Телемедицина: эффективное лечение или риск врачебной ошибки?

Телемедицина: эффективное лечение или риск врачебной ошибки? | Программы | ОТР

О преимуществах, эффективности и возможностях для мошенничества новых медицинских сервисов

2020-10-12T19:24:00+03:00
Телемедицина: эффективное лечение или риск врачебной ошибки?
Будущее рабочих профессий
Счастье быть родителем
Кому выгодно получать оплату наличными, а кому нет?
Служу России: как меняется отношение к вооружённым силам?
Придержите дверь: есть ли в России социальные лифты?
Ждать ли проверок многоэтажек?
Дискриминация: в возрасте ли дело?
Долги за ЖКХ придется вернуть?
Современная музыка: эволюция или деградация?
Судебная реформа: что нового?
Гости
Ольга Полякова
врач терапевт, врач исследователь, эксперт в области биохакинга, бывший сотрудник Теледоктор 24, блогер
Михаил Варюшин
кандидат юридических наук, специалист в области корпоративного, договорного и медицинского права
Джассер Дорошенко
главный врач центра диагностики и хирургии заднего отдела глаза (Клиника профессора Столяренко)
Валерий Столяр
заведующий кафедрой медицинской информатики и телемедицины РУДН, Лауреат Премии Правительства РФ и Премии им. В.И. Бураковского

Александра, 30 лет, Салехард: «Я живу в отдаленном регионе. И когда у меня появились дети, я столкнулась с ситуацией, что зачастую бывает нужно получить какую-то медицинскую помощь поздно вечером или ночью, а у нас в городе нет такой возможности. Я стала думать о том, как же мне получить эту помощь. Действительно, телемедицина и возможность связаться с врачом по телефону для меня стала самой лучшей возможностью. Ты можешь записать на видео, как кашляет ребенок. Ты можешь в ближайшем офисе сети сдать анализы и отправить их врачу. Это реальное спасение для тех, кто живет в отдаленных городах».

Юрий Алексеев: На волне пандемии рынок телемедицины стал расти. Телемедицина – это не эфир Анатолия Кашпировского (хотя теперь он в YouTube), а юридический термин. Клиники вправе консультировать через интернет или следить за состоянием хронических больных дистанционно.

Какие риски таит в себе телемедицина? Кому она действительно поможет? И какие мошенничества уже проворачивают в этой сфере? Поговорим в ток-шоу «ПРАВ!ДА?».

Сегодня в студии:

Валерий Столяр – родоначальник телемедицины. Объяснит, как использовать возможности сервисов без риска для здоровья.

Михаил Варюшин – специалист по медицинскому праву. Считает, что телемедицина – это больше для бизнеса.

Джассер Дорошенко – главный врач центра офтальмологии. Уверен, что огромный пласт населения лишен возможности получать помощь дистанционно.

Ольга Полякова – блогер. Ушла из сферы телемедицинских услуг.

Валерий Леонидович, первый вопрос вам как одному из основоположников современной российской телемедицины. Вот для наших граждан телемедицина что самое главное дает и какие возможности открывает?

Валерий Столяр: Дело в том, что если вы, не дай бог, пациент, то вы понимаете, что с консультантом беседуете не только вы, но и ваш лечащий врач. Это абсолютно профессиональный разговор. Ваш лечащий врач четко объяснит все ваши симптомы, четко расскажет про ваши болячки, полагая, что вы не скажете всю правду. И лечащий врач правильно поймет, что насоветует консультант по вашему диагнозу, по вашему лечению.

Юрий Алексеев: То есть телемедицина – это не тот случай, когда я общаюсь с каким-то доктором по Skype или мессенджерам? Это совсем другое? Просто сейчас важно понять, что такое телемедицина.

Валерий Столяр: Это абсолютно другое. Просто одно из направлений телемедицины – это дистанционный консилиум врачей между собой, да, с участием пациента. Есть масса юридических нюансов, на каком этапе пациента можно и нужно приглашать на консультацию.

Юрий Алексеев: А пациент может со второй стороной – ну, с каким-то альтернативным доктором – общаться напрямую? Это тоже телемедицина? Или это ситуация иная?

Валерий Столяр: Конечно. В конце концов, никто не отменял second opinion, второй диагноз. И точно так же, я думаю, вы, не доверяя врачу, можете пойти к другому доктору и проконсультироваться еще раз.

Объясню разницу. Если мы говорим о консультации «врач – врач», то это очень важный раздел телемедицины. Наверное, один из важнейших при консультациях тяжелейших больных в присутствии пациента. И самое главное, что, как в хваленом Четвертом управлении, состояние пациента докладывает его лечащий врач. Скажем, несчастную мамочку из Якутии, у которой ребенок с пороком сердца, консультировать с ведущим академиком будет ее лечащий врач из Якутии.

Юрий Алексеев: А на кого рассчитаны эти услуги телемедицины? Пенсионеры? Дети? Многодетные семьи?

Валерий Столяр: Для всех.

Юрий Алексеев: Они могут себе такое позволить?

Валерий Столяр: Для всех больных, которым оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, которые приезжают в Москву, в Новосибирск, в Санкт-Петербург на операции, безусловным благом является проведение дистанционного консилиума до поездки в Москву, чтобы понять: операбелен ли ребенок или не операбелен, стоит ли ехать или не стоит, какие исследования надо провести до того. Чтобы не было никаких сюрпризов. Чтобы человек приезжал в Москву, условно говоря, на операцию как таковую. Это первый раздел.

Второй раздел, который вы упомянули, консультация «врач – пациент» – это, безусловно, крайне интересная штука. Но она касается немножко других задач. Это консультация пациента, который хочет разобраться, что с ним. И здесь (я думаю, Михаил потом поправит) масса юридических нюансов, потому что… Ну как говорил доктор Хаус? «Пациент всегда врет». Если вы придете к врачу, я не уверен, что вы всю правду будете рассказывать. И не потому, что вы не хотите, а потому, что мы сами себе иногда…

Юрий Алексеев: Ну да, у меня свое видение, а у специалиста свое видение. И он знает, как со мной разговаривать, чтобы…

Валерий Столяр: И вы хотите, чтобы врач вам поставил диагноз, посоветовал лекарство, за которым надо бежать в аптеку. Если он понимает, что у вас боли сердечные, он скажет: «Вы знаете, я бы на вашем месте вызвал «скорую помощь». И что вы скажете? «Доктор, я заплатил 500 рублей, а вы мне ответить не можете?»

А что касается консультации «врач – пациент», то есть еще важный раздел, о котором сегодня очень мало говорят, к сожалению. Если тяжелых больных выписывают из стационара… Скажем, у ребеночка порок сердца. У него возраст – месяц. Сделали уникальную операцию на сердце, и он возвращается к себе в Улан-Удэ. Ведь врачи же нормальные люди, они понимают, что за ним же там надо ухаживать, надо передать его грамотно с рук на руки. А обычно как? Приезжает мамочка с куцей выпиской, отдает врачам. Те говорят: «Ну да. Мы не все понимаем, что тут москвичи написали».

А здесь у нас есть шанс передать тяжелого пациента с рук на руки врачам в регионе. Это огромнейший плюс телемедицины, о котором, к сожалению, мало говорят.

И одна из проблем телемедицины заключается в том, что сегодня масса иллюзий, масса оптимистических взглядов, но никто не говорит…

Юрий Алексеев: Много вопросов. В общем, не все понимают, что это такое.

Валерий Столяр: …о том, что в телемедицине есть не только возможности, но есть и масса ограничений: технических, юридических, организационных. А когда мы не понимаем ограничения телемедицины, то мы, извините, можем в некоторых направлениях…

Юрий Алексеев: Тут я вас пока прерву.

Джассер, а на ваш взгляд, какие подводные камни есть в ситуации с телемедициной в нашей стране?

Джассер Дорошенко: На самом деле, с моей точки зрения, основные проблемы телемедицины в современном мире связаны с тем, что люди неправильно понимают телемедицину в принципе.

Юрий Алексеев: Ведь по сути это просто один из инструментов для работы доктора…

Джассер Дорошенко: Точно.

Юрий Алексеев: …в клинике частной или государственной.

Джассер Дорошенко: Вы совершенно правы. Это не отдельный класс медицины. Это инструмент в рамках медицины.

Первая телемедицина… Есть хороший спор на тему: в какой стране появилась первая телемедицина? Первая телемедицина, по данным источников, появилась в Древней Греции, потому что Гиппократ к бедным пациентам сам не ходил, а он отправлял своего ученика, который собирал анамнез, возвращался, он ставил диагноз, и ученик относил назначение. Это тоже телемедицина.

Телемедицина – это не говорящая голова в телевизоре; это любой способ удаленного контакта с пациентом.

Юрий Алексеев: Михаил, в таком случае, продолжая примеры Джассера… Ну, все ведь знают, когда знакомому доктору звонишь и советуешься. Я так понимаю, моветон для медиков – консультировать через телефон, ну, посредством телефонной связи. Тем не менее, это телемедицина или нет, когда я знакомому доктору набираю, а он что-то говорит? Либо телемедицина максимально кодифицирована, и уже тот, кто консультирует, он берет на себя ответственность, в том числе и юридическую?

Михаил Варюшин: Ну смотрите. Когда я начинал работать с этими телемедпроектами, изначально мы старались выстроить работу так, чтобы консультацию оказывал врач клиники конкретному пациенту. То есть если врач, не будучи медицинским работником, не в рабочее время консультирует пациента по разным причинам (безвозмездно либо возмездно) по Skype, мессенджерам, не используя системы идентификации и аутентификации…

Юрий Алексеев: Это его личное дело? И он ни за что не отвечает?

Михаил Варюшин: Ну, не совсем так. Наверное, это их личное дело – до той поры, пока не возникнет спор, пока не возникнет факт причинения вреда. Но в целом такие консультации, конечно, оказываться не должны.

Юрий Алексеев: А телемедицина прописывает четко, за что отвечает доктор, консультирующий посредством интернета, телефона и так далее?

Михаил Варюшин: Закон и подзаконные акты говорят следующее: нельзя просто консультировать лицу, имеющему высшее медицинское образование, допустим, какого-то гражданина. Это лицо должно быть медицинским работником, должно находиться на рабочем месте в рабочее время. Чтобы проконсультировать пациента, пациент должен пройти идентификацию и аутентификацию, и врач должен пройти идентификацию и аутентификацию с помощью системы Госуслуг.

Юрий Алексеев: Валерий Леонидович, к вам еще вопрос: а телемедицина в ОМС включена, в полис обязательного медицинского страхования?

Валерий Столяр: Нет. Сейчас появилось достаточно большое количество полисов добровольного медицинского страхования…

Юрий Алексеев: То есть телемедицина – это больше епархия частных клиник, получается, и тех, кто может себе позволить полис ДМС?

Валерий Столяр: Не дай бог, скажем, у кого-то в семье есть пациент после инсульта. Мы прекрасно понимаем, что врач не будет каждый день приходить и смотреть динамику его восстановления: как восстанавливаются глотательные движения, речь, моторика и так далее, и так далее. Ясно, что в этой ситуации безусловным благом была бы дистанционная консультация «врач – врач»… ой, «врач – пациент», когда врач, смотря, что происходит с пациентом, консультировал бы родственников или персонал, который ухаживает за пациентом. И конечно, поскольку такая консультация быстрее восстановит человека, он быстрее вернется на работу, станет работоспособным, естественно, эти вещи должны оплачиваться страховыми компаниями.

Много раз мы показывали цифры, в том числе на коллегиях министерства, о том, что затраты на телеконсультацию пациентов, скажем, из регионов Сибири, Дальнего Востока в 150–200 раз меньше, чем суммарные затраты на поездку в Москву.

Юрий Алексеев: Михаил, а какие нарушения существуют в этой сфере, о которых хочется рассказать? Часто ли клиники или платформы, которые телемедицинские услуги предоставляют, занимаются, допустим, подменой понятий и говорят: «А это не телемедицина, а это некие информационные услуги, поэтому они под закон о телемедицине не подпадают»?

Михаил Варюшин: Если говорить о нарушениях, то следует начать с того, что сам закон о телемедицине, все подзаконные акты изначально лоббировались IT-компаниями, которые планировали работать на этом рынке.

Юрий Алексеев: Они поняли, что это перспективный рынок, что это деньги?

Михаил Варюшин: Да, совершенно верно. То есть изначально телемедицина начиналась именно с них – с IT-компаний. Потом подтянулись IT-стартапы. Когда приняли закон о телемедицине, IT-стартапы сразу ушли с рынка, потому что та регуляторика, которая была, в принципе, финансово была им непосильна.

Пришли банки, пришли страховщики и стали включать в свои страховые продукты телемедицинские консультации. Сейчас, насколько я понимаю, и банки, и страховщики делают свои телемедицинские продукты для лиц, которые покупают, приобретают полисы и у банков, и у страховщиков.

Юрий Алексеев: То есть их задача – заработать денег в первую очередь?

Михаил Варюшин: Ну, всегда у коммерческих организаций задача – заработать деньги. Другой вопрос, что рынок консультаций B2C, то есть напрямую, «врач – пациент», не в рамках страховых продуктов, очень долго считался убыточным. То есть консультации, которые вы оказываете как телемедицинская платформа напрямую пациенту, минуя страховую компанию, получая деньги напрямую с пациента, – считалось, что это все-таки такой убыточный бизнес.

Юрий Алексеев: А есть случаи шантажа? Потому что в прессе встречаются публикации, когда доктор шантажировал пациента, гинеколог угрожал опубликовать какие-то снимки пациентки, которая консультировалась с ним через интернет, или требовал 200 тысяч.

Михаил Варюшин: Ну, честно, мне сложно представить. Если врач работает в каком-то телемедпроекте, в клинике и он начинает шантажировать пациента снимками, то, в принципе, насколько я имею опыт работы с телемедпроектами, и совершенно различный – от страховых до IT-стартапов… Для врача пишется определенный скрипт: как нужно вести консультацию с пациентом, как нужно с ним общаться, что можно говорить, что нельзя говорить пациенту, как собирать анамнез и как работать с телемедплатформой. То есть в условиях контроля, а также зачастую и аудио-, и видеозаписи самой консультации, ну, такие случаи… Честно, в моей практике не было таких случаях.

Юрий Алексеев: Джассер, а какие все-таки лазейки есть? Так ли все прозрачно и очевидно? Либо практика показывает и менее приятные примеры?

Джассер Дорошенко: На самом деле все еще хуже, потому что когда мы с вами говорим о законе о телемедицине, то мы должны понимать, что это один из законов регуляторики, и он не отменяет требования 152-ФЗ «О персональных данных» (о чем коллега говорил), он не отменяет 322-ФЗ «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», он не отменяет все остальные документы.

Поэтому когда наши коллеги начинают придумывать новые названия – это, знаете, напоминает анекдот про ежика и аутотренинг. Это некорректно. В любом случае, если начнется судебная практика, то все эти глобальные площадки, которые не соблюдают требований, они могут очень серьезно попасть на деньги. Просто пока еще, скажем так, исполнительная власть не посмотрела в их сторону.

Что касается лазеек. Ну, допустим, эпидемия коронавируса на сегодняшний момент показала, что самая крутая телемедицинская платформа – это WhatsApp и Telegram. То есть там идет активный обмен. Там были созданы очень серьезные врачебные группы для обмена опытом по поводу пациентов, для рассмотрения сложных кейсов.

С другой стороны, к сожалению, по-другому нельзя. Если мы будем идти в хвосте за регуляторами, то мы будем терять пациентов, наши пациенты будут погибать, пока мы будем соображать, как соблюдать эти требования.

Юрий Алексеев: Уже есть примеры того, о чем вы говорите?

Джассер Дорошенко: Примеры гибели пациентов? Или примеры…

Юрий Алексеев: Да.

Джассер Дорошенко: Ну, в любом случае это даже не афишируется, поэтому это нужно конкретно указать пальцем: вот этот пациент умер, потому что мы сидели и ждали, когда ему разрешат препараты.

Но опять же та же самая эпидемия коронавируса показала следующую вещь: все лечение первые месяцы было офф-лейбл. То есть все лечение пациентов препаратами, у которых в инструкции не написано, что это препарат от коронавируса, – это уголовно наказуемое деяние.

Юрий Алексеев: Валерий Леонидович, что ответите на это?

Валерий Столяр: Ну, все разумно. Я просто хочу добавить, что когда мы проводим консультации через Telegram или WhatsApp, мы нарушаем законодательство…

Юрий Алексеев: Не-не-не, применительно к этому примеру, о котором Джассер говорит.

Валерий Столяр: Ну все правильно. Я думаю, что здесь как раз конкретный пример, где законодательство не успевает за жизнью.

Юрий Алексеев: Хотя наша страна несколько месяцев погружена в эту историю. И то, что там происходит сейчас, важно мониторить.

Валерий Столяр: Ну, вы же понимаете, что не все так просто. Я знаю, что как раз сейчас по итогам консультаций и ситуации с коронавирусом, когда врачи индивидуально набирались опыта… И этот опыт был бесценен, как в 52-й больнице, но его же трудно донести до регионов. И я думаю, что именно сейчас наше руководство собирается изменить, ну, «приземлить» (назовем так) законодательство о телемедицине, потому что все поняли, что есть уникальные врачи в Коммунарке, в 52-й больнице, опыт которых бесценен.

НУ вот как, скажем, врач из Челябинска, Екатеринбурга, с Чукотки, у которого есть конкретные проблемы с пациентом, получит квалифицированную консультацию?

Юрий Алексеев: Известны ли случаи, когда посредством телемедицины, получается, в обход закона, медики ставили диагноз – например, COVID?

Джассер Дорошенко: Ну, сплошь и рядом, постоянно.

Юрий Алексеев: И это прямое нарушение закона?

Джассер Дорошенко: Да, это прямое нарушение закона.

Юрий Алексеев: А почему тогда нет обратной связи? Почему правоохранительные органы не вмешиваются, если все четко прописано?

Михаил Варюшин: Сам Минздрав нарушает. Если мы говорим про эти временные правила по лечению COVID, то там ведь… Казалось бы, все ждали, что наконец-то в пределах пандемии что-то поменяется и будут некие смягчения в плане идентификации, аутентификации. Это то, что всех раздражало на протяжении последних трех лет, потому что это деньги, это время. Не было сделано ничего, кроме неких поправок, что в случае, допустим, каких-то чрезвычайных ситуаций Правительство может принять определенные временные правила по телемедицине. Но сам Минздрав прописывал порядок дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента с помощью телефона. То есть везде у вас этот большой блок именно идентификации и аутентификации, а вот здесь обычный телефон.

Юрий Алексеев: Джассер, вы говорите тоже о том, что сплошь и рядом были такие случаи, когда COVID ставили посредством дистанционной консультации.

Джассер Дорошенко: Смотрите. Мы общаемся во врачебных группах. Мы видим, как это происходит. Ко мне лично обращаются пациенты из регионов, которым, разумеется, я не могу отказать. Я прекрасно понимаю, что в регионах у нас в силу определенных причин доктора рекомендации той же самой 52-й больницы или Коммунарки получают позже, чем в Америке. То есть в Америке рекомендации 52-й больницы были переведены на английский язык через два дня, и там не возникало никаких проблем с их применением. Потому что основная задача – это спасти жизнь пациенту.

Когда мы говорим с вами о телемедицине, мы должны совершенно четко понимать (то, с чего начиналась передача), что в том виде, в котором видим мы телемедицину, в законодательном, – это попытка поставить большое количество шлагбаумов вокруг поля, куда мы отправляем пастись коров. А на самом деле телемедицина должна быть такая, чтобы мы сделали больше пастухов и коров.

На сегодняшний момент мы считаем, что телемедицина – это такая история, что мы к Гиппократу приставим не одного ученика и он будет бегать к пациентам, а тридцать. Гиппократ от этого лучше работать не станет. Нам нужно выучить сначала тридцать Гиппократов. Это то, о чем говорит Валерий Леонидович. Сначала – консультация «врач – врач». Мы должны сначала выровнять информационное неравенство между Москвой и регионами во врачебном составе, а уже потом подтягивать все остальное.

Юрий Алексеев: Но это время.

Джассер Дорошенко: Это время.

Юрий Алексеев: Это не год и не два, и не три.

Джассер Дорошенко: Это не год, не два и не три. Но если этого не делать, то это не произойдет никогда.

А то, что касается денег, то экономика телемедицины – она длинная и построена на внешних эффектах. Если у вас пациент своевременно обращается и мы предотвращаем случай наступления инвалидности, то государство получает потом огромные деньги. Другой вопрос, что сейчас государство в эти деньги не верит. Хотя если бы мы посмотрели на количество инвалидов трудоспособного возраста в России и в Европе, то стоило бы задуматься, сколько денег мы теряем.

Юрий Алексеев: Дальше разберемся, к каким специалистам больше всего обращаются при помощи телемедицины и почему врач не всегда заинтересован в том, чтобы вылечить пациента.

Ольга, вы же работали в телемедицинском центре. А как принимают на работу сотрудников и проверяют их квалификацию? Потому что эта проблема недоверия к теледоктору, который по ту сторону, она у меня как у пациента есть.

Ольга Полякова: Ну, так скажем, есть основа для такого недоверия, действительно, потому что когда, в принципе, был принят закон, где-то через полгода я решила сама посмотреть, как работает телемедицина, потому что изначально относилась к ней тоже с большим скепсисом, когда вышла из стационара.

Вы знаете, я была удивлена, наверное, не тому, как меня принимали на работу, потому что здесь действительно не было еще на тот момент какого-то отслеживания именно качества обслуживания, например. То есть я могла сама только себя, ну, образно говоря, проверить, насколько мои консультации компетентные.

И изначально… А это частная структура, которая позиционировалась как раз в рамках информационных услуг для клиентов. А после получения медицинской лицензии и, соответственно, оборудования (серверов), выделения определенного канала, по которому будет сообщение «врач – пациент», – вот как только мы это сделали, соответственно, это уже перешло в рамки определенной своеобразной телемедицинской услуги.

Юрий Алексеев: Вы говорите о сложных вещах, которые, да, прописаны во всех законах. Но даже фотография вашего диплома, грубо говоря, у меня как у пациента, как у потенциального пациента может вызвать вопросы, потому что мы все знаем, что диплом можно… Не ваш, а вообще.

Ольга Полякова: Я понимаю вас.

Юрий Алексеев: …можно купить, подделать и так далее. А как в этаком случае эту проблему недоверия к теледокторам решать?

Валерий Столяр: Можно я отвечу? Первое. Извините, что перебил. Я напоминаю, что за консультацию отвечает не врач, а клиника, которая подписалась юридически, на уровне денег и так далее под тем, что она оказывает эту услугу. Это первый нюанс. Второй нюанс…

Юрий Алексеев: Важно проговорить: клиника – и государственная, и частная тоже может себе такое позволить?

Валерий Столяр: Да, это неважно.

И второй момент (вы правильно подняли вопрос): а кто учит врачей проводить телеконсультации? Вот я заведующий кафедрой в РУДН. Кроме того, что мы учим студентов, мы сделали специальный курс для врачей одного проекта «Доктор рядом», который проводит консультации пациентов. Мы учили их, во-первых, что такое телемедицина…

Юрий Алексеев: Хотя мы выяснили, что телемедицина – это только инструмент.

Валерий Столяр: Само собой. И мы учили их, как правильно проводить телеконсультации, несмотря на то, что у них был огромный опыт.

Ведь в чем проблема? Допустим, вы – пациент, а я – врач. Или Ольга – врач. Первое…

Юрий Алексеев: И вы еще за тысячу километров.

Валерий Столяр: Вы должны научиться правильно рассказать о себе. А этому никто не учит. Врача надо научить правильно спрашивать пациента, ведь очный и дистанционный прием – это две большие разницы.

Третья вещь. Я должен быть уверен, что вы правильно поставили камеру. Я должен быть уверен, что вы правильно померили давление, что вы не скрестили ноги, что у вас исправный прибор и так далее, и так далее. Я вынужден ставить если не диагноз, то назначать ваше лечение, опираясь на то, что вы мне сказали. Насколько вы правильно померили давление – я не уверен. Я спросил, правильно ли вы померили давление…

Юрий Алексеев: И вот такой список препаратов…

Валерий Столяр: Вы сказали: «Да, да, да». А на самом деле вы забыли принять препараты.

Юрий Алексеев: А ответственность несете вы при этом?

Валерий Столяр: Совершенно верно. И это отдельный вопрос – юридическая ответственность консультанта при таких консультациях.

Юрий Алексеев: Ольга, вы же в такой ситуации были. Извините, перебью. А как вы понимали, что у пациента правильно скрещены ноги и он правильно пульс замеряет?

Ольга Полякова: Я здесь, наверное, саму механику расскажу. Чаще всего у нас это были устные консультации. Видеоконсультации, как правило, к сожалению, не давали должного изображения, то есть они были малоинформативные. Мы, как правило, запрашивали предыдущие медицинские документы, то есть там, где доктор именно лично видел пациента – то есть так называемый объективный статус. И мне он был очень важен для того, чтобы я дальнейшие рекомендации уже выстраивала, основываясь на этих данных.

Юрий Алексеев: Перебью вас. Джассер, а офтальмолог может в таком режиме работать? Там же какое дорогущее оборудование нужно, чтобы объективно обследовать пациента.

Джассер Дорошенко: Офтальмологи… Знаете, есть такая поговорка: есть две золотые специальности – офтальмологи и дерматологи, потому что они все видят. Но офтальмологи должны увидеть все в абсолютно черном теле, поэтому…

Юрий Алексеев: И как увидеть на расстоянии?

Джассер Дорошенко: Поэтому наше оборудование на сегодняшний момент для установки у конечного клиента не приспособлено. Приличные системы для фотографирования глазного дна – это десятки тысяч долларов. И пока в этом сегменте какого-то прогресса не наблюдается.

Но тем не менее мы здесь с вами можем хорошо сыграть на законе Парето, потому что 80% пациентов у нас все-таки простые. И на этих 80% пациентов, если государство вложится деньгами в оснащение домашней медицины, домашней телемедицины, то здесь мы можем иметь хорошие экономические…

Юрий Алексеев: А о чем речь? О каких-то всевозможных гаджетах, которые диагностируют состояние здоровья?

Валерий Столяр: Конечно, приборы для домашнего использования должны быть простые и тупые, которые можно уронить в раковину и так далее. У меня просто один из проектов… Видите – моя визитная карточка, которая снимает кардиограмму.

Юрий Алексеев: И она ее отправляет куда-то?

Валерий Столяр: На мой мобильный телефон. Если надо – вам как доктору. Понимаете? Приборы должны быть простые, удобные, с учетом физиологии.

Юрий Алексеев: Михаил, а опасность того, с что с развитием телемедицины появятся «серые», «черные» рецепты, она существует? Всякие психотропные вещества посредством телемедицины, ну, назначать или сбывать – есть такая вероятность?

Михаил Варюшин: Нет, ну в целом…

Юрий Алексеев: Мы поняли, что судебной практики еще нет, но тем не менее.

Михаил Варюшин: Когда вы говорите про диплом… Вот когда вы к врачу приходите, вы спрашиваете у него диплом?

Юрий Алексеев: Если он работает в поликлинике государственной, к нему у меня лично больше доверия. Если в частной, то я бы перепроверил, наверное. Либо он должен быть зарекомендован и работать в том числе в государственной.

Михаил Варюшин: Ну, знаете, это больше вопрос каких-то фобий и страхов. То есть когда вы приходите в клинику (частную или государственную), вряд ли вы спрашиваете у врача диплом. Вы же не начинаете разговор с того, что: «А покажи-ка мне свой диплом».

Юрий Алексеев: Я стараюсь приходить к врачу все-таки в первую очередь. Значит, я о нем какую-то информацию нашел.

Михаил Варюшин: Но при этом в рамках телемедицинской консультации у вас все равно телемедицинская консультация оказывается врачом клиники. То есть это не просто врач, не просто лицо, имеющее высшее медицинское образование, а это врач конкретной медицинской организации.

При этом эта медицинская организация должна на своем сайте разместить сведения о лицензии, сведения о враче, о графике приема, прейскурант цен, если мы говорим про платное оказание медицинских услуг. Есть целый перечень информации, которую клиника должна разместить. И клиники штрафуются за неразмещение этой информации, поскольку… Такие дела есть. Есть судебная практика, где штрафуют платформы за неразмещение подобной информации.

Что касается рецептов, то можно, конечно, предположить, что будут выдаваться какие-то… ну, опять же выписываться электронные рецепты. А что мешает обычному врачу выписать?

Юрий Алексеев: А чем эти нарушителя клиник, о которых вы говорите, чреваты для меня как пациента?

Михаил Варюшин: Ну смотрите. В целом вся эта… Рынок телемедицины сложился до закона о телемедицине, он сложился до приказа Минздрава о порядке оказания телемедконсультаций, до всех этих постановлений Правительства, которые регламентируют идентификацию, требования по защите информации. Он уже сложился к тому времени. И он стал подстраиваться.

В принципе, этот рынок больше был ориентирован на пациента. То есть пациенту удобно через мессенджер, конечно. Ему удобно подгружать. Это быстро, это комфортно. Ему, я не знаю, удобно платить врачу напрямую. Почему нет? То есть это вопрос удобства. Если вы доверяете врачу, то… Это исключительно ваши отношения с врачом.

При этом это все «серая» зона, это все «серый» рынок. Понимаете, это очень хороший вопрос. У нас есть «нормативка», которая при этом очень жестко ограничивает рынок уже сложившийся.

Юрий Алексеев: О чем Джассер тоже говорил.

Михаил Варюшин: В каких-то моментах она вполне разумная. Есть опасения… Весь этот массив ограничений обусловлен тем, что правительство боится, что персональные данные граждан будут, я не знаю, продаваться, утекать, распространяться.

Юрий Алексеев: Мне кажется, резонно оно этого боится, потому что сломать личные данные и завладеть анализами, кардиограммами и всем остальным – почему бы и нет?

Михаил Варюшин: Или что, допустим, появятся мошенники от медицины, которые будут консультировать пациентов. Но, честно, по моему опыту… Я не знаю успешные телемедицинские проекты, такие «черные», которые обманывают людей. Потому что стоимость телемедицинской консультации в целом, консультации «врач – пациент», ее стали снижать до 500 рублей. Хотя ее стоимость гораздо выше. И все это прекрасно понимают.

Юрий Алексеев: Только чтобы привлечь пока пользователей? И себе в минус.

Михаил Варюшин: Да, чтобы был, допустим, какой-то пациентский поток. Это делают, допустим, мобильные операторы. Это делают банки для какой-то клиентоориентированности. Но в целом сама стоимость консультации для клиники гораздо выше. И клинике платится не 500 рублей, а клиника получается по прейскуранту, потому что…

Юрий Алексеев: Ну понятно. Как и любой сетевой магазин, который запускается, сначала снижает цены.

Ольга, а у вас как складывалась эта математика расчетов? То есть сколько стоил в среднем прием вами как доктором пациента? Сколько вы получали?

Ольга Полякова: У нас была почасовая оплата. И у нас работал достаточно большой штат специалистов разных специальностей. Я могу сказать, что, наверное, самыми востребованными специальностями оказались, по моему опыту: терапевт, педиатр и, как ни странно, по моему субъективному мнению, акушер-гинеколог. А остальные специалисты – уже, так скажем, более редко. Ну, наверное, еще одно из самых частых – это пересмотр снимков МРТ и КТ специалистом-рентгенологом.

Юрий Алексеев: То есть альтернативное мнение, о котором говорили вначале?

Ольга Полякова: Да, альтернативное мнение. То есть непосредственно высылалась ссылка с записью, где мы пересматривали.

И очень часто… Знаете, была такая ситуация, что я, допустим, даже на первоначальном этапе смотрю и понимаю, что в данном случае, например, аппарат не настроен, там срез не тот и мощность не та для того, чтобы говорить о том, о чем говорил непосредственно клиент.

Юрий Алексеев: Возвращаюсь к моему вопросу про цифры.

Ольга Полякова: Да, про цифры. У нас шло за час. Консультации дополнительные нам не оплачивались. То есть сколько ты за час, в общем-то, проконсультировал – столько ты и получил.

Я думаю, что, наверное, будет не совсем корректно мне называть конкретную стоимость, сколько я в час получала. Для меня это был просто интересный опыт.

Юрий Алексеев: Вы можете в процентах назвать вашу прибыль от стоимости за час консультации? Она какую цифру составляла?

Ольга Полякова: Она была минимальная.

Юрий Алексеев: 5%? Михаил?

Михаил Варюшин: Очень часто, к сожалению, я сталкивался на практике со следующим: врачи не очень хотят оказывать…

Юрий Алексеев: Вот! Они не сильно замотивированы. И Джассер об этом часто говорит.

Михаил Варюшин: Да. Допустим, есть телемедицинский проект. Он приходит к главному врачу. Когда было три телемедицинских проекта, все было идеально. Вы просто объясняете, как это работает. И главный врач понимает: «Ну да, здесь можно, в принципе, получить неплохую прибыль», – если мы говорим про платные медицинские консультации.

Со временем, конечно, они стали спрашивать: «А чем ваш проект отличается от соседнего? И почему мы должны работать с вами, а не с вами?» То есть клиники стали более разборчивы. Но суть не в этом.

Дальше возникает вопрос: а замотивирован ли врач оказывать телемедицинскую консультацию, если он как оказывал, так и оказывает услуги как медицинский работник? То есть на него ложится дополнительная нагрузка зачастую…

Валерий Столяр: И нервотрепка.

Михаил Варюшин: И нервотрепка, да.

Юрий Алексеев: Он и так в больнице с утра до вечера. Еще и консультировать.

Михаил Варюшин: То есть он должен еще после офлайн-приема сидеть онлайн и принимать пациентов. Допустим, я предлагал систему бонусов, систему премий. Это должно проходить именно так, то есть не напрямую как-то оплачивается. Бывают случаи, что сами телемедпроекты начинают как-то доплачивать врачам за количество консультаций.

Юрий Алексеев: Но пока порядок цифр в процентах приблизительно такой, да? Где-то 3–5% от того, что заплатил пациент, получает доктор?

Михаил Варюшин: Нет, по-разному. Нет-нет-нет. Может быть, не знаю, какое-то время назад так было, но сейчас врачи получают… Ну, кто-то – 20%, кто-то – 30%. Ведь иногда, чтобы попасть к какому-то врачу на прием, вы платите 10 тысяч, 15 тысяч за телемедицинскую консультацию. Это совершенно реальные деньги. При этом вы экономите деньги – на билет на самолет, на гостиницу. И вы точно попадаете к этому специалисту в точно обозначенное время.

Юрий Алексеев: Коротко, пожалуйста.

Валерий Столяр: К этому добавлю. Михаил подчеркивает пример, который скорее к трансграничным консультациям относится.

Юрий Алексеев: Понятно.

Валерий Столяр: Вот это, кстати, та дыра, юридическая в том числе, которая сегодня должна бабахнуть.

Юрий Алексеев: Еще одна.

Валерий Столяр: Потому что наша страна, по крайней мере руководство, пропагандирует въездной медицинский туризм. Но въездной медицинский туризм предполагает, что мы до того, как человек приедет из Зимбабве, проведем для него телеконсультацию. И сразу море проблем. Как передать данные из Зимбабве? Как сделать так, чтобы эти данные не утекли? Как юридически чисто провести телеконсультацию и ее задокументировать?

Джассер Дорошенко: Как сделать акцептированный перевод?

Валерий Столяр: Да, совершенно верно. Это очень непростые вещи. Я уж не говорю про такие вещи, что разные названия препаратов по итогам консультации, разные технологии лечения. Скажем, я буду консультироваться в клинике Мэйо, и мне врачи грамотно дадут рекомендации по лечению. Но у них стандарты лечения одни, а у нас другие. Если я приму их стандарт лечения, я буду подставлен.

Юрий Алексеев: Проблема понятна.

Джассер, хотел вернуться к тому, что Михаил обозначил. А доктора действительно заинтересованы в телемедицине? Потому что мы слушали пока, что стартапы заинтересованы, банки – то есть инвесторы. Сейчас получается больше о деньгах и о том, какие препоны существуют для медиков. Так а доктора-то какую позицию занимают? Им эта телемедицина нужна?

Джассер Дорошенко: Телемедицинская консультация должна стоить дороже. До тех пор пока он не будет стоить дороже, пока врач не будет получать больше денег, чем за очную консультацию, это двигаться никуда не будет. Почему? Рисков больше, проблем больше…

Юрий Алексеев: Ответственность добавляется.

Джассер Дорошенко: Ответственность та же самая фактически. Ну, что там, что там Уголовный кодекс, Уголовно-процессуальный.

Все эти факторы, о которых говорил Валерий Леонидович. Плохо выставлен свет – вы не оценили. Неправильно померили давление – вы назначили не те лекарства. И никто не будет из следователей разбираться. Ты взялся лечить пациента? Взялся. Ты не вылечил? Не вылечил. Вперед!

Соответственно, до тех пор пока риски не будут скомпенсированы, врачам это будет неинтересно. Врачи не понимают. Это точно так же, как в свое время я говорил о том, что система ОМС в основе своей базовой – она пагубная. И пагубная по одной простой причине: ОМС – это оплата денег за оказанную услугу. Моя задача как врача – сделать так, чтобы люди не болели. Представьте, что я идеальный врач. Я вас всех вылечил. Что я буду делать?

Юрий Алексеев: Врач должен зарабатывать при этом.

Джассер Дорошенко: Все! То есть врачи так же ходят в магазин. Поэтому если у нас государство экономит деньги, государство экономит на более качественном оказании медицинской помощи для снижения инвалидизации, снижения расходов на лечение пациентов, которые из легких не становятся средней тяжести, а из средних не становятся тяжелыми, потому что они вовремя получили помощь, а пациент получает эту помощь у себя на дому в деревне, – она должна стоить для государства, для пациента дороже. Пока этого не произойдет, не будет ничего.

Валерий Столяр: Можно добавить?

Юрий Алексеев: Извините, времени просто мало остается.

Ольга, вы же попробовали себя в телемедицине, и тем не менее приняли решение пуститься в сольное плавание.

Ольга Полякова: Уровень осознанности вообще в целом людей к своему здоровью не очень высокий. И действительно понимания, с какой целью они звонят врачу, зачастую нет. Поэтому это недовольство: «Я же заплатил деньги. Вы мне говорите, чтобы «скорую» вызывать…» А я, например, поспрашивала и понимаю, что там может быть клиника «острого живота». Понять же не могу через телефон. Мне непосредственно нужно глазами другого специалиста, в общем-то, чтобы на него посмотрели. И неоднократно были такие случаи, когда я могла быть тем вкладом, чтобы спасти жизнь человека.

Юрий Алексеев: А вам комфортнее где работать – на телемедицинской платформе или в Instagram самостоятельно, вроде бы ни за что не отвечая?

Ольга Полякова: Ну, самостоятельно… Я не могу сказать, что я ни за что не отвечаю. Нет, это консалтинг, это информационные услуги, в которых также нуждаются люди.

И это я поняла благодаря телемедицине, потому что очень часто, знаете, такой вопрос: «Доктор, мне тут что-то назначили. Я рецепт прочитать не могу. Что это за препарат вообще?» А в поликлинику, допустим, очередь на три недели. То есть, знаете, какие-то относительно простые, бытовые вопросы. Либо почему-то у доктора не было времени объяснить. Просто что-то написал, а человек потом выходит и не понимает, что это за диагноз, образно говоря.

И мы выполняли функцию такого, наверное, переводчика определенного, когда ты обычным бытовым языком объясняешь – что, зачем, почему. Но в саму схему, допустим, лечения не вмешиваешься. И вот эта психологическая поддержка и информация, на мой взгляд, очень ценная. В принципе, этим я сейчас и занимаюсь.

Юрий Алексеев: Валерий Леонидович, попробуйте отрезюмировать все, что мы здесь услышали. Много интересных позиций обозначили, как и каких-то конфликтных ситуаций.

Валерий Столяр: Первое – это дистанционная передача тактильных ощущений. У нас травматологи всегда говорят: «Я бы хотел коленку еще сам пощупать». Джассер не даст соврать, огромное количество проблем связано с тем, что консультант не может провести пальпацию пациента. Уже сейчас такие проекты пошли. Я думаю, через полтора года (даже Сколково занимается теперь этими вещами) у нас будут конкретные результаты – и не только на Западе, но и в России.

Вторая вещь, которая очень важна, – это правильная передача цвета. Парадоксальная вещь. Не дай бог, у вас тяжелый ожог. Что мне важно понять? Я должен видеть цвет, чтобы оценить глубину поражения. Сегодня консультация «врач – пациент»: «Доктор, что у меня?» – и я поднес к камере, к веб-камере. А как вы из дома обеспечите мне правильную цветопередачу, правильную подсветку? Фонарем светить? Это неправильно.

Третья вещь, которой мы занимались, – это передача объема и стереотипического изображения для того, чтобы оценить… Ну, не дай бог, раздроблена рука, челюсть и так далее. Я должен передать пространственную картинку, которая важна врачу, который хочет посоветовать, что делать пациенту. Ну, не дай бог, какая-нибудь травма, что-то оторвало и прочее.

Вот эти вещи – они крайне интересные.

Юрий Алексеев: Друзья, спасибо всем за дискуссию!

У каждого в этой студии своя правда. Кто прав, а кто – нет, решаете только вы, зрители нашей программы. Подписывайтесь на нас в соцсетях, делитесь мнением об этом выпуске. В студии работал Юрий Алексеев. До встречи!

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (0)
О преимуществах, эффективности и возможностях для мошенничества новых медицинских сервисов