Врачебные ошибки
"Ошибки, которые не исправляются, –
вот настоящие ошибки".
Конфуций
Анастасия Урнова: Здравствуйте! Вы смотрите Общественное телевидение России. Это программа "ПРАВ!ДА?". Меня зовут Анастасия Урнова. И вот тема нашей сегодняшней передачи:
Только по официальным данным, из-за врачебных ошибок ежегодно гибнут сотни россиян. Независимые эксперты говорят о десятках тысячах граждан, пострадавших в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Многие случаи и вовсе остаются за пределами статистики.
Анастасия Урнова: Осенью прошлого года глава Следственного комитета России Александр Бастрыкин огласил статистику врачебных ошибок. По его данным, в 2015 году жертвами таких ошибок стали 888 человек, при этом 712 из них скончались. В первой половине 2016 года по той же причине мы потеряли 352 человека.
Алексей, скажите, пожалуйста… Получается меньше тысячи человек в год. Это действительно исчерпывающая информация? Вот столько мы теряем из-за врачебных ошибок?
Алексей Старченко: Сегодня в системе ОМС ежегодно выявляется порядка 10 млн дефектов оказания медпомощи. Конечно, слава богу, они не все заканчиваются летальными исходами
Алексей Старченко: Это только то, что доходит до Следственного комитета. И слава богу, потому что мы сегодня не хотим терять врачей в уголовном судопроизводстве, провозглашать им обвинительные приговоры. Мы хотим, чтобы они работали, но чтобы при этом гражданская ответственность этих врачей четко совершенно была установлена, и пострадавшие, в том числе родственники умерших пациентов, получили справедливое возмещение. Конечно, это вершина айсберга. И сегодня в системе обязательного медицинского страхования выявляется порядка 10 миллионов дефектов оказания медицинской помощи ежегодно. Конечно, слава богу, они не все заканчиваются летальными исходами.
Анастасия Урнова: А это фиксируется где-то?
Алексей Старченко: Это фиксируется в системе статистики обязательного медицинского страхования. На сайте федерального фонда может любой гражданин ознакомиться с этой статистикой: сколько делается экспертиз качества медицинской помощи и сколько при них выявляется дефектов.
Анастасия Урнова: Хорошо, спасибо большое. Александр, вы согласны с этими цифрами? Потому что, признаюсь, вот такой порядок я слышу впервые. Читала про то, что эксперты говорят о 50 тысячах жертвах в год. Почему такая разница в цифрах?
Александр Линденбратен: Прежде всего я хотел бы сказать, что эти цифры не являются чем-то таким для нашей страны удивительным, отличающим нас от многих других. Я специально посмотрел, что творится вообще в мире в этом плане.
Анастасия Урнова: Ну, мы с иностранным опытом еще будем сравнивать обязательно.
Александр Линденбратен: Да. Я потому, чтобы мы не ставили самоцелью говорить, заняться самобичеванием…
Анастасия Урнова: Нет, сначала надо понять, что мы сравниваем с иностранным опытом, потому что по ним цифры, я говорю, мы обязательно посмотрим. Но вот у нас все-таки тысячи человек, миллионы проблем, 50 тысяч…
Александр Линденбратен: Проблемы есть. Единственное – опять-таки, чтобы мы были точны, будем мы говорить об ошибках или о дефектах? Это несколько разные вещи.
Игорь Цикорин: Разные вещи.
Анастасия Урнова: Да, конечно. Ну, пока что…
Александр Линденбратен: И вот здесь это принципиально.
Анастасия Урнова: А в чем разница?
Александр Линденбратен: А разница в том, что ошибкой считается непреднамеренное добросовестное заблуждение врача, медицинского работника, которое по существу связано не с его халатностью, скажем, не с его какими-то действиями преднамеренными и так далее, а стечение обстоятельств, неточная информация и так далее, и так далее. А дефект – это уже совсем другое понятие. Есть такая юридическая категория "вина". Вот если есть вина, то тогда действительно можно говорить обо всех последующих действиях.
Анастасия Урнова: Но если мы говорим об ошибках, то… Просто я все-таки хочу разобраться более или менее с конкретикой, потому что даже 50 тысяч человек в год…
Николай Герасименко: Ну, цифры тут немножко другие, если говорить…
Анастасия Урнова: Поправьте нас, пожалуйста.
Николай Герасименко: Значит, эксперты оценивают – от 150 до 170 тысяч ошибок. Вот Алексей говорил о 10 миллионах. Это дефекты, которые по ОМС, но туда входит и оформление истории болезни и так далее, и так далее, и так далее. Это не есть в чистом виде, допустим, врачебные ошибки. Врачебная ошибка… Даже можно говорить "медицинские ошибки", потому что не только врачи ошибаются, но и медсестры ошибаются. А дефект касается, вообще-то, медицинской всей системы организации помощи. Потому что ошибки бывают и диагностические, и тактические, и технические, и лечебные, и в послеоперационном периоде в целом…
Алексей Старченко: Это самообман. Слово "ошибки" – это самообман. Это специально придумано для того, чтобы медицинские работники не слишком обижались на общественное мнение. Когда мы говорим о Следственном комитете, то там уже не "ошибки", там "преступления".
Николай Герасименко: Там уголовные, да.
Александр Линденбратен: Там другое дело.
Алексей Старченко: Потому что Следственный комитет занимается преступлениями. И мы должны понимать, что в основе этих преступлений, скорее, сегодня лежат не ошибки, а дефекты, потому что несчастные случаи тоже имеют место быть в здравоохранении, но они крайне редки.
Анастасия Урнова: Ну, конечно.
Алексей Старченко: А если, допустим, у врача нет стентов для лечения больного с инфарктом миокарда? Это серьезный сегодня организационный дефект, это никакая не ошибка.
Николай Герасименко: Это дефект медицинской помощи.
Алексей Старченко: Да, естественно. И таких дефектов достаточно.
Анастасия Урнова: Ну а статистику кто-то ведет на эту тему? Есть какая-то? Все-таки у нас есть Росстат, он практически все считает.
Алексей Старченко: В системе ОМС? Нет, Росстат не ведет.
Николай Герасименко: Ну, в системе ОМС берет просто по всем. А вот настоящего учета ошибок врачебных – пока нет вот такого, чтобы действительно учитывалось.
Александр Линденбратен: Там относительно есть, потому что анализ… То, что проводит федеральный фонд по защите прав застрахованных – это форма ПГ и так далее.
Алексей Старченко: Ну, она несовершенна, но она есть.
Александр Линденбратен: Она несовершенна, но она дает количество дефектов, в том числе связанных с качеством оказания медицинской помощи. А все остальное – действительно, это ведение документации, это нарушения учета и так далее. Там много есть. Отсутствие сайта данной медицинской организации.
Анастасия Урнова: Ну да. Это, конечно, другое.
Андрей Коновал: И надо, кстати, понимать, что та система, которая создана, когда врачей, медиков контролируют страховые компании, которые, собственно говоря, непосредственно не участвуют в медицинском процессе, но зарабатывают на выявлении каких-то дефектов, часто формальных… Это серьезная бумажная работа, которая отвлекает врачей от исполнения их обязанностей. Это один из факторов, который, кстати, тоже способствует возникновению, к угрозе вот этих врачебных ошибок.
Анастасия Урнова: А почему такая проблема – посчитать, сколько людей, хотя бы пускай, мы теряем или становятся инвалидами в связи с врачебными ошибками? Потому что мы ссылаемся на экспертов, мы ссылаемся на СК, мы ссылаемся еще на какие-то источники…
Андрей Коновал: Нет, тут уже было сказано, что нужно различать врачебные ошибки и, скажем, халатность. Вот халатность – есть статья Уголовного кодекса, и по ней врачей привлекают. И скорее всего, вот эта статистика Следственного комитета связана именно с этим.
Алексей Старченко: Она с другим связана. Она связана с двумя серьезными составами преступлений. Это причинение тяжкого вреда по неосторожности при ненадлежащем исполнении своих обязанностей и причинение смерти по неосторожности. Это две основополагающие статьи.
Андрей Коновал: Ну, фактически халатность.
Алексей Старченко: К ним сейчас добавляется третья статья – это оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, 238-я статья Уголовного кодекса.
Николай Герасименко: И еще неоказание медицинской помощи.
Алексей Старченко: Ну, неоказание у нас в структуре практически отсутствует. Сегодня вот эти три статьи, с точки зрения уголовного права и уголовных приговоров, преобладают.
Анастасия Урнова: Спасибо. Елена, вы хотели добавить?
Елена Брызгалина: Обратите внимание, уже наша дискуссия показывает, что одна из проблем – это отсутствие четкого определения того, что понимает страховая медицина, собственно медицинский персонал и обычный гражданин (пациент) под понятием "врачебная ошибка".
Анастасия Урнова: Ну, понятия "врачебная ошибка" юридически не существует, правильно?
Алексей Старченко: Это самообман, легкий самообман.
Елена Брызгалина: В нашей стране – да. И мы не разделяем ситуацию действительно добросовестного заблуждения, когда у врача, например, объективно нет информации, ее не предоставил, скажем, сам пациент. И в ситуации применения того или иного средства возникает индивидуальная реакция, которую обязательно врач допускает, потому что он имеет дело с индивидуальным, уникальным организмом. Ситуация врачебной ошибки…
Алексей Старченко: Но при этом может быть расценено как дефект, и в гражданском судопроизводстве такой пациент может получить возмещение. Это тоже дефект, это не ошибка.
Елена Брызгалина: Ситуация врачебной ошибки связана либо с непрофессиональными действиями, когда знал, был научен, но не применил… Но самое страшное, что мы обсуждаем, и об этом тоже надо прямо говорить, – это злоупотребление, когда врач принимает решение или бездействует не по медицинским основаниям, а в силу каких-то внемедицинских обстоятельств.
Анастасия Урнова: Ну, например, отказывается принять.
Елена Брызгалина: У него закончился рабочий день, да, и он ушел. Это как раз ситуация, с которой может бороться система организации здравоохранения. Но сегодня в условиях, когда четко прописаны стандарты лечения, в основном мы говорим об ошибках как уклонении от принятых стандартов в действиях конкретного медицинского персонала. Поэтому у нас и возникает дискуссия по поводу статистики. У нас нет четкого определения, закрепленного в законодательстве.
Анастасия Урнова: Хорошо, спасибо. Игорь, а с вашей точки зрения, такое понятие нужно в законодательстве? Насколько текущих норм достаточно для того, чтобы защитить, в общем-то, и пациента, и врача?
Игорь Цикорин: Вы знаете, я немножко как бы хотел вернуться. Вот коллеги говорили, да? То есть страховая компания проверяет медучреждение по разным параметрам и накладывает огромное количество штрафов. Сам пациент в этой ситуации не так часто получает компенсацию, а только когда серьезные нарушения.
Алексей Старченко: Потому что он боится идти в суд.
Игорь Цикорин: Да, он боится идти в суд. Но, в принципе, ведь досудебные решения существуют.
Алексей Старченко: Сегодня он боится идти в суд, потому что центральная районная больница…
Александр Линденбратен: Он не знает, что он может.
Алексей Старченко: Он все прекрасно знает, но центральная районная больница одна. И естественно, что он просто…
Игорь Цикорин: Он боится остаться без помощи, без лекарства.
Алексей Старченко: Он боится остаться либо…
Анастасия Урнова: Но проверка все-таки проводится?
Алексей Старченко: Конечно.
Анастасия Урнова: Просто о ней никто не знает в итоге, получается.
Игорь Цикорин: Как бы пациент оказывается не всегда у дела. То есть проверки проводятся, проводятся по документации в основном, страховая компания проводит, то есть по документу, но пациенты… Наказывает, получает штраф, но этот штраф остается в страховой компании, то есть он никак…
Алексей Старченко: Штраф не остается в страховой компании. В страховой компании остается всего лишь 15% штрафа, а остальное передается…
Александр Линденбратен: Да, возвращается.
Алексей Старченко: Все возвращается в систему здравоохранения. Я знаю, что ряд страховых медицинских организаций ответственных, у которых больше 20 миллионов застрахованных, сегодня информируют в ряде субъектов своих застрахованных лиц о выявленных недостатках, о которых они могут не знать. И сегодня такая практика, в общем, стала достаточно широкой. И эти страховые компании публикуют свои релизы и показывают, что отзыв пациентов есть. Да, он составляет практически 15–20%. То есть пациенты, которые получили извещение о том, что их лечили неправильно, не от того, не тем и не так, – только 15% из них обращаются за помощью в страховую компанию, чтобы обратиться в суд. Почему? Потому что у нас сегодня нет досудебного возмещения. Вот то, что мы говорили…
Анастасия Урнова: Давайте мы сейчас…
Алексей Старченко: И коллега говорила о том, что у нас только виновные действия. Нет, неправда. У нас Гражданский кодекс устанавливает ответственность материальную за оказание в отсутствии вины и в отсутствии договора.
Анастасия Урнова: Хорошо, спасибо большое. А у нас есть сюжет как раз о том, как жертвы врачебных ошибок обращались в суд и к чему это привело. Давайте посмотрим.
Самая крупная в истории страны компенсация в 15 миллионов рублей за врачебную ошибку была выплачена в 2014 году жительнице Санкт-Петербурга. В Университетской клинике акушерства и гинекологии, куда она поступила перед родами, доктора выбрали неправильный метод извлечения ребенка, что привело к тяжелой травме головы младенца. Через два дня он умер, а безутешная мать еще два года добивалась справедливости в судах. Рекордная компенсация – случай скорее исключительный, считают юристы.
Осенью прошлого года от неправильных действий медиков пострадали сразу девять пациентов НИИ глазных болезней имени Гельмгольца. Все они потеряли зрение после того, как им сделали укол препаратом "Авастин". К примеру, 61-летний житель Твери, который до этого случая водил автомобиль и надевал очки только для чтения, ослеп на один глаз. У других восьми пациентов ситуация еще хуже. По одной из версий, в колбы с препаратом могла попасть инфекция.
1 миллион 300 тысяч рублей стоила Сахалинской областной больнице удаленная по ошибке здоровая почка. Во время срочной операции хирурги забыли в брюшной полости пациентки зажим, который пережал артерию. Почку пришлось удалить. Суд признал, что медики допустили преступную халатность и постановил выплатить компенсацию. В стационаре судебное решение обжаловали. Врачи, проводившие операцию, продолжают работать и оперировать.
В Ставропольском крае виновными в смерти младенца признаны сразу трое медиков. Летом 2015 года в районной больнице умерла девочка. Комиссия краевого Минздрава признала: ребенок умер из-за врачебной ошибки. Анестезиолог неверно установил аппарат искусственной вентиляции легких, а остальные врачи своевременно не отреагировали на критическую ситуацию. Суд обязал больницу выплатить старшей сестре погибшей компенсацию морального вреда. Заведующий отделением, анестезиолог реанимации получил год и пять месяцев колонии-поселения, врач-акушер – год и два месяца, медсестра – год.
Анастасия Урнова: Игорь, вот герои нашего сюжета по большей части добились, если можно так сказать, справедливости. В любом случае, решение суда в их пользу. Насколько это характерная ситуация, по вашим ощущениям?
Игорь Цикорин: Наверное, скажем, не настолько характерная, то есть и по размеру компенсации моральной. И мы говорим все-таки либо о серьезном вреде здоровью, либо о смерти, к сожалению. Это именно те случаи, которые доходят до прокуратуры, которые доходят… А те случаи, которые, так скажем, менее тяжкие, они, к сожалению… Правильно коллега заметил, что пациент боится жаловаться, в принципе.
Анастасия Урнова: Либо это, может быть, слишком сложная процедура.
Игорь Цикорин: Очень сложная. Это длительная процедура, да. Это судебное решение. Это некие переговоры длительные с главврачом. То есть если на месте не решается – сбор документов. Это все слишком длительно. И конечно, люди теряют надежду и отказываются.
Алексей Старченко: Досудебный этап у нас длится до трех лет фактически.
Игорь Цикорин: Досудебный. Но досудебный у нас на самом деле работает (наверное, коллеги поправят) в платной медицине. Вот там это как бы работает, а в ОМС это не так работает.
Александр Линденбратен: И опять-таки это мы говорим о серьезных случаях.
Анастасия Урнова: Да, конечно. Но я боюсь, что…
Игорь Цикорин: О серьезных. Я могу сказать, что…
Александр Линденбратен: А вот если вернуться к той статистике, сколько всего. Да не имеем мы достоверной во многом еще из-за одного факта: она должна выявляться в ходе выполнения той самой экспертизы, которую проводят эксперты страховые.
Алексей Старченко: Каждая экспертиза заканчивается формированием акта, то есть документа.
Александр Линденбратен: Да, совершенно верно.
Алексей Старченко: То есть когда мы говорим об этой статистике, нельзя сказать, что она безапелляционная. Каждый выявленный дефект – это бумага, это акт экспертизы страховой компании, под которым есть подпись эксперта.
Александр Линденбратен: Да. Но есть масса территорий, учреждений, где происходит все на уровне договоренностей.
Анастасия Урнова: В смысле – меня с врачом? Или с экспертом?
Александр Линденбратен: Экспертами и врачами.
Алексей Старченко: Мне такая практика неизвестна.
Александр Линденбратен: И все заканчивается банальным (будем называть вещи своими именами) откатом.
Анастасия Урнова: Понятно. Да, Андрей.
Андрей Коновал: Мы сейчас сконцентрировались на том, как наказать врачей. Ну, это правильная тема, потому что если речь идет о допущенном преступлении, о халатности преступной, тогда это необходимо. Но представьте себе – вот 15 миллионов. На самом деле в том же Санкт-Петербурге и на 5 миллионов, и на 10, это не совсем уж единичный случай…
Анастасия Урнова: Ну, 15 – это рекорд.
Андрей Коновал: Представляете медицинское государственное учреждение, которое работает на тех заниженных тарифах, которые даются по программе ОМС, обязательного медицинского страхования. И вот по ним наносится удар в 15 миллионов. Как вы думаете, после этого медучреждение будет лучше работать? Там недоплатят тем же врачам, коллегам…
Анастасия Урнова: Ну, должно ли работать учреждение, в котором врачи вот так убивают новорожденного и калечат мать?
Андрей Коновал: Нет-нет, я все понимаю. Я просто ставлю проблему. Это некая проблема, потому что… Совершенно верно. Если у кого-то погиб родственник, ребенок – совершенно верно, человек идет и добивается справедливости. Я говорю про системную проблему, что в результате… Особенно если будут учитываться все эти 10 миллионов ошибок, если по каждой по-настоящему штрафовать, то в результате…
Алексей Старченко: То, наверное, не перестанут существовать.
Андрей Коновал: То в результате мы просто окончательно обескровим здравоохранение.
Алексей Старченко: Нет, это совершенно не так.
Андрей Коновал: У нас сегодня…
Алексей Старченко: Это совершенно не так.
Андрей Коновал: Давайте я закончу. У нас сегодня недостаток врачей. Возьмем… Я могу вам приводить примеры из провинции, из каких-то регионов столичных, я могу. Скажем, в 180-й поликлинике, в одном из филиалов вместо 24 терапевтов работает 8 – в 3 раза меньше. Как вы думаете, этот человек, который работает на полторы ставки, которому дается 12 минут на прием одного пациента…
Александр Линденбратен: И из них 10 надо потратить на заполнение документации.
Андрей Коновал: Да. И все остальное.
Анастасия Урнова: То есть вы считаете, что основная причина…
Андрей Коновал: Врачи морально подавлены, потому что они выполняют бессмысленную работу по заполнению бумажек. Они уже себя не считают людьми, которые лечат и спасают. И естественно, риск врачебных ошибок будет возрастать, в том числе смертельных
Андрей Коновал: То есть мы должны понимать, что есть системные проблемы, которые способствуют. Есть такое "правило Джурана" о том, что 85% – это на системе, а 15% – на исполнителе. И если сегодня у нас система выстроена таким образом, что врачи недоучены, их не отпускают или не оплачивают им обучение, переквалификацию, повышение квалификации, если они усталые, изнурены физически… Они морально подавлены, что они выполняют бессмысленную работу по заполнению этих бумажек. Они уже себя не считают людьми, которые лечат и спасают детей, людей. Естественно, риск таких ошибок будет возрастать, в том числе и смертельных.
Анастасия Урнова: Да, Николай.
Николай Герасименко: Самая главная проблема, которую поднял доктор, она в чем заключается? Что иски выплачиваются из бюджета больницы в настоящее время.
Анастасия Урнова: То есть врач ответственности не несет?
Алексей Старченко: Больница – это собственник.
Анастасия Урнова: Сейчас, давайте не будем перебивать.
Николай Герасименко: Даже не только врач. То есть бюджет уменьшается у больницы, недостаточно покупается лекарств и так далее, и так далее, и так далее. Поэтому, конечно, очень важно решить вопрос о страховании…
Алексей Старченко: То есть нужно безнаказанно…
Анастасия Урнова: Давайте не будем перебивать. Секунду, подождите!
Алексей Старченко: Прекрасно!
Николай Герасименко: Нет-нет-нет. Речь идет…
Александр Линденбратен: У нас допускает дефекты врач, а наказывают учреждение.
Николай Герасименко: Во всем мире идет страхование либо гражданской ответственности, либо профессиональной. Даже в Белоруссии уже это есть.
Анастасия Урнова: А кто страховщик? Откуда деньги берутся?
Николай Герасименко: Отдельно страхование из фонда и так далее, и так далее.
Анастасия Урнова: Ну, в фонде откуда берутся деньги? Врачи перечисляют? Это бюджетные деньги?
Николай Герасименко: Фонды собираются. Нет, собираются по-разному. Либо это ассоциации платят в "общий котел" и страхуются, а потом выплачиваются иски, как в Америке, в других местах. Либо это государство собирает фонды страховые.
Алексей Старченко: Мы говорим об этом 10 лет, а толку нет.
Николай Герасименко: И когда мы обсуждали вопрос страхования профессиональной ответственности, когда это врачи у нас делают… У нас врач не в состоянии. Он не юридическое лицо – раз. У него денег нет на выплаты. У нас может подходить только страхование гражданской ответственности, то есть больница представляет юридическое лицо, и гражданская ответственность. И здесь необходимо создавать фонды, как страховые компании у нас, но отделить от бюджета, чтобы иски…
Анастасия Урнова: Я поняла. Чтобы бюджет больницы не страдал.
Николай Герасименко: Чтобы бюджет больницы не страдал.
Анастасия Урнова: Хорошо, я поняла. Елена.
Елена Брызгалина: Послушайте, мы обсуждаем организационные проблемы, финансовые проблемы. Давайте попробуем встать на позицию пациента, страдающего человека. Что он может сделать конкретно, чтобы минимизировать возможность оказаться в ситуации, которую мы видели в сюжете, для себя и для своих близких?
Анастасия Урнова: Что?
Елена Брызгалина: Коллеги отмечали, что пациенты во многих случаях боятся ставить вопрос о своих правах, обращаться в суд. Вот наша отечественная традиция медицины базируется на так называемом отношении патернализма, и до сих пор наших врачей в этой традиции учат.
Анастасия Урнова: В смысле? "Государство мне должно. Я ни за что не отвечаю"?
Елена Брызгалина: Нет, это отношение пациента к врачу, как к отцу.
Александр Линденбратен: "Врач назначает. А мое дело – выполнять".
Елена Брызгалина: Пациент ждет от врача, что врач не предпримет никаких действий или бездействия, которое усугубит его нынешнее состояние, породит новые патологические процессы. И вот это отношение к врачу очень укоренено в нашей традиции. Несмотря на то, что…
Анастасия Урнова: Подождите. То есть вы хотите сказать, что мы стопроцентно доверяем врачу?
Елена Брызгалина: Мы хотим доверять, понимаете.
Анастасия Урнова: Ну, это же логичное желание.
Елена Брызгалина: Совершенно верно.
Анастасия Урнова: Ты идешь к компетентному человеку, он 10 лет учился. Кому мне еще доверять?
Елена Брызгалина: Но посмотрите, с каким противоречием мы сталкиваемся в системе организации медицины сегодня. Ведь каждый пациент подписывает так называемое информированное согласие. По сути, это попытка уравнять, насколько это возможно, пациента с врачом в плане принятия решений для того, чтобы… Конечно, выученный профессионал по отношению к конкретному заболеванию…
Анастасия Урнова: Но при этом здесь важно… Простите, но здесь, Елена, важно отметить, что вы там подписываетесь, и там есть строчка: "Я ознакомлен с планом своего лечения и согласен".
Елена Брызгалина: Совершенно верно.
Анастасия Урнова: Но хоть раз в жизни вас врач ознакомил с планом вашего лечения перед подписью?
Елена Брызгалина: Об этом я и говорю.
Алексей Старченко: Что все будет правильно. Вот что написано в этих согласиях.
Елена Брызгалина: Неправда.
Алексей Старченко: Неправда? Я каждый день смотрю истории болезней.
Елена Брызгалина: Согласие должно…
Александр Линденбратен: Зачастую эта подпись получается формальной.
Алексей Старченко: Формальная абсолютно!
Елена Брызгалина: Формальная. Я именно об этом и говорю.
Александр Линденбратен: Посылают интерна буквально, которому говорят: "Сходи, вот здесь…" И местная бабушка…
Анастасия Урнова: И не только бабушка.
Александр Линденбратен: "Подпиши здесь".
Елена Брызгалина: И многие пациенты не понимают смысл этой бумаги.
Андрей Коновал: Они не читают ее.
Александр Линденбратен: Абсолютно.
Алексей Старченко: А там нечего читать.
Елена Брызгалина: Поэтому как минимум что может сделать каждый?
Анастасия Урнова: Что?
Елена Брызгалина: Это предпринять усилия для того, чтобы быть реально информированным. Потому что многие оценки (это ошибка врача) возникают из-за того, что пациент не понимает сути манипуляций, рисков. Да, есть бесспорные случаи. Но очень многих проблем в нашей системе здравоохранения мы бы не имели, если бы пациенты реально имели возможность быть информированными не формально. Но для этого у врача должно быть время.
Анастасия Урнова: То есть пациенту надо больше вопросов задавать, правильно?
Андрей Коновал: Да, абсолютно верно замечено.
Елена Брызгалина: Да. Но врач должен делать поправку. Не каждый в состоянии сформулировать вопрос, адекватный уровню развития современной медицины. Не каждый хочет получить полную информацию о состоянии собственного здоровья. И позицию таких пациентов тоже надо учитывать. Многим комфортнее передать врачу все права на медицинские вмешательства и на принятие жизненно важных решений.
Алексей Старченко: Но это лишает их права на компенсацию и возмещение.
Елена Брызгалина: Нет. Но это, по крайней мере, создает такой общественный фон, когда каждый, чувствуя свою ответственность, может принять конкретные действия.
Алексей Старченко: Да у нас сегодня Минздрав до сих пор не разработал форму добровольного информированного согласия. В законе написано что? "Форму разрабатывает Минздрав". Закону пять лет, а формы нет для стационаров.
Анастасия Урнова: Давайте мы посмотрим…
Александр Линденбратен: Ну, мы говорим о документе.
Алексей Старченко: О документе, да.
Анастасия Урнова: Давайте мы посмотрим еще один сюжет. У нас есть конкретная история человека, которая пока еще не разрешена.
Молодая женщина на фото – Ирина Сергеева. Умерла в возрасте 35 лет от лимфомы Ходжкина, онкологического заболевания лимфатической системы. С момента оглашения диагноза до смерти прошло меньше двух недель, однако болела она намного дольше, и лечили ее совсем не от этого.
Любовь Пухленко, свекровь Ирины Сергеевой: Где-то в январе она почувствовала слабость, кашель появился. Ходила опять к доктору. Ну, ее лечили от ОРВИ. Практически все полгода ее лечили от ОРВИ. У нее даже в карточке написано. Назначение – "Амексин", "Ингалипт", вот такое вот.
Свекровь Ирины, Любовь Пухленко, рассказывает, что в Каширской городской больнице, куда вначале обратилась девушка, ей сделали флюорографию и рентген легких, но ничего подозрительного на снимках местные врачи тогда не увидели.
Любовь Пухленко: Потом, уже в апреле, ей стало совсем плохо. Здесь уже опять она пошла к доктору, сделали контрольный рентген – обнаружили жидкость в легких. Направили в МОНИКИ на консультацию.
В Москве с консультации Ирину направили на компьютерную томографию. Состояние ее становилось хуже, и девушку госпитализировали на обследование в столичную клинику.
Любовь Пухленко: Потом она в карточке случайно прочитала, что у нее найдены раковые клетки. Когда она у доктора спросила, сказали: "Это у каждого человека такие клетки, и у нас есть, так что не переживай". Ну, она сфотографировала, прислала сыну на телефон вот эту выписку. Мы позвонили в "Герцена", прочитали, они сказали: "Вы – наши. Приезжайте к нам". Ну, в общем-то, мы так и сделали, приехали в "Герцена". Когда ее посмотрели, сказали: "Уже поздно". Там она 10 дней еще прожила – и всё.
Из разговоров с врачами потрясенные родственники узнали, что Ирину можно было спасти, если бы лечение начали вовремя. Признаки лимфомы есть уже на первых рентгеновских снимках.
Любовь Пухленко: Там уже обнаружена была начальная стадия рака. Съездили в "Герцена", где она умерла. Там тоже сказали, что явные признаки начального рака. В "Герцена" как раз сказали: "Если бы она попала к нам в то время, мы могли бы заглушить сильными антибиотиками, даже не прибегая к химии".
Родственники Ирины обратились за помощью в Лигу защитников пациентов, вместе с юристами организации заказали экспертизу и составили исковое заявление в суд.
Юлия Мишукова, юрист Лиги защитников пациентов: Шансы, я считаю, достаточно высокие, потому что государственные органы отреагировали на наши письма, потому что мы прошли экспертизу достаточно серьезную, которая указывает на то, что медицинская ошибка все-таки была.
В этом деле о возможной врачебной ошибке есть еще одна важная деталь: в 2005 году Ирина лечилась от лимфогранулематоза, то есть проблемы с лимфатической системой у девушки уже были, однако врачи на соответствующую отметку в медкарте внимания не обратили.
Юлия Мишукова: Мы считаем, что если бы врачи проявили онконастороженность и Ирина вовремя получила бы лечение, своевременное лечение, она осталась бы жива.
В подмосковном Минздраве о ситуации знают, но давать комментарии не торопятся. Руководство Каширской больницы отмалчивается. А врачи, которые фигурируют в деле о неправильном лечении Ирины Сергеевой, там уже не работают
Анастасия Урнова: Андрей, вот как в такой ситуации поступать пациенту? Потому что явно халатность сам пациент не проявил. Он изначально обращался к врачам, он старался разобраться, но тем не менее итоги очень печальные. Как в такой ситуации себя защитить, если это возможно?
Андрей Коновал: В данном случае ситуация очевидная – здесь допущена небрежность, невнимательность, преступная халатность. И тут, в принципе, если люди приняли решение обращаться в суд – это логично. Тут, мне кажется, возникает другая проблема. Тут все-таки были исследования, которые позволяли сделать такое подозрение.
Анастасия Урнова: Правильный диагноз поставить.
Николай Герасименко: Низкая квалификация, прежде всего.
Андрей Коновал: Да. А ведь ситуация может быть такая. Сегодня у нас даже в столице, даже в Москве акушер-гинеколог участковый не может записать своих пациенток на УЗИ, если мы говорим о ранней профилактике.
Анастасия Урнова: Потому что очередь?
Андрей Коновал: В Ижевске, например, для того что решить проблему раннего выявления новообразований, не придумали ничего другого, как участковых медсестер отправить по домам для осмотров, то есть на дому. Представляете – сидит там мужчина, например, один в квартире, и к нему стучится в дверь медсестра и говорит: "Давайте раздевайтесь, я буду осматривать вас".
То есть видно, что это некая такая реакция… Это бессилие, потому что система у нас сегодня в стране не ориентирована на профилактику. Участковые терапевты вместо того, чтобы заниматься не только лечением, а и профилактической, просветительской работой… Та же диспансеризация у нас очень фиктивная. Не секрет, что все эти приписки. Все это связано как раз с деградацией системы участкового принципа, системы Семашко.
Николай Герасименко: Тут прежде всего надо конкретно говорить. Конкретная была ошибка врача-рентгенолога, кто делал КТ, рентген и так далее. Явно было видно еще на первых снимках и на последующих. Прежде всего в этом. Тут не только профилактика и так далее, это общее, а конкретная ошибка была, будем говорить.
Анастасия Урнова: Ну да, это понятно.
Андрей Коновал: Ну, тут бесспорно.
Алексей Старченко: Давайте поговорим о механизмах пресечения этих ошибок. Как нам предотвратить такие дефекты? Я вам повторю. Вы ратуете за то, чтобы штрафов не было.
Андрей Коновал: Нет, мы так не говорим.
Алексей Старченко: 15 миллионов для вас много.
Андрей Коновал: Нет.
Алексей Старченко: Сегодня в системе обязательного медицинского страхования штраф за смерть пациента составляет 24 тыс рублей. Это, по-вашему, будет пресекательной мерой?!
Алексей Старченко: А я говорю, что сегодня в системе обязательного медицинского страхования (это самая массовая система) штраф за смерть пациента составляет 24 тысячи рублей. Это будет пресекательной мерой, по-вашему?
Анастасия Урнова: Сомневаюсь.
Алексей Старченко: Это остановит кого-то? Вот поэтому…
Анастасия Урнова: Александр, вы не согласны?
Андрей Коновал: Вы думаете, что будет не 24 тысячи, а, допустим, 200 тысяч, то это остановит? Нет, не остановит.
Анастасия Урнова: Коллеги, давайте не будем перекрикивать.
Алексей Старченко: Почему цифра – 15 миллионов?
Андрей Коновал: Потому что система не выстроена.
Алексей Старченко: Я всегда говорю о том, что компенсация морального вреда должна быть такой, чтобы человек, потерявший ребенка, в таких серьезных ситуациях…
Анастасия Урнова: Мог начать жизнь заново.
Алексей Старченко: Мог начать новую жизнь. Вот 15 миллионов ему позволят, а тысяча рублей, 20 тысяч рублей, 200 тысяч рублей не позволят.
Андрей Коновал: Участковый терапевт получает 24 тысячи рублей.
Алексей Старченко: Сегодня участковый терапевт не причиняет смерть застрахованному…
Андрей Коновал: 24 тысячи – это его ставка.
Алексей Старченко: Сегодня участковый терапевт – это безопасная специальность, понимаете.
Андрей Коновал: Вот эта безопасная, да?
Алексей Старченко: А опасные специальности у нас другие.
Анастасия Урнова: Хорошо, спасибо. Да, Александр, вы хотели поспорить.
Александр Линденбратен: Мы – вообще "страна борцов". Мы хотим бороться, пресекать и так далее. Важнее гораздо предотвращать эти вещи. Вот я обратил внимание в этом сюжете, одна фраза: "Руководство больницы отмалчивается".
Анастасия Урнова: "Не дает комментариев".
Александр Линденбратен: "Не дает комментариев". В свое время великий русский хирург Николай Иванович Пирогов обязательно публиковал статьи, в которых описывал все свои неудачные операции, в которых он допускал ошибки. Для чего? Чтобы их не повторяли, чтобы учились. Сегодня во многих странах мира… А у нас я знаю медицинские организации, где принципиально идут не на наказание за ошибку, а на информацию об ошибке, даже если никто ее не выявил. Я не к тому, что не надо наказывать. Надо, когда действительно… Но это другое совершенно направление, чтобы не надо было потом наказывать за ошибку. Лучше, чтобы ее не было. Это максимальная информация, вплоть до поощрения за то, что ты информируешь все время о каждом дефекте, о каждой ошибке. И тогда создается возможность принимать меры, которые позволяют предотвращать вот этот риск. Управление рисками – вот это сегодня очень важное направление.
Анастасия Урнова: Да, Елена.
Елена Брызгалина: Но такая ситуация потребует и изменения внутренней этики врачебной.
Александр Линденбратен: Конечно!
Елена Брызгалина: Я работаю, например, со студентами-медиками, второкурсниками, и сожалением замечаю, когда вот эти еще не ставшие полноправными докторами молодые люди говорят: "Нам не нужно вмешательство непрофессионалов в медицину, мы должны защищать честь мундира". Поэтому должно начинаться изменение с нового типа подготовки врачей – не только как профессионалов в своей конкретной области, а как высоконравственных людей, открытых к общению, готовых общаться. Во всех сюжетах были слова о том, что "руководство не отреагировало, не вышло", "врачи не обратили внимания". Вот как увидеть в каждом пациенте не одного пришедшего на прием пациента, галочкой, обезличенного…
Анастасия Урнова: А конкретного человека.
Елена Брызгалина: А конкретного человека. Для этого действительно должна меняться система. У врача должно быть время заниматься с каждым конкретным человеком, пролистать ту же самую историю болезни. Посмотрите, есть…
Алексей Старченко: Но жить в эту прекрасную пору нам с вами уже не придется, я так думаю.
Анастасия Урнова: Хорошо, спасибо. Игорь, а вы согласны с тем, что…
Игорь Цикорин: Вот смотрите…
Анастасия Урнова: Основная причина-то в чем все-таки? Это структура?
Игорь Цикорин: Нет, основную причину мы, наверное, не сможем найти, потому что здесь комплекс причин и как бы все причины здесь, наверное, главные.
Анастасия Урнова: Не стоит искать?
Игорь Цикорин: А вот какой интересный момент коллега затронула – это вопрос о деонтологии, вопрос о взаимоотношениях "врач – пациент". Когда пациент приходит в больницу, первое что? Он, во-первых, напуган своей болезнью, да?
Анастасия Урнова: Конечно.
Игорь Цикорин: Он во фрустрации, он как бы зажат. Приходит в очередь. В этой очереди оне сидит и ждет. У него накапливается, накапливается, накапливается. Он заходит к врачу…
Анастасия Урнова: А там все еще обсуждают диагнозы.
Игорь Цикорин: Правильно вы говорите, что врач быстро, ему некогда… Да, там добавляют диагноз. И внутреннюю картину болезни, конечно, очень тяжело врачу установить, потому что контакт не установлен. Врач зажат, пациент зажат – нарушение происходит. Дальше уходит пациент недоволен. Диагноз до конца не установлен или, не дай бог, еще неправильно поставлен. И эти вопросы… Среди пациентов всегда ходит такое поверье: "Найди своего врача". Это не только профессионалы, профессионалов много, но это врач, который душевный, с которым…
Елена Брызгалина: Личный контакт.
Игорь Цикорин: Вот найти. По поводу информационного согласия. Я у мамы своей спрашиваю: "Ты подписывала?" – "Да". – "Что ты в нем увидела?" – "Ну а что? Подписала, что я…"
Анастасия Урнова: "Я со всем согласна".
Игорь Цикорин: Да. "Я со всем согласна. Мне сказали, что типа за все я сама отвечаю". – "Хорошо, а там написано, что ты можешь задать вопросы, тебя интересующие". – "Во-первых, я их забыла, потому что…"
Алексей Старченко: Нет, там написано: "Я задала все вопросы".
Анастасия Урнова: "Мне все разъяснили".
Алексей Старченко: "Разъяснили все ответы". А она хоть один вопрос задала?
Игорь Цикорин: Да, абсолютно верно. Врач должен на языке, доступном пациенту…
Елена Брызгалина: Доступный! Это очень важно.
Игорь Цикорин: Врач часто это делает?
Андрей Коновал: Это минут пятнадцать – как раз то время, которое Минздрав выделил на прием.
Игорь Цикорин: Вот! Мы опять уходим… То есть опять комплекс получается.
Алексей Старченко: У терапевта это делается, в соответствии с приказом, один раз в год. Что вы выдумываете? Один раз в год подписывается у терапевта добровольное соглашение. Почему? Потому что терапевт – безопасная фигура.
Елена Брызгалина: Вы только что сказали, что терапевт не делает ошибок.
Анастасия Урнова: Давайте не будем перекрикивать.
Елена Брызгалина: Вы себе не противоречите?
Алексей Старченко: А?
Елена Брызгалина: Вы сказали, что терапевт – это безопасная профессия, и терапевт ошибок не делает.
Алексей Старченко: Безопасная. Их ошибки исправляются легко. Терапевт при первом осмотре не может поставить заключительный диагноз.
Андрей Коновал: Слушайте, даже если он один раз в год с каждым своим пациентом потратит 15 минут на это дело, у него слетит вся очередь.
Алексей Старченко: Для этого ему дается три дня, 72 часа в стационаре, а в поликлинике еще больше. Он направляет на консультации. А сегодня мы создали экономическую систему – финансирование по душевому нормативу. То есть я – главный врач поликлиники, я получаю деньги на своих пациентов вперед. На все 100 тысяч, которые…
Анастасия Урнова: Ну, сколько к вам приписано, да.
Алексей Старченко: Да. Так мне выгодно? Что с этими 100 тысячами сделать? Распределить их себе и своим заместителям и врачам. А пациенты мне нужны в этой системе, чтобы на них тратить деньги, эти 100 тысяч? Они мне не нужны. Поэтому я максимум им распишу три приема, а все остальные – УЗИ, шмузи, КТ, МРТ – они будут лишены, потому что это мои 100 тысяч, и я их никому не отдам. Экономически мы сами создали систему…
Андрей Коновал: Вот с этим я соглашусь.
Алексей Старченко: …когда терапевт оканчивает только клиническим осмотром, а никаких инструментальных и лабораторных ему не добиться. И поэтому правильно вы заметили о взаимоотношении врача и пациента. Кто добивается этих исследований? Тот, кто качает права. Я прихожу, я жалуюсь, ругаюсь – и только тогда я получу МРТ.
Александр Линденбратен: Давайте говорить дальше.
Анастасия Урнова: Да, Александр?
Александр Линденбратен: Дальше давайте говорить.
Алексей Старченко: А она получила МРТ? Она ничего не получила.
Анастасия Урнова: Мы поняли, что проблема в системе. Так, дальше?
Александр Линденбратен: За что платят – то и делаем. За что сегодня получает деньги медицинский работник, врач? За объем выполненных услуг. И хорошо, если он ограничился чем-то. А если это негосударственная организация (а зачастую и в государственной), он начнет назначать наоборот – как можно больше. Почему? Потому что счет, реестр…
Николай Герасименко: Зарабатывание денег.
Александр Линденбратен: Это зарабатывание денег.
Анастасия Урнова: Александр, в самом начале…
Александр Линденбратен: Если бы платили мне за оказание медицинской помощи…
Алексей Старченко: Сегодня другое…
Анастасия Урнова: Не перебивайте, пожалуйста. Подождите, подождите!
Андрей Коновал: Я бы все-таки уточнил в этой ситуации.
Анастасия Урнова: Коллеги, давайте не будем перебивать и говорить по очереди.
Александр Линденбратен: Если бы платили не столько за оказание медицинской помощи, сколько за восстановление утраченного здоровья, за сохранение его…
Алексей Старченко: То тогда терапевт ничего бы не получил. Терапевт ничего не получит, потому что он сегодня посмотрел больного, а утраченное здоровье будет через полгода.
Александр Линденбратен: Этот терапевт ничего не получит. И такой терапевт мне и не нужен. Если он ничего не получит, то у него нет специальности.
Алексей Старченко: А мне он нужен – он выписал мне больничный лист, и я не ходил, по крайней мере, на работу.
Александр Линденбратен: А я не хочу, чтобы меня лечил плохой врач.
Анастасия Урнова: Понятно.
Александр Линденбратен: Мне говорят: "Врачей будет меньше". Я говорю: "Очень хорошо. Я не попаду к таким плохим врачам".
Анастасия Урнова: Александр, в начале программы вы говорили, что…
Николай Герасименко: А самая большая проблема…
Алексей Старченко: Вы-то попадете.
Анастасия Урнова: Сейчас. Вы говорили, что в России все не так плохо, а в Европе, в общем-то, не лучше, чем у нас. У нас есть справка о том, как дела обстоят в Европе, в западных странах, в США в том числе. Давайте посмотрим.
Случаи смерти пациента в результате ошибки врача – достаточно частое явление даже в странах с высоким уровнем медицины. Так, согласно подсчетам ученых из американского Университета Джона Хопкинса, в результате неправильных действий врачей погибает порядка 250 тысяч человек в год. Если это так, то врачебная ошибка – третья по распространенности причина смерти американцев после болезней сердца и рака. Но в свидетельстве о смерти об этом никогда не напишут, потому что Всемирная организация здравоохранения для обозначения причины смерти использует специальные коды, а кода, обозначающего врачебную ошибку, нет – следовательно, масштабы проблемы точно определить невозможно. Врачебной ошибкой может стать неправильная диагностика заболевания, неверно выбранный метод лечения, хирургическая оплошность или непереносимость лекарственных препаратов. Доказать факт ошибки нелегко, однако американские страховые компании выплачивают по этой статье пострадавшим ежегодно более 3 миллиардов долларов.
В странах Европы своя печальная статистика врачебных ошибок. В Великобритании, по данным Национальной ассоциации пациентов, из-за беспечности или низкой квалификации медицинского персонала погибает более 30 человек в год, более полумиллиона пациентов получают осложнения или инвалидность. В благополучной Испании за прошедшее десятилетие от ошибок врачей погибло 3 тысячи человек, а в Германии погибает 25 тысяч ежегодно. По подсчетам австралийских специалистов, врачебная ошибка становится причиной смерти пациентов в каждом девятом случае. До 18 тысяч человек в год умирают. Около 50 тысяч становятся инвалидами по вине больниц, куда сами обращаются за помощью.
Анастасия Урнова: Ну что же, мы видим, что ситуация в других странах не сильно лучше, чем в России, а местами и совершенно точно такая же. Николай, интересно, почему же? Например, возьмем Германию. Вообще считается, что у них образцово-показательная медицина, при этом сейчас в сюжете одни цифры звучат. Кроме того, есть мнение, что там гибнет до 100 тысяч человек.
Николай Герасименко: Ну, это американцев показывали.
Анастасия Урнова: Почему? Неужели… У нас вроде бы как слабый уровень развития медицины, мало денег платят врачам, система, мы поняли, требует срочного реформирования. В других странах вроде бы лучше, а цифры те же самые. Почему так?
Николай Герасименко: Я, во-первых, скажу, что пока не налажен учет ошибок, очень сложно принимать какие-то системные действия. Сейчас у нас очень большая проблема (то, с чего Александр Леонидович начал) – это коммерциализация здравоохранения, когда у нас платят не за диагноз, не за лечение, а за конкретную услугу.
Анастасия Урнова: Не за результат.
Николай Герасименко: И в Германии, и в Америке то же самое творится. И больницы заинтересованы – чем больше услуг. Лишние, ненужные операции делаются, ненужные манипуляции делаются. И самое главное – когда будет система работать на излечение больного, как Александр Леонидович предлагает, тогда действительно будут действия врача направлены на излечение. А когда платят только за услуги, за конкретную инъекцию, за анализ и так далее, процедуры, то все увлечены процедурами. И если говорить о дальнейшей работе…
Алексей Старченко: Так же не платят. У нас же платят за клинико-связанные группы. У нас нет такого.
Николай Герасименко: Нет, все равно за процедуры, все же в комплексе идет. Но у нас сейчас большая проблема в том, что низкая квалификация врачей, начиная с вузов. Многие из нас преподавателями являются в вузах. Приходят студенты. И как они уходят? Выбирают себе профессию, где больше зарабатывают денег. Сейчас очень трудно, чтобы кто-то в хирургию пошел, в гинекологию…
Алексей Старченко: Ну, это же правильно. Неужели кто-то бы выбрал так, чтобы пойти бесплатно работать?
Анастасия Урнова: Между прочим, вы сейчас называете те направления, в которых больше всего ошибок: хирургия, гинекология и стоматология.
Николай Герасименко: Реанимация и так далее.
Алексей Старченко: Платите в пять раз больше реаниматологу.
Николай Герасименко: Допустим, в свое время, когда я учился, у нас хирурги – был огромный конкурс, акушеры-гинекологи – был огромный конкурс, реаниматологи – тоже. Сейчас наоборот – никакого конкурса нет. Ищут везде хирургов, травматологов и так далее. Потому что работа тяжелая…
Анастасия Урнова: Платят мало.
Николай Герасименко: Платят мало, не зарабатывают. Стоматолог больше зарабатывает, конечно.
Алексей Старченко: Конечно.
Николай Герасименко: Здесь надо менять подход к этому делу, потому что заканчивают университет и стараются куда? В какие-то представительства фармацевтические…
Алексей Старченко: Ну, это нормально.
Анастасия Урнова: Я поняла, спасибо.
Алексей Старченко: Человек ищет где лучше, а рыба – где глубже.
Николай Герасименко: Нет, это для чего-то нормально, а для медицины…
Алексей Старченко: Вы создайте экономические стимулы. Мы же бездействуем!
Анастасия Урнова: Коллеги, пожалуйста, не кричите!
Алексей Старченко: Вы создайте экономические стимулы – и тогда появится работник!
Николай Герасименко: Для медицины это плохо!
Анастасия Урнова: Андрей, вы видите какие-то способы повышения квалификация врачей? Может быть, они могут сами читать? Или все-таки, если вы говорите, что большая часть здесь преподаватели, может быть, надо лучше учить? Извините за такой вопрос.
Николай Герасименко: Вот я вам и говорю, что надо учить.
Андрей Коновал: Во-первых, не к здесь присутствующим, но претензии к современному качеству медицинского образования общеизвестны. И отзываются очень негативно эксперты.
Анастасия Урнова: Неужели вопрос только в финансировании этого процесса?
Андрей Коновал: По образованию медицинскому я тут все-таки не скажу. Скажем, если речь идет о том, что врач должен повышать квалификацию, то есть определенные… Пятилетний цикл раньше был, сейчас там балльная система вводится. Участие в конференциях, в семинарах и так далее – все это как бы есть. Но если у вас вместо десяти специалистов три, то главврач отпустит вас?
Анастасия Урнова: То никто не может никуда поехать.
Андрей Коновал: У нас есть случаи, когда нанимали человека, который 10 лет, как нам известно, не лечил, не практиковал. Его принимают на работу участковым терапевтом, а у него даже лицензии нет. И он там год работает вообще даже без подтверждения сертификата. То есть в этой ситуации, конечно, мы опять упираемся во что? В дефицит кадров, в низкую заработную плату, в малую привлекательность работы, по крайней мере в государственном учреждении.
Анастасия Урнова: Хорошо, я поняла, спасибо большое.
Николай Герасименко: И еще одно я сразу скажу. По подготовке вы начали вопрос. Вот смотрите, на подготовку студента в медицинском вузе в год тратится примерно 70–80 тысяч рублей. На подготовку студента в системе Минобра тратится 170–190 – почти в 3 раза больше. Хотя, чтобы подготовить студента к должности врача, гораздо больше требуется…
Анастасия Урнова: Дольше и сложнее, я думаю.
Николай Герасименко: Сложнее. Начиная, допустим, с манекенов, оборудования и так далее, лабораторий технических. Даже сейчас уже мы в Думе подняли этот вопрос, об этом уже говорил наш спикер Вячеслав Викторович Володин, что необходимо сейчас уравнять. А допустим, в Высшей школе экономики вообще 330 тысяч на одного студента. Поэтому необходимо поднять. С этого нужно начинать. И то же самое касается увеличения заработной платы врачей.
Анастасия Урнова: Я поняла, спасибо. Вы знаете, на что хочу обратить внимание? То, что вы говорите, безусловно, очень важно и имеет место быть, но, наверное, более справедливы случаи, когда есть какая-то сложная болезнь, врач не справился, не поставил диагноз. Но мы-то имеем огромное количество случаев, когда в теле пациента забыли щипцы, в теле пациента забыли марлю, врачи были пьяные, врачи отказались принять пациента. И при этом, насколько мне известно, лицензия дается только медучреждению, а конкретный врач ее не получает. Александр, с вашей точки зрения, как-то изменит ситуацию, например, если мы будем говорить: "Вот ты врач, ты отвечаешь. Вот твоя лицензия. Ты ее лишишься, если забудешь марлю в человеке"?
Александр Линденбратен: Нас ждет очень скоро аккредитация врачей, медицинских работников. Название сути дела не меняет. Мы термин "лицензирование" заняли под организации, поэтому…
Анастасия Урнова: Ну, это, в общем, одно и то же
Александр Линденбратен: А так бы выдавали лицензии. Это одно и то же.
Анастасия Урнова: Но на человека, на конкретного врача?
Александр Линденбратен: Да. Но пока у нас есть другое – сертификация специалистов. Мне пришлось в течение очень многих лет участвовать в проведении так называемых сертификационных циклов, экзаменов, когда мы собираем медиков, читаем им лекции, они сами занимаются, пишут какие-то рефераты. Я не могу назвать ни одного случая за все годы, когда кому-нибудь не выдали сертификат специалиста.
Анастасия Урнова: То есть и эту систему надо ужесточать?
Александр Линденбратен: То есть эта система…
Андрей Коновал: Врачи могут… Там посылают медсестер. Ну, это если ВОПы, врачи общей практики.
Александр Линденбратен: Я не хочу доходить до крайних просто. Но просто врач, когда ему нужно ответить… Тестовый контроль – из 100 вопросов он может на 30 ответить неправильно и получит сертификат. Это уже говорит. Вот он, процент ошибок. Он может быть заложен заранее. Он действительно этого может не знать.
Алексей Старченко: Значит, вы его плохо научили, что он плохо отвечает на ваши вопросы.
Александр Линденбратен: Простите, пожалуйста, он уже научен, он уже врач.
Анастасия Урнова: Нет, он же практикующий врач все-таки.
Николай Герасименко: Он сам должен учиться.
Алексей Старченко: Потому что учеба – профанация!
Николай Герасименко: Если он сам не учится, то его никто не научит.
Александр Линденбратен: Но есть еще один важный момент. Я очень рад, что привели эту статистику по зарубежным странам. Я в самом начале попытался как раз сказать. Смотрите, любопытная вещь: системы финансирования разные в разных странах, организации разные, страховые системы самые разные.
Анастасия Урнова: А результаты…
Александр Линденбратен: Система обучения разная. Коллеги, давайте подумаем. Конечно, нам очень хочется, чтобы человек с высоким знанием врача, да если его научили, да все… Но ведь нет у врача волшебной палочки, живой воды, золотой рыбки. Это же в кино, помните, говорит: "Исцеляйся, дубина!" В жизни не получается.
Анастасия Урнова: Да, Елена.
Елена Брызгалина: Дело в том, что мы сегодня…
Александр Линденбратен: Не слишком ли сложный объект, с которым нам приходится иметь дело – человеческий организм?
Алексей Старченко: Ой, в суде всегда про это рассказывают.
Елена Брызгалина: Но то, что мы сегодня…
Александр Линденбратен: Это потому что жизнь…
Алексей Старченко: Что каждый пациент индивидуален…
Александр Линденбратен: Проще всего сделать робота?
Анастасия Урнова: Мы все-таки говорим про ситуации очевидной халатности.
Алексей Старченко: А что вы сделали для излечения этой индивидуальности? Ничего не сделали!
Анастасия Урнова: Елена.
Елена Брызгалина: Я думаю, что то, что мы сегодня обсуждаем – системны проблемы, проблемы, связанные с коммерциализацией, – в принципе, могут решаться, и решаться довольно успешно. И это путь к тому, чтобы минимизировать число явных ошибок, связанных с действием или бездействием на уровне непрофессионализма или халатности. Но я согласна с тем, что мы никогда не устраним ошибки, которые можно назвать именно "добросовестными заблуждениями". Это своего рода плата, которую человечество берет на себя за развитие медицины. В каких сферах идут ошибки? В высокотехнологичных…
Алексей Старченко: А что вы под этим понимаете? Расскажите мне, что такое "добросовестные заблуждения". Приведите мне примеры.
Елена Брызгалина: Я привожу вам пример: когда врач в силу объективных обстоятельств не знает. Например, пациент скрыл от него информацию или у него не было возможности выявить.
Александр Линденбратен: Неправильные результаты анализа какого-то, еще что-то.
Елена Брызгалина: Диагностика. Ведь мы понимаем, что диагностика – это не применение объективных данных, естественнонаучных знаний к каждому конкретному человеку, а это определенное сочетание искусства и технологий. Мы можем повлиять на технологические вещи, но добиться от каждого врача быть высочайшим профессионалом в том, что не верифицируемо и не вербализуется? Я понимаю ваши возражения, что вот эти высокие слова не станут аргументов в суде. Ну, пусть не станут.
Алексей Старченко: Не станут. И слава богу, что не станут, потому что тогда…
Анастасия Урнова: Секунду, секунду!
Александр Линденбратен: У нас сейчас не судебное заседание.
Елена Брызгалина: Пусть у нас будет ощущение того, что врачи идут учиться в медицинские вузы не для того, чтобы делать ошибки, а для того, чтобы спасать жизни. Никто не идет в медицинский вуз из-за того, что он испытывает крайний страх ошибиться, быть наказанным, быть уволенным, быть лишенным…
Алексей Старченко: Наоборот, не испытывают такого страха.
Анастасия Урнова: Елена, спасибо, понятно.
Алексей, у меня к вам вопрос. Елена очень важный фактор затронула – ответственность пациента за свое собственное здоровье. Вот пациент пришел к врачу, ему сказали: "У вас такая-то болезнь. Вам нужно теперь каждый день пить лекарство, иначе вы умрете". Огромное количество примеров, когда пациент этого не делает. Потом он либо становится инвалидом, либо, не дай бог, умирает. И отсюда мы получаем, знаете: "Если в лампочке 16 ватт – это медик виноват". Но насколько много таких случаев, когда пациент сам игнорирует свое здоровье, доводит себя до ситуации, когда его уже невозможно вылечить, а потом он обвиняет врача?
Александр Линденбратен: Эта статистика есть.
Анастасия Урнова: Мы ведь должны это тоже регламентировать, если требуем от врачей соблюдать… если мы угрожаем им уголовной ответственностью, например. Должна же она быть и на пациенте.
Алексей Старченко: Приверженность – во всех странах, и у нас в том числе, серьезная проблема. Но когда мы говорим о том, что… Ведь что такое "отсутствие приверженности пациента"? Это в первую очередь отсутствие контроля со стороны врача за этой приверженностью. Если, допустим, я прихожу, мне назначили лекарство…
Анастасия Урнова: Но разве врач должен следить, как вы каждый день пьете лекарство?
Алексей Старченко: Подождите. Мне назначили лекарство против артериальной гипертензии, а я его выбрасываю. Я прихожу на второй день, второй, третий прием – врач фиксирует у меня высокое давление и другие сопутствующие симптомы.
Елена Брызгалина: И он не знает, в чем причина.
Алексей Старченко: И он пишет в историю болезни тогда свою, что "этот пациент почему-то не соблюдает". И тогда никакой ответственности врачу не будет.
Анастасия Урнова: Либо назначает вам новое лекарство, которое, по его мнению…
Алексей Старченко: Либо назначает новое.
Елена Брызгалина: Так вы не признаетесь, что вы выбросили лекарство.
Алексей Старченко: Но тогда пациенту, если он понимает, что эту его приверженность врач контролирует профессионально, ему нечего будет возразить ни в суде, и он не получит никакую компенсацию. Мы посчитаем, что в данном случае дефекта оказания медицинской помощи не было, если мы говорим о справедливости. И тогда она восторжествует, врач не будет наказан и медицинская организация не будет наказана.
Но вот такого контроля со стороны врачей мы практически не видим. Более того, когда больной выписывается из стационара сегодня, в выписке, которая ему рекомендуется, дается на руки и которую он должен принести к лечащему врачу своему в поликлинику, чтобы эти рекомендации соблюдать, мы, как правило, ничего не видим сегодня в этих рекомендациях. И сегодня страховые компании штрафуют за отсутствие этих рекомендаций. Потому что лечащий врач, который находится в поликлинике, он сегодня не получает этой информации.
Более того, у нас есть высокоспециализированный стационар, например, урологический, который после камнедробления пациента выписывает без конечного анализа мочи. И когда я как эксперт применяю штрафную санкцию, мне говорят: "А нам этот анализ не нужен. Мне, урологу в стационаре, он не нужен".
Анастасия Урнова: "Я же его уже выписал".
Алексей Старченко: Да. Тебе он не нужен, но он нужен урологу в поликлинике, чтобы понимать, с чем к нему после стационара, с каким уровнем крови в моче, лейкоцитов в моче пришел пациент. Или гематологи после очередного сеанса химиотерапии не делают банальный анализ крови, потому что им это не нужно точно так же. Но пациенту, который ушел из стационара, и его лечащему врачу он как кровь из носа нужен, потому что нужно знать конкретно отправную точку.
Анастасия Урнова: Хорошо, спасибо, я поняла. Андрей, по-вашему, врач может действительно обеспечить такой контроль – пьет человек лекарство или не пьет? И его ли это обязанность?
Андрей Коновал: Если речь идет…
Алексей Старченко: Конечно, он должен следить хотя для себя.
Андрей Коновал: Если речь идет о том, что врач занимается этим пациентом, конечно, он обязан следить за этим. Но еще раз: есть определенная проблема, есть ограничение, если действительно врач не получил полную информацию. Есть более системные проблемы, когда, скажем… Вот мне буквально сегодня написал из Калужской области врач-терапевт: "Приходит ко мне пациент с признаками или гастрита, или язвы. Я отправляю его на УЗИ. В итоге…" Ой, не на УЗИ…
Алексей Старченко: На эндоскопию.
Андрей Коновал: Да. И в результате очередь такова, что он попадает туда через полтора месяца. И мне говорит как лечащему врачу…
Анастасия Урнова: "Как же так?"
Андрей Коновал: "Зачем через полтора месяца этот результат? Мне сейчас нужно его лечить или от этого, или от этого". Вот и все.
Алексей Старченко: А вот для этого и нужна ассоциация действенная, защищающая рядового врача…
Анастасия Урнова: Хорошо, я поняла вас, спасибо.
Алексей Старченко: Не "генералов от здравоохранения", а именно рядового лечащего врача.
Анастасия Урнова: Елена, подводя уже итоги нашей дискуссии…
Алексей Старченко: Только ассоциация это может сделать.
Андрей Коновал: Это наш профсоюз.
Анастасия Урнова: Удастся ли нам найти вот эту гармонию между врачом и пациентом?
Елена Брызгалина: Я думаю, что перспективы мы должны все-таки рисовать оптимистичные.
Анастасия Урнова: И что нам, кстати, важнее – какие-то "драконовские методы" или все-таки пряник?
Елена Брызгалина: Нет, я не считаю, что тотальный контроль за любым человеком, будь то врач или пациент, – это путь к гармонизации отношений. Путь к гармонизации – это доверие. И, к сожалению, в том числе средства массовой информации не способствуют тому, чтобы это доверие формировать. Это очень важно.
Анастасия Урнова: Хорошо, спасибо вам большое.
Ну что же, от ошибки не застрахован никто, но хочется верить, что их можно не только признавать, но и стараться не совершать. А здоровье, здравоохранение – это дорога, по которой врач и пациент должны идти рука об руку. Каждый из них должен осознавать свою собственную ответственность за выздоровление больного. И тогда, хочется верить, трагедий станет гораздо меньше. Правду вместе с вами искала Анастасия Урнова. Увидимся на Общественном телевидении России!