Реформирование ОМС: что ждёт страховую медицину?

Реформирование ОМС: что ждёт страховую медицину? | Программы | ОТР

Как изменится российская система здравоохранения

2021-01-13T19:31:00+03:00
Реформирование ОМС: что ждёт страховую медицину?
Грядёт реформа русского языка?
Пенсионная реформа - опять «двойка»?
Виртуальные преступления – реальные жертвы
Все в онлайн! К чему приведёт дистант?
Постсоветское мифотворчество: тоскуют ли россияне по СССР?
Марьяна Лысенко: Мы не отказываемся ни от каких проблем. Никогда. У нас такое жизненное кредо в больнице
Новый год: советы и прогнозы
Наши в мире
Вытрезвители: помощь или бизнес?
Организация объединённых наций. Зачем миру ООН?
Гости
Юрий Жулев
сопредседатель Всероссийского союза пациентов
Сергей Шишкин
директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ
Олег Шеин
член комитета ГД по труду, социальной политике и делам ветеранов (фракция «Справедливая Россия»)
Дмитрий Кузнецов
вице-президент Всероссийского союза страховщиков

ВИДЕО

Анастасия Урнова: Так, как рассказал молодой человек, можно было сделать еще до недавнего времени. Но 8 декабря 2020 года президент подписал закон о реформе системы обязательного медицинского страхования. Представители страховых компаний говорят, что изменения сильно повлияют на работу больниц. Какими даже будут новые правила? И как они повлияют на нас, пациентов? Обсудим сегодня в ток-шоу «ПРАВ!ДА?». Меня зовут Анастасия Урнова. И вот мои гости:

Один из соавторов законопроекта о реформе ОМС, депутат Госдумы Олег Шеин. Считает страховые компании лишним звеном, богатеющим на распределении госбюджета.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. Опасается, что реформа здравоохранения ущемит право на доступность медицинской помощи.

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. Уверен, что реформа системы ОМС не выгодна пациентам.

Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин. Сомневается, что система здравоохранения выиграет от реформы ОМС.

Сергей, перед тем как мы начнем говорить, что же изменилось, давайте сначала разберемся в том, как было. Как до этого работала система обязательного медицинского страхования?

Сергей Шишкин: Вы знаете, система медицинского страхования работала достаточно устойчиво, если говорить о финансировании медицинских учреждений в целом. Может быть, коллеги со мной поспорят, но это именно так. У наших граждан была возможность благодаря системе обязательного медицинского страхования получить медицинскую помощь не только по месту жительства, но и в другом регионе. Это обеспечивала именно система медицинского страхования. У наших граждан была и остается возможность приписаться, прикрепиться к медицинскому учреждению для получения амбулаторной помощи.

И я не согласен с комментарием вашего корреспондента, что ситуация изменится после принятия этого закона. Нет, все эти возможности остаются. Может быть, изменится порядок обращения в федеральные медицинские клиники для граждан. Сейчас мы узнаем это, когда будет принят соответствующий документ Правительством Российской Федерации.

Анастасия Урнова: Давайте мы узнаем об основных новеллах у одного из авторов законопроекта. Олег, в чем основные новеллы новой системы?

Олег Шеин: Ну, я бы назвал одну новеллу – это уменьшение той доли затрат, которая в рамках всей системы ОМС может пойти на осуществление издержек страховых компаний. До этого эти параметры достигали отметки в 2%. Сейчас они сокращены до соответствующих параметров – чуть более 1%. Это, наверное, главное. Речь касается финансирования федеральных учреждений здравоохранения.

Но я думаю, что это надо распространять и на региональные. С моей точки зрения, вообще вся история возникновения частных страховых компаний и финансирования здравоохранения в Российской Федерации – это история некоего абсурда. Это не влечет за собой расширение прав пациентов.

Об этом я говорю как человек, который по субботам ведет прием, к которому приходят по 30–40 избирателей в городе, в котором есть полный бардак с системой здравоохранения. И никакой поддержки ни от каких страховых компаний, естественно, мы не видели.

Сильно преувеличены все вещи о том, что человек из одного региона мог получить помощь в другом. Нет, не так. В соседней с нами Калмыкии люди целыми селами просят иметь возможность лечиться в астраханских больницах (территориально это ближе), но нет соглашения между двумя территориями, и такого права у них тоже нет. Поэтому когда нам рассказывают, что люди потеряли возможность поехать в другую территорию, потому что законодательство… Ничего не ухудшилось, потому что ничего и не было. И реальная жизнь об этом говорит.

Кстати, ключевая проблема медицины в Российской Федерации – это тот самый страховой принцип. Потому что вся медицина у нас финансируется за счет страхования оплаты труда. Половина населения у нас, самих людей, к сожалению, занята неофициально. В результате с их доходов и заработных плат, увы, нет отчислений в Фонд ОМС. Страховым компаниям это глубоко без разницы. И 20 прошедших лет показали это. И на выходе мы имеем картину, при которой у нас постоянно фактический дефицит Фонда страхования.

Анастасия Урнова: Спасибо.

Меж тем давайте посмотрим на график, который показывает, сколько людей пользовались системой обязательного медицинского страхования. Это данные, основанные на опросе, который проводил ВЦИОМ. Интересно, что 77% населения этой системой пользуются. То есть мы говорим о том, что касается практически каждого.

Дмитрий, но при этом Российский союз страховщиков говорил о том, что реформа приведет, наоборот, к снижению качества и доступности медпомощи для граждан. Почему вы так считаете?

Дмитрий Кузнецов: Ну, на самом деле наша позиция основывается на одном.

Первое. Система, которая у нас существует, она может критиковаться. Единственное, что проблема заключается в том, что у нас систему здравоохранения очень любят критиковать, но почему-то перекладывают те проблемы, которые в ней есть, организационные, на систему медицинского страхования – что не есть одно и то же. Ну, не суть.

Значит, первое. В системе ОМС, по счастью, все-таки существует независимый и отдельно заинтересованный субъект, который занимается, как бы его не критиковали, но в рамках действующего законодательства контролем качества оказания медицинской помощи. В отличие от многих стран, кстати говоря, в которых существуют системы медицинского страхования, он еще занимается защитой прав граждан – опять-таки в тех условиях, которые ему определил законодатель.

Безусловно, когда появляется сегмент медицины, сегмент здравоохранения, в котором этот контроль утрачивается, мы полагаем, что становится только хуже для пациентов, потому что отсутствие контроля – это не есть хорошо.

И этот контроль, собственно говоря, связан не только с правами, но и с финансами, с финансовыми потоками. За что заплатили деньги? Как они потрачены? Эффективно? Неэффективно? Навязывают ли услуги пациентам или нет? Это то, что контролируется страховыми компаниями.

В связи с тем, что вычленяется отдельный сегмент в нашем здравоохранении, который финансируется иначе, по большому счету, мы получаем две системы здравоохранения: одну бесконтрольную, а одну контрольную. К большому сожалению, мы все тут люди, которые вышли из пришлого тысячелетия. И мы точно можем сказать, что мы помним такую хорошую вещь, когда было здравоохранение для всех и здравоохранение Четвертого управления.

Анастасия Урнова: Коль скоро вы заговорили о том, что страховые компании защищают права пациентов, я предлагаю посмотреть на еще один график. Там людей спрашивали, а знают ли они о своих правах в рамках системы ОМС. Ну, я думаю, что ответ «имею общее представление» нужно трактовать как «скорее нет», потому что, наверное, люди в основном знают, что по системе ОМС они имеют право обратиться к врачу. А что, как и так далее – это уже, скорее всего, нет.

Юрий, скажите, пожалуйста, по вашим ощущениям, насколько страховые компании действительно защищали права пациентов? Потому что я оцениваю по тому инфополю, с которым я знакома, по тому, что люди говорят, по социальным сетям, по тем дискуссиям, которые мы неоднократно вели в этой студии. И вот как-то я никогда не слышала о том, чтобы люди реально говорили о том, что страховые компании их защитили. Или это просто позиционные новости, поэтому они не муссируются?

Юрий Жулев: Это и позитивные новости. И все складывается по-разному. Я хочу сказать… Спросили: «Знают ли о правах в системе ОМС пациенты?» А знают ли вообще о своих правах в системе здравоохранения? Почему не спросили так? Потому что на самом деле большой разницы нет. Мы мало знаем о своих правах и возможностях в системе здравоохранения.

Если говорить о страховых компаниях, то их роль в защите прав пациентов усилилась со стороны государства. Это прописано в нормативных актах. У них появились представители по защите прав пациентов, открылись горячие линии и так далее.

Нас смущает, что такой разворот на 180 градусов. Мы неоднократно ставили вопрос, что должна быть система защиты прав пациентов. И государство нам сказало, что это будет реализовано через систему страховых медицинских организаций, с которыми мы выстраиваем определенные отношения. У нас есть факты, когда страховые медицинские организации вмешивались – и происходила компенсация людям за неправильно оказанную помощь и те уроны, которые они понесли, или восстанавливалась, так скажем, справедливость в доступности медицинской помощи.

Но я также уверен, что, конечно же, есть и недовольные, которые обращались, и по каким-то причинам им было или отказано, или компания не справилась со своими функциями. И это меня тоже не удивляет. А где у нас идеальная картинка?

Нас смущает другое: взамен-то что представляют? Например, по федеральным учреждениям страховые компании не участвуют. Я сейчас не обсуждаю финансовые потоки. Я говорю с точки зрения пациентов и защиты прав пациентов. Кто будет защищать права пациентов? Нам говорят: «Федеральный фонд обязательного медицинского страхования». У меня это вызывает немножко удивление, потому что здесь налицо конфликт интересов. Федеральный фонд – это фактически подчиненный орган Минздраву. Федеральные учреждения – это тоже учреждения Минздрава. Тогда как Федеральный фонд может объективно и эффективно защищать права?

Посмотрим, как будет реализовываться закон. И дай бог, если мои сомнения не оправдаются.

Анастасия Урнова: Олег, а вы ФОМС верите? Я тут, кстати, еще хочу напомнить цитату президента от 2018 года, он тогда говорил: «Если мы сейчас начнем ликвидировать страховые формы медицины, то мы вообще перейдем к полному хаосу в этой сфере». А тут вдруг – раз! И вот что мы можем ответить на такие сомнения?

Олег Шеин: Ну, во-первых, я скажу, что мы пришли к полному хаосу со страховыми фондами. Это однозначный факт. Давайте по цифрам.

На сегодняшний день в Российской Федерации 145 миллионов граждан. Из них работающего населения – примерно 70 миллионов человек. Из них отчисления хотя бы раз в год в медицинскую страховую систему делают только порядка 50 миллионов, потому что остальные, увы, заняты неофициально и без отсутствия у них трудовых прав. И вот от этих 50 миллионов в год отчисления в медицину идут на отметке (грубо) полтора триллиона рублей. С остальных, упрощенно говоря, 100 миллионов идет не полтора триллиона и не три, а цифра вдвое меньше – 700 миллиардов.

То есть сама по себе страховая медицина построена по принципу: «А давайте-ка мы все переложим на плечи работающего класса, из бюджета будет финансировать гулькин нос и будет делать вид, что сами виноваты, что в стране у нас проходит сокращение штата врачей, санитарок, медсестер», – все, что мы наблюдаем. Это первое.

Поэтому история, когда государство переводит все в обязательную страховую систему (кстати, с пенсионной моделью то же самое), по сути, она привела к диффузии и разрушению стандартов оказания реальной медицинской помощи. Это однозначный факт. Он подтверждается тем, что люди вынуждены солидные деньги из личного бюджета тратить на то, чтобы иметь возможность каких-то медицинских услуг. Это первое.

И второе. Фонд ОМС при всех его больших недостатках – это, разумеется, никакое не подразделение Минздрава. Удивительные вещи мы сейчас услышали. Это автономное от Минздрава учреждение, имеющее абсолютно автономную систему подотчетности, самостоятельный бюджет. Скорее наоборот – Минздрав подотчетный Фонду ОМС, чем то, что у нас здесь прозвучало.

Анастасия Урнова: То есть мы можем ему доверять? Хорошо, спасибо, услышали вашу точку зрения. Сергей, у меня уточняющий вопрос, потому что мне, честно говоря, не все понятно в том, что сказал Олег, и вот в какой части. Мы слышим о том, что не все скидываются на систему здравоохранения. Мы перекладываем это на страховую систему. Но когда мы говорим о деньгах из бюджета – это ведь тоже те самые деньги, которые как бы скинули все жители страны. По сути, денег как может стать больше на систему здравоохранения от того, что мы меняем каналы финансирования? Или я что-то не поняла?

Сергей Шишкин: Вы знаете, не только не вы не поняли, но и я не понял. Как раз принцип страхования в этом и состоит: работающие платят за себя и за не работающих. В Германии вообще нет взносов за неработающее население, за всех платят только работающие. А у нас есть взносы и за неработающее население. Поскольку взносы носят обязательный характер, близкий к налоговому, то это действительно разные каналы финансирования здравоохранения. И никакого ущемления по финансированию от внедрения ОМС нет. Это первое.

Второе. Олег, наверное, не знает или просто забыл, что когда ОМС вводилось в 91-м году, все врачи в один голос просили: «Введите ОМС, потому что из бюджета мы получаем очень мало денег». И в 90-м, когда сокращалось финансирование социальной сферы, финансирование здравоохранения в 90-х годах было лучше, чем всех других отраслей, и именно за счет системы обязательного медицинского страхования. А сейчас оно стало мешать медицинским организациям.

И еще два коротких замечания. По поводу защиты прав застрахованных. Смотрите. Число обращений застрахованных в страховые медицинские организации с 2015 по 2019 год увеличилось в полтора раза – это 5,4 миллиона обращений. Число жалоб, наоборот, на 20% сократилось. Значит, страховые компании эффективно с ними работают. Среди обращений застрахованных в страховые медицинские организации и в территориальные фонды ОМС…

Вот смотрите. Страховые медицинские организации 94% этих жалоб решают в досудебном порядке, в том числе с выплатами средств. А территориальные фонды – всего половину, даже меньше половины. Вот роль страховых медицинских организаций. Они действительно защищают пациентов.

Поймите, Олег, если бы у нас не было страховых медицинских организаций, действующих как независимые контролеры качества, защитники прав пациентов, да, не всегда эффективно, но если бы их не было, то нашим гражданам было бы хуже, потому что они один на один со всеми «прелестями» нашей административной системы сталкивались бы.

И последнее. Вы сказали, что межтерриториальная медицинская помощь – это фикция. Может быть, у граждан Калмыкии действительно есть эти проблемы, не знаю. Но давайте посмотрим на цифры. Межтерриториальные расчеты за помощь, оказанную граждан на другой территории, в 2019 году составляли 112 миллиардов рублей – это 5% от общего объема. Так что оплачивается медицинская помощь, и она действительно есть. Не надо упрекать и говорить то, чего нет, Олег, пожалуйста.

Анастасия Урнова: Юрий еще хотел добавить.

Юрий Жулев: Можно?

Анастасия Урнова: Да, пожалуйста.

Юрий Жулев: С вашего позволения. Когда эти дискуссии были еще на этапе законопроекта, в одной из дискуссий представитель профессионального сообщества (и меня это поразило) мне сказал: «Что вы так волнуетесь о защите прав? Есть же Росздравнадзор», – о котором упомянул Олег. А потом этот же представитель профессионального сообщества (врачебного сообщества) сказал: «Есть Следственный комитет». И меня это поразило!

Я представляю Всероссийский союз пациентов. Врачи для нас – это наши партнеры и союзники. Наша задача – не допустить до суда. Наша задача – не допустить до уголовных дел. Наша задача – досудебное решение. И здесь я полностью согласен с Сергеем, потому что нам видятся все-таки страховые компании как более независимые структуры, которые защищают наши права.

А фонд все-таки, вы извините, да, я согласен… я такую фразу сказал не впрямую, что это подразделение Минздрава, но это аффилированная структура, и серьезно аффилированная структура. Мы прекрасно знаем и как назначается руководство, и так далее. Это не в упрек фонду. У нас с фондом замечательные отношения. Но как защитник, как независимый защитник пока фонд у нас не воспринимается. Причем это не наша придумка. Так воспринимают страховые медицинские организации. Они законом прописаны как структура, призванная защищать интересы пациентов.

Анастасия Урнова: Спасибо.

Ну а как еще реформа ОМС отразится на нас, пациентах, – обсудим далее. Не переключайтесь.

Дмитрий, есть еще одно опасение, которое касается случившейся реформы. Его озвучивало и правовое управление Госдумы. Оно связано с тем, что пациентов лишают права выбирать то медучреждение, в котором они хотели бы получать помощь. Правда ли это?

Дмитрий Кузнецов: Ну давайте скажем так. Безусловно, очень многое будет зависеть от подзаконных актов, которые будут определять течение работы. Опасения ведь на самом деле высказывало не только правовое управление, но высказывали и мы, высказывал Союз пациентов. Более того, давайте скажем так: если бы опасения были беспочвенными, то, наверное, на свет не появился бы список поручений президента Российской Федерации от 12 декабря, который касается необходимости мониторинга за соблюдением законопроекта.

Да, действительно, у нас существовала система, при которой человек в целом мог получить лечение в федеральной клинике, обратившись туда напрямую, не проходя очень большую сеть, так скажем, консультаций, связанных с определением. Сейчас же будет формироваться порядок. И мы будем смотреть, как он реализуется на протяжении всего этого года. Причем и Всероссийский союз пациентов, и мы тоже являемся участниками данного мониторинга, мы это старательно отслеживаем. Будет определяться определенный порядок направления в клиники, в частности в федеральные (о чем мы говорим).

Нас, например, еще волнует тема, которую мы сейчас уже обсуждали немного (но я все-таки дополню, очень хотелось бы дополнить), касающаяся защиты прав, в том числе юридических. Смотрите, какая штука. Одним из нормативных документов регламентируется, что федеральные клиники будут заниматься оказанием специализированной медицинской помощи. Нам надо будет очень внимательно смотреть, как будет оказываться не только специализированная медицинская помощь.

Есть очень большая вероятность того, что будет навязывание платных услуг гражданам, которые будут приезжать в федеральный центр для того, чтобы попасть на госпитализацию. Есть большая вероятность того, что ряд исследований будет им рекомендовано сделать в тех же клиниках, но только на платной основе, безусловно, потому что это не специализированная помощь. Это первый момент.

Второй момент. Этим гражданам будет рекомендоваться, что защищать их права должен Федеральный фонд. Я полагаю, что ту систему, которую мы строили на протяжении нескольких десятков лет, построить будет достаточно сложно. И сразу у нас появятся те самые замечательные защитники прав граждан в виде юристов, как это было в автостраховании (мы знаем, что такие проблемы появлялись, в том числе у граждан), которые будут: а) предлагать граждан защиту, но, естественно, за деньги; и б) самое неприятное – на уровне судов решать эти вопросы с медицинскими учреждениями.

Я, кстати, до сих пор не понимаю, почему медицинские учреждения так радуются возможности исключения страховых компаний из цепочки урегулирования проблем, потому что вместе страховщиков, которые в рамках законодательства максимум, что могут сделать – это наложить тот или иной штраф или не оплатить услугу, у нас появятся юристы, которые будут в судах выигрывать дела. И, к большому сожалению, от них уже отказаться или «замылить» решение этого вопроса будет достаточно трудно. Вот это та вещь, которая нас очень тревожит. Мы будем смотреть за этим в течение года.

Анастасия Урнова: Сергей, исходя из вышесказанного, у меня еще сразу несколько вопросов появилось, в том числе: какова вероятность, что в этих федеральных центрах будут образовываться такие «бутылочные горлышки» и многомесячные ожидания? Туда будут направлять, получается, отовсюду пациентов. И не сложится ли так, что вам будут говорить: «Ну, если вам нужно сделать это серьезное исследование – ждите полгода. Или вот сейчас за 6 тысяч рублей в соседнем кабинете»?

Сергей Шишкин: Ну, такое возможно. Вы знаете, проблема в том, что у нас в стране просто нет системы мониторинга сроков ожидания. У нас есть гарантия предельных сроков ожидания, а как они выполняются… Ну, есть информационная система очереди на высокотехнологичную медицинскую помощь, но в данном случае как раз изменяется финансирование той помощи, которая включена в базовую программу ОМС. Да, такой риск возможен – появление дополнительных очередей в федеральные медицинские учреждения, потому что они, конечно, будут заинтересованы в том, чтобы помощь стала более дефицитной.

Анастасия Урнова: Дмитрий, у вас есть пояснение?

Дмитрий Кузнецов: Да. Вы знаете, я бы отметил следующее. Наверное, даже все-таки я бы ожидал не то, что будет затягивание с помощью. Как раз нет. Ну, «бутылочные горлышки» мы лично видим на территориях, где будет определяться порядок госпитализации и даваться направление.

А вот со стороны федеральных клиник я как раз вижу совсем другую картину. Я опасаюсь, что будут сокращаться сроки необходимого лечения и будет большая оборачиваемость коек, для того чтобы доказать необходимость большего финансирования. Мы еще будем смотреть в течение года, насколько тех денег, которые выделены на федеральные учреждения, что называется, будет хватать. Так что вопрос именно ускоренной выписки, наверное, тревожит даже больше.

Анастасия Урнова: Олег, у вас наверняка накопились ответы на все наши опасения.

Олег Шеин: Спасибо. Ну, начну, наверное, с азов, потому что… Мне, конечно, неудивительно слышать от коллег, что базовые вещи медицинского страхования для них являются непонятными. Разберемся с основами.

90-й год – медицина финансируется из бюджета. Есть некие стандартные правила. Есть сметное финансирование. Есть государственные, плохие и хорошие, но стандарты, по которым человек может получить медицинскую помощь. Затем принимается закон, по которому говорится: «Граждане, а вот теперь мы в рамках налогов из ваших фондов оплаты труда будем финансировать медицину». При этом само государство умывает руки и заявляет: «Мы – только туберкулез, только специализированные и подобные клиники. А остальное – за счет ваших, граждане, страховых взносов».

Дальше – чего и нужно было и ожидать – на протяжении 30 лет происходит разрушение системы финансирования медицины, потому что часть работающего класса уходит в неофициальную занятость (не по своей инициативе и вине), а за неработающее население бюджет не доплачивает. В год такая недоплата составляет реально порядка полутора триллиона рублей.

На этом фоне мы имеем тотальное сокращение врачей квалифицированных, медсестер, среднего и младшего медперсонала. На этом фоне мы имеем реальное сокращение (где-то обоснованное, не буду спорить) периода пребывания в больнице. На этом фоне мы имеем серьезное сокращение коечного фонда.

И где были ваши страховые компании, друзья? Нигде. Потому что вас вполне устраивает система, при которой вы можете прийти в государственную клинику и оштрафовать ее из государственных денег, извлекая на этом, понятно, свою заработную плату, прибыль, доходы и так далее, поскольку эта клиника не выполнила некие требования ввиду этого системного хронического недофинансирования. Вас это устраивает. Меня не устраивает.

Дмитрий Кузнецов: Позвольте? Это как раз то, о чем я говорил с самого начала. Давайте мы все-таки определимся с понятиями. Давайте не будем заниматься фарисейством, не будем заниматься подменой понятий. Все очень просто. Ни одна страховая компания не участвовала в сокращении медицинских учреждениях, работающих на территориях. Это первый момент. Ни одна не имеет компетенций работать в том законодательном поле, которое ей определено.

Поэтому выражение в отношении того, куда мы смотрели… Ну, наверное, нужно слушать то, что мы говорили и что мы направляли, вместе с представителями научного сообщества и пациентского сообщества. Мы говорили о том, каким образом и куда лучше идти. А подменять понятие отсутствия денег неработающей системы… Ну, возможно, это принято, так сказать. Мы сталкиваемся с критикой регионалов, которые (не побоюсь этого выражения) просто смотрят исключительно на то, что: «Денег у нас нет, поэтому в этом виноваты страховщики». Ну, с этим же успехом можно обвинить кого угодно.

Поэтому если мы не определим, каким образом и какой объем финансирования необходим… Ну, коллеги, давайте не будем переходить на те моменты, что медицина-то стала лучше. Конечно, можно вспомнить те времена, когда, собственно говоря, ничего, кроме камфоры, не использовалось. Да, конечно, тогда хватало денег абсолютно всем. Наличие койки – это не есть наличие возможности лечить. Сделать государственное финансирование там, где система уже не такая плановая и государственная, – ну, это абстракция и просто лозунги революционные. Вот и все.

Анастасия Урнова: Юрий, у меня такое ощущение, что по факту мы сейчас говорим о возвращении действительно такой плановой медицины, квотирования. Как вы оцениваете? Хорошо ли это? И не приведет ли такой подход к тому, что если квоты закончились, выделенные финансы закончились, то вообще ничего непонятно, ждите следующий финансовый период?

Юрий Жулев: Я слушаю дискуссию – и становится грустно. Кто-то виноват. Но мне кажется, что здесь один источник – это дефицит финансирования здравоохранения. И перекладывать последствия этого дефицита на кого-то – я не уверен, что это правильный путь.

Вот смотрите. Из-за чего родился закон? Какие проблемы озвучивались? Проблемы в направлении федеральных учреждений и огромная задолженность в некоторых регионах, так называемые межсекториальные платежи, когда пациенты направлялись в другой регион, им оказывалась помощь, но их родной регион в конечном счете не оплачивал эти счета.

Есть два пути. Первый – дать полнокровное финансирование, подсчитать и дать полноценное финансирование, чтобы закрыть эти бреши. И второй путь – ввести жесткое лимитирование. Не угадайте, какой путь выбрали. Жесткое лимитирование.

Сейчас мы ожидаем очень серьезного ужесточения по большинству позиций выписывания справки, так называемого направления 057/у. Это направление в федеральные учреждения или направление в другой регион. И уже сейчас говорят, что так как введены жесткие лимиты, это будет под жесточайшим контролем, только с согласия главных специалистов региона и так далее. Вот и все.

Мы как пациенты считаем, что проблема зарыта в полноценном, полнокровном финансировании системы здравоохранения. В этом суть, а не страховые компании или страховая медицина. Никакая система не будет работать, если у тебя легкие не дышат. Извините, как раз хорошее сравнение с нынешней ситуацией.

Анастасия Урнова: Сергей, так или иначе обычно, когда мы обсуждаем проблемы здравоохранения и когда мы начинаем говорить о страховых компаниях, довольно редко кто-то хорошо о них отзывается. Я знаю, что и во врачебном сообществе их не очень-то сильно любят. Если мы все-таки от них избавимся, станет, может быть, хотя бы врачам легче жить? Ну и в конце концов – вот то, что Олег говорит. Государство выделяет деньги. Страховая компания штрафует медучреждение. И вместе того чтобы часть денег вернуть в бюджет, почему-то оставляет себе. Ну где справедливость, в конце концов?

Сергей Шишкин: Смотрите. Если страховые компании будут убраны из нашей системы, то кому станет лучше, а кому станет хуже? Врачам станет лучше, потому что страховые компании проверяют качество их работы, проверяют правильность заполнения счетов. Да, им неудобно работать со страховыми компаниями. Станет действительно легче.

Кому еще станет легче? Станет легче финансовым органам, потому что все будет более предсказуемо, деньги будут идти напрямую в медицинские учреждения. Все будет проще, удобнее.

Станет ли легче пациентам? Вот здесь большой вопрос. Потому что в том-то и смысл существования страховых компаний, что они действуют в этой системе не исходя из интересов медицинских учреждений, органов управления, а исходя из экономических интересов. И их экономические интересы заставляют бороться за права пациентов. Проверяя качество медицинской помощи, проводя экспертизы качества, медико-экономические экспертизы, они защищают права пациентов.

Ну смотрите. Страховые компании: на каждую медико-экономическую экспертизу… на шесть медико-экономических экспертиз один случай выявленных нарушений. Экспертизы качества: на каждые четыре случай один случай выявленных нарушений. Это большой процент. Если страховых компаний не будет, то с очень высокой вероятностью эти нарушения останутся. И это будет в интересах наших пациентов? Нет.

Анастасия Урнова: Олег, тут еще вопрос возникает. Мы уже обсуждали, сможет ли Федеральный фонд справляться с тем же самым контролем. Мнения разделились. Но еще опасения, которые есть… И тут некоторые в качестве аналогии приводят Пенсионный фонд. Мы помним, что раньше деньги периодически расходовались на строительство потрясающих дворцов, каких-то зданий и вообще на обслуживание аппарата. Не столкнемся ли мы в данной ситуации с таким расходованием высвободившихся денег?

Олег Шеин: Ну, начнем с того, что в Пенсионном фонде все построили, поэтому это прекратилось. Мы здесь обсуждаем две вещи: одна – глобальная, а другая – мелкая. Мелкая вещь – это 20 миллиардов, которые частные страховые компании зарабатывают на том, что проверяют медицинские учреждения, штрафуют их. По большому счету, конечно, для медицинских учреждений это дополнительная нагрузка в интересах частного бизнеса.

Почему государство с этим справляется не так? Ответ очень простой. Когда в Думе обсуждался этот вопрос, в том числе прозвучала цифра, что государственные издержки на вот эти мероприятия и затраты примерно в 20 раз меньше, чем те объемы, которые у нас происходят по линии частных страховых компаний. Это первая вещь, но она мелкая.

Мы-то говорим о том, почему в принципе с медициной такие нелады. Вот коллега обиделся, когда я сказал: «Где вы были, когда вся эта медицина убивалась 20 лет при вашем страховом контроле?» Слушайте, вы говорите, что писали какие-то жалобы. Вы ничего не писали. И никуда вы не обращались, ничего не говорили.

Я об этом совершенно ответственно заявляю как человек, который работал около 10 лет в региональном парламенте и принимал местные, региональные законы по медицинскому бюджету и Фонду ОМС на очередной финансовый год, и как человек, который непосредственно участвует в дискуссии в Госдуме.

Почему проблема возникает? Повторю еще раз. Страховой принцип в чем? Сколько у нас граждане официально заработали денег – из этой суммы и идет финансирование медицины. А поскольку у нас параллельно разрушен Трудовой кодекс, то в результате у нас половина людей отчисления в Фонд ОМС не платит.

Анастасия Урнова: А после реформы что будет? Вот сейчас прошла реформа. Теперь по-другому?

Олег Шеин: Реформа – это мелкий, небольшой, но правильный шаг, предполагающий переход от частных принципов к государственным. Кстати, тот же Пенсионный фонд. Поэтапный отказ и переход от бессмысленных и невозможных в России обязательных накопительных пенсий к солидарной системе – это само по себе не панацея и повышение пенсий, но это правильное решение, потому что вместо авантюры мы возвращаемся к тому, что должно быть: солидарная модель.

И прошедшие 30 лет показали, еще раз, к чему мы пришли. Доля затрат на медицину с 7% ВВП снизилась до 3,5% при страховых принципах. Пациенты реально не могут осуществить свои права. И это все знают хорошо. Тотальное сокращение медицины тоже у всех перед глазами. И когда говорят, что легкие не дышат… Так они не дышат как раз из-за того, что вместе государственной модели решили ввести модель так называемой частной страховой системы.

Анастасия Урнова: А государство будет выделять больше денег на медицину с новой системой?

Олег Шеин: С новой системой государство будет меньше тратить денег из этого общего котла на частные страховые компании – что мелкий, но полезный шаг.

Что касается большего количества финансирования, то, в принципе, если мы отказываемся от модели (повторю концептуально: о чем, увы, сегодня речи не идет) перевода Фонда ОМС на бюджетные рельсы, то это означает, что разговор будет о совершенно другом. Не о том, что в стране Фонд оплаты труда – 20 триллионов, и только из этих 20 мы можем взять в Фонд ОМС. Нет. Вся демагогия закончится раз и навсегда, и уже пойдет разговор о реальном бюджетном финансировании, как у нас было в другие времена и с другими стандартами.

Анастасия Урнова: Спасибо, спасибо. Услышали вас. Просто уже не так много времени.

Дмитрий, во-первых, вопрос: сколько же на вас могут сэкономить в реальных деньгах? И местами вы прямо хихикали на словах Олега, особенно в части того, насколько дешевле обходится государственный контроль. Что-то не так было?

Дмитрий Кузнецов: Можно я несколько моментов скажу?

Анастасия Урнова: Будьте добры.

Дмитрий Кузнецов: Еще раз. Уровень подмены понятий – это очень характерно в целом для представителей законодательной власти, к большому сожалению экспертов. Это первый момент. Объясню – почему.

Мы сейчас обсуждаем одну простую вещь. Первое – то, что предлагаемая реформа не предполагает дополнительного финансирования учреждений федеральных. Это так называемый 86-й регион. Выделяется 5% учреждений… вернее, выделяются учреждения, которые оказывают 5% медицинской помощи. И выделяется более 100 миллиардов рублей на их финансирование. Чтобы мы понимали: эти 100 миллиардов берутся из тех субъектов Российской Федерации, то есть 85, которые не получат ту сумму, которую планировали на следующий год, потому что они просто отдадут на финансирование этих федеральных учреждений.

Поэтому все губернаторы, региональные власти, законодательные собрания, отвечающие за качество жизни своих граждан, за смертность, за выживание, за излечивание тех пациентов, которые сейчас, к сожалению, находятся в очень сложных условиях, они просто не увеличат свои программы финансирования, потому что они перейдут на те самые федеральные учреждения.

Экономический эффект составляет за три года от реформы и трансформации сумму, которая меньше вполовину той, которая тратится на финансирование страховых организаций в год. При этом страховые организации возвращают в систему обязательного медицинского страхования (и что-то Олег об этом не говорит – наверное, это просто не интересно) сумму в три раза большую, чем та, которая направляется на их финансирование.

Поэтому экономический эффект от предлагаемых реформ, мягко говоря, достаточно спорный. И это вещь очень важная.

И еще я бы дополнил Сергея, еще бы раз вернулся. Очень важная вещь, послушайте меня. Мы сейчас обсуждаем вопрос, при котором досудебное урегулирование конфликтов для государства (заметьте – для государства) гораздо выгоднее, чем то, которое появится в результате судебных проблем, которые будут возникать, когда страховых компаний не станет в системе. Это крайне важно.

Более того, тот шквал звонков, которые мы принимаем благодаря нашим колл-центрам, работающим 24 на 7 и, извините, на 365, особенно в условиях пандемии, показавших свою собственную необходимость, потому что они зачастую в регионах были единственным источником информации для граждан, – вот это все упадет на региональные власти, которые сейчас, конечно, Олег не представляет, потому что он является экспертом в Государственной Думе, а там гораздо интереснее говорить о том, что страховые компании ничего не делают. Вот этот шквал звонков обрушится на региональные системы. Это очень важно.

Анастасия Урнова: Сергей, нам уже надо подводить итоги. Хочется все-таки какой-то вывод сделать. С точки зрения пациентов, станет ли медицинская помощь доступнее и эффективнее, станет хуже или вообще ничего не изменится?

Сергей Шишкин: Она точно не станет лучше. Она точно не станет доступнее. Система финансирования будет удобнее для Министерства здравоохранения и Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Вот выигравшие от этих нововведений.

Анастасия Урнова: Юрий, а с точки зрения вас, представителей пациентов, вы как оцениваете все происходящее?

Юрий Жулев: Я оцениваю как серьезные риски. Тут уже говорилось, что есть поручение президента мониторировать ход реализации данного закона. Мы будем внимательно наблюдать, какие изменения происходят. О рисках я уже говорил. Это и риски доступности помощи, и риски в реализации защиты прав пациентов. Это нас крайне беспокоит. Будем смотреть за ситуацией и делать соответствующие выводы и предложения.

Анастасия Урнова: Спасибо большое.

Сегодня говорили о уже состоявшейся реформе системы обязательного медицинского страхования. Единой точки зрения по этому поводу нет. Хорошо это или плохо, по словам наших экспертов, все-таки покажет время.

Ну а правду вместе с вами искала Анастасия Урнова. Подписывайтесь на наши социальные сети и оставайтесь на Общественном телевидении России.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (0)
Как изменится российская система здравоохранения