Лучше быть здоровым

Гости
Эдуард Гаврилов
врач-реабилитолог, кандидат медицинских наук
Федот Тумусов
первый заместитель председателя комитета ГД РФ по охране здоровья
Николай Дронов
председатель Координационного совета МОД «Движения против рака»
Дмитрий Кузнецов
вице-президент Всероссийского союза страховщиков

ВИДЕО

– Ну, я, конечно, это не одобряю, потому что мне самой приходится ездить, допустим, к внукам в другой город, к родственникам и так далее. Вот уехала – и вдруг что-то со мной случилось. И я не смогу получить помощь, как говорится, бесплатную? А тем более, извините, пенсионерам по карману это будет очень сильно ударять. Так что, я думаю, Дума не должна такое одобрить.

– Да я думаю, что это неправильно. Мы все жители одного государства. Все должны обслуживаться в любом месте, где мы находимся.

– Это должно по всей России одинаково быть. Я не согласен. Обязательное медицинское страхование, документ российский? Значит, действовать должен по всей России.

– Ситуации бывают разные. Человек приехал по необходимости, например, ухаживать за больным и заболел. Ну, совершенно разные ситуации. И что? А денег у него в пределах пенсии. Ничего хорошего.

Анастасия Урнова: Такое мнение высказали жители острова Сахалин о действующих с начала года поправках к закону «Об обязательном медицинском страховании». Схожие опасения могут испытывать жители всей страны.

Как реформа ОМС скажется на доступности медицинской помощи? Останется ли ее уровень хотя бы на текущих позициях? И не станет ли система здравоохранения де-факто платной? Обсудим сегодня в ток-шоу «ПРАВ!ДА?». Меня зовут Анастасия Урнова. И вот мои гости:

Федот Тумусов, первый заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья. Уверен: надо пойти дальше и полностью перейти на сметно-бюджетное финансирование медицины.

Дмитрий Кузнецов, вице-президент Всероссийского союза страховщиков. Считает, что произойдет рост платных услуг в системе здравоохранения и банкротство многих страховых компаний.

Николай Дронов, председатель Координационного совета «Движения против рака». Предостерегает, что из-за новых поправок вся система контроля качества медицинской помощи по ОМС может быть разрушена.

Эдуард Гаврилов, врач-реабилитолог, кандидат медицинских наук. Считает, что предложения ограничить бесплатную врачебную помощь по полису ОМС могут вести к росту заболеваемости и смертности населения.

Итак, давайте, перед тем как начнем, я скажу несколько слов поподробнее о том, что же изменилось. Действительно, с 1 января 2021 года произошла реформа системы обязательного медицинского страхования. Если раньше все медучреждения получали деньги за свою работу через страховые компании, то теперь федеральные медицинские центры и университетские клиники, по сути, выведены из этой системы, и они работают напрямую с федеральным фондом ОМС. То есть получается, что страховые компании в данной ситуации остаются как бы не у дел.

В принципе, когда смотришь на эту реформу и ты просто пациент, то у тебя возникает вопрос: «Ну и? Как это меня касается?» Тем не менее вокруг этого события было очень много шума. Мы и в этой студии в прошлом году разговаривали об этом реформе, когда она еще была проектом, говорили о ее достоинствах и недостатках. Вот сейчас хочется разобраться, а что же в итоге на практике.

Эдуард, когда мы слушаем критиков, очень часто говорят: «Вообще-то, страховая медицина предполагает, что пациент, любой гражданин России может выбрать любое медучреждение, прийти и получить там врача». Сейчас же якобы это не так. Действительно ли ситуация изменилась?

Эдуард Гаврилов: Насколько мне известно, ситуация здесь не меняется. Да, действительно, каждый гражданин имеет право выбрать то лечебное учреждение, где он хочет обслуживаться.

Анастасия Урнова: Правда, знаете, когда я читаю такого рода критику, она меня ставит в тупик. С другой стороны, мне тоже кажется, что ничего не изменилось. Я активно пользуюсь системой ОМС. Но мне-то всегда казалось, что я должна идти в то медучреждение, к которому я прикреплена. Я не могу пойти, куда я хочу. И все равно никаких особых изменений, с точки зрения моего права выбора, не происходит.

Я вспоминаю, как было с выбором роддома. Тогда мне женская консультация говорила: «Вот мы вас можем отправить в один», – и никаких альтернатив.

Эдуард Гаврилов: Наверное, больше 80% наших граждан пользуются как раз системой ОМС. И надо понимать, что с учетом падающих реальных доходов и того количества людей, которые у нас живут за чертой бедности, для очень многих это единственно возможный способ получить медицинскую помощь.

Анастасия Урнова: Поэтому нам сейчас так важно разобраться, не станет ли здесь ситуация хуже.

Федот Тумусов: Можно я уточню?

Анастасия Урнова: Да, пожалуйста, Федот.

Федот Тумусов: На самом деле данный закон касается только финансирования федеральных медицинских центров, ну и университетских медицинских центров. По-прежнему человек сейчас может прийти в любую поликлинику и получить медицинскую помощь.

Изменение системы федеральных медицинских центров – я считаю, это очень положительный момент, потому что федеральные медицинские центры и университетские клиники – это, во-первых, наши передовые медицинские технологии. Там развивается высокотехнологическая медицина. И к ним должно быть особое внимание, чтобы они развивались впереди планеты всей. Именно с этой целью (а это первая цель) была изменена система финансирования.

Второе. Любой гражданин России может прийти в этот федеральный медицинский центр и получить помощь в виде высокотехнологической медицинской помощи. До этого как было? До этого нужна квота. Знаешь, идешь в региональное министерство. Потом деньги перечисляются туда, потом изымаются. В общем, целая волокита. Получается, что и время теряется. Естественно, самое драгоценное – это время. И можно было упустить такие вещи, когда усугубляется болезнь. Поэтому это очень положительный закон. Он не касается повседневной ситуации, когда надо медицинскую помощь оказывать.

Анастасия Урнова: Это очень важное пояснение.

Николай, вот слушаешь Федота и понимаешь, что все действительно прекрасно и здоровье наше в надежных руках. Однако же я читаю, что говорят о том, что наоборот – теперь стало сложнее попасть в федеральные медицинские центры. Туда нужно получить направление. Скорее всего, ваш местный врач не захочет вам его давать. Да еще и непонятно, каким образом он получит информацию о том, есть ли место в том или ином федеральном медицинском центре. По вашим данным, как ситуация обстоит?

Николай Дронов: Не соглашусь с вами выводами, потому что…

Анастасия Урнова: Это не мои.

Николай Дронов: Не могу в целом согласиться с тем, что сказал Федот Семенович. На самом деле закон касается не только финансирования, системы финансирования федеральных медицинских организаций. «Движение против рака», мы выступали против принятия этого закона. Сейчас мы его не обсуждаем, его надо исполнять.

Вместе с тем, действительно, доступ пациентов из глубинки и, что не характерно и покажется удивительным, из Москвы и Санкт-Петербурга в учреждения федеральные стал затруднен. Приказ № 1363н Минздрава России, который определяет порядок направления пациентов в федеральные медицинские организации, является калькой соответствующего приказа, которым утверждено положение о порядке направления по высокотехнологичной медицинской помощи. И эти два документа характерны фундаментально тем, что пациент лишен всякого права выбора и всякого голоса при решении вопроса о направлении его в какую-либо федеральную медицинскую организацию. Он не участвует.

Анастасия Урнова: А до этого у него было такое право?

Николай Дронов: Вы понимаете, в чем дело? Реализация права выбора медицинской организации тесно связана с системой ОМС, безусловно. Конечно, врач и медицинская организация решают, в какой федеральной клинике по соответствующему профилю есть возможность сделать ту или иную операцию, тот или иной набор диагностических либо лечебных вмешательств.

Вместе с тем сегодня получается, что пациент не может получить направление 057/у в медицинскую федеральную организацию и вынужден рассчитывать исключительно на решение той медицинской организации, где он наблюдается. Применительно к специализированной медицинской помощи, к которой относится и онкология, это говорит о том, что именно в региональном диспансере врачебная комиссия либо консилиум будут решать, а стоит ли вообще отправлять этого человека в федеральную медицинскую организацию. Ранее мы сталкивались с такими случаями, когда федеральные медицинские организации отправляли людей даже в достаточно терминальной стадии, где им не могли помочь.

Мне могут возразить оппоненты, что сегодня есть механизм самотека, пациент может сам прибыть в федеральную медицинскую организацию. Но это не гарантирует, что он получит там бесплатную помощь, потому что федеральная медицинская организация имеет право теперь отказать в лечении такому пациенту по различным основаниям – так же, как это предусмотрено при направлении на ВМП. Допустим, федеральная медицинская организация, осмотрев пациента, на личном приеме врач приходит к выводу, что они не могут оказать ему надлежащую терапевтическую помощь.

Анастасия Урнова: Интересно.

Дмитрий, при этом чиновники обращают внимание на то, что помощь федерального медицинского человека, как правило, нужна небольшому количеству самых тяжелых пациентов. А уровень развития медицины, скажем так, местной, он уже такой, что они в принципе могут конкурировать с федеральными центрами. Вот вы на эту ситуацию как смотрите?

Дмитрий Кузнецов: Вы знаете, на самом деле ведь вопрос-то, как мне кажется, не в том, какое медицинское учреждение, которое находится с тобой рядом или которое находится в другом городе, оказывает помощь не хуже. У нас как бы все должны оказывать помощь примерно одинаково, особенно если они примерно одинаково оснащены.

Вопрос на самом деле (абсолютно прав Николай) в части реализации права, в том числе в понимании того, что если твое право мешают реализовать, то желательно куда-то обратиться.

Единственное, что могу сказать в рамках того перечня поручений президента, который 12 декабря был издан, так сказать, в отношении мониторинга, необходимости мониторинга исполнения законодательства, в частности изменения закона «Об обязательном медицинском страховании». Мы достаточно внимательно отслеживаем ситуацию, безусловно, теми ресурсами, которые мы имеем. Что я могу констатировать? Констатировать могу следующее.

Николай абсолютно прав, на удивление количество жалоб (мы не говорим слово «обращение», потому что это может быть консультация), именно жалоб на проблему получения помощи в федеральных медицинских учреждениях крайне высоко в Москве и в Московской области, в Санкт-Петербурге, в достаточно крупных городах. Это первый момент.

Второй момент. Неприятно, что количество жалоб по сравнению с прошлым годом (а это январь-февраль, то есть доковидный период, по большому счету, в Российской Федерации), примерно на 12% возросло общее число. И что неприятно? Возросли те самые вещи, которые связаны с попытками взимания денежных средств с граждан. Вот опять-таки то, о чем он говорил.

И проблема заключается в том, что те новации в законодательстве, которые были приняты, они поручают защищать права граждан Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, который должен был создать свою службу. Но, как показывает опять-таки практика, к сожалению, обращения адресуют в Росздравнадзор или в страховые компании. То есть они получили определенное финансирование, но службу не создали и как бы работу не ведут. А жалобы эти растут. И это только январь-февраль. И это пугает.

Анастасия Урнова: Федот, смотрите…

Федот Тумусов: Дмитрий, у меня вопрос. Вы как бы отключены от работы с федеральными медицинскими центрами.

Дмитрий Кузнецов: Да.

Федот Тумусов: Вы с ними не работаете. А откуда у вас данные, что количество жалоб увеличилось?

Дмитрий Кузнецов: Количество жалоб? Смотрите, это же очень просто. Мы мониторируем количество обращений граждан в страховые медицинские организации (это просто наша работа), в частности на колл-центры. Граждане, по счастье… Кстати говоря, это было поручение председателя Федерального фонда ОМС – напоминать о том, что все права, которые нарушаются, по их мнению, они должны обращаться в страховые медицинские организации.

И когда человек обращается… Это же достаточно просто. Это алгоритм, обычный скрипт, который есть у сотрудника колл-центра: жалоба, направление, какие проблемы, с чем связаны, ковид ли это, получение медицинское помощи, невозможность получить, взимание денежных средств. Собственно, это так и происходит.

Количество обращений… Ну, мы всегда готовы предоставить все данные, потому что это действительно в рамках поручения президента.

Федот Тумусов: На самом деле очень интересный момент.

Дмитрий Кузнецов: Это очень важно.

Федот Тумусов: Страховые компании не могут регистрировать эти жалобы, они вообще там не участвуют.

Дмитрий Кузнецов: Нет, жалобы мы обязаны регистрировать.

Федот Тумусов: Второе. Когда люди обращаются с жалобами – значит, они просто не знают, что страховые компании в данном случае не участвуют никак. Я понимаю страховщиков, которые отключены, скажем так, от бюджетных денег. Они просто являются посредниками между бюджетом и медицинскими учреждениями. Они просто получают деньги транзитом.

Анастасия Урнова: Простите, пожалуйста, я вас перебью, потому что мне кажется, что для нас со зрителями самое главное здесь – это даже не кто получает бюджетные деньги, а то, что… Мы слышим о том, что не так-то просто получить направление в федеральный медицинский центр. Нет, вы не можете туда прийти просто самотеком. Вот с этим-то как быть?

Федот Тумусов: На самом деле объем работ, объем проводимых операций, проводимой медицинской помощи федеральными медицинскими центрами – он увеличивается, он увеличивается. То, что было раньше… Если бы система сохранилась, то количество вылечиваемых людей в федеральных медицинских центрах оставалось бы маленьким. А сейчас оно увеличивается. О чем это говорит? Наоборот, эта доступность увеличилась. Поэтому…

Я понимаю интересы страховых компаний. Еще раз повторяю: когда их отключили, они начинают искать какие-то другие причины. Поэтому это на самом деле для пациента благо. Жалобы, характер жалоб какой? «Меня не приняли», «Меня неправильно полечили» или еще что-то. Об этом же не говорится. Количество жалоб увеличилось? Да это можно с потолка взять.

Анастасия Урнова: Знаете, тогда вопрос еще, который у всех возникает. Все-таки страховая система формировалась давно. Почему именно сейчас, еще и в ковидное время…

Федот Тумусов: Не так давно. На самом деле страховая кампания, страховое дело было задумано как дополнение к основному механизму. Но потом, естественно… Они люди агрессивные, и они начали брать все в свои руки. Естественно, у них интерес.

Вообще я считаю, что страховые медицинские компании не являются в классическом виде страховыми компаниями. Они даже так называемые актуарные расчеты не делают. Это просто посредники.

Анастасия Урнова: Хорошо. Когда мы говорим про деньги… Эдуард, вопрос тоже про деньги. Говорят, что реформа позволит сэкономить почти 7 миллиардов рублей к 2023 году.

Федот Тумусов: Однозначно. Даже больше.

Анастасия Урнова: Насколько действительно эффективно получится расходовать эти средства? К тому же я тут еще не могу не обратить внимание, что ведь административная нагрузка-то параллельно растет, потому что в том же ФОМС должны появиться новые люди, которые будут распределять деньги, в каждом медцентре должны появиться дополнительные деньги… дополнительные люди, которые администрируют денежные потоки, ну и так далее.

Эдуард Гаврилов: Проблема в том, что, к сожалению, дополнительные деньги в системе не появляются. Вот это и есть самая большая проблема. Я думаю, все коллеги со мной согласятся. Проблема номер один нашего здравоохранения – это хроническое недофинансирование.

Ну, как говорят эксперты в этом вопросе, недофинансирование – еще такой же бюджет нужен. Это как бы не моя формула. Это отец-основатель системы ОМС Гришин Владимир Вадимович, ну, он достаточно просто показал эту формулу. И я не могу с ней не согласиться. Действительно, из-за такого хронического недофинансирования у нас вытекают все остальные проблемы, в том числе, конечно, и жесточайший кадровый голод, с которым столкнулась наша страна. И проблема эта, к сожалению, не решается.

Отсюда и то бедственное состояние нашего первичного звена, на которое, по большому счету, должна приходиться основная нагрузка, именно профилактическая работа. И чем лучше будет работать как раз первичное звено, тем меньше людей будут нуждаться в этой самой высокотехнологичной медицинской помощи.

Анастасия Урнова: А вот здесь провал.

Эдуард Гаврилов: Здесь провал, потому что, скажем, на участке… один терапевт работает на три участка, не хватает врачей, бригады не укомплектованы. Бригады хирургические в районных больницах могут только называться хирургическими, хотя никакая хирургическая деятельность там не ведется, потому что бригады не сформированы. Некомплект в бригадах скорой медицинской помощи. И так далее.

Анастасия Урнова: Это, к сожалению, отдельная большая проблема.

Дмитрий, вы хотели дополнить, да?

Дмитрий Кузнецов: Да, буквально одно небольшое дополнение. Я абсолютно согласен, безусловно, с Эдуардом, абсолютно правильные вещи. Я бы еще дополнил такую штуку.

Помимо того, что хотелось бы больше (ну, это абсолютно естественная вещь, это требования времени, это требования науки, современных технологий, всего), но еще вторая вещь, крайне грамотная и важная, которая должна быть в системе, – это рациональное использование тех средств, которые есть в системе.

Один из аргументов, который не был почему-то никем воспринят, – это то, что так называемые отстраненные частично страховщики от системы обязательного медицинского страхования благодаря экспертным действиям возвращали каждый год в систему не менее 17 миллиардов рублей, а не семь через три. Ну, это как дополнение. Поэтому, наверное, контроль за эффективностью и контроль за неэффективностью – это важная вещь, которой занимались страховые организации. Мы сейчас создали еще одну систему, которая действует по своим каким-то канонам. У нас вторая система здравоохранения.

Анастасия Урнова: О контроле за эффективностью и о том, как дальше пациенты смогут защищать свои права, и не ждет ли нас волна пациентского экстремизма – мы говорим далее. Оставайтесь с нами.

Страховые компании действительно не только обеспечивают трансфер денег от государства в медицинские центры, на них также была возложена ответственность за контроль качества оказываемых медицинских услуг. Давайте посмотрим, что они сами об этом говорят.

ВИДЕО

Алексей Березников, председатель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков: Прошлый год ознаменовался достаточно значимыми изменениями в системе ОМС, изменениями в 326-м федеральном законе. Очень многие из наших пациентов, из наших застрахованных лиц не обратили на это внимание. А по существу это получило неприятные и значимые последствия.

Во-первых, в первом квартале этого года на 25% возросло количество жалоб на федеральные медицинские организации. То есть обозначенная реформа не позволила попасть более быстро и более удобно застрахованным лицам на лечение в эти организации.

Система медико-экономического контроля, которая была предложена, тоже дала определенные сбои, и в ряде регионов мы платим по одной двенадцатой. Это результаты той самой реформы.

Все очень любят говорить о миллионах, которые транзитно переводят страховые медицинские организации в медицинские организации, но очень часто забывают о миллионах обращений, которые мы рассматриваем. Это отнюдь не выдача полисов. Это вопросы, связанные со здравоохранением: что можно получить бесплатно, а что нельзя получить бесплатно в системе ОМС? Это тысячи жалобы и тысячи людей, получающих помощь, в том числе возможность попасть к нужному доктору в свой срок, вовремя.

А сейчас, в условиях пандемии, это значительно обострилось. В принципе, за предыдущий год мы отработали огромное количество ситуаций, когда мы помогли пациентам попасть к доктору, хотя, в принципе, внутри региона это было невозможно.

Анастасия Урнова: Федот, есть ли сейчас кому решать эти проблемы?

Федот Тумусов: Вы знаете, так получилось, что я болел, были проблемы. Я в своем фейсбуке про это писал. Хоть один представитель страховой компании появился у меня? Спросил: «Какие проблемы у тебя?» Нет их.

Анастасия Урнова: Ну, мы же понимаем, что они не мониторят ваш фейсбук.

Федот Тумусов: Любого больного возьмите – он не знает, что есть страховая компания, куда можно жаловаться. Понятно, это представитель страховой компании, он защищает свой бизнес. На самом деле люди знают врачей, люди знают медицинские учреждения и к ним обращаются. А страховые компании просто приходят, как «террористы» (извиняюсь за выражение, в кавычках), в медицинские учреждения и начинают каждую запятую, каждую букву, каждое слово проверять, штрафуют и так далее. Вот их защита клиентов, пациентов. Понимаете? На самом деле с пациентами они не работают.

Самая главная беда нашего здравоохранения, нашей медицины… Только две, только две. Вот коллега сказал о том, что в два раза надо увеличить объем финансирования. Абсолютно согласен, в два раза. Сегодня 3,5% от объема валового внутреннего продукта, а завтра должно стать 7%. И только тогда мы решим проблемы: и старое оборудование, и зарплаты, и лекарства – все проблемы Без этого никак мы не решим.

Анастасия Урнова: Будем надеяться, что когда вы в следующий раз будете принимать бюджет…

Федот Тумусов: Вторая проблема – взаимоотношения пациентов, врачей и медицинских учреждений. Они работают по принципу бизнеса, да? Если есть больные, они деньги получают. Если нет больных, они деньги не получают. Это абсолютно неправильный подход. У нас другая страна. Это, может быть, в Америке, в самом центре, это пройдет. Или в Москве, где много… ну, концентрировано в одном месте очень большое количество людей. Может быть, это и может работать. А по всей стране, по огромной стране России, в отдаленных уголках это не работает, абсолютно не работает.

Поэтому то, что сейчас делается, начинается с федеральных центров – это абсолютно правильно. Мы сейчас еще дойдем до того, чтобы на северных территориях, в арктических территориях, в других отдаленных местах отключить эти страховые компании. Это должно быть сметное финансирование.

Анастасия Урнова: Сметное финансирование – это по сути планирование, то есть заранее?

Федот Тумусов: Однозначно. Сметное финансирование, должно быть сметно-бюджетное финансирование.

Анастасия Урнова: Николай.

Николай Дронов: Не могу согласиться с Федотом. Ну, я в любом случае хочу напомнить, что в соответствии с федеральным законом «О статусе депутата Государственной Думы» депутаты Государственной Думы получают медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета в учреждениях здравоохранения, подведомственных управлению делами. Поэтому в 1-й поликлинике, равно как и в 3-й (а я обслуживался там по ДМС как обычный гражданин, который имеет возможность купить этот полис), там страховые представители имеются.

Федот Тумусов: Я имел в виду не только себя. Я имел в виду другого пациента.

Николай Дронов: Я сейчас говорю о том, что страховой представитель не обязан…

Федот Тумусов: Ни один представитель страховой компании.

Николай Дронов: Страховой представитель не обязан первым инициативно выходить на пациента. Именно пациент имеет возможность обратиться в страховую медицинскую организацию. И с возрастающим потоком в прошлом году, с которым мы столкнулись, жалоб пациентов онкологических (и не только, иногда и другие звонят и пишут), мы видим, что две трети обращений мы переадресовываем в страховые медицинские организации.

И люди звонят потом (обратная связь) и говорят: «А что, так можно было?» – порешать вопрос со сроками, с получением направления. Человек не может получить КТ в этой поликлинике, звонит в свою страховую компанию – получает направление, идет в соседнюю и там делает.

Что касательно медицины в отдаленных и других районах. Да, у нас должны быть медицинские учреждения в постоянной готовности, безусловно. И мобилизационные возможности здравоохранения нашего продемонстрировали свое достойное состояние в условиях пандемии, вне всякого сомнения. Но вместе с тем, если мы говорим о переходе к сметному финансированию, то тогда надо поменять Конституцию, 7-ю статью в первую очередь, и еще ряд статей, которые в том числе в первом разделе просто так изменению не подлежат. Поэтому в данном случае…

Федот Тумусов: Конституцию менять не надо для того, чтобы изменить систему медицины.

Николай Дронов: Ну, я не знаю, мне трудно…

Федот Тумусов: В Конституции написано, что у нас социальное государство. И государство гарантирует.

Николай Дронов: Правильно, которое обеспечивается в том числе системой социального страхования. Это государственное пенсионное страхование, государственное медицинское страхование и государственное социальное страхование на случай несчастных случаев.

Федот Тумусов: Нет слова «страхование» в Конституции, не надо. Нет слова «страхование».

Николай Дронов: Слушайте, я, наверное, как бы за 25 лет, в том числе имея опыт преподавания конституционного права в вузе, наверное, что-то не понял. Но как бы я прекрасно понимаю, что у нас сейчас сложилась такая ситуация в соответствии с теми общественными отношениями и теми экономическим базисом, который мы имеем, что на данном этапе развития нашего общества страховая система здравоохранения имеет больший приоритет перед бюджетно-сметной. Мы не обеспечим с помощью бюджетно-сметной системы полный охват медицинскими услугами. Эдуард правильно сказал, что вопрос денег.

Федот Тумусов: Так бюджетно-сметной системы нет.

Анастасия Урнова: Хорошо, коллеги. Дмитрий, я вижу, что вы хотите…

Дмитрий Кузнецов: На самом деле, вы знаете, первая вещь, которую я хотел бы сказать, она достаточно важная. Мне кажется, что в первую очередь законодатель, наверное, должен прислушиваться к голосу пациентской организации. Это не бизнес. Это пациентская организация. Это достаточно существенно. И, наверное, как-то воспринимать это достаточно критично, по крайней мере адекватно. Критично в части того, что, может быть, что-то не нравится. Но это голос тех, кто является пациентами. Ради кого эта система? Она не ради медиков, она ради пациентов. Это первая вещь.

Вторая вещь, очень важная, хотел бы подчеркнуть. Опять-таки в рамках мониторинга, который мы проводим, я бы хотел сказать следующее. Если в марте и феврале количество обращений в страховые компании, в колл-центры было примерно на уровне 60–65 тысяч… Дальше пошло нарастание, понятно, обращения граждан на фоне ковида.

Я хочу отметить следующую вещь. Колл-центры страховых компаний были на самом деле во многих регионах единственным круглосуточно работающим центром, куда люди могли обратиться. У меня есть данные, касающиеся того, что, например, в Челябинской области страховым компаниям, заметьте, а не органам управления здравоохранения, задавали вопросы: «Как работает учреждение? Как получить услуги «Сбербанка» и, – не побоюсь этого выражения, – как получить ритуальные услуги?» – в тех условиях, которые были.

А это очень важно. Это – доверие. А сейчас еженедельное количество обращений – 105–116 тысяч. Рост. Можно я не буду комментировать? Это говорит о доверии.

И то, что коллеги комментируют, что обращение в страховую компанию помогает реально решить проблемы граждан – ну, это не реклама, это говорим не мы. То есть когда говорим мы – понятно. Мы – тот самый бизнес. Но когда говорят коллеги, то, наверное, надо слушать.

Анастасия Урнова: Давайте мы к врачам обратимся, потому что мы тут говорим, что это все в первую очередь работает вообще для системы здравоохранения. Как врачебное сообщество воспринимает все эти события?

Эдуард Гаврилов: Вы знаете, положа руку на сердце, я бы сказал так: в медицинском сообществе отношение к страховщикам…

Анастасия Урнова: …ну, так себе, насколько мне известно.

Эдуард Гаврилов: …так скажем, весьма прохладное. Ну, я говорю честно, как знаю, как есть.

Анастасия Урнова: Так и надо. Спасибо вам.

Эдуард Гаврилов: Ну а кому понравится, когда вас проверяют, когда на вас накладывают штрафные санкции? Соответственно, больница недополучит какие-то деньги. Для конкретной больницы это могут оказаться, может быть, и существенные деньги. Соответственно, это отразится и на зарплатных платах медицинских работников, которые, увы, сколько мы ни говорим, они так и продолжают оставаться очень и очень маленькими.

К сожалению, ничего не поменялось. У нас в структуре заработной платы базовый оклад буквально на несколько тысяч выше прожиточного минимума. Понимаете? Соответственно, все остальное, что врач получает, – это надбавки за выслугу лет, за категорию и т. д. и т. п. То есть когда молодой специалист приходит работать в лечебное учреждение, он попадает на голый оклад, то есть на эти самые копейки. Поэтому молодежь не стремится идти в первичное звено.

Федот Тумусов: Когда вы приходите к врачу (а врачевание – это искусство), он начинает в первую очередь знакомиться с вашим состоянием, спрашивать? Нет. Он в первую очередь будет печатать.

Анастасия Урнова: У него на это 12 минут.

Федот Тумусов: Он на компьютере будет печатать, печатать. То есть 70% времени он будет печатать. Почему он это делает? Потому что ему надо отчитаться перед страховой компанией. Не дай бог, они придут и запятую…

Анастасия Урнова: Вы хотите сказать, что когда медицинская организация работает напрямую с ФОМС, ему не надо отчитываться?

Федот Тумусов: У нас хорошие врачи. Понимаете?

Анастасия Урнова: Федот, то есть теперь в федеральных медицинских центрах будет меньший объем отчетности у врачей?

Федот Тумусов: Конечно! Врачевание – это искусство. Понимаете?

Анастасия Урнова: И Минздрав не будет с них спрашивать активно?

Федот Тумусов: Будет спрашивать.

Анастасия Урнова: А куда же тогда денется отчетность?

Федот Тумусов: Понимаете, отчетность у нас в десять раз выросла, в десять раз выросла, как только появились страховые компании.

Дмитрий Кузнецов: Если бы врачи не писали истории болезни… Я думаю, Эдуард со мной согласится. Если бы врачи не писали тщательно истории болезни, у нас не было бы военной медицины и военной хирургии. Благодаря тем врачам, которые, в том числе на передовой, делали правильные записи у нас правильные учебники появились и по хирургии, и по нейрохирургии. Я думаю, что тут спорить сложно.

Анастасия Урнова: Но здесь, мне кажется, мы…

Дмитрий Кузнецов: Сейчас, сейчас. Отсутствие записей и отсутствие грамотных записей – это не признак того, что будет хорошее искусство. Медицина – искусство. Искусство искусством, но мы тоже понимать, что просто так, от желания кого-то… Нельзя просто посмотреть, а кого не посмотреть, а еще исследовать. То есть это многие вещи, я соглашусь с Эдуардом. Вопрос подготовки кадров важен, но не вопрос отчетности. Это отговорки.

Николай Дронов: Плохая документация медицинская – это нарушение прав пациента, потому что мы не можем знать и понять, правильно ли нас лечили при возникновении спорной ситуации.

Анастасия Урнова: Мне кажется, практически все пациенты, выписываясь из больницы, сталкивались (даже сейчас) с тем, что на самом деле у них в эпикризе написано далеко не то, что на самом деле с ними происходило.

Дмитрий Кузнецов: И это плохо.

Николай Дронов: Это плохо.

Анастасия Урнова: И все это есть.

Дмитрий Кузнецов: И об этом надо говорить, об этом надо говорить.

Николай Дронов: Тут нужна экспертиза качества медицинской помощи, которую проводят страховщики.

Анастасия Урнова: Но есть еще одна проблема, о которой говорят. Есть предположение, что, возможно, нас может захлестнуть еще и волна пациентского экстремизма. Что это и опасно ли это? Давайте послушаем.

ВИДЕО

Алексей Березников, председатель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков: Главное в том, что сокращение работы страховых компаний и возможностей страховых компаний усиливает ситуацию с противостоянием пациентов и медицинских организаций, то есть здравоохранения, ровно потому, что на стороне пациентов становится меньше защитников.

Вот эти проблемы как раз и показывают ситуацию, желание медицинского сообщества и здравоохранения убрать страховые медицинские организация. Ведь прежде всего это защитник пациента. Прежде всего это помощник тех, кто является, по существу, клиентами, получателями услуг системы здравоохранения. Вот эта проблема с тем, что уменьшаются функции страховых медицинских организаций, будет расти. И перспективы этой проблемы, к сожалению, лоббисты этих вещей плохо понимают. Мы просто получим неуправляемый пациентский экстремизм.

Потому что, с одной стороны, есть пациентские организации. Да, они во многом эффективные, но, к сожалению, у них нет тех ресурсов, которые есть у страховых компаний. Это не юрлицо, имеющее договор с медицинской организацией. Они не могут оштрафовать. Они не могут провести профессиональную экспертизу. По сути, этот функционал несем мы, в том числе по их поручениям.

Если нас не будет, если не будет возможности все это осуществлять, то мы получим ситуацию, когда человек будет искать правды и защиты своих интересов в суде, а также, попросту говоря, выходя на улицы и требуя справедливости.

Анастасия Урнова: Николай, вы эту проблему видите?

Николай Дронов: Да, я абсолютно согласен с профессором Березниковым, Алексей прав, потому что вопрос защиты прав пациентов возникает. Безусловно, если сегодня мы обратимся к 326-му закону, это обязанность страховых медицинских организаций – защищать права застрахованных лиц.

Деятельность наших пациентских организаций или общественных объединений по защите прав граждан на охрану здоровья (так они правильно поименованы в законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») – это деятельность некоммерческих организаций, инициативных групп, по сути дела.

То есть это гражданская деятельность пациентов – тех, которые перенесли тяжелую болезнь. Как правило, это общества, сформированные на единстве диагноза, условно говоря, неких хронических заболеваний. Допустим, наши пациенты, а особенно те, кто перенес рак или кто болеет сейчас, так сказать, в активной фазе, они многие вещи не могут сами делать. И мы не можем. Конечно, мы сходим за кого-то в суд, за кого-то напишем жалобу в Росздравнадзор. Но надо понимать, что когда этот процесс выйдет из-под контроля и люди перестанут доверять страховым медицинских организациям, общественным объединениям пациентов, то начнется самозащита гражданских прав.

Я, к сожалению, фиксирую в последние несколько лет такие управленческие решения, которые можно назвать либо тушением пожара с помощью керосина, либо чемпионатом по стрельбе себе в ногу. Сколько руководителей органов управления здравоохранением уволилось после ковида и в течение ковида, не справились со своими обязанностями? К вопросу денег еще и вопрос профессионализма.

Правильно организованная система, она работала. Не надо ничего ломать, надо улучшить. Но лучшее – враг хорошего, как правило. У нас отлаженная за 30 лет система страхования. Я не согласен, кстати, с Федотом Семеновичем, что у нас страховые компании возникли недавно. Напомню, у нас первый закон о медицинском страховании был принят еще в 93-м году.

Дмитрий Кузнецов: В первом.

Николай Дронов: В первом, в 91-м. В 93-м началась раздача полисов.

Анастасия Урнова: В общем, на самом деле это долго работающая система.

Николай Дронов: Это история, да. И основной функционал – не деньги перераспределять. Деньги можно и из фонда отправлять по счетам. Это не проблема. И можно сделать, что этого у страховых компаний не будет. Но вот этот функционал по защите прав пациентов, медико-экономический контроль, экспертиза качества медицинской помощи – это отлаженный механизм, отработанный. И он стоит на защите прав пациента. Если это убрать, то начнется неконтролируемый процесс. И такие случаи уже есть.

Анастасия Урнова: Поняли вас, спасибо.

Николай Дронов: И к врачам приходят, и угрожают. А это неправильно. Потому что решение этих проблем должно проходить в правовом поле и цивилизованными методами.

Анастасия Урнова: Не надо угрожать врачам.

Эдуард, действительно, у меня такое ощущение, что, в принципе, у нас в стране существует некоторая презумпция виновности врача. Мы исходим из того, что пациент всегда оказывается в незащищенной ситуации, он слабее. Скорее всего, мы обвиним врача, ведь «он знает», «он должен был». Может быть, система должна была уже как-то измениться так, чтобы и докторов защищать?

Эдуард Гаврилов: Безусловно, конечно. Этот вопрос лежит на поверхности. И врачебное сообщество, собственно говоря, в последние годы не просто говорит, а кричит, наверное, об этом: врачи не защищены! И я думаю, здесь со мной все присутствующие тоже согласятся. То, что происходит – это просто вопиющее безобразие. Ну, раньше такого не было.

Федот Тумусов: Вы знаете, сейчас у врачей авторитет после пандемии высоко поднялся на соответствующий, нормальный уровень. А до этого он падал. Почему? Потому что страховые компании сделали врачей виновными во всех бедах. Они сделали их. Из-за этого все были ориентированы на то, что врачи виноваты во всех бедах здравоохранения.

Сейчас, слава богу, после пандемии… Вот нет худа без добра. После пандемии это зеркальным образом изменилось. Понимаете? Вот без страховых компаний нормально же развивалась медицина в тех условиях, в тех рамках. Она нормально развивалась, нормально лечили, и средняя продолжительность жизни росла. Понимаете? А сейчас они появились – и все изменилось.

Ничего подобного! Функционал запросто могут делать фонды медицинского страхования, запросто могут. Там те же самые специалисты. Им просто передай функционал – они будут это выполнять. И эти – просто прослойка, посредник. Понимаете? В стране есть 4–5 людей, которые заинтересованы, чтобы были страховые компании, потому что там миллиарды денег крутятся и куда-то уходят. Понимаете? Я не знаю, это другие должны разбираться. Поэтому это лишняя система в системе здравоохранения – страховые компании, я еще раз подчеркну.

Анастасия Урнова: Здесь, видите, мнения разделились.

Николай Дронов: А кто права пациента и врача защищать будет? Ведь, между прочим, акт экспертизы качества медицинской помощи выгоден как врачу, так и пациенту. Если пациент неправ, врач может этим защититься.

Кроме того, получается сейчас, что федеральный фонд, выполняя функции страховщика в отношении федеральных медицинских организаций, по идее, должен защищать права пациентов. Что происходит? Людям, которые столкнулись с проблемами, им говорят: «Идите в свою страховую компанию». А страховая компания ничего сделать не может.

А потом, вы меня извините, эти держатели средств платят…

Федот Тумусов: Вот видите, страховая компания ничего не может сделать.

Дмитрий Кузнецов: Благодаря вам.

Николай Дронов: Слушайте, это федеральные медицинские центры…

Анастасия Урнова: Коллеги, не одновременно, не одновременно!

Николай Дронов: Благодаря 430-му федеральному закону, который вы приняли.

Значит, далее что мы имеем? Мы сталкиваемся с такой ситуацией, когда федеральный фонд (держатель средств) платит в федеральную медицинскую организацию, которая принадлежит на праве собственности Российской Федерации, имущество которой передано в оперативное управление. Собственник контролирует сам себя. Кто будет защищать права пациента? Кто? Кто будет защищать права врача? Они будут защищать права своего, скажем так, внебюджетного фонда. Они будут защищать права учредителя этой медицинской организации, но не права пациента.

Федот Тумусов: Это софистика.

Анастасия Урнова: Коллеги, извините. Дмитрий, скажем так, у меня нескромный вопрос. Мы так говорим, как будто бы страховых компаний вообще больше нет. Но они же есть. У нас же огромное количество не федеральных медицинских центров.

Дмитрий Кузнецов: Да, да, да. На самом деле ведь еще проблема какая? Смотрите, поясню…

Федот Тумусов: Это пятое колесо в машине.

Дмитрий Кузнецов: Знаете, есть такие страны, в которых нет, например, Государственной Думы. Это тоже не говорит о том, что это неправильно или это только правильно. Поэтому, наверное, каждый из нас имеет право высказать свое мнение. Правда? У нас такая система. У нас сейчас страхования медицина, по счастью, есть. И, наверное, надо не ломать, а все-таки совершенствовать.

Так вот, хотел бы обратить внимание на следующее. То самое финансирование, которое к федеральным медицинским учреждениям относится, оно было создано для отдельного региона, средства брались с территорий. Ну, определенным способом они с них взяты. Поэтому, как мы с вами понимаем, если на территории стало немножечко меньше денег, то, наверное, проблемы тоже появляются. И вот этими проблемами тоже занимаются страховые организации.

Что очень важно? Я считаю, что… Эдуард тоже, наверное, подтвердит мое мнение. Когда возникала проблема между медицинским учреждением и гражданином, человек предъявлял свои претензии, то в большинстве случаев страховая организация проблему регулировала досудебным образом.

Как вы понимаете, когда человек оказывается в ситуации, когда ему обратиться не к кому, а федеральный фонд его куда-то отправляет, никто не защищает, то появляются те, которые называются (знаете, так бывает) страховые юристы, автоюристы. Они решают проблемы, которые появляются. То есть платные услуги опять-таки по защите тех прав, которые можно было получать…

Анастасия Урнова: Вы думаете, это станет популярным?

Дмитрий Кузнецов: Однозначно.

Николай Дронов: С учетом реанимации постановления Правительства «О независимой медицинской экспертизе». И прочие – просто адские какие-то – готовящиеся управленческие решения. Да, за счет пациента. Зачем я буду платить? Я работодатель, я плательщик страховых взносов на ОМС. Я заплатил уже за свою экспертизу качества оказанной мне медицинской помощи. А тут мне будут предлагать, чтобы я сходил к неким независимым экспертам. И я еще раз должен платить, простите, тем же каким-то врачам-экспертам за то, чтобы проверить, правильно ли меня лечили или нет.

Мы поднимали этот вопрос на Общественном совете Минздрава, заблокировали. Опять вытащили эти древние предпосылки и проекты документов на общественное обсуждение. Ну сколько это может продолжаться?

Анастасия Урнова: Коллеги, у нас практически закончилось время.

Дмитрий Кузнецов: Но это мягкий вариант, сразу говорю. Мягкий