Поликлиники: оплата по-новому

Гости
Семен Гальперин
президент «Лиги защиты врачей»
Ольга Демичева
врач-эндокринолог, президент МБОО «Справедливая помощь доктора Лизы»
Николай Прохоренко
эксперт в сфере общественного здравоохранения
Игорь Цикорин
сопредседатель Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Департаменте здравоохранения г. Москвы
Алексей Куринный
заместитель председателя комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья, кандидат медицинских наук
Александр Серяков
эксперт ОНФ, врач-онколог высшей категории, профессор

Юрий Алексеев: Эффективность государственных поликлиник теперь считают по-новому. К подушевому финансированию, то есть сколько пациентов через поликлинику проходят, добавился еще критерий – показатели здоровья пациентов. Чем раньше врачи выявят заболевание, чем быстрее его вылечат – тем больше денег получат. Что это изменит? Избавит ли нас от очередей и талонов?

Ищем правду. Присоединяйтесь! В студии – ведущие эксперты. Меня зовут Юрий Алексеев. Мы начинаем.

СЮЖЕТ

Голос за кадром: Число жалоб на доступность и качество медицинской помощи выросло в два раза», – сообщил вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. Рейтинг жалоб пациентов на поликлиники возглавляют очереди. Недовольны россияне и качеством медицинской помощи, и отказами в предоставлении услуг.

– Я на вас не повышаю голос. Но мне надо выпрашивать у вас помощь, чтобы обратиться к врачу. И что мне нужно сделать? На коленки встать? Что мне нужно сделать, чтобы попасть к врачу? Я же не просто так, оттого что мне нечего делать, к вам пришел. Я пришел, потому что у меня болит организм.

– Я понимаю. Но что я могу сделать, если нет?

Голос за кадром: В Фонде обязательного медицинского страхования анонсировали новые правила в работе поликлиник. Их финансирование увеличится почти на 100 миллиардов рублей. При этом к работе учреждений начнут предъявлять новые требования.

Елена Чернякова, председатель Федерального фонда обязательного международного страхования: «С 2022 года будут применяться единые для всей России подходы к оценке показателей результативности действительности медицинских организаций, которые будут учитываться при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования».

Голос за кадром: Кроме этого, финансирование будет зависеть не только от количества прикрепленных пациентов и оказанных услуг, но и от показателей здоровья людей. Как будет оцениваться качество лечения и уровень нашего здоровья – пока неясно. В текущих условиях работы амбулаторная служба не всегда справляется с поставленными задачами. Помогут ли нововведения?

Юрий Алексеев: Вот прозвучала цифра: на 100 миллиардов увеличат финансирование поликлиник, которые показывают хорошие результаты.

Алексей, на ваш взгляд, пациенты заметят вот то, что пришли какие-то дополнительные деньги в эти поликлиники?

Алексей Куринный: На мой взгляд, здесь все-таки критической точкой является не столько финансирование, а сколько кадровые проблемы, именно в первичном звене они на сегодня самые острые.

Юрий Алексеев: А финансирование частично не решает этот вопрос?

Алексей Куринный: Финансирование, к сожалению, не предполагает увеличение заработной платы. Это отдельный проект, который Минздрав пока отложил в очередной раз, его реализацию, теперь до июля. Это только в варианте, скажем так, предварительной проработки.

Юрий Алексеев: А эти 100 миллиардов тогда на что пойдут?

Алексей Куринный: 100 миллиардов? Это увеличение подушевого норматива в целом.

Юрий Алексеев: А что это значит для людей?

Алексей Куринный: То есть это общая сумма, которая идет на поликлинику. Она не завязана на заработную плату, она напрямую не завязана на медикаменты. То есть это в целом увеличение финансирования.

Юрий Алексеев: То есть главврач может себе на зарплату потратить, например, может на зарплату своим заместителям потратить эти деньги?

Алексей Куринный: Формально может, хотя там тоже есть соответствующие ограничения. Просто та сумма, на ее, казалось бы, огромный размер, в рамках существующей кадровой проблемы, на мой взгляд, вопросов, которые ставятся перед первичным звеном, не решит.

Юрий Алексеев: А если вернуться к этим 100 миллиардам, Николай, все-таки целевое назначение этой суммы какой? Вот эти «отличники медицинского производства» на что их получат?

Николай Прохоренко: То, что вы назвали, оно и анонсируется как целевое назначение. Во-первых, мы должны сказать, что 100 миллиардов – это около 1% от общей суммы, которая идет на амбулаторную помощь. Что касается целевого назначения, то слова правильные, потому что, да, мы все хотели бы получать заинтересованные в конечном результате поликлиники, первичное звено. Но посмотрите на два парадокса.

Первое. Мы говорим о том, что мы хотим достичь в поликлиниках, а именно большую продолжительность жизни на прикрепленном участке, раннее выявление заболеваний и так далее. Но деньги…

Юрий Алексеев: Ну, очередей бы было поменьше, чтобы к специалистам записаться, и было бы уже лучше.

Николай Прохоренко: Да. Но мы говорим, как деньги тратить – по целевому назначению. Финансирование разбито на потоки. То есть дайте волю тогда главным врачам, чтобы они отвечали тогда только за результаты. Но результаты мы мерить-то не умеем.

Юрий Алексеев: Ольга, ваше мнение?

Ольга Демичева: Вы знаете, на слух обывателя, конечно, это большая сумма – 100 миллиардов рублей. Но если подумать, каким образом эти деньги будут задействованы, собственно говоря, дойдут ли эти деньги до людей нуждающихся в повышении качества и доступности медицинской помощи? Вот создается впечатление, что нет.

Вопросы заорганизованности, вопросы дополнительной бюрократизации, те новые распоряжения, которые буквально валятся на головы врачей, медицинских сестер, по отчетности, по следованию определенным стандартам. Причем мы не говорим о настоящих протоколах лечения, мы не говорим о возможности лечить, мы не говорим об увеличении возможности прибавки времени на осмотр пациента, возможности наблюдать своего пациента.

Совершенно другие вопросы, к сожалению, планируется решать при помощи этих денег. Поэтому не ожидается, что это вливание денежное повысит качество и доступность медицинской помощи.

Алексей Куринный: Юрий, одна цифра.

Юрий Алексеев: Да?

Алексей Куринный: На заметное повышение заработных плат медиков требуется 500 миллиардов в год. Нам дают 100. Да, ежегодно. А нам дают только 100, причем на все размазано.

Юрий Алексеев: Дополнительно еще дают. Ну, размазали, да.

Алексей Куринный: Ну посчитайте. Это размазано же. Зарплаты будут вообще копеечки. Это, я вам говорю, просто элементарное сопоставление цифр. 500 только на то, чтобы повысить зарплату. Это без инфраструктуры, без оборудования, без ремонтов соответствующих. А нам дают 100 миллиардов. Ну, теперь все будет прекрасно, красиво.

Александр Серяков: Это только на первичное звено. А 500 – это вы говорите обо всем здравоохранении.

Алексей Куринный: Я говорю обо всем, безусловно.

Юрий Алексеев: Игорь, честно, запутались. Потому что, с одной стороны, невероятные вливания в здравоохранение. Мы много лет, конечно, дискутируем об этом первичном звене, о поликлиниках, о скорой помощи. И многие эксперты говорят, что от ВВП на здравоохранение должно тратиться 6–7%, а у нас – на тот момент – 3,5%. Сейчас уже совсем другие цифры.

Николай Прохоренко: Четыре.

Юрий Алексеев: Более 5%, насколько я знаю.

Николай Прохоренко: Четыре. До пяти еще не дошли.

Игорь Цикорин: Ну смотрите. Мы говорим о крупной сумме. Да, действительно, она выглядит колоссальной. Но это на всю страну. На регионы уйдет 2–3 миллиарда. В муниципалитеты уйдет…

Юрий Алексеев: Так на что? Томографы еще закупят? Или все-таки денег немного добавят и врачам, и медперсоналу?

Игорь Цикорин: Ну понимаете, когда до больницы дойдет меньше тысячи, 2–3 тысячи рублей, то какой томограф вы купите? Либо это соберут со всего региона и купят в одну больницу томограф.

Алексей Куринный: На эти деньги нельзя покупать томографы.

Игорь Цикорин: Да. То есть они целевые. Будет указано, на что они конкретно будут выделены. На сегодняшний день мы подушевой считаем, да? То есть сколько вокруг данной больницы живет, столько мы и платим больнице. Цена… Вот коллеги, наверное, знают, что (с Иркутском вчера разговаривал) на месяц на одного пациента 150–180 рублей. Это на одного пациента, подушевое. Ну, будет добавлено 20 рублей на пациента. То есть насколько улучшится качество?

Ведь мы говорим: да, нас очереди волнуют, нас доступность волнует. Но основное, когда пациент идет в поликлинику, он зачем идет? Он идет затем, чтобы ему оказали помощь. То есть это качество прежде всего.

Юрий Алексеев: Быстро и компетентно.

Игорь Цикорин: Это уже вторично. Если вы предложите пациенту… Вот врач. Или вы просидите у него три часа, четыре, но он быстро вам поставит диагноз и назначит правильное лечение, и вам будет легче, вам облегчат страдания. Или вы будете ходить по врачам, но очень быстро. Что вы берет пациент? Ну, наверное, если не нужна справка и не нужен больничный, когда я знаю, как мне лечиться, наверное, я все-таки выберу врача с потерей времени, чтобы мне оказали… правильно поставили диагноз.

Юрий Алексеев: Ну, ситуации разные бывают.

Игорь Цикорин: Безусловно.

Юрий Алексеев: Короткая зарисовка из Волгограда, совсем недавно. Вот что там с очередями и с тем, как доктор принимал пациентов.

ВИДЕО

– Мне сказали, что заведующая до пяти работает. Как быть тогда, если ваша заведующая в пять уходит?

– Врач сказал, что принимать она не будет, потому что мы здесь с двенадцати часов.

– Вот смотрите, вы с двенадцати принимаете людей…

– Не будете принимать?

– В смысле? Вы меня толкаете…

– Почитайте, все написано.

– Я это читала.

– Эй, вы голос не повышайте.

– Вы почему на нее сейчас руку подняли? Представьтесь, пожалуйста. Ваша должность? Девушка, у вас это есть, когда он меня толкнул?

– Да, есть.

– Я вам объясняю! Врача нет. Я вас не имею права принять.

– Вызывайте врача!

– Я не имею права вас принять. Как вам еще объяснить? Она ушла, все!

– А почему она ушла раньше своего рабочего времени? Она ушла без пятнадцати.

– Где это написано?

– Без пятнадцати. До восьми вы работаете.

– До восьми рабочий день.

Юрий Алексеев: Вот это Волгоград. На часах 19:45, 15 минут еще приема, а врач ушел на 15 минут раньше. Люди недоумевают, ор, гам. Ругаются и медработники, ругаются и пациенты. Ситуация не единичная, к сожалению. Вот кто прав, кто виноват в этой истории? И как быть?

Николай Прохоренко: Здравоохранение катастрофически перегружено. И работа врача не заключается в сидении на стуле и в приеме пациентов. Не только прием. Понимаете? Огромное количество времени тратится на заполнение документации, на отчетность, на походы по домам, на разговоры с заведующими, с главными врачами, с прокурорами и так далее и тому подобное. Поэтому рабочее время не только на прием.

Алексей Куринный: Юрий, я, наверное, еще подтвержу. Это первичное звено, когда мы сейчас приходим в поликлинику, в стандартную поликлинику.

Юрий Алексеев: Да.

Алексей Куринный: Двадцать ставок, пять терапевтов. Вот для понимания, как они работают. Я не исключаю, что этого педиатра (я не знаю, кто это был) сорвали куда-нибудь на срочный вызов, который необходимо было сделать, на какой-то осмотр дополнительный, на консультацию. Поэтому, естественно, в данном случае, я думаю, на 99% врач вообще здесь не виноват, совершенно, категорически.

Ольга Демичева: Извините, но я вот сейчас не соглашусь.

Юрий Алексеев: Да, Ольга.

Ольга Демичева: Я заступлюсь за пациентов. Потому что я 40 лет работаю врачом. И сейчас работаю, продолжаю, несмотря на благотворительность, в которой тоже задействована. Но вы поймите, пожалуйста, когда люди приходят к врачу, они никогда не приходят туда… Ну, это не в кино прийти. Люди приходят с какой-то проблемой, с какой-то бедой. Они приходят за помощью. Они рады бы не идти туда. И нарываться на отказ в помощи, нарваться на грубость от людей, которые традиционно в сознании человеческом должны быть милосердны как минимум, – это очень тяжело. И переводить сейчас стрелки на пациентов, которые проявляют какой-то пациентский экстремизм, как у нас сейчас модно говорить, которые…

Юрий Алексеев: И все прекрасно понимают, какой работой, как Алексей говорит, завалены врачи, в каком объеме.

Ольга Демичева: Конечно, врачи завалены работой. Я ни в коей мере сейчас не обвиняю моих коллег, но здесь нет правых и виноватых, здесь нет сторон баррикад. Мы в одной лодке – врачи и пациенты. Вот от тех проблем, которые связаны с очень некорректной на сегодняшний день организацией работы первичного звена, страдают все: страдают и пациенты, и врачи, которые выгорают и уходят с этой работы.

Александр Серяков: На самом деле у любой правды, как и у медали, две стороны. Во-первых, мы сейчас в медицине даже медицинскую помощь не оказываем, мы оказываем услуги.

Юрий Алексеев: Услуги, да. И это большая проблема, как считают многие эксперты.

Александр Серяков: На самом деле услуги. Это раз.

Второе. Здесь на самом деле понятно и пациента, он все же пришел за медицинской помощью. Понятно и врача – он должен отработать по графику, по табелю именно свой рабочий день, а не уйти за 15 минут. Но как время стукнуло, он оказывает плановую медицинскую помощь, плановые медицинские услуги. Это не неотложная помощь. Если неотложная помощь, то пациент вызывает скорую помощь. Но если уже стукнуло время 20 часов 01 минута, закончился рабочий день врача… А у него тоже семья, у него тоже дети. Он бежит в детский садик, он бежит в ясли, он бежит в магазин. Это тоже нужно понимать.

Поэтому здесь на самом деле, как и у медали, две стороны. И как найти консенсус? Помогут ли эти 100 миллиардов решить эти все проблемы? Нет, не помогут.

Юрий Алексеев: Семен, ну а что тогда поможет решить эти проблемы? Вот 500 миллиардов – это, конечно, классно, но поди найди эти 500 миллиардов.

Семен Гальперин: Нет, у нас глобальная система в здравоохранении. То, что мы видим – это итоги реформы, итоги той самой оптимизации. Ну, система устроена как? Пациент же не пойдет ругаться с чиновником, который выстроил эту систему. Он даже до главврача в большинстве случаев не дойдет. Он видит только врача, с который он общается. И вот если врача нет, то все равно врач виноват. Понимаете? Не только чиновник, который его сократил, который не платит ему зарплату, а виноват все равно врач. Никто не заходит в кабинеты Министерства здравоохранения и не снимает, как они там сидят, министры и их замы.

Юрий Алексеев: А терапевты и специалисты очень часто говорят пациентам: «Идите и жалуйтесь на нас. Пусть чиновники узнают и поймут, в каких условиях мы работаем». Может быть, будет какой-то отклик.

Семен Гальперин: Да. Но все равно крайним оказывается врач.

Алексей Куринный: Не только жалуются. Уже и голодовки объявляют, уже и протестуют активно, потому что нет другого варианта, к сожалению.

Семен Гальперин: Ну, проблема системная. Без коренной перестройки вот этой системы здравоохранения это не решить.

Юрий Алексеев: А оптимизация не была началом этой коренной перестройки?

Семен Гальперин: Оптимизация была совсем другой. На словах это была действительно оптимизация, а по факту это была передача в коммерческое здравоохранение. Это была форма приватизации. Нужно было обанкротить больницы, нужно было перестроить таким образом, чтобы люди не могли получать… Понимаете, чем труднее получить помощь в государственном учреждении, тем выгоднее это частному бизнесу, который занимается здравоохранением. Никто не пойдет в платную поликлинику, если он может попасть в государственную бесплатно. Вот об этом думают чиновники, которые сидят на этих местах. Все!

А вот эти деньги… Ну, нужно показать отчет, что государство что-то делает, оно дает народу какую-то подачку. Вот эти несчастные 100 миллиардов, которые… Если распределить на каждого человека, то получается ерунда, ничего. Вопрос: куда они пойдут? Конечно, если эти деньги пойдут чиновникам, которые на них будут делать вот эти закупки всякие, которые будут распределять эту заработную плату… А у нас по заработной плате практически все регионы отчитались о выполнении указов президента – о том, что врачи должны получать двойную заработную плату по региону, а средние медработники одну среднюю.

Юрий Алексеев: Мы сейчас продолжим, просто далеко уходить не хочу. Вот такое серьезное заявление о том, что чиновники лоббируют интересы в первую очередь частных каких-то клиник. Кто не согласен с этим тезисом?

Алексей Куринный: Ну, я не согласен. Здесь вопрос не в том, что они лоббируют, а в том, что сегодня тот вариант, тот уровень финансирования другого не предполагает.

Юрий Алексеев: Отталкивает пациентов. Проще идти в коммерческие клиники.

Алексей Куринный: Он не предполагает. Мы возьмем статистику за прошлый год, за позапрошлый год. У нас падают сегодня, скажем так, доходы населения, последние десять лет, а частные услуги частного здравоохранения растут все это время. О чем это говорит? О том, что помощь в государственных учреждениях недоступна либо некачественная, там нет специалистов, оборудования и тому подобное. И эта тенденция прослеживается последние десять лет точно.

Николай Прохоренко: И такой уровень управления приводит к ситуации, когда частный бизнес может воспользоваться, но напрямую – конечно же нет.

Вы знаете, Юрий, возвращаясь к вашей фразе о том, где взять эти 500 миллиардов. На самом деле есть где взять. Вы знаете, какое количество льгот по ОМС, по обязательному медицинскому страхованию? То есть вся наша страна недоплачивает по ОМС ежегодно в систему. Наши коллеги из Финуниверситета посчитали: 550 миллиардов в год. Это у нас стоимость льгот по обязательному медицинскому страхованию. Поэтому говорить о том, где эти деньги взять… Ответ на это есть.

Алексей Куринный: И резервы у нас, кстати, 60 триллионов рублей сейчас, у страны.

Юрий Алексеев: «Кубышка».

Алексей Куринный: В настоящий момент 60 триллионов рублей, которые лежат практически мертвым грузом.

Юрий Алексеев: Игорь, а если вернуться к требованиям, которые могут предъявлять докторам, вы разделяете позицию, что требований станет еще больше?

Игорь Цикорин: В наших областях получается, что тот человек, кому нужна помощь, и тот, который оказывает ее, их сталкивают лбами. То есть конфликт происходит здесь. Действительно, коллеги правильно говорят: управления недостаточно. Вот туда должно уходить. А жалобы у нас проходят, извините, наверное, на тысячу одна, то есть можно написать, обратиться и пойти доказывать.

Юрий Алексеев: А отклик будет на эту одну жалобу? Как на ее отреагируют? Что будет.

Ольга Демичева: Будет.

Игорь Цикорин: Будет, будет.

Алексей Куринный: Накажут врача.

Ольга Демичева: Простите, что перебила. Ушла жалоба наверх – жалобу спустят чиновнику.

Юрий Алексеев: И вернется в ту же поликлинику?

Ольга Демичева: А накажут врача. И будет реализация жалобы.

Игорь Цикорин: И опять вернутся к той ситуации, откуда мы ушли.

Юрий Алексеев: А накажут рублем или как?

Алексей Куринный: По-разному.

Игорь Цикорин: Ну, на самом деле, если будут уходить на позицию пациента, то пациенту в итоге помощь более качественно окажут в данной ситуации. Но врача, безусловно, накажут. То есть врач окажется крайним в этой ситуации. А мне не нужен врач, который будет нервный, который будет злиться на меня, который мне не будет оказывать помощь. То есть я хочу, чтобы врач был моим другом.

Семен Гальперин: И очередь будет еще больше.

Игорь Цикорин: Чтобы он понимал меня и чтобы оказал мне помощь.

Юрий Алексеев: Семен Николаевич еще говорит, что врача уволить могут, тогда еще и очередь вырастет.

Николай Прохоренко: Вы знаете, умный главный врач в ситуации безвыходной врача не накажет. То есть администратор всегда понимает, в какой степени…

Юрий Алексеев: При дефиците кадров, который называл Алексей.

Николай Прохоренко: Да. Я думаю, что здесь вот таких прямых аналогий нет. Но то, что отчеты возрастут, и то, что вот эти показатели на самом деле надо будет отчитаться бумажкой, надо будет доказать, что какая-то доля посещений выполнена с профилактической целью, хотя научных обоснований для этой доли нет и не будет, я думаю, совершенно точно. То есть это будет лишняя бумажная работа. А самый главный парадокс, о котором мы говорим в плане доступности, почему люди не могут попасть, заключается вот в чем.

Вот Елена Евгеньевна грамотный управленец на самом деле, Чернякова. И с ее приходом более внятно…

Юрий Алексеев: Поясните тем, кто не знает, кто это.

Николай Прохоренко: Руководитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования, которая как раз анонсировала эту новую систему подхода к работе первичного звена. Она же очень грамотный управленец, хоть и не врач. Она прекрасно разбирается в этом. Но заметьте, что она постоянно говорит, и вся система ОМС говорит о сбалансированности. А сбалансированность чего с чем? Выделенных денег с потраченными деньгами. То есть достигается предсказуемость траты денег. А сбалансированности потребности населения в медицинской помощи и ресурсов, которые способны эту потребность реализовать, нет.

И именно поэтому, если врач работает на двух участках, если у врача в стационаре не 15 коек, не 12, как по порядкам помощи, а 30 или 40, то о какой доступности мы вообще можем говорить? Нужны ресурсы. Это технология, это простая технология. Наряду с милосердием, это в базе лежит, безусловно. Но для того, чтобы пропустить определенное количество людей через определенное место, будь то первичное звено или стационарное, нужны определенные мощности. Это просто закон.

Юрий Алексеев: Но госпожа Чернякова, о которой вы вспоминали, она говорит о том, что сейчас и критерий качества здоровья населения тоже будет учитываться. А вот за формулировкой, такой типично чиновничьей, бумажной, на практике как это все будет достигаться? Штамповать, что ли, будут? Да, Александр.

Александр Серяков: Юрий, в критерий, который сейчас включают в оценку работоспособности поликлиник, включено 28. Это по перечню критериев.

Юрий Алексеев: 28?

Александр Серяков: Да.

Юрий Алексеев: На одного пациента?

Александр Серяков: Да. Среди них профилактическая работа, это диспансеризация, это уровень смертности среди взрослого и детского населения в этом регионе. Это будет оцениваться ежеквартально. Каждый регион должен эти критерии принимать для себя и оценивать эффективность работы каждой поликлиники. Если они выполняют эти критерии, то будет дополнительное финансирование. Но вот как это реально пойдет, как это будет оцениваться в каждом регионе? А регионы у нас разные, экология разная, территориальные принципы опять же разные.

Юрий Алексеев: И все мы понимаем, что цифры эти можно подавать тоже по-разному.

Александр Серяков: Все по-разному.

Алексей Куринный: И укомплектованность разная. Есть врач, семейный врач, ну или участковый терапевт, который 20 лет один работает на своем участке, не перегруженный, не загруженный, его никто не дергает, с него можно что-то спросить по профилактике, по количеству осложнений или еще чему-то. А если это врач, которого снимают и дергают по пяти участкам, а потом с него пытаются спрашивать какие-то критерии, то ничего не получится. Мы это прекрасно понимаем.

Пока мы не урегулируем, не закроем эту черную дыру, первичное звено здравоохранения, не насытим ее деньгами и кадрами, то что-то спрашивать, что-то оценивать, рассчитывать… Ну, в лучшем случае получим такую смазанную или причесанную картину.

Юрий Алексеев: А в некоторых городах пациенты думают, что в поликлиниках участки отменили, потому что один терапевт бегает по всем участкам. Свежее видео из Орловской области.

ВИДЕО

– Уважаемые друзья, мы сейчас находимся в Знаменской ЦРБ. Вот такое здание, которое строили еще немцы. Я не знаю, отсюда видно или нет, но… В общем, здесь все очень плохо, ремонта здание не видело, судя по всему, давно. Представьтесь, пожалуйста.

– Еремейчик Александр Сергеевич, фельдшер скорой помощи.

– Александр, вы фельдшер. Расскажите, пожалуйста, сейчас ЦРБ работает, в данный момент?

– Поликлиника работает, амбулатория – нет.

– То есть ЦРБ именно как больница не работает сейчас, в данный момент?

– Ну, в данный момент, да

– А давно это?

– Ну, как ковид начался. Сперва полностью отделение закрыли, тут постоянно больные лежали. Потом делали дневной стационар, потом его закрыли. Потом опять ненадолго открывали, там три-четыре больных лежали, грубо. Потом опять закрыли.

– В общем, приемного покоя сейчас здесь нет? Врачей здесь нет? Я так понял?

– Дежурного врача сейчас здесь нет.

– Нет? А кто сейчас находится здесь, в ЦРБ?

– Ну, водитель скорой помощи, фельдшер и сторож.

Юрий Алексеев: Это Знаменская центральная районная больница. Ну, больницы сейчас там нет, мы услышали, поликлиника только работает. Это Орловская область.

А вот эти дополнительные нормативы, подушевое финансирование… Мы же понимаем, что плотность нашей страны разная. И поликлиники в глубинке, ФАПы… Мы еще о ФАПах не говорили, о фельдшерско-акушерских пунктах. Не добьет ли это подушевое финансирование их в первую очередь?

Александр Серяков: Основная плотность населения у нас в европейской территории Российской Федерации. Вы посмотрите на Дальний Восток…

Юрий Алексеев: А Дальний Восток можно не лечить, Чукотку?

Александр Серяков: По-моему, в Якутии живет 2 миллиона жителей.

Юрий Алексеев: А территория огромная! Несколько Франций.

Александр Серяков: Но это на всю Якутию, которая занимает практически всю Европу. И какое там подушевое финансирование? Кто придет за 2 тысячи километров в поликлинику?

Алексей Куринный: Это пример разрушения сельского здравоохранения. Это, кстати, не единичный пример в Средней России. Я был недавно в одной из ЦРБ. Классическая больница ЦРБ, 15 тысяч населения. И там просто нет хирургия на территории района. Представляете, нет хирурга вообще – ни в поликлинике, ни в стационаре. То есть некому оказывать соответствующую помощь.

Дело в том, что крупные регионы, богатые регионы позволяют себе сметное финансирование сегодня. То есть поверх страховой модели они накладывают свои средства. Я говорю про Ямало-Ненецкий округ, Ханты-Мансийский округ, частично Москва. Они дополняют своими деньгами и как-то в таком варианте полустраховом поддерживают в надлежащем состоянии. Во всех остальных мы видим приблизительно то же самое.

А это опять же доступность, это жизни, средняя продолжительность, ожидаемая продолжительность жизни, это смертность и все, что с ней напрямую завязано. Хоть и доля вроде бы снижается непосредственно медицины как таковой, но организация медицинской помощи на сегодня, к большому сожалению, в крайне критичном состоянии, особенно в сельской местности.

Юрий Алексеев: Слушайте, как-то у нас печально все. Я понимаю, что наболело, но тем не менее. А что-то хорошее в региональном здравоохранении происходит? И что именно?

Семен Гальперин: Вы знаете, работает система ОМС якобы. Понимаете, проблема же в том, что… Уже никто не говорит о том, что система ОМС у нас страховая. Вот ее как построили, такую посредническую систему…

Юрий Алексеев: С ОМС вообще мало кто разбирается, как это работает и финансируется.

Семен Гальперин: Ну да. Но ничего похожего вообще на теорию медицинского страхования там не происходит. Вот поставили между опять же государственными деньгами и между государственными медицинскими учреждениями частных посредников. И как оно там происходит? Одни говорят, что все деньги уходят именно на них, как они эти потоки разворачивают. Другие говорят, что там ничего они на себя не тратят. Но никто этого посчитать не может. Это самая засекреченная вообще часть в нашей экономике! И мы не понимаем, что там происходит.

Более того, мы даже не можем посчитать, сколько нужно денег для того, чтобы человеку оказать нормальную медицинскую помощь, потому что в той системе, которую мы называем страховой у нас, это невозможно. Это не деньги из бюджета, которые можно посчитать, а это такой круговорот денег в природе.

Юрий Алексеев: Неужели все согласны с этим? Кто готов заступиться за систему? Ольга.

Ольга Демичева: Нет, есть хорошее. Я заступлюсь, заступлюсь, конечно. Во-первых, у нас, что бы мы там ни говорили, у нас очень достойно развивается высокотехнологичная медицинская помощь. И лучшие наши примеры высоких технологий могут соперничать…

Юрий Алексеев: И эта помощь уже давно пришла в регионы, не только Москва и Петербург?

Ольга Демичева: Эта помощь доступна регионам, скажем так. То есть если в регионе своевременно и правильно поставлен сложный диагноз, жизнеугрожающее состояние, то такой больной получит очень высокого уровня помощь: и онкологическую, и в области трансплантологии, и в области кардиохирургии.

Юрий Алексеев: Его повезут в другой регион или он там ее получит?

Ольга Демичева: Да, ему дадут направление, даже оплатят ему дорогу в другой регион. Главное – правильно выявить и правильно маршрутизировать.

Алексей Куринный: Выявят, поставят диагноз.

Ольга Демичева: То есть это у нас умеют, сто процентов, это есть. И это могло бы быть доступным при качественном первичном звене том самом. Но первичное звено… А там тоже есть свои плюсы, кстати говоря. На сегодняшний день в тех же поликлиниках, в тех же амбулаториях первичного звена, например, можно бесплатно, в принципе можно пройти достаточно качественное и объемное медицинское обследование, если все организовать вот так, как оно задумано. Сделать большой спектр лабораторных исследований, базовых диагностических исследований.

То есть по некоторым задумкам, вот если там это работает, получается очень даже неплохо. Но если брать глобально, в масштабах всей нашей огромной страны, то по факту мы имеем и недоступность первичного звена, и его частичную разрушенность: нет лабораторий, нет специалистов, которые могут правильно наметить стратегию.

Юрий Алексеев: Да, направление получаешь и ждешь несколько недель, в лучшем случае.

Ольга Демичева: Совершенно верно. Пациента направляют на сложнейшую операцию, которая будет сделана ему бесплатно, но на операцию ложиться через три дня, а анализы будут готовы бесплатно. И через две недели он вынужден идти и оплачивать из своего кармана на 5, на 20 тысяч эти анализы.

Алексей Куринный: Ольга Юрьевна, а еще реабилитацию надо пройти после тяжелой операции.

Юрий Алексеев: Пожалуйста, Александр, вам слово.

Александр Серяков: Есть все-таки позитив в первичном звене. Последние десять лет… На самом деле Юрий поднял эту тему – фельдшерско-акушерские пункты, которые были разрушены, а сейчас восстанавливаются. Все же в регионах, в малых селах и городках появляются эти фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории. Позитив? В целом хорошо, замечательно. Программа «Земский доктор», «Земский фельдшер» все же работает. Но сейчас, мне кажется, уже того миллиона для доктора и для фельдшера 500 тысяч – маловато. Дальше…

Николай Прохоренко: Они пустые стоят.

Александр Серяков: Да, они могут уже даже на эти суммы не идти. А дальше нужно что? Как было даже при Советском Союзе: если врач, выпускник медицинского вуза, едет на село, ему выделяется служебная квартира, которая потом приватизируется, и дрова в первую очередь, и для детей ясли, сад и школа в первую очередь. Вот эта стимуляция должна быть в регионах. То есть врач должен понимать, куда он едет.

И если он настроен на большой опыт, на большое количество пациентов, то это на самом деле сельская местность. Если же врач готов дальше продолжать заниматься наукой, он идет, поступает в аспирантуру, он не едет на село, ему это не интересно. Или опять же молодой доктор, который вырос в городе, едет в село. Я думаю, больше пяти лет он там не выдерживает и возвращается снова в город.

Юрий Алексеев: Но зато опыта набрался.

Александр Серяков: Опыта набрался.

Алексей Куринный: За обязательное распределение в данном случае?

Александр Серяков: А?

Алексей Куринный: То есть за обязательное распределение?

Александр Серяков: Ни в коем случае. Здесь именно финансовая стимуляция участия наших выпускников, развитие первичного звена. Врач должен быть заинтересован, куда он едет, на что он едет. У него должны быть прикрыты тылы. И мы сейчас явно понимаем, что уже даже, может быть, этого миллиона не хватает. А дальше – наши отдаленные регионы, опять же Крайний Север и все остальное.

А вот эти, так скажем, коэффициенты повышающие, может быть, их тоже стоит уже пересмотреть? Там тоже наши люди живут. Россия большая. Поэтому здесь на самом деле все не только начинается, но и заканчивается финансированием и кадрами – о чем и мы говорим.

Юрий Алексеев: А объясните мне, пожалуйста, что с прикрепленными пациентами? Вот подушевое финансирование, на мой взгляд, не специалиста, но пациента, означает: мне эта поликлиника не нравится – я забрал документы и со своим полисом ОМС пришел в другую поликлинику. А на практике такое бывает или нет? И хватит ли поликлиник на нашу большую страну?

Николай Прохоренко: С 2010 года это декларировано на самом деле, но…

Юрий Алексеев: Возможность такая?

Николай Прохоренко: Возможность перехода раз в год. Можно и чаще, если возникает какой-то конфликт или человек переезжает. Но мы должны понимать, что технологически возникают очень серьезные проблемы. То есть вы можете пойти в любую поликлинику, но у вас карточка лежит в одной, система хранения электронных записей о пациенте (электронная медицинская карта) не в такой степени развита, чтобы мгновенно передавать и обеспечивать одинаковый уровень информации о здоровье пациента в любой поликлинике, куда бы он ни обратился.

Дальше. Человек прикреплен именно там, он может получить рецепт на льготные медикаменты. Именно там он может пройти диспансеризацию ту же самую, углубленную. И так далее и тому подобное.

Дальше. Если человек, например, прикреплен по месту жительства, а хочет наблюдаться в поликлинике, я не знаю, за 10–15 километров, но он заболел и лежит с температурой 38,5…

Юрий Алексеев: И не факт, что к нему еще кто-то поедет из той поликлиники.

Николай Прохоренко: Понимаете, все это решаемо. В принципе, все это решаемо. В нормальных системах здравоохранения есть другие промежуточные звенья, есть другие организационные формы, не только прикрепление к поликлинике. Это же не тюрьма.

Юрий Алексеев: Ну а будет так же? И тоже можно будет прикрепиться к другой поликлинике?

Николай Прохоренко: Все можно сделать, если этим серьезно заняться, серьезно и системно.

Юрий Алексеев: То есть подушевое финансирование анонсировано, оно работает, но ты поди попробуй прикрепись к другой поликлинике?

Игорь Цикорин: Нет, я немножко добавлю. Здесь, конечно, позитив есть. Я сам проходил через это. То есть можно прикрепиться, пишется заявление.

Юрий Алексеев: Проходили в связи с чем?

Игорь Цикорин: Ну, перехожу работать в другое место, живу там, но перехожу работать в другое, и для меня там удобнее поликлиника, я перевожусь в нее. То есть страховая переводит. Я пишу заявление, в течение трех дней переводят. Но мы не забываем о том, что у врача есть тоже право отказаться от пациента, он тоже может сказать: «Я не буду его брать, не хочу».

Юрий Алексеев: Это мы сейчас о терапевте говорим, узких специалистов вообще не касаемся.

Николай Прохоренко: Ну, например, о терапевте. Чаще всего мы посещаем терапевта, да, хотя есть и узкие специалисты, необходимость в них, когда мы поменяли. То есть вот этот момент есть.

Если мы переходим к подушевому (мы все возвращаемся к этому), то знаете, что немножко смущает? И боюсь я вот этого. Мы говорим о качестве, о доступности, об удовлетворенности. Но это такие эфемерные вещи, которые, по сути дела, в цифры перевести сложно. Можно, но сложно.

Юрий Алексеев: А чиновники очень любят все переводить в цифры!

Игорь Цикорин: Да. Можно взять анкеты, которые мы ввели, оттуда взять показатели. Но мы… Ну я не знаю, может, это наша традиция. Мы идем по пути наименьшего сопротивления. Если будет коэффициент, допустим, количества принятых пациентов, то есть вместо 10 ты принял 50, то тебе зарплата или вливания в твою больницу увеличились. Но не будет ли здесь момент, что начнут играть с цифрами опять? Мы помним, как было с первичным осмотром и с подобными вещами, когда добавлялись несуществующие люди. Не будет ли здесь этого?

Юрий Алексеев: Это мы еще не говорим, когда в карточках приписывают исследования, которые не были проведены, для показателей.

Николай Прохоренко: Ну конечно, будут.

Игорь Цикорин: Зачем хорошо и быстро лечить, если можно почаще?

Юрий Алексеев: Алексей.

Алексей Куринный: Я немножко развею в данном случае сомнения. Электронная система, которая в ближайшее время заработает, обещают ее нам к концу 2022 года, она если не исключит, то сделает крайне сложными приписки, о которых мы говорим, потому что все это будет оцениваться уже точно. И точно так же, как будет передача из поликлиники в поликлинику вот этой всей информации, массива, который необходим.

Что касается подушевого финансирования, то оно работает сегодня в большинстве регионов уже, поэтому здесь никакого нововведения для большинства регионов не будет. То есть будут просто эти стимулирующие варианты по показателям деятельности. Плюс 20 миллиардов раздадут в целом по стране. Ну, вы сами понимаете, что…

Юрий Алексеев: Но конкуренцию между поликлиниками пациент не заметит?

Алексей Куринный: Предполагается, что это должна быть некая конкуренция, что пациенты должны идти в поликлиники, которые оказывают лучшие услуги.

Юрий Алексеев: Вы сами в это верите?

Алексей Куринный: Но в условиях крайнего дефицита специалистов, в условиях крайне сниженной доступности сегодня и качества оказания медицинской помощи, я думаю, этот механизм не заработает. Не заработает, как бы кто ни хотел. Единственное, что он позволит, может быть, меньше бумаг заполнять поликлиникам, потому что раньше они заполняли обращения, посещения, складывали, умножали, прибавляли, подавали счета, а сейчас будет приходить сумма общая на них.

Так же, как… Есть еще такое понятие, как «общий подушевик», в районной больнице. Тоже как вариант. Это когда не надо давать каждый закрытый случай, когда деньги приходят тоже на население, прикрепленное к этой больнице, независимо от того, сколько там оказывается услуг (ну, относительно независимо), сколько пролечилось. Это позволяет более или менее планировать хотя бы финансовую ситуацию в районе. А не так, как сегодня: программа госгарантий выполняется на 50%, районная больница получает на 50% меньше денег, и нечем даже заплатить заработную плату.

Игорь Цикорин: Ну, это почти бюджет.

Юрий Алексеев: Семен Николаевич, а как вот эта конкуренция в теории должна выглядеть между поликлиниками? Не будут же медсестры стоять с флайерами: «Заходите к нам, а не к соседней конкурирующей организации».

Семен Гальперин: Ну, на самом деле примерно так и получается. Только этим занимаются не медсестры, а этим занимается государство.

На самом деле пациенты не имеют вообще никакого представления о качестве медицинской помощи, оказываемой сегодня в том или ином медицинском учреждении.

Юрий Алексеев: О государственной медицинской помощи, в поликлиниках в первую очередь?

Семен Гальперин: Ну, в частных тоже на самом деле. Вы знаете, как в цивилизованном мире это выглядит? Мы можем зайти на сайт любой клиники, крупного медицинского учреждения, мелкого медицинского учреждения и посмотреть, какие там результаты эффективности. Более того, мы даже можем посмотреть результаты работы докторов. Вот хирург провел столько-то операций, из них столько-то успешных, столько-то осложнений и так далее.

Юрий Алексеев: То есть не мешает почитать отзывы на конкретного доктора?

Семен Гальперин: Да. Может быть, кто-то из чиновников от здравоохранения эти результаты и имеет, но к пациентам это не имеет никакого отношения. Но если у нас в реальности вот даже в Москве пациенты получат реальную информацию о качестве медицинской помощи, оказываемой в том или ином медицинском учреждении, они все побегут в несколько клиник.

Причем в основном это же будут клиники не общие, а это будут… Как называется у нас эти учреждения? Управление делами здравоохранения, Минсоцразвития и так далее, которые тоже получают, кстати, часть финансирования. Вот они на двойном финансировании, но поскольку они получают финансирование из системы ОМС тоже, то по закону любой пациент может…

Юрий Алексеев: Ну, в любом случае денег у них больше, у таких учреждений.

Семен Гальперин: …любой человек может туда приписаться. Но вы туда придете, а вам скажут просто: «Мест уже нет». Хотя новый человек придет в систему – ему место появится.

Понимаете, у нас закон вроде бы есть, но он никогда не работает. Но вот реально в этой системе мы не имеем никакого равенства. Вообще в мире всегда давно принято, что медицинская помощь – это система социального выравнивания. У нас это наоборот, это система социального разделения людей. Поэтому пока вот так оно идет… Ну, мы поняли, что нужно менять вообще систему… Ну не удалось, не получилось у нас сделать страховую медицину. Нужно это признать. Нужно вернуться к той точке, с которой мы ушли в это болото. И дальше искать какой-то путь, как мы будем развиваться.

Может быть, система страховая и хороша, она во многих странах работает, но у нас она не получилась. Значит, нужно понять, какие ошибки. Но у нас была бюджетная система, во многих развитых странах сейчас работает бюджетная система. У нас остается все-таки статья Конституции, которая велит государству отвечать за медицинскую помощь. Зачем нам эти настройки? Нужно признать, что не удалась реформа.

Алексей Куринный: По факту она у нас тоже бюджетная. Страховые организации у нас выполняют роль посредников.

Юрий Алексеев: А если к выбору вернуться? Договорим эту историю. Как еще? Вот если у человека есть возможность выбирать между этой и этой поликлиникой, как ему понять, что с этой можно связываться, а от этой лучше подальше держаться?

Александр Серяков: Есть некий такой позитивный опыт той же самой Москвы. Это информатизация. Это соединение системы здравоохранения в единой системе ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система). Она работает в Москве около десяти лет. Плохо или хорошо? Есть нарекания. Но в целом уже как бы видна картина объединения и стационаров, и поликлиник в одну систему. И здесь на самом деле опять же плохая или хорошая страховая система?

Юрий Алексеев: И пациент все видит, грубо говоря, на одном сайте.

Александр Серяков: Я на самом деле больше в пользу системы здравоохранения, которая существовала в Советском Союзе, семашковская система. Но сейчас существует страховая медицина. И появились в первичном звене аж целых 14 тысяч страховых представителей, которые должны помогать нашим пациентам в случае возникновения проблем. Звоночек в страховую компанию, он есть на страховом полисе. И вот этот страховой представитель должен полностью удовлетворить все чаяния нашего пациента, который недоволен первичным звеном.

Как это работает? По-разному. Бывает, что не дозваниваются. Бывает автоответчик. Но в этой среде работают аж 14 тысяч именно страховых представителей, которые должны помогать.

Юрий Алексеев: Господа, время у нас, к сожалению, закончилось. Про страховую медицину обязательно поговорим отдельно, потому что тема назрела и тема важная.

Резюмирую. Часто поликлиники решают судьбу человека. От скорости и компетентности их работы зависит, поставят ли человеку верный диагноз, назначат ли нужное обследование, определят ли к необходимым специалистам. И главное – не забывайте, что все это не бесплатно. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работодатели платят из зарплат граждан.

Смотрите ток-шоу «ПРАВ!ДА?» на ОТР. С вами был Юрий Алексеев. Увидимся.

Сопоставимы ли условия работы медиков в разных регионах страны?