Почему уходят врачи?

Гости
Николай Крючков
генеральный директор контрактно-исследовательской компании, иммунолог, кандидат медицинских наук
Михаил Щапов
первый заместитель председателя Комитета ГД РФ по бюджету и налогам
Василий Аникин
экономист, старший научный сотрудник Института социальной политики НИУ ВШЭ
Анатолий Железняк
директор АНО «Центр развития этики и разрешения конфликтов в медицине «Дела врачей»

ВИДЕО

Юрий Алексеев: «Самая уважаемая профессия в России – врач», – говорит статистика. А вот одна из самых высокооплачиваемых, по мнению граждан, – это работа чиновников. И если во власти дефицита кадров нет, то сфера здравоохранения теряет лучших сотрудников. Почему происходит исход врачей из государственной медицины? Только ли в зарплатах дело? И какие проблемы нужно решать в первую очередь? Сейчас обсудим. Присоединяйтесь.

Ток-шоу «ПРАВ!ДА?» в эфире. Меня зовут Юрий Алексеев. И вот мои гости:

Анатолий Железняк, директор Центра развития этики и разрешения конфликтов в медицине. Утверждает: врачи считают, что их не слышат.

Михаил Щапов, депутат Госдумы. Убежден: необходимо пересмотреть оплату труда врачей, они должны получать нормальную зарплату в виде оклада, а не надбавок.

Николай Крючков, врач-иммунолог. Его позиция: необходимо увеличивать финансирование здравоохранения.

Василий Аникин, старший научный сотрудник Института социальной политики Высшей школы экономики. Напоминает: на медицине нельзя экономить.

Друзья, ну без темы ковида нам никак не обойтись. Несмотря на то, что все от него устали, сам этот вирус никуда не делся. И на сферу здравоохранения он, конечно, колоссальное влияние оказал. На ваш взгляд, какие проблемы в сфере здравоохранения ковид обнажил в первую очередь? И, быть может, что повлияло из того, что он обнажил, на желание некоторых врачей вообще уйти из профессии, когда все уляжется? Николай, вам тогда этот вопрос адресую первому.

Николай Крючков: Ну смотрите. Понятно, что такая нагрузка просто колоссальная, которая в прошлом году появилась и в этом году продолжается, она, конечно, просто кардинальным образом сказалась на нагрузке простых врачей, которые работают в отделениях стационарных, в лечебно-профилактических учреждениях поликлинического толка, амбулаторных. То есть на всех. Скоропомощные специалисты, конечно. То есть буквально все ощутили эту нагрузку.

То есть что получается? Рабочий день. Нагрузка увеличилась, нагрузка выросла – рабочий день увеличилась, смены увеличились. Многих (это не секрет) просили оставаться, так сказать, и после рабочего дня, просили по полторы ставки брать, кто был на одной ставке, просили две ставки брать, у кого было полторы ставки. И таких случаев много.

Соответственно, понятно, что это все происходило в некоторых местах, в некоторых субъектах федерации с доплатой, то есть когда доплачивали, компенсировали. А в некоторых местах не компенсировали в итоге. Почему? Потому что находились формальные поводы отказать в дополнительных выплатах. Это первый момент.

То есть первый момент – это нагрузка, соответственно, по всей системе здравоохранения, нехватка оборудования, нехватка врачей и так далее, нехватка помещений просто. Второй момент – это, конечно, недофинансирование многолетнее, которое сказалось. У нас всего 3,5% от ВВП, по большому счету, выделяется на здравоохранение многие годы, и эта величина не растет.

Юрий Алексеев: А для европейских стран показатель какой средний?

Николай Крючков: Разные, разные показатели. Самый минимальный – для восточноевропейских стран – где-то в районе 4,5%. Ну, я не беру Болгарию, где чуть-чуть поменьше. Но вот Польша – 4,5%. У Германии, извините, это больше 7%, 7,5–8%. У США – 14%, но там другая система здравоохранения. В общем, нормой считаются где-то 8–10% от ВВП, но не 3,5%.

Юрий Алексеев: То есть денег и так не было, а тут еще и нагрузка выросла.

Николай Крючков: Вы представьте, во сколько раз 10%, да даже 9% больше, чем 3,5%. Это же совсем другое было бы здравоохранение.

Но тут же вопрос такой, что длительное хроническое недофинансирование влияет еще и на качество медицинской помощи. Вот испортить здравоохранение и квалификацию персонала можно за несколько лет, ну лет пять хватит вот такого недофинансирования. А вот восстановить это – потребуются многие годы, потому что врач – это тот самый человек, тот самый специалист, который не может стать профессионалом за два года, за три года, за четыре; ему нужно больше времени. Поэтому это штучные специалисты, по большому счету. А тем более специалисты в отделениях стационарных.

Соответственно, вот такие вещи, как повышенная нагрузка, недоплаты, плохие условия труда и прочее, и прочее, конечно, они сказываются. Но нельзя сказать, что это проблема прошлого года.

Юрий Алексеев: Да, конечно. То есть эти проблемы копились, и ковид эту всю ситуацию обострил.

По поводу недофинансирования, Михаил, хочу проговорить этот момент и ваше мнение узнать. Недофинансирования нет, а финансирование системы здравоохранения – колоссальное, потому что строились эти федеральные медицинские центры, закупались томографы за миллионы рублей и так далее, и так далее. Как этот парадокс тогда образовался? Или недофинансирование исключительно зарплатных плат врачей – тех, кто лечит и с этой дорогущей техникой обращается, которую поставили, в том числе в поликлиниках?

Михаил Щапов: Ну да, я подтверждаю, что отрасль недофинансирована хронически. Это касается и оборудования, и зарплат, и строительства поликлиник новых, и больниц. Ну, это по всем направлениям. Действительно, при таком объеме недофинансирования это отражается практически на всем. Я согласен с цифрами коллеги. Наша фракция каждый раз при утверждении бюджета настаивает на том, чтобы эта область финансировалась в размере 8% от ВВП.

Юрий Алексеев: Так тратили просто не на то? Нужно было не томографы закупать, а повышать зарплаты? Потому что деньги-то на это выделялись, и деньги большие.

Михаил Щапов: На самом деле если денег в три раза меньше, чем нужно, то, куда вы ни тратьте, все равно будет не хватать. Проблема в том, что нужно увеличить объем финансирования этой отрасли.

Николай Крючков: И тогда будет хватать не только на «томографы». И на «томографы» (я в кавычках говорю), и, соответственно, на человеческий капитал, который очень важен.

Анатолий Железняк: Можно по поводу человеческого капитала?

Юрий Алексеев: Да, пожалуйста.

Анатолий Железняк: Мы говорим про недофинансирование. Наверное, сложно сказать о том, что сфера медицины и здравоохранения полностью, скажем так, напитана достаточным количеством средств. Ну нет. Я не думаю, что кто-нибудь здесь скажет: «Да, денег достаточно». Проблема, на мой взгляд, в первую очередь (и это тот момент, которым нужно заниматься, и заниматься сейчас) лежит в плоскости администрирования и в плоскости кадров.

Про медицинские кадры, конечно, мы поговорим, но я сейчас хочу сказать про кадры управленческие, кадры, которые занимаются непосредственно администрированием процессов в сфере здравоохранения, в том числе экономических процессов. Когда мы говорим о том, что какая-то больница получает, а какая-то не получает надбавки, которые положены всем, то в первую очередь здесь необходимо разбираться, а что происходит именно на месте, какие документы собрали и не собрали.

За счет чего получается, что учреждение, врачи учреждения недополучают? Ведь всем положено. Не бывает так, что главврач просто взял и эти денежные средства направил куда-то в другое место. Но представить себе ситуацию, при которой кто-то забыл подать правильно оформленную заявку или где-то в казначействе произошел сбой, какая-то накладка, потом уволили или еще что-то… То есть вопросы волокиты, связанной с администрированием, они вполне себе укладываются в здоровую и нездоровую ситуацию.

Это те моменты, когда всегда были и будут, но ими нужно заниматься, нужно обучать. Нужно обучать управленческие кадры, в том числе в сфере медицины. А здесь имеется своя особенность, связанная с тем, что в конечном итоге, в конце этой всей системы – парадоксально! – находятся человеческие жизни. Вот они находятся в конце, но по факту они должны находиться на самом верху.

Юрий Алексеев: Подробнее про кадры сейчас поговорим. Да, я вам слово дам.

Комментарий Николая Прохоренко – это эксперт Высшей школы организации и управления здравоохранением.

ВИДЕО

Василий Аникин: Это комментарий Николая Прохоренко.

Василий, первичное звено… Еще раз на всякий случай поясню: это поликлиники. В поликлиниках не хватает терапевтов, специалистов каких-то. Очень много и часто говорится об этом первичном звене, о том, что специалистов не хватает. В такой ситуации возникает вопрос: а что не так делается? Или только декларируется, а дальше проблема не решается никак?

Василий Аникин: Проблема финансирования действительно существует. Но помимо этого есть еще проблема эффективного, скажем так, финансирования, эффективного управления в данном случае. Я с коллегами тоже соглашусь. Но никто же не отменял разрыв зарплат, который у нас существует внутри организаций. Недавний пример – это Питер. Главврач перинатальной клиники получает 32 миллиона в год, а врач будет, соответственно, на уровне медианы. То есть разрыв в 10 раз может быть, даже больше.

Соответственно, вопрос возникает: это эффективное управление или нет? Я думаю, по тому, как главврачи организовывают управление клиниками, можно сказать, что они эффективно управлять, в том числе со стороны, например, наполнения собственных карманов. Но проблема заключается в том, что мы, например, оборудование завозим, а бывает такое, что оно просто простаивает, никто на нем не работает, пустые лаборатории. И это тоже проблема эффективного управления.

Опять же не нужно забывать о реформах, которые шли в сфере здравоохранения последние пять лет, даже десять. Это проблема укрупнения того самого первичного звена, когда той же самой бабушке для того, чтобы сделать флюорографию, нужно ехать в другой район, если мы говорим про Москву. А если мы говорим…

Юрий Алексеев: Но было объявлено же, что таким образом будут экономиться средства как раз на управление, которые можно будет перенаправлять на врачей.

Василий Аникин: Зарплаты менеджмента того же самого первичного звена, этого стационарно-амбулаторного звена, иногда показывают, что экономия происходит не в ту сторону.

Надо сказать, что эта проблема для всей экономики существует, не только для здравоохранения. В сфере образования абсолютно такая же проблема. Мы знаем, что менеджмент университетов получает в десятки, даже в 20 раз больше, чем обычные сотрудники, которые и делают основные KPI для университета.

Юрий Алексеев: А в чем проблема, допустим, сделать так (это же, я так понимаю, практика мировая), чтобы зарплата главврача, менеджмента, она формировалась в условиях того, что если у тебя зарплаты персонала растут, ну, сотрудников, врачей, то тогда и ты можешь претендовать на более высокую зарплату? А у нас этот разрыв существует. Я правильно понимаю?

Василий Аникин: Люди не идут, потому что им банально там просто мало платят.

Анатолий Железняк: Позвольте высказаться?

Юрий Алексеев: Да.

Анатолий Железняк: Я думаю, что разрыв между оплатой работы менеджмента учреждения здравоохранения и рядовыми работниками обусловлен не окладом, а он обусловлен какими-то надбавками, которые связаны… Ну, я сейчас не готов говорить предметно, потому что нужно каждую ситуацию разбирать. Сейчас передадим привет руководителю какого-то неопределенного перинатального центра Санкт-Петербурга с этими 32 миллионами, но совершенно не понятно, о чем идет речь. То есть за счет чего? Это такой разрыв оклада? Я не думаю. Я практически убежден, что не в этом будет суть. Или это какие-то коммерческие надбавки, чтение лекций или еще что-то?

Здесь нужно отделять одну ситуацию от другой. И говорить о том, что главврачи себе исключительно набивают карманы в ущерб врачам… Конечно, это присутствует. Наверняка присутствуют у нас такие истории. Я лично такие истории знаю как адвокат. Ну, есть, встречается такая информация.

Но говоря о кризисе ухода врачей по причине финансирования, на мой взгляд… Вот я несколько скептически отношусь к тому, что главной причиной ухода врачей является недофинансирование. Мне кажется, это совокупность того, что… Во-первых, откуда врачи уходят? Понятно, что из первого звена, да. Но откуда? Это крупные, экономически развитые центры? Или это периферия? Если мы говорим о том, что это периферия…

Юрий Алексеев: И чем глубже, тем ситуация, естественно, хуже.

Анатолий Железняк: По моим данным, чем глубже, тем ситуация действительно хуже, потому что в крупных центрах вопрос вакансий, насколько я знаю, не стоит так сурово. Но на периферии он стоит. И это вопрос не только недофинансирования. Есть программа и «Сельский врач», и так далее и тому подобное. Это вопрос отсутствия инфраструктуры в целом в тех районах, куда врачу предлагают ехать.

Врач – это высококвалифицированный человек с высшим образованием, который должен лечить и спасать жизни людей. У него образование позволяет, чтобы он задумывался о своем быте, о том, куда ему детей отправить, жилищные вопросы. То есть решение этой проблемы кроется в развитии инфраструктуры в целом. Это проблема скорее экономическая.

Юрий Алексеев: Николай, а значит ли это, что ситуация на периферии в поликлиниках будет хуже и хуже? Потому что сотрудники – это либо люди предпенсионного возраста, либо совсем молодые, которые… Ну, сейчас, насколько я знаю, они должны отработать какое-то время в поликлинике, чтобы потом просто продолжить учебу. То есть они получили диплом и обязаны в этой поликлинике отработать. Но у них опыта-то совсем мало, тем не менее они какие-то назначения определяют пациентам.

Николай Крючков: Давайте о чем скажем? Вот это очень важный момент. То, где мы сейчас оказались и много лет пребываем (в сфере здравоохранения конкретно) – это нас не устраивает. Вот это очень важно понимать. Да, тут можно причин много приводить, объяснять или рационализировать для себя, объяснять, что не все так плохо. В общем-то, все не так плохо.

Но если мы честно посмотрим на ситуацию, то мы поймем, что до идеала, даже до более или менее приемлемой ситуации далеко. И это «далеко» продолжает оставаться десятилетиями, по крайней мере последние лет двадцать точно. Ну, до этого было даже еще хуже, так что здесь, можно сказать, положительная динамика. Поэтому вот такая ситуация.

А какая главная проблема? Проблем очень много. Но проблема в том, что мы никак не можем определиться с той системой здравоохранения… Официально, декларативно.

Юрий Алексеев: То есть все нащупываем? Или: «Давайте сейчас вот сюда все ранее страны кинем или сюда»?

Николай Крючков: Вот смотрите, очень важный момент. Чем характеризовалась российская система здравоохранения в 90-х годах? Мозаичностью. Вот есть, знаете, классическая система здравоохранения – Семашко. Есть National Health Security, например, британская или ирландская. Есть больничные кассы – это, например, Германия и Израиль. Есть, условно, совершенно капиталистическая система, свободный рынок (ну, до каких-то пределов) в США. Вот разные системы. Но в России есть все, знаете, по чуть-чуть. Немножко работает, но немножко. Большей частью такая система не может работать.

Например, есть страховые компании. Я условно говорю. Страховые компании для какой цели здесь нужны? Ну, изначально говорили: «Контроль качества они будут обеспечивать». Вот ФОМС, дальше страховые компании, а дальше, собственно говоря, медицинское учреждение, которому платят.

Вопрос: выполняют ли сегодня страховые компании изначально заявленные функции? Не выполняют. Понимаете? Но при этом денежки немножечко «съедаются» в этой истории. Я сейчас не говорю против страховых компаний, надо разбираться, но есть такая проблема.

Бюджетная система здравоохранения. Да, дело в том, что у нас страхование – это большая часть всего финансирования, страховая система ОМС. Чуть-чуть меньше – где-то 1,5 триллиона идет… ну, меньше, 1,2–1,3 – идет из бюджетной системы. Кстати, тенденция к снижению уже с этого года. И в следующем году, и в следующем все меньше и меньше будет бюджетное финансирование. Регионы, которые бедные, на третьем месте. Ну и очень большой кусок – около 2,5 триллиона рублей – это частный сектор здравоохранения, который продолжает расти.

Юрий Алексеев: То есть за счет того, что четкой системы нет, приходится экспериментировать. Тут «съели» какую-то часть средств, тут, тут – вот все средства и растворились.

Николай Крючков: А проблема существенная знаете в чем? Существенная проблема в чем? У нас декларируется социальное здравоохранение. Декларируется.

Василий Аникин: Социальное государство.

Николай Крючков: Ну да, более широко. Но при этом с 2010 года, когда был принят новый закон «Об охране здоровья граждан»… Это же 2010 год, насколько я помню, да? Соответственно, потом постановление и законы про страхование. И там было четко видно, что есть уже с того времени четкая тенденция на коммерциализацию всего здравоохранения.

Юрий Алексеев: Я вернусь все-таки к теме нехватки кадров в системе здравоохранения. В Майских указах президента говорится, что зарплата врачей в регионе должна быть в два раза выше средней по региону. Насколько выполняются эти требования – подробнее обсудим далее. Это ток-шоу «ПРАВ!ДА?». Оставайтесь с нами.

И послушаем комментарий Ларисы Попович, директора Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики.

ВИДЕО

Юрий Алексеев: Ну а есть возможность ликвидировать хоть как-то этот разрыв между регионами, между учреждениями и сделать систему мало-мальски прозрачной? Потому что мое субъективное мнение: все дико непрозрачно, и куча проблем в том числе из-за этого. Михаил?

Михаил Щапов: Мы сделали такую попытку, внесли законопроект, согласно которому минимальный оклад медицинского работника (впрочем, как и работника образования) должен быть не меньше двух МРОТ в регионе, с учетом всех надбавок.

Юрий Алексеев: А сейчас ситуация иная? Сейчас какой-то оклад совсем мизерный, а все остальное – это как раз надбавки, которые могут быть, а могут и не быть?

Василий Аникин: Стимулирующие.

Михаил Щапов: Да. Это делает начисление зарплаты непрозрачным. Человек не знает, по сути, сколько он будет получать. И это, конечно, не мотивирует работника идти и вообще работать, учитывая те условия труда, о которых мы говорили выше.

Юрий Алексеев: Но это пока только законопроект, на уровне законопроекта обсуждается?

Анатолий Железняк: Слушайте, ну объективно, даже если мы говорим о двух МРОТ – ну что это? Насколько и кого это будет мотивировать, даже в первичном звене? Мы говорим… Сколько у нас сейчас МРОТ?

Юрий Алексеев: Ну, тысяч четырнадцать, по-моему.

Николай Крючков: Тысяч тринадцать.

Анатолий Железняк: Ну, пусть 30 тысяч человек будет получать. И за эту зарплату идти и напрямую…

Николай Крючков: Это же сама зарплата.

Юрий Алексеев: И еще вопрос: а сколько зарабатывать должны?

Михаил Щапов: Все стимулирующие и компенсирующие должны быть поверх этого. То есть это минимальная часть, которая гарантирована как база.

Анатолий Железняк: Ну хорошо. Но мы сейчас говорим…

Юрий Алексеев: А почему сделать базу не три-четыре МРОТ? Или как? Вот что предлагаете вы, специалисты?

Анатолий Железняк: Я думаю, что это вопрос как раз выбора, какая у нас система здравоохранения. Правильно начали с того, что… У нас какая система? Централизованная бюджетная? Если мы говорим о бюджетной, то давайте четкое понимание того, какой будет четкий оклад, наверное, применительно к субъекту, в котором соответствующие цены.

Если мы говорим про Ямало-Ненецкий автономный округ, ну извините, там уровень жизни таков, что стоимость еды, фруктов и так далее и тому подобное, она очень высока, поэтому там зарплата, мне кажется, в любом секторе будет существенно выше, чем относительно практически любого другого региона, даже относительно Москвы. Насколько я помню, по мнению той же самой Натальи Зубаревич, в Ямало-Ненецком округе доход на душу населения выше, чем в Москве. Ну, может быть, ошибаюсь, но там большие цифры, там действительно большие цифры.

Но если мы сейчас говорим о цифрах конкретных вот сейчас, не витая в облаках, а конкретно что сейчас можно сделать, то мне кажется, что это вопрос информирования медицинских работников, каким образом они могут повысить в этих условиях свои стимулирующие выплаты. На практике тот опыт, который лично известен мне: со сменой администрирующего персонала конкретно в одной клинике (это кожно-венерологический диспансер) заработная плата рядовых работников изменилась в сторону увеличения за счет того, что был наведен порядок именно административными способами, а не повышением финансирования из бюджета. И выплаты изменились в кратном размере.

Юрий Алексеев: Вот любопытную тему Анатолий затронул. Василий, действительно, а куда доктору идти, чтобы, если уж говорим о зарплате, выбивать себе повышение этой зарплаты? Он к мэру города может пойти? Или мэр вообще не компетентен в этом вопросе? И если он повысит зарплату, его посадят за растрату средств нецелевым образом?

Василий Аникин: К мэру? А если нет мэра? А если мы говорим про село или поселок городского типа?

Юрий Алексеев: Логично, да.

Василий Аникин: Правильно отметили, что сейчас не только региональное неравенство есть, но и поселенческое тоже. Внутри одного региона еще есть разрывы в зарплатах, не говоря уже о том, что внутри организаций, о которых я сказал.

На мой взгляд, я считаю, что если у нас централизованная бюджетная система, то за зарплату врачей должен отвечать центр, а не регионы. Тогда у нас будет более или менее порядок.

Но это не отменяет того факта, что мы должны думать о том, в рамках какой системы здравоохранения должны существовать. Абсолютно согласен с коллегами. В данном случае, например, если взять пример той же Японии, где на страховые отчисления в медицину идет тот же самый процент, платит тоже работодатель (ты этих денег как бы не видишь), то там совсем по-другому построена система. Там ты можешь прийти в любую клинику – и тебе дают столько лекарств, сколько тебе надо. Тебе их дают в поликлинике при больнице, все. Вот тебе нужно три таблетки – тебе дали три таблетки. Тебе нужно покупать 15 блистеров и потом их выкидывать (что, кстати говоря, для экологии еще плохо).

Соответственно, если у нас растет коммерческий сектор, может быть, мы просто разрешим по ОМС обращаться в коммерческие организации?

Анатолий Железняк: Это неизбежно.

Юрий Алексеев: А готовы эти организации с этим работать?

Николай Крючков: Они работают, многие работают по ОМС, многие коммерческие уже работают.

Юрий Алексеев: Но?

Николай Крючков: Ничего. Но они оказывают определенный спектр услуг. Нельзя думать, что коммерческие клиники… Да, это в дополнение неплохо, для того чтобы доступность увеличить. Но нельзя думать, что они замещать собой государственное здравоохранение. Они ровно такие же…

Юрий Алексеев: Но коммерческим клиникам, наверное, интересно какими-то серьезными, допустим, операциями заниматься, которые стоят дорого?

Николай Крючков: По-разному. И приемы. Нет, ну понятно, что в основном манипуляции более дорогие, но там разные есть, неважно. Просто если ты входишь в ОМС, то ты обязан оказывать по широкому спектру услуг. Вопрос в том, что у них все равно отдельные очереди есть. Если по ОМС – значит, надо подождать. Ну вы попробуйте, особенно в дорогие клиники, зайти. Там можно получить помощь по ОМС, если они работают в этой системе. Можно, но просто долго очень.

Юрий Алексеев: Сразу за наличный расчет…

Николай Крючков: И люди думают: «Может быть, лучше так?» Назовем это в кавыках «рыночные механизмы», такие специфические механизмы, и за счет этого регулируется поток, да.

Но здесь ведь, смотрите, тоже очень существенный момент. У нас есть коммерческие клиники, есть государственные, которые тоже разные. Правильно? Ну, понятное дело, что большая часть населения все равно из-за неравенства просто не может получить услуги нужные, понимаете, не может получить.

Значит, соответственно, нужно перестроить так систему, чтобы повысилась доступность – правильно? – чтобы увеличилось финансирование. Понятно, что это «за все хорошее, против всего плохого», но это все равно то, что мы должны с вами искать и найти. Потому что мы должны с вами понять, что как бы мы ни объясняли эти механизмы, как это все работает, сложные эти структуры, схемы, системы и так далее, мы должны признать, что надо сделать что-то еще, чтобы все-таки наконец уровень здравоохранения стал удовлетворительным.

Юрий Алексеев: Но пока зарплаты не ахти какие, доктора работают на износ, часто занимаются невероятной писаниной…

Николай Крючков: А стимулирующие, кстати, выплаты – очень важный момент! – они ведь нужны в случае хотя бы минимальной гарантированной выплаты. Если минимальная гарантированная выплата, я прошу прощения (понятно, что это мало где), МРОТ всего лишь, один МРОТ, пока не принят закон, то, соответственно, рассчитывать на то, что мы за счет стимулирующих этот человеческий капитал сохраним и приумножим, не приходится. Давайте обеспечим минимальный уровень и на него сверху уже стимулирующие выплаты. Почему нет?

Анатолий Железняк: Только минимальный уровень должен быть достаточно реальным, для того чтобы человек мог обеспечить себя и свою семью.

Николай Крючков: Да, согласен.

Михаил Щапов: То есть мы говорим, что мало двух МРОТ. Может быть, надо три.

Юрий Алексеев: Пожалуйста, Михаил.

Михаил Щапов: Мы здесь возвращаемся к проблеме недофинансирования. Поэтому даже принятие вот такого закона (мы это осознаем) приведет к тому, что бюджет не выдержит, тот бюджет, который сейчас заложен.

Юрий Алексеев: А зачем предлагаете тогда?

Михаил Щапов: Ну, это очевидно. Потому что надо это совместно решать. Нужно увеличивать в принципе финансирование отрасли и наводить порядок в системе.

Николай Крючков: Ну, насколько нужно много? У нас 700 тысяч врачей, да? Ну хорошо, вы добавите еще по 12 тысяч на врача в месяц. Ну неужели это такие гигантские деньги, которые государство, как Российская Федерация, не сможет себе позволить? Это даже рядом не стояло ни с оборонными расходами, даже ни в каком приближении.

Юрий Алексеев: Мы же знаем, как в больницах могут хитрить, когда человек три ставки занимает, чтобы какие-то деньги получать.

Николай Крючков: И давайте не будем говорить о том, что такие меры… Давайте не говорить о том, что такие меры – это все, сразу российский бюджет обнулен, мы должны брать кредиты у МВФ и других организаций. Ну не так же это. Да, придется потесниться с какими-то другими тратами, расходами. Правильно? Но если мы считаем…

Михаил Щапов: У нас есть Фонд национального благосостояния, где огромное количество денег.

Николай Крючков: Это вообще отдельный вопрос, который у нас так и не решен.

Михаил Щапов: Поэтому деньги-то в стране есть. Мы делаем каждый скидки нефтедобывающим компаниям.

Анатолий Железняк: Можно?

Юрий Алексеев: Да, Анатолий.

Анатолий Железняк: Мне кажется, что здесь важно понимать, ну, когда мы говорим о финансировании либо недофинансировании, мы должны понимать о том, насколько это является существенной проблемой. Я имею в виду – насколько проблема недофинансирования, увеличение в 3–4 раза, она существенно скажется и на других отраслях?

Вот медицина вообще для нашего государства и для общества что значит? Или мы руководствуемся теми принципами, которые были раньше: учителям и врачам наши граждане сами когда-нибудь что-нибудь, что нужно, донесут. Или мы руководствуемся принципом: нет, ребята, это будет локомотивом нашей экономики, потому что мы сейчас выходим в ту стадию развития в принципе центральной цивилизации, когда здоровья, когда права гражданина являются ценностью уже экономической, и они могут быть даже посчитаны экономики.

Возможно, это будет влиять… Вот насколько медицина может влиять на инвестиционный климат и на туристический климат в стране? Мы знаем о том, что Израиль уже получил себе такое неофициальное звание страны, куда едут за медицинским туризмом. И такой вопрос задается и руководству Министерства здравоохранения, и признаются. Да, больно воспринимают, когда наши граждане состоятельные едут лечиться не к нам, не в наши учреждения, а улетают в Израиль, в Германию, еще куда-то.

Юрий Алексеев: Ну, нам бы сейчас число своих пациентов снизить или вылечить.

Важную тему вы затронули. Она вне пандемии важна сама по себе, а тут же еще и коронавирус никто не отменял. Коснемся темы злосчастных ковидных выплат. Видео из Находки.

ВИДЕО

Юрий Алексеев: Это январское видео из Находки. Тема действительно проблемная. Не все те, кому положены эти ковидные выплаты, их получали и получили. А что делать медикам, которые так или иначе все равно контактируют с потенциальными зараженными пациентами, но им выплаты не положены? Выдержит или не выдержит бюджет – это уже вопрос дискуссионный, если всем что-то повысить. Тем не менее, как выходить из этой ситуации?

Анатолий Железняк: Проблема у нас началась с того, что мы дифференцировали: вот эти медицинские работники будут обеспечиваться дополнительными выплатами.

Юрий Алексеев: И достаточно четко ли еще дифференцировали?

Анатолий Железняк: И как дифференцировали? По сути, проблема ковида коснулась всех, и коммерческих… Ну ладно, за коммерческие мы сейчас не будем говорить, они у нас государством не поддерживаются. Но она коснулась всех бюджетных учреждений здравоохранения, абсолютно. И неважно, это кожвендиспансер или это хирургическое отделение, или, или, или… И насколько я понимаю, эти выплаты (я не знаю, поправьте), мне кажется, бюджет наш бы не потянул полностью. Или потянул бы. Вот я не знаю. Мне кажется, это сложный вопрос.

Юрий Алексеев: Николай, коротко.

Николай Крючков: Если такие выплаты бюджет не потянет, то не надо принимать соответствующие решения на государственном уровне, подписывать.

Юрий Алексеев: И не надо показывать это.

Николай Крючков: И объявлять людям, что они получат эти выплаты. Либо разъяснить, кто может получить, а кто не может. А вот та проблема, которая изначально возникла, весной, помните, в первую пандемию, в первую волну, она же была не из-за этого, а из-за того, что регионы, губернаторы неправильно поняли Правительство Российской Федерации. И они неправильно понимали полтора месяца, пока им наконец не разъясняли, что написано не то, что там написано. Поправило Правительство соответствующее постановление – и начали выплачивать. Но все равно не все получили.

Ну, если положено не всем, так объясните, что вам не положено, а вам положено, чтобы не было вопросов. Четко разъясните, дайте критерии.

Юрий Алексеев: Что еще делать, чтобы сфера государственного здравоохранения перестала терять грамотных специалистов? Об этом – в заключительной части ток-шоу «ПРАВ!ДА?». Оставайтесь с нами.

Василий, а что с правами врачей в итоге? То есть Минздрав ориентирован на пациентов. Если пациентов что-то не устраивают, они пишут в Минздрав. Главврачи ориентированы на этот Минздрав. А о врачах-то тогда кому думать и защищать их интересы?

Василий Аникин: Основная проблема, что стиль общения, как мы сейчас видели на видео, и это повсеместность…

Юрий Алексеев: «Наденьте масочку, которую вам выдали».

Василий Аникин: …отфутболить, что называется, своего же собственного сотрудника, на котором и держится вся организация. И в данном случае нет какого-то органа, который бы их защищал. И нет профсоюза… Ну понятно, что с профсоюзами сложнее. Я имею в виду действительно сильный профсоюз. Но и других организаций нет, которые бы их защищали, защищали бы интересы врачей. В данном случае такие организации – это тоже игроки рынки, они тоже должны быть. Поскольку у нас, по сути, один игрок, государство, то здесь что, оно будет создавать специальных игроков? Это большой вопрос.

В данном случае при росте конкуренции на рынке, когда клиники начинают бороться за ОМС, тогда повышаются и условия труда для врачей. Если я хороший врач, квалифицированный, меня ценят, то я пойду в другую клинику, а эта клиника останется с носом. Соответственно, изменение рыночной структуры отношений, наполнение конкуренцией – только это сможет реально изменить ситуацию. Я имею в виду – в перспективе, в будущем.

Что касается важности системы здравоохранения, то мы знаем, что это действительно компонент человеческого капитала, но в основном для развивающихся стран. Мы знаем, что Советский Союз сделал большой прорыв, с точки зрения…

Юрий Алексеев: Ну да, Семашко уже вспоминали сегодня.

Василий Аникин: Да. Фактически нивелировали детскую смертность за счет прививочных кампаний и прочего. Сегодня стоит большая проблема – увеличение продолжительности жизни в средних и старших возрастах. Мы на 12 лет отстаем от Японии, хотя в 65-м году разрыв был всего полтора-два года.

Юрий Алексеев: Ну вы вспомнили!

Василий Аникин: Полтора-два года. То есть мы растратили вот тот потенциал или мы его не реализовали фактически еще с того времени. То есть нужно, наверное, вернуться еще к тому времени и посмотреть, что мы делали не так.

Юрий Алексеев: Михаил, возвращаюсь к правам докторов. Пациенты жалуются-то не на конкретного доктора, а они больше жалуются на систему. И прекрасно понимают, в каких условиях этот доктор работает, когда вот столечко времени, чтобы принять пациента, заполнить какие-то анкеты, назначить лекарства, выбить иногда это лекарство и так далее. А шишки все равно огребает конкретный доктор в итоге.

Михаил Щапов: Я хочу сказать, что рыночный подход, конкурентный, на самом деле он чреват в сфере здравоохранения. По большому счету, к чему это приводит? К тому, что в крупных городах неплохие условия и с точки зрения оплаты, и с точки зрения условий труда. Туда перетекают врачи хорошие, да и вообще в принципе врачи.

А вот я часто езжу по регионам, и хочу вам рассказать, проиллюстрировать обычную картину для какого-нибудь отдаленного районного центра. Больница деревянная, состоящая из нескольких зданий, бараков. Ей зачастую 100 лет. Санузел на улице. Врач, который приезжает, которому должны предоставить жилье, оно тоже барачного типа, где нужно печку зачастую топить. И молодой специалист, который только что в крупном городе получил образование, ходил в нормальные кинотеатры, рестораны, кафе, он приезжает в это место и… Ну как он там будет работать?

Юрий Алексеев: Ему миллион за это обещают в рамках программы «Земский доктор».

Михаил Щапов: Миллионов этих на регион по «Земскому доктору» дается 30–40, а нехватка врачей тысячами исчисляется. Это проблему тоже не решает. В общем-то, и этот миллион не позволяет покрыть вот ту разницу в условиях труда и жизни.

Николай Крючков: И миллион-то когда решили выделять? Сколько лет-то уже прошло, а миллион так и остался миллионом.

Юрий Алексеев: А ведь парадокс еще в том, что каких-то врачей переизбыток. И люди, поступая в медицинские вузы, готовы учиться за деньги, но, допустим, стать стоматологом, чтобы потом лучше зарабатывать. А в терапию никто не идет, потому что потом работать в первичном звене, в поликлиниках за совсем небольшие зарплаты.

Михаил Щапов: И это кончается тем, что в этих больницах катастрофическая нехватка врачей. Мы строим ФАПы сейчас достаточно много, но эти ФАПы пустые. Они строятся и закрываются на ключ, потому что не могут найти врача. И это общая практика для большей части России. Поэтому здесь конкретный рыночный подход в здравоохранении не может быть. Здесь должен быть совершенно другой подход.

Юрий Алексеев: Анатолий, согласны с этим?

Анатолий Железняк: Ну, я не совсем согласен. Я считаю, что приход ОМС в коммерческие клиники может частично решить проблему. Частично он может решить проблему, мне кажется. Конечно, это вызовет большую конкуренцию и большой наплыв проверяющих в час