ОМС: Эффективность и финансирование
Насколько действительно эффективно работает система ОМС и в каких изменениях нуждается? Станет ли от этого медицинская помощь качественней и доступней? Знают ли пациенты в полной мере свои права в системе ОМС и как добиться того, что положено бесплатно? Куда и кому жаловаться на недобросовестных врачей, как заставить их платить за свои ошибки и каким образом в этом может помочь система медицинского страхования?
"Цель медицины – уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения". Герхард Кохер.
Усовершенствовать систему ОМС предлагают депутаты и чиновники. Проблема рационального использования бюджетных средств особенно остро стоит в сфере здравоохранения. Как повысить эффективность системы обязательного медицинского страхования?
Дмитрий Лысков: Дискуссия о том, кто и за что платит в нашем здравоохранении, разгорелась в последнее время весьма солидно. В правительстве считают оплату взносов в ОМС со стороны неработающих граждан одной из ключевых проблем, и уже даже подготовлен соответствующий законопроект.
Александр Владимирович, получается, что так называемый "налог на тунеядство" – это наше ближайшее будущее?
Александр Саверский: Я надеюсь, что нет. Потому что по своему опыту, по людям, которые меня окружают, по пациентам, которые обращаются, я могу сказать, что люди попадают в эти ситуации, когда они не работают, не по своей воле, как правило. Они не тунеядцы психологически, а они поставлены тем самым государством, которое пытается их загнать в еще больший угол, в определенные условия, в результате которых они не работают. И наказывать их еще как-то, на мой взгляд, нецелесообразно.
Кроме того, хотя Конституция здесь не будет нарушена, конечно, если это налоги, но тем не менее получается, что мы получим препятствие к доступности медицинской помощи и заплатим потом много раз за это, потому что экстренную помощь все равно придется оказывать. Соответственно, это работа скорой помощи, стационара, причем самых дорогих видов медицинской помощи. Мне кажется, проще дать вовремя таблетку, чем потом человека спасать и потом всю жизнь содержать как инвалида. Это экономически нецелесообразно.
Дмитрий Лысков: Спасибо. Ольга Валерьевна, а для чего вообще такая, прямо скажем, непопулярная мера? В обществе очень большой резонанс имеют разговоры о введении так называемого "налога на тунеядство".
Ольга Обухова: Понятно, что причины вызваны тем, что у нас сегодня основной финансовый источник системы обязательного страхования, собственно обеспечения наших граждан медицинской помощью – это средства обязательного медицинского страхования, то есть страховые взносы на работающее и неработающее население. И сегодня бюджеты наших субъектов несут достаточно серьезную финансовую ответственность по обеспечению как раз вот этих страховых взносов на неработающее население.
У нас сегодня эта проблема почему звучит? Потому как у нас соотношение здорового… не здорового, а работающего и неработающего населения в среднем по Российской Федерации составляет – работающее к неработающему – 40 на 60%. В некоторых субъектах Российской Федерации (в основном это Северо-Кавказский регион) у нас это соотношение работающего к неработающему составляет – послушайте! – 10 к 90%. Это значительная, это огромная нагрузка на бюджеты. И понятно, что с этой проблемой каким-то образом надо что-то делать.
Сегодня у нас Федеральный фонд обязательного страхования сталкивается с условиями неисполнения обязательств субъектов по своевременному внесению страховых взносов на неработающее население, а это является одним из источников или основных условий получения субъектами денег на обязательное медицинское страхование. Поэтому сегодня это, конечно, большая проблема. Понятно, что она озвучивается, и изыскиваются какие-то механизмы…
Федот Тумусов: Я хотел бы обратить внимание на другой аспект этой проблемы.
Дмитрий Лысков: Да, пожалуйста.
Федот Тумусов: Действительно, бюджеты регионов несут нагрузку, платят за неработающих. Но сейчас проскакивает разная информация… Можно назвать это теневой экономикой, можно назвать самозанятостью, но люди, которые числятся неработающими, на самом деле значительная часть из них самозанята или как-то занята… ну, зарабатывает, но за них платит бюджет, то есть все другие платят. И эта проблема стала остро. Вот те, кто реально работает, зарабатывает, они сами должны платить. Из-за этого и пошел, конечно, этот разговор и эти споры.
Ну, понятно, что сегодня острая нехватка средств и, естественно, бюджеты несут огромную нагрузку. И регионы очень остро эти вопросы поставили, и потому возникла эта проблема. Сегодня я, например, посчитал, что половина населения трудоспособного как бы делает дополнительные заработки, кроме той основной работы, которая… ну, основного заработка, половина доходов – как бы не учитываемые доходы.
Дмитрий Лысков: Теневые доходы.
Федот Тумусов: Речь идет о том, чтобы все доходы учитывались. Вот на самом деле так.
Дмитрий Лысков: Юрий Николаевич, вот чтобы уже окончательно было понятно нашим телезрителям. Да, называется "налог на тунеядство", но вот Федот Семенович справедливо сказал, что речь идет по большей части в отношении теневой экономики. А что делать тем людям, которые реально остались без работы, которые малоимущие? На них этот налог тоже будет распространяться?
Юрий Фокин: Сейчас мои коллеги дополнят, потому что коллега с правой стороны прав, и представитель из ФМС права. Здесь особенность-то нашей России в чем? Мы вводим "налог на тунеядство", и он касается всей России. И это приведет к тому, что действительно в кавказских республиках вот такая ситуация, которая подтверждена фактически, а допустим, Подмосковье или Ленинградская область имеют очень другую специфику свою. И если законодатели примут решение, как раньше принимали, например, по местному самоуправлению – стопроцентно во всей России ввести местное самоуправление, – а сейчас ввести стопроцентно во всей России "закон о тунеядстве", то это приведет к какому-нибудь социальному неравенству, это однозначно.
Поэтому я бы обратился сейчас с этой трибуны, с этого вашего уважаемого канала к моим коллегам по Государственной Думе. Не будьте по отношению к нашему населению… стопроцентно накладывать отпечаток по этому законопроекту на всех одинаково. Дифференцированно. И я хочу сказать, что…
Дмитрий Лысков: Подождите, в зависимости от региональной специфики?
Юрий Фокин: Конечно, дифференцированно.
Александр Саверский: Так мы дискриминацию можем получить.
Юрий Фокин: Ну, мы дискриминацию не получим, потому что регионы заинтересованы. Ситуация-то в чем складывается? Сейчас бюджет-то уменьшается в общем, и регионы берут на себя обязанность повысить казну бюджета именно за счет неработающего населения. Но выход должен быть какой-то найден. И я думаю, что он будет найден.
Александр Саверский: Я технически даже не понимаю, как это будет выглядеть, потому что… Ну, человек не работает – и что? Мы ему… Просто по факту он должен будет заплатить? Вот как?
Дмитрий Лысков: Собственно говоря, я этот вопрос и поднимал. Может быть, нам Николай Александрович разъяснит?
Николай Авксентьев: Да, есть альтернативные предложения. То есть действительно всех грести под одну гребенку с налогом…
Дмитрий Лысков: Нет, подождите с альтернативными предложениями, давайте все-таки действительно поймем. Вот человек остался без работы. Он будет вынужден порядка 20 тысяч рублей в год выплачивать?
Николай Авксентьев: Да, ровно об этом речь и идет – о том, что такая ситуация явно и очевидно несправедливая, и ее допускать нельзя. Но есть те решения, которые позволяют не отказываться от налога на неформально занятых или на тунеядцев, как это по-другому называется. Возможно, использовать принцип нуждаемости. То есть, если у человека, который находится формально в работоспособном возрасте, который формально не имеет работы и не является нуждающимся по какой-либо определенной методике, которая сейчас создается, например, Минфином, – вот его можно обязать платить дополнительные взносы.
Александр Саверский: То есть без факта обращения? То есть просто потому, что вот он такой, он платит деньги, да? Или что? Как? А если ему не нужна помощь?
Николай Авксентьев: Если ему не нужна помощь – здесь второй вопрос, который вы уже начали обсуждать с самого начала, о том, какие санкции могут быть предусмотрены. Мы же не можем людей лишить доступа к медицинской помощи, если они не заплатили какие-то деньги. И это достаточно сложный вопрос. Но здесь тоже есть решение – это создание ограниченной программы обязательного медицинского страхования по примеру того, как это было сделано в Бельгии для самозанятых граждан.
Александр Саверский: Вы не подменяйте медицинскую помощь страхованием. Это грубейшая ошибка.
Николай Авксентьев: Ну, в данном случае я ставлю знак равенства между ними.
Александр Саверский: Неправильно, нельзя ставить. Потому что на самом деле у нас, во-первых, половина всей медицинской помощи по-прежнему вне ОМС.
Николай Авксентьев: Меньше половины.
Александр Саверский: Ну, сопоставимо.
Николай Авксентьев: И большей частью идут капитальные расходы, которые в ОМС просто не включены.
Александр Саверский: Ну, скажем так, сопоставимо все достаточно, то есть там речь идет почти о триллионе.
Николай Авксентьев: Да, но из них значительная часть…
Дмитрий Лысков: Николай Александрович, а подскажите мне вот такой момент, который мне кажется немаловажным. Вот здесь прозвучали уже две точки зрения на сложившуюся ситуацию. Первая точка зрения – то, что в бюджетах у нас сейчас, ну, ситуация сложная, в бюджетах денег не хватает, и поэтому был поднят вопрос о так называемом "налоге на тунеядство". А вот Ольга Валерьевна сказала, что демографический фактор играет значимую роль. Что здесь первично?
Николай Авксентьев: Ну, с моей точки зрения, первичен, конечно, бюджет. То есть демографический фактор эту проблему бюджета резко усиливает в тех республиках, в которых действительно такая демографическая ситуация сложилась, что большая часть людей формально не занята. И в данном случае, естественно, обострение этой проблемы произошло недавно, вот с учетом последних событий двух-трех лет, когда у бюджетов субъектов возникал хронический дефицит.
Сегодня общий объем взносов на страхование неработающего населения за счет бюджетов субъектов – 617 миллиардов рублей (ну, за 2016 запланировано), и при этом дефицит консолидированного бюджета субъектов – почти 180 миллиардов рублей за прошлый год. Грубо говоря, если снять с бюджетов субъектов хотя бы часть нагрузки, что и предполагается в рамках данного закона – все-таки им станет жить намного легче.
Тут надо понимать, что у российской модели федерализма есть определенные особенности, в частности когда на уровне федерации происходит определение расходных полномочий нижестоящих уровней власти. И со здравоохранением здесь это достаточно серьезная проблема. В дополнение к страхованию неработающего населения, которое все-таки является единой федеральной программой, мы также создаем нормативы по оплате бюджетной части территориальных программ госгарантий и в итоге требуем исполнения нормативов. Но исходя из того, что денег нет фактически, в прошлом году дефицитными были 68 субъектов. То есть по факту мы наблюдаем, что закон хороший и вроде как заботится о правах пациента и о человеке, а на самом деле он просто неисполним.
Дмитрий Лысков: Спасибо. Владимир Вадимович, вы автор системы ОМС в России…
Владимир Гришин: Ну, может быть, не автор, но основатель.
Дмитрий Лысков: Ну, один из основателей.
Владимир Гришин: Первый директор…
Дмитрий Лысков: Ну, это ваша точка зрения. Я никаких характеристик в данном случае не давал. Скажите, пожалуйста, а вы предвидели, что система столкнется с такими проблемами, которые сейчас стоят перед ней?
Владимир Гришин: Мы предвидели. Первое, что надо сказать. Любое страхование сроится на том… Базовый принцип – это учет населения. В девяностых не было столько самозанятых, поэтому было четко разделение работающий/неработающий, и можно было достаточно легко это определить. По мере развития рыночной экономики, будем так говорить, так или иначе растет число самозанятых. Поэтому нам легко с вами установить количество детей (тотальный учет), пенсионеров, работающих граждан и другие категории.
Но, как правильно сказал депутат, ряд категорий населения не подпадает ни под одну из этих групп, и нужно просто внимательно понять, сколько их, почему… Они ездят по всей стране, они работают, получают. Речь идет не только о медицине, но и о других социальных фондах. Это с одной стороны. С другой стороны, никто не говорит, что не будет оказана скорая медицинская помощь, неотложная. Это второе.
Третье, что хотелось бы сказать. Работая и в Счетной палате Российской Федерации, и даже аудитором Контрольно-счетной палаты Московской области, могу сказать, что надо очень жестко смотреть, как исполняются бюджеты на местах. Потому что Голикова Татьяна Алексеевна очень четко показала, куда уходят деньги, в какие, так сказать, концы, и потом непонятно, невозможно найти, куда они расходуются.
Далее. Всегда, и в Советском Союзе, основная нагрузка – 90%, ну, 85–90% – была на местных бюджетах Российской Федерации. Никакой централизации не было, все это было на местах. Сейчас, если мы возьмем финансовую дисциплину – раз, учет населения – два, поймем, кто и где работает – три, то просто выстраивается более стройная система. И здесь не как таковой "налог на тунеядство", это просто его назвали так, а на самом деле более четкий учет групп населения, которые должны заплатить за медицинскую помощь, потому что само страхование строится после того, как я заплатил страховой взнос.
Александр Саверский: Может быть, надо тогда изменять как раз эту систему в принципе, то есть не только о работающих говорить, а вообще заводить туда все население и исключать группы, типа одиноких матерей?
Владимир Гришин: Очень интересное предложение.
Дмитрий Лысков: Справедливости ради, меня тоже этот вопрос сразу заинтересовал.
Александр Саверский: То есть пересмотреть сам сбор.
Дмитрий Лысков: Если речь идет об учете населения, то, может быть, не налог вначале вводить, а учесть население? Может быть и налог тогда не нужно будет вводить?
Владимир Гришин: Ну, я думаю, что это будет параллельный процесс.
Александр Саверский: Сейчас проблема в том, что…
Дмитрий Лысков: Вот кто мне может сказать, уважаемые господа, сколько у нас самозанятых сейчас в России, которые не подпадают?
Александр Саверский: Нет, тут проблема в том, что налог на работающих, понимаете?
Дмитрий Лысков: Понимаю.
Александр Саверский: А если он не учтен, как бы у него нет официальной зарплаты – в этом и проблема. А есть предложение просто, грубо говоря, поголовного налога, то есть налог платят все, за исключением тех, кто по определению не зарабатывает: дети, инвалиды… Нужно смотреть группы.
Владимир Гришин: Вот мы уже начинаем принципы… Более того, человек же, извините…
Николай Авксентьев: Это другая система.
Ольга Обухова: По данным Росстата, примерно 20 миллионов человек вот таких самозанятых и незарегистрированных. 20 миллионов человек!
Владимир Гришин: Но человек же приходит…
Николай Авксентьев: А если посмотреть…
Владимир Гришин: Извините. Человек пришел в больницу или в поликлинику, у него полис. А у него полис откуда? Ему кто его выдал? Давайте самый простой вопрос.
Дмитрий Лысков: Я так понимаю, что страховая организация.
Владимир Гришин: Правильно. Но коллега же вам только что сказал, что он либо работает, либо… Кто ему выдал полис? То есть мы их навыдавали автоматически, и в этом была определенная стратегия, нужно было быстро. Но сейчас учитываем: ты работаешь или не работаешь, самозанятый или несамозанятый, мать-одиночка, ребенок или пенсионер. Вот и все.
Николай Авксентьев: В данном случае не идет речь о том, чтобы лишить кого-то полиса обязательного медицинского страхования…
Владимир Гришин: Нет, совершенно верно.
Ольга Обухова: …а учесть отдельные категории населения.
Дмитрий Лысков: Поясните тогда, о чем идет речь. Федот Семенович, поясните вы, о чем идет речь.
Федот Тумусов: Речь идет о чем? Речь идет о правильном собирании налогов с самозанятых.
Владимир Гришин: Правильно.
Федот Тумусов: Вот такой методики нет, поэтому этот вопрос и встал. И в своем Послании Путин Владимир Владимирович сказал "не трогайте самозанятых" – и это первый посыл. Второй посыл – мы будем обсуждать новую налоговую систему в ближайшие год-полтора. И я думаю, что мы там найдем путь, как учитывать все это – и самозанятость, и людей, которые работают, мягко говоря, в теневой экономике.
Владимир Гришин: Но все-таки учитывать.
Федот Тумусов: Изучить, исследовать, обсудить, а потом принять меры. Поэтому…
Владимир Гришин: Все-таки учитывать, конечно.
Дмитрий Лысков: Ольга Валерьевна, правильно ли я понимаю, что раз этот вопрос сейчас поднят вот на таком серьезном уровне и так серьезно дискутируется на уровне Правительства, Государственной Думы, что система ОМС без выплат вот этих самозанятых, ну, буксует, скажем мягко?
Ольга Обухова: Да нет. На самом деле у нас сегодня, кстати говоря, если говорить о финансовых объемах, у нас система обязательного медицинского страхования, вот эта централизация сбора страховых взносов обеспечивает порядка 80% всего объема медицинской помощи и финансирования, в том числе и высокотехнологичную медицинскую помощь.
Если кто-то не знает, в течение двух лет в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования закладывались деньги. 91,2 миллиарда рублей на сегодняшний год заложено на сбалансированность федерального бюджета, причем не на медицинскую помощь, а на иные цели. Понимаете? То есть сегодня Федеральный фонд обязательного медицинского страхования…
Федот Тумусов: Он остается.
Ольга Обухова: Он остается частично. Судя по второму… Как сказать?
Владимир Гришин: Чтению.
Ольга Обухова: Да, по второму чтению закона, значит, у нас не все деньги все-таки остаются, но остаются. И это уже позитивный факт.
Дмитрий Лысков: Почему же тогда (вот я цитирую СМИ) "ФОМС не хватает средств – полтриллиона рублей – на выполнение "майских указов", на зарплаты врачам в 2017–2019 годах"? Ну, например, один из заголовков.
Ольга Обухова: Да, абсолютно верное замечание. В 2016 году уровень заработной платы был заморожен, то есть деньги на увеличение как раз заработной платы предусмотрены не были. Но были предусмотрены отдельно, причем Минфином, именно Министерством финансов отдельно были предусмотрены деньги на сбалансированность федерального бюджета. Еще раз повторюсь, сейчас Федеральный фонд обязательного страхования все-таки "продавил" эту идею – сохранить эти деньги в системе обязательного страхования. То есть они сохраняются. Соответственно, это будет финансовый источник увеличения заработной платы наших медицинских работников.
Федот Тумусов: Речь идет в некотором роде о справедливости. "Вот я работаю, я отчисляю в Фонд медицинского страхования. Вот рядом у меня коллега, он якобы не работает, но на самом деле он работает, зарабатывает и не отчисляет эти налоги. Понимаете? Я за него плачу. Поэтому его надо как-то уравнять". Речь об этом идет на самом деле – об установлении справедливости.
Ольга Обухова: Абсолютно точно, абсолютно правильно.
Николай Авксентьев: Очень скромный объем можно собрать…
Федот Тумусов: Но при этом справедливость должна быть такая нормальная, добрая.
Дмитрий Лысков: Да, Николай Александрович.
Николай Авксентьев: Даже если мы предположим, что мы по максимальной оценке возьмем – 20 миллионов человек мы сможем выявить, которые заняты неформально (хотя на самом деле в действительности, наверное, их в два раза поменьше, которых мы сможем выявить), и с каждого из них соберем по 2 тысячи рублей, то общая сумма не решает проблему – вот ту же самую проблему, которую вы обозначили, с хроническим дефицитом бюджета Фонда ОМС, в частности на выполнение "майских указов" президента.
Александр Саверский: Вы еще попробуйте собрать с них эти деньги.
Николай Авксентьев: Ну, это уже отдельный вопрос.
Александр Саверский: Затраты на этот сбор будут больше.
Дмитрий Лысков: Это следующий вопрос. Очень важный момент действительно сейчас прозвучал. Не получится ли так, что затраты на администрирование этого сбора окажутся выше, чем сбор полученный?
Александр Саверский: Потому что все мы на это не настроены – на поголовный сбор налогов.
Николай Авксентьев: На самом деле в данном случае…
Дмитрий Лысков: Администрирование налогов – это вообще очень сложная штука и затратная, прямо скажем.
Ольга Обухова: Попробуйте их найти.
Николай Авксентьев: С точки зрения Минфина, если будет использоваться система оценки нуждаемости, эта система не будет дороже, потому что система оценки нуждаемости строится параллельно, скажем так, для объединения социальной помощи населению и для повышения ее эффективности. Соответственно, в рамках этой системы впоследствии можно было бы администрировать и данный вид налога. Соответственно, здесь все очень просто: если человек заплатил, он получает общую программу ОМС, общий доступ к медицинской помощи; если не заплатил, напротив него в реестре ставится…
Александр Саверский: Это как? Налог не заплатил? Ничего себе! Это нарушение.
Николай Авксентьев: Нет, почему?
Александр Саверский: Ну как "почему"?
Дмитрий Лысков: Если человек не заплатил налог…
Николай Авксентьев: Если он не заплатил за обязательное медицинское страхование, хотя он по закону…
Александр Саверский: То это административное нарушение.
Дмитрий Лысков: Ну да.
Александр Саверский: А дальше – уголовное.
Николай Авксентьев: Это административное нарушение, но никто не мешает сделать выделенную программу ОМС для тех, кто не заплатил.
Дмитрий Лысков: Николай Александрович, то есть вы говорите сейчас о том, что для тех, кто не заплатит, медицинское обеспечение будет урезано?
Николай Авксентьев: Ну, урезано в плане… Крупные риски, которые человек в любом случае сам покрывать не сможет, они все равно будут включены. Вся медицинская помощь, которая базовая и необходимая, абсолютно экстренная и жизненно важная, она тоже будет включена. А малые риски – например, визит к офтальмологу, подбор очков, какая-то базовая стоматологическая помощь, которая до сих пор включена в ОМС, – вот все это можно исключить без угрозы для жизни и состояния здоровья граждан.
Александр Саверский: Ох, я вам не завидую!
Дмитрий Лысков: Юрий Николаевич, как вы оцените вот такие идеи ограничения возможности медицинской помощи для тех, кто не заплатил этот налог?
Юрий Фокин: Ну, мы должны исходить из статьи 41 Конституции, а там бесплатное оказание медицинской помощи. Это основа основ нашего государства в области здравоохранения.
Александр Саверский: И отмечу, извините, очень важно: там нет оговорки "если ты заплатил или не заплатил налог".
Дмитрий Лысков: Но там нет и перечня услуг.
Александр Саверский: Нет, медицинская помощь поглощает в себя всю необходимую помощь, иначе это не помощь.
Николай Авксентьев: Ну, это уже трактование Конституции.
Дмитрий Лысков: Юрий Николаевич.
Юрий Фокин: И я бы хотел поблагодарить наших пионеров становления системы страхования медицинского в нашей стране, потому что они действительно провели тогда, в девяностые годы, очень колоссальную работу. Тогда, когда стартовый уровень нашей России в экономическом плане был очень низкий, наши коллеги сделали титановый труд, который сейчас окупился сторицей.
Я приведу сейчас слова Владимира Владимировича Путина, которые он в 2000 году сказал Федеральному Собранию: "Уже через 15 лет россиян может стать на 22 миллиона человек меньше. Если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой". Как известно, критерий истины – это практика. И вот буквально свежее выступление нашего президента на тринадцатом форуме перед Федеральным Собранием. И я вам хочу сказать, что только лишь ортодоксальные скептики или какие-то крутые либералы могут говорить, что ничего не изменилось.
Но в основе-то основ лежит что? Обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Тот крест, который намечался в те годы, помните, когда смертность росла, рождаемость падала… В настоящее время я как депутат каждый день получаю: "Как бы устроить ребенка в детский сад?" Детский сад. Рождаемость выросла, смертность уменьшилась. И мы получили задачу конкретную нашего президента, каким образом дальше двигать нашу медицину. Поэтому правильные были сделаны шаги.
Конечно, есть ошибки. Конечно, были и просчеты определенные. Но в 2011 году им удалось централизовать эту систему. И думаю, что наши коллеги сейчас, которые возглавляют ФОМСы, сумеют таким образом настроить работу, чтобы все население России – и 60 миллионов, которые работают, и 80 миллионов, которые не работающие, – были защищены нашей Конституцией.
Александр Саверский: Еще бы Минздрав централизовать, а то странно получается – ФОМСы централизованы, а Минздрав без полномочий.
Юрий Фокин: Да, это одна из проблем.
Дмитрий Лысков: Владимир Вадимович, уже упоминали Татьяну Голикову. И я сейчас хочу вспомнить ее слова о том, что в России действуют, по сути, две параллельные системы, то есть одна идет по линии ФОМСов территориальных, а вторая идет по линии страховых компаний, и именно там-то деньги и пропадают. Это так было задумано? Или это результат какой-то, не знаю, недоработки?
Владимир Гришин: Давайте скажем на вашей передаче правду, на самом деле правду скажем. Решение о введении обязательного медицинского страхования было политическим решением руководства страны, которое пригласило меня, и было поручено организовать такую систему. Почему? Потому что мы в начале девяностых (вот депутаты прекрасно знают, кто тогда помнит баррикады), тогда мы поменяли политическое, экономическое и социальное устройство государства. И чтобы система здравоохранения хоть как-то соответствовала тем либеральным, инновационным таким решениям, совершенно огульным иногда, пионерским, будем так говорить, было решено организовать систему, которая застрахует все население страны.
Третье. Было решено, что… Я просто вырос в Советском Союзе и знаю систему здравоохранения Советского Союза, будем так говорить. Мы для себя приняли решение, что мы ее не трогаем ни в коем случае, она минимизирована. Сейчас уже все говорят, что она была оптимальная, хорошо работала и так далее. Были нюансы разные и все прочее, но в организационной структуре уровней и этапов оказания медицинской помощи она была не худшая в мире, это точно. Поэтому было решение в том числе принято нами такого плана.
Четвертое. Страховые компании – это была тенденция, новация начала девяностых, еще до создания системы ОМС. Сразу говорю, их было более 500. Сейчас основных компаний порядка 50. Это была мода, политическое решение и так далее. И этот факт я уже принял как данность.
Дмитрий Лысков: То есть вы сейчас говорите, что в силу моды, в силу тенденций вот этих самых либеральных мы и решили создать вот такую систему финансирования здравоохранения в стране?
Владимир Гришин: Совершенно верно, систему финансирования здравоохранения. Мы ее строили…
Дмитрий Лысков: А вы можете назвать фамилии конкретных людей, которые решили это сделать? Просто давайте честно, раз мы начали говорить правду, чтобы наши зрители еще и фамилии этих людей вот сейчас услышали, которые ради моды решили создать вот такую систему.
Ольга Обухова: На самом деле неплохая система.
Владимир Гришин: Это сложный вопрос и очень сложно…
Александр Саверский: Вы же говорили, что там просто не было инфраструктуры для доведения денег в субъекты.
Ольга Обухова: Абсолютно точно.
Владимир Гришин: Конечно.
Ольга Обухова: Конечно, вот это самое основное.
Александр Саверский: Это была важная проблема как раз, которую и "пустили в огород" просто потому, что была необходимость.
Дмитрий Лысков: Фамилии мы не услышим?
Владимир Гришин: Было принято решение…
Дмитрий Лысков: Сейчас, секундочку. Фамилии-то мы услышим?
Владимир Гришин: Нет, фамилии мы не услышим.
Дмитрий Лысков: Не услышим, хорошо.
Владимир Гришин: И пятое… Я хочу закончить. Дело в том, что мы создавали систему, я плотно работал с Верховным Советом РСФСР, создавалась медико-социальное страхование по типу больничных касс Германии. К чему привело? Мы оставили социальное страхование само по себе – и его потом вполовину урезали и прекратили социальные гарантии. Мы пенсионную сделали накопительную систему – и тоже ее фактически грохнули. Мы сделали фонд занятости – закрыли.
Осталась единственная система, которая более или менее держит это все уже 25 лет и которая позволила застраховать всех, довести деньги. Не было структуры, чтобы быстро довести. Финансовые органы отошли, платежи на нерабочих местные органы не делают, и единственный источник был – средства работодателей. Это было очень сложно, я вас уверяю, и тяжело.
Дмитрий Лысков: Федот Семенович, вы хотели добавить?
Федот Тумусов: Мне кажется, что была сделана колоссальная ошибка, когда… Здравоохранение – это государственная… социальная функция государства. И было принято решение – здравоохранение перевести на принципы бизнеса: вот сколько человек полечил, сколько болезней полечил, столько денег и получаешь. И при этом еще завели, как вы правильно сказали, в соответствии с модой страховые компании. Страховые компании вроде как должны были защищать пациента, а они этого не делают. Они просто урезают деньги, они зарабатывают деньги.
Ольга Обухова: На самом деле…
Федот Тумусов: Они для того, чтобы зарабатывать деньги. И поэтому у нас в комитете 20 человек-профессионалов собралось, мы часто обсуждаем этот вопрос. И большинство склоняется к тому, чтобы если и сохранять эту систему медицинского страхования, то надо фонд этот оставить, а страховые – это все-таки лишнее. Понимаете? Это лишняя трата денег. Поэтому…
Дмитрий Лысков: Ольга Валерьевна, у вас возражения были? Я вам дам слово обязательно.
Ольга Обухова: Да, у меня есть возражения.
Федот Тумусов: Делается новая стратегия после 2018 года. Я надеюсь, что будет адекватная система организации финансирования здравоохранения, которая будет соответствовать именно России. Мы не должны подражать ни Америке, мы не должны подражать кому-то еще. У нас особая цивилизация, особая культура и особая система должна быть.
Дмитрий Лысков: Федот Семенович, а давайте вот чуть позже подойдем отдельно к этому вопросу. Ольга Валерьевна, у вас были возражения.
Ольга Обухова: Да. Я хочу сказать, что сегодня страховые медицинские организации выполняют роль мальчиков для битья, потому как сегодня они являются заложниками… Я не фонд. Извините, я не фонд, а Центральный институт организации и информатизации здравоохранения, и я не адвокат страховых медицинских организаций. Поймите меня верно. Мне хочется все-таки расставить точки над "i".
То, как они работают, вот их недостатки – это неурегулированность нашей законодательной базы. Они должны устанавливать регламенты работы страховых компаний – во-первых, работы их с пациентами по информированности их, обеспечением, соответственно, всей информацией, полнотой информации по предоставлению медицинской помощи. И соответственно, страховые медицинские организации должны иметь регламенты работы с медицинскими организациями по контролю, оценке качества, полноты объемов оказания медицинской помощи.
Александр Саверский: Но они же даже не страховые, понимаете.
Ольга Обухова: Они же даже не страховые в принципе.
Александр Саверский: Тогда зачем мне вообще… Вот назовите мне хоть одну причину, почему они там должны быть.
Ольга Обухова: Я так понимаю, что изначально страховые… Правильно вы сказали.
Александр Саверский: Нет, "раньше, тогда, когда нужно было деньги довести" – это я услышал. Дальше?
Ольга Обухова: Должен был быть кто-то. Я с вами полностью согласна. В принципе, мы можем сейчас те же функции, которые прописаны для страховых медицинских организаций…
Александр Саверский: Отдать фонду.
Ольга Обухова: Отдать фонду, пожалуйста. А почему бы и нет, в принципе? Неважно, кто будет это регулировать.
Дмитрий Лысков: Николай Александрович, вы тоже хотели добавить к этому вопросу.
Николай Авксентьев: Я, собственно говоря, и хотел сказать о том, что мы сегодня произносили слово "страховые" бессчетное количество раз.
Ольга Обухова: Да, абсолютно согласна.
Николай Авксентьев: При том, что текущая модель здравоохранения в России никакой страховой не является.
Александр Саверский: А тут я не согласен.
Ольга Обухова: Ну, я тоже не согласна.
Александр Саверский: Мы имеем систему государственного страхования, потому что у нас…
Ольга Обухова: Социального страхования.
Александр Саверский: …поглощающим основные риски не получить медицинскую помощь.
Николай Авксентьев: А в чем тогда отличие от бюджетной модели, где государство гарантирует?
Александр Саверский: А бюджет – это и есть вид страхования, если вы не знали.
Дмитрий Лысков: Вот! Мы сейчас подходим к принципиальному вопросу, к которому я все хочу подойти. Если тогда, в девяностые годы, ради моды и в силу сложившейся ситуации потребовалась такая система, и она была принята как политическое решение, то сейчас страна изменилась. Сейчас выстроена вертикаль власти. Может быть, принять новое политическое решение (и мода, кстати, изменилась) и перейти к прямому бюджетному финансированию медицины, как в советское время?
Ольга Обухова: Нет.
Дмитрий Лысков: А почему? Поясните мне. А объясните – почему?
Ольга Обухова: А потому что. Можно я?
Дмитрий Лысков: Да, конечно.
Ольга Обухова: Извините, что я беру на себя эту функцию. Просто это действительно больная тема. Сегодня система обязательного медицинского страхования имеет целевой характер сбора средств на оказание медицинской помощи, именно целевой – на медицину.
Николай Авксентьев: В данном случае это ничем…
Александр Саверский: И она отличается от других сфер хозяйствования в государстве очень сильно.
Ольга Обухова: Абсолютно точно. Что такое налоги? Они размываются. Мы их собираем, а они размываются в бюджете, если есть какая-то политическая задача.
Александр Саверский: Потому что там нет понятия услуги, нельзя на смету их переводить, как это было, понимаете. То есть там сложнее намного.
Ольга Обухова: Значит, соответственно, эти деньги будут переведены на другие нужды.
Дмитрий Лысков: Но наши граждане все-таки застрахованы в страховых компаниях. Не будем называть… Ну, крупные. У меня же тоже есть полис ОМС, и там написано…
Ольга Обухова: У всех есть.
Дмитрий Лысков: Да, он у всех есть. Там написано название страховой компании, которая его выдала, да, правильно. Эта страховая компания прибыль получает?
Александр Саверский: Конечно.
Дмитрий Лысков: А она получает ее из каких средств?
Александр Саверский: Из налогов наших.
Дмитрий Лысков: Из налогов наших. То есть если бы мы платили в бюджет, то бюджет бы просто нам предоставлял эти услуги?
Александр Саверский: Да, ровно то же самое.
Дмитрий Лысков: А здесь на этом кормится еще страховая компания.
Николай Авксентьев: Это неверно.
Дмитрий Лысков: Это неверно?
Николай Авксентьев: Это неверно, потому что страховая компания…
Федот Тумусов: Страховая компания – пятое колесо в машине.
Ольга Обухова: Неправда. Неправда!
Николай Авксентьев: Это неправда, потому что страховые компании исполняют…
Ольга Обухова: Никто бесплатно в тех фондах выполнять эту работу не будет.
Александр Саверский: Я спросил. Функции назовите мне.
Николай Авксентьев: Функции? Как минимум то, что они проводят средства и выстроили недавно систему за свой счет по обеспечению системы ОМС.
Александр Саверский: Слушайте, это вопрос вообще нескольких дней.
Николай Авксентьев: Но тем не менее страховые организации занимались три или четыре года. А до этого система ОМС в лице Федерального фонда это сделать не смогла. И вот это достаточно большой прорыв.
Дмитрий Лысков: Владимир Вадимович давно пытается высказаться по этому вопросу.
Николай Авксентьев: Я хотел бы еще вторую функцию сказать, которая достаточно важная.
Александр Саверский: Нет, это не функция – то, что вы сейчас сказали.
Николай Авксентьев: Это функция.
Дмитрий Лысков: Александр Владимирович, ну давайте все-таки выслушаем друг друга.
Николай Авксентьев: А вторая функция – это то, что является серьезным отличием от того, что было раньше, то, что есть. Как и при любой работе, есть заказчик, исполнитель и контролер. А когда это все объединено в одном лице, в лице государства, то ни о какой эффективности речи быть не может.
Ольга Обухова: Должны быть внешние…
Дмитрий Лысков: А советская система была страшно неэффективная?
Александр Саверский: Подождите, вы хотите сказать, что страховая компания, которая является частной и которая получает деньги от государства, и которая должна мне, пациенту, обеспечить лечение, и которая в течение 20 лет занимается контролем объемов, то есть сокращением издержек, вдруг станет меня защищать всерьез и увеличивать объемы, качество помощи?
Николай Авксентьев: Хорошо, а кто будет это делать?
Дмитрий Лысков: Господа…
Александр Саверский: Она на самом деле все эти годы работала против меня и против системы здравоохранения, потому что деньги шли в карман.
Николай Авксентьев: Она работала не против…
Дмитрий Лысков: А если сейчас встает вопрос о том, чтобы вводить в каждую поликлинику страхового комиссара…
Александр Саверский: По закону, в законе о страховании есть контроль…
Дмитрий Лысков: Господа… Александр Владимирович! Если сейчас в каждую поликлинику вводится страховой комиссар, который должен защищать права пациента прямо там, а раньше его не было, то это, наверное, говорит о том, что все-таки что-то не особо эффективно у этих компаний?
Александр Саверский: Конечно, 25 лет они…
Дмитрий Лысков: Как-то, наверное, это о чем-то говорит?
Федот Тумусов: Исходя из того, что…
Дмитрий Лысков: Сейчас. Вот Юрий Никифорович тоже очень давно просит слово.
Юрий Фокин: Юрий Николаевич.
Дмитрий Лысков: Я прошу прощения. Юрий Николаевич.
Юрий Фокин: А суть-то в чем заключается? Вот мы много говорим о роли государства в этой системе, мы много говорим о роли Министерства здравоохранения, мы говорим страховых компаниях. Но мы не говорим, еще ни разу не упомянули, что есть больные, есть пациенты. Так вот, если мы…
Федот Тумусов: Главный объект.
Юрий Фокин: Да, главный объект. Мы должны развеять минимум пять мифов, которые среди пациентов существуют в настоящее время. Если мы сообща… Если централизация государства, ФОМС, здравоохранения пройдет и мы решим эти проблемы, которые я сейчас назову, я буду считать, что мы сегодняшнюю нашу встречу провели не зря. Итак, первый миф: "Больница – место, где мешают врачам работать с документацией". Это мнение…
Дмитрий Лысков: Это кто такие мифы распространяет, интересно?
Юрий Фокин: А я вам говорю. Второе: "Все борются не за больного, а за финансовые потоки". Это главный онколог страны, товарищ Давыдов. "Здравоохранение – сфера услуг, а не отрасль народного хозяйства". "Медицина не может быть бесплатная".
Дмитрий Лысков: А у нас есть народное хозяйства?
Юрий Фокин: Ну, я говорю тот лозунг, который висит у нас в госпитале Вишневского еще с тех времен. Сфера услуг. Слово "услуг".
Дмитрий Лысков: Просто у нас нет народного хозяйства. Вполне возможно, постановка вопроса несколько иная.
Юрий Фокин: Да-да, сфера услуг.
Дмитрий Лысков: "Здравоохранение – это сфера услуг". А остальное мы просто отбрасываем.
Юрий Фокин: Вот эта "сфера услуг" привела к тому, что нас не понимают больные, мы выдаем услуги какие-то. И следующий момент…
Дмитрий Лысков: Давайте вернемся к "сфере народного хозяйства" – и будут понимать. Я же предлагал – давайте напрямую.
Юрий Фокин: Пятый момент. Одна из задач, которую решают страховые компании… "Контроль качества, который проводят страховые компании, – инструмент для изъятия денег в виде штрафов". Вот ситуация, которая бытует среди пациентов.
Я хочу сказать, что мы, врачи… Вот я практикующий хирург. У меня спрашивают: "А сколько пролечено по ОМС? А сколько пролечено по ДМС? А сколько платных? А как вы выполнили государственный заказ? А сколько у вас ВМП-1? А сколько у вас ВМП-2?" Вы понимаете, какая нагрузка? Информационный вакуум имеется в настоящее время. Может быть, страховые компании и будут хороши, если мы объединим усилия и покажем их преимущество. Пока мы видим реалии…
Александр Саверский: У них конфликт интересов, поймите. На самом деле не надо вот иллюзий, ладно?
Николай Авксентьев: В любой экономике конфликты интересов.
Александр Саверский: Нет, подождите. А зачем мы специально туда внесли?
Дмитрий Лысков: Мы начали говорить о конфликте интересов. Владимир Вадимович, вот здесь у нас уже прозвучало, что на самом деле компании, которые мы называем "страховыми", они не вполне страховые. Давайте, раз уж мы начали говорить правду, скажем правду и здесь. А они тогда какие?
Владимир Гришин: Я скажу в защиту, может быть, немножко страховых компаний. Это одним вопросом. Вот у них есть ряд функций, три или четыре основные функции – это доведение оплаты услуг, защита качества и так далее. Не будет завтра страховых компаний – кто эти функции возьмет на себя?
Александр Саверский: Элементарно. Говорят, уже все автоматизировано, то есть, в принципе, мы эту функцию через территориальные фонды решим. Дальше. Контроль – это функция Росздравнадзора. Если это не так, то тогда они дублируют просто себя?
Владимир Гришин: Национальная медицинская палата еще кроме этого.
Александр Саверский: Еще и палата. Ну, это отдельная песня. Я верю все-таки здесь государству.
Владимир Гришин: То есть у меня только один вопрос. Если эти функции завтра кто-то может на себя взять полноценно…
Александр Саверский: Конечно, могут.
Владимир Гришин: И юридические, и экономические, и организационные. Это вот то, что коллеги обсуждают.
Александр Саверский: За два года этот вопрос решается…
Дмитрий Лысков: Александр Владимирович, ну давайте все-таки Владимиру Вадимовичу дадим высказаться.
Владимир Гришин: Они изначально были в принципе, как правильно сказал Александр, расчетно-кассовыми центрами у нас, потому что через них доводились полисы, они оплачивали услуги, пытались защищать права, юридические аспекты и так далее, и так далее.
Если мы сегодня говорим об изменении этих функций, то давайте четко скажем через депутатский корпус, кому мы эти функции передадим, чтобы эти функции четко выполнялись и чтобы пациенты… Как правильно сказали, это центральное звено. Чтобы я был уверен, что за меня Фонд или Минздрав, или еще кто-то будет отвечать, следить, беспокоиться, условно, оплачивать – вот в этом плане. Только единственный вопрос.
Дмитрий Лысков: Мы говорим о различных системах здравоохранения, о различных системах организации здравоохранения. Я предлагаю посмотреть небольшой сюжет о том, как организована система в других странах, и потом продолжить нашу дискуссию.
В мире существует три основные формы организации здравоохранения: частная, страховая и государственная. В чистом виде ни одна из форм практически нигде не прижилась. Кандидат медицинских наук Александр Мясников работал врачом в разных странах, поэтому ему есть с чем сравнивать.
Александр Мясников, кандидат медицинских наук, главный врач ГКБ № 71 города Москвы: Идеальной модели организации здравоохранения и финансирования нет. Есть либо страховая модель, когда деньги идут за пациентов, либо модель, когда деньги даются больницам напрямую, вне зависимости от их ежеминутной деятельности.
В европейских странах часто используется система авансовых платежей: пациент платит врачу, а после лечения потраченная сума возвращается на карту. Например, во Франции обязательная страховка покрывает 75% стоимости лечения. А в Швеции за консультацию узкого специалиста больной должен заплатить взнос в размере 10 евро.
Александр Мясников: Это так называемый copayment. Либо ты можешь идти в частную клинику… Эта услуга по условиям страхования везде стоит, допустим, стоит 100 рублей, а там это стоит 140 рублей. Но возьмут copayment – у тебя возьмут 100 со страховки, а 40 ты доплатишь сам.
Сравнивать с нашей системой медицинского страхования не приходится. В России пытаются применить лучшие практики других стран. Да и в больнице пациенту ничего не надо доплачивать. Но до идеала далеко, считает Александр.
Александр Мясников: В тех странах, которые находятся на страховой медицине, там она, конечно, намного разумнее устроена, чем у нас. Ну, хотя бы потому, что страховая медицина предусматривает покрытие лекарств, то есть лекарства для человека практически бесплатны. Но при всем том какую-то часть денег ты должен доплачивать.
Опережает многие государства по количеству денег, которые тратятся на здравоохранение, Америка – целых 17% от ВВП. В этой стране врачи обязаны принять пациента, несмотря ни на что, но только в экстренных случаях. Малоимущие и пенсионеры лечатся бесплатно, а все остальные платят – либо разово при каждом посещении, либо покупая страховку. Высокие цены на медицинские услуги заставляют американцев экономить на своем здоровье.
В Испании и Великобритании медицина бесплатна для всех. Например, англичане могут посещать терапевта, вызывать "скорую" и получать первую помощь. Государство также покроет траты на химиотерапию и сложные операции.
Александр Мясников: Там медицина практически бесплатная, но она точно так же делится… Как у нас городские больницы, когда ты приходишь, когда в приемной ты можешь просидеть и пять часов, к тебе никто не подойдет. Я сам был и участником, и свидетелем этого.
Лидер среди стран Европейского союза по затратам на здравоохранение – Германия. Каждый житель тратит около 15% месячной зарплаты на медицинскую страховку, но половину этой суммы оплачивает работодатель. Малоимущим за страховку платит государство.
Дмитрий Лысков: Юрий Николаевич, вот прозвучало в сюжете, что мы пытаемся применить различные модели, по крайней мере, рассматриваем различные модели и организации здравоохранения, и финансирования здравоохранения. Кубинскую модель, например, не пытались рассматривать?
Юрий Фокин: Вы понимаете, если исходить из позиции исторического подхода организации системы медицинской помощи, то у нас имеется положительный опыт. Мы же начинали-то еще в 1861 году (155 лет в этом году) с кассовой медицины. Когда в 1864 году организовалась система земств, мы же были лидерами в этом направлении, и уже тогда были заложены основы медицины.
Но дальше, в Советском Союзе, мы перешли на другой принцип управления системой здравоохранения, которая тоже признана во всем мире одной из лучших. Ну, нечего греха таить? Кубинская система, в принципе, при низком бюджете в общем, при изоляции внешней, при санкциях, которые оказываются вокруг, почему-то…
Дмитрий Лысков: Признана одной из лучших в мире.
Юрий Фокин: Да. И не только признана одной из лучших. Там говорят, что такая низкая экономическая база, но продолжительность жизни самая высокая в латиноамериканских странах. Лучшие хирурги – не просто хирурги, а хирурги экстра-класса!
Что в основе лежит? Здесь большая дилемма. Неужели деньги определяют то, что хирург или терапевт будет работать хорошо? В принципе, изучая всю эту систему, говорят, что да, основа основ – деньги. Но я хочу сказать на примере Кубы, что не деньги определяют сознание практикующего врача, а совесть, та система, в которой он работает. Примером в том числе может быть и Советский Союз, Белоруссия в том числе. Наши люди едут туда в том числе.
Александр Саверский: Деньги как раз загоняют врача в очень нехорошую дилемму: то ли деньги зарабатывать, то ли человека лечить? Это две разные задачи.
Дмитрий Лысков: И вот что характерно? Совесть-то совестью, но вы привели в пример Кубу и Белоруссию. И там, и там врач в социальной структуре общества занимает очень солидное положение уважаемого человека, ну и, в общем, не нуждающегося, давайте признаем честно. А вот у нас почему-то врачи все время жалуются на понижение заработных плат, на низкие заработные платы. Это же тоже зависит от системы обязательного медицинского страхования. Владимир Вадимович, прокомментируйте.
Владимир Гришин: Давайте скажем еще одну правду, которая есть. Дело в том, что на старт системы было дано 3,6% от фонда оплаты труда, это всем хорошо известно. Были резко сокращены расходы местных бюджетов на здравоохранение, скажем, через неработающих тех же граждан. И я помню эти случаи, когда губернаторы просто отказывались платить за своих же пенсионеров и детей. Это все хорошо известно.
Основная установка руководства и правительства была такая: "Создай систему, – мне говорили, – деньги будут". А потом вдруг неожиданно мы сокращаем до 3,1% отчислений от фонда оплаты труда. Потом увеличиваем до 5,1% и направляем эти два процентных пункта на закупку оборудования. Сейчас хотим сделать 5,9% с 2019 года. Но вот только что, вчера прозвучало заключение Комитета по бюджету Государственной Думы…
Дмитрий Лысков: Что не будет.
Владимир Гришин: Что этого не будет. Давайте мы скажем прямо и правду: чтобы страхование работало… Ну, вы же не можете застраховать машину, заплатить 5 тысяч и просить возмещения и так далее. Мы только что с коллегами обменивались…
Ольга Обухова: Абсолютно.
Владимир Гришин: Поэтому у нас получается полуправда, полусистема. Если я вам дам бензина полбака, то ваша машина доедет только до середины пути. Ну и так далее. Поэтому отсюда все проблемы.
Сейчас ситуация экономическая изменилась. Было очень много средств в Пенсионном фонде – мы сократили. Было много средств в Фонде социального страхования – мы сократили. Медицина еще как-то держится, потому что у нас платежи на неработающих, отчисления от работодателей плюс платные услуги. Вчера было объявлено, на днях объявлено, что у нас платных услуг более 500 миллиардов рублей. Плюс добровольное страхование – 115 миллиардов. Вот считайте бюджет…
Александр Саверский: И еще лекарства – 750.
Владимир Гришин: Сейчас до лекарств дойдем, сейчас мы сложим все. 1 триллион 700 миллиардов на следующий год, ну, где-то 1,735 триллиона. Плюс 500 миллиардов, плюс 115. Складываем. Плюс 800 миллиардов на лекарства. Нам нужно ровно в два раза… У нас каждый второй рубль фактически из нашего кармана. И тут не надо много считать. Ну, давайте скажем правду.
Поэтому мы можем предъявлять претензии пациенту, врачу, страховой компании, фонду, Минздраву, но если у вас денег… Давайте не будем предъявлять никому претензии. Каждый из них выполняет свою функцию. Причем за последние два-три года стимулируют страховые компании, много статей, и я этим вопросом тоже занимался, чтобы выяснить четко их функции. И фонд почистился, и Минздрав уже, многие, тут все согласятся. Мы только что обменивались, что лечебные учреждения в России, все понимают… Но если денег нет, мы не можем больше заплатить. Давайте прямо скажем.
Александр Саверский: Но внутри системы много ресурсов.
Владимир Гришин: Хорошо.
Дмитрий Лысков: Федот Семенович.
Федот Тумусов: Тут принципиальная постановка вопроса. Смотрите, мы говорили, что на Кубе хорошая система, в Белоруссии хорошая система, еще где-то хорошая система. Любая система может быть хорошей, самодостаточной, но она должна быть адекватной – адекватной той стране, в которой она создана. Понимаете? Это учитывает особые условия любой страны.
Вот сейчас у нас был правительственный час, и Вероника Игоревна Скворцова у нас на правительственном часе отчитывалась, я ей задавал вопрос и выступал. Главный предмет моего выступления – это престиж профессии врача. Сегодня все кому не лень кинулись на врачей. Они как бойцы передового фронта. Вот недостатки всей системы, всей организационной системы падают на врачей. Все обвиняют врачей, потому что они на передовой, они встречают и провожают. И все думают, что врачи виноваты.
На самом деле у нас хорошие врачи. Они реально "ангелы в белых халатах". И надо поднимать престиж этих врачей. И Вероника Игоревна признала: да, есть такая проблема. И престиж – это не только зарплата, там много чего. И поэтому нам всем обществом надо повышать престиж врачей, понимаете, а не обвинять их в том, что… Каждый врач, индивидуальный врач – это хороший профессионал, в 99% случаев.
Дмитрий Лысков: Вы знаете, к счастью, у нас в программе ни разу не прозвучало ни одного обвинения в адрес врачей. Надеюсь, что так оно и будет. Николай Александрович, вы хотели добавить.
Николай Авксентьев: Да, я хотел немножко на самом деле назад вернуться – к тому моменту, когда мы обсуждали различные системы здравоохранения. Вы сопоставляли Белоруссию, Кубу, Россию и так далее. Я бы здесь хотел сказать, что различия между этими системами далеко не в тех формальных критериях, которые мы обычно наблюдаем. То есть это не целевой характер финансирования, который у нас в России есть. Это не методы оплаты медицинской помощи за результат, а не сметное финансирование. Это все теоретически можно реализовать в рамках любой системы абсолютно.
Ключевым различием систем здравоохранения (страховой и бюджетной) является то, что полномочия покупателя в страховой системе отделены от государства. В бюджетной государство определяет, какая медицинская организация и за сколько денег будет предоставлять медицинскую помощь. В страховой эти полномочия, по определению поставщиков медицинской помощи, переданы другим агентам – то, что называется "страховые медицинские организации". Это не как в России происходит, но это как происходит в западных странах – в Германии, в Нидерландах, в Швейцарии и так далее.
И когда мы говорим о том, что такое страховые принципы (а об страховых принципах тоже и мы, и правительство, и президент говорили неоднократно), надо понимать, к чему мы все-таки хотим прийти. Если мы хотим прийти к такой модели, в рамках которой покупателем медицинской помощи будет частная независимая медицинская организация, то в таком случае, с моей точки зрения…
Александр Саверский: А мы не хотим в частную медицинскую организацию.
Николай Авксентьев: Это не частная медицина, это модель, что называется, социального страхования, как она реализована в западных странах.
Александр Саверский: Мне по Конституции частники ничего не должны, понимаете?
Дмитрий Лысков: Александр Владимирович, прошу вас, вы давно тоже просите слово.
Александр Саверский: На самом деле у нас… Вот вы показали три модели, Александр Леонидович рассказал очень хорошо. У нас проблема в том, что все эти три модели существуют одновременно и не помогают друг другу, не дополняют друг друга, а конфликтуют друг с другом.
Николай Авксентьев: Ну, это во всех странах.
Дмитрий Лысков: Кстати говоря, я сейчас слушаю… На секундочку буквально я вас перебью. Я действительно слушаю ход нашей дискуссии и понимаю, что у нас модель-то какая-то не выстроенная, действительно очаги существуют разные, какой-то симбиоз моделей.
Александр Саверский: И проблема не в том, что они одновременно даже существуют, а в том, что они мимикрируют, одна под другую. Например, страховщики, которые страховщиками не являются, мимикрируют под государственную функцию, типа: "Мы тут еще нормативное регулирование сейчас вам устроим и маршрутизацию пациентов". Ничего себе функции забирают себе!
Дальше. Частники почему-то оказались в ОМС. Что вы там делаете? Извините, этот тариф, вообще система не для вас была создана, а для государственных учреждений, которые построены за счет бюджета – соответственно, им не нужно возвращать в инвестиционные фонды какие-то, кредиты, за землю платить и так далее. Понимаете, да? Тариф другой. А они говорят: "Дайте нам норму прибыли там". Зачем норма прибыли в тарифе ОМС, когда она для некоммерческих организаций?
Дмитрий Лысков: Секундочку…
Александр Саверский: Подождите. А наши государственные и муниципальные учреждения, которые по Конституции должны нам бесплатную помощь оказывать, вдруг оказывают платные услуги. Да что мы делаем-то вообще?
Дмитрий Лысков: Это же фантастически интересный момент, кстати говоря, действительно. Сейчас, секундочку буквально. Ольга Валерьевна, может быть, вы разъясните? Ведь действительно частники активно пытаются войти в систему ОМС – и входят в нее, и видят в ней прибыль. А в это же самое время муниципальные и государственные лечебные учреждения жалуются на недофинансирование, на низкие зарплаты и так далее. Я вижу тут противоречие. Или на самом деле его нет?
Ольга Обухова: Нет, на самом деле, конечно же, противоречие, на мой взгляд, существует. Хотя нет противоречия в соответствии с законодательством, потому что страховая модель, согласно законодательству, имеет характер конкурентности для наших медицинских организаций, что повышает… должно повышать как бы условия оказания медицинской помощи для наших граждан, повышает для них возможность выбора, где им получать медицинскую помощь – у частника, который улыбается, извините… Да, это очень важно для наших граждан.
Александр Саверский: Пока денег не заработал, а тогда: "Все, уже хватит".
Ольга Обухова: Да. Либо в государственные медицинские организации. Поэтому, в принципе, противоречия законодательно нет, но противоречие существует именно в плане государственного финансового источника. Он, в принципе, должен питать государственную систему, если мы говорим о том, что она должна сохраниться. Вот у меня абсолютно такое ощущение.
Дмитрий Лысков: Юрий Николаевич давно просит слово. Я прошу прощения.
Юрий Фокин: Позвольте вам сказать, что муниципальной медицины нет, она канула в Лету, потому что…
Ольга Обухова: Ну почему? Есть.
Юрий Фокин: Нет.
Ольга Обухова: Есть учреждения.
Юрий Фокин: Муниципальная медицина перешла в регионы, и говорить о муниципальных больницах мы уже юридически не имеем права.
Ольга Обухова: Есть. Их мало, но они есть, еще остались.
Юрий Фокин: Вторая позиция. Есть три системы, модели здравоохранения, но наш законодатель, наше государство имеет три модели лечебных учреждений у нас в стране: это имеются в виду бюджетные, это имеются в виду казенные, это имеются в виду в том числе и платные. И если мы…
Ольга Обухова: Еще автономные у нас.
Юрий Фокин: Ну да, в том числе. Я основные назвал. Но если мы идем по пути, который избрали наши первопроходцы, по западному пути, мы должны решить главную кардинальную задачу. Она звучит так: чтобы здоровый платил за больного, а богатый платил за бедного. Но прогрессивной шкалы налога нет.
Федот Тумусов: Будет.
Дмитрий Лысков: Ждем, давно ждем, давно слышим.
Юрий Фокин: Ну, тогда можем расходиться. Дайте пожму вашу руку! Если вы в этом созыве… будет прогрессивная шкала налога, то, естественно, мы вернемся к тому вопросу, с которого мы начинали, к этим тунеядцам. Может быть, и оставим мы этих несчастных неработающих. Потому что есть у нас богатые, которые могут платить прогрессивные налоги, но почему-то из Франции приезжают к нам. Это известно – почему. Самые низкие налоги. Поэтому я хотел бы еще раз моим коллегам этого созыва пожелать, чтобы они сделал шаг вперед.
Александр Саверский: То есть мы всех достанем – и тунеядцев, и богатых.
Дмитрий Лысков: Зазвучала музыка, а это значит, что время нашей программы подошло к концу. Мы обсуждали систему обязательного медицинского страхования и систему, как она работает в нашей стране, ее плюсы и минусы. Огромное спасибо нашим уважаемым экспертам. Надеюсь, для зрителей картина стала чуть более понятной.
Сегодня мы обсуждали, как сделать систему ОМС более эффективной. А на следующей неделе в этой студии мы встретимся с литературным критиком и общественным деятелем Ириной Прохоровой.