невропатологу. – Просто к врачам в обычную больницу мы ходим. А если что-то надо срочно, то идем в платные клиники. – Две недели я ждала записи к врачу, поэтому я уже сходила к частному. – Я бы не сказал, что уровень как-то отличается – за деньги или не за деньги. Врачи те же самые, в принципе, работают. – Меня в поликлинике пока все устраивает. Голос за кадром: Как заявил Владимир Путин, реформа первичного звена здравоохранения должна обеспечить стопроцентную доступность граждан к медицинским услугам. Интересно, сколько времени на это понадобится? Юрий Алексеев: Ну, еще раз, первичное звено – это все, что не связано с госпитализацией: поликлиники, женские консультации. И мы решили отдельно вынести эту тему в обсуждение, потому что 80% пациентов (ну, цифру такую нашли), именно 80% пациентов приходится на это самое первичное звено здравоохранения. Два года, оказывается, уже идет реформа, связанная с первичным звеном. А на ваш взгляд, эта реформа – некий шаг вперед или латание дыр и исправление ошибок предыдущих изменений? Лариса Дмитриевна, ваше мнение. Лариса Попович: Ну, для начала давайте уточним: не 80%, а практически 100% пациентов так или иначе проходят через первичное звено. Юрий Алексеев: Да. А потом уже, если надо, ложатся в больницу. Лариса Попович: Конечно, конечно. Это первое. Второе. Первичная помощь – это то, что было всегда в системе здравоохранения. И ее корректировкой, реформированием занимаются, насколько я понимаю, весь период существования системы здравоохранения. Юрий Алексеев: Процесс бесконечный. Лариса Попович: Бесконечный. Почему Высшая школа экономики говорит о неэффективности сложившейся системы здравоохранения? Да потому, что эффективность всегда определяется результатом на деньги. Вот деньги, которые вкладываются в систему здравоохранения, я могу сказать, достаточно большие. Правда, принято это почему-то измерять в процентах ВВП. Это не совсем правильно. В процентах от бюджета – это больше 10% на протяжении 15 лет. То есть, в общем, больше денег… Юрий Алексеев: Но в этом году, тем не менее, поменьше, чем в предыдущем. Лариса Попович: 10,5% в этом году. Это 5,7 триллиона государственных денег идет на здравоохранение. Помимо этого, сюда вкладываются деньги корпораций, частные деньги граждан, благотворительные деньги, краудфандинг и все прочее. И в результате наше население и недовольно, и достаточно серьезно испытывает проблемы с грузом болезней. Поэтому речь идет о неэффективности. Поэтому в попытках каким-то образом изменить эту ситуацию Министерство здравоохранения ищет модели. В чем проблема того, что происходит в реформировании? Систему здравоохранения нельзя рассматривать как нечто единое для всего так называемого усредненного населения. У нас очень разное население, в очень разных условиях проживающее. Юрий Алексеев: Но цели вот этой реформы – они же заявлены? Для кого в первую очередь какие-то изменения предполагаются? Лариса Попович: Цели этой реформы заявлены: для трансформации условий оказания медицинской помощи и, наверное, ремонт поликлиник, улучшение системы записи к врачу. Какие-то проблемы решают. Но проблемы, например, дефицита кадров либо проблемы организационных сбоев, либо проблемы доступного лекарственного обеспечения, конечно же, в рамках того, что пока заявлено, не решаются. Юрий Алексеев: Тут надо другую модель искать? Лариса Попович: Абсолютно необходимы другие управленческие тактики, потому что то, о чем вы говорите – доступность – это термин очень зонтичный, это термин, который включает в себя разного типа доступность. Физическая доступность – это когда нужно пустить автобус, например, либо построить какую-то медицинскую организацию, может быть, ФАП. Но если… Юрий Алексеев: И найти тех, кто там будет работать. Лариса Попович: Вот! Вот там должны работать нормальные люди. Потому что если там работает неквалифицированный специалист, то пациент потеряет время, придя туда и пытаясь получить там помощь. И это, к сожалению, реальность. Юрий Алексеев: Алексей Владимирович, а вы как считаете – все-таки это исправление прежних ошибок или что? Алексей Куринный: Ну, я прежде всего считаю, что крайне недостаточно. Ну, по моим данным… Юрий Алексеев: То есть даже те 500 миллиардов, которые на эту реформу… Алексей Куринный: Да, те 500 миллиардов, которые в течение пяти лет уйдут, – это закроет четверть потребностей в ремонтах, это закроет четверть потребностей в оборудовании; ну и практически никак не отразится, к сожалению, на кадровом составе, потому что про медицинских работников в этой системе модернизации забыли, об их заработных платах, о низких заработных платах, о гарантиях, скажем так, для работы в соответствующих местах, в том числе и в сельской местности. Ничего этого нет. А без человека решить те задачи, которые поставила перед собой эта программа, невозможно. Юрий Алексеев: А почему так происходит? То есть гораздо проще отремонтировать корпуса, закупить оборудование и отчитаться: «Вот все выполнено»? Нет? Лариса Попович: Нет, подождите. Статистика… Нет-нет-нет. Статистика показывает, что заработные платы врачей соответствуют указу президента. Поэтому мне интересно… Алексей Куринный: В среднем, в среднем, в среднем. Лариса Попович: Да, в среднем. И вот эта история, мне кажется, очень и очень опасная. Если мы говорим о том, что у нас на бумаге заработная плата врачей в два раза превышает среднюю по экономике, а вы говорите, что где-то она недотягивает, то с этим надо разбираться. Юрий Алексеев: Мы про зарплаты еще обязательно поговорим, потому что это больная тема, которая очень долго решается. Алексей Куринный: И самое главное, что это на две ставки, как правило, на две ставки. Лариса Попович: Это оклад. Иван Печерей: Я бы еще добавил, что… Юрий Алексеев: Да-да-да. Ивану слово. Иван Печерей: Я бы еще добавил, что если мы говорим о средствах ОМС, то 80% средств идут на зарплату медицинским работникам. Лариса Попович: Да. Иван Печерей: То есть достаточно большой объем получается. Юрий Алексеев: Про зарплаты – чуть позже. Хорошо? Семен Николаевич. Семен Гальперин: Дело в том, что, действительно, в последние годы мы занимаемся тем, что мы пытаемся сгладить те итоги оптимизации здравоохранения. У нас сначала это не называлось это реформой, а у нас проводилась оптимизация. Юрий Алексеев: Сокращение расходов по сути. Укрупнение медицинских центров. Семен Гальперин: На самом деле была заложена идея, такая достаточно жесткая, совершенно негуманная. И это был фактически перевод ответственности государства, определенной нашей Конституцией, за здоровье людей в частную сферу. Таким образом, фактически это была приватизация социальной сферы. Это была, вообще-то, преступная деятельность. Потом, в 2018 году все поняли, что все развалилось. Были закрыты государственные учреждения, а вместо них возникли отдельные частные медучреждения, в которые большинство населения не имело возможности доступа. Юрий Алексеев: Ну, в деревне частное медучреждение – кто туда пойдет? Не так много. Семен Гальперин: Да. Поэтому у нас значительная часть регионов вообще оказалась без медицинской помощи. Там была уничтожена система прежнего времени. И там хлопали двери вообще на самом деле. Почему стали говорить о том, что ФАПы надо там восстанавливать? Юрий Алексеев: Фельдшерско-акушерские пункты. Я поясню. ФАПы, да. Семен Гальперин: Да. Но фактически было признано, что реформа провалилась. А дальше оказалось какое-то чудо: она провалилась сама, у нас не нашлось ни одного ответственного человека, который бы проводил эту реформу. Я не знаю, кто у нас, где и когда сказал, кто виноват в том, что развалили здравоохранение. Юрий Алексеев: Но появились сразу идеи, как это все можно исправить. Семен Гальперин: Десять лет это все уничтожалось. Алексей Куринный: Те же люди, которые до этого проводили оптимизацию, теперь ее возрождают. Юрий Алексеев: Ольга Юрьевна, вам слово. Ольга Демичева: Позвольте комментарий клинициста. Вот мы говорим о системе глобально, но если рассуждать с позиции врача, практического врача? Ради чего мы оказываем медицинскую помощь? Вообще для чего вся эта система здравоохранения, ее первичное звено (самое слабое звено на сегодняшний день), последующие ступени? Только ради одного: мы влияем на прогноз для жизни и качество жизни каждого человека. Вот если мы видим эту цель… А ради чего все это происходит? Ради цели: чтобы жили дольше и в лучшем качестве люди. И вот это самое первичное звено – это как раз тот этап, когда можно вычленить реальную проблему, отсеять несуществующие проблемы и далее оказывать быструю, качественную, необходимую помощь тем, кто иначе без этой помощи либо проживет меньше, либо получить осложнения в имеющейся ситуации. А на практике что мы имеем? Да, пресловутые диспансеризации. Ко мне лет через десять после этих диспансеризаций попадают пациенты. Я открываю их результаты обследований – и вот он, повышенный уровень глюкозы крови, десять лет назад выявленный! И никто не прореагировал. Юрий Алексеев: Просмотрели просто? Ольга Демичева: Артериальная гипертензия зафиксирована, но никто его не направил. И я его получаю уже после инсульта, после инфаркта, с декомпенсацией сахарного диабета. А все было, а все выявили. Но только ни у кого нет заточенности на то, чтобы этого человека дальше спасать. Не для этого оно делается, к сожалению. Юрий Алексеев: Илья Юрьевич, вот несколько раз прозвучал термин «медицинская помощь». Но ведь все чаще мы слышим «медицинские услуги». Медицинское сообщество борется за то, чтобы говорили вот так, а не так? Или проблема далеко не в этом, а проблема глубже и другая? Илья Шилькрот: Почему в последнее время? У нас в 323-м федеральном законе «Об основе охраны здоровья» написано «медицинские услуги». И у нас уже давно… Юрий Алексеев: А как это мешает работе обычных терапевтов или специалистов в районной поликлинике? Услуги они оказывают или помощь оказывают? Илья Шилькрот: Я считаю, что никак не мешает. Я бы хотел только спросить или сказать свое мнение. Я считаю, что программа модернизации первичного звена здравоохранения называть реформой уж совсем никак нельзя. Это по моему мнению. Потому что программа заточена на то, чтобы построить или отремонтировать, построить новые или отремонтировать существующие здания, сооружения и оснастить медицинские организации. Юрий Алексеев: Ну, строят… Илья Шилькрот: А что такое реформа? Там никакого влияния нет на организацию медицинской помощи, на функции врачей, медицинских сестер, которые уже давно… Мы об этом говорили, многие об этом говорили, что надо передавать часть функций врачебных медицинским сестрам, а часть функций медицинских сестер передавать людям без медицинского образования, потому что это высококвалифицированный персонал, который не нужно занимать совершенно ненужной работой. Юрий Алексеев: Если позволите, прямо несколько примеров из регионов. Заговорили про то, что если нет, то нужно построить. Вот Челябинск, Парковый район, жители в соцсетях пишут, что жилой комплекс построили, а рядом поликлинику забыли построить. В итоге вынуждены куда-то в соседний район ездить, а там, естественно, очереди. Илья Шилькрот: Можно возразить? Юрий Алексеев: Кто за это отвечает? Илья Шилькрот: Я вам могу сказать. Это называется «территориальное планирование», которым практически никто не занимается. Это надо считать специалистам, кто занимается градостроительством. Может быть, дешевле и выгоднее построить дорогу и пустить шаттлы или автобусы. Лариса Попович: Это правда. Илья Шилькрот: И тогда будет значительно более эффективно. И у врачей будет объем работы. Потому что без работы человек не может повышать свою квалификацию. Юрий Алексеев: Но это главы городов должны определять и принимать это? Илья Шилькрот: Надо понять, что… Лариса Попович: Главы регионов. Юрий Алексеев: Главы регионов? Главы регионов? Это все-таки разные полномочия. Иван Печерей: Документы все есть. Нормативно-правовая база вся есть для этого. Илья Шилькрот: Это должно определяться… Юрий Алексеев: А почему же вот тогда такие огрехи есть? Челябинск – это город-миллионник. Алексей Куринный: Даже участки есть, как правило, запланированные в этих жилых комплексах, где должна быть поликлиника, где должна быть школа. Просто нет никаких ограничений дополнительных, которые бы позволили остановить строительство, потому что нет поликлиники или нет школы. Лариса Попович: Коллеги, на самом деле единые стандарты территориального размещения, которые существуют в Минздраве, к сожалению, сейчас не работают на такую страну, в которой очень разные, в том числе географические и климатические, условия. Поэтому необходимо не ориентироваться на единые для всей страны стандарты территориального размещения, а выстраивать их в привязке к конкретным условиям. Алексей Куринный: Просто нет помощи. Не потому, что автобусы не ходят. Не потому, что еще чего-то нет. Лариса Попович: Нет-нет-нет, здесь… Юрий Алексеев: Да, конкретно нет этой больницы. Куда идти? Алексей Куринный: Просто огромный микрорайон, а рядом стоящая поликлиника перегружена. Иван Печерей: Коллеги, я просто… Юрий Алексеев: Господа, не все сразу! Сначала – Лариса Дмитриевна. Договорите, пожалуйста. Лариса Попович: Существуют нормативы, например, что доступность первичной помощи должна быть в пределах часа. Если из этого города ходит автобус меньше часа – ну, фактически доступность обеспечена. Я же поэтому и говорю, что и критерии размещения, и вообще сами принципы формирования этого территориального планирования должны быть дифференцированы так же, как и программа реформирования. Она не может быть одна на всю страну. Юрий Алексеев: Но вы людям объясните, которые в этом «человейнике» живут, куда им надо ехать за медпомощью. Иван Печерей: Коллеги, просто банальный пример, ситуация такая. Все знают, ни для кого не секрет, что вызов скоростной медицинской помощи в экстренной форме составляет 20 минут. Это норматив. А откуда он взялся? Я поясню. Он взялся из советского документа, из градостроительного документа, который требовал размещать станции скорой медицинской помощи в градозастройке в 20-минутной доступности до каждого населенного дома. Юрий Алексеев: А если это район какой-нибудь? Иван Печерей: Секундочку, секундочку! А если район? Буквально, соответственно, консультируя скорую медицинскую помощь, я недавно столкнулся с судебным делом, когда «скорая» не доехала за 15 минут, просто опоздали из-за того, что стояли на переезде, из-за того, что они ехали в СНТ, которое находится очень далеко, бригады были все заняты. Это стоило скорой медицинской помощи 500 тысяч рублей. Это просто к тому, насколько проблематична вот эта история, связанная с нормативами, которые взялись из какого-то древнего документа и не адаптированы к современным реалиям. Это очень большая проблема, и проблема социальная на самом деле. Юрий Алексеев: Я этим летом отдыхал в Рязанской области, на пляже отдыхали. Мужчине стало плохо. Местные – врач, не врач, я не знаю, – целый час ему делали массаж сердца, ждали скорую помощь. Скорая помощь приехала через час, потому что один экипаж этой скорой помощи на весь очень даже немаленький район. Более того, я с коллегами разговаривал из Рязанской области, и они говорят: «Да, машины в скорую помощь приходят, в том числе новые, в том числе и в район, но приемные покои по старинке построены. В итоге эта новая машина не всегда может подъехать в объективном центре к этому приемному покою, и водители вынуждены на руках или на каких-то своих каталках пациентов подкатывать». Лариса Попович: Самое страшное, мне кажется, для управленца, когда мы видим в отчетности Минздрава, что 20-минутный доезд в 97% случаев в стране, где, извините, 20-минутный доезд… Юрий Алексеев: То есть по документам все отлично, никаких проблем нет? Лариса Попович: В той же Якутии какие 20 минута доезда скорой помощи? Юрий Алексеев: Семен Николаевич. Семен Гальперин: Я считаю, что у нас все-таки две проблемы, которые представляют собой вот такую глобальную коллизию. С одной стороны, у нас выстроена сейчас система, которая основана на экономических расчетах. У нас главное сейчас – не медицинская помощь, не спасение пациентов, а у нас главное – экономические расчеты, это вот та прибыль, которую получают медицинские учреждения, которые должны быть оправданы. В этом была идея оптимизации. Юрий Алексеев: А прибыль заложена для этих медицинских учреждений? Алексей Куринный: Не прибыль имеется в виду, а деньги, которые… Лариса Попович: Доход, доход. Семен Гальперин: Она должна оправдывать свое существование. Поэтому у нас закрывались изначально медицинские учреждения. С другой стороны, управляется у нас все все-таки этой бюрократической системой. Вот сидит этот Минздрав, который с трудом представляет, что творится на самом деле в медицинских учреждениях, и изобретает какие-то эти процессы. Понимаете, у нас нет… Допустим, пациентские организации у нас номинально существуют, да, но их никто не спрашивает о принятии решений. Тот же губернатор, который должен быть, в принципе, ответственным за то, что нет у него больниц там, где нужно, за то, что умирают люди без медицинской помощи, но его назначение зависит не от людей, которые живут в этом регионе, а сверху. Вот как Минздрав оценит помощь медицинскую в этом регионе – так и будет его оценка. Вот это все нужно менять. И пока не будет изменена эта основная идея, что медицинская помощь – это не про деньги, а это про людей. И государство ответственное за то, чтобы помогать людям, спасать, не латать дыры: «Где-то чего-то нет? Мы сейчас залатали». Вот это называется модернизацией у нас почему-то, да? Вот нужно принципиально менять всю эту систему здравоохранения. Ну слушайте, в Австралии три человека справляются с работой Минздрава всего, хотя там… Лариса Попович: Там другая система. Юрий Алексеев: А в силах ли главврача что-то изменить? Лариса Попович: Да нет. Юрий Алексеев: Вот вы говорите о том, что все идет сверху. И какая разница, кто тут главврач? Семен Гальперин: Понимаете, главврач должен удержаться на своей должности. А его задача – тоже, вообще-то, не помогать людям, а делать так, чтобы все было спокойно в этом регионе, чтобы не было жалобы. Юрий Алексеев: А жалобы эти действуют? Ольга Демичева: Еще как! Еще как! Юрий Алексеев: Потому что я сам был свидетелем того, что терапевты говорят: «Пациенты, вы что сидите? Жалуйтесь! Вы видите, в каком режиме я работаю? Вы видите, какие тут очереди? Идите и жалуйтесь!» Ольга Демичева: На жалобы реагируют. Вы понимаете, все, что решается сейчас для пациента, в половине случаев решается в так называемом ручном режиме. Вот он пожаловался – ему дали дорогостоящий препарат. Он пожаловался – решилась проблема с госпитализацией. Юрий Алексеев: Конкретно его. Ольга Демичева: Его конкретно. Это не система работает, а это жалоба работает. И вы говорите о престиже профессии. Какой престиж профессии, если мы услугу оказываем? Вы меня простите, но меня этот термин цепляет с самого начала его появления. Юрий Алексеев: «Медицинская услуга» вместо «медицинской помощи»? Ольга Демичева: «Медицинская услуга» вместо «медицинской помощи». Это нарушает сам принцип отношения к пациенту, саму ответственность за то, что ты делаешь. Если я оказываю услугу, то это некая сиюминутная, абсолютно канцелярская история: правильно я постриг/неправильно я постриг, по протоколу я назначил/не по протоколу. И мне, по большому счету, наплевать, что будет завтра с этим пациентом, попадет ли он на дальнейшее какое-то обследование, лечение и так далее. А если я помогаю больному, я веду его за руку к его как раз улучшению продолжительности жизни, качеству жизни и так далее. Но вот это у меня отбирают как у врача. Меня лишают права оказывать помощь, завалив меня горой бумаг, предписав мне оказывать услугу, предложив мне протоколы, которые были выверены по чистым клиническим ситуациям в клинических исследованиях, не учитывая коморбидность у моих пациентов. Мне запрещают работать off-label. Мне запрещают быстро реагировать. Меня ограничивают по терапии отчаяния. За что я могу нести ответственность? У меня 10 минут на прием, если я в государственной поликлинике. Вот первое звено. Я там не работаю уже. Юрий Алексеев: А как должно быть? Если вы говорите, что вот эта жалоба поможет одному человеку из ста. Ольга Демичева: Вот я там не работаю сейчас, в поликлиниках государственных, хотя я всю жизнь проработала в государственном здравоохранении. С 2016 года я ушла в частную медицину – и не за длинным рублем, а за возможностью помогать пациенту. Потому что мое условие, когда я пришла в частную клинику, было только одно: мне нужен час на больного. Час. И когда меня из-за того, что большая запись, на несколько месяцев вперед, просят: «Возьмите одного в полчаса», – я еще ворчу, я сержусь. Мне мало полчаса на пациента. Повторных еще беру, а первичных – никогда. Мне надо его выслушать, мне надо его осмотреть. Мне надо наметить план лечения, диагностическую концепцию выстроить, записать качественно все для него, чтобы он все понял, проговорить с ним рекомендации. Я вот сейчас говорю, и то долго. А вы попробуйте это сделать за короткое время. А врачи так работают, и они на это подписываются. Почему? Я не знаю. Юрий Алексеев: То есть в государственной поликлинике тогда очереди еще больше, если терапевт будет принимать за час. Или вместо одного их десять должно быть? Алексей Куринный: Дело в ресурсах. Ольга Демичева: Конечно, это ресурсы. Юрий Алексеев: Которые оптимизируются, оптимизируются, оптимизируются… Алексей Куринный: Мы с самого начали говорить… Ну, говорят, что денег у нас полно. А я считаю, что денег сегодня у нас всего половина от того, что требуется на здравоохранение. Всего половину государство дает. Лариса Попович: Никогда не будет достаточно. Алексей Куринный: А вторая часть… Если нет государственного финансирования – значит, естественно, включается частное звено. И сегодня 30% москвичей (это официальная статистика) не ходят в государственные учреждения, они сразу идут напрямую в частные. Юрий Алексеев: Хотя московская система здравоохранения… Алексей Куринный: …одна из самых развитых. Иван Печерей: Это право гражданина, которое неотъемлемое. Алексей Куринный: А в других местах сегодня вообще нет возможности, кроме государственных поликлиник. Илья Шилькрот: С удовольствием ходят в государственные, но за деньги. Юрий Алексеев: Господа, Семену Николаевичу слово. Семен Гальперин: По количеству денег, которые вкладываются вообще государством, можно легко найти ответ, сравнивая расценки в коммерческих учреждениях и в государственных. Одна и та же медицинская услуга оплачивается в государственном учреждении в десятки, а иногда и в сотни раз меньше, чем в частном. Лариса Попович: Это не так. Это не так абсолютно. Семен Гальперин: Ну как? Бывают такие случаи. Это не постоянно, но сегодня… Лариса Попович: Нормы прибыли абсолютно разные. Юрий Алексеев: Это очень неожиданно – то, о чем вы говорите. Я просто не задумывался об этом. Семен Гальперин: Почему стоимость той же самой работы настолько различается? Нигде в мире этого не происходит. Лариса Попович: Могу вам сказать… Юрий Алексеев: А вы говорите, что это не так. Лариса Попович: Это не так. Юрий Алексеев: То есть в государственной клинике и коммерческой одинаковые ценники? Лариса Попович: Нет, на самом деле существуют методики определения цены медицинской помощи, которая состоит из медицинских услуг, в государственном сегменте, но абсолютно не регламентируется система ценообразования в частной медицине. И поэтому… Юрий Алексеев: Так на то она и частная. Лариса Попович: Конечно! Поэтому в частной медицине цена определяется покупательной способностью пациента. Семен Гальперин: Спрос. Лариса Попович: Спрос, безусловно. И в результате, например, некоторые исследования высокотехнологичные – то же МРТ, КТ, некоторые УЗИ-исследования – в частных клиниках могут стоить дешевле, чем в государственных, в том числе и оплачиваемые из обязательного медицинского страхования. Не надо, я повторяю, не нужно генерализировать, не нужно говорить вообще. Вот каждый раз любую проблему нужно фрагментировать и решать ее по частям. Если речь идет о частной медицине и о платных услугах, то крайне важно, во-первых, контролировать то, что там происходит, так же, как это происходит в государственном сегменте, и отчитываться. Чтобы они отчитывались не одной-единственной формой, из которой ничего не следует, анализ сделать невозможно, а чтобы они отчитывались, по крайней мере, так же, как в системе ОМС. И чтобы контроль за ценами на этот социально значимый товар осуществлялся государством хотя бы так же, как в системе лекарственного обеспечения. Алексей Куринный: В обязательном порядке это надо сделать. Классический пример: сколько стоил тест у нас, классический тест на ковид, ну, буквально месяца три назад? Тысячу рублей. Это те, которые в аптеках продавались. Я не говорю про ПЦР, а обычный тест на антиген. Сейчас зайдите в аптеку – он стоит 150 рублей. Юрий Алексеев: Спрос, спрос. Алексей Куринный: Нет спроса. А это его реальная себестоимость. Лариса Попович: Да, себестоимость. Алексей Куринный: Кто зарабатывал все это время? И кто позволял зарабатывать на людях все эти два года? Семен Гальперин: Посмотрите. Одни и те же услуги оплачивает одна и та же страховая компания: она оплачивает и государственному здравоохранению, и частному, она оплачивает и по ОМС, и по ДМС. И это одна и та же услуга. И если вы ее проведете даже в государственном учреждении через ДМС, то это будет одна цена, а если вы ее проведете через ОМС, то она будет значительно ниже, будет отличаться. Вот этого не должно быть. Должно быть регулирование цен на услуги. Лариса Попович: Она будет разная, согласна. Семен Гальперин: Ну не могут они различаться в десятки раз! Они могут чуть-чуть различаться в различных учреждениях. Лариса Попович: Семен, повторяю: в каждом конкретном случае необходимо либо разбираться, либо выстроить систему, которая «автоматом» настраивает эту систему ценообразования. Юрий Алексеев: Вернемся к этим государственным поликлиникам, к первичному звену. Обещал про деньги. Прошу вывести статистику (это Росстат), средняя зарплата врачей в регионах России в 2022 году. Значит, ну что здесь? Самая низкая – это, по-моему, Калининградская область получается, около 43 тысяч. Чукотка – якобы 186 тысяч. Сейчас насчет того, как относиться к этим цифрам, с вами поговорим. Коротенький пример, и опять из региона. В Курской области не хватает сотрудников скорой помощи, врачей, фельдшеров, медсестер и даже заведующих отделениями, несмотря на то что там средняя зарплата – около 50 тысяч. Ну, 50 тысяч для региона – в принципе, вроде как да. Но люди не идут, потому что адская работа и дикая нагрузка? Или вот эти деньги к жизни не имеют никакого отношения? Ольга Демичева: Они не имеют отношения к жизни. Проблема вот в чем… Лариса Попович: Это не зарплата. Алексей Куринный: Средняя. Лариса Попович: Во-первых, это средняя, это не медиана, это не отклонение. Это первое. Второе – здесь непонятно, какого уровня медицинские учреждения учитываются. Потому что… Юрий Алексеев: Тут и поликлиники, и больницы. Лариса Попович: Нет-нет-нет, я про другое. Поликлиники и больницы – понятно. Но они могут принадлежать федерации, то есть федерального подчинения – и там одна зарплата, один принцип формирования заработной платы. Субъектовые. И самое главное – муниципальные. Вот где действительно у нас провал. Алексей Куринный: Муниципальных не осталось уже. Лариса Попович: Есть еще, осталось, осталось, осталось. Алексей Куринный: Может быть, единичные. Лариса Попович: Есть, есть. И там, где у нас муниципальные, вот там у нас нищенские зарплаты. И именно эти врачи нам как раз и… Юрий Алексеев: А мэр города может повлиять на зарплату своим врачам, если речь о муниципальной поликлинике? Лариса Попович: Может, может повлиять. Алексей Куринный: Может. Ольга Демичева: Но вы посмотрите трудовые договора. Что там прописано? Там ведь прописаны ставки абсолютно другие: 20 тысяч, 18 тысяч, 24 тысячи. А вот это – это на полторы ставки, на две ставки. Плюс усредненная – главный врач и врач-ординатор. Среднее арифметическое. Алексей Куринный: Ночные, вредность, компенсирующие. Иван Печерей: Я вот насчет мэра хочу сказать на самом деле. Тут на самом деле даже больше не в зарплатах дело. Мэр и губернатор могут повлиять на другие вещи – на кадры. Если они разместят или начнут реализовывать какие-то программы, привлекать медицинских работников, то от этого будет гораздо больше пользы. Я поясню на примере. Есть Москва и есть Московская область. Взять ту же самую скорую помощь. Ну, так получилось, что в Москве зарплата выше, чем в Московской области. И есть отток, серьезный отток специалистов – средних медицинских работников, фельдшеров и врачей – на скорую помощь Москвы. Ну и в других… Юрий Алексеев: И из соседних регионов в Москву едут. Иван Печерей: Нет, из соседних регионов тоже, но из области. Соответственно, в области сейчас разворачивается губернаторская программа «Приди сам и приведи друга». То есть, условно говоря, если доктор приведет друга в Московскую область, то он получает дополнительно 50 тысяч рублей. Это губернаторская программа. Алексей Куринный: Из Рязанской области приведет друга, из Курской области приведет друга. Лариса Попович: Как пылесос, да. И будут они все… Иван Печерей: Не суть, не суть. То есть вопрос в том, что именно на этом уровне губернатор и мэр городов могут влиять на кадры в первую очередь, привлекать, заинтересовывать врачей работать у них, в том числе зарплатой тоже на самом деле. Алексей Куринный: Это те, у кого деньги есть. Я был в Ямало-Ненецком автономном округе – прекрасная ситуация, отличные заработные платы! И в больнице в районе, где 3,5 тысячи живет, там есть детский эндокринолог (для понимания). И возьмем среднестатистическую Орловскую область. Юрий Алексеев: А это большая редкость, такой узкий специалист – детский эндокринолог, да? Ольга Демичева: Да, это раритетная специальность. Алексей Куринный: Это раритет. Они не во всех областных больницах есть сегодня, которые работают. Лариса Попович: Коллеги, на самом деле давайте будем реалистами… Алексей Куринный: И вопрос о том, что хороший губернатор, плохой губернатор… Есть деньги – он хороший. Он может за счет этого «пылесосного эффекта» отсосать из соседних областей себе – за счет заработной платы и создания условий. Сегодня другой подход нужен – государственный. И эти люди, медики – это сегодня государственные служащие. Лариса Попович: Это правда. Алексей Куринный: И распределять их сегодня надо так, как их распределяли раньше, иначе наше здравоохранение рухнет в ближайшие несколько лет. Лариса Попович: На самом деле проблема-то в чем, коллеги? Ну давайте будем реалистами. У нас с вами больше 700, по-моему, 770 тысяч врачебных ставок, которые занимают 580 тысяч врачей. У нас много не хватает. Но ведь проблема в том, что… Кстати, после ковида их может быть еще меньше, многие ушли из профессии. Но в мире не хватает сейчас 7 миллионов врачей. И растет эта цифра. И «пылесос» будет, к сожалению, из России туда, вполне может быть, причем лучших врачей. Поэтому нам нужно понимать, что не будет у нас никогда стопроцентной обеспеченности врачами. Это самая дефицитная специальность сейчас в мире. Всем нужна нормальная помощь, и она будет увеличиваться и увеличиваться, с точки зрения спроса. Поэтому нам нужно менять действительно функционал, в том числе освобождая врачей от ненужных функций врачебной должности, которые пересыщены сейчас в том числе бумажками и какими-то неважными вещами. Передавать часть функций на средний персонал, а часть функций среднего персонала, действительно, парамедикам, ассистансу. Во что можно превратить страховые компании? Либо волонтеров, либо освобождающихся безработных офисных работников. На ассистанс. И это будет менять в том числе и потребность в кадрах. Юрий Алексеев: Сколько лет вы уже об этом говорите? Я понимаю, что это боль каждого из вас. Да, пожалуйста. Илья Шилькрот: Я хотел еще такой вопрос задать. Мы говорим об обеспечении… Вот врачу за что будут деньги платить? Просто за то, что он есть? Ну, это вопрос абсолютно политический. У нас таких политических вопросов очень много. Когда субъект – 150 тысяч жителей, и: «Давайте построим онкодиспансер, оснастим его, поставим туда два линейных ускорителя». И какие там врачи будут через год? Они не смогут даже квалификацию свою поддерживать. Юрий Алексеев: Поскольку я о примерах из регионов… Илья Шилькрот: Поэтому я глубоко убежден… Лариса Дмитриевна права, у нас в здравоохранении слишком много денег пока. Юрий Алексеев: Справедливо то, о чем вы говорите. Вот конкретный пример. Майские праздники, Пензенская область, женщина получила травму ноги, и ее отправили в Пензу сделать рентген. За 100 километров она поехала в эту Пензу, сделали рентген, оказали помощи, вернулась назад. Но самое интересное, что в том месте, где она живет, за 100 километров от Пензы, рентгеновский аппарат есть, но нет человека, который умеет эти рентгеновские снимки читать. Лариса Попович: Это беда. Алексей Куринный: Вопрос к дистанционным технологиям. Сегодня они позволяют этот снимок передать, посмотреть. Ольга Демичева: Можно сделать снимок и проконсультироваться дистанционно. Илья Шилькрот: Только надо для этого законы менять и порядок. Алексей Куринный: В Питере есть такое исследование, как маммография. Вот этим исследованием занимаются всего три человека на весь Питер. То есть сидят три человека, три врача, которые с утра до вечера смотрят одно исследование. Юрий Алексеев: Вы говорите о телемедицине? Лариса Попович: Да-да-да. Алексей Куринный: Я говорю, что как один из вариантов – телемедицина, дистанционные технологии, которые сегодня внедряются. Юрий Алексеев: Коротко сейчас обсудим эту историю, но вначале я предлагаю послушать наших зрителей из разных регионов. Что они думают по поводу этой самой телемедицины? ОПРОС – Мои родители врачи. Им часто звонят, но они сами настаивают на том, чтобы люди пошли к компетентным врачам и им поставили диагноз. – Без личного контакта, я считаю, невозможно поставить диагноз. Потому что когда общаешься с врачом, он тебя может послушать, он может посмотреть. Ну а минимальная какая-то помощь, хотя бы спросить что-то… – Отношение отрицательное, потому что это неправильно – не видя человека, ставить диагноз и делать какие-то выводы. – Это несерьезно, во-первых, потому что… Ну как можно видеть человека? Симптомы бывают одинаковые, а люди болеют разным. – Да, были случаи положительные, мне давали хорошие советы врачи по телефону, мне это помогало. Я отношусь к этому очень положительно. Спасибо. – Ну как можно диагноз поставить без каких-то обследований элементарных? То есть со слов пациента? А может быть, он что-то недопонимает? Ну я не знаю, я бы не хотела, чтобы мне диагноз ставили по телефону. – Действительно, телемедицина и возможность связаться с врачом по телефону для меня стали самой лучшей возможностью. Ты можешь записать на видео, как кашляет ребенок. Ты можешь в ближайшем офисе любой сети сдать анализы, отправить их врачу. Это реально спасение для тех, кто живет в отдаленных городах. Юрий Алексеев: Ну, такой скепсис чувствуется у потенциальных пациентов в отношении телемедицины. Это потому, что нет понимания? Или телемедицина еще слабо работает? Илья Шилькрот: Потому что не объясняют людям. Ольга Демичева: Конечно. Ну конечно. Алексей Куринный: Диагноз нельзя ставить по телефону. Лариса Попович: Нет, вы знаете, это опять та же самая история. Алексей Куринный: И первичный осмотр должен быть очный всегда. Лариса Попович: Не генерализуйте проблему! На самом деле в медицине есть масса случаев, когда не нужно делать физикальное обследование, обнюхивать и ощупывать. Ольга Демичева: Ну конечно. Лариса Попович: И эти ситуации должны быть… вполне могут быть вынесены на телемедицинские консультации. В конце концов, провести какие-то анализы вполне можно по совету врача по телефону, и дальше он сам определит диагноз. Есть ситуации, когда действительно необходимо врача видеть. Ну, скажем, психотерапевту совсем необязательно иметь больного в шаговой доступности. Юрий Алексеев: Он и так по глазам все поймет, если будет в Zoom конференция. Лариса Попович: Не в этом дело. Ну, это я тоже обобщаю. По-разному. Ольга Демичева: По-разному. Кого-то надо за руку держать. Лариса Попович: Да. Нельзя генерализировать любую проблему, она должна детализироваться. И находить решения в соответствии с конкретной ситуацией. Привыкнуть надо к тому, что нет простых решений. Раз! – и все пошли в строй. Раз! – и все пошли налево, пошли направо. Юрий Алексеев: Пока бушевал ковид, вроде как телемедицина разогналась. Ольга Демичева: Расцвела. Да нет, не только в ковиде тут дело. Телемедицина – это вообще совершенно незаменимая сейчас возможность оказывать людям помощь. Что мы благодаря телемедицине имеем? У нас есть федеральные центры, где сосредоточены ведущие специалисты, ведущие возможности, ведущие знания в стране. И вот представьте себе, из отдаленных регионов любой лечащий врач может выйти на телемедицинскую консультацию. Есть специальные защищенные каналы, есть алгоритм подачи документов… Юрий Алексеев: Но это «врач – врач»? Ольга Демичева: Сейчас я скажу и про «пациент – врач». Телемедицинская консультация «врач – врач» – это отлично наработанный путь. И он реализуется не только по стране, но это и за рубежом можно проконсультировать пациентов. Юрий Алексеев: То есть эта схема отлажена, и врачи на местах знают, как это делать? Ольга Демичева: Если мы говорим о схеме «пациент – врач», то это тоже работающая схема. В частности, в клинике, где я работаю, практика телемедицинских консультаций существует. И ко мне на консультацию может обратиться пациент из Краснодара, из Ханты-Мансийска, из Владивостока. Юрий Алексеев: Но у вас частная клиника, вы же сказали. А государственная клиника? Ольга Демичева: Это абсолютно не противоречит общему принципу. Лариса Попович: Вопрос в организации. Ольга Демичева: Конечно. Лариса Попович: Всегда все упирается в организаторов, в руководителей, в личность. В конце концов, даже прием пациента – это личность врача. Ольга Демичева: Абсолютно. Лариса Попович: Если врач не умеет коммуницировать, то пациент всегда уйдет недовольным. Потому что когда врач сидит у компьютера спиной к пациенту и начинает обсуждать… Юрий Алексеев: Но у него же, мы выяснили, 10 минут на прием. Он не успевает посмотреть. Лариса Попович: Вот это личный прием, очный прием, когда врач, не поворачиваясь к пациенту, начинает его диагностировать. Это что? Ольга Демичева: В лицо не смотрит, в глаза не смотрит. Иван Печерей: Там одна очень интересная деталь есть… Ольга Демичева: Врач находится в условиях невозможности оказания помощи больному. Юрий Алексеев: Илья Юрьевич, вам слово, а потом про детали тоже интересно послушать. Илья Шилькрот: Я просто хочу сказать, что мы в нашей ассоциации очень серьезно пытаемся заниматься телемедициной, в частности добиться возможности в результате дистанционных консультаций ставить предварительный диагноз, который можно потом изменить. Ради чего? Потому что пациенты, особенно в отдаленных районах, они приезжают на очную консультацию, иногда тратят на это несколько часов. И там им говорят, что им надо, какие обследования пройти. И они приезжают еще раз, потому что они не приехали натощак и так далее. Почему мы боремся за предварительный диагноз? Потому что если его легализовать и назначить обследование на основании диагноза, не лечение, а только обследование, и его примут в ОМС, и пациенту не нужно будет за это платить деньги, то он как минимум одну поездку сэкономит. Юрий Алексеев: Вот я пациент. Мне у терапевта эту телемедицинскую консультацию просить? Илья Шилькрот: У поликлиники. Иван Печерей: Вопрос в том, что законодательно сейчас, конечно, есть некоторые препоны для развития телемедицины. В государственной медицине в рамках ОМС лечащий врач должен обязательно выполнить консультацию из федерального центра. Если он этого не сделает, то это будет штраф, соответственно, штрафные санкции по отношению к медицинской организации. Маленькая деталь. Илья Шилькрот: Это не так. Юрий Алексеев: Коллеги не согласны с вами. Лариса Попович: А почему из федерального центра? Алексей Куринный: Не всегда. Иван Печерей: Это прописано как основание… Лариса Попович: Нет-нет-нет. Илья Шилькрот: Это одна из форм. Иван Печерей: Они не могут сами назначать лечение, если… Юрий Алексеев: Специально оборудованный кабинет в этом центре должен быть или вот там, в регионе? Лариса Попович: В любой поликлинике должна быть просто специальная система передачи информации, защищенная, потому что существует закон «Об охране персональных данных», и он очень жестко здесь должен соблюдаться. Когда мы в качестве решения считаем, что это запрет на что-то, то это проще всегда. Конечно, нужно идти по более сложному пути и дифференцировать проблему, ее фрагментировать и решать, в каждом фрагменте находя лучшее решение. Мы не привыкли принимать управленческие решения дифференцированно по ситуации, в том числе и в телемедицине. По-разному складывается ситуация. Алексей Куринный: Это надо нормативно закреплять. Юрий Алексеев: Семен Николаевич, резюмируя… Столько всего мы здесь сегодня проговорили! И часто возвращаемся к этой теме. Если какой-то вообще свет в конце тоннеля? Или встречаемся, проговариваем, расстаемся, встретимся через месяц? Семен Гальперин: Хорошо уже то, что мы поняли, что ошибок масса и их пора исправлять. Я думаю, что пора все-таки признать эти ошибки, пора назвать людей, которые их совершали, пора выявить, кто вообще будет заниматься нашим здравоохранением в дальнейшем. Лариса Попович: «Кто виноват?». А лучше – «Что делать?». Семен Гальперин: Понять, как это вообще делается во всем мире. Ну, признать, что у нас не получилась страховая медицина, в конце концов. Никто же не спорит об этом. Ничего не вышло. Алексей Куринный: У нас и нет страховой медицины. Ольга Демичева: Конечно. Семен Гальперин: С этого надо начинать. И если мы честно признаем свои ошибки, не будем бояться, не будем перекладывать эту ответственность друг на друга, то тогда мы поймем, что впереди будет какой-то свет в конце тоннеля. Ну, у нас нет другого выхода, иначе мы не выживем. Юрий Алексеев: Я признателен всем вам за участие в сегодняшнем разговоре. Обязательно будем продолжать и мы. Наша система здравоохранения показала, что может справляться с критическими ситуациями. Ну, пандемия – как пример. Но, конечно, хотелось бы, чтобы и во все остальные времена она работала эффективно и чтобы каждый в стране мог получить медицинскую помощь, если заболеет. Смотрите ток-шоу «ПРАВ!ДА?» на ОТР. С вами был Юрий Алексеев. Будьте здоровы!